Lillehammer kommune Saksframlegg Saksb: Kristen Rusaanes Arkiv: 18/1898-1 Dato: 05.03.2018 KAPSASITET OG REKRUTTERING I FASTLEGEORDNINGEN ETABLERING AV LEGEKONTOR MED KOMMUNALT ANSATTE LEGER Vedlegg: 1. Rapport fra arbeidsgruppe 2. Notat fra kommuneoverlegen vedrørende dagberedskap Sammendrag: For å øke kapasiteten i fastlegeordningen, styrke rekrutteringen og imøtekomme nye kompetansekrav for leger i kommunehelsetjenesten, anbefaler rådmannen etablering av et utdanningslegekontor med kommunalt ansatte fastleger. Rådmannen anbefaler at det nye legekontoret etableres i legevaktens lokaler. Bakgrunn: I styringsdokument 2018-2021 har tjenesteområdet legehelsetjenester følgende leveransemål for 2018: «Følge utviklingen av kapasiteten i fastlegeordningen og rekrutteringssitusjonen nøye og det utarbeides en egen sak i løpet av 1. halvår 2019» Både i Lillehammer og ellers i landet rapporteres det om stort press på fastlegeordningen. Utfordringene nasjonalt er godt dokumentert i flere undersøkelser over lengre tid, og er i ferd ferd med å erkjennes på nasjonalt, politisk nivå. Også byer som tidligere ikke har hatt rekrutteringsutfordringer, opplever nå et begrenset tilfang av kvalifiserte leger til å bemanne ledige fastlegehjemler. En av grunnene som beskrives i artikler om emnet er at terskelen for å etablere seg i allmennpraksis er høy, med høye etableringskostnader, flere oppgaver, stor arbeidsmengde og stadig nye krav til dokumentasjon og rapportering. Lillehammer kommune erfarer utfordringer med å rekruttere og beholde fastleger. Flere av legene ønsker i tillegg reduksjon av listestørrelse på grunn av nye krav og oppgaver. Det er begrenset mulighet til reduksjon når det ikke er ledige plasser. Den lave reservekapasiteten har konsekvenser for innbyggernes valgfrihet når det gjelder å velge eller bytte fastlege. Kommunene kan selv beslutte å opprette nye hjemler, men dette bør gjøres i samarbeid med eksisterende fastleger. Lillehammer kommune tok derfor opp spørsmålet med legene i kommunens samarbeidsutvalg (SU) tidlig i 2017. Saken var deretter oppe i allmenlegeutvalget (ALU). Begge organ har behandlet og godkjent opprettelsen av inntil tre nye fastlegehjemler i Lillehammer kommune. Fagutvalg for helse og omsorg ble i juni 2017 orientert om fastlegesituasjonen og enigheten med fastlegene om opprettelse av nye hjemler.
Det ble videre orientert om at en for de nye hjemlene vurderte å gi legene fast ansettelse i kommunen. Etter orienteringen i juni 2017 har kommunen i samarbeid med kommunens fastleger og sykehjemsleger hatt en arbeidsprosess rundt opprettelse av tre fastlegehjemler i kommunal regi. Det ble satt ned en arbeidsgruppe med bred representasjon som har utredet flere alternativer. Mandatet for arbeidsgruppa var knyttet til etablering av et fastlegekontor i lokalene til den interkommunale legevakta, med sikte på bedre utnyttelse av lokaler og utstyr.. Herværende sak har en noe annen tilnærming (kapasitet, rekruttering og nye kompetansekrav), og rådmannen har derfor ikke tatt stilling til alle vurderingene og anbefalingene i arbeidsgruppas rapport. På noen områder vises det til vurderinger i rapporten, på andre områder fraviker rådmannens vurderinger fra det som står i rapporten. Hele rapporten vedlegges likevel til orientering. I tillegg til kapasiteten i fastlegeordningen og rekrutteringsutfordringer, er også nye kompetansekrav gjeldende fra 1. mars 2017 en sentral faktor i vurderingen. Fakta: Lillehammer kommune har 28 fastlegehjemler. Pr i dag driver alle fastlegene privat praksis. Fra 1. mars 2017 gjelder nye kompetansekrav som krever at leger som ansettes i, eller inngår avtale med kommunen, må være spesialister i allmennmedisin eller være under spesialisering. Kravet gjelder for leger som tiltrer en fastlegehjemmel, stilling ved kommunal legevakt eller annen stilling med oppgave om å yte helsehjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven. De nye kravene kommer som en oppfølging av Stortingsmelding nr. 26 (2014-15) Fremtidens primærhelsetjeneste. Formålet er å heve kvaliteten i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Fastlegedekningen pr. innbygger i Lillehammer kommune har vært relativt stabil de siste 5 årene. Sammenlignet med gjennomsnittlig dekning av legeårsverk pr 10 000 innbyggere i Oppland fylke har Lillehammer kommune en relativt god dekning. Tilgjengelige data viser samtidig at Lillehammer kommune har en svært liten reservekapasitet i fastlegeordningen. Ledig listekapasitet varierer noe, men har de siste par årene ligget mellom 200 500 ledige plasser. Anbefalingen tilsier en reservekapasitet på 2200 plasser. Innbyggerne i kommunen skal ha en reell mulighet til å kunne bytte fastlege inntil to ganger pr år. Denne valgmuligheten har ikke alle i dag. Det medisinskfaglige miljøet har selv blant annet foreslått færre pasienter per fastlege, mer attraktive utdanningsstillinger og generelt bedre rammevilkår som gode rekrutteringstiltak. Flere bykommuner har etablert nye utdanningsstillinger for at yngre fastleger skal få mulighet til gradvis innpassing til full fastlegedrift og til å oppfylle myndighetenes nye krav om at fastleger skal være spesialister. Unge leger i etableringsfasen velger dessuten ofte heller jobber med et tradisjonelt ansettelsesforhold i starten av karrieren. Vurdering: Det er rådmannens vurdering at fastlegeordningen i Lillehammer kommune fungerer godt, men har lite ledig kapasitet og rekrutteringsutfordringer. Med stadig økende krav til legenes
kompetanse og betydelige investeringsbehov for å starte en praksis, er det grunn til å tro at denne trenden vil fortsette. Rådmannen mener det er behov for å øke kapasiteten i fastlegeordningen. Samtidig er det nødvendig å etablere et lokalt styrt spesialiseringsløp som vil sikre fremtidig kapasitet i fastlegeordningen og som sikrer ivaretakelsen av nye krav til legenes kompetanse. Etter rådmannens vurdering kan disse behovene ivaretas på en god måte ved å etablere et legekontor som kombinerer utdanning og ordinær legepraksis. Dette vil gi muligheter for ikke-spesialister som ikke bare vil være et godt rekrutteringstiltak, men også være et sentralt virkemiddel for å beholde dagens leger i Lillehammer kommune. Etablering av et legekontor med fast ansatte leger og mulighet for spesialisering gir en økt mulighet for yngre leger til å prøve ut yrkesretningen som fastlege, uten å måtte ta opp store lån for å kjøpe seg inn i en privat praksis. For å kunne ivareta intensjonen med utdanningsstillingene mener rådmannen det bør være et listetak pr. hjemmel på 600 pasienter. I rapporten fra arbeidsgruppa understrekes den positive synergieffekten det å utdanne spesialister i allmennmedisin vil ha for de fast ansatte legene ved LHH. Hvis en helt fersk lege jobber med sykehjemstjeneste i 2 år, 6 måneder ved intermediæravdelingen (IME) ved LHH, og 2 år ved det kommunale legesenteret så vil vedkommende nesten være i mål med et helt spesialiseringsløp innen allmennmedisin. For å kunne fungere som et funksjonelt «utdanningskontor», og sikre tilgjengelig veiledningsressurser i spesialiseringsløpet anbefaler arbeidsgruppa at en av hjemlene forbeholdes spesialist i allmennmedisin, mens de to andre stillingene forbeholdes leger som ønsker spesialisering. Rådmannen støtter denne vurderingen. Lokalisering I tråd med arbeidsgruppas vurdering, anbefaler rådmannen lokalisering av legesenteret i lokalene til Lillehammer interkommunale legevakt. Lillehammer interkommunale legevakt flyttet inn i nye lokaler i august 2017. Legevakta er et samarbeid mellom kommunene Lillehammer, Gausdal, Øyer, Ringebu, Sør-Fron, Nord-Fron og nordre Ringsaker (Sør- og Nord-Fron kun om natta). Lokalene til legevakta er i tilknytning til akuttmottaket ved Sykehuset Innlandet Lillehammer. Legevakta har p.t. fire undersøkelsesrom, hvorav tre er ledige på dagtid (frem til kl. 1600). Selv om lokalene ikke er etablert med tanke på støttepersonell i et legesenter, mener arbeidsgruppa at det med mindre tilpasninger vil være mulig å dekke legekontorets behov for arbeidsstasjoner på en tilfredsstillende måte. Siden undersøkelsesrommene overtas av legevakta fra kl. 1600, må rommene være ryddet og klare til bruk når legevakta åpner. Dette innebærer at legesenterets personale i utgangspunktet ikke har tilgang på sine lokaler i legevaktas åpningstid. Med hjemmekontorløsninger tilgjengelig ansees ikke denne begrensingen å være til hinder for en effektiv og funksjonell drift av legesentret. Andre fordeler ved å bruke lokalene på legevakta er at de er sentralt beliggende i byen, godt kjent blant kommunens innbyggere og med tilfredsstillende parkeringsmuligheter. Nær
tilgang på akuttmottak og poliklinikker vil kunne gi økt trygghet for leger under spesialisering. Samlokalisering med legevaktas personale på dagtid vil gi en mer robust støttetjeneste som begge virksomheter vil kunne nyte godt av ved uforutsette hendelser. Arbeidsgruppa antar at en samlokalisering med legevakta, med samme kompetanseområde, vil påvirke rekrutteringen av kvalifisert støttepersonell positivt. Etableringskostnadene vurderes å være små, sammenlignet med andre alternativer. Dagberedskap De privatpraktiserende fastlegene har, og har tatt, et kollektivt ansvar for dagberedskapen i Lillehammer kommune. Ansvaret er fordelt på fastlegehjemlene, og Lillehammer kommune betaler fastlegene samlet cirka kr. 750.000 pr. år i kompensasjon for dagberedskap (ordinær timelønn + honorarsats). Basert på statistikk for 1. kvartal i 2017 er antall konsultasjoner estimert til cirka 1200 per år, noe som i snitt vil gi cirka 5 pasienter pr. dag. Det er relativt stor daglig variasjon i pågangen av pasienter til daglegevakten. Arbeidsgruppa fremmer i rapporten forslag om å flytte ansvaret for daglegevakt i kommunen til et nytt kommunalt legekontor. Spørsmålet er også vurdert i notat fra kommuneoverlegen. Notatet vedlagt saken. Rådmannen støtter kommuneoverlegens vurdering av at kunnskapsgrunnlaget for en omorganisering av dagberedskapen pr. i dag ikke er tilstrekkelig. Rådmannen anbefaler følgelig ikke forslaget om å flytte dagberedskapen til et nytt, kommunalt fastlegekontor i legevaktens lokaler. Økonomi Ved opprettelse av et nytt fastlegekontor vil kommunen måtte bidra økonomisk inn i de første driftsårene til legene får etablert et eget pasientgrunnlag. Med tre legehjemler i det nye legesenteret vil det også være behov for støttepersonell som kan ivareta oppgaver knyttet til blant annet resepsjon/telefon, administrative oppgaver, laboratorieoppgaver samt helserelaterte oppgaver. Arbeidsgruppa anbefaler at man benytter sykepleiere som støttepersonell. Dette gir samordningsgevinster og redusert sårbarhet for både legevakt, KAD og fastlegesenter. Arbeidsgruppa har i sin rapport lagt frem en økonomisk analyse av konsekvensene av å opprette et nytt kommunalt fastlegekontor. I tabellen under har rådmannen lagt arbeidsgruppas vurdering til grunn, men gjort noen endringer. De økonomiske beregningene er anslag, og det vil kunne bli noen justeringer i forbindelse med det endelige budsjettarbeidet: : Tatt med driftsutgifter (husleie, strøm, renhold) Tatt med leie av medisinsk teknisk utstyr Tatt med utgifter til veiledning av allmennleger i spesialisering Oppstartsperioden utvides gjennom en innfasing av legeårsverk over tid. Foreløpig kostnadsanslag - etablering av et kommunalt drevet legekontor ved Lillehammer Legevakt Full drift 300 pas 900 pas 1500 pas 1800 pas Budsjett 2019 2020 2021 2022 Legeårsverk 0,5 lege 1,5 lege 2,5 lege 3 leger Sum utgifter (driftskostnader, husleie, lønn til leger og støttepersonell) 2 680 000 4 680 000 6 260 000 6 260 000 Sum inntekter (tilskudd, refusjoner, utnyttelse av ledig kapasitet) -1 670 000-3 455 000-5 195 000-5 320 000 Nettokostnad 1 010 000 1 225 000 1 065 000 940 000
Flere av driftskostnadene er knyttet til leie fra Lillehammer interkommunale legevakt (der Lillehammer har en eierandel på ca. 50 pst.).. Dette blir inntektsført på legevakt, og deler av kostnadene vil derfor ikke medføre noen reell utgiftsøkning for Lillehammer kommune. Ved ordinær drift vil kostnader ved fastlegekontor tilsvare reduserte utgifter for drift av legevakt som tilkommer Lillehammer kommune. Kommunale fastlegehjemler innebærer ansettelse av personell med påfølgende opparbeidelse av pasientlister. En gradvis innfasing av personell i takt med økt pasientgrunnlag vil begrense etableringskostnadene. I en oppstartfase kan ledig kapasitet hos ansatte leger brukes i andre kommunale tjenester som KAD og Lillehammer helsehus. En slik løsning vil redusere etableringskostnadene ved et nytt legesenter. Kostnadsbildet vist over, forutsetter ansettelse av én ny lege per år, samt utnyttelse av ledig kapasitet hos legene i etableringsfasen. Alternativet til et kommunalt utdanningslegekontor er etablering av et nytt privat legesenter. Rekrutteringsutfordringene til fastlegeordningen og tilbakemeldinger fra det allmennmedisinske fagmiljøet tilsier at dette ikke lar seg gjøre uten betydelige tilskudd av offentlige midler. Ingen legekontor i kommunen har pr. i dag kapasitet til å knytte en ny hjemmel til et eksisterende kontor. Dersom det etableres et privat legesenter i stedet for et kommunalt legesenter vil kommunen ikke kunne tilby legene ved Helsehuset spesialistutdanning i henhold til forskriftskravet. Kommunen vil heller ikke kunne ta ansvar for å sikre rekruttering og utdanning av spesialister i allmennmedisin i kommunal regi. Konklusjon: For å øke kapasiteten i fastlegeordningen, styrke rekrutteringen og imøtekomme nye kompetansekrav for leger i kommunehelsetjenesten, anbefaler rådmannen etablering av et utdanningslegekontor med kommunalt ansatte fastleger. Rådmannen anbefaler at det nye legekontoret etableres i legevaktens lokaler. Én av hjemlene i legesenteret forbeholdes spesialist i allmennmedisin, mens de to øvrige hjemlene forbeholdes leger under spesialisering i allmennmedisin. Rådmannen legger saken fram med slikt forslag til I N N S T I L L I N G / V E D T A K : 1. Det opprettes tre nye fastlegehjemler i Lillehammer kommune. 2. De nye fastlegehjemlene legges til et nytt utdanningslegekontor i legevaktas lokaler. 3. De nye fastlegene gis kommunal tilsetting og fases inn etappevis. 4. Punkt 1-3 innarbeides i Lillehammer kommunes årsbudsjett for 2019 og budsjett- og økonomiplan 2019-2022. Lillehammer, 5. juni 2018 Tord Buer Olsen Bjørn Lie
Rådmann Konst. kommunalsjef Sektor helse og omsorg