Antibiotikaresistens nasjonalt og globalt SIRI JENSEN SENIORRÅDGIVER/FORSKER
Antibiotikasenteret for primærmedisin Opprettet i 2006 6 ansatte 15 forskere 3 hovedoppgaver Fagutvikling, forskning og kvalitetssikring av antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Informasjonsarbeid rettet mot befolkningen Deltakelse i grunn, videre og etterutdanning av leger og annet helsepersonell. Revisjon av Nasjonale faglige retningslinjer
Undervisning PMU primærmedisinsk uke Kurs fastleger, smittevernsleger, tannleger, legevakt, sykehjem, sykepleiere mfl Apotekansatte Studenter i Norge Studenter i utlandet Nettkurs
Forskning Pedagogisk intervensjon i norske kommuner for å oppnå antibiotikabehandling i tråd med retningslinjene Kulturelle faktorer som påvirker forskrivning og forbruk av antibiotika Antibiotikaforskrivning blant fastleger i Norge på bakgrunn av innvandrerstatus og utdanningssted Vent og se resept Luftveisinfeksjoner og reseptbelagte medikamenter i svangerskapet og hos barn Mykoplasma pneumonia i allmennpraksis Ibux versus mecillinam IV-behandling ved infeksjoner i sykehjem Delegeringsbehandling ved akutt cystitt på Oslo legevakt ESBL ved UVI i allmennpraksis Flåttbårne sykdommer i norsk allmennpraksis Bruk av ciprofloksacin i primærhelsetjenesten med fokus på antibiotikabruk på sykehjem
Mot publikum www.e-bug.eu
Hva er e-bug? www.e-bug.eu Undervisningsprogram rettet mot elever i barne- og ungdomsskolen og videregående Utviklet av Public Health England Brukes av 28 land Skal gi økt bevissthet om antibiotikaresistens hos kommende generasjoner Supplement til blant annet mat og helse, naturfag og biologi Både til hjemme- og skolebruk
Hvor finner du oss? Twitter: @antibiotikaasp Web: antibiotika.no
Hva er det med ANTIBIOTIKA? Alle legemidler har virkninger og bivirkninger. Spesielt for antibiotika er at de har både bivirkninger for den enkelte pasient og økologiske bivirkninger. Bruk av antibiotika påvirker både sykdomsfremkallende bakterier og pasientens normalflora. Antibiotika utskilles gjennom urin eller fæces og kan opptas av andre bakterier før de nedbrytes. Begrenset ressurs: Individ <-> samfunn Nåtid <-> framtid
Utvikling av ny antibiotika Rivende utvikling fra 40-tallet til 80-tallet Nå: ingen nye klasser antibiotika siden 80- tallet Vanskelig Uøkonomisk
Hvordan brukes antibiotika i Norge i dag?
Forbruk Allmennmedisin 85% av AB-salg > 60% av reseptene er for luftveisinfeksjoner Smalspektret AB brukes for å forkorte/ lindre symptomer Sykehus 7% av AB-salg Bredspektret AB brukes for å redde liv/ hindre komplikasjoner
Norge bruker ca 19,3 (15,6) DDD/1000 innbygger/år DDD per 1000 inhabitants and per day 0 16.721 to < 22.391 28.060 to < 33.730 11.051 to < 16.721 22.391 to < 28.060 33.730 to 39.400
Salg av antibiotika
Antibiotikabruk/forskrivning ulik for kvinner og menn (2014)
Befolkning i nord bruker 10-15% mindre antibiotika enn i sør
Forbruk i Europa
Forbruk fordelt på type antibiotika
Sammenheng mellom forbruk og utvikling av resistens
E. coli i blod ciprofloxacin-resistens
Eksempel: Neisseria gonorrhoea Antibiotika 1943 Penicillin 1952 Erythromycin 1983 Cefixime 1962 Tetracyclin 1980 Ceftriaxone 1980 s Ciprofloxacin Superbug 1944 Sulphonamides 1977 Erythromycin 1985 Tetracycline 2010 Cefixime Resistens 1976 Penicillin 1987 Ciprofloxacin 2011 Ceftriaxone
MRSA i Norge 1995-2014
MRSA smittet hvor
Forekomst av antibiotikaresistente bakterier i menneskers tarmflora øker
One -health
Økologiske samspill: mulighet for utvikling og spredning av AMR
Antibiotikabruk i husdyrproduksjonen varierer mye mellom land Norge: mennesker 87%, landdyr 11%, fisk <2% (NORM/NORM-VET 2013)
Antibiotikaresistente bakterier hos dyr og i mat Utviklingen de siste tiår har vært dramatisk: Resistente bakterier (ESBL) har etablert seg i fjørfeproduksjonen Resistente bakterier (LA-MRSA) har etablert seg i svineproduksjonen Bakteriene gjør oftest ikke dyrene syke, men er blitt en del av deres normale mikrobeflora Smittepotensialet til mennesker og andre dyr smitte med resistente bakterier og/eller overføring av resistensgener til øvrige normalflora Smitte til miljøet via avrenning/gjødsel og luft
Antibiotikaresistente bakterier hos dyr og i mat Alvorlige resistensformer hos fjørfe har global utbredelse Foreløpig generelt god resistenssituasjon i mikrobeflora hos norske husdyr unntak fjørfeproduksjonen ESBL i over 40% av undersøkte flokker og 1/3 del av kyllingfilet kjøpt i butikk! Kinolonresistente bakterier (nylig påvist i Norge) MRSA: utbrudd hos svin i 2013/2014; s smittesporing viste smitte i 24 besetninger og hos 32 mennesker - saneringsstrategier trolig vellykket! (Norge et foregangsland!) Kartlegging av MRSA i norsk svinepopulasjonen våren 2014 viser meget lav forekomst (utenom utbruddet)
Kjæledyr Økt forbruk av antibiotika til hund og katt Mye bruk av amoksisillin med klavulansyre Bekymringsfullt
Ikke bare antibiotika ANTIBAKTERIELLE MIDLER Triclosan og Salisylsyre har i studier vist seg å øke antibiotikaresistens hos flere sykdomsfremkallende bakterier, eksempelvis gule stafylokokker og E. coli.
- Antibiotikaresistens like stor trussel som terrorisme Det skriver britenes helsedirektør i sin nyeste rapport. Helsedirektør Sally Davies i Storbritannia mener at dagens store bruk av antibiotika er en «tikkende bombe» og bør oppføres i det nasjonale risikoregisteret på lik linje med terrorisme og klimatrusselen, skriver Independent. Unngå infeksjoner Det britiske helsevesenet risikerer å ta et stort skritt tilbake dersom ikke den «katastrofale trusselen» med antibiotikaresistens blir tatt hånd om på en ordentlig måte, mener hun. I en rapport forfattet av helsedirektøren, skriver hun at problemet bør likestilles med terrorisme og klimaendringer på listen over de største truslene mot nasjonen. I rapporten understreker hun også viktigheten av å unngå infeksjoner og at man kun bør skrive ut antibiotika når dette er høyst nødvendig. 20 år tilbake i tid Davies etterlyser blant annet økte restriksjoner for fastlegene for å skrive ut medisinen. - Rutineoperasjoner som for eksempel en hofteoperasjon kan bli fatale om under bare 20 år, hvis vi mister evnen til å kjempe i kampen mot infeksjonene, sier hun til Telegraph.
Hva påvirker legens forskrivning? Travle leger forskriver både mer antibiotika og mer bredspektret antibiotika enn andre Det forskrives mer antibiotika før ferier (jul, påske etc) Leger overvurderer ofte pasientens ønske om antibiotika! Behovet for å gjøre noe ender ofte i resept Vanskelig med usikkerhet for sikkerhetskyld Kultur
Hva påvirker pasienten? Legesøkningsadferd Definisjon av sykdom Hva man kaller sykdommen sin Kultur Ikke tid til å være syk Forventninger til antibiotika
Behov for antibiotika? Er tilstanden selvlimiterende? Er pasienten syk/har nedsatt allmenntilstand? Er det behov for antibiotika? Er det behov for antibiotika nå?
Mål 1999: Det vil være ønskelig å redusere forbruket med 30 % fra dagens 16 ddd per 1000 innbyggere per døgn til 10 ddd, noe som tilsvarer dagens nivå i Holland. 2008: Fra 1999 til 2006 økte forbruket fra 16 ddd til 19 ddd, en økning på 20 %. Nå tilbake til 2006 I tillegg ser man en vridning fra smal- til bredspektret penicillin og fra penicillin til makrolider
Antibiotikabruk i Sverige 1987-2013
Hva er viktig for å redusere resistensutvikling? Holde et lavt totalforbruk av antibiotika Så stor andel av smalspektret antibiotika som mulig, dvs Penicillin V for luftveisinfeksjoner Selexid, trimetoprim, Furadantin for uvi Diclocil for hudinfeksjoner Unngå makrolider og ciprofloxacin Legevaktene anslås å stå for ca 20% av all antibiotikaforskrivning utenfor sykehus, altså av stor betydning for totalforbruk
Hvordan overvåkes antibiotikabruken i Norge? Reseptregisteret Grossistdata EPJ Diagnosekode på hvit resept* Om Reseptregisteret Reseptregisteret inneholder en komplett oversikt over alle reseptpliktige legemidler som er utlevert fra apotek fra og med 2004. Også legemidler til sykehus/sykehjem inngår, men ikke på individnivå. Registeret inneholder også opplysninger om utlevering av legemidler til dyr. Alle landets apotek registrerer resepter elektronisk, og opplysningene kommer inn i Reseptregisteret i pseudonymisert form. Enkeltindivider er anonymisert ved hjelp av et personentydig pseudonym som erstatter personnummer. Dette gjør det mulig å knytte legemiddelbruk til enkeltindivider uten å vite hvem de er.
Hvordan overvåkes antibiotikaresistens i Norge? MSIS - meldingssystem for smittsomme sykdommer NORM - Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober
Nasjonale faglige retningslinjer Det nærmeste man kommer en lovgivning Styrende for valgene man tar Ved avvik dokumentert og og faglig begrunnelse
Formål Retningslinjene skal bidra til å opprettholde, og på sikt minske det lave antibiotikaforbruket i Norge. Kan reduseres med ca 30% (Nederlands nivå). Stabilt forbruk siden 2006 Et annet mål er å opprettholde og styrke bruken av smalspektret antibiotika. Nå utgjør pcv ca 40% av all antibiotika for luftveis-infeksjoner, bør økes til 80%,særlig hos barn
Metode Evidensbaserte Samarbeid mellom allmennlege og sykehusspesialist For empirisk behandling
Innhold Øyeinfeksjoner Tannhelse Øvre luftveisinfeksjoner Nedre luftveisinfeksjoner Mage-tarm infeksjoner Infeksjoner i urinveiene Urologiske infeksjoner Gynekologiske infeksjoner Seksuelt overførbare infeksjoner Hud- og bløtinfeksjoner Andre infeksjoner
Innhold forts Antibiotikaresistens MRSA Mikrobiologisk diagnostikk Sykehjemsmedisin Gravide og ammede Infeksjoner hos barn Vent-og-se resept Interaksjoner
Revisjon av retningslinjene Utgitt 1. gang i 2008. Oppbygd forfatternettverk med 30 forfattere. Revidert utgave i 2013. Nytt; barnekapittel, tannhelse, endring klamydia, iv behandling på sykehjem Utgitt som bok, kortversjon, elektronisk versjoner Tannlegeretningslinjer utsendt som hefte Samarbeid i fht sykehusretningslinjene Som app i 2014 Revisjoner publisert 2 uker siden
Hvor finner jeg retningslinjene? helsedirektoratet.no Som app (Iphone/Androids) Som en del av NEL På helsebiblioteket.no
http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/
Nasjonale faglige retningslinjer
Dosering av penicillin Norsk tradisjon med klassisk dosering 1+1+2 er foreldet. Tid over MIC er avgjørende, kort halveringstid Best er 1+1+1+1, alternativt 1+1+1. I de nye retningslinjene anbefales x 4 for pneumoni, erysipelas (og GAS-tonsilitt). Men man kan trygt bruke x 4 for alle diagnoser, men en utfordring ifht compliance. Utfordring: Stor andel bredspektret antibiotika hos små barn (Guro H Fossum 2012) SMAK??
Antibiotika og mat Matinntak kan påvirke effekten av et antibiotikum. Mat med høyt innhold av kalsium, magnesium, jern eller sink bør unngås ved samtidig inntak av tetracykliner og kinoloner. Men hovedbudskapet til pasienten må være at antibiotikakuren skal gjennomføres som forskrevet fremfor å følge strikte regler for når tabletten skal inntas. Penicilliner har tidligere vært anbefalt gitt på tom mage for å bedre absorpsjonen. Dagens kunnskap om penicillins farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskaper støtter ikke denne anbefalingen. Penicilliner har tidsavhengig bakteriedrepende evne, det er derfor viktigere å dosere flere ganger, slik at størst mulig del av døgnet dekkes og å fokusere på god etterlevelse av behandlingskuren.
Vent-og se resept Typisk fast-lege strategi Kan brukes ved alle milde og i utgangspunktet selvbegrensende infeksjoner der det kan mistenkes en bakteriell etiologi. Sinusitt og otitt er spesielt egnet. Pasientene må informeres grundig om hva som skal til for at de skal hente ut resepten og starte behandlingen. De må også instrueres til å kontakte lege ved alvorlig forverring av tilstanden. Sigurd Høye phd: 50% henter resepten 12% i studien var VoS resept Viktig ikke å bli sovepute for å bli mer liberal med forskrivning
Øvre luftveisinfeksjoner ØRE/HALS/BIHULE Antibiotika er i de fleste tilfellene ikke nødvendig HVIS BEHANDLING: 1.valg Penicillin V (fenoksymetylpenicillin 7-10 dager 1 x 4)
Otitis media - mellomørebetennelse Hos 80% av barn med AMO går smertene over i løpet av 2 dager. Ukomplisert AMO kan ses an i 1-3d uten AB Hvem skal ha antibiotika: Barn under 1 år Ørebarn ( 3/6 md eller 4/12 md) Sekresjon > 2 døgn Dårlig allmenntilstand/langtrukkent forløp Fenoksymetylpenicillin i 5 dager Amoxicillin ved hyppige residiv
Hva er av diagnostisk verdi for akutt sinusitt i allmennpraksis? Symptomer: varighet over 7 dager purulent rhinorrhea tannsmerter dobbeltinnsykning Tegn purulent sekret i nese ved inspeksjon Blodprøver SR >10 menn, SR > 20 kvinner CRP > 50 Kan øke diagnostisk sannsynlighet >90%
Sinusitt - bihulebetennelse Stor overbehandling av sinusitt, jfr JAC 2012. Kollegabasert terapiveiledning (KTV) viste at 75% av de med sinusittdiagnose, fikk antibiotikabehandling, dette er for høyt Behandling: Fenoksymetylpenicillin 0,66-1,3 g x 3-4 i 7-10 dager Ved manglende bedring etter 4 døgn kan man bytte til Amoxicillin 500 mg x3 i 7-10 dager Ved terapisvikt kan Doxycyklin være et aktuelt alternativ
Antibiotika ved gruppe A streptokokker i halsen? Målsetting: Bare antibiotikabehandle moderate til alvorlige halsinfeksjoner Centor kriterier: Halssmerter, feber>38,5, store og hissige tonsiller, forstørrede ømme glandler fremre del av hals, fravær av hoste. Alvorlige infeksjoner: 4 eller 5 Centor kriterier Moderate: 2-3 Centor kriterier + positiv strep test kan gi AB
Streptokokktonsillitt - behandling Fenoksymetylpenicillin 660 mg x 3-4 i 10 dager Barn: Fenoksymetylpenicillin 10 mg/kg x 3-4 i 10 dager Ved penicillinallergi Erytromycin enterokapsler 250 mg x 4 eller 500 mg x 2 i 10 dager Barn < 25 kg: Erytromycin mikstur 10 mg/kg x 4 i 10 dager eller 20 mg/kg x 2 i 10 dager Barn 25-35kg: Erytromycin enterokapsler 250 mg x2 i 10 dager
Nedre luftveisinfeksjoner Bronkitt skyldes som regel luftveisvirus og skal ikke behandles med antibiotika Lungebetennelse skal alltid behandles med antibiotika hvis det er mistanke om bakteriell infeksjon BEHANDLING Vanligvis Penicillin V (fenoksymetylpenicillin 7-10 dager 1 x 4)
Kols / Atypisk pneumoni KOLS-eksaserbasjon: Antonisenkriterier økt dyspné, økt mengde ekspektorat og økt purulens. Type 1: tre symptomer, type 2: to symptomer og type 3: ett symptom. Type 1 hadde effekt av antibiotika i Anthonisens studie, mens type 3 ikke hadde effekt. Amoxicillin evt. doksycyclin. Atypiske pneumoni: Doksycyklin eller erytromycin. Viktig med god overvåkning. Høst 2011 stor epidemi med mycoplasma, kommer hvert 6. år, sjelden grunnlag ellers for bredspektret ved pneumoni.
Hudinfeksjoner Impetigo: Fusidin og penicillin ut. Antiseptika og dikloksacillin inn. Fucidinresistens sannsynlig klonal, nå på vei ned Erysipelas: Opprettholder penicillin, men anbefaler x 4 7-10 dager
Borreliose Opprettholder bruken av penicillin V som 1.håndsmiddel ved ukomplisert erytema migrans 1,3 g x 3 i 14 dager Hvis komplisert EM (dvs flere utslett), skal gis doxycyklin 100 mg x 2 i 10-14 dager
URINVEISINFEKSJONER 1. Valg ved ukompliserte urinveisinfeksjoner (blærekatarr) hos fertile kvinner Behandling i opptil 3 dager, likeverdige alternativer Voksne: Trimetoprim 160 mg x 2 eller 300 mg vesp i 1-3 dager Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 3 dager Pivmecillinam 200 mg x 3 i 3 dager Vent og se resept: Ibux 600 mg x 3 i 3 dager
1. Valg ved kompliserte urinveisinfeksjoner (blærekatarr) hos feritle kvinner Trimetoprim 160 mg x 2 eller 300 mg i 5-7 dager Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5-7 dager Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5-7 dager Behandlingslengde avhenger av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons. Behandlingen kan justeres mot resistensfunn ved bakteriell dyrkning av pasientens urin. Behandlingen bør kontrolleres med hensyn til symptomer og bakteriuri.
Klamydiainfeksjon Nye anbefalinger i 2013 1. Valg: Doksycyklin 100 mg x 2 i 7 dager Alternativ behandling ved dårlig compliance Azitromycin 1 g som engangsdose Azitromycin i engangsdose bør unngås fordi det er resistensdrivende Gravide og ammende Azitromycin 1 g som engangsdose eller Amoksicillin 500 mg x 3 i 7 dager
Seksuelt overførbar uretritt hos menn Doksycyklin 200 mg x 1 i 7 dager Ved kontraindikasjon mot Doksysyclin: Azitromycin 500 mg dag 1, 250 mg x 1 dag 2-5
Kan vi bli enda flinkere? Er en antibiotikaresept nødvendig? - Hva gir størst netto gevinst? for pasienten for samfunnet for framtidige generasjoner Hvis antibiotika skal gis; hvilket gir størst netto gevinst? for pasienten for samfunnet for framtidige generasjoner Allmennleger har en avgjørende rolle i denne forvaltningen
ANSVAR Den enkelte pasient som får en unødvendig kur med bredspekret antibiotika, vil ha få bivirkninger og synes at du er en god lege MEN da øker antibiotikapresset, både økologisk og hos denne pasienten - og hos familien og bekjente ved senere unødvendige tilfeller.