GENERELT OM SÅR OG SÅRBEHANDLING
NORMAL SÅRHELING HEMOSTASE BLØDNINGEN STANSES TIMER KAR-KONTRAKSJON, KOAGULASJON INFLAMMASJON - OPPRENSING DAGER BLODKAR UTVIDER SEG, ØDEM OG VARME SÅRVÆSKE, TILSTRØMMING HVITE BLODLEGEMER FAGOCYTOSE UTSKILLES VEKSTFAKTORER OG HORMONER FIBRINNETT OVER SÅRET GRANULASJON - NYDANNELSE UKER GRANULASJONSVEV, CELLEVEKST, NYE KAPILLÆRER, KOLLAGENFIBRE EPITELCELLER OVER GRANULASJONSVEVET MODNING - ARRVEV 1-2 ÅR KOLLAGEN - FIBRENE ORDNER SEG, TETTPAKKET BALANSE DANNELSE OG NEDBRYTING AV KOLLAGEN HUDEN FÅR 80% AV FULL STYRKE
INFLAMMASJON Sår som ikke vil gro GRANULASJONSVEV VAC-beh etter ACB - AortoKoronarBypass kirurgi
INFLAMMASJON eller INFEKSJON Inflammasjon = Betennelse. Omfatter all betennelse, uansett årsak Inflammasjonsprosessen Beskytter kroppen mot skade og mot infeksjoner. -> uskadeliggjør bakterier -> reparerer vevsskader Inflammasjoner kan i seg selv føre til vevsskade og sykdom, eks. leddinflammasjon ved urinsyregikt, revmatisk sykdom. Infeksjon er Betennelse som skyldes bakterier eller virus.
MODNING Innvekst av epitelceller
PRINSIPPER I SÅRBEHANDLING RIKTIG DIAGNOSE OPPRETTHOLDE FYSIOLOGISK MILJØ DEBRIDERING GOD SIRKULASJON HINDRE OG BEHANDLE KOMPLIKASJONER OBSERVER OG DOKUMENTER
SÅRDIAGNOSE = grunnlaget for behandling, dokumentasjon og oppfølging Årsak til såret Skade Slag,trykk,kutt Dårlig sirkulasjon - Venøs insuffisiens, ødemer, arteriell svikt Nedsatt motilitet Trykk, DIA med neuropati Historia bak Sårets varighet Tidligere sår Tidligere behandling- Bakterieprøve, Antibiotika, Biopsier Andre sykdommer hos pasienten? Allmentilstand og hudens tilstand Medisinsk behandling immunosupresjon, kortison DIA, Cancer
SÅRETS FYSIOLOGISKE MILJØ SURHETSGRAD ph 4 ved høy ph (basisk) -> frigjøres proteaser som klipper armering mellom hudceller -> fettlaget i huden ødelegges ved lav ph (surt) -> hindres bakterievekst FUKTIGHET -> er nødvendig for sirkuasjon i såroverflaten TEMPERATUR Lav temperatur fører til karkontraksjon og nedsatt sirkulasjon UNNGÅ SMERTER OG STRESS Smerter og stress fører til at adrenalin frigjøres, nedsatt sirkulasjon HUSK: Endorfiner antagonist til adrenalin
BAKTERIER I SÅR KONTAMINERING Normalflora. Lite patogene bakterier som frigjøres når huden skades. KOLONISERING Bakteriene formerer seg, men balanse såret gror. Hvis en desinfiserer: Slår ut normalflora og patogene mikrober får lettere tilgang KRITISK KOLONISERING Patogene bakterier. Såret gror ikke. Økt sårsekresjon. Lukt. Lokal infeksjon, men ingen sterke reaksjoner hos verten. INFEKSJON Stor vekst av patogene bakterier. Vevskade. Infeksjonstegn hos pasienten,
KRITISK KOLONISERING ENDRINGER I SÅRET: - Økt lukt og sårsekresjon, og endrer til purulent sekret/puss - Granulasjonsvevet blør svært lett - Såret øker i størrelse og får en mørkere farge INFEKSJON LOKAL SÅRINFEKSJON: Rødme, ødem og ømhet i huden rundt såret SYSTEMISK INFEKSJON: Økt infeksjonsparameter hos pasienten INFEKSJON ELLER INFLAMMASJON? CRP, temp, allmenntilstand Se etter endringer i såret og sårets varighet.
BIOFILM Bakterier i fuktig miljø, danner en hinne av slim, sukker og proteiner Sårbakterier i biofilm kan grave seg dypt nedi sårbunnen Biofilmen er ugjennomtrengelig for immunforsvaret og mange typer AB Fjerne biofilm: Debridere såret ved hvert sårskift Sårrens med PRONTOSAN, EDDIK 1% + Antimikrobiell behandling Bandasjer med SØLV, JOD eller HONNING
BAKTERIEPRØVE NÅR kliniske tegn, sår som ikke vil gro HVORFOR gi kliniske opplysninger ex.protese? DIA? Hvor er såret? HVORDAN rengjøre, fjerne nekrotisk vev, ta prøven tett på vitalt vev
DEBRIDERING RENGJØRING AV SÅRBUNNEN, SÅRKANTENE OG HUDEN RUNDT Rene sår gror! Såret bruker mye energi for å fjerne belegg, bakterier, avfallsstoffer. Riktig debridering -> Kortere tilhelingstid og forebygge komplikasjoner. Hva vasker vi såret med? Lunkent kranvann, dusj, økt trykk (20ml sprøyte m veneflon hylse) Sterilt NaCl 0,9% ved fistler mot bein, dype sår med ukjent ende Sterilt NaCl 0,9% eller sterilt vann på brannskader Omslag med Prontosan eller eddik (2-3%) Dette hemmer sårtilhelingen! Antiseptika som Klorhexidin, Pyrisept Hydrogenperoxid, Krystallfiolett, Kaliumpermanganat Såper som Grønnsåpe (ph 10 ) Lactacyd (ph 7,4) Skader fibroblaster og granulasjonsvev, gir inflammasjon i såret Hemmer dannelse av kollagen og epitelvev. Skader naturlig hudflora
DEBRIDERING HJELPEMIDLER TIL FJERNING AV FIBRINBELEGG OG NEKROSER Mekanisk: Neglebørste, kompresser (Debrisoft) Infeksjonsfare! Autolytisk / Enzymatisk: Prontosan, Hydrogel, Alginat, Jod, Honning, Tett (okklusiv) bandasje Kirurgi: Curette (skarp skje), Saks, Scalpell Teknisk: Vakuumbehandling, Vann med trykk (hydroterapi) Biologisk: Fluelarver Smertestillende: Legg Xylocain gel i såret 10 min før debridering NB! Sårdiagnose først! Mulig kontraindikasjon: Arteriell insuffisiens, Immunologiske sår, Maligne sår, Allmenntilstand
NEKROSER Gul nekrose Er forandret fettvev, bindevevsrester og fibrinutfellinger. Hyppig i venøse sår, kroniske sår Fjernes kirurgisk eller med nekroseoppløsende sårbehandling. Sort nekrose Tørr svart nekrose skal ikke revideres! Hyppig i arteriosklerotiske og DIA sår, særlig på tærne Infeksjon? = flukturerende nekrose, gul kant rundt, rød og evt varm hud -> Kirurgisk revisjon og antibiotikabehandling påkrevd. OBS! Vurdering av arteriell sirkulasjon!
FIBRINBELEGG Fuktig, løst belegg i såret, gulaktig. Vanlig i venøse sår. Dannes i inflammasjonsfasen - døde hudceller løses opp i såreksudatet. (Autolyse) Tynt fibrinlag kan få ligge. Skyll/vask såret. Tykt, ugjennomtrengelig fibrinlag fjernes med pinsett eller skarp skje SÅRKANTER OG HUD Rengjør sårkantene og huden rundt såret Tørre, innrullet sårkanter Fuktighetsbevarende bandasje Oppbløtte sårkanter og hud Barrieresalve og absorberende bandasjer Tynn og sår hud Gode kremer og silikon bandasjer og festemidler Behandle eksem Venøse sår
Løse opp nekrose med Honningsalve DEBRIDERING blandingssår
TIME prinsippet er en mal for å BEHANDLE, BESKRIVE og VURDERE såret TISSUE - vevet i sårbunnen farge, granulering, nekrose - svart el. gul, fibrinbelegg, biofilm, lommer, fistler, synlige sener el. Bein INFLAMMASJON/INFEKSJON ødem, rødme, smerter, lukt, sårvæske, allmenntilstand MOISTURE sårvæske mengde, farge, lukt, konsistens (klisset, seig) EDGE sårkantene rene, jevne, tynne, blålig, oppbløtt, tørre, innrullet, hard hud
OBSERVASJON OG DOKUMENTASJON
Målet må settes sammen med pasienten! Hvordan har pasienten det? Forståelse, motivasjon, sosiale forhold, sykdommer, muligheter for hjelp og fra hvem? Belastning med reise, ventetid osv. Hva er realistisk? Tilheling Unngå komplikasjoner Forebygge Delmål?
Størrelse og form: Lommer og fistelganger (infeksjon, fremmedlegeme?) Sondere med sonde eller kateter Obs endring i størrelse/volum (bakterier, inflammasjon?) Synlig muskelvev, sener el.bein Omkrets: Målband, linjal bredde og lengde Foto med linjal ved siden av såret Gjennomsiktig film Volum: Fyll sårhula med NaCl, aspireres i sprøyte
Observer såret. Bruk TIME! Evaluer behandlingen i forhold til observasjoner over tid, dokumentasjon, kunnskap og erfaring. OG: Hvordan har pasienten det? Nye tiltak ved behov! - Eller nytt mål? Ved endringer i såret (nekroser, sekresjon, smerter) Ved lite effekt av behandlingen Tegn på tilheling: Sårbunnen blir renere, såret blir mindre, innvekst av epitelvev fra sårkanten
Skriftlig og telefon. Kontakt begge veier. Sårprosedyrer er ikke statiske! Mål for behandlingen og begrunne/forklare behandling Hva skal observeres Når skal prosedyren evalueres/endres Anbefalt sårvask og bandasjemateriell Forklares med hva såret trenger (ikke bare produktnavn) Eks. Antibakteriell, superabsorberende, skånsom Opplæring Gjensidig kunnskapsutveksling - Hva synes dere? Vi kan ha forskjellig kunnskap om faget og om forhold rundt pas. Og forskjellig erfaring.
SE PÅ BANDASJEN SE PÅ SÅRET TIME SE PÅ PASIENTEN SE PÅ TIDLIGERE DOKUMENTASJON EVALUER BEHANDLINGEN OG ANBEFALE ENDRINGER AVTALER med pasienten og helsepersonell PS: Foto: God dokumentasjon sammen med beskrivelsen. - Motiverende for både pasienten og helsepersonell