Er kvaliteten på prioriteringsbeslutninger god nok?

Transkript

1 Department for health management and health economics Er kvaliteten på prioriteringsbeslutninger god nok? Dagen Medisin 20. april 2017 Ivar Sønbø Kristiansen

2 Interessekonflikter ISK har mottatt lønn, honorar, gaver, måltider og reisetilskudd fra et lang rekke offentlige og private institusjoner og firmaer 1

3 Noen synspunkter Prioriteringsmeldingen er (i hovedsak) et godt utgangpunkt for prioriteringer Det er nødvendig å si nei til nyttige helsetiltak Beslutningsforum er et klokt grep for å kunne si nei til nye metoder som ikke er kostnadseffektive Det er god grunn til å gå legemiddelfirmaenes analyser etter i sømmene Det er ingen grunn til å være bekymret for legemiddelfirmaenes økonomi Enkelte legemiddelfirmaer har gjort seg skyld i grove brudd på etiske og forskningsmessige prinsipper 2

4 Åpenhet i prioriteringer? Hva er verdien av gode leveår? Hvordan tallfestes alvorlighet? Absolutt prognosetap 0-3,9 4-7,9 8-11, , ,9 20+ Vekt 1 1,4 1,8 2,2 2,6 3 Øvre grense for betalingsvillighet for gode leveår

5 Livskvalitet manglende standardisering «Legemiddelverket har valgt å bruke de britiske tariffene istedenfor de opprinnelige svenske. Dette fordi de svenske nyttevektene vurderes som urealistiske høye for den aktuelle pasientgruppen.. Den britiske tariffen er også mest utbredt og anvendt i lignende saker som Legemiddelverket har vurdert» «For å beregne forventet antall QALYs uten sykdom, ofte beskrevet som Quality Adjusted Life Expectancy (QALE), er det tatt utgangspunkt i svenske data som angir livskvalitet pr. alderskategori (alder i år) og norske mortalitetstabeller utgitt av Statistisk sentralbyrå» Hurtig metodevurdering Nivolumab 4. januar

6 Usikkerhet i analysene - I SLV bruker begrunnelsen «usikkerhet» for å se bort fra positive effekter eller trekke negative konklusjoner Magnussen-utvalget: Risiko-aversjon Basert på RCT med klinisk relevante endepunkter: ligger effektusikkerheten på «nedsiden» med økt klinisk erfaring? Men legemiddelprisen faller over tid Usikkerhet er allerede tatt hensyn til i analysene: Probabilistisk sensitivitetsanalyse er et krav. SLV kan endre parameterverdier Diskontering er blant annet begrunnet med usikkerhet og vil typisk redusere effekt mer enn kostnader 5

7 Usikkerhet i analysene - II Forventet nytte-teori: Velg alternativet med størst forventet nytte Risiko-averse beslutningstakere bør velge sikre alternativer med mindre effekt fremfor mer usikre med større effekt. De fleste velger en gevinst på med sikkerhet fremfor et lotteri med 50% sannsynlighet for Ved gjentatte beslutninger betyr det et nyttetap Staten kjøper ikke brann/ulykkesforsikringer Arrow Lind s paper: Staten bør være risikonøytral Uncertainty and the Evaluation of Public Investment Decisions Author(s): Kenneth J. Arrow and Robert C. Lind 6

8 Ønsker SLV bruk av norske registerdata? SLV om norske registerdata for infarkt- og slagrisiko: «Vi etterspør også relevante sammenligninger med litteratur eller andre land som kan styrke plausibiliteten til de ulike justeringene» «Det kan være en fordel med NorCaD-modellen at den i hovedsak benytter norske registerdata» 7

9 Nøktern fakta-gjengivelse? SLV i møte: «Flere RCTs viser at statiner gir like god effekt enten de tas daglig, annenhver dag eller ukentlig» (Keating et al. Ann Pharmacother 2013;47: ) 8

10 God forståelse av komparator-begrepet? «Hovedkomparator er ezetimib, men modellen muliggjør også analyser med placebo» «Det er uklart hva som er komparator. Modellen muliggjør analyser med placebo og ezetimib» Kilde: SLVs metodevurdering av evolocumab 9

11 Estimering leveårsgevinst av nivolumab ved lungekreft 10

12 Estimering leveårsgevinst av nivolumab ved lungekreft BMS: Leveårsgevinst 1,16 (diskontert) SLV: Leveårsgevinst 0,80 (diskontert). «Legemiddelverket mener at nivolumab ikke er et kostnadseffektivt behandlingsalternativ» (Nivolumab metodevurdering 4. januar 2016) 11

13 Leveårsgevinster etter 10 år? Fjernmetastaser I live etter 5 år: 1,39% I live etter 10 år: 0,61% I live etter 15 år: 0,25% (Kilde: Kreftregisteret) Legemiddelverket: «Overlevelse etter 10 år er «lucky winners»» 12

14 Estimering av leveårsgevinst nivolumab lungekreft SLV foretrekker log-normal fordeling, ikke log-logistisk». Støvring: «log-logistic model fit Norwegian survival data better». SLV: Legemiddelverket mener at langtidsoverlevelse fra SEER ikke er egnet til å styre valg av modell.. (ingen begrunnelse) SLV velger spline-metode i sin analyse. Henrik Støvring: «while spline models are flexible over the observed data range, they are as restrictive as ordinary parametric models once they are extrapolated «reasonable and conservative estimates suggest that at least 1 year is gained by treatment with nivolumab for this group of patients» (SEER data, 17 års oppfølging, 2 års effekt: 1,14 år udiskontert) Statistiker Henrik Støvring, Århus Universitet 13

15 Sakubitril/valsartan for hjertesvikt SLV baserte sin vurdering på subgruppeanalyse for Europa (som NICE) Subgruppe-analyse er generelt frarådd Regresjonsanalyse ga ikke støtte for annen effekt i Europa Co-variater ga ikke støtte for subgruppe-analyse SLV: «spesielt run-in fasene, gjør at det er vanskelig å kvantifisere effektstørrelse og bivirkningsrisiko» SLVs vurdering for blåresept-refusjon 14

16 Blir livskvaliteten bedre med sakubitril/valsartan? RCT/regresjonsanalyse: Livskvalitet EQ5D 0,011 (p<0,05) SLV: «Forskjellen. KCCQ-score var dessuten mindre enn det som er definert å være klinisk relevant». MCID er et tvilsomt statistisk mål SLV antar ingen effekt på livskvalitet bortsett fra ved sykehusinnleggelser og bivirkninger. 0,8 Average EQ-5D scores over time by arm Average EQ-5D score 0,79 0,78 0,77 0,76 0,75 0,74 0, Month ACEi LCZ696 ICER der effekt på livskvalitet inkluderes: Kr /QALY 15

17 Sakubitril/valsartan klagesak: Legemiddelverkets oversendelse til HOD SLV endret startalder og inkluderte livskvalitetstap ved bivirkninger og sykehusinnleggelser, men viste ikke de tallmessige konsekvenser. «Justeringen(e) endrer ikke Legemiddelverkets konklusjon». SLV kommenterer ikke følgende innvendinger mot egen analyse: Hvilke sykehusinnleggelser som inkluderes Unngåtte sykehusinnleggelser over tid Kilde: SLVs brev til HOD om klagen 16

18 Legemiddelverkets oversendelse til HOD Novartis klage: «Kostnad per QALY 26,000 i UK og bedømt kostnadseffektivt. Hvorfor ikke i Norge?» SLV: «Prisen for sakubitril/valsartan er ca. 30% høyere i Norge enn i Storbritannia» Merkostnad: SLV: NOK NICE: 6,841 QALY-gevinster: SLV: 0,09 NICE: Ca 0,41 Kilde: NICE guidance og SLVs brev til HOD om klagen 17

19 Maktarroganse? «Tidsrammen for møtet er ca 1 time. Dersom agenda og dokumentasjon ikke er sendt til Legemiddelverket 1 uke i forkant, blir møtet avlyst uten videre varsel.» 18

20 Hvorfor holder ikke SLVs vurderinger faglig mål? Rolleforståelse: «SLV skal ivareta pasientenes, samfunnets og legemiddelprodusentenes interesser» «SLV er legemiddelindustriens motpart» Utgangspunkt for vurderingen: «Hva er rimelige antagelser i analysen»? «Kan vi finne noe å endre i analysen»? Faglige kvalifikasjoner (et ledelsesansvar) En giftig kombinasjon? Bedriftskultur: «Pynte bruden». «Good guys and bad guys» Helseministeren: «kjeltring-fortjeneste», «uetiske priser» og ønske om rabatter Monopol på vurderinger (monopol betyr makt) 19

21 Tiltak Erkjennelse av problemet Mer standardisering og mindre skjønn: livskvalitetsvekter, bruk av registerdata, etc Eksplisitt begrunnelse fra SLV for endringer i analyseforutsetninger (referanser eller «SLVs skjønn») Reell klageadgang med myndighetsuavhengig faglig vurdering Beslutningsforum Blåreseptordningen Ekstern kvalitetsvurdering Tilfeldige utvalgte saker Saker der bruker-representanter eller produsenter mener det er gjort faglige feilvurderinger 20

22 Grunn til å føle seg usikker? 21