Kartlegging av selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling

Transkript

1 Kartlegging av selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Versjon: Ansvarlig: Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging, Universitetet i Oslo Prosjektleder: Forsker/psykologspesialist Fredrik A. Walby E-post: nssf-kartlegging@klinmed.uio.no Telefon: Om Kartleggingssystemet Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling drives av Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging ved Universitetet i Oslo. Kartleggingssystemet er etablert på oppdrag fra Helsedepartementet og med finansiering fra Helsedirektoratet. Kartleggingssystemet har dispensasjon fra taushetsplikten etter Helsepersonelloven 29b, samt konsesjon fra Datatilsynet. Hensikten med Kartleggingssystemet er å sikre en nasjonal oversikt over alle selvmord under og inntil 12 måneder etter behandling i spesialisthelsetjenestene, få mer kunnskap om omstendighetene rundt hendelsene og kartlegge typiske kjennetegn ved disse pasientene. Målet er å identifisere nye områder for forebygging av selvmord på systemnivå i tjenestene, og på sikt evaluere effekten av slike tiltak. Dataene må samles inn på individnivå, men alle analyser og rapporter vil være på gruppenivå. Ingen data vil kunne føres tilbake til den enkelte avdøde pasient, eller til den som har registrert dataene. I tillegg til data samlet inn gjennom dette skjemaet, vil vi hente inn allerede registrerte opplysninger fra Norsk pasientregister og Dødsårsaksregisteret. Dataene vil bli behandlet strengt konfidensielt og i tråd med vilkårene i dispensasjonen fra Helsedirektoratet og konsesjonen fra Datatilsynet. Kartleggingssystemet vil ikke ha tilgang til direkte personidentifiserbare data som navn eller fødselsnummer på pasienten. Har du spørsmål vedrørende utfylling av skjemaet eller om Kartleggingssystemet generelt? Se våre nettsider, eller ta kontakt med oss direkte på e-post eller telefon. Side 1 Nærmeste pårørendes innsynsrett Nærmeste pårørende har rett til å begjære innsyn, men utelukkende i de helseopplysningene som blir registrert om den avdøde pasienten (del 1 til 8). Dine synspunkter og vurderinger av institusjonen/behandlingsstedet, muligheter for forebygging eller informasjon om deg som registrerer, vil ikke bli utlevert fra Kartleggingssystemet (del 9 til 14). Det er kun nærmeste pårørende som har rett til innsyn, opplysninger du registrerer vil ikke kunne utleveres til andre. Det er tydelig markert når du kommer til de opplysningene i kartleggingsskjemaet som ikke kan utleveres til nærmeste pårørende. Informasjon til deg som fyller ut kartleggingsskjemaet Hva skal registreres? Alle gjennomførte selvmord og dødsfall med usikker årsak der pasienten var under behandling i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Alle gjennomførte selvmord og dødsfall med usikker årsak som har funnet sted inntil 12 mnd. etter avslutning av en hver form for behandling i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Hva skal ikke registreres? Selvmordsforsøk. Sikre overdosedødsfall. Det er ønskelig at behandleren som kjente pasienten best fyller ut kartleggingsskjemaet. Side 2 Side 3 Vi ber deg bruke informasjon både fra journalen og fra egen kjennskap til pasienten under registreringen. Spørsmålene i skjemaet kan fremstå ufullstendige for deg som registrerer. Dette skyldes at vi også henter ut informasjon fra Norsk pasientregister og Dødsårsaksregisteret (blant annet for å unngå dobbeltrapportering). Skjemaet er dynamisk oppbygd slik at du kun får opp spørsmål relevante for den aktuelle pasienten. Alle spørsmål som må besvares er satt som obligatoriske. Nettskjemaet er kryptert og sikret. Informasjonen vil ikke lagres på internett eller maskinen din, hverken midlertidig eller permanent. All informasjon behandles strengt konfidensielt og i tråd med Kartleggingssystemets tillatelser. Før du går videre trenger du tilgang på: Pasientens fødselsnummer Pasientens NPR-ID (finnes under pasientinformasjon i DIPS) Din enhets RESH-ID (kontakt din nærmeste leder, eller søk opp enheten din på ) Du må sende ut et informasjonsskriv om kartleggingssystemet til pasientens nærmeste pårørende. Skrivet finner du her 1. Identifikasjon av pasienten Side Hva var pasientens fødselsnummer, D-nummer eller H-nummer? * Er du sikker på at nummeret er korrekt, men får opp "ugyldig fødselsnummer"? Kontakt Kartleggingssystemet på e-post: nssfkartlegging@klinmed.uio.no eller telefon: Hva var pasientens NPR-ID? * 1/14

2 1.2 Hva var pasientens NPR-ID? * Gjenta 1.3 Hva er enhetens RESH-ID? * Enheten pasienten sist ble behandlet ved, eller var under behandling av. Gjenta 1.4 Hva er navnet på enheten i 1.3? * 1.5 Informasjon til nærmeste pårørende * Helseforetakene er i henhold til vilkår satt av Datatilsynet pliktige til å informere nærmeste pårørende om registrering i Kartleggingssystemet. Kryss av under for å bekrefte at informasjon er gitt - eventuelt gyldig grunn for at informasjonen ikke er gitt. Jeg bekrefter at informasjon er gitt Ingen kjente pårørende/manglende kontaktopplysninger 2. Demografisk informasjon Leddet omfatter opplysninger om den avdøde. Side Sivilstatus * 2.2 Inntektsforhold * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «2.2 Inntektsforhold»: Annet (spesifiser) 2.2 Spesifiser 2.3 Hadde pasienten hatt opphold i Norge mindre enn 5 år før dødsfallet? * Nei Ja Ukjent 2.4 Søkte pasienten tillatelse til å bo i Norge? * Var pasienten asylsøker, flyktning, eller hadde utgått visum på tidspunktet for selvmordet? Nei Ja Ukjent 2.5 Hva slags type bolig hadde pasienten? * For innlagte pasienter - oppgi type bolig før innleggelse 2.6 Hvem delte pasienten bolig med? * For innlagte pasienter - oppgi boforhold før innleggelse 2.7 Hadde pasienten ansvaret for barn under 18 år? * Nei Ja Ukjent 2/14

3 3. Psykiatrisk sykehistorie Leddet omhandler pasientens psykiatriske sykehistorie. Side Vennligst anslå sykehistoriens varighet * Fra 1. gangs debut av nåværende hovedtilstand 3.2 Har det vært villet egenskade i sykehistorien? * Villet egenskade inkluderer både ikke-dødelig selvskading og selvmordsforsøk 3.3 Har pasienten utøvd vold i sykehistorien? * (alvorlig trussel eller overfall som skapte signifikant fysisk skade, inklusive seksuelle overfall) 3.4 Har det vært alkoholmisbruk i sykehistorien? * 3.5 Har det vært stoffmisbruk i sykehistorien? * 3.6 Har pasienten vært fengslet? * Inkluderer også varetektsfengsling Har pasienten en kjent historikk med misbruk i barndommen (fysisk, emosjonelt, eller seksuelt) * Hadde pasienten en negativ livshendelse siste tre måneder før dødsfallet? * Nei Ja (spesifiser under) Vet ikke Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «3.8 - Hadde pasienten en negativ livshendelse siste tre måneder før dødsfallet?»: Ja (spesifiser under) 3.8 Spesifiser livshendelsen kort under: 3.9 Hadde pasienten alvorlige økonomiske problemer, som problemer med gjeld, i de siste 3 månedene før dødsfallet? * Nei Ja (spesifiser) Vet ikke Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «3.9 Hadde pasienten alvorlige økonomiske problemer, som problemer med gjeld, i de siste 3 månedene før dødsfallet?»: Ja (spesifiser) 3.9 Beskriv kort de økonomiske problemene: 4. Detaljer om dødsfallet Leddet omfatter detaljer relatert til dødsfallet. Side Var dødsfallet en overdose? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «4.1 Var dødsfallet en overdose?»: Ja Hvor kom substansen pasienten brukte til å ta overdose med fra? * 3/14

4 4.1.1 Hvor kom substansen pasienten brukte til å ta overdose med fra? * Du kan sette flere kryss hvis pasienten benyttet ulike substanser med ulike opphav (f. eks "foreskrevet til pasienten" + "ikke reseptbelagt"). Foreskrevet til pasienten Foreskrevet til noen andre Ikke reseptbelagt Anskaffet illegalt Ukjent 4.2 Begikk pasienten drap før vedkommende tok livet av seg? * 4.3 Var pasienten påvirket av alkohol når dødsfallet skjedde? * 4.4 Var selvmordet del av en selvmordspakt? * 4.5 Var pasienten som døde gravid eller hadde vedkommende nettopp født? * Nei Ja, pasienten var gravid Ja, selvmordet foregikk mindre enn ett år etter hun hadde født Ikke aktuelt Vet ikke 4.6 Var datoen for dødsfallet av spesiell betydning for pasienten? * 5. Selvmord i døgnavdeling eller under permisjon De kommende spørsmålene gjelder kun for pasienter som tok sitt liv mens de var under døgnbehandling. Spørsmålene gjelder også for pasienter som var på permisjon fra døgnbehandling på tidspunktet for selvmordet. 5.0 Dødsfall under døgnbehandling * Var pasienten innlagt i døgnavdeling på tidspunktet for dødsfallet (inkluderer pasienter på permisjon)? Side 8 Nei Ja Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.0 Dødsfall under døgnbehandling»: Ja 5.1 Hvilket tidspunkt på døgnet skjedde dødsfallet? * Bruk formatet tt:mm. For eksempel: 21:00. Er du usikker på eksakt tidspunkt - angi omtrentlig når dødsfallet skjedde ved å runde av til nærmeste time. Hvis du ikke vet tidspunktet skriv inn "XX:XX". Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.0 Dødsfall under døgnbehandling»: Ja 5.2 Hvilken observasjonsstatus hadde pasienten på tidspunktet for dødsfallet? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.2 Hvilken observasjonsstatus hadde pasienten på tidspunktet for dødsfallet?»: Annet (spesifiser under) 5.2 Spesifiser: 4/14

5 Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.0 Dødsfall under døgnbehandling»: Ja 5.3 Hvor skjedde dødsfallet? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.3 Hvor skjedde dødsfallet?»: Annet (spesifiser under) 5.3 Spesifiser: Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.3 Hvor skjedde dødsfallet?»: På sykehusområdet, Utenfor sykehusområdet 5.4 Hadde pasienten fått permisjon eller rømt på tidspunktet for dødsfallet? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.4 Hadde pasienten fått permisjon eller rømt på tidspunktet for dødsfallet?»: Annet (spesifiser under) 5.4 Spesifiser: Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.3 Hvor skjedde dødsfallet?»: Inne i avdelingen eller på institusjonen 5.5 Hvor i avdelingen gjennomførte pasienten selvmordet? * Hvis dødsfallet skjedde i avdelingen Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.5 Hvor i avdelingen gjennomførte pasienten selvmordet?»: Annet (spesifiser) 5.5 Spesifiser Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.3 Hvor skjedde dødsfallet?»: Inne i avdelingen eller på institusjonen Hvis selvmordet skjedde i avdelingen ved hengning/kvelning, hva brukte pasienten til å kvele/henge seg med? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.5.1 Hvis selvmordet skjedde i avdelingen ved hengning/kvelning, hva brukte pasienten til å kvele/henge seg med?»: Annet (spesifiser) Spesifiser Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.3 Hvor skjedde dødsfallet?»: Inne i avdelingen eller på institusjonen Hvis selvmordet skjedde i avdelingen ved hengning/kvelning, hva hang/kvelte pasienten seg fra? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.5.2 Hvis selvmordet skjedde i avdelingen ved hengning/kvelning, hva hang/kvelte pasienten seg fra?»: Annet (spesifiser) Spesifiser: Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.0 Dødsfall under døgnbehandling»: Ja 5.6 Var pasienten vurdert av en spesialist i psykiatri eller klinisk psykologi? * Flere alternativer kan benyttes. Kryss av på alle som er aktuelle. I løpet av de første 24 timene av innleggelsen På et annet tidspunkt Før første permisjon Har ikke blitt vurdert av spesialist Vet ikke Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.0 Dødsfall under døgnbehandling»: Ja Var det spesielle utfordringer med å observere den aktuelle pasienten på grunn av avdelingens 5/14

6 5.7 Var det spesielle utfordringer med å observere den aktuelle pasienten på grunn av avdelingens utforming? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.7 Var det spesielle utfordringer med å observere den aktuelle pasienten på grunn av avdelingens utforming?»: Ja 5.7 Hvis ja, spesifiser kort hva som var utfordrende: * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.0 Dødsfall under døgnbehandling»: Ja 5.8 Var det spesielle utfordringer med å observere den aktuelle pasienten på grunn av andre pasienter? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.8 Var det spesielle utfordringer med å observere den aktuelle pasienten på grunn av andre pasienter?»: Ja 5.8 Hvis ja, spesifiser kort hva som var utfordrende: * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.0 Dødsfall under døgnbehandling»: Nei 6. Poliklinisk behandling og dagbehandling Side 9 Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.0 Dødsfall under døgnbehandling»: Nei Leddet gjelder pasienter som mottok poliklinisk eller annen dagbehandling fra spesialisthelsetjenesten på tidspunktet for selvmordet. Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.0 Dødsfall under døgnbehandling»: Nei 6.1 Hvordan foregikk siste utskrivelse fra døgnbehandling? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «6.1 Hvordan foregikk siste utskrivelse fra døgnbehandling?»: Annet (spesifiser under) 6.1 Annet: Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «5.0 Dødsfall under døgnbehandling»: Nei 6.2 Når var pasientens første polikliniske avtale etter siste utskrivelse? * 7. Behandling og pasientens evne til å følge opp behandling Leddet referer til behandlingen som pasienten fikk på tidspunktet for dødsfallet. Spørsmålene gjelder både for innlagte og polikliniske pasienter. 7.1 Hvilken av de følgende behandlingsformene fikk pasienten på tidspunktet for dødsfallet? * Flere svaralternativer er mulige. Medikamentell behandling registreres i 7.2. Side 10 Mottok ingen behandling på tidspunktet for dødsfallet Psykologisk behandling (spesifiser under) Poliklinisk behandling ved DPS Oppfølging fra Akutteam Oppfølging fra ambulant/oppsøkende team (inkludert ACT/FACT) Legemiddelassistert behandling (LAR) Rusbehandling ECT (elektrokonvulsiv behandling) Tilbud om brukerstyrt seng eller brukerstyrte innleggelser Medikamentfri behandling i psykisk helsevern Annet (spesifiser) 6/14

7 Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «7.1 Hvilken av de følgende behandlingsformene fikk pasienten på tidspunktet for dødsfallet?»: Psykologisk behandling (spesifiser under) Hva slags type psykologisk behandling mottok pasienten? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «7.1 Hvilken av de følgende behandlingsformene fikk pasienten på tidspunktet for dødsfallet?»: Annet (spesifiser) 7.1 Spesifiser Ved flere behandlingsformer: Bruk "," som skilletegn mellom. 7.2 Mottok pasienten kommunale tjenester? * Se bort fra fastlege og statlige ytelser fra NAV (arbeidsavklaringspenger, uføretrygd, sykepenger, og dagpenger). 7.3 Medikamentell behandling med psykofarmaka For hvert at de nevnte medikamentene, spesifiser om det ble foreskrevet og om pasienten tok det som foreskrevet: Ikke foreskrevet Foreskrevet og sannsynligvis tatt som foreskrevet Foreskrevet og sannsynligvis ikke tatt som foreskrevet Foreskrevet i primærhelsetjenesten Perorale typiske antipsykotika * Perorale atypiske antipsykotika * Depot typiske antipsykotika * Depot atypiske antipsykotika * Litium/stemningsstabiliserende * Tricycliske antidepressiva * Andre antidepressiva * Benzodiazepiner for angst/uro * Hypnotika inklusive benzodiazepiner for søvn * Opioider til annet enn substitusjonsbehandling * Substitusjonsbehandling med opiater * Sentralstimulerende midler * Annet (spesifiser under) * Spesifiser: Gjelder behandling med psykofarmaka. 7.3 Tok pasienten medisiner som foreskrevet siste måned før dødsfallet? * 7/14

8 Nei Ja Ingen medikamenter var foreskrevet Vet ikke Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «7.3 Tok pasienten medisiner som foreskrevet siste måned før dødsfallet?»: Nei Om pasienten viste sviktende etterlevelse - ble noen av handlingene under gjennomført? * Flere alternativer kan benyttes. Ansikt-til-ansikt kontakt med ansatte i spesialisthelsetjenetsen for å oppmuntre til etterlevelse av forskrevet medisin i løpet av en måned før dødsfallet Kontakt mellom psykisk helsevern/tsb og pasientens familie i løpet av en måned før dødsfallet Endring av medikasjon i løpet av en måned før dødsfallet Endring til depot i løpet av en måned før dødsfallet Bruk av tvungent psykisk helsevern (med eller uten døgnopphold) i løpet av en måned før dødsfallet Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «7.3 Tok pasienten medisiner som foreskrevet siste måned før dødsfallet?»: Nei Hva var mulige årsaker til pasientens manglende etterlevelse? * Bivirkninger Manglende sykdomsinnsikt Avhengighet (f. eks fortsatt bruk av B-preparater pga. avhengighet) Annet (spesifiser under) Uklart eller ukjent Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «7.4.2 Hva var mulige årsaker til pasientens manglende etterlevelse?»: Annet (spesifiser under) Spesifiser 7.5 Klaget pasienten på bivirkninger av psykofarmaka? * Nei Ja Ingen medikamenter var foreskrevet Vet ikke 7.6 Når er det dokumentert i journalen at det er gjort selvmordsrisikovurderinger? * Flere enn ett kryss er mulig. Ved oppstart av behandling eller innleggelse Ved utskrivelse (for pasienter innlagt i sykehus) Ved endringer i status Ved siste endring i behandlingsopplegg Ved overføring mellom enheter Ved avslutning av poliklinisk behandling Ved utskrivelse fra døgnbehandling Ingen selvmordsrisikovurderinger er dokumentert 7.7 Hadde pasienten individuell plan? * Nei Ja Tilbudt, men ville ikke ha Vet ikke Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «7.7 Hadde pasienten individuell plan?»: Ja Hadde pasienten en koordinator for individuell plan? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «7.7 Hadde pasienten individuell plan?»: Ja Var det satt en dato for neste ansvarsgruppemøte? * Hadde pasienten vært på legevakten grunnet villet egenskade den siste måneden før dødsfallet? * 8/14

9 7.8 Hadde pasienten vært på legevakten grunnet villet egenskade den siste måneden før dødsfallet? * Villet egenskade inkluderer både selvskading og selvmordsforsøk Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «7.8 Hadde pasienten vært på legevakten grunnet villet egenskade den siste måneden før dødsfallet?»: Ja Dersom pasienten hadde vært på legevakten grunnet villet egenskade, hvilken handling utløste dette? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «7.8.1 Dersom pasienten hadde vært på legevakten grunnet villet egenskade, hvilken handling utløste dette?»: Annet (spesifiser) Spesifiser 8. Siste kontakt De påfølgende spørsmålene refererer til den siste formelle kontakten mellom spesialisthelsetjenesten og pasienten. Dersom pasienten var innlagt, siktes det her til siste kontakt med ansatte på posten. Side Uteble pasienten fra siste avtale med spesialisthelsetjenesten? * Ikke aktuelt Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «8.1 Uteble pasienten fra siste avtale med spesialisthelsetjenesten?»: Ja Når pasienten ikke møtte opp til siste avtale med spesialisthelsetjenesten, utløste det noen handling? * Pasientens behandling ble avsluttet Skrev brev til pasienten med ny avtale Ringte til pasienten Hjemmebesøk Ringte pårørende Ringte hjelpeapparatet Fastlege ble informert Ingen handling ble gjennomført Ikke aktuelt Annet (spesifiser under) Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «8.1.1 Når pasienten ikke møtte opp til siste avtale med spesialisthelsetjenesten, utløste det noen handling?»: Annet (spesifiser under) Spesifiser 8.2 Hva slags type kontakt var den siste kontakten spesialisthelsetjenesten hadde med pasienten? * Ansikt til ansikt Telefon E-post SMS Ukjent 8.3 Hvem var siste kontakten med? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «8.3 Hvem var siste kontakten med?»: Annet (spesifiser) 8.3 Spesifiser 8.4 Inkluderte den siste kontakten pasientens primærkontakt eller -behandler? * Nei Ja Ingen primærkontakt eller -behandler Ukjent Symptomer ved siste kontakt 9/14

10 8.5 Symptomer ved siste kontakt Ved siste kontakt med pasienten; var det klare tegn til noen av de følgende symptomene? Nei Ja Ukjent Emosjonelt ubehag * Depressivt stemningsleie * Forverring av fysisk helse * Vrangforestillinger eller hallusinasjoner * Fiendtlighet * Økt alkoholkonsum * Økt bruk av andre rusmidler * Nylig villet egenskade * Håpløshet * Tanker om selvmord * Hva tenkte du at selvmordsrisikoen på kort sikt var under siste kontakt? * Ingen Lav Moderat Høy Ukjent Hva tenkte du at selvmordsrisikoen på lang sikt var under siste kontakt? * Ingen Lav Moderat Høy Ukjent 8.7 Hadde det vært kontakt mellom spesialisthelsetjenesten og pårørende siste måned før dødsfallet? * 8.8 Hadde pasienten fått utarbeidet en kriseplan? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «8.8 Hadde pasienten fått utarbeidet en kriseplan?»: Ja Var kriseplanen kjent for pårørende? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «8.8 Hadde pasienten fått utarbeidet en kriseplan?»: Ja Var kriseplanen kjent for andre samarbeidspartnere? * 8.9 Var pårørende kjent med utskrivelse/avslutning? * Om siste avtale var et ledd i planlagt avslutning av kontakten eller utskrivelse fra avdeling 10/14

11 Nei Ja Ikke aktuelt Vet ikke Side 12 Informasjonen som etterspørres i det følgende regnes ikke som helseopplysninger om pasienten, og vil derfor ikke kunne utleveres til nærmeste pårørende på bakgrunn av innsynsrett. 9. Dine synspunkter på muligheter for forebygging Side Etter din mening, hva var hovedårsaken til at denne pasienten døde? * Psykisk sykdom Manglende tilgjengelig behandlingstilbud Manglende erfaring/kompetanse blandt personalet Manglende tjenestetilbud kveld/natt Forsinket henvisning fra fastlege eller andre instanser Sosiale forhold Rusproblemer Annet (spesifiser) Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «9.1 Etter din mening, hva var hovedårsaken til at denne pasienten døde?»: Annet (spesifiser) 9.1 Spesifiser 9.2 Etter din mening, kunne noen av punktene under redusert sannsynligheten for dødsfallet? * Bedre opplæring/veiledning av underordnet/uerfarent personale Bedre opplæring i selvmordsrisikovurdering Tettere oppfølging av pasienten Tettere samarbeid med fastlege Tettere samarbeid med øvrig førstelinje helsetjeneste Bedre kommunikasjon mellom ulike involverte instanser Bruk av tvang etter psykisk helsevernloven Mindre bruk av vikarer Tettere kontakt med pasientens familie Økt tilbud av tjenester kveld/natt Flere tilgjengelige sengeplasser Lettere tilgjengelige/bedre journalsystemer Bedre krise/ø-hjelpstjenester Mer tilgjengelige tjenester for dobbeltdiagnose pasienter Mer tilgjengelig rusbehandlingstjenester Om pasienten etterlevde den medikamentelle behandlingen bedre Annet (spesifiser) Ingen av punktene over er aktuelle Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «9.2 Etter din mening, kunne noen av punktene under redusert sannsynligheten for dødsfallet?»: Annet (spesifiser) Spesifiser: 10. Eventuell relevant tilleggsinformasjon som ikke allerede har fremkommet Side 14 Spesifiser her: 11/14

12 11. Tiden etter dødsfallet Leddet handler om tiden etter dødsfallet Side Har det vært gjennomført en intern selvmordsgjennomgang * Med involverte behandlere og ledelse til stede 11.2 Har ansvarlig behandler og/eller ledelse vært i kontakt med pasientens etterlatte? * Flere alternativer kan benyttes. Nei Skriftlig Telefon Personlig møte Annet (spesifiser) Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «11.2 Har ansvarlig behandler og/eller ledelse vært i kontakt med pasientens etterlatte?»: Annet (spesifiser) 11.2 Spesifiser: 11.3 Har Helsetilsynet opprettet tilsynssak? * Nei Ja Uavklart på nåværende tidspunkt Vet ikke 11.4 Har noen av hendelsene i spørsmål etter din mening ført til læring i organisasjonen? * Nei Ja (vennligst spesifiser) Vet ikke Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «11.4 Har noen av hendelsene i spørsmål etter din mening ført til læring i organisasjonen?»: Ja (vennligst spesifiser) 11.4 Spesifiser * 11.5 Etter din oppfatning, kan dette selvmordet relateres til mer generelle sikkerhetsmessige eller faglige problemer i din organisasjon? * Nei Ja (vennligst spesifiser) Vet ikke Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «11.5 Etter din oppfatning, kan dette selvmordet relateres til mer generelle sikkerhetsmessige eller faglige problemer i din organisasjon?»: Ja (vennligst spesifiser) 11.5 Spesifiser: 12. Om den som registrerer Leddet handler kort om deg som gjennomfører registreringen Side Var du ansvarlig behandler på noe tidspunkt i løpet av de siste 12 måneder? * Nei Ja 12.2 Har du hatt direkte kontakt med pasienten i løpet av de siste 12 måneder? * 12/14

13 Nei Ja 12.3 Var du ansvarlig for eventuelle vedtak etter psykisk helsevernloven? * Nei Ja Ikke aktuelt 12.4 Hva er din profesjon? * Er du konstituert spesialist i psykiatri eller psykologspesialist: Kryss av på henholdsvis spesialist i psykiatri eller psykologspesialist Spesialist i psykiatri LIS-lege Psykologspesialist Psykolog Sykepleier Vernepleier Sosionom Annet (spesifiser) Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «12.4 Hva er din profesjon?»: Spesialist i psykiatri Som spesialist i psykiatri, kryss av hva som passer under: * Innleid i engasjement/vikariat Konstituert eller mindre enn 6 måneders erfaring Mer enn 6 måneders erfaring som spesialist Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «12.4 Hva er din profesjon?»: LIS-lege Som LIS-lege; antall år igjen til spesialitet? * Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «12.4 Hva er din profesjon?»: Psykologspesialist Som psykologspesialist; kryss av under: * Innleid i engasjement/vikariat Konstituert eller mindre enn 6 måneder Mer enn 6 måneders erfaring som spesialist Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «12.4 Hva er din profesjon?»: Sosionom, Vernepleier, Sykepleier Har du videreutdanning i psykisk helsearbeid eller rus og avhengighetsproblematikk? * Nei Ja Dette elementet vises dersom et av følgende alternativer er valgt på spørsmål «12.4 Hva er din profesjon?»: Annet (spesifiser) Spesifiser: 13. Kontaktperson Ved eventuelle manglende opplysninger eller annet trenger vi navn på en person i din organisasjon som er kjent med saken og som kan videreformidle beskjed til deg ved behov for eventuelle korreksjoner. Om du ikke ønsker det trenger du ikke oppgi eget navn, men kan for eksempel la kontakt gå gjennom leder eller merkantilt personale Side Navn: * 13.2 Telefonnummer: * 13/14

14 13.3 E-post: * 14. Tilbakemeldinger til Kartleggingssystemet Takk for at du har tatt deg tid til å gjennomføre registreringen. Under følger noen spørsmål angående nettsiden og utformingen av kartleggingsskjemaet. Spørsmålene under er ikke obligatoriske, men vi setter pris på om du tar deg tid til å gi oss en kort tilbakemelding. Under følger 6 påstander vi ønsker at du skal rangere etter hvor enig eller uenig du er: Side Kartleggingsskjemaet er brukervennlig 14.2 Jeg fant raskt frem til kartleggingsskjemaet 14.3 Jeg fikk svar på det jeg lurte på angående utfylling av kartleggingsskjemaet gjennom informasjonen tilgjengelig på nettsiden og/eller skjemaet 14.4 Språket på nettsidene og i kartleggingsskjemaet er forståelig Veldig uenig Uenig Nøytral Enig Veldig enig 14.7 Har du forslag til endringer eller forbedringer av informasjonen som er tilgjengelig om selve Kartleggingssystemet? 14.8 Er det noe i utformingen av eller spørsmålene i kartleggingsskjemaet som bør endres eller forbedres? 14.9 Har du andre kommentarer eller tilbakemeldinger til Kartleggingssystemet? Nettskjema v /14