TSB Referat fra LAR-ledermøte Oslo 30.11.15 01.12.15 Møtet ble holdt i store møterom, Galeien Seksjon ruspoliklinikker, Ullevål sykehus. Tilstede: Helsetilsynet: Ingrid A. Havnes og Toril Sagen (mandag) Helsedirektoratet: Gabrielle Welle-Strand og Brittelise Bakstad (tirsdag) SERAF: Thomas Clausen (mandag) Nasjonal kompetansetjeneste: Kari Bussesund og Helge Waal Brukerorganisasjoner: ProLAR: Marborg: LAR-Nett: RiO FHN LAR Møre og Romsdal: LAR Fonna: LAR Førde: LAR UNN: LAR OUS: LAR VV Buskerud: LAR VV Asker og Bærum: LAR Østfold: LAR Nordlandssykehuset LAR Sørlandet (VA+AA): LAR Ahus LAR Helse Bergen: LAR Telemark: LAR Nord-Trøndelag: LAR Stavanger: LAR Vestfold: LAR Innlandet: LAR St Olav: Ronny Bjørnestad Carl Eliassen (tirsdag) Dag Myhre Fredrik Nilsson Torstein Bjordal (mandag) Oddbjørg Sætrenes Bjørge og Heidi Gudbrandsen Kari Rasmussen og Alise Vaage Ingrid Nyborg-Christensen og Gro Selås Jorunn Lorentsen og Minna Annikki Kuoppamäki Hansen Carmen de Meer (mandag) Sverre Moen Heidi Wauger (tirsdag) Torunn Alveng og Andreas Østvik Svetlana Celovic Gunn Eva Bekken, Navida Hussain, Helge M. Holtan Fatemeh Chalabianloo og Christian Ohldieck Vibeke Lie og Tevje Revheim Rune Ingebrigtsen og Audun Ørjasæther Kamilla Raugstad og Nikolaj Vinther Tone Gurrik og Anne Helen Wærstad Utvik Siv Haaland og Ivar Skeie Unni Korshavn (mandag) og Georg Mjønes 1. Innkalling og dagsorden Godkjent 2. Referat fra møtet 8.6.15 Godkjent 3. Orienteringssaker 3.1 Nytt fra Helsedirektoratet (Gabrielle Welle-Strand/Brittelise Bakstad) Bakstad og Welle-Strand redegjorde: - Revisjon av LAR-retningslinje: Synspunkter på hva revisjonen bør inneholde er innhentet. Flere kunnskapsoversikter planlegges. Arbeidsgruppe vil bli nedsatt i 2016.. - Retningslinje for avrusing vil bli tilgjengelig i pdf-format januar 2016. - Retningslinje for behandling og rehabilitering vil bli tilgjengelig i januar som digital retningslinje. Det planlegges lanseringskonferanse i mars. - Andre aktuelle nye retningslinjer er ny retningslinje for behandling av ADHD.
3.2. Nytt fra Helsetilsynet (Toril Sagen og Ingrid Havnes) Toril Sagen redegjorde for saksbehandling og avgjørelser i en klagesak vdr avslag på behandling med Dolcontin. Hovedpoenget var at det ikke foreligger noen formell hindring for forskrivning av ulike opioider men slik forskrivning er heller ikke en rettighet. Berettigelse og forsvarlighet avgjøres av behandlende lege, men pasienten har krav på en individuell avgjørelse. I aktuell klagesak var tidligere avgjørelse basert på generelle og ikke individuelle forhold. Mangel på individuell vurdering medførte at klagen ble innvilget. PP-presentasjon av saksforhold vedlegges referatet. 3.3 Nytt fra Nasjonal kompetansetjeneste TSB - HW: Nasjonal kompetansetjeneste TSB har en løpende rådgivningstjeneste. Det ble gitt en oversikt over typer spørsmål og grunnlaget for svar. Ledergruppen ønsker kopi av spørsmål og svar til bruk i arbeidet i tiltakene. - HW: Erfaringene med behandlingsforsøket «Trygg Lavdose» er gode. 20 pasienter. «hard to treat» med vedvarende alvorlig rustendens tross LAR, er blitt behandlet med daglig overvåket inntak av lav dose (60-80 mg) metadon uten andre kontrolltiltak. 12 mnd oppfølging viser at 16 av 20 pasienter har gjennomført behandling uten alvorlige negative hendelser. De som gjennomfører har hatt vesentlig bedring i rusbruk og flere psykososiale parametere uten urinkontroller eller restriksjoner ut over forsvarlig henting og utlevering. Diskusjonen viste at flere tiltak har liknende erfaringer. - Randi Nordby redegjorde for arbeidet med LAR-konferansen 2016 som vil bli holdt i Oslo Konferansesenter 20-21 oktober 2016. Forslag og ønsker kan fremmes frem til årsskiftet. 3.4 Nytt fra SERAF. a. Thomas Clausen: - Norcomtstudien har avsluttet inkludering med 549 pasienter. Det arbeides med oppfølging. Et tilleggsutvalg av pasienter i langvarig LAR har foreløpig nådd 150 inkluderte. Det er ønske om hjelp til utvidelse med 50 til 200. - EUROPAD-studien av bruksmønster hos pasienter som blir tatt inn for behandling av opioid avhengighet har inkludert 80 pasienter og planlegger ny periode med måltall 100. Rekrutteringen går enklest i akutt/avrusingsenheter og lettere med aktiv rådgivning under utfylling. - Overdoseprosjektet. Det delt ut 1500 nalokson spray enheter, Aktiv opplæring pågår. Planen for neste år er utdeling av minimum samme antall. LAR-pasienter er aktuelle for opplæring og samarbeid. b. SERAF har hatt 3 disputaser siden siste ledermøte: Linda Wüsthoff: Patients with anxiety and/or depression co-occurring with substance use disorders in psychiatric outpatient clinics - Detection of co-occurring substance use disorders, patient characteristics and the effectiveness of integrated treatment. Gabrielle Welle-Strand: Opioid maintenance treatment in pregnancy: Maternal and neonatal outcomes. Knut Boe Kielland: Mortality, morbidity and treatment uptake related to hepatitis C among people who have injected drugs in Norway c. Nikolaj Kunøe: Naltreksonprosjektet som sammenlikner depotinjeksjoner av naltrekson med Suboxone har avsluttet inklusjonen og nådd 150 pasienter. Ett års oppfølging er ferdig i løpet av våren. Prosjektet forventes å gi kunnskap om nytteverdien av naltrekson depot og grunnlag for valg og rådgivning til pasienter i forhold til terapialternativene. Deltakende LAR-tiltak takkes for samarbeidet. 3.5. Nytt fra brukerorganisasjonene a. LAR-Nett Norge v/dag Myhre:
LAR-Nett får mange tilbakemeldinger fra brukere som mener at det er vanskelig å gi oppriktige svar i statusundersøkelsen. Grunnen er frykt for kontrolltiltak eller restriksjoner ved f eks svar om bruksproblemer. Det er ønske om anonymiserte svar på noen følsomme variabler. Problemene ble diskutert. Vedtak: Det foreslås en egen kontrollundersøkelse ved neste statusundersøkelse med et utvalg brukere for anonymiserte svar på de aktuelle variablene. Brukerne skal dessuten forsikres om at ingen vil bli utskrevet på grunnlag svarene. Ved forsvarlighetsproblemer skal mulige tiltak drøftes med brukeren og endringer i henteordning eller andre forhold bare gjennomføres etter klinisk vurdering i samarbeid med pasienten. b. Pro-LAR v/ Ronny Bjørnestad: Det er samarbeidsproblemer bruker/lar knyttet til valg av medikament og brukeren bør ha vesentlig større innflytelse. LAR kan virke rutinemessig avvisende og lite lydhør. Særlig vanlig problem er knyttet til valg av Suboxone mot brukers ønske men også valg mellom metadon og buprenorfin og mellom ulike metadonprodukter kan skape vansker. Diskusjonen påpekte at rutinemessig mistillit fra LAR kan være et problem. Sammensatte motiver hos bruker kan imidlertid også være et problem. LAR er forpliktet både til kostnadsbevissthet og til forsvarlighetshensyn. Brukeren har likevel krav på individuell vurdering og valg mot brukerens ønske skal dokumenteres og begrunnes i journal. 4. Oppfølgingssaker 4.1 Kostnader og utleveringsspørsmål, henvendelse til HOD HOD har avslått/avstått fra å behandle brev med henvisning til at slike henvendelser skal gå tjenestevei. Saken skal via avdelingslinje til RHF. Det oppfordres til at alle LAR-tiltak sender henvendelse om dette med vedlegg av aktuelle brev. Forslag til konsept vil bli tilsendt fra Nasjonal kompetansetjeneste TSB. 4.2 Metadon ved utenlandsreiser HW. Saken har vært reist flere ganger fra LAR-ledere. Dette har ført til saksbehandling i SLV og høring. Regulerende lovverk er legemiddelloven med Narkotikaforskriften. 19 i forskriften er endret med virkning fra 1.1.16. Endret paragraf vedlegges referatet. Ved innreise til Norge kan norske bosatte bare medbringe legemidler som ikke er anskaffet i Norge for en uke med mindre større mengde er dokumentert av lege i Norge. Ved reise til land utenfor Schengen kan norske reisende medbringe mer enn en måneds forbruk dersom dette er dokumentert som medisinsk behov lege i Norge. 5. Drøftingssaker 5.1 Årets statusrapport a. HW: LAR-tiltakene opplever fortsatt statusrapporteringen som svært nyttig med anledning til å følge opp den enkelte pasient samt få kunnskap om utviklingen på området. Det rapporteres ikke om spesielle vansker knyttet til årets undersøkelse. b Ivar Skeie: Dødsfallsundersøkelsen er også i gang. Skjemaet er litt endret med presisering av forhold til LAR-behandling. Dødsfallsskjemaet skal fylles ut med personnummer og bør scannes som journaldokument. Ved årets slutt fylles ut excel-mal uten personnummer, og sendes SERAF. Det er bevilget midler til en egen dødsfallsundersøkelse som ledes Ivar Skeie, sykehuset Innlandet/SERAF. Denne vil omfatte data fra registre og obduksjoner samt journaldata og forutsetter tillatelse fra REK og andre. PP-plansjer vedlegges referatet. 5.2. Benzodiazepiner enda en gang. Runddrøfting: Betydelig pågang om forskrivning i Oslo. Tilbakemelding fra sentrene viste varierende utvikling. Østfold, Telemark og Nordland har gjort aktive tiltak og mener å ha vanskene noe redusert. Et hovedproblem mange steder er høy tilgjengelighet av illegalt omsatt klonazepam.
5.3 Dødsfall under behandling. Svetlana Celovic redegjorde for et dødsfall hvor presseomtalen har anklaget sykehuset. Obduksjonen konkluderte med metadonintoksikasjon som dødsårsak. Det enkelte tilfellet ble ikke drøftet nærmere men på generelt grunnlag understrekes behovet for aktiv medisinsk oppfølging, særlig av pasienter med somatiske lidelser. Ved leverlidelser kan det være behov for nye serumkonsentrasjonsbestemmelser. 5.4 Nye byregjeringer vil ha HAT-prosjekter HW: gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget for HAT. Forslag til uttalelse sendt ut som sakspapir. Det er imidlertid lite aktuelt at ledermøtet gir uttalelser av denne typen. Fil med oppsummering av kunnskapsgrunnlaget kan tilsendes etter ønske. 5.5. Ønsker for fremtidig LAR-nettverk forhold til SERAF. Thomas Clausen vil i løpet 2016 ta over noen av HW s oppgaver. Samarbeidet med SERAF ble drøftet. Fra og med statusundersøkelsen 2016 vil SERAF/Claussen overta hovedansvar for rapporten. Behov for og ønsker om SERAF-innsats ble drøftet. Det er viktig med systematisk samarbeid med forskning og SERAF og viktig at SERAF knyttes til ledersamlingene. For fremtiden inviteres Thomas Clausen til å delta i ledersamlingene. Sekretariatsfunksjonene og rådgivningsvirksomheten bør knyttes til LAR OUS og spesielt Nasjonal kompetansetjeneste TSB. Inntil videre vil HW fortsette i kliniske funksjoner og rådgivningsfunksjoner 5.6 Subutex og sikkerhet for barn Ch Ohldiek: Det har vært et dødsfall i Bergen hvor et barn hadde tatt inn pårørendes buprenorfin. Generelle forsiktighetsregler ble understreket. 5.7. Kommunal rustjeneste bekymringsmelding. Ivar Skeie: Observasjon fra Innlandet er at en del kommuner har minkende interesse for rusarbeid generelt og LAR spesielt. Noe av dette kan knyttes til utvikling mot generalistposisjoner i sosialsentrene ved at stillingene som ruskonsulenter avvikles. En runde viste at liknende observasjoner er gjort i noen andre helseforetak men erfaringen er ikke allmenn. Problemstillingen er imidlertid viktig i lys av opptrappingsplanene som legger vesentlig vekt på styrking av tiltakene på kommunalt nivå. 5.8 Fritt behandlingsvalg HW/KB: Det har vært en del usikkerhet om konsekvensene av Fritt behandlingsvalg for LAR. Gjennomgang av regelverket viser at LAR er unntatt disse bestemmelsene. Det er imidlertid klageadgang til Fylkesmannen, både på henvisningsvurdering og på legevurderinger mot pasientens ønske. Pasienten kan be sin lege sende henvisning for «second opinion» til annet helseforetak og annen helsespesialist én gang. Slik henvisning bør skje før klage til Fylkesmannen og vil ikke ha oppsettende eller endrende virkning på vedtak i klageinstansen. 5.9 Regjeringens russatsning. «Opptrappingsplanen» KB gikk gjennom opptrappingsplanens konsekvenser for LAR. LAR er noe stemoderlig behandlet. Ordvalget er flere steder preget av ideologiske holdninger og innspill fra ulike aktører. Det sentrale for LAR er finansieringsvansker gjennom HF samtidig som styrkingssignalene enten gjelder kommuner eller døgnplasser i private/veldedige tiltak. Planen inneholder varsling av overgang til aktivitetsbaserte takster. Konsekvensene av dette er ukjent. 5.10 Erfaringer med bruk av takster vdr utleveringsarbeid. Christian Ohldieck, Bergen og Tone Gurrik, Vestfold. Økende ressursbelastning knyttet til kostnadsansvar for utlevering og opprettelse av egne hf-tiltak for oppfølging og utlevering. Dette er forsøkt delfinansiert ved bruk av takst for samtaleoppfølging. Det er uenighet/usikkerhet om dette blir godtatt.
5.11 Brukerplan vrs Statusrapport. En systematisk sammenlikning. Sverre Nesvåg, KORFOR: Ved siste ledersamling med seminar i juni ble KORFOR s brukeplan-rapport kritisert for vanskelig forståelige forskjeller fra statusrapporten. KORFOR har gjort en systematisk sammenlikning og finner stor grad av samsvar i funn og beskrivelser med hovedkonklusjon av 50 % med god bedring. Den vesentlige forskjellen er ulik bedømmelse av bruk av opioider. Det er uklart hva denne forskjellen bunner i. Spesifikk undersøkelse med presisjon av variablene for opioider kan være indisert. Det er dessuten grunn til å avvente de neste funnene i BrukerPlan og Statusrapport. 5.12. Bruk av langtidsvirkende morfin (SROM). Siste kunnskapsoppsummering fra Cochrane samt erfaringer fra Bergen, Innlandet, UNN ble drøftet. Området er usikkert og erfaringene i stor grad enkeltkasus mens oppsummert kunnskap gir lite grunnlag. Kostnadene ved prolongert morfin (SevreLong og Substitol) er nokså store. Bruk av Dolcontin gir lav kostnad men er samtidig mer utrygt på grunn av kort halveringstid. Inntil videre reserveres disse terapivalgene til stabile pasienter og til avgrenset tydelig somatiske indikasjoner. Det skal imidlertid alltid gjøres en individuell vurdering. 6. Runden Rapportering fra sentre og tiltak: Utsatt til neste møte. 7. Eventuelt a. Det har kommet ønske/krav om deltakelse fra en fastlege og et ønske om observasjon fra en bruker. Etter drøfting: Dersom det skal være deltakelse fra fastlege, må dette eventuelt være representant fra allmennlegeforeningen. Hovedvurderingen er at dette ikke er en møtetype hvor ulike instanser skal kreve/forvente deltakelse. Det er dessuten ikke aktuelt å ha observatører. b. Neste møte Vår: Tromsø/UNN 13-14 juni 2016 Høst: Oslo: 28-29.11 Oslo 4.12.15 Ref. Helge Waal