Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo Søknads- og avtaleskjema for opptak til ph.d.-programmet ved Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo Application form and contract for admission to the PhD programme at the Faculty of Medicine, University of Oslo Denne avtalen viser til Forskrift for graden philosophiae doctor (ph.d.) ved Universitetet i Oslo og Utfyllende regler til Forskrift for graden philosophiae doctor (ph.d.) ved Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo som er tilgjengelig på fakultetets nettsider: http://www.med.uio.no/forskning/doktorgrad-karriere/forskerutdanning/ This contract refers to the Regulations for the degree of Philosophiae Doctor (PhD) at the University of Oslo and the Supplementary rules pertaining to the Regulations of Philosophiae Doctor (PhD) at the Faculty of Medicine, University of Oslo. The rules and regulations are available on the faculty s website: http://www.med.uio.no/english/research/doctoral-degree/phd/ 1. Ph.d.-kandidaten The PhD candidate Etternavn Surname Fornavn Given name Fødselsdato og personnummer Date of birth and Norwegian National ID number (11-digit personal identifier) Nasjonalitet Nationality Kjønn Sex Bostedsadresse Home address Postnummer Postal code Poststed Town Telefon (privat) Telephone (home) Mobiltelefon Mobile phone E-postadresse E-mail address
Side 2 av 10 2. Akademisk bakgrunn Academic background Kopi av vitnemål og karakterutskrift legges ved søknaden* Enclose copy of diploma and transcript of records with the application* Gradens navn Title of degree Lærested Place of education Eksamensår/Examination year Semester/term *Du må legge ved en særskilt begrunnelse fra veileder/fagmiljø dersom gjennomsnittskarakteren ikke oppfyller kravene i henhold til 5.1.2 i fakultetets utfyllende regler. * You must enclose an explanation from your supervisor/academic environment if your average grades do not meet the requirements as set out in 5.1.2 of the faculty s supplementary rules. 3. Arbeidsforhold Work place Arbeidsgiver Employer Universitetet i Oslo University of Oslo Oslo universitetssykehus HF * Oslo University Hospital* Akershus universitetssykehus HF* Akershus University Hospital* Annen arbeidsgiver, oppgi hvilken* Other employer, specify*: *Hvis arbeidsgiver ikke er Universitetet i Oslo, husk å legge ved en utfylt avtale med ekstern part i 2 eksemplarer *Please enclose two completed copies of the agreement with an external party if your work place is not at the University of Oslo Tilsettingsperiode Period of employment Fra dato From date Heltid Full time Til dato To date Deltid (angi stillingsprosent du skal jobbe med doktorgraden)* Part time (please state in percent how much time you will be working on your PhD)*
Side 3 av 10 Tilsettingstype (kryss av) Type of employment (tick the relevant box) Stipendiat PhD position Midlertidig ansatt* Temporary position* Fast ansatt* Permanent position* Lege i fordypning (D-stilling)* Mecical resident/medical doctor (Norwegian: D-stilling)* Annet, oppgi hvilken stilling* Other type of employment, please specify type of position* *Ph.d.-utdanningen er normert til 3 års fulltidsstudier. Det er ikke anledning til å planlegge gjennomføring av ph.d.-utdanningen med en progresjon som gir lengre studieløp enn 6 år (dvs mindre enn 50 %). Leger i fordypning og andre med arbeidskontrakter hvor det ikke fremgår hvor mye tid de har til forskning, må legge ved bekreftelse fra arbeidsgiver på at de kan bruke minst 50 % av arbeidstiden til ph.d.-prosjektet. *The PhD education has a stipulated length of 3 years full-time study. A proposed schedule of more than 6 years on the PhD programme will not be accepted (i.e less than 50%). Medical residents and others must enclose a confirmation from their employer stating that they can use at least 50% of their working time on the PhD project. 4. Finansiering (kryss av) Funding (tick the relevant box) UiO University of Oslo Stipend fra NFR Scholarship from The Research Council of Norway Stipend fra Helse Sør-Øst Scholarship from Southern and Eastern Norway Regional Health Authority OUS HF/Akershus univ.sykehus HF Oslo University Hospital/Akershus University Hospital EU-stipend EU sholarship Andre norske sykehus eller HF, hvilke: Other Norwegian hospitals or health authorities, which: Andre eksterne institutsjoner, hvilke: Other external institutions, which: Andre finansieringskilder, oppgi hvilke: Other sources of funding, which:
Side 4 av 10 Finansieringsperiode Funding period Fra dato From date Til dato To date 5. Pliktarbeid Compulsory duty Nei No Ja (angi prosentandel): Yes (state percentage) Type pliktarbeid (kryss av) Type of compulsory duty (tick the relevant box) Undervisning Teaching Klinisk arbeid Clinical work Annet, spesifiser: Other type of compulsory duty, please specify: 6. Prosjektbeskrivelse (vedlegges) Project description (must be enclosed) Foreløpig tittel på avhandlingen: Provisional title of the thesis:
Side 5 av 10 Godkjenninger Approvals *REK (Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk sør-øst) *REC (Regional committees for medical and health research ethics) Søknad vedlagt Application enclosed Godkjenning vedlagt Approval enclosed Saksnr. Case number Kreves ikke ** Not required** *NSD (Personvernombudet for forskning) *NSD (Norwegian Centre for Research Data) *Datatilsynet *The Norwegian Data Protection Authority (DPA) *Helsedirektoratet *Norwegian Directorate of Health *Godkjenning av dyreforsøk /Mattilsynet *Approval of animal testing/norwegian Food Safety Authority * Godkjenninger må være innhentet før du kan få endelig opptak på ph.d.-programmet. Både søknad og svar på søknad om godkjenning(er) samt saksnummer hos REK/andre instanser skal vedlegges. **Dersom prosjektet ikke krever godkjenning må du vedlegge redegjørelse for dette. Evt. endringsmeldinger skal også vedlegges. * Approvals must be obtained before you can get final admission to the PhD programme. Application and answer to application for approval(s) including case number(s) at REK /other bodies must be enclosed. **If the project does not require approval(s), you must enclose an explanation concerning this matter. Any amendments in the PhD project must also be enclosed. 7. Fagområde (for eksempel hjertemedisin, ortopedi, psykiatri) Field of study (e.g. cardiology, orthopedics, psychiatry)
Side 6 av 10 8. Veiledning Supervision Alle ph.d.-kandidater skal ha minimum to veiledere, hvorav den ene må være ansatt ved fakultetet* All PhD candidates must have minimum two supervisors, one of them must be employed by the faculty* Hovedveileders navn Name of principal supervisor UiO-tilknytning: UiO-affiliation: Hvis ja, hvilket institutt på fakultetet: If yes, which institute at the faculty: Ja Yes Institutt for medisinske basalfag Institute of Basic Medical Sciences Institutt for helse og samfunn Institute of Health and Society Nei No Institutt for klinisk medisin Institute of Clinical Medicine NCMM Stilling og grad (f.eks. ph.d.) Position and degree (e.g. PhD) Arbeidssted og adresse Work place and address E-postadresse E-mail address Fødselsdato Date of birth Begrunnelse for valg av veileder Reasons for the choice of supervisor Medveileders navn Name of co-supervisor UiO-tilknytning: UiO-affiliation: Hvis ja, hvilket institutt på fakultetet: If yes, which institute at the faculty: Ja Yes Institutt for medisinske basalfag Institute of Basic Medical Sciences Institutt for helse og samfunn Institute of Health and Society Nei No Institutt for klinisk medisin Institute of Clinical Medicine NCMM Stilling og grad (f.eks. ph.d.) Position and degree (e.g. PhD)
Side 7 av 10 Arbeidssted og adresse Work place and address E-postadresse E-mail address Fødselsdato Date of birth Begrunnelse for valg av veileder Reasons for the choice of supervisor Medveileders navn Name of co-supervisor UiO-tilknytning: UiO-affiliation: Hvis ja, hvilket institutt på fakultetet: If yes, which institute at the faculty: Ja Yes Institutt for medisinske basalfag Institute of Basic Medical Sciences Institutt for helse og samfunn Institute of Health and Society Nei No Institutt for klinisk medisin Institute of Clinical Medicine NCMM Stilling og grad (f.eks. ph.d.) Position and degree (e.g. PhD) Arbeidssted og adresse Work place and address E-postadresse E-mail address Fødselsdato Date of birth Begrunnelse for valg av veileder Reasons for the choice of supervisor *Har du en ekstern hovedveileder, husk å legge ved en søknad om fritak fra krav om intern hovedveilder og CV som bekrefter veilederkompetanse *If you have an external principal supervisor, please enclose an application for exemption from the requirement that the principal supervisor should be internal and a CV confirming his/her supervisory skills
Side 8 av 10 9. Planlagte utenlandsopphold Planned period abroad Institusjon/institutt/land Institution/department/country Formål Objectives Periode Period Finansiering Funding
Side 9 av 10 Søknads- og avtaleskjemaet skal ha følgende vedlegg: The following documents must be enclosed with the application form and contract: Kopier av vitnemål og karakterutskrifter. Du må legge ved en særskilt begrunnelse fra veileder/fagmiljø dersom gjennomsnittskarakteren ikke oppfyller kravene (se 5.1.2 av Utfyllende regler til Forskrift for graden philosophiae doctor (ph.d.) ved Det medisinske fakultet). Copies of diploma and transcript of records. You must enclose an explanation from your supervisor/academic environment if your average grades do not meet the requirements (cf. Section 5.1.2 of the Supplementary rules pertaining to the Regulations for the degree of Philosophia Doctor (PhD) at the Faculty of Medicine). Internasjonale søkere skal vedlegge resultat av TOEFL eller IELTS test (se 5.1.3 av Utfyllende regler til Forskrift for graden philosophiae doctor (ph.d.) ved Det medisinske fakultet for unntak). International applicants must enclose TOEFL or IELTS test results (cf. Section 5.1.3 of the Supplementary rules pertaining to the Regulations for the degree of Philosophia Doctor (PhD) at the Faculty of medicine). Prosjektbeskrivelse (se 5.1.5.1 av Utfyllende regler til Forskrift for graden philosophiae doctor (ph.d.) ved Det medisinske fakultet). Project description (cf. Section 5.1.5.1 of the Supplementary rules pertaining to the Regulations for the degree of Philosophia Doctor (PhD) at the Faculty of medicine). Plan for fullføring av opplæringsdelen i ph.d.-utdanningen. Plan to complete the educational component of the organised research education. Plan for gjennomføring av prosjektet innen normert tid. Plan to complete the project within the stipulated time. Arbeidsavtale. Employment contract. Bekreftelse på finansiering. Confirmation of funding. Godkjenninger. Både søknad og svar på søknad om godkjenning(er) samt saksnummer hos REK/andre instanser skal vedlegges. Dersom prosjektet ikke krever godkjenning må du vedlegge redegjørelse for dette. Eventuelle endringsmeldinger skal også vedlegges. Approvals. Application and answer to application for approval(s) including case number(s) at REK/ other bodies must be enclosed. If the project does not require approval(s), you must enclose an explanation concerning this matter. Any changes in the PhD project must also be enclosed. Eventuell bekreftelse fra arbeidsgiver på at du kan bruke minst 50% av arbeidstiden til ph.d.-prosjektet. If relevant, confirmation from your employer stating that you can use at least 50% of your working time on the PhD project. Eventuell søknad om fritak fra krav om intern hovedveileder og CV som bekrefter veilederkompetanse. If relevant, application for exemption from the requirement that the principal supervisor should be internal and a CV confirming his/her supervisory skills. Eventuell avtale med ekstern part (se 6 av Forskrift for graden philosophiae doctor (ph.d.) ved Universitetet i Oslo). Utfylt avtale med ekstern part skal vedlegges i 2 eksemplarer. If relevant, agreement with an external party (cf. Section 6 of the Regulations for the degree of Philosophia Doctor (PhD) at the University of Oslo). Two completed copies of the agreement with an external party must be enclosed.
Side 10 av 10 10. Avsluttende bestemmelser Final provisions Denne avtalen legger til grunn de til enhver tid gjeldende regler for forskerutdanning ved Det medisinske fakultet. This contract follows the rules that are in force at any given time governing research education at the Faculty of Medicine. 11. Fullmakt Authorization Undertegnede ph.d.-kandidat gir herved Det medisinske fakultet/institutt fullmakt til å innhente opplysninger om vitnemål og/eller karakterutskrift fra kandidatens utdanningsinstitusjon. The undersigned PhD candidate hereby gives the Faculty of Medicine/department authority to obtain information about diploma and/or transcript of records from the candidate's educational institution. Sted Place, dato date / 20 ph.d.-kandidat PhD candidate Hovedveileder Principal supervisor Medveileder Co-supervisor Medveileder Co-supervisor Oslo, dato date / 20 Fakultet Faculty