Varig Tilrettelagt Arbeid VTA Søknaden må være fullstendig utfylt for at SISO Vekst AS skal kunne vurdere den. Det må legges ved dokumentasjon på medisinske opplysninger som ligger til grunn for innvilget uførepensjon (legeattest, utredninger, tester e.l.). Det samme gjelder dokumentasjon på utdanning og arbeidserfaring (vitnemål og attester) om dette finnes. Personalia: Søkers navn: Fødselsnr. (11 siffer): Adresse: Telefonnr.: Saksbehandler hos NAV;
Diagnose: Oppgi hvilken diagnosegruppe søkeren hører inn under: Allergi og stoffskiftelidelser sett kryss foran, evt. flere kryss Mage- og nyrelidelser Sykdommer i blod og bloddannede organismer Psykiske lidelser Andre sykdommer eller sykdommer med ukjent årsak Organiske nervesykdommer Hjerte-, kar og lungelidelser Hudsykdommer Sykdom i bevegelsesorgan el sykdommer i sanseorganer Medfødte misdannelser Skade Sosialt hemmet Diagnose(r): Evt. bi-diagnose(r): Hvordan arter yrkeshemmingen seg for søkeren i en arbeidssituasjon (sosialt, funksjonelt, mentalt)? (viktig; må fylles ut) Oppgi evt. medikamentbruk: Evt. bivirkninger: Målsetting / hensikt: Hva er søkers hensikt med søknaden? 2
Transport: Har søkeren mulighet til å komme seg til og fra jobb for egen hånd? Eventuelt har søkeren noen form for ordning med transport? Utdanning: Skole: Linje/fag: Fra Til Ved behov for mer plass, bruk eget ark og legg ved søknaden. Praksis: Arbeidsgiver/-sted Stilling/arb.oppgaver Fra Til Andre kvalifikasjoner: Fag- svennebrev, førerkort, sertifikat, språkkunnskaper, tillitsverv, kjennskap til maskiner/yrker etc. Vedlegg: Følgende dokumenter skal vedlegges søknaden dersom slike dokumenter foreligger (sett X) Legeerklæring: Arbeidsevnevurdering: Vitnemål/attester: Andre vedlegg (spesifisèr): Antall vedlegg totalt: 3
Stønad: Oppgi hva slags økonomisk ytelse søkeren vil ha i et eventuelt arbeidsforhold i SISO Vekst AS: Kopi av vedtak: Har søkeren en kontaktperson i kommunen/pårørende som skal ha kopi av vedtak?: Navn: Adresse: Etat og stilling: Andre merknader: 4
Samtykke-erklæring: Det er frivillig å gi fra seg informasjon, jfr. Personopplysningsloven 19, bokstav d. Personopplysningsloven stiller strenge krav for innhenting og behandling av personopplysninger enn tidligere. For at bedriften skal kunne innhente og behandle opplysninger om deg, må du gi et skriftlig samtykke på dette. For vurdering om inntak til VTA-plass er det hensiktsmessig at bedriften kjenner søkeren så godt som mulig. Dette innebærer at man kan være nødt til å skaffe til veie informasjon både fra deg selv og andre parter som har hatt kontakt med deg, for eksempel skole, NAV, lege, tidligere arbeidsgivere, psykolog og andre. Opplyningene som innhentes kan omhandle navn, adresse, personnummer, vitnemål, attester, referanser, diagnose (evt. psykolograpporter/andre medisinske opplysninger) og navn på andre hjelpeinstanser som er inne i bildet. I henhold til Personopplysningsloven (POL) 19 og 20 skal du informeres om at det samles inn opplysninger om deg, hva som er formålet og hvem de skal leveres videre til. Du har rett til å kreve innsyn etter spesielle regler, jfr. 18, samt kreve retting etter 27 og 28 (ibid) Alle de ordinært ansatte i bedriften (daglig leder, arbeidsledere, attføringsleder) har taushetsplikt etter forvaltningsloven 13. Samtykkeerklæringen kan oppheves når som helst. Dette må gjøres skriftlig. Jeg samtykker i at de opplysninger om meg som registreres i bedriften kan brukes i den utstrekning det er nødvendig i det videre attføringsarbeidet. Dette kan også omfatte dokumentasjon som må innhentes fra for eksempel NAV, lege, tidligere arbeidsgivere, lærere, psykolog eller lignende. Sted: Dato: Underskrift: Sted: Dato: arbeidssøker primærkontakt/kontaktperson NAV 5