Detaljert gjennomgang av Strålevernets vurderinger fra systemrevisjon av IFEs sikkerhetsarbeid, 11. april 2014

Transkript

1 Detaljert gjennomgang av Strålevernets vurderinger fra systemrevisjon av IFEs sikkerhetsarbeid, 11. april 2014 Avvik nr. 1 ihht. Uklare ansvarsforhold og roller i organisasjonen. Avvik nr. 2 ihht. Personalressurser og kompetanse Avvik nr. 3 ihht. IFEs utvidete tilsvar: Tidligere sektordirektør HMS / sikkerhetssjef ble ikke overført til rollen som stedfortredende administrerende direktør, men hadde begge disse funksjonen før omorganiseringen 21. oktober Avd. sjef SiKval rapporterer til sektordirektør HMS. Avd. SiKvals vurderinger, planer og resultater vurderes dermed som forutsatt av sektordirektør HMS, tilsvarende som for IFEs strålevernssjefer, og det er derfor uavhengige ledd i alt sikkerhets- og strålevernsarbeid på ledelsesnivå før evt. Sikkerhetskomitéens vurdering skjer. Sektordirektør HMS fremmer evt. saker fra sektor HMS for Sikkerhetskomitéen. Ethvert medlem av Sikkerhetskomitéen deltar ikke i den avsluttende vurderingen av en sak hvis de selv har deltatt i utarbeidelsen av saksunderlag, dette gjelder også komitéens leder. Både sikringsleder og kvalitetsleder i avd. SiKval har et særlig ansvar for å rapportere direkte til adm. dir. IFE har gjennom de senere organisasjonsendringer i 2013 redusert antall roller som tilligger den som ivaretar sikkerhetssjefstillingen. Viser også til informasjon ovenfor som beskriver hvordan sentrale ressurser i avd. SiKval rapporterer/ kan rapportere også til adm. dir. Av 026 og instruks til sikkerhetssjef er tydelige på at sikkerhetssjef rapporterer kun til adm. dir. Det har ikke vært noen endring av dette rapporteringsregimet. For siste del av avvik nr. 1 (sektordirektør HMS), se diskusjon under avvik nr. 2. Viser også til anmerkning nr. 1, der IFEs oppfølging kan bidra til å gjøre strukturen i IFEs sikkerhetssystem mer transparent, og dermed ulike funksjoner og barrierer i behandlingen mer tydelig. Statens stråleverns har ikke referert til revisjonsbevis i sin gjennomgang, jf.: «Mye tyder på». Kompetanse har ikke vært tema i revisjonens intervjuer eller dokumentasjon. Sektordirektør HMS skal på sin side i sin oppfølging av de ulike avdelingene kunne ta utgangspunkt i deres linjeansvar og -vurderinger i tråd med dette, og evt. trekke inn kompetanse og/ eller andre ressurser fra sektor HMS ved behov, jf. miljø. IFE har beskrevet for Statens strålevern at alle sikkerhetssaker som behandles av Sikkerhetssjef refereres i Sikkerhetskomitéen. Statens strålevern har ikke kommentarer til denne mekanismen som IFE har lagt til grunn og som også er vurdert i IFES Kontrollutvalg. IFE IFEs samlete vurdering: Ulike funksjoner utgjør ulike barrierer i arbeidet med sikkerhet (i linja og opp mot Sikkerhetskomitéen). IFEs oppfølging av avvik nr. 1 sammen med oppfølging av anmerkning nr. 1 vil bidra til å gjøre funksjoner og barrierer i IFEs sikkerhetssystem mer transparent. Revisjonsbevis mangler i Strålevernets vurdering av kompetanse og ressurser. IFE har et system for dokumentasjon og oversikt av hvilke sikkerhetssaker som har

2 Uklar håndtering av sikkerhetsspørsmål. Avvik nr. 4 ihht. Sikkerhetskomitéens rolle legger derfor til grunn at dette arrangementet kan videreføres. IFE legger til grunn at uttrykket «Tilsynsteamet har derfor stilt seg spørsmålet ( )» ikke er et revisjonsbevis. De oversikter Strålevernet har fått tilsendt er komplette, med det unntak at saker som ikke er identifisert som sikkerhetssaker og kun er referert under eventuelt ikke er inkludert. I alle møter fra november 2013 er fraværet av oppmelding av sikkerhetssaker i forbindelse med nedbemanningen/ Valsethutvalget kommentert, jf. Eventuelt i alle referater. Når det gjelder nedbemanning, som var første gang oppe i Sikkerhetskomitéen under Eventuelt 11. november 2013, har Sikkerhetssjef orientert komitéen om alle steg foretatt gjennom prosessen frem til komitéen fikk seg forelagt en sikkerhetssak 4. mars då. Se vurderingen av avvik nr. 4. IFEs Sikkerhetskomité behandler saker av sikkerhetsmessig betydning ihht AV 58. Statens strålevern har forutsatt at nedbemanning a priori skulle behandles i Sikkerhetskomitéen. IFE legger til grunn at nedbemanninger i seg innebærer ikke nødvendigvis en svekkelse av sikkerheten og er ikke en sak som a priori skal behandles av Sikkerhetskomitéen. Ved oppstart av nedbemanninger Høsten 2013 satte IFEs styre som føring for arbeidet at sikkerheten ikke skulle påvirkes negativt. Jf. Strålevernets foreløpige rapport så knytter Strålevernet det at det ikke har var behandling av risiko og konsekvenser i sikkerhetskomitéen før mars 2014 til den midlertidige organisasjonsforandringen. Dette er uten grunnlag i IFEs behandling/ i revisjonsbevis. Grunnlaget for de valg som er gjort ved IFE er beskrevet i avsnittet ovenfor, både tidl. sikkerhetssjef som også ledet nedbemanningsarbeidet og nåværende sikkerhetssjef la denne vurderingen til grunn i den løpende oppfølgingen av sikkerheten i forbindelse med nedbemanningen i NuSP. All håndtering av sikkerhetssjef er videre dokumentert i egne notater og gjennom referater fra Sikkerhetskomitéen. Sikkerhetssjef refererte status for mulige sikkerhetssaker 7. november i tilknytning til nedbemanning, og satte opp en egen dato for Sikkerhetskomité for et eget sikkerhetsmøte om nedbemanning 28. november. Møtet ble avlyst da ingen sikkerhetssaker ble formidlet til komitéen fra nedbemanningsarbeidet. Ressursgruppen fra nedbemanning hadde i samarbeid med avdelingssjefene på det tidspunkt kontinuerlig vurdert tiltak og ikke på noe tidspunkt gått videre med tiltak som kunne ha sikkerhetsmessige betydning. vært behandlet i IFEs Sikkerhetskomité. Saker tatt opp under Eventuelt er nødvendigvis ikke konstatert å være en sikkerhetssak og er ikke en del av oversiktene. IFE legger til grunn at nedbemanninger i seg innebærer ikke en svekkelse av sikkerheten a priori. Gjennom et bredere revisjonsgrunnlag der verifikasjonen også hadde omfattet Kontrollutvalget som er etablert på initiativ fra Statens strålevern, anser IFE at Strålevernet kunne identifiserte et bredere perspektiv enn det som nå er lagt til grunn i tilsynet.

3 Avvik nr. 5 ihht. Sikkerhetskultur Avvik nr. 6 ihht. Uklare ansvarsforhold og roller i organisasjonen Sikkerhetssjef refererte status for mulige sikkerhetssaker i tilknytning til nedbemanning på Sikkerhetskomitéens møte 12. desember, men fortsatt var det ikke kommet opp forhold av sikkerhetsmessige betydning fra Valsethutvalget, sektor NuSP eller fra komitéens medlemmer. På Sikkerhetskomitéens neste møte 5. februar referer Sikkerhetssjefen igjen sin befatning med nedbemanningen og håndtering internt. Etter møtet 5. februar varsler sektor NuSP at det kommer opp en sak ang. nedbemanninger på neste møte i mars. Sikkerhetssjefen bad sektordirektør NuSP om verifikasjon av fravær av sikkerhetssaker ellers i nedbemanningen 13. februar På det tidspunkt Statens strålevern gjennomførte sitt tilsyn var det ikke klart på hvilken måte nedbemanningen kunne komme til å utgjøre en sikkerhetssak. Dette ble klarlagt etter revisjonen, og denne saken er således behandlet av Sikkerhetskomitéen på vanlig måte i møte av 4. mars då. Det vises også til Kontrollutvalgets vurdering av Sikkerhetskomiteens mandat og arbeid. Vurderingene finnes i Kontrollutvalgets årsrapporter, som er oversendt Statens strålevern. IFE ber om at påståtte kulturforskjeller mellom Kjeller og Halden skrives ut med tydelig referanse til data fra gjennomførte intervjuer under revisjonen / gjennomgåtte dokumenter/ evt. fra tidligere tilsyn. Dette er også viktig for å kunne korrigere og endre kultur i IFEs videre arbeid med dette. Under INSARR-revisjonen i 2007 og 2010 fikk IFE kreditt for god sikkerhetskultur. Dette var nevnt i hovedkonklusjonen for I tillegg konkluderte INSARR med at IFE har et godt kvalitetssystem. Det er i stor grad identisk med dagens system. IFE informerte revisjonsteamet om Valsethutvalgets arbeid som ble gjennomført i 2013 og prosjektet «Ett nytt IFE» som pågår nå. Ledelsen har derfor med bakgrunn i situasjonen satt i verk tiltak for å styrke IFEs økonomi og øvrige andre forhold som Utvalgsarbeidet i 2013 foreslo. IFEs arbeid med sikkerhetskultur sees for øvrig i den reviderte HMS-strategien og ble særskilt gått gjennom på siste møte i IFEs Kontrollutvalg. Kvalitetssjef finnes i organisasjonskartet. Statens strålevern fikk tilbud under revisjon å se på relevante oppslag på IFEs intranett, men avslo. Der ligger org. kart med kvalitetssjefens org. plassering. IFE viser også til kvalitetssjefens instruks som Statens strålevern mottok som en del av IFEs konsesjonssøknad ultimo der det er tydelig hvilket ansvar kvalitetssjefen har for å rapportere til adm. dir. IFE har behov for tydeligere referanser til revisjonsbevis for å kunne på best mulig måte korrigere og endre kultur i IFEs videre arbeid med dette. IFE viser for øvrig til siste møte i Kontrollutvalget november 2013 der standarder og anbefalinger for styrking av sikkerhetskultur ble gjennomgått. Dette dokumentet bør inn i revisjonsgrunnlaget. Revisjonsbevis mangler i Strålevernets vurdering.

4 Avvik nr. 7 ihht. Avvik nr. 8 ihht. Risiko og konsekvensanalyse for nedbemanning. Avvik nr. 9 ihht. Avvik nr. 10 ihht. IFE setter opp felles årlige kvalitetsmål (inkludert HMS) for hele organisasjonen som utgis av adm. dir., der målene blir gjort om til tiltak. Dette er dokumentert. Hver avdeling rapporterer hvert enkelt tiltak gjennom sektordirektør til Kvalitetssjef, som utarbeider årlig rapport. Denne rapporten for 2012 er gitt til revisjonsteamet. P/P for årlige kvalitetsmål og K/HMSrapportering IFE IFE har utarbeidet dokumentet KPI er på IFE IFE Dette blir fulgt opp av den som er ansvarlig i henhold til dokumentet. Prosedyrer for denne oppfølgingen er beskrevet på gult og grønt nivå i IFEs kvalitetssystem. I tillegg til oppfølging av KPI ene, har IFE en rekke HMSrapporter som blir samlet en gang per år, og utgitt i en overordnet rapport. Flere av disse underliggende rapportene sendes årlig til Statens strålevern. Disse rapportene beskriver prioriterte fokusområder for det kommende året. Rapportene behandles av Sikkerhetskomiteen. Begrepet «følges opp» benyttes der det ikke er fastsatt en grense, men den målte parameteren følges opp for å sette inn tiltak dersom det er en uønsket utvikling. IFE har også definert vesentlige miljøaspekter på IFE som blir fulgt opp, ref. Miljøaspekter ved IFE, IFE Det ovennevnte blir gjennomgått på Ledelsens gjennomgang. Dokumentasjon finnes på de etterspurte forhold, men innbefatter sensitive personopplysninger og ble derfor ikke utlevert. Ingen sikkerhetsmessige forhold som ville bli påvirket gjennom den faktiske nedbemanningen på det tidspunkt revisjonen ble gjennomført, jf. avvik nr. 4. Dokumentasjon er nå forelagt Sikkerhetskomitéen, se avvik 4. Fravær av helhetlige analyser av avvik skyldes etter IFEs oppfatning ikke at avvikshåndteringen er mangelfull på sentralt ledelsesnivå. IFE gikk i 2011 over til et nytt system for behandling av avvik og avviksforebyggende tiltak. Bakgrunnen for denne omleggingen var nettopp et ønske om forbedret analyse og rapportering, endringen ble iverksatt fra sentralt ledelsesnivå. Under omleggingen var første prioritet å sikre at registrering og behandling av saker fortsatte uten avbrekk sammen med omfattende kursing av både ansatte og ledere i nytt system. Neste punkt i omleggingen er implementeringen av moduler for analyse og rapportering som ennå ikke er avsluttet. IFE følger opp systemet som planlagt på alle nivåer. IFE har 3 ulike typer for interne revisjoner: a) Generell revisjon rettet mot deler av linjeorganisasjonen f.eks. en avdeling, b) Temarevisjoner (opprinnelig ønske fra Strålevernet) rettet mot relevante deler av organisasjonen, og c) Egenevaluering gjelder IFE ber om at den faktuelle beskrivelsen presiseres og at det angis et tydelig grunnlag på bakgrunn av gjennomgåtte dokumenter under revisjonen. IFE har tillegg til faktabeskrivelsen ved at det er dokumentert i Valsethrapporten at det hele tiden har vært et premiss at sikkerheten ved IFEs anlegg ikke skulle påvirkes negativt, og at IFEs organisasjon på alle nivåer har lagt dette til grunn i sitt arbeid. IFE har tillegg til faktabeskrivelsen gjennom vedlagte bakgrunn for status og oppfølging siden oppstart. IFE har tillegg til faktabeskrivelsen gjennom vedlagte bakgrunn for typer interne

5 Avvik nr. 11 ihht. Kompetanseoverføring Avvik nr. 12 ihht. Dokumenthåndtering Avvik nr. 13 ihht. Uklar oppfølging alle avdelinger med verifikasjoner. De to første revisjonstypene genererer avvik og observasjoner. Det blir utarbeidet aksjonsplaner som blir fulgt opp. Adm. direktør godkjenner aksjonsplanene. Den siste typen revisjoner er et supplement, og er egnet for å måle tilstanden på sentrale områder for hele IFE. Systemet er at det gis en poengsum i forhold til hva som er forventet. Det å ha lavere poengsum enn forventet, er i seg selv et avvik. Dette følges opp i linjeorganisasjonen. I tillegg er IFE sertifisert etter ISO 9001, ISO samt Achilles (Norsok). Sertifiseringsorganet for ISO (DNV) reviderer IFE årlig. Avvik og observasjoner blir fulgt opp. Strålevernssjef Kjeller skal gå av 1. januar 2015 og det er en prosess i gang for å identifisere om IFE skal organisere dette arbeidet annerledes. Årsaken er at IFE ønsker å rendyrke stillingen på en måte slik at det uavhengige ansvaret blir tydeligere, og stillingen mindre omfattende i oppfølging av andre oppgaver, et forhold som IFE mener nettopp skal bedre ivareta ansvaret som tilligger en strålevernssjef. IFE vil fullføre dette og deretter lyse ut stillingen så snart som mulig. IFE har bevisst valgt å ikke ta med endringer nedenfor i det nye vedtaket, fordi det gjør dokumentene vanskeligere tilgjengelig å lese. Alle tidligere versjoner blir oppbevart. Det er mulig å gjøre en sammenligning av dokumentene i Word. Dette er en ordning som er gjennomgående på rødt nivå på IFE. IFE er sertifisert etter ISO Dokumentbehandling er en del av sertifiseringen. IFEs dokument-behandling av styringsdokumenter styres etter P/P for utarbeidelse, vedlikehold og kontroll av dokumenter IFE Så lenge denne praksisen ikke er vurdert av revisjonsteamet, har IFE ikke grunnlag for å endre denne praksisen, som da er etablert under ISO-regimet. Statens strålevern påpeker i begrunnelse for avvik at utsagn fra IFE om at det ikke er gjort endringer ikke er forenelig med at dokumentet på et senere tidspunkt har fått en ny dato. IFE vil påpeke at dette nettopp understreker behovet for presis verifikasjon; i nevnte tilfelle har det ikke skjedd noen innholdsmessige endringer, men vedtaket er allikevel oppdatert av andre årsaker (oppdatert format etc.) som har medført at dokumentet har en ny dato. IFE styrer oppdatering etter gjeldende lover og forskrifter etter P/P for lover og forskrifter på IFE IFE Dokumentene som ble overlevert ved revisjonen, ble gitt som eksempler på gjennomgåelser. I 2013 ble følgende gjennomgått spesielt og oversendt IFEs ledelse: revisjoner. Revisjonsbevis er ufullstendig gjennom at dette henger kun på informasjon fra én informant, og at de bredere vurderingene, som skal sikre et mer fokusert strålevernsarbeid, ikke er innhentet under revisjonen. IFE ber om at den faktuelle beskrivelsen til Statens strålevern peker på at IFEs praksis er sertifisert etter ISO 9001, og praksis er vurdert gjennom ISO-revisjon og funnet adekvat. IFE ber om at den faktuelle beskrivelsen korrigeres ut fra IFEs tilbakemelding, og at Strålevernet ut fra dette

6 Anmerkning nr. 1 Anmerkning nr. 2 Nye HMS-forskrifter som trådde i kraft med vurdering fra advokat om hva dette betydde for IFE. En samsvarsvurdering av HMS-regelverk og IFEs styringsdokumenter En samsvarsvurdering fra IFEs Strålevernssjef Kjeller over Atomenergiloven, strålevernloven, strålevernforskriften (FOR ) og Forskrift om Arbeid med ioniserende stråling (21. desember 2010, nr.1720) og de tillatelser som vi har fått av Statens strålevern i henhold til denne lovgivningen I tillegg abonnerer IFE på nyheter på Lovdata inkl. rettsavgjørelser Enkelte lovreguleringer har blitt gjennomgått særskilt, eks. behandling av nanomaterialer IFE har vurdert at dokumentasjonen har vært tydelig som den har vært. Imidlertid er IFE opptatt av om det finnes tiltak som kan bidra til at dokumentasjonen som ligger til grunn for IFEs sikkerhetsarbeid kan bli mer helhetlig. IFE har også satset mye på et tydelig sikkerhetsarbeid for ikke-nukleære anlegg, og ser ut fra dette at dokumentasjonen kan vurderes ut fra en målsetting om å være felles for alle anlegg. IFE er kjent med at det i noen tilfeller har vært en mismatch i evalueringen av hva det er mulig å gjennomføre med begrenset ressurs mellom selgere av forskningsprosjekter og gjennomførende organisasjon. Det er en forretningsutfordring som IFE har jobbet med og fremdeles lære fra. NUSP må være konkurranse dyktig samt lønnsom og ofte må salgsteamet utfordre organisasjonen til å utføre nye og utviklende prosjekter samt at produksjonsleddet må sette tydelige grenser for hav som er mulig. Madison-prosjektet som er nevnt spesifikk startet fra en tidligere fase helt tilbake i 2008 og mye har blitt lært etter dette tidspunkt. vurderer revisjonsfunnene. Strålevernet har i sin revisjon ikke inkludert referanse til alle vurderinger som ble gjort, under revisjonen ble det bare tatt frem ett enkeltstående eksempel.