Hepatitt B-vaksinasjon Synne Sandbu, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt 1 Vaksinedagene 2007
Hepatitis B-virus infeksjon HBV infeksjon Asymptomatisk infeksjon Nyfødte: 90-95 % Voksne: 60-70% Symptomatisk infeksjon Nyfødte: 5-10% Voksne: 30-40% Frisk Frisk Kronisk bærertilstand (HBsAg+) Nyfødte: 90 % Voksne: < 5 % Død (< 1%) Kronisk leversykdom 2 Død av levercirrose Død av leverkreft
3 Hepatitt B-viruset
Hepatitt B - vaksinen hepatitt B overflateantigen (HBsAg) produsert i gjærceller ved hjelp av rekombinant DNA teknikk aluminiumsalt er tilsatt som adjuvans > 90% beskyttet etter 3 doser bivirkninger lokale smerter, rødhet ikke uvanlig ledd- eller muskelsmerter, tretthet, feber, hodepine, svimmelhet ca. 1% allergiske reaksjoner sjelden 4
Skjema for hepatitt B-vaksinasjon: vanlig regime: minst 4 uker mellom 1. og 2. dose minst 5 mnd. mellom 2. og 3. dose hurtigregime 0-1-2 og 12 mnd Andre regimer: 11-15 år: todoseskjema med to voksendoser (hasteregime med 3 doser i løpet av 3-4 uker og boosterdose etter ca 1 år godkj for voksne) for lange intervall går vanligvis bra maksimumsintervall er ikke definert blodprøve > 1 mnd etter vaksinasjon: antistoff >100 U/ml = langtidsbeskyttelse 5
Hepatitt B-vaksine skal injiseres intramuskulært. Subcutan injeksjon medfører ofte vaksinesvikt. K. Toverud 6
Hvem responderer dårlig på vaksinen? eldre overvektige røykere menn genetiske non-respondere (< 5%) 7
Tilfeller av akutt hepatitt B i de nordiske land 1990-2005 Ant. tilfeller per 100 000 12 Norge 8 Finland 4 Sverige 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 8 Danmark
Kronisk hepatitt B tilfeller meldt Folkehelseinstituttet 1992-2006 800 700 Utenlandsk opprinnelse 600 500 400 300 200 Norsk opprinnelse 100 Adoptivbarn 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 9
Rapporterte tilfeller av akutt hepatitt B i Østersjøområdet 2005 per 100 000 innbyggere n/a 8.5 6.9 7.4 5.7 3.2 2.4 0.7 10.3 5.8 11.2 7.4 0.5 4.1 8.9 10
Hepatitt B problem i Norge? Utbrudd blant stoffmisbrukere på slutten av 90- tallet Svært få bærere utenfor høyrisikogruppene (innvandrere fra høyendemiske områder, stoffmisbrukere, menn som har sex med menn) totalt 12-15 000 bærere (0,2%) de fleste kroniske smittebærere er smittet i høyendemisk fødeland Behov for allmenn vaksinasjon for å få kontroll? tenåringer? spedbarn? 11
Dagens regelverk Retningslinjer for immunisering mot hepatitt A og B som refunderes av folketrygden. Rundskriv I-27/2000, Det kongelige sosial- og helsedepartement, 2000. Folkehelseinstituttets faglige anbefalinger om selektiv testing av gravide 12
Forebyggende tiltak hepatitt B Preeksponeringsprofylakse Posteksponeringsprofylakse (stikkskader, sex) Neonatal profylakse Testing av gravide Skadereduserende tiltak misbrukere 13
Risikogrupper som bør tilbys hepatitt B- vaksine A. langvarig omgang med kjente smittebærere B. andre særlig smitteutsatte personer C. utenlandsk bakgrunn D. tilstander som gir økt risiko for smitte eller bærerskap E. smittefare under utdanningen F. smittefare under utøvelse av yrke G. smitterisiko under opphold utenfor lavendemisk område 14 Ledd i behandlingen etter smitteeksponering
Kontakter til bærere (inkl. sexpartnere) Injiserende misbrukere Menn som har 15 Norge Sverige Danmark Finland Island England / Wales Nederland X X X X X X X X X X X X X X X X X X X sex med menn Prostituerte X X X X Innvandrere X X X X Leversykdom X X X Hemofili X X X X X X X Downs syndrom X X Barn i institusjon med kroniske smittebærere (f. eks. barnhage) Målgrupper selektiv hepatitt B vaksinasjon X X X X Dialysepasienter X X X Helsestudenter under utdanning X X Innsatte i fengsler X X X Personer med mange sex partnere X X
Hepatitt B vaksinasjon av voksne (>15 år) refundert av Folketrygden 2002 (n= ca 4820) Helsefagstudenter 26 % Nærkontakter bærere 8 % Smitteutsatte grupper 25 % Underliggende sykdommer / tilstander 1 % Utenlandsk bakgrunn < 25 år 40 % 16
Hepatitt B vaksinasjon av barn (<15 år) refundert av Folketrygden 2002 (n= ca 9060) Underliggende sykdommer / tilstander <1 % Nærkontakter bærere 3 % Smitteutsatte <1 % Utenlandsk bakgrunn 97 % 17
Alder Vaksinasjon mot 3 måneder difteri- tetanuskikhoste (DTP), Haemophilus influenzae-infeksjon Hib), poliomyelitt (IPV), pneumokokkonjugatvaksine (PKV) *) 5 måneder DTP-IPV-Hib, PKV 11-12 måneder DTP-IPV-Hib, PKV 15 måneder Meslinger - kusma - røde hunder (MMR) 6-7 år DTP-IPV (IPV) 11-12 år dt 12-13 år MMR 13-14 år Tuberkulose 15-16 år dt-ipv Barn av foreldre fra ikkelavendemiske land 18 Hepatitt B
Mål for hepatitt B-vaksinasjon hindre utvikling av kroniske bærere i som kan resultere i leverskader levercirrhose hepatocellulært karsinom redusere insidensen av akutt hepatitt B 19
Mulige nye tiltak for hepatitt B-forbygging universell testing av gravide økt vaksinasjonsdekning risikogrupper flere målgrupper for selektiv vaksinasjon generelt barnevaksinasjonsprogram 20 - og vurdering av ressursbruk justere bruken av spesifikt immunglobulin (HBIG) redusere forbruket av boosterdoser justere anbefalingene for antistoffundersøkelse etter vaksinasjon bedre oversikten over vaksinasjonsstatus (SYSVAK) bedre refusjonsordninger
Hepatitt B-screening av alle gravide Egnet til screening brukbare tester tilgjengelig behandling etablert andre screeningtester for gravide er etablert Enkelte smittebærere uten kjente/identifiserte risikofaktorer Norge eneste vestlige land som mangler både generell screening for gravide og generell vaksinasjon av nyfødte 21
Flere målgrupper for vaksinasjon Noen risikogrupper som ikke dekkes av dagens anbefalinger: seksualpartnere til stoffmisbrukere innsatte i fengsler HIV-smittede voldtektsofre sykepleiestudenter 22
23 Bør hepatitt B-vaksine inngå i det generelle barnevaksinasjonsprogrammet? Selektiv vaksinasjon mister noen i risikogruppene Økende forekomst av hepatitt B i norskfødt befolkning Økende risiko i det stadig flere prøver injiserbare rusmidler før 30-årsalder Økende antall norskfødte anti-hbvpositive med økende alder Spesialprogram for enkeltpersoner er ressurskrevende Vaksinasjon rundt HBsAg-pos barnehagebarn og personvern
Antistoffundersøkelse før og etter vaksinasjon bør begrenses til risikogrupper Før vaksinasjon for å finne kroniske smittebærere Livshistorie Sykehistorie Etter vaksinasjon (1-3 mnd etter) Risiko under yrkesutøvelse Spesielt smitteutsatt (familie/husstand, livsstil) Sykdom som øker risikoen for smitte med eller konsekvenser av hepatitt B 24
Et redskap for å holde oversikt over enkeltpersonenes vaksinasjonsstatus hele livet SYSVAK 25