ABCDE NEWS ISBAR Vurdering av pasienttilstand og rapportering av funn! ABCDE Akuttmedisinsk eldreomsorg Sandnessjøen 24 april 2019 NEWS ISBAR Bård Søilen Fagkonsulent / Intensivsykepleier 1
Akuttmedisinen har lært av luftfarten viktige faktorer for å unngå feil! CRM: Crew Resource Management Ha overblikk og situasjonsforståelse Prioritere oppgavene planmessig Fordele oppgavene Ledelse og team-koordinering God og sikker kommunikasjon Mobilisering av tilgjengelige ressurser 2
Disposisjon ABCDE systematiske observasjoner/målinger NEWS Hva er NEWS og hvordan brukes dette i vurdering av pasienttilstand? ISBAR kommunikasjon i akutte og uoversiktlige situasjoner commons.wikipedia.org 3
ABCDE Hvorfor? Akutte situasjoner er ofte uoversiktlige og komplekse Akutte situasjoner oppstår brått, er avgrenset i tid og ofte dramatiske De fleste er ikke trente i håndtering av disse situasjonene I akuttmedisin er det nødvendig med en rask og systematisk undersøkelse av pasienten for å avdekke livstruende tilstander og svikt i vitale funksjoner Verdighetsenteret Viktig å få raskt overblikk over pasienten 4
ABCDE Redskap for å innhente nødvendig informasjon om vitale funksjoner og dermed kunne prioritere tiltak Bilder: wikipedia.org
Det er avgjørende for helsepersonell i akuttsituasjoner å ivareta ABCDE prinsippene ved å se, lytte og kjenne og sette i verk tiltak A Airway: Vurder luftveier B Breathing: Vurder respiratorisk status C Circulation: Vurder sirkulatorisk status D Disability: Vurdere nevrologisk status E Expose: Inspeksjon av pasienten og vurdering av omgivelser. Topp til tå undersøkelse Ved truet A, B eller C må tiltak settes i verk umiddelbart!
AIRWAYS se, lytt, kjenn Sikre frie luftveier! Vurder pasientens luftveier: Er luftveien åpen? fremmedlegeme? (løse tenner, oppkast, blod, matrester), hevelse/ødem? skader? Aspirasjonsfare Kjevegrep/svelgtube hos pasienter med nedsatt bevissthet/bevisstløse! NB! Ved nedsatt bevissthet kan det at tungen faller bakover være nok til å stanse respirasjonen og kjevegrep være nok til å starte den igjen! Stabilt sideleie dersom bevisstløs og normal respirasjon i 1 minutt Kontinuerlig revurdering av luftveier! commons.wikipedia.org 7
BREATHING se, lytt, kjenn, mål Tell respirasjonsfrekvens Vurder dybde : dyp/overfladisk Respirasjonsmønster: Sidelikhet? Paradoksal bevegelse? Cheyne Stokes respirasjon? Kussmauls respirasjon? Respirasjonslyder: Silent lung? Surkling? Knatring? Obstruktivitet? Vurder behov for oksygenbehandling, inhalasjon eller assistert ventilasjon Cyanose: perifer/sentral Mål SpO 2 Kontinuerlig revurdering av respirasjonen! commons.wikipedia.org 8
CIRCULATION se, kjenn, mål Vurder puls: frekvens?, kraftig/bløt?, regelmessig?, radialis/carotis? Ta BT Vurder hudstatus: kald? klam? Kaldsvett? Vurder perfusjon/kappilærfyllning perifert og sentralt Blødning: indre?/ytre? Intravenøs tilgang: vurder behovet for intravenøs væsketilførsel eller antibiotika EKG Blodprøver? Temperatur Diurese Kontinuerlig revurdering av sirkulasjonen! 9
DISABILITY se, lytt, kjenn Vurder nevrologisk Krampebehandling? Pupillreaksjon/størrelse Aktuelle metoder for vurdering: GCS, AVPU: GCS Glasgow Coma Scale AVPU A Alert (våken) V Verbal (reagerer på tiltale) P Pain (reagerer på smertestimuli) U Unresponsive (Reagerer ikke på stimuli) commons.wikipedia.org HUSK ALLTID BLODSUKKER VED ENDRET BEVISSTHET! Kontinuerlig revurdering av bevissthetsnivå! 10
EXPOSURE/ENVIRONMENT Topp til tå undersøkelse av pasienten Utslett? Endringer i hud? Hematomer? Kuttskader? Bruddskader? Infeksjonstegn? Hva har skjedd? Vurder omgivelser Skade? Fall? Tablettrester/esker? Hindre nedkjøling/oppvarming Trykkavlastning/leiring Lavt blodsukker? hjerneslag? hjerteinfarkt? eller falltendens? commons.wikipedia.org 11
NEWS tabell brukes for å vurdere vitale funksjoner og alvorlighetsgrad av funn Råd om hensiktsmessig håndtering av pasient
NEWS SCORE viktig å vite! Målinger må utføres korrekt Parametere må måles og dokumenteres minst to ganger daglig pasientsikkerhetsprogrammet.no NEWS erstatter ikke klinisk vurdering og skjønn hudfarge, klamhet, kvalme og smerte er ikke med Bruker må ha tilstrekkelig kunnskap i fysiologi og sykdomslære Alle punkter i skjema må vurderes pasientsikkerhetsprogrammet.no 13
OG SÅ.LITT OM KOMMUNIKASJON
Kommunikasjon God kommunikasjon sikrer at alle har samme situasjonsforståelse, plasserer ansvar og forebygger misforståelser Kommuniser tydelig Se på/ta på den du snakker til Bruk gjerne navn Snakk høyt og tydelig, men ikke rop eller kjeft Bekreft at du har mottatt beskjed «closed loop» «Kan du ta BT?...Jeg tar BT!
Vær din rolle bevisst..til EN VISS GRAD Det er lov å sette spørsmålstegn ved avgjørelser selv eksperter gjør feil!
ISBAR kommunikasjonsverktøy Strukturert kommunikasjon ISBAR er en modell for kommunikasjon mellom helsepersonell i et behandlingsteam Bidrar til tydelig kommunikasjon mellom faggrupper om pasientens tilstand Kommunikasjonsmetoden gjør det lettere for leger å prioritere hvilke pasienter som trenger tilsyn Leger kan enklere beslutte tiltak som kan forbedre pasientens tilstand, eller eventuelt overflytting til høyere nivå
ISBAR Identitet kort om hvem du er, hvor du ringer fra og hvilken pasient du ringer om Situasjon Hvorfor ringer du? Hva er situasjonen her og nå. Dersom FAST symptomer bør de legges frem nå Bakgrunn Innleggelsesdiagnose og kort sammendrag av forløp/hendelse Aktuell tilstand og funn parametere (målbare) og klinikk (klam?/kvalm?/smerter?) Råd Hva vil du ha hjelp til og hva er din vurdering av situasjonen pasientsikkerhetsprogrammet.no 20
Hvorfor ISBAR Vår fremstilling av informasjon til mottager er ofte formet av vår forståelse av situasjonen Dersom man først presenterer sin egen «diagnose» og hva man selv mener er situasjonen blir det vanskelig for mottager (lege, AMK, sykehus) å danne seg sitt eget bilde av hva som bør gjøres Derfor bør situasjonen beskrives objektivt og objektive data legges frem før vår egen tolkning av situasjonen 21
KOMMUNIKASJON ER VIKTIG I AKUTTMEDISIN SNAKKER VI SAMME SPRÅK? FORSTÅ OG GJØR DEG FORSTÅTT! 22
Kilder: Pasientsikkerhetsprogrammet 24/7: www.pasientsikkerhetsprogrammet.no Gulbrandsen, T., Stubberud, D.G. (2015) Intensivsykepleie. Oslo: Cappelen Damm Akademisk Legevaktshåndboken www.lvh.no Film: www.youtube.com Bilder: Verdighetsenteret www.commons.wikipedia.org