Fylkesmannen i Oppland Rapport frå tilsyn med rettstryggleiken ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemma i Skjåk kommune Samandrag Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område: Tilsynsområde 1 Tilsynet undersøkte om Skjåk kommune sikrar at det blir gitt forsvarlege tenester etter helse- og omsorgstenestelova 3-2, pkt 6 bokstavane a og b Det vart ikkje gitt avvik eller merknader på dette området. Tilsynsområde 2 Tilsynet undersøkte om Skjåk kommune sikrar at desse tenestene blir utførde utan bruk av tvang og makt Det blei ikkje gitt merknader, men avdekt to avvik på dette området. Avvik 1 Skjåk kommune styrer og kontrollerer ikkje at alle aktuelle tenesteytere/tilsette får systematisk opplæring/rettleiing i helse og -omsorgstjenesteloven kap 9. Det blir derved heller ikkje sikra at dei same aktuelle tenesteytarane/tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheiter til å identifisere tvang og makt i arbeidet.
Avvik 2 Skjåk kommune sikrar ikkje gjennom fagleg tilretteleggjing og oppfølgjing at tilhøva blir lagt godt nok til rette for å unngå bruk av tvang og makt i tenesten til psykisk utviklingshemma. Tilsynsområde 3 Tilsynet undersøkte om Skjåk kommune sikrar at planlagde tiltak etter kap 9 vert gjennomførd i samsvar med vedtaket. Det vart ikkje gitt eige avvik på dette området, men vi syner til avvik gitt under område 2. Detaljar om avvika og observasjonar kjem fram i kapittel 5 i rapporten. Dato: Lillehammer 20. november 2012 Randi Marthe Graedler revisjonsleiar Inger Berg revisor
Innhald Samandrag... 1 1. Innleiing... 4 2. Omtale av verksemda - spesielle forhold... 4 3. Gjennomføring... 4 4. Kva tilsynet omfatta... 5 5. Funn... 5 6. Vurdering av styringssystemet i verksemda... 7 7. Regelverk... 7 8. Dokumentunderlag... 7 9. Deltakarar ved tilsynet... 8
1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Skjåk kommune i perioden 24.07.12 15.11.12. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester 2-6. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om: kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial 2. Omtale av verksemda - spesielle forhold Skjåk kommune har 2.300 innbyggjarar. Det er registert sju personar med psykisk utviklingshemning i kommunen. Tre av dei sju bur i Skamsargjeilen bufellesskap, som er det einaste bufellesskapet i kommunen. Rådmannen utøver leiinga av kommunen gjennom leiargruppa av tenesteleiarar og stab. Pleie- og omsorgsleiar er direkte underlagt rådmann. Leiar for heimetenestene har lagleiar for bustad og lagleiar for heimesjukepleia under seg. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar: Revisjonsvarsel blei sendt ut 24.07.12. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Formøte blei ikkje halde. Opningsmøte blei halde 9. oktober 2012. Intervjuer 10 personar blei intervjua. Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
Det blei gjennomført synfaring ved Skamsargjeilen bufellesskap. Sluttmøte blei halde 10. oktober 2012. 4. Kva tilsynet omfatta Tilsynet omfatta Lov om kommunale Helse- og omsorgstjenester Rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemning. Tilsynsområde 1 Tilsynet undersøkte om Skjåk kommune sikrar at det vert gitt forsvarlege tenester etter helse- og omsorgstenestelova 3-2, pkt 6 bokstavane a og b Tilsynsområde 2 Tilsynet undersøkte om Skjåk kommune sikrar at desse tenestene blir utførde utan bruk av tvang og makt Tilsynsområde 3 Tilsynet undersøkte om Skjåk kommune sikrar at planlagde tiltak etter kap 9 vert gjennomførd i samsvar med vedtaket. 5. Funn Tilsynsområde 1 Det vart ikkje gitt avvik eller merknader på dette området. Tilsynsområde 2 Det vart ikkje gitt merknad, men to avvik på dette området. Avvik 1 Skjåk kommune styrer og kontrollerer ikkje at alle aktuelle tenesteytere/tilsette får systematisk opplæring/rettleiing i lov om helse og -omsorgstjenesteloven kap 9. Det blir derved heller ikkje sikra at dei same aktuelle tenesteytarane/tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheiter til å identifisere tvang og makt i arbeidet. Avviket byggjer på følgjande: Det er ikkje gjort kompetansekartlegging eller konkrete vurderingar av kompetansebehov hos dei tilsette i Skamsargjeilen. Det er ikkje gjennomført opplæring på området kapittel 9 for personalgruppa. Planlagd internundervisning er ikkje gjennomført. Tilsatte i organisasjonen på fleire nivå har ikkje god nok kjennskap til aktuelt lovverk til å kunne avdekkje når det blir utøvd ulovleg bruk av tvang og makt. Det foreligg ikkje rutiner for systematisk rettleiing og opplæring av personalet. Fagmøta som er planlagde ein gong pr. månad, blir ikkje alltid gjennomført. Av referatene går det fram at om lag 5 av 15 ansatte er tilstades på møta.
Fagmøta, som er den einaste formaliserte arenaen for rettleiing av dei tilsette, tek ikkje systematisk opp faglege tema/diskusjon knytt til alle brukarane. Det er ikkje gjort vurderingar i høve til om konkrete gjennomførde tiltak inneheld element av tvang og makt. Kommunen har eit system for å fange opp svikt i tenesta. Det går fram at det er usikkerheit blant dei tilsette om kva som skal rapporterast. Det bli under tilsynet gitt attendemelding på klare svikt i tenesta som ikkje er rapportert. Avvik 2 Skjåk kommune sikrar ikkje gjennom fagleg tilretteleggjing og oppfølgjing at tilhøva blir lagt godt nok til rette for å unngå bruk av tvang og makt i tenesten til psykisk utviklingshemma. Avviket byggjer på følgjande: Det er ikkje dokumentert at det er foreteke kartleggjing eller gjennomført evaluering av situasjonen og behovet til den einskilde brukar. Det er utarbeidd ein individuell plan for den einskilde bruker. Det er her fastsett målsetning, men det er ikkje dokumentert iverksette tiltak for å nå alle målsettingane. Fagpermane er ikkje oppdaterte og funksjonelle. Det foreligg ikkje rutiner for miljøarbeid av nyere dato. Det ligg rutiner i permane for håndtering av utfordrande åtferd attende frå 2007. Rutinene blir fulgt av einskilde tilsette, medan andre opplyser at dei ikkje lenger er gjeldande. Fleire tilsette opplyste at det er vanskeleg å gjennomføre morgonstellet til ein brukar på ein god måte. Dette er rapportert til lagleiar, utan at det kan dokumenterat om det er foreteke ei vurdering av situasjonen. Det er ikkje gjort vurderingar i høve til om konkrete gjennomførde tiltak medfører bruk av tvang og makt. Dette gjeld avlåsing av bod og innelåsing av gjenstandar. Det gjeld og morgonsituasjonen til ein brukar, der det kan grense opp imot maktbruk. Det er ikkje lagt til rette for systematisk rettleiing på fagledernivå. Det er heller ikkje faste møteplassar for fagleg diskusjon. Avvika er frå følgjande krav frå styresmaktene: Helse- og omsorgstenestelova 3-1, 9-4, 9-5, 9-7 og 9_10. jf. 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta 4. Kommentar: I 9-4 er kravet til forebygging nå samla i eigen bestemming. Lovgjevar har gjort det slik for å gjere kravet tydeleg. Av helse- og omsorgstenestelova 9-4 går det fram at kommunen plikter å sørgje for at tilhøva vert lagt til rette for minst mogleg bruk av tvang og makt. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast naudsynt opplæring og fagleg rettleiing. Av 9-5 går det fram at andre løysingar skal vere prøvd før tvang blir nytta, og 9-7 seier kva reglar for sakshandsaming som gjeld når tvang blir nytta. Tilsynsområde 3 Det vart ikkje gitt avvik eller merknad på dette området, men funna som blei gjort på område 2 omfattar og det planlagde tiltaket.
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda Etter helse- og omsorgstenestelova 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at verksemda og tenester etter mellom anna kapittel 9, er i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av lov og forskrift. Kommunen skal ved eit tilsyn kunne gjera greie for korleis han oppfyller denne plikta. Plikta til å føre internkontroll føre med seg eit sjølvstendig ansvar for å sikre at den verksemda dei driv er i samsvar med lova. Det er difor kommunen sjølv som har ansvaret for å ha kontrollordningar som kan avdekkje tilhøve som ikkje er i samsvar med regelverket og vidare følgje opp med naudsynte endringar. Internkontroll er eit hjelpemiddel for systematisk styring, det vil seie eit verktøy leiinga kan bruke. Forskrift om internkontroll beskriv nokre grunnleggjande element som må vere til stades i alle verksemder. Kor omfattande tiltaka skal vere må leiinga vurdere i høve til storleiken på verksemda og kor kompleks ho er. Det sentrale i dette tilsynet er kommunen si styring og kontroll med at krav til rettstryggleik ved yting av tenester til personar med utviklingshemming blir oppfylt. For å førebygge svikt må personell ha naudsynt opplæring og rettleiing slik at dei får føresetnader til å utføre oppgåvene. Vidare må det ligge føre rutinar som er kjende og følgde, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og oppfølging frå leiinga. Ein grunnleggjande føresetnad for å etterleve krav om helse- og omsorgstenester i kapittel 9 er at tilsette får tilstrekkeleg opplæring i regelverket og kunnskap om kva dette inneber i praksis. Tilsynet har eit absolutt inntrykk av at leiinga i Skjåk kommune har kome langt i å utvikle kommunen til ein organisasjon med ein kultur der dei ansvarlege for ulike tenester tenkjer systematisk kvalitetsarbeid som ein del av arbeidet sitt, og at dette går inn i ein kontinuerleg prosess. Leiinga i kommunen var kjent med at bufellesskapet Skamsargjeilen utgjer eit sårbart område når det gjeld kvaliteten på tenestene. Det vart vist til fleire konkrete tiltak som er i verksett for å betre tilhøva. Det er mellom anna iverksett tiltak for å sikre rett person på rett plass. Leiinga i kommunen gjorde under tilsynet greie for planar for endringar i organiseringa av verksemda, som kan vere med å sikre kvaliteten på tenesten. 7. Regelverk Lov om kommunale helse- og omsorgstenester. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesten 8. Dokumentunderlag Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd: Organisasjonskart Delegasjonsreglement Opplæringsplan Prosedyre for nytilsette Prosedyrer for handlingsplaner Oversikt over alle tilsette/turnusplan og vaktplan
Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket: Møtereferat Mappene til fire brukarar Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen: Varsel om tilsyn 24.07.12. E-post frå kommunen med informasjon om kontaktperson 30.07.12 Oversending av dokumentasjon frå Skjåk kommune dagsett 12.09.12. Oversending av program for tilsynet på e-post 26.09.12. 9. Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua. Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte Randi Stulen Lagleiar X X X Torill Kvarberg Aktivitør og primærkontakt X X X Anne Lise Løkken Helsefagarbeidar X X X Ingrid Nyhus Assistent X X X Lilly Eide Assistent X X X Elin Ulen Leiar for heimetenesta X X X Brit-Oline Forberg Pleie- og omsorgsleiar X X X Ragna Risheim Assistent X X X Marit Larsen Brukarkontoret X Jan Rune Fagermoen Rådmann X X Frå tilsynsorganet deltok: Randi Marthe Graedler, revisorleiar Inger Berg, revisor Eva Lønstad Davis, revisor