Konklusjon i forkant

Transkript

1 Konklusjon i forkant Begrepet mentalisering er meget relevant og nyttig i forståelse av og arbeid med alvorlige spiserforstyrrelser Og, gjennom spiseforstyrrelsenes konkrete synmptomdannelser er nettopp disse tilstandene egnete til å illustrere noen av nøkkelbegrepene n innenfor denne tradisjonen

2 Anorexia nervosa som en gåteg We have a fairly good understanding of the aetiology and psychopathology of bulimia nervosa. We have only got to the first stage in understanding anorexia nervosa. P.J.V. Beumont, 2001

3 Terapi There is a striking paucity of empirical evidence supporting any method of treatment this leaves clinicians, patients, and their families in the awkward position of relying on best guess and clinical experience when attempting to choose a treatment for the affected individual. D.B. Woodside, International Journal of Eating Disorders, 2005 Utfordringer Pasienters manglende sykdomsinnsikt Pasienters manglende motivasjon for endring Fysiologiske tegn påp underernæring ring og lav vekt Psykologiske tegn påp underernæring ring og lav vekt Høy y mortalitet Unge mennesker er umodne mennesker Behandleres manglende sykdomsinnsikt

4 Fare for Få symptomer kan provosere terapeuter mer Få symptomer krever mer tålmodig t og terapeutisk selv-refleksjon Høy y risiko for drop-outs outs og avbrutte terapeutiske relasjoner Overreaksjoner, som sinne eller avvisning, som uttrykk for behandlernes emosjonelle opplevelser Iatrogene skader Spiseforstyrrelser som selv-forstyrrelser

5 Slik det viser seg Spiseforstyrrelser Problemer med å kjenne og identifisere følelser f - alexithymi Problemer med selvregulering og å regulere følelser f - affektregulering Konkretisere følelserf Affekter er ikke tilstrekkelig regulert er ikke tilstrekkelig tolerert er ikke tilstrekkelig syntetisert er ikke tilstrekkelig identifisert er ikke tilstrekkelig differensiert er ikke tilstrekkelig uttrykt

6 Symptomene tjener selvet Eksempler Illusjonen om å ha kontroll Aktivitet og følelser f av tomhet Konstruksjon av identitet, å være unik Overkompensering i ferdigheter og sosiale forhold, å fremstå som en som er særdeles s velfungerende Konkrete symptomer Beslektede begreper Operative thinking (Marty & de M Uzan, M 1963; McDougall, 1989) Concretisation (Atwood & Stolorow, 1984) Concretism (Buhl, 2002) Concrete attitude (Joseph, 1989) Concretised metaphors (Enckell, 2002; Skårderud, 2006) Psychic equivalence mode (Fonagy et al., 2002)

7 Konkrete symptomer Indre liv erfares påp konkrete vis som atferd og som knyttet til kroppslige og fysiske egenskaper Indre realitet = ytre realitet Som-om knyttet til mentale representasjoner blir til er Presentasjoner og ikke representasjoner I en mentaliseringskontekst: Redusert mentalisering og psykisk ekvivalens The plate of control The idea of mixing different types of food scares me. The sight of too many types of food on my plate, and the idea of them mixed together in my stomach; induce in me a sense of chaos. I have to have control of my plate to have control in my life. I gradually understood that taking control over food was a way to take control over my overwhelming worries, my restlessness, all my anxieties about myself; and simply my need to be somebody. Elisabeth, 26

8 Å fortolke Anoreksitilstandenes fortolkningshistorie hvordan symptomer har blitt tillagt en symbolsk funksjon Forvirret seksualitet og anti-seksualitet Modningsfrykt Selvets mangler Hilde Bruch Mara Selvini Palazzoli Kognitive tradisjoner Selv-organisering, selv-regulering og affekt-regulering Eks. selvpsykologi og mentaliseringsmodellen The famous anorexia nervosa of young girls seems to me (on careful observation) to be a melancholy where sexuality is undeveloped. The patient asserted that she had not eaten, simply because she had no appetite,, and for no other reason. Loss of appetite in sexual terms, loss of libido. (Freud, 1895)

9 Å fortolke Anoreksitilstandenes fortolkningshistorie hvordan symptomer har blitt tillagt en symbolsk funksjon Forvirret seksualitet og anti-seksualitet Modningsfrykt Selvets mangler Hilde Bruch Mara Selvini Palazzoli Kognitive tradisjoner Selv-organisering, selv-regulering og affekt-regulering Eks. selvpsykologi og mentaliseringsmodellen Hilde Bruch Beskrivelser: Uutviklet sense of self Flere mangler i begrepsutvikling, kroppsbilde og opplevelse, og individuering Kognitive and perseptuelle forstyrrelser, interoceptive confusion Alexithymia Teori: Foreldres feiltolkning eller feilsetting av navn påp barnets emosjonelle tilstander Konsekvenser for psykoterapi: Ikke gi innsikt,, men fremme årvåkenheten for egne følelsesmessige f og kroppslige signaler

10 Mara Selvini Palazzoli Beskriveler: Helplessness of the ego Manglende evne til å gjenkjenne og skille forskjellige følelsestilstander, impulser og ønsker Teori: Grenseoverskridende tilknytning fører f til an attitude of mistrust towards the body, its stimuli and its needs,, en følelse f av å være invadert Konsekvenser for terapi: Å unngå aggressive konfrontasjoner og tolkninger, da disse kan oppleves som gjentakelser av invasjon Å fortolke Anoreksitilstandenes fortolkningshistorie hvordan symptomer har blitt tillagt en symbolsk funksjon Forvirret seksualitet og anti-seksualitet Modningsfrykt Selvets mangler Hilde Bruch Mara Selvini Palazzoli Kognitive tradisjoner Selv-organisering, selv-regulering og affekt-regulering Eks. selvpsykologi og mentaliseringsmodellen

11 Embodiment Kroppens symbolske rolle i anorexia nervosa The polysemi of embodiment (Ricoeur, 1976; Skårderud, 2006) Ikke bare symboliseringens hva,, symptomenes mening Men også symboliseringens hvordan,, og samspill kropp-sin sin-verden; reflekterende funksjon og hemmet mentalisering Reflekterende funksjon The Cassel hospital study (Fonagy et al., 1996) Axis I Depression (n=72) Anxiety (n=44) Diagnoses Substance Abuse (n=37) Eating disorder (n=14) 3.8 (1.7) 3.5(1.8) 3.4(1.8) 2.8 (1.7)* Axis II No Axis II (n=23) BPD(DSM) Antisocial or Paranoid (n=22) Other (n=38) 4.3 (1.7)* 2.7 (1.6)*** 3.9 (1.8) 3.3 (1.7)

12 Å erfare psykisk realitet en gang til Tre måter m for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner Psykisk ekvivalens: Sinn-verden isomorfisme; mental realitet = ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Intoleranse for alternative perspektiver Følesesmessige opplevelser er her-og og-nå og erfares som FOR VIRKELIGE! Dette er i hjertet av spiseforstyrrelser/anoreksi

13 Men han sa til dem: Dersom jeg ikke får f r e naglemerket i hans hender og stikke min finger i naglegapet og legge min hånd h i hans side, vil jeg ikke tro! Johannes 20: 25

14 Om følelserf Anvendt påp spiseforstyrrelser og eksempelvis selvskading - når r mentalisering er hemmet, og når r psykisk realitet er dårlig d integrert, kan kroppen bli tildelt en patologisk sterk rolle i å fremme en opplevelse av et sammenhengende selv. Når N r man har vansker med å føle seg selv innenfra,, kan man være v tvunget til å erfare seg selv utenfra. Psykisk ekvivalens i anorexia nervosa Specific body metaphors Emptiness/fullness Purity Spatiality Heaviness/lightness Solidity Removal Compound body metaphors Control Vulnerability/protection Self-worth (Skårderud, European Eating Disorders Review, in press)

15 Emptiness/fullness Sol: I am so confused. It is simply too much for me. I have to reduce.. I am completely filled up. In some way or another I do have to empty myself. (She refers to her frequent vomiting and misuse of large doses of laxatives.) Purity Emily: My anorexia was there when everything else seemed unpredictable, excessive, in a frantic state. Its austerity, its plain, straightforward tforward and concrete nature infused the unsure with something safe - it served as a channel to something more basic, minimalist, uncluttered, pure. Spatiality Ingrid: It is difficult enough as it is. How big can I be? It is not about fat, it is about how much of me? How can I stand it if it becomes even n more of me? Heaviness/lightness Karen: I feel sad. And when I am sad, I feel burdened and heavy and then comes the urge to lose weight. Solidity Maria: : When I don t t have access (to bones and skeleton),, when there is something between what I feel when I touch myself and my inside, then I get scared. I don t t like it. Things are blurred. Removal Hanna: When I was in hospital, admitted because of my extremely low weight, I remembered thinking that this is good. The old, chaotic, c, unhappy me is gone, and this is a new opportunity. Now I am down to bedrock. And this time I will be another person.

16 Control Emily: I think my anorexia helped to restore some order and direction to t my life, and return to something more wholesome when my environment ent seemed overwhelming with endless choices. It assisted me in having not to choose. It was like a static, uncluttered refuge within me. Vulnerability/protection Sol: in an otherwise limitless world, I was sure of my limit. In a world of empty stomachs and laxatives after the bouts of vomiting, I was w certain, that boundary was quite certain, and the others had no choice, they t had to respect the limit I laid down. Self-worth Else: This has been a bad day. I am a lazy person, I have done nothing extra. I don t t feel I deserve to eat anything today. Tre måter m for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner Som-om (pretend mode): Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet shet og dissosiasjon I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelserf Kombinert med pasienters overkompensering i prestasjoner og sosiale relasjoner, kan dette skape forvirring hos behandlere

17 Tre måter m for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner Teleologisk posisjon: Opplevelser av den andre er til stede, men disse begrenser seg til den fysiske verdenen Et fokus påp å forstå handlinger som fysiske og ikke uttrykk for mentale tilstander Personene kan vanskelig akseptere annet enn fysiske endringer som uttrykk for følesesmessige f sannheter Et kjernetema i anoreksi kontroll kan bli uttrykt gjennom pasientens forsøk k påp å kontrollere behandlingen og terapeuten Et kulturbundet syndrom

18 Et kulturbundet syndrom Raske samfunnsmessige forandringer Den mest stabile tilstanden er tilstanden av instabilitet Kultur-kaos syndromer Politics of identity Gordon, R., Katzman, M. & Nasser. M (Eds.). Eating disorders and cultures in transition 2001 Konsekvenser for behandling

19 Begrensninger i psykoterapi - en påminnelsep Patienters bidrag: Hemmet mentalisering, med vekt påp psykisk ekvivalens Menglende sykdomsinnsikt; realitet her-og og-nå Benektelse Manglende motivasjon for endring; symptomene er hensiktsmessige Vansker med å verbalisere Somatikkens drama; og død d d som en trussel Ofte unge mennesker med dårlige d utviklete evner til å mentalisere, i kraft av alder og modning Psykologiske tegn påp feilernæring ring Begrensninger i psykoterapi - en påminnelsep Terapeuters bidrag: Manglende sykdomsinnsikt Provoserte og engstelige Affektive reaksjoner kan føre f til terapeuters hemmete mentalisering

20 Terapeutens utfordring Dårlig integrerte affekter, rigide og dysfunksjonelle tanker, negative emosjonelle tilstander og forsøk på å reparere og kompensere, blir alt levd ut påp konkrete vis. = forvirring og motsigelser Viktig påminnelse: p Forvirringen er ikke vår, v men deres To these patients, receiving interpretations represents in a painful way a re-experience experience of being told what to feel and think, confirming their sense of inadequacy and thus interfering with the development of a true self-awareness and trust in their own psychological abilities (Bruch, 1985)

21 Allianse støttes ttes av: Terapeutisk allianse Tålmodighet og mer tålmodighett En modell for psykopatologi, som en buffer mot overveldende følelser f både b for pasient, nettverk og behandlere Mentalisere hemmet mentalisering er noe av det vanskeligste vi gjør; en modell hjelper oss å få et realistisk perspektiv påp behandling Aktiv tilnærming, å foreslå alternative måter m å se verden på Allianse støttes ttes av: Terapeutisk allianse Ikke-vitende holdning og mentaliserende holdning (Bateman & Fonagy) Regulere intensitet i tilknytning og i kompleksitet i tilnærming Organisering av behandlingen, med ekstra vekt påp risiko for somatiske kriser som avledning av fokus påp atferd i stedet for emosjoner og relasjoner Å engasjere seg i det konkrete

22 an alternative to getting the patient to enter the realm of the symbolic (the therapist's world), is the therapist instead entering the realm of the concrete (the patient's world). After all, the patient is usually looking for an ally. (Joseph, 1989) En grunnleggende metode i terapeutisk arbeid med anoreksi og spiseforstyrrelser er å konkret undersøke pasientens erfaringer med mat og kropp, å beskrive mer enn å fortolke, og å forsøke å binde dette til følelsesmessige, f kognitive og relasjonelle erfaringer, med målet m om å binde en bro mellom ytre og indre realitet; og å bevege slike erfaringet mot et språk k hvor man reflekterer om det i stedet for å handle i forhold til det som erfart virkelighet her-og og-nå. Å gjøre det konkrete til en metafor. Utsagn til diskusjon: Det er hensiktsmessig at behandleren psykoterapeuten også er den personen som er ansvarlig for den regelmessige veiingen. Dette er vanligvis en følesesmessig f meget utfordrende situasjon for pasienten, og derfor en egnet ramme for behandleren for å vise sin empatiske tilstedeværelse.

23 Mentaliserende intervensjoner: Strategier Å fremme mentalisering Å lage broer mellom affekter og deres representasjoner Å arbeide hovedsakelig med aktuelle mentale tilstander states Å huske pasientens mangler The task is the elaboration of psychic equivalence into symbolic representation, teleological models into intentional ones, and linking affects to representations (Bateman & Fonagy, 2004) Mentaliserende intervensjoner: Teknikker Å identifisere og verdsette uttrykker for affekt Å utvikle stabile indre representasjoner Å fremme et sammenhengende selv Å fremme evnen til å danne trygge relasjoner (Bateman & Fonagy, 2004)

24 Mentaliserende intevensjoner: Spektrum Meget vanlig Sjeldnere Støttende/empatisk Klargjøre og utvikle Grunnleggende mentalisering Fortolkende mentalisering Å mentalisere overføring ring Bateman & Fonagy Mentaliserende intervensjoner: Prinsipper Enkelt, nede-på-bakken Affekt-fokusert fokusert (kjærlighet, lyster, sårbarhet, s fortvilelse, spenning) Fokus påp sinn og ikke atferd Å knytte følelser f til aktuelle situasjoner og hendelser til mentale realiteter. Legge mindre vekt påp ubevisst liv til fordel for nær-bevisst n og bevisst innhold. Bateman & Fonagy

25 Klinisk forløp p for intervensjoner Identifiser affekten og ikke atferden Utdyp den emosjonelle konteksten Definer den aktuelle mellommmenneskelige konteksten utenfor Utdyp bredere mellommenneskelige temaer i behandlingen Utdyp den spesifikke (overføring) konteksten degog-meg/her-og-nå Prosess ikke innhold Å arbeide med spiseforstyrrelser - hovedtrekk Alliansen absolutt første f prioritet Den ryker ofte Kan av pasienter oppleves som re-traumatisering Vitenskapelig dokumentasjon for nytten av å arbeide med å reparere brudd i alliansen Å forstå forvirring

26 Å arbeide med spiseforstyrrelser - hovedtrekk Mentaliserende holdning, nysgjerrig og ikke- vitende Her-og og-nå Markert speiling Aktivitet Å utforske symptomenes funksjon Psykoedukativt arbeid Å arbeide med spiseforstyrrelser - hovedtrekk Å forhandle om det som ikke lar seg forhandle om Stimulere affektbevissthet Minding the body fokus påp kroppsbevissthet og kroppens symbolske funksjoner Kroppsbilde Kropp og kultur Kropp og kontakt Kropp og aktivitet

27 Anvendt påp anorexia nervosa: Lost in translation Fokus påp å identifisere, differensiere, tolerere og uttrykke følelserf Fokus på p oversettelsene psykisk ekvivalens og integrering pretend mode - mellom affekter og kroppslig atferd og erfaringer Å oversette tilbake fra kropp til tolererte affekter Fremtidige utfordringer

28 Embodied mind Objektiv (verden) Intersubjektiv (de andres sinn) Subjektivt (eget sinn) Embodied mind Objektiv (verden) Intersubjektiv (de andres sinn) Subjektivt (eget sinn)

29 Anorexia nervosa er fortsatt en gåte, g men det er meget viktig å dekonstruere myten om at tilstanden er ekstremt vanskelig å forstå og behandle I stedet er det hensiktsmessig å fokusere påp hva som er felles med andre psykopatologiske former og uttrykk især r med tanke påp personlighetsforstyrrelser Klinisk forløp p for intervensjoner Identifiser affekten og ikke atferden Utdyp den emosjonelle konteksten Definer den aktuelle mellommmenneskelige konteksten utenfor Utdyp bredere mellommenneskelige temaer i behandlingen Utdyp den spesifikke (overføring) konteksten degog-meg/her-og-nå Prosess ikke innhold