Høyringssvar til Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF

Transkript

1 saksframlegg Dato: Referanse: Vår saksbehandlar: /2012 Ingunn Bekken Sjåholm Saksnr Utval Møtedato U-153/12 Fylkesutvalet T-64/12 Fylkestinget Høyringssvar til Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF Bakgrunn Møre og Romsdal fylkeskommune mottok den 14. september 2012 eit brev frå Helse Møre og Romsdal HF der dei orienterer om høyringsprosessen for Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF. I brevet blir det informert om at 7 ulike løysingsmodellar for sjukehusstruktur på Nordmøre og Romsdal vil bli vurdert. Det blir vist til at føringar for arbeidet med utviklingsplanen skal vere Nasjonal Helse- og omsorgsplan og Helse Midt-Norge sitt strategiarbeid (Strategi 2020 m.m.). Den 2. oktober 2012 fekk fylkeskommunen høyringsbrevet med link til høyringsutkast til Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF. Høyringsutkastet er sendt til fylkestinget sine medlemer saman med innkallinga til fylkestinget i oktober. Høyringsutkastet og andre dokument i saka er tilgjengeleg på Helse Møre og Romsdal HF sine nettsider: Høyringsfrist er sett til 7. november I høyringsbrevet blir det opplyst at utviklingsplanen skal behandlast i styret for Helse Møre og Romsdal HF den 13. desember, og i styret for Helse Midt-Norge RHF den 14. desember. På dette møtet vil det bli teke stilling til val av sjukehusstruktur og kva tiltak knytt til investeringar som må gjennomførast. Høyringsbrevet fortel vidare at det tidlegast kan startast bygging av nytt sjukehus i Det er også presisert at byggestarttidspunktet er avhengig av den økonomiske berekrafta til både Helse Midt-Norge og Helse Møre og Romsdal, både m.o.t. likviditet og driftsøkonomi. I arbeidet med utviklingsplanen har Helse Møre og Romsdal lagt til grunn eit utviklingsperspektiv fram mot år Grunnlagsdata er i hovudsak henta frå føretaket sin eigen aktivitet og produksjon i Helse Møre og Romsdal HF er gitt i oppdrag å lage ein utviklingsplan for føretaket samstundes som dei skal komme med tilråding om det skal vere tre eller fire sjukehus i Møre og Romsdal. I sitt arbeid med sjukeshusstruktur har Helse Møre og Romsdal utarbeidd sju alternative løysingsmodellar; 0. Framleis drift av dagens 4 somatiske sjukehus med funksjonsfordeling som i dag, samt psykiatrien med dagens fordeling på sjukehus og DPS.

2 Side 2 Naudsynt oppgradering i forhold til bygningsmessige utviklingsplanar held fram, og pålegg frå Statlige tilsyn vert prioritert. 1A.Trinnvis utvikling av Molde sjukehus på Lundavang som akuttsjukehuset inkludert sjukehuspsykiatrien for Nordmøre og Romsdal. Trinnvis omlegging av Kristiansund sjukehus til poliklinikk og dagbehandling. 1B. Trinnvis utvikling av Kristiansund sjukehus med utgangspunkt i noverande tomt som akuttsjukehuset inkludert sjukehuspsykiatrien for Nordmøre og Romsdal. Trinnvis omlegging av Molde sjukehus til poliklinikk og dagbehandling. 2A. Nytt felles akuttsjukehus inkludert sjukehuspsykiatrien for Nordmøre og Romsdal plassert på ny tomt bynært Molde. Bynært blir definert som til og med 20 minutt i bil frå bysentrum. Omlegging av Kristiansund sjukehus til poliklinikk og dagbehandling i noverande lokale. 2B. Nytt felles akuttsjukehus inkludert sjukehuspsykiatrien for Nordmøre og Romsdal plassert på ny tomt bynært Kristiansund. Bynært blir definert som til og med 20 minutt i bil frå bysentrum. Omlegging av Molde sjukehus på Lundavang til poliklinikk og dagbehandling. 3A. Nytt akuttsjukehus inkludert sjukehuspsykiatrien for Nordmøre og Romsdal plassert mellom byane Molde og Kristiansund. Noverande tomt/bygg på Lundavang og i Kristiansund vert nytta til poliklinikk og dagbehandling. 3B. Nytt akuttsjukehus inkludert sjukehuspsykiatrien for Nordmøre og Romsdal plassert mellom byane Molde og Kristiansund. Molde sjukehus Lundavang og Kristiansund sjukehus vert avvikla. Mellom byane i alternativ 3A og 3B betyr ein stad imellom punkta 20 minutt utanfor Molde og 20 minutt utanfor Kristiansund. Dei ulike modellane blir vurdert ut frå ulike vurderingskriterier, basert på desse overordna målsettingane: a. Bidra til å sikre kvalitet på tenestetilbodet b. Bidra til eit likeverdig tenestetilbod c. Bidra til at ressursane blir brukt best mogleg I høyringsbrevet blir høyringsinstansane bedne om å gi ei tilbakemelding på følgjande spørsmål frå Helse Møre og Romsdal HF: Kva modell meiner de best understøttar målsettingane for utviklinga av spesialisthelsetenesta i lys av dei overordna måla? Kva modell understøttar intensionane i samhandlingsreforma? o Vi ber her kommunane også uttale seg om siukehusstruktur får innverknad på val av legevaktstruktur for framtida. o I lys av at kommunane har krav på seg å etablere øyeblikkeleg hielp tilbod innan 2016, får val av siukehusstruktur innflyting på slik etablering? Kva løysingsmodell bidreg til ivaretaking av føretaket sitt samfunnsansvar? Høyringsbrevet følgjer som vedlegg til saka.

3 Side 3 Fylkesrådmann Ottar Brage Guttelvik er medlem i styret til Helse Midt-Norge RHF og har difor erklært seg inhabil i høyringssaka. Det følgjer av forvaltningslova 6, tredje ledd, at dersom ein overordna er inhabil, vil tilsette som er direkte underordna vedkomande leiar vere inhabile til å fatte avgjerd i saka. Dette er ikkje til hinder for at underordna kan delta i tilrettelegginga/saksførebuinga. Administrasjonen vil leggje fram saka utan innstilling til vedtak. Vurdering Utviklinga av spesialisthelsetenesta er svært viktig for innbyggjarane i Møre og Romsdal og for den regionale utviklinga i fylket vårt. I ein situasjon der fylket si største utfordring er å skaffe kvalifisert arbeidskraft til næringslivet og offentleg sektor, er det avgjerande at helsetilbodet er oppfatta å vere på høgde med det som blir gitt elles i landet. I tillegg bidrar spesialisthelsetenesta i seg sjølv med viktige kompetansearbeidsplassar som kompletterer arbeidsmarknaden i byane og fylket vårt. Innleiingsvis vil vi seie noko om metodebruken. Deretter følgjer nokre generelle vurderingar som vi meiner er viktig å kjenne til før ein tek standpunkt til val av løysingsmodell. Dei ulike løysingsmodellane blir så vurdert opp mot kriteria kvalitet, likeverdigheit og ressursutnytting. Avslutningsvis blir det peika på nokre samfunnsmessige konsekvensar av løysingsmodellane. Metodebruk Utgangspunktet for metoden er ei matrise med alternative løysingar langs ei akse og eit sett målekriterium langs den andre. Dette er ein vanleg og akseptert måte. Det er likevel uvanleg at 0-alternativet, altså dagens situasjon, ikkje er nullpunktet for måling av endringseffekt. All den tid det likevel er forståeleg korleis ein har stilt vurderingsverdiane opp mot kvarandre har vi ikkje merknader til dette. Det er kanskje rimeleg at verdikriteria i liten grad er kvantitative storleikar, men resultatet ville nok tent på noko betre underbygging av konklusjonane ( vurdering av kriteriet ), til dømes gjennom referansar til forsking eller eigne undersøkingar. Gitt kriteria sine manglande kvantitative eigenskapar kunne graderingsskalaen med fordel vore noko meir detaljert. Vanleg i andre utgreiingar er til dømes ein skala slik: ---, --, -, 0, +, ++, +++ der tre minus er mest negativt og tre pluss mest positivt. Teksten som følgjer graderingsskalaen gir også grunnlag for mistydingar, i den forstand at omgrepa liten grad eller mindre grad språkleg sett er å oppfatte som større enn null. Høyringsdokumentet tek ikkje stilling til korleis dei einskilde variablane skal vektast mot kvarandre. Det er derfor lett å tru at alle er like viktige, men det er dei sannsynlegvis ikkje. God ressursutnytting vil alltid vere eit relevant kriterium, men der vil dei økonomiske rammene avgjere kor tungt dette kriteriet må veie. Det er heller ikkje slik at alle kriteria er uavhengig av kvarandre. Mellom anna vil god informasjon om tenestetilbodet (jf 5.2.4) vere avhengig av gode rutinar og system (jf 5.3.2). Avhengigheit mellom variablar vil føre til at desse får vekt fleire gonger. Vi ser også at liknande tema blir teke opp fleire gonger (til dømes robuste fagmiljø, kunnskapsbasert pasientbehandling, adekvate kombinasjonar av fag).

4 Side 4 1. Generelle kommentarar Økonomiske føresetnader Vi merkar oss at Helse Møre og Romsdal HF må gjere endringar i organisering av tilbodet allereie no som følgje av ein krevjande økonomisk driftssituasjon. Ein må sjølvsagt planlegge innanfor dei økonomiske rammene ein har, men det er uheldig om dette pressar fram løysingar i for stor grad. Vi merkar oss at det er økonomi og ikkje kvalitet som gjer at endringar må kome allereie no. Fylkestinget i Møre og Romsdal sendte i juni 2011 ein uttale knytt til ny finansieringsmodell til Helse Midt-Norge RFH. Vi har oppfatta at det forslaget til modell vi hadde til høyring vart vedtatt utan å ta omsyn til synspunkta frå Møre og Romsdal. Vi er framleis sterkt bekymra for den omfordelingseffekten som den nye finansieringsmodellen legg opp til. For Helse Møre og Romsdal HF sin del utgjer innføring av ny finansieringsmodell ein reduksjon i ramma tilsvarande 133 mill kroner fordelt over en 4 års periode. Dette kjem i tillegg til at dei skal ha ei generell effektivisering på 1 prosent kvart år. St. Olav og HNT får tilsvarande styrka si ramme før dei får det generelle effektiviseringskravet på 1 prosent. Vi meiner det er grunn til å vurdere fleire forhold i finansieringsmodellen. For det første berekninga av gjestepasientoppgjer. Nasjonalt gjeld 80%, innad i Helse Midt Norge FHF gjeld 100%. Det inneber at Helse Møre og Romsdal HF får betalt 80% av gjestepasientprisen for ein fødepasient frå Nordfjord, medan St.Olav får betalt 100% for ein fødepasient frå Surnadal. Vektinga i kostnadsindeksen bør også bli revidert. Kor mykje dei ulike faktorane skal telle er basert på skjønn. Kostnadsindeksane er også brukt innanfor psykisk helsevern. Her er det ikkje gjort nokon analyser av kostnadssamanhengar, men somatikk-indeksen blir brukt fullt ut. Helse Vest RHF har revidert sin finansieringsmodell i Dei legg mindre vekt på kostnadselementa enn Helse Midt-Norge RHF. Helse Vest RHF kjem med den erkjenninga at det ikkje finst ein objektiv riktig kostnadsindeks. Vektinga i dag legg opp til ein sentraliseringstendens, der St. Olavs Hospital er dei som sitt igjen med auka løyvingar. Sentrale mål Det går fram av formålet til spesialisthelsetenestelova at helseføretaket skal bidra til: kvalitet på tenestetilbodet likeverdig tenestetilbod best muleg utnytting av ressursane tenestetilbod tilpassa pasientens behov tilgjengeleg tenestetilbodet for pasientane Det er positivt at utviklingsplanen for Helse Møre og Romsdal HF høyringsdokumentet tek utgangspunkt i desse måla. Det er viktig at befolkninga i Møre og Romsdal får eit tilbod på nivå med andre fylke. Vi er litt usikre på om pasientfokuset er tilstrekkeleg, jf dei to siste måla som ikkje er med som kriterium, sjølv om tilgjenge inngår under likeverdige tenester.

5 Side 5 Vi legg til grunn at dette er sentrale mål som skal vere utgangspunkt for utvikling av alle sjukehusa, både i fylket, helseregionen og landet. Ei sak av vesentleg betydning Sjukehusa er store og viktige institusjonar i samfunnet. Endring av sjukehusstruktur er derfor ei sak som har vesentleg samfunnsmessige verknader. Med bakgrunn i at utviklinga av helsetenesta på overordna nivå skal vere politisk styrt, legg vi til grunn at ev. større endringar skal vedtakast politisk. Det vil seie i føretaksmøte i regionalt helseføretak, der statsråden møter. (jf Helseføretakslova 30) Vi ser det som viktig at politisk nivå blir gjort ansvarleg i denne saka. Eigarstyringa må vere tydleg og skje i samsvar med vedtekne spelereglar. Ein samla plan for samarbeid og utvikling av sjukehusa i fylket Helse Møre og Romsdal vart eige helseføretak 1. juli Helseføretaket fekk i oppdrag å utarbeide ein heilskapleg plan for utviklinga av sjukehusa i det nye helseføretaket. Dette skulle inkludere samarbeid mellom sjukehusa og deretter ein utviklingsplan for bygningsmassen. Det hadde vore ein fordel om det vart utarbeidd ein samla plan for alle sjukehusa i samsvar med oppdraget. Det er uheldig at sjukehusa på Sunnmøre ikkje blir vurdert samstundes. Framtidig tilbod Ein plan for framtida bør seie noko om framtidig behov og framtidig tilbod. Utviklingsplanen har i liten grad fokus på framtidig tilbod. Ved ev. nedlegging av to sjukehus og etablering av eitt felles nytt sjukehus, blir eit sentralt spørsmål kva som skal vere innhaldet i det nye sjukehuset. På side 22 i høyringsdokumentet blir det lista opp kva basisfag det er ønskeleg at sjukehus med akuttilbod skal ha: medisin, kirurgi, ortopedi, anestesi, føde/gynekologi, laboratoriefag og billeddiagnostikk/radiologi. Vi legg til grunn at dagens tilbod minst blir vidareført ved ev. vedtak om nytt felles sjukehus. Dette inneber mellom anna at det i tillegg til dei sokalla basisfaga må vere døgn/akutt tilbod innan psykiatri, øre-nase-hals, auge, nevrologi, barnemedisin og at det blir gitt tilbod innan fysikalsk medisin og rehabilitering, habilitering, hud, revmatologi og onkologi (kreft). Samstundes ser vi at det av ulike omsyn kan skje endringar i framtida. Dette kan bety at nokre tilbod blir endra, men også at nye kan kome til. Det er i utviklingsplanen ikkje klargjort kva framtidig spesialisthelsetenestetilbod som skal bli gitt i Nordmøre og Romsdal. Ved val av modell vil det også vere av betydning kva tilbod som skal bli gitt ved sjukehusa. Utifrå kriteriet likeverdig tenestetilbod er det viktig at den faglege breidda i tilbodet i Nordmøre og Romsdal blir oppretthaldt. Det er også viktig med omsyn til rekruttering at tilbodet i Nordmøre og Romsdal blir robust dimensjonert. Samarbeid Vi merker oss at det ikkje er fokus på samarbeid mellom sjukehusa og dei gevinstar ein kan forvente ved at sjukehusa no er samla i ein felles organisasjon med felles leiing, også på tvers av sjukehusa innanfor dei fleste fagområde. Samarbeid både mellom sjukehusa i helseføretaket, andre helseføretak og kommunane er viktig mellom anna av omsyn til kvalitet/kunnskapsdeling og for å sikre pasientane heilskaplege pasientforløp.

6 Side 6 Nasjonal helse- og omsorgsplan legg vekt på dette: Større grad av samarbeid mellom sjukehus - for å sikre kvalitet, robuste fagmiljø og heilskaplege og gode pasientforløp Ei felles fagleg plattform med retningsliner, prosedyrar og anna beslutningsstøtte på tvers av behandlingsnivå og profesjonsgrenser. IKT-system som kan bidra til betre behandling, mindre pasienttransport, betre lokale helsetilbod, betre utnytting av ressursar og styrking av pasientog brukarrolla. Etablere og tydeliggjere ein fagleg nettverksfunksjon i helseføretaka (felles fagmiljø, felles faglege retningslinjer, rotasjons- og hospiteringsordningar, felles utdanningsprogram samt rådgivings- og «bakvakt»-ordningar) Vi kan heller ikkje sjå at samarbeid med andre aktørar som høgskolen, er omtala. Det er positivt at utviklingsplanen har fokus på behovet for samarbeid for å sikre nødvendig nærleik til akutte tenester. Nasjonale helse- og omsorgsplan seier: For å sikre et helhetlig og likeverdig tilbud, må kommuner og helseforetak i større grad samarbeide om utviklingen av de akuttmedisinske tjenestene, slik at tilbudet samlet sett blir tilgjengelig nok og av god kvalitet. Samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetak bør ivareta dette. - Etablering og trening sammen med lokale akuttmedisinske team, kan ha stor betydning for lokal akuttberedskap. I Helse Midt-Norge inneber dette også samarbeid med helseføretaket som har ansvar for ambulansetenestene. Ved ev. endringar i sjukehusstrukturen blir eit samarbeid særs viktig. Det er også positivt at utviklingsplanen tek opp forhold kring storulykkeberedskap og har hatt møte med aktuelle aktørar i den samanhengen jf Kristiansund si særstilling når det gjeld aktivitet på sokkelen. Det er truleg slik at ein desentralisert sjukehusstruktur lettar samarbeidet med kommunane. Overordna føringar - sentralisering og desentralisering Både nasjonal helse- og omsorgsplan og Strategi 2020 legg vekt på ei utvikling med både sentralisering og desentralisering. Frå nasjonal helse- og omsorgsplan: Samle funksjonar når det er nødvendig av omsyn til kvalitet, men samtidig desentralisere når det er muleg for å gi pasientane eit breiast muleg tilbod med god kvalitet i nærmiljøet. Ein framtidig sjukehusstruktur skal bygge på betre samarbeid og arbeidsdeling mellom sjukehus. Auka bruk av poliklinikk og dagbehandling - desentralisere fleire spesialisthelsetenester. Utredning og behandling av hyppig førekommande sjukdomar og tilstander, skal desentraliserast når dette er muleg. Utredning og behandling av sjeldne sjukdomar og tilstander, skal sentraliserast der det er nødvendig for å sikre god kvalitet og god ressursutnytting. Nasjonal helse- og omsorgsplan om Fremtidens spesialisthelsetjeneste: Spesialisthelsetjenesten må videreutvikles for å møte fremtidens utfordringer. Nye metoder innebærer at flere tjenester kan desentraliseres, andre tilbud vil kreve ytterligere spesialisering. Teknologisk avansert

7 Side 7 behandling gjør sykehusene mer avhengige av kostbart og kompetansekrevende utstyr. Samtidig må spesialisthelsetjenesten legge til rette for at de store pasientgruppene med kroniske og sammensatte problemstillinger, i størst mulig grad får sine tjenester nær der de bor. Spesialisthelsetjenesten må utvikle sine tilbud i dialog med kommunene, og få til gjensidig samarbeid. Mål for perioden: Regjeringen vil videreføre arbeidet med en bedre arbeidsdeling mellom sykehus. Det kan bety at enkelte sykehus skal utføre andre oppgaver enn i dag, blant annet sett i sammenheng med samhandlingsreformen. I dette arbeidet legges det til grunn at dagens desentraliserte sykehustilbud skal opprettholdes. Det vil blant annet sikre nærhet til akuttfunksjoner og fødetilbud, selv om slike tilbud ikke gis ved alle sykehus. Ingen lokalsykehus skal legges ned. Regjeringen vil styrke fødselsomsorgen og bygge ut differensierte fødetilbud, fortsette å styrke innsatsen for psykisk helse, prioritere tilbudet til barn og unge og redusere ventetidene for behandling. Helse Midt-Norge understrekar også at oppgåver i spesialisthelsetenesta i større grad skal desentraliserast og at samling av funksjoner skal skje ved både små og store sjukehus (Føretaksprotokoll ). Føretaksmøtet la vidare til grunn at det skal vere ei meir tydeleg nivå- og oppgåvedeling innan det einskilde helseføretak. Utviklingsplanen legg vekt på behovet for endringar. I eit 2030 perspektiv må ein ha fokus på nødvendige endringar. I utviklingsplanen blir det i første rekkje lagt vekt på forhold som tilseier sentralisering av tilbod. Vi kan ikkje sjå at framtidig desentralisering av tilbod har fått like stor merksemd. Samhandlingsreforma Det er brei politisk semje om måla i samhandlingsreforma. Samstundes er det noko usikkert kva kommunane vil byggje opp av tilbod og dermed kor mykje av veksten kommunane klarer å ta over. Det er nødvendig å ha fokus på dette. Vi veit at veksten i stor grad kjem blant eldre som har samansette lidingar. Utviklingsplanen må ta omsyn til at det er fleire usikre faktorar når det gjeld Samhandlingsreforma. Fleire aktuelle modellar Det blir i alt presentert 7 løysingsmodellar. I samsvar med mandatet skulle ei framtid med to eller eitt felles sjukehus for Nordmøre og Romsdal vurderast. Utifrå ulike overordna føringar og i eit 2030 perspektiv ser vi at 0-alternativet (to sjukehus med dagens funksjonsfordeling) er lite realistisk. Det er vanskeleg å forstå at ikkje eit meir realistisk to-sjukehusalternativ for Nordmøre og Romsdal er med i vurderinga. Dette ville også vere i samsvar med overordna føringar. Nasjonal helse- og omsorgsplan og Strategi 2020 skisserer/har vedtatt modellar med større grad av funksjonsfordeling mellom sjukehusa. Nasjonal helse og omsorgsplan skriv om framtidas lokalsjukehus. Lokalsykehus skal m.a. innehalde følgjande: Tilbud om døgnbehandling innen spesialisthelsetjenesten. Dette vil skille lokalsykehus fra lokalmedisinsk senter der døgnplassene er forankret i kommunehelsetjenesten. Et bredt tilbud av dagtjenester, for eksempel dagkirurgi, nevrologi, øye- og øre-nese-hals-sykdommer, barnesykdommer, hudsykdommer, revmatiske

8 Side 8 sykdommer, kreftsykdommer, gynekologi og jordmortjenester, samt lærings- og mestringsaktiviteter. Tilgang til nødvendig kompetanse for rask og effektiv diagnostikk. Diagnostisk utstyr som radiologi og laboratorietjenester skal være tilgjengelig, som hovedregel på døgnbasis. Det vil ofte være hensiktsmessig at fagmiljøer ved lokalsykehus og mer spesialiserte sykehus, samarbeider om diagnostiske utredninger. Et godt fungerende faglig nettverk vil gi grunnlag for «bakvaktordninger» via telemedisin, sentralisert tolking av røntgen/ct/mr osv. Lokalsykehus med akuttfunksjon må som et minimum ha indremedisinsk akuttberedskap, samt kompetanse til å utføre enklere kirurgiske prosedyrer på døgnbasis. Lokalsykehus i områder med lange avstander eller vanskelige kommunikasjonsforhold, har et særlig behov for å kunne håndtere akutte tilstander. Nærhet til føde- og barselomsorg er viktig. Lokalsykehus med lang avstand til fødeavdeling, hvor det ikke er aktuelt med fødeavdeling eller fødestue, skal som minimum ha tilgjengelig jordmortjeneste på døgnbasis for følgetjeneste, samt et barseltilbud. Disse sykehusene må ha mulighet for å forløse lokalt når fødselen er langt fremskredet, gynekologtilbud på dagtid samt tilgjengelig bil- og luftambulanse. Strategi 2020: Eit breitt desentralisert helsetenestetilbod til dei store pasientgruppene. Alle sjukehus skal ha døgnberedskap for indremedisin og eit breitt desentralisert poliklinisk tilbod. Sjukehusa skal ha eit særleg fokus på tilbodet til kronisk sjuke, og vere hovudarena for samhandling med kommunehelsetenesta. Samling av kirurgisk akuttberedskap på eitt sjukehus i kvart helseføretak skal utgreiast og konsekvensvurderast før vedtak blir gjort. Hovudregelen skal vere ei fødeavdeling i kvart helseføretak. (Les: Ei i tidlegare Helse Sunnmøre og ei i tidlegare Helse Nordmøre og Romsdal/vedteke før fusjonen) Geografisk forhold skal leggjast vekt på ved utforminga av tilbodet. Fødestue som tilbod ved normale fødslar kan inngå som del av fødselsomsorga. Vidareutvikle tilbodet til sjuke barn i alle helseføretak. Samle døgnberedskap til sjuke barn til færre avdelingar. Barneavdelingane på St Olavs Hospital og Ålesund sjukehus skal ha eit særskilt ansvar for kompetansestøtte til dei andre helseføretaka. Styringsdokument for Helse Møre og Romsdal 2012: Ein desentralisert sjukehusstruktur skal framleis liggje til grunn. Ingen lokalsjukehus skal leggjast ned. Lokalsjukehus med akuttfunksjonar skal vidareførast med anestesiberedskap der dette er etablert i dag. Samtidig må ein framtidig sjukehusstruktur byggje på betre samarbeid og arbeidsdeling mellom sjukehus. Samarbeidet mellom helseføretak og kommunar skal ivareta gode og heilskaplege pasientforløp. Lokalt utviklings- og omstillingsarbeid skal sikre at det blir gode og breitt involverande prosessar. Ved omstillingar skal ein særleg leggje vekt på kvaliteten i det samla helsetilbodet til eldre. Dette betyr at både Nasjonal helse- og omsorgsplan og Strategi 2020 legg til grunn at det ikkje er nødvendig å ha alle dei sokalla basisfaga jf utviklingsplanen side 22 for å ha eit akuttilbod.

9 Side 9 Samstundes kan det vere lokalsjukehus som har døgntilbod utan akuttfunksjonar jf Nasjonal helse- og omsorgsplan: I dette arbeidet legges det til grunn at dagens desentraliserte sykehustilbud skal opprettholdes. Det vil blant annet sikre nærhet til akuttfunksjoner og fødetilbud, selv om slike tilbud ikke gis ved alle sykehus. Ingen lokalsykehus skal legges ned. I denne fasen burde eit realistisk alternativ med to sjukehus i Helse Nordmøre og Romsdal basert på overordna føringar, som også er fagleg forankra, vore med i vurderinga. Vi viser også til at fylkestinget tidlegare har slutta opp om ein modell med to sjukehus i Nordmøre og Romsdal. Eit lokalsjukehus kan innehalde akuttfunksjonar, men det kan også vere lokalsjukehus utan akuttfunksjonar. Kvalitet fagleg best Sjukehusa er basert på ei nivåinndeling, der sjukehusa har ulik fagleg samansetting og der systemet er basert på at ein sender vidare pasientar ein ikkje har tilstrekkeleg kompetanse til å behandle (til dømes blir nyfødde som treng det, sendt til Ålesund sjukehus) eller pasientar blir sendt direkte til det sjukehuset som har kompetansen (til dømes går større ulykker direkte til St Olavs hospital). Det er heller ikkje slik at kvaliteten på behandlinga automatisk blir betre ved større sjukehus, sjølv om det i nokre samanheng er påvist samanheng mellom volum og kvalitet (kreftkirurgien). Det kan nok også vere slik at storleik kan påverke kvalitet på sikt, ved at det generelt er enklare å rekruttere fagpersonar til store miljø. Uansett er det viktig å ha tilstrekkeleg fagleg kompetanse til dei pasientane ein skal ta hand om. Kvalitet er samansett, og m.a. kvalitetsstrategien for Helse Midt-Norge legg vekt på kunnskap, samhandling om gode pasientforløp, pasientsikkerheit, helse/miljø/sikkerheit, styring og leiing. Legg ein lista høgt i forhold til kva eit sjukehus skal innehalde av fag eller spesialitetar, jo færre sjukehus kan ein ha. Med auka spesialisering blir dette ytterlegare forsterka. Fagleg best og fagleg forsvarleg kan vere to forskjellege ting. Sjukehusa er pålagt å gi eit fagleg forsvarleg tilbod: 2-2. Plikt til forsvarlighet: Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Det å sjå isolert på fagsamansetninga internt i sjukehus er ikkje tilstrekkeleg jf avsnittet om samarbeid. Helse Midt-Norge etablerer no ei rekkje fagleiarnettverk som skal bidra til å utvikle felles standardiserte pasientforløp i helseregionen. Vi legg til grunn at Helse Møre og Romsdal har eit felles kvalitetssystem med felles faglege prosedyrar etc basert på nasjonale standardar der dette finst. Jamfør også kriteriet om gode rutiner. Det vil truleg vere muleg å finne fagleg gode nok tilbod både for ulike alternativ med to sjukehus og ulike alternativ med eitt sjukehus. Til slutt blir det summen av fleire faktorar som blir avgjerande.

10 Side 10 Utviklingsplanen peikar på at eit felles akuttsjukehus med dei skisserte basisfunksjonane er sterkt ønskeleg i sjukehus som skal ha akuttilbod. Vi sluttar oss til at befolkninga i Nordmøre og Romsdal er best tent med å ha eitt felles akuttsjukehus der ein samlar dei sokalla basisfaga, men eit spørsmål er om det skal bety at det berre skal vere eitt sjukehus i området eller om ein også i tillegg skal ha eit sjukehus med ei anna fagleg samansetting for å gi eit mest muleg desentralisert tilbod til befolkninga. Dess meir bynært eit felles akuttsjukehus blir lagt, med dei fordelar det gir, dess meir aktuelt vil dette vere. Ålesund sjukehus Ålesund sjukehus er tiltenkt ei særskilt rolle i fylket. Det er særs positivt for befolkninga at Ålesund sjukehus kan ha eit breiare tilbod og til dømes kan tilby stråleterapi/kreftbehandling. Det hadde vore ønskeleg å få klargjort kva som kan vere aktuelle tilbod ved Ålesund sjukehus som det ikkje er aktuelt å tilby ved dei andre sjukehusa i helseføretaket eller i Nord-Trøndelag (jf føretaksprotokollen frå ): Tenester som treng mange tilleggsfunksjonar og/eller avansert teknisk infrastruktur, skal utførast ein stad i regionen og som hovudregel ved St. Olavs Hospital HF. Tilsvarande om slike tenester skal utførast to stadar i regionen, skal dette som hovudregel utførast ved St. Olavs Hospital og Ålesund sjukehus. Føretaksmøtet la vidare til grunn at det skal vere ei meir tydeleg nivå- og oppgåvedeling innan det einskilde helseføretak. Vi legg til grunn at det også her skal leggjast vekt på kvalitet, likeverdige tilbod og effektiv ressursbruk. I høyringsdokumentet blir det vist til vedtak i sak om regionalt traumesystem og regional kreftplan. Det er ei utfordring at det gjennom delplanar blir lagt føringar der ein ikkje ser det samla resultatet for utviklinga av sjukehusa. Det hadde vore ønskeleg å sjå samla på kva sjukehustilbod ein skal gi både i fylket og regionen. Det blir lagt til grunn at utviklinga av Ålesund sjukehus vil vere avhengig av val av løysingsmodell i Nordmøre og Romsdal. Det kan verke noko uklart kva som ligg i dette. Vi viser også til at samling av funksjonar skal skje ved både små og store sjukehus (føretaksprotokoll ). Volda sjukehus Vi er samd i at ein må bruke dei same overordna prinsipp kva gjeld struktur og funksjonsfordeling på Sunnmøre som det som blir vedteke for Nordmøre og Romsdal. Det er ei politisk føring at Volda sjukehus skal ha fødeavdeling også for nordfjordingane frå (jf føretaksmøtet 8. juni 2011: Samanslåing av fødeavdelingane i Nordfjord og Volda: Helse Midt-Norge skal sørge for lokalisering av den felles fødeavdelinga til Volda.) Dette legg føringar for utvikling av sjukehustilbodet i Møre og Romsdal utan at dette inngår i ein samla plan. Dette legg føringar for utvikling av sjukehustilbodet i Møre og Romsdal. Det er positivt at befolkninga kan få eit tilbod ved det næraste sjukehuset også om ein må krysse regiongrensa. Og det er positivt at/om ein kan vidareføre eit sjukehustilbod i Volda i framtida. Men også her må ein ha fokus på effektiv ressursbruk, kvalitet og likeverdige tenester. Med den standarden som er sett for akuttsjukehus i forslag til utviklingsplan, betyr det ei oppbygging eller forsterking av Volda sjukehus.

11 Side 11 I utgangspunktet har ikkje Helse Møre og Romsdal HF ansvaret for befolkninga i Nordfjord derfor er det noko problematisk om pasientstraumen frå Nordfjord blir avgjerande for det framtidige tilbodet ved Volda sjukehus. Det er også eit spørsmål om fjordkryssinga set Volda sjukehus i ei særstilling og at ein må avvente ei avklaring her. Eitt akuttsjukehus i Møre og Romsdal? Vi merkar oss at spørsmålet om eitt akuttsjukehus i Møre og Romsdal blir omtala i utviklingsplanen: I styremøte og i det offentlege ordskiftet har det blitt etterspurt om det ikkje ville vore riktig også å ta med og utgreie ein alternativ løysingsmodell med eitt akuttsjukehus i Møre og Romsdal. Dette ligg ikkje innanfor det oppdraget eigar har gjeve føretaket, og vert soleis ikkje teke inn i utviklingsplanen på noverande tidspunkt. Det er muleg å sjå for seg ei framtid med få sjukehus i landet, men samstundes er det muleg å sjå for seg ein desentralisert sjukehusstruktur der fleire lokalsjukehus får nytt innhald tilpassa behovet i befolkninga, og blir hovudarena for samhandling med kommunehelsetenesta. Det siste er i samsvar med nasjonal politikk så langt. Mykje har vore usikkert rundt framtida for sjukehusa i Nordmøre og Romsdal. Det er nødvendig med omstillingar, men stadig nye innspel (som eitt akuttsjukehus i Møre og Romsdal) kan skape unødvendig uro og er uheldig. Dette må også sjåast i samanheng med det økonomiske handlingsrommet. Det må ikkje vere slik at ein skaper inntrykk av at ein igjen planlegg noko som ikkje blir realisert. Vurdering av dei alternative løysingsmodellane I høyringsbrevet blir vi utfordra til å seie noko om kva modell vi meiner best understøttar målsettingane for utviklinga av spesialisthelsetenesta. Vi vil nedanfor kort kommentere kvart punkt. Vi viser også til dei generelle kommentarane ovanfor. Vi ser at mange av punkta går over i kvarandre eller liknar på kvarandre. 1. Sikre kvalitet på tenestetilbodet Sikre prioritering av store pasientgrupper Vi merker oss at ressurskrevjande pasientar også er teke med i kriteriet. Det er noko usikkert kva som er grunnen til det. Det blir peika på at den store og veksande pasientgruppa i stor grad er dei over 67 år. Vidare at pasientgruppa som vil vekse mest i perioden er dialyse, infeksjonssjukdomar, augelidingar og åndedrettssjukdomar. Prioriteringsrettleiarane vil uansett gjelde på den måten at dei som treng det mest skal prioriterast. Pasientar skal ha eit likeverdig tilbod uavhengig av diagnose. Prioritering av dei store pasientgruppene handlar m.a. om at kapasiteten for dei store og veksande pasientgruppene må prioriterast for å dekke behovet. Det er vidare ei føring at det er ønskeleg at desse pasientane får eit tilbod så desentralisert som muleg. Sentralisering er mest aktuelt der det er færre pasientar og når det er pasientar som krev mykje ressursar (utstyr, kompetanse etc). Utifrå

12 Side 12 dette var det å forvente at alternativet med to sjukehus kom best ut her, sjølv om også eitt felles sjukehus vil kunne sikre prioritering av store pasientgrupper. Gode pasientforløp Presentasjonen i utviklingsplanen gir ei god oversikt over kompleksiteten kring gode pasientforløp. Pasientfokus betyr å sjå utover det interne livet i kvart sjukehus. Det blir peika på at det er ein fordel å ha alle innsatsfaktorane samla under same tak og/eller same leiing. Sjukehusa i Møre og Romsdal har same leiing. Slik sett skulle det ligge godt til rette for å utarbeide gode pasientforløp. Utvikling av standardiserte pasientforløp skal skje på tvers av sjukehus og nivå, og skal bidra til god kvalitet, effektivsering og likeverdige tilbod. Her kan sjukehus lære av kvarandre. Små sjukehus vil ha fordel med nærleik internt, og det blir færre kommunar å samarbeide med. Koordinering i større sjukehus krev gjerne større grad av formalisering/byråkratisering. God logistikk vil ikkje alltid vere samfallande for pasientane, profesjonane, leiinga og samarbeidspartane. Kva modell som kjem best ut her, vil truleg vere avhengig av kva argument ein legg vekt på. Kunnskapsbasert pasientbehandling Helsepersonell har i utgangspunktet lang utdanning og vil på ulike måtar kunne halde kompetansen ved like. Mellom anna har legane rett til fri i periodar nettopp for å oppretthalde kompetansen. Det kan vere grunn til å trekkje fram følgjande frå Nasjonal helse- og omsorgsplan som også er sitert i utviklingsplanen side 25: For å sikre god kompetanse og robusthet i alle ledd i tjenesten, er det nødvendig å etablere og tydliggjøre en faglig nettverksfunksjon i helseforetakene. Det innebærer at alle enheter har felles faglig ansvar for det samlede tilbudet innenfor de enkelte fagområdene, og at fagressurser på de ulike områdene ses i samanheng. I utviklingsplanen blir det konkludert med at det er dei største fagmiljøa som skaper dei beste vilkåra for å kunne tilby kunnskapsbasert pasientbehandling. Uavhengig av løysingsmodell må ein kunne legge til grunn at det blir gitt kunnskapsbasert pasientbehandling ved alle sjukehusa. Det kan også vere gode vilkår for sikre kunnskapsbasert praksis ved mindre fagmiljø. Dette vil m.a. vere avhengig av samarbeid, god styring/leiing, kultur, økonomiske ressursar og ei god arbeidsdeling mellom sjukehusa. Dette er faktorar som også er viktig for større fagmiljø. Rekruttering og robuste fagmiljø Grunnlaget for regional utvikling er tilgang på kompetanse. Rekruttering til næringslivet og offentleg sektor i Møre og Romsdal er derfor eit tema som fylkeskommunen har arbeidd mykje med, m.a. gjennom fylkesplanen. Det vi har funne ut er at rekruttering er avhengig av mange faktorar. Det er ikkje lenger slik at folk flyttar dit arbeidsplassane er, tendensen er heller at arbeidsplassane blir lagt der folk vil bu. Ved val av bustad er ikkje berre arbeidsmulegheiter med i vurderinga, men også andre faktorar som nærleik til venner og familie, kultur- og fritidstilbod, oppvekstmiljø og tilgang til servicetilbod (TØI rapport 1208/2012 s.3). Samstundes er det ei generell sentraliseringstrend i samfunnet som gjer det enklare å rekruttere til byane enn til landlige område. Rekruttering av fagkompetanse er ei utfordring helseføretaket har saman med svært mykje av anna offentleg og privat verksemd i fylket. Demografisk statistikk syner at Møre og Romsdal kjem til kort i konkurransen om arbeidskrafta; folk i aldersgruppa mellom 20 og 40 er underrepresentert samanlikna med

13 Side 13 landsgjennomsnittet, og særleg gjeld dette kvinner. Flyttebalansen i aldersgruppa år viser at Møre og Romsdal kjem nest dårlegast ut av alle fylka i landet (Jf Riss 2012 s.10). Det er dei større byane, landsdelssentra, som trekkjer denne aldersgruppa til seg. Mange unge ønskjer urbane kvalitetar og den bredda det gir i både arbeids-, service- og fritidstilbod. Den kunnskapen fylkeskommunen har om rekrutteringssituasjonen for arbeidslivet i Møre og Romsdal og dei faktorar som påverkar val av bustad, gjer at vi stiller spørsmålsteikn ved den oppsummeringa som er gjort av rekrutteringsmulegheitene for løysing 3A og 3B. Rekrutteringa til eit sjukehus meir enn 20 minutt utanfor byane føreset at dei som skal ta del i ei vaktordning må busette seg utanfor byane. Rekrutteringa vil i stor grad også avhenge av dei tilsette sin pendlingsvilje. Høyringsdokumentet nemner lite om reell pendlingsvilje. Den generelle tendensen i undersøkingar om dette, er at aksepten for pendlingstid aukar med storleik og mangfald i pendlingsmålet (TØI rapport 1208/2012 Potensial for regionforstørring). Pendling til ein by har større aksept enn pendling ut frå byen og til store byar meir enn til små. Arbeidsplassen sin kvalitet er berre ein av fleire variablar i dette reknestykket. Vi kan ikkje utan vidare konkludere med korleis dette vil slå ut i diskusjonen om sjukehusstrukturen, men det er verd å vere merksam på fenomenet. Pendlingsviljen varierer også med kjønn (Jf TØI rapport 1208/2012 s.4). Dei fleste undersøkingar av arbeidsreiser viser at kvinner reiser kortare enn menn. Dette er viktig å ha med seg i vurdering av løysingsalternativ når ein veit at sjukehusa er ein arbeidsplass med omlag 80 prosent kvinner. Dei fleste går i turnus, noko som gjer pendling meir krevjande. Det er også store personellgrupper som sjukepleiarar som vil ha alternative arbeidsplassar lokalt. Det er eit spørsmål om ein kan basere seg på å få med seg begge fagmiljøa ved dei to sjukehusa om ein etablerer eit nytt felles sjukehus. Det er ein risiko å bryte opp fagmiljø. Vi sluttar oss elles til mange av dei vurderingane som er gjort knytt til robuste fagmiljø i utviklingsplanen, men vil legge til at også samarbeid og nettverk mellom sjukehusa vil kunne bidra til eit meir robust fagmiljø. Vi erkjenner også at framleis drift av to sjukehus med akuttilbod som i dag, ikkje vil vere ei berekraftig løysing. Ser vi bort frå 0-alternativet, men legg til grunn ein alternativ modell for to sjukehus, meiner vi at ingen av løysingsmodellane utmerkar seg på ein avgjerande måte når det gjeld rekruttering og robuste fagmiljø. Vi ser det likevel slik at eit bynært sjukehus vil kunne rekruttere best. Under punktet rekruttering er det relevant å også vurdere kva avstanden til sjukehus og større fagmiljø vil bety for rekruttering av fagpersonell i primærhelsetenesta. God infrastruktur (medisinsk teknisk utstyr/ Bygg/IKT) Vi sluttar oss til at det å bygge om eit gamalt sjukehus, er meir krevjande enn å bygge nytt. Samle funksjonar men samtidig desentralisere Det blir her vist til Nasjonal helse- og omsorgsplan og Strategi 2020 der føringa er at vi i framtida både skal sentralisere tilbod og desentralisere tilbod. Sentralt er m.a. kva som er nært nok i akutte situasjonar. Utviklingsplanen tek mellom anna

14 Side 14 opp kva som er nært nok akuttilbod for dei store pasientgruppene innan indremedisin, som vi veit vil auke med aukande alder i befolkninga. Kronikarar er ei viktig pasientgruppe der nærleik til tilbodet kan vere viktig. For dei store pasientgruppene generelt vil også desentralisering vere teneleg. Spørsmålet om kva tilbod som bør sentraliserast og kva som bør desentraliserast er særs viktig, og utgjer kanskje sjølve kjernen i diskusjonen om framtidig sjukehusstruktur. Dette burde fått meir merksemd. Omsynet til å kunne desentralisere ein del av tilbodet, gjer det viktig å kunne behalde eit visst tilbod i den byen som ev. mistar sitt akuttsjukehus. Dette innfrir ikkje modell 3B. Adekvat kombinasjon av fag i sjukehus Utifrå eit brukarperspektiv er det positivt at ein legg vekt på det tverrfaglege, og då ikkje berre i dei akutte situasjonane. Det er viktig å ha fokus på heile mennesket. Utviklingsplanen tek opp at adekvat kombinasjon av fag må sjåast i samanheng med oppgåver og funksjonsfordeling. Utviklingsplanen seier vidare: Framtidsperspektivet i HMR er at den desentrale modellen, altså løysingsmodell 0, ikkje kan rekne med å få fleire vaktfunksjonar. Truleg vil det tvinge seg fram ytterlegare vaktsentralisering, det vil seie at nokre avdelingar må gå over til rein dagbehandling. Dette gjer at den einaste modellen for 2-sjukehusløysing som er lagt fram ikkje er eit reelt alternativ. Som nemnt ovanfor under punktet Generelle kommentarar hadde det vore ønskjeleg at eit meir realistisk alternativ for to sjukehus blir vurdert, t.d. ei løysing med eit fullverdig akuttsjukehus (anten i byen eller bynært) og eit lokalsjukehus med eller utan akuttfunksjonar i den andre byen. Dette ville vore naturleg å vurdere, gitt føringane i Nasjonal helse- og omsorgsplan og Strategi Kunne utføre lovpålagte oppgåver innan utdanning og forsking Vi viser her også til punktet Kunnskapsbasert pasientbehandling. Vi har forståing for at det i eit lite miljø kan vere vanskelegare å frigjere personell til andre oppgåver som forsking. Samstundes legg vi til grunn at sjukehusa inngår i ein større organisasjonen der forskingssamarbeid er aktuelt. Avdelingar er jo også slått saman på tvers av sjukehus og på den måten er det skapt eit større fagmiljø. Innanfor forsking er det også aktuelt å samarbeide både regionalt og nasjonalt. Vi viser her elles til innleiande kommentarar om samarbeid mellom sjukehus. Samling av fleire tilsette på ein stad kan gi større fleksibilitet når det gjeld bruken av personell, men spørsmålet er kor avgjerande dette er i forhold til ivaretaking av forsking og utdanning. Vi saknar elles fokus på andre lovpålagte oppgåver som opplæring av pasientar og pårørande, og rettleiingsplikta overfor kommunane. 2. Likeverdige tenester Avstand ved akutt sjukdom I tillegg til måling av avstand, vil kapasitet på prehospitale tenester vere sentralt. Samtidighetskonflikter (ambulansen er opptatt med andre oppdrag) kan bli ei utfordring til fleire som er avhengig av å reise langt ved akutte sjukdomar. Nærleik til akuttilbod kan også gi ein tryggleik som er viktig for mange. Det vil vere ulik grad av hast. Samstundes blir høve til å stabilisere pasientane vektlagt ( førstehjelp før ein blir sendt vidare).

15 Side 15 Vi ser følgjande frå utviklingsplanen som særs viktig: I utviklingsplanen bør kapasitet på både bil, båt og luftambulanse takast med i ein heilskapleg vurdering av prehospital akuttberedskap og transport. Samarbeidet med den kommunale helsetenesta blir viktig her. Det kan vere vanskeleg å vurdere modellane i forhold til avstand ved akutt sjukdom, før ein ser samla på dei prehospitale tenestene inklusiv legevakt. Det er også her viktig å sjå særskilt på dei store pasientgruppene, og kva pasientgrupper det haster mest for. Vi viser også til Nasjonal helse- og omsorgsplan: Ambulansetjenesten spiller en viktig rolle i å sikre befolkningen tilgang til akuttmedisinske tjenester. Tjenesten må dimensjoneres for å møte utviklingen i det øvrige tilbudet. Endringer i akuttfunksjoner ved sykehus og sammenslåing av legevaktsdistrikter, må ikke skje uten at helseforetak og kommuner har vurdert konsekvensene for luft-, bil- og båtambulansetjenesten. Avstand til behandling for sjukdom som ikkje hastar Det er positivt at pasientperspektivet blir vektlagt. Dette vil slik det står i utviklingsplanen, kunne tilseie aktivitet i begge byane. Samstundes blir det understreka at helseføretaket under ingen omstende kan etablere desentraliserte tilbod dersom dette går utover kompetanse og kvalitet. Dette er vi einige i, samstundes som vi saknar fokus på dei kvalitetsmessige sider som desentraliserte tilbod kan gi (t.d. lokalkunnskap, lokale nettverk/samarbeid, kjennskap til pårørande). Det står i utviklingsplanen at modell 3 B med eit felles sjukehus mellom Kristiansund og Molde utan aktivitet i noverande sjukehusbygg i størst grad vil påføre store pasientgrupper reisebelastningar. Likevel blir dette markert med 0 eller nøytralt. Elles viser vi til det vi har skrive under punktet Samle funksjoner men samstundes desentralisere og Generelle kommentarar. Komplette og stabile fagtilbod i sjukehus Vi viser her til punktet Rekruttering og robuste fagmiljø, Kunnskapsbasert pasientbehandling og Adekvat kombinasjon av fag i sjukehus. Det er AMK ved sjukehusa/helseføretaket som skal sikre at pasientane i akutte situasjonar blir sendt til riktig sjukehus. Sett frå kommunenivå vil ei arbeidsdeling mellom sjukehus slik sett kunne handterast tilfredsstillande i akutte situasjonar. Det vil likevel vere viktig å sikre stabile og tilstrekkeleg komplette fagmiljø i forhold til dei oppgåver som sjukehuset skal ha. Den geografiske plasseringa av eit felles sjukehus for Nordmøre og Romsdal vil sannsynlegvis påverke dimensjoneringa av tilbodet på fellessjukehuset. Dess lenger nord sjukehuset blir plassert, jo mindre blir pasientgrunnlag og sjukehuset. Dette betyr at pasientgrunnlaget for Ålesund sjukehus blir tilsvarande større, og behovet for utviding av dette sjukehuset i eit 2030 perspektiv blir større enn det som kjem fram av utviklingsplanen.

16 Side 16 God informasjon om tenestetilbodet Det er muleg det blir lettare å informere ved samling av funksjonar, men vi kan ikkje sjå at dette punktet kan tilleggjast særleg vekt. Det kan også vere slik at ei spreiing av kompetansearbeidsplassar både spreier kompetanse og lettar kommunikasjonen med befolkninga. Både ei god heimeside og god skrifteleg informasjon til pasientane vil vere viktig for å sikre informasjon om tenestetilbodet. Fastlegane har ei sentral rolle i forhold til pasientane. Alt som lettar kommunikasjonen (IKT, møte etc) mellom sjukehus og fastlegane er viktig, også av omsyn til god informasjon om tenestetilbodet. 3. God ressursutnytting Nytte personale til aktiv behandling framfor passiv vakt Å samle alle under eitt tak, kan som nemnt gi større fleksibilitet, men vi kan ikkje sjå at det nødvendigvis gir meir aktiv behandling. Satellittar kan også bli effektive einingar der ein kan konsentrere seg om planlagd/elektiv verksemd. Eit to-sjukehus alternativ kan også gi meir aktiv behandling, gitt ei anna arbeidsfordeling. Gode rutinar og system Sjukehuset inngår i eit helseføretak med felles rutinar og prosedyrar. Sjølv om ein ved kvar lokalisasjon kan måtte gjere visse lokale tilpassingar, reknar vi med at faglege rutinar og prosedyrar skal vere felles for Helse Møre og Romsdal HF. Investeringskapasitet Ein viktig premiss i vurderinga av investeringsbehovet er tilstanden ved Molde sjukehus på Lundavang. Dette sjukehuset har Helse Midt-Norge RHF medvetent latt forfalle i påvente av nytt sjukehus. Dette forklarar forskjellane både mellom modell 1A og 1B og mellom 2A og 2B. Den svært dårlege bygningsmessige situasjonen på sjukehuset i Molde gjer det naudsynt å få til eit nytt sjukehus for befolkninga i Romsdalen og Nordmøre så raskt som muleg. Fylkeskommunen er uroa over den kapasiteten Helse Møre og Romsdal HF har til å generere overskot i si drift, som i neste omgang kan gå inn som nødvendig eigenkapital. Den nye finansieringsmodellen i Helse Midt-Norge RHF forverrar ytterlegare driftssituasjonen for Helse Møre og Romsdal HF. Dagens finansieringsløysing i Helse Midt-Norge RHF er vanskeleg å akseptere på vegne av befolkninga i Møre og Romsdal. På bakgrunn av måten St.Olavs hospital vart finansiert på, føreset vi at også det regionale helseføretaket bidrar med eigenkapital til nytt sjukehus, dette kan ikkje berre vere Helse Møre og Romsdal HF sitt ansvar. Det er viktig å få avklart det økonomiske handlingsrommet til investering i nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal. Det er viktig å velje ein modell som er muleg å gjennomføre og finansiere. Det kan bety at alternativet med to-sjukehusløysingar også bør sjåast i denne samanhengen då det kan redusere behovet for areal og dermed investeringskostnader i akuttsjuksjukehuset/det nye sjukehuset og legge til rette for trinnvis utbygging mot 2030.

17 Side 17 Driftsøkonomi Vi viser til innleiande kommentar om økonomiske føresetnader. Det blir ei utfordring for Helse Møre og Romsdal å dekkje auka drifsutgifter (rente- og avskrivingskostnader) knytt til investeringar. Driftsutgifter aukar med frå mellom 142 mill kroner i året (0 alternativet) til 222 mill kroner (3 B). Helseføretaket har ikkje vist at det er realistisk at dei kan dekkje heile auken i kostnader gjennom driftsgevinstar i dei ulike modellane. Dette kjem på toppen av krav om tiltak som gir varige driftsøkonomiske gevinstar. (1 % effektivisering pr år/ca 45 mill kroner fram til 2018) og konsekvensar av ny finansieringsmodell (reduksjon på 133 mill kroner i løpet av 4 år fram til 2015). Dette er urovekkjande. Spørsmålet er kor realistisk det er at eit helseføretak på storleik med Helse Møre og Romsdal kan dekkje rente og avskriving på ei så stor investering gjennom driftsgevinstar knytt til den same investeringa når ein samstundes blir stilt krav om årleg generell effektivisering. Vi registrer at forskjellane i følgjekostnader av investeringane (renter og avskriving) er relativt små for dei ulike modellane i høyringsdokumentet. Gitt det talgrunnlaget som føreligg her, legg ikkje driftsøkonomi særlege føringar for val av modell. Det er ei utfordring at reisekostnader ikkje er teke med i berekninga av framtidige driftskostnader. Dette er ein faktor som nok vil gje større variasjonar mellom modellane. Det kan også vere slik at nokre modellar vil gje høgare rekrutteringskostnader enn andre alternativ, gitt det vi har sagt om rekruttering ovanfor. Tilleggsmoment i vurderinga I arbeidet med utviklingsplanen har Helse Møre og Romsdal HF lagt til grunn eit utviklingsperspektiv fram mot år Det er likevel slik at endringar vil skje lenge før Det betyr at dagens situasjon må tilleggjast stor vekt medan situasjonen i 2030, må tilleggjast mindre vekt. Det vil vere uheldig om ein byggjer ned begge sjukehus allereie no. Samfunnsmessige konsekvensar samfunnsansvar Prosess og avgjerdsgrunnlag Fylkeskommunen har, jamfør forvaltingsreforma, si viktigaste oppgåve i å vere regional utviklingsaktør og sjå heilskapleg på utviklinga i fylket. Helseføretaket sitt mål med utviklingsplanen er å sikre eit framtidig berekraftig (fagleg, økonomisk og bygningsmessig) sjukehustilbod for innbyggjarane i Møre og Romsdal. Frå fylkeskommunen si side er det maktpåliggande at helseføretaket sitt berekraftmål også medverkar til den totale samfunnsmessige berekrafta i Møre og Romsdal. Eit slikt berekraftomgrep fordrar at ulike samfunnssektorar innanfor sine felt tek sine avgjerder ut frå ei nokolunde samstemt oppfatting av kva som er dei totale samfunnsmessige utfordringane i regionen. Helseføretaket sine utfordringar og løysingar er med andre ord ikkje mogleg å sjå uavhengig av andre utfordringar og løysingar.

18 Side 18 Med dette utgangspunktet finn vi det først nødvendig å peike på høyringsdokumentet sitt aller siste avsnitt, der ein viser til at samfunnsmessige konsekvensar skal utgreiast innan styremøtet 13 desember For fylkeskommunen sitt vedkomande, og truleg for mange andre, er det vanskeleg å ta stilling til alternativa før dei samfunnsmessige konsekvensane er utgreidd. Sjølv om helseføretaket sine prosessar nok går føre seg innanfor rammer fastsett nasjonalt, finn vi det likevel relevant å vise til forskrift om konsekvensutgreiingar heimla i plan- og bygningslova. Denne forskrifta sikrar at ålmenta ikkje berre vert invitert til å drøfte løysingar for ulike planar og prosjekt, men også vert invitert til å kome med innspel om kva som er nødvendig kunnskap å hente inn. Vi kan ikkje finne at dette er gjort no. Utgreiingsprosessar etter plan og bygningslova (pbl) vil måtte kome når det etterkvart vert snakk om konkret plassering av sjukehus, nær sagt uavhengig av kva slags løysing ein vel. Det er likevel no dei strategiske og strukturelle avgjerdene vert tekne, og det er desse som først, og i størst mogleg grad, bør baserast på brei samfunnsanalyse. Samferdsel og klima Det er ikkje gjort kvantitative undersøkingar av korleis ulike alternativ vil påverke transportbehovet, verken ut frå klimaperspektiv eller infrastrukturperspektiv. Vi minner om Rikspolitiske retningsliner for samordna areal- og transportplanlegging samt Stortingsmelding om norsk klimapolitikk (St.meld. nr. 21 ( )). Desse inneber at kunnskap om transportverknad må ligge til grunn for vedtak om lokalisering, og ikkje minst at vedtak skal sikre at verknadene blir minst moglege. Jamfør også førre avsnitt. Eit anna viktig poeng er sjølvsagt kva investerings- og driftskostnader endringar i sjukehusstrukturen utløyser i samferdselssektoren. Fylkeskommunen forvaltar vesentlege delar av dette, og det er sjølvsagt maktpåliggande at konsekvensar av strukturendringar er synleggjorde før det vert gjort endeleg vedtak. Regional utvikling og tilgang til kompetanse I Fylkesplan for Møre og Romsdal er eit av dei sentrale måla å konsolidere bu,- arbeids- og sørvisregionane (ABS-regionar) slik at dei konkurrerer betre i attraktivitet mot landsdelssentra. Ålesund, Molde og Kristiansund er i dag senter i kvar sine ABS-regionar, rett nok med ein viss grad av integrering imellom. På sikt er det eit mål å integrere meir. Tiltak i samferdselssektoren er heilt sentralt, noko vi registrer at også helseføretaket er opptekne av (t.d. styrevedtak i HMR HF sak 2012/48, pkt 2 i, og kapittel 3 Framtidsscenario). Det er likevel ikkje slik at kort reisetid åleine inneber auka attraktivitet. Storbyane sin attraktivitet er i stor grad knytt til byen som fenomen, og eigenskapar ved denne. Dersom Møre og Romsdal skal styrke si relative konkurransekraft må vi med andre ord fokusere på eigenskapane ved våre byar. Sjukehus er ein funksjon som vil auke og styrke mangfaldet i byen og som såleis påverkar attraktiviteten positivt, men berre under føresetnad av at det faktisk vert opplevd som ein del av byen. Det er vist til at akuttsjukehuset vil føre med seg tilflytting til nærområda. Dette kan vere riktig, men dersom argumentet skal vere ålmenngyldig, har ein allereie føresett at sjukehuset i seg sjølv er tilstrekkeleg som magnet for slik tilflytting og at lokalisering er uvesentleg. Dette kan nok diskuterast. Ei viktigare innvending er det likevel at ein ikkje har diskutert kvar denne tilflyttinga skal kome frå. Med utgangspunkt i demografisk statistikk frå fylket er det liten grunn til å tru at ein kan

19 Side 19 hente slik vekst frå andre stader enn innanfrå, særleg dersom sjukehus vert lokalisert utanom byane. Det vil med andre ord vere slik at ei lokalisering som ikkje er bynær vil trekkje vekst ut av (dei to) byane. Sett i lys av at våre byar allereie er små med ein svært sårbar urbanitet, vil den relative attraktiviteten samla sett kunne bli redusert. Dette vil også kunne få konsekvensar for framtidig rekruttering til sjukehusa. NOU 2011:3 Kompetansearbeidsplasser drivkraft for vekst i hele landet peika på at det først og fremst er byane som vil få den framtidige veksten. Ein føresetnad for å oppretthalde, utvikle og tiltrekke seg nye kompetansearbeidsplassar er i følgje rapporten at arbeidsmarknaden har ein viss kritisk masse. Større fagmiljø og eit større mangfald av arbeidsgivarar er attraktivt for høgt utdanna arbeidstakarar med behov for karrieremoglegheiter for seg sjølv eller andre familiemedlemer. Velfungerande regionale sentra kan vere ein avgjerande faktor for at ein regional arbeidsmarknad skal oppnå ein kritisk masse. Roar Tobro, direktør for Møreforsking AS, slår i Riss 2012 (s. 7) fast at Ein føresetnad for framtidig vekst i Møre og Romsdal er at byane våre er sterke nok til å skape attraktive regionar. Skal ein følgje ein slik tankegang vidare, kan ein også hevde at lokalisering av nytt sjukehus direkte kan påverke den demografiske utviklinga i fylket. Sjukehus bør lokaliserast slik at det kan medverke positivt til den utviklinga ein elles ønskjer for regionen. Lokalisert i ein by vil det verke saman med resten av innhaldet i byen slik at denne står fram som meir attraktiv også utanfrå. Dette vil vere i tråd med fylkesplanen og med føringar som ligg til grunn for annan verkemiddelbruk i fylket. Oppsummering Det er positivt at utviklingsplanen tek opp ei rekkje problemstillingar som er viktig for framtidig sjukehusstruktur. Rapporten viser kompleksiteten i problemstillingane. Helseføretaket er stilt ovanfor store utfordringar på kort tid; fusjon, sikre budsjett i balanse og tenkje langsiktig i forhold til sjukehusstruktur. Dette er svært store og komplekse oppgåver å leggje til eit helseføretak på så kort tid. Når det gjeld sjukehusstruktur, må ein til slutt trekkje fram det ein meiner er dei sentrale elementa og gjere ei samla vurdering der ein også dokumenterer betre korleis og kvifor ulike kriterium er vekta. Det er vanskeleg å sjå at det finst berre ei god fagleg løysing. Vi vil trekkje fram følgjande: Det er positivt at utviklingsplanen for Helse Møre og Romsdal HF tek utgangspunkt i dei overordna måla for spesialisthelsetenesta. Det er viktig at befolkninga i Møre og Romsdal får eit tilbod på nivå med andre fylke. Det hadde vore ein fordel om det vart utarbeidd ein samla plan for alle sjukehusa i samsvar med oppdraget. Det er uheldig at sjukehusa på Sunnmøre ikkje blir vurdert samstundes. Vi er samd i at ein må bruke dei same overordna prinsipp kva gjeld struktur og funksjonsfordeling på Sunnmøre som det som blir vedteke for Nordmøre og Romsdal. Ålesund sjukehus er tiltenkt ei særskilt rolle i fylket. Det er ei utfordring at det gjennom delplanar blir lagt føringar der ein ikkje ser det samla resultatet for utviklinga av sjukehusa. Det hadde vore ønskeleg å sjå samla på kva

20 Side 20 sjukehustilbod ein skal gi både i fylket og regionen. Det blir lagt til grunn at utviklinga av Ålesund sjukehus vil vere avhengig av val av løysingsmodell i Nordmøre og Romsdal. Det er noko uklart kva som ligg i dette. I utgangspunktet har ikkje Helse Møre og Romsdal ansvaret for befolkninga i Nordfjord derfor er det noko problematisk om pasientstraumen frå Nordfjord blir avgjerande for det framtidige tilbodet ved Volda sjukehus. Det er også eit spørsmål om fjordkryssinga set Volda sjukehus i ei særstilling og at ein må avvente ei avklaring her. Det er ikkje klargjort kva framtidig spesialisthelsetenestetilbod som skal bli gitt i Nordmøre og Romsdal. Vi legg til grunn at dagens samansetting av fagtilbodet i Nordmøre og Romsdal blir vidareført og helst styrka. Det er viktig at tilbodet i Nordmøre og Romsdal blir dimensjonert robust av omsyn til rekruttering. I denne fasen burde eit realistisk alternativ med to sjukehus i Nordmøre og Romsdal basert på overordna føringar, som også er fagleg forankra, vore med i vurderinga. Vi viser også til at fylkestinget tidlegare har slutta opp om ein modell med to sjukehus i Nordmøre og Romsdal. Det vil truleg vere muleg å finne fagleg gode nok tilbod både for ulike alternativ med to sjukehus og ulike alternativ med eitt sjukehus. Utviklingsplanen peikar på at eit akuttsjukehus med dei skisserte basisfunksjonane er sterkt ønskeleg i sjukehus som skal ha akuttilbod. Vi sluttar oss til at befolkninga i Nordmøre og Romsdal er best tent med å ha eitt felles akuttsjukehus der ein samlar dei sokalla basisfaga. Men dette treng ikkje bety at det berre skal vere eitt sjukehus i området. I tillegg kan ein ha eit sjukehus med ei anna fagleg samansetting for å gi eit mest muleg desentralisert tilbod til befolkninga. Dess meir bynært eit felles akuttsjukehus blir lagt, med dei fordelar det gir, dess meir aktuelt vil dette vere. Utviklingsplanen har ikkje i stor nok grad lagt vekt på samarbeid mellom sjukehusa og dei gevinstar det kan gi. Vidare er heller ikkje samarbeid med kommunane og andre aktørar vektlagt i tilstrekkeleg grad. Utviklingsplanen må ta omsyn til fleire usikre faktorar når det gjeld Samhandlingsreforma. Her blir det viktig å ta omsyn til kommunane sine høyringssvar. Spørsmålet om kva tilbod som bør sentraliserast og kva som bør desentraliserast er særs viktig, og utgjer kanskje sjølve kjernen i diskusjonen om framtidig sjukehusstruktur. Dette burde fått meir merksemd. Det kan vere vanskeleg å vurdere modellane i forhold til avstand ved akutt sjukdom, før ein ser samla på dei prehospitale tenestene inklusiv legevakt. Vi er samde i at eit felles bynært sjukehus nok vil kunne rekruttere best. Robuste fagmiljø er rekrutterande og det må vektleggjast ved plassering av sjukehuset. Vi stiller spørsmålsteikn ved om eit alternativ midt mellom byane (3A og 3B), vil rekruttere godt nok til å gi eit robust fagmiljø. Det må