Rett prioritering i spesialisthelsetjesten. Henrik A. Sandbu Konst. med. dir

Transkript

1 Rett prioritering i spesialisthelsetjesten Henrik A. Sandbu Konst. med. dir

2 OPPGAVER Pasientbehandling Forskning Undervisning Opplæring av pasienter og pårørende

3 Hvorfor prioritere? Fordi markedsmekanismen, der prioritering bestemmes gjennom tilbud og etterspørsel, tilgang og betalingsvilje/evne, er valgt bort. Tilgang på helsetjenester ses på som en rettighet, ikke en vare, og i Norge finansiert over skatteseddelen. Prioritering av begrensete ressurser må derfor skje gjennom andre mekanismer.

4 Hvorfor prioritere? Helsegapet Forventninger og teknologiske muligheter overstiger betalingsevne og -vilje Helsetjenesten opererer ikke innen et marked Verken pasient eller behandler ser regningen

5 Total expenditure on health care per inhabitant per year Foredragstittel Undertittel $ PPP USA Norge Danmark Sverige Storbritannia Finland År

6

7 Hva snakker vi om? Rangering av oppgaver -Prioritering er uunngåelig, - ikke et politisk pålagt krav. -Spørsmålet er ikke om, men hvordan. -Tilsiktet og utilsiktet - mer eller mindre bevisste kriterier. -Skjult og åpen. -Erkjent eller ikke erkjent Prioritering/rasjonering (forkaste, fordreie, forsinke, fortynne, forhindre) Prioritering/effektivisering

8 Hvem skal prioritere? Fra toppen politikere gjennom lovverk, finansiering og styringsdokumenter. Fra bunnen fagmiljøene gjennom fagkunnskap, etikk og ressursbruk.

9 Jus Politikk Publikum Teknologi Økonomi Prioritering Profesjonene Marked Industri Presse

10 Utfordringene Det fins ingen enkle løsninger. Prioriteringsarbeid er uegennyttig, dirty business for alle impliserte på alle nivå. Å identifisere skjulte, ikke stuereine motiv hos oss selv. Ansvarliggjøre befolkningen. Ikke nøre opp under kriseforståelsen. Å gjøre fagmiljøene til sentrale aktører i prioriteringsarbeidet. Å se behandlingsrekka under ett.

11 Politisk styring Skyr prioritering (hvilke pasienter skal ikke få behandling. Overprøver helseforetakenes langsiktige prioriteringer. Har underminert egen styringsmulighet gjennom retten til helsehjelp.

12 Økonomisk styring ISF er økonomisk styringsverktøy som vrir behandling mot korte opphold og friske kirurgiske pasienter. DRG utviklet ut fra kostnadstankegang for å sette riktig pris, eksplisitt ikke et prioriteringsverktøy, gir utilsiktet vridning mot lønnsomme pasienter. I økonomisk utfordrende tider er det en fristelse å prioritere inntektsgivende pasienter.

13 Juridisk styring Vurdering og fristsetting vanskeliggjør riktig prioritering. Pasientrettighetene underminerer økonomien. Rett til nødvendig helsehjelp uklart begrep.

14 Profesjonell styring Blind for ressursbruk? Intervensjon foran tilbakeholdenhet Teknologifiksert Vanskelig prioritering på tvers av faggrupper Faglige, profesjonelle egeninteresser Mangel på evidensbasert behandling Dyre vs. billigere intervensjoner

15 LØNNING II NOU 1997: 18 Prioritering på ny. Gruppe 1: Grunnleggende helsetjenester Gruppe 2: Utfyllende helsetjenester Gruppe 3: Lavt prioriterte helsetjenester Gruppe 4: Ikke prioriterte helsetjenester

16 Milepæler Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter. Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp(i-60/2000). 2-1 rett til nødvendig helsehjelp 2-2 rett til vurdering Rundskriv IS-12/2004. Lov om pasientrettigheter. Nye merknader.

17 Lov om pasientrettigheter 1-1 Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasientene rettigheter overfor helsetjenesten. Lovens bestemmelser skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og helsetjeneste og å ivareta respekten for den enkelte pasients liv, integritet og menneskeverd.

18 Utvidelse av behandlingsrettighetene Tidligere hadde pasientene kun rett til øyeblikkelig hjelp. Nå er rettigheten utvidet til også å gjelde nødvendig helsehjelp. Nødvendig helsehjelp = prioritert helsehjelp.

19 Prioriteringsforskriften Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp når pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og de forventede kostnader står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

20 Prioriteringsforskriften Alvorlighetsgrad Nytte Kostnad/nytte

21 Alvorlighetsgrad - operasjonalisering Rettighetspasienten skildrer en svært syk pasientgruppe som det skal være stor sannsynlighet for at vi kan gjøre noe for. (K. Rasmussen) Smerter: Behov for reseptbelagte smertestillende medikamenter, betydelige funksjonssmerter, hvile- nattsmerter. Vitale funksjoner. Nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsevne i forhold til daglige gjøremål.

22 Rett til nødvendig helsehjelp variasjon på landsbasis På helseforetaksnivå varierer andel av nyhenviste som får rett fra 92% i HMN til 54% i HN, og andel på landsbasis er 67%. Innen ortopedi er tilsvarende tall 96% i HMN, 34% i HØ og 59% totalt på landsbasis.

23 823 Medisinsk mikrobiologi 851 Nukleærmedisin 280 Ikke-kirurgisk kreftbehandling 1,00 0,98 0, Terapeutisk onkologi og radioterapi 852 Radiologi 0,91 0,91 60 Thoraxkirurgi (inklusiv hjertekirurgi) 220 Barnesykdommer 70 Urologi 20 Barnekirurgi (<15) 30 Gastroenterologisk kirurgi 260 Klinisk nevrofysiologi 290 Øre-nese-hals sykdommer 180 Nyresykdommer 170 Lungesykdommer 0,87 0,83 0,83 0,82 0,81 0,79 0,78 0,78 0, Hjertesykdommer 0, Nevrologi 40 Karkirurgi 10 Generell kirurgi 0,67 0,69 0, Geriatri 0, Klinisk farmakologi 240 Hud og veneriske sykdommer 0,67 0,67 Totalt 0, Fordøyelsessykdommer 0, Blodsykdommer 200 Kvinnesykdommer og elektiv fødselshjelp 110 Generell indremedisin 130 Endokrinologi 50 Ortopedisk kirurgi (inklusiv revmakirurg 190 Revmatiske sykdommer 90 Plastikk-kirurgi 340 Transplantasjon, utredning og kirurgi 80 Kjevekirurgi og munnhulesykdom 860 Patologi 160 Infeksjonssykdommer 100 Nevrokirurgi 210 Anestesiologi 300 Øyesykdommer 230 Fysikalsk medisin og rehabilitering 830 Immunologi og transfusjonsmedisin 330 Yrkes- og arbeidsmedisin 822 Klinisk kjemi 840 Medisinsk genetikk 0,08 0,20 0,25 0,23 0,29 0,42 0,40 0,44 0,50 0,49 0,52 0,55 0,59 0,59 0,59 0,58 0,63 0,66 0,66

24 Fastsettelse av frist Fristen skal fastsettes individuelt, slik at veiledere på gruppenivå må angi maksimalventetid opp mot det faglig uforsvarlige. Hva er faglig uforsvarlig? Ventetiden skal ikke være det vi mener er anstendig, men forholde seg til forsvarlighetsbegrepet.

25 Behandlingsgaranti, problemer Rett til nødvendig helsehjelp og ventetid skal gis ved vurdering av søknad, altså når en vet minst om pasienten. Ventetiden skal settes ut fra verstefallstenkning. Bryter med tanken om utredningsprosess som en (ut)silingsprosess.

26 UTFORDRINGER I KLINIKKEN Prioriterer vi de riktige pasientene innen hvert fagområde? Prioriterer vi de riktige fagområdene?

27 Prioritering, utfordringer Prioritering innen fagområde fordrer nasjonal konsensus. Prioritering innen, og mellom fagområder er avhengig av utbygd infrastruktur og kompetanse. Prioritering mellom fagområder krever meget sterk ledelsesmessig forankring.

28 Hva påvirker våre prioriteringer i det daglige? Pasientpågang elektiv virksomhet og øyeblikkelig hjelp Andre oppgaver forskning, undervisning, administrativt arbeid Tilgjengelige ressurser Personale Infrastruktur Kompetanse Økonomi

29 Prioritering i den kliniske hverdag Lite handlings- eller prioriteringsrom Overbehandling/underbehandling Infrastruktur styrende Kompetanse styrende

30 Legene er sentrale for å vurdere alvor/prognosetap, for å vurdere nytte av intervensjonen, og for å vurdere andre individuelle hensyn som i sum inngår i et medisinsk og etisk skjønn.

31 Skjulte profesjonsverdier Mye er bedre enn lite. Nytt er bedre enn gammelt. Vårt/mitt eget fagfelt er viktigst. Å trekke inn ressursbruk er uetisk. Måten vi gjør det på her er den beste. Når det kommer krav om omstilling, skyver vi pasienten foran oss.

32 Hjelpemiddel Et finansieringssystem som bygger opp under de overordnede verdiene. Rapportering av perverse virkninger. Kvalitetssikringsarbeidet må også omfatte prioriteringene. Gode registre. Legitimitet for prioriteringsarbeidet i fagmiljøene. Kritisk blikk på unødvendig ressursbruk.

33 Cheshire Puss, she began, ( ) would you tell me, please, which way I ought to go from here? That depends a good deal on where you want to get to, said the Cat. I don t much care where- said Alice. Then it doesn t matter which way you go, said the Cat. -so long as I get to somewhere, Alice added as an explanation. Oh, you re sure to do that, said the Cat, if you only walk long enough.