Høringsutkast områdeplan svangerskaps, fødsels- og barselomsorg i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 1

Transkript

1 i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 1

2 Innholdsfortegnelse 1 SAMMENDRAG INNLEDNING SENTRALE FØRINGER Nasjonale føringer Regionale føringer Føringer for Vestre Viken helseområde PLANPROSESS Arbeidsprosess Iverksetting av tiltakene i planen FORVENTET DEMOGRAFISK UTVIKLING I OMRÅDET Forventet befolkningsutvikling Innvandrerbefolkning Bruk av sykehustjenester Utviklingstrekk med betydning for fremtidig omsorgsutvikling SVANGERSKAPSOMSORG Kvalitetskrav Beskrivelse av dagens svangerskapsomsorg Forslag til fremtidige satsingsområder Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser KOMMUNAL JORDMORTJENESTE Overordnede føringer Beskrivelse av dagens tjeneste Forslag til fremtidige satsingsområder Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser BEREDSKAP OG FØLGETJENESTE Kvalitetskrav Beskrivelse av dagens tjeneste Forslag til framtidige utviklingsområder Mulige faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser MINORITETSHELSE Kvalitetskrav og utviklingstrekk Beskrivelse av dagens tjeneste i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 2

3 9.3 Forslag til fremtidige satsingsområder Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser FØDSELSOMSORG Kvalitetskrav Beskrivelse av dagens tjeneste Forslag til fremtidige satsingsområder Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser HJEMMEFØDSEL Kvalitetskrav Beskrivelse av dagens tjeneste Forslag til fremtidige satsingsområder Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser BARSELOMSORG Kvalitetskrav og utviklingstrekk Beskrivelse av dagens tjeneste Forslag til fremtidige satsingsområder Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser SAMHANDLING Krav og overordnede føringer Dagens samarbeidsstrukturer Forslag til framtidige utviklingsområder Mulige faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser av foreslåtte tiltak KVALITET Overordnede føringer: Beskrivelse av dagens kvalitet Forslag til fremtidige satsingsområder Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser KOMPETANSEUTVIKLING Kvalitetskrav Beskrivelse av dagens forhold Forslag til fremtidige satsningsområder Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser PERINATALKOMITÉ i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 3

4 17 REKRUTTERING OG PLASSERING AV UTDANNINGSSTILLINGER FOR GYNEKOLOGER I VESTRE VIKEN Overordnede føringer Beskrivelse av dagens forhold Forslag til fremtidige satsingsområder Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser Vedlegg 1, Prosjektmandat Vedlegg 2, Demografiske data Vedlegg 3, Oversikt over jordmorressurser i kommunene Vedlegg 4, Kildehenvisninger Vedlegg 5, Forslag til tiltaksplan Forsidebilde er utført av billedkunstner Stina Gellein, f Kunstneren bor og arbeider i Bærum. Teknikker: Tegning, maleri og skulptur. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 4

5 DEL 1 1 SAMMENDRAG I dette kapitlet gis en kort oversikt over oppbygging og innhold i områdeplan for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg for helseforetaket og kommunene i Vestre Viken helseområde. Områdeplanen er utarbeidet i samarbeid mellom helseforetaket og kommunene. Tillitsvalgte og verneombud har deltatt i arbeidet. Det er foretatt en bred høring av dokumentet i tidsrommet til Kapittel 2 beskriver bakgrunn for oppdraget, med vekt på St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet, oppdragsdokument 2010 fra Helse Sør-Øst RHF og brev av fra Helse- og omsorgsdepartementet. Kapittel 3 beskriver sentrale, nasjonale og regionale føringer for arbeidet med områdeplanen. Nasjonale føringer er St. m. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen og St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet. I tillegg Helsedirektoratets tre rapporter: Faglige retningslinjer for svangerskapsomsorgen (2005), Et trygt fødetilbud Forslag til kvalitetskrav til fødeinstitusjoner (2010) og Utviklingsstrategi for jordmortjenesten Tjenestekvalitet og kapasitet (2010). Regionale føringer er gitt i Oppdragsdokument for 2010 fra helse- og omsorgsdepartement til Helse Sør-Øst RHF. Kapittel 4 beskriver selve planprosessen og anbefalinger i forhold til iverksetting av tiltakene i planen. Kapittel 5 beskriver forventet befolkningsutvikling i helseområdet som er relevant for områdeplanen. Kapittel 6 omhandler svangerskapsomsorg. I planen anbefales tiltak for å avdekke risikofaktorer, seleksjonskriterier, informasjonstiltak til den gravide og familien og rutiner for oppfølging av risikogravide. Kapittel 7 omhandler kommunal jordmortjeneste. Planen anbefaler å vurdere stillingsstørrelse, kombinasjonsstillinger for jordmor i helseforetaket og kommunene, og kommuner i mellom, Det anbefales at kombinasjonsstillinger er avtalefestet der hovedarbeidsgiver defineres. Kapittel 8 omhandler beredskap og følgetjeneste. I planen anbefales det å utarbeide en felles mal til samarbeidsavtale mellom den enkelte kommune og helseforetaket. Beredskap og følgetjeneste anbefales videreført i Hallingdalskommunene. For kommunene Nore- og Uvdal og Sigdal anbefales en gjennomgang og kvalitetsforbedring av beredskap og følgetjenesten. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 5

6 Kapittel 9 omhandler minoritetshelse. Planen anbefaler tilpassing av informasjonsmateriell til den fremmedkulturelle befolkningen og kunnskap om minoritetshelse som et satsningsområde for fagpersoner i Vestre Viken helseområdet. Kapittel 10 omhandler fødselsomsorg. Fødetilbudet i området vurderes i helseforetakets strategiprosess, Strategi Planen anbefaler å avvente beslutninger og styrevedtak i denne saken. Kapittel 11 omhandler hjemmefødsel. Det er nedsatt en nasjonal arbeidsgruppe som arbeider med rutiner/kvalitetskrav til hjemmefødsel. Planen anbefaler å avvente resultatet av dette arbeidet. Kapittel 12 omhandler barselomsorg. Helsedirektoratet er gitt i oppgave å utarbeide nasjonale retningslinjer for området. Planen anbefaler å opprettholde dagens tilbud inntil det nasjonale arbeidet er avsluttet. Anbefalinger gitt i dette arbeidet bør gjøres gjeldende for Vestre Viken helseområde. Kapittel 13 omhandler samhandling. Her anbefales det å opprette samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommunene vedrørende jordmortjenesten. Videre anbefales de lokale samarbeidsutvalgene å vurdere å opprette kliniske samarbeidsråd. Det anbefales også en prioritering for å få på plass elektronisk meldingsutveksling mellom helseforetaket og kommunene og internt i kommunene. Kapittel 14 omhandler kvalitetskrav. I planen anbefales det å utvikle felles seleksjonskriterier, prosedyrer og måldokumenter for å kunne evaluere driften opp mot disse. Videre anbefales det å utarbeide felles melderutiner for avvik og for hvilke avvik som meldes Helsetilsynet. Det bør vurderes om Vestre Vikens prosedyrer skal gjøres tilgjengelig på internett for helseforetakets samarbeidspartnere. Kapittel 15 omhandler kompetanseutvikling. Planen anbefaler at det inngås forpliktende avtaler mellom helseforetaket og kommunene om hvordan kompetanse skal sikres og vedlikeholdes. Det anbefales at bemanningsplaner bør inneholde tid til fordypning og kompetanseheving. Videre anbefales det etablering av stipendiatstillinger for både jordmor og lege for å kunne drive aktiv forskning. Det foreligger også en anbefaling om forskningsopplæring for interesserte jordmødre, både i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Kapittel 16 omhandler perinatalkomité. Dette er opprettet for Vestre Viken helseområde. Kapittel 17 omhandler rekruttering og plassering av utdanningsstillinger for gynekologer i Vestre Viken. Planen inneholder anbefalinger til systematiske tiltak som rotasjonsordninger, veilednings- og utdanningsplaner, ordinger for tjenestegjøring på kirurgiske avdelinger og andre kompetansehevende tiltak som skal bidra til å bedre utdanning av gynekologer og å opprettholde kompetansen til spesialister. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 6

7 2 INNLEDNING I kjølvannet av St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet har Helse og omsorgsdepartementet gitt Helsedirektoratet i oppdrag å iverksette en del av de tiltakene som er foreslått i Stortingsmeldingen. I forbindelse med dette har Helsedirektoratet kommet med et konkret oppdragsdokument til Helseforetakene. I oppdragsdokument for 2010 er det blant annet nedfelt: Helse Sør-Øst RHF har gjennom styrevedtak i sak 108/2008 vedtatt at sykehusområdene skal utarbeide områdeplaner for behandlingstilbudet i eget område sammen med kommunene. I utdyping/presisering av Oppdragsdokument for 2009 til Helse Sør-Øst RHF i brev av , ba Helse- og omsorgsdepartementet om at det ble utarbeidet en flerårig, helhetlig og lokalt tilpasset plan for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i samarbeid med kommunene. Områdeplan for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg var tema på en dialogkonferanse mellom helseregionene, Her ble oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet supplert med at det skal være medvirkning fra brukerrepresentanter i utarbeidelse av områdeplanen. I St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet, er momenter i planens innhold presisert. I St. m. nr.12 under kapittel 6 Et trygt fødetilbud foreslår regjeringen følgende: Regionale helseforetak pålegges å utarbeide en flerårig helhetlig og lokalt tilpasset plan for fødetilbudet i regionen sammen med berørte kommuner. Planen skal også omfatte svangerskaps- og barselomsorg. Den skal sikre kapasitet i forhold til fødselstall og være i samsvar med utvikling av akuttilbud ved lokalsykehus. Planen skal sikre de fødende i regionen et desentralisert, differensiert og forutsigbart fødetilbud, også i høytider og ferier. Den skal omfatte planer for rekruttering og plassering av utdanningsstillinger for gynekologer. Hensynet til antall fødende i opptaksområdet, til geografi, kommunikasjonsmuligheter, struktur for lokale jordmortjenester og følgetjeneste skal vektlegges. Kultur- og språkforskjeller i regionen skal ivaretas. Inndelingen i tre nivåer av fødeinstitusjoner (kvinneklinikk, fødeavdeling og fødestue) opprettholdes. Nåværende tallgrenser oppheves og erstattes av kvalitetskrav til fødeinstitusjoner. Et trygt fødetilbud Forslag til kvalitetskrav til fødeinstitusjoner (2010) beskriver kvalitetskrav til fødeinstitusjoner innen organisering, oppgave- og funksjonsfordeling, krav til kompetanse og etablering av et system for oppfølging av kravene. Informasjon, kommunikasjon og brukermedvirkning er vektlagt. Kvalitet måles med relevante kvalitetsindikatorer. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 7

8 3 SENTRALE FØRINGER 3.1 Nasjonale føringer Stortingsmelding nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen Målsettingen med Samhandlingsreformen er å sikre et likeverdig, bærekraftig, helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud. Et av hovedgrepene i reformen er å styrke folkehelse, forebygging og tidlig intervensjon. Utredning og behandling av de hyppig forekommende sykdommer skal være desentralisert når det er mulig, og oppgaver fra spesialisthelsetjenesten skal flyttes til kommunehelsetjenesten over tid. Utredning og behandling av sjeldne sykdommer og tilstander, samt svært utstyrskrevende behandling skal sentraliseres for å sikre god kvalitet og god ressursutnyttelse. Spesialisthelsetjenesten skal ha en tydeligere rolle som støtte for og samarbeidspartner med kommunehelsetjenesten. Det legges stor vekt på at det skal være god sammenheng og kontinuitet i tilbudet til pasienter/brukere. Det gjelder både mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, og innad mellom avdelinger og etater i både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Virkemidler for å nå målene for reformen er rettslige virkemidler, økonomiske virkemidler, faglige virkemidler som veiledere, retningslinjer og nasjonale kvalitetsindikatorer og organisatoriske virkemidler som lokalmedisinske sentre og gode samhandlingsarenaer mellom tjenester og forvaltningsnivåer. Det vil bli lovpålagt å etablere samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommuner. Bl.a. skal samarbeid om jordmortjeneste mellom kommuner og helseforetak avtalefestes. Kommunenes ansvar for svangerskaps- og barselomsorg er videreført. Stortingsmelding nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet St. m. nr. 12 ( ) har lagt klare føringer for utvikling av en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. For at den gravide og hennes familie skal oppleve møtet med denne delen av helsetjenesten som helhetlig og understøttende, har Regjeringen lagt vekt på fem innsatsområder: En helhetlig svangerskapsomsorg Et trygt fødetilbud Et familievennlig barseltilbud Kvalitet i alle ledd Et bredt brukerperspektiv i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 8

9 Et trygt fødetilbud Forslag til kvalitetskrav til fødeinstitusjoner I Helsedirektoratets rapport 2010, Et trygt fødetilbud forslag til kvalitetskrav til fødeinstitusjoner, følges intensjonene i St. m. nr. 12 ( ) opp med hensyn til en ønsket utvikling av en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Faglige retningslinjer for svangerskapsomsorgen Nasjonale faglige retningslinjer for svangerskapsomsorgen, utgitt av Helsedirektoratet 2005, gjelder for jordmødre, leger og annet helsepersonell som deltar i svangerskapsomsorgen. Retningslinjene omfatter alle kontroller, tiltak og henvisninger det er behov for i et normalt svangerskap. For å redusere sosial ulikhet i helse er det viktig med ekstra våkenhet og omsorg for risikogrupper, og tilrettelegging for gravide med spesielle behov. Retningslinjene skal legge til rette for at beslutningsgrunnlaget i tjenesten er kunnskapsbasert. Fokus i svangerskapsomsorgen flyttes fra kontroll til informasjon, råd og veiledning. Utviklingsstrategi for jordmortjenesten tjenestekvalitet og kapasitet Helsedirektoratet har i rapporten Utviklingsstrategi for jordmortjenesten IS-1815, 2010, foreslått tiltak for å styrke jordmortjenesten både med hensyn til kapasitet og kvalitet. Rapporten påpeker at kapasitetsøkning vil bedre rekruttering, øke nødvendig kompetanse, styrke fagmiljøet og gi uttelling for brukerne av tjenesten. Helsedirektoratet vil bort fra dagens ordning i kommunehelsetjenesten hvor majoriteten av jordmødrene jobber alene i små deltidsstillinger. Perspektivet er heller å samle tjenestene i et geografisk område som jordmorsenter, sentralt plassert i helsestasjonen, helsesenter, helseforetak, fødestue, lokal- eller distriktsmedisinsk senter. 3.2 Regionale føringer Tilleggsdokumentet til oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet, 2009 Her ble Helse Sør-Øst RHF, bedt om å utarbeide en flerårig, helhetlig og lokalt tilpasset regional plan for fødetilbudet i regionen, sammen med berørte kommuner. Brukere og tillitsvalgte skulle medvirke i arbeidet. Oppdragsdokument til helseforetakene Helse Sør- Øst sendte februar 2010 oppdragsbrev til helseforetakene om å utarbeide områdeplaner for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i sitt sykehusområde. Styresak 108/2008 Føringer fra Helse Sør-Øst i styresak 108/2008, prinsipper for brukermedvirkning, ansattes medvirkning, plan for strategisk utvikling, nasjonale faglige strategier og retningslinjer skal legges til grunn for arbeidet med områdeplaner. Det må tydeliggjøres hvordan brukere, ansatte og kommuner i sykehusområdet er inkludert i arbeidet. Prinsippet om at pasientens behov skal være førende for struktur og innhold, skal legges til grunn. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 9

10 Områdeplanene skal være et bidrag til å sikre en bærekraftig utvikling av Helse Sør-Øst og bidra til at kvaliteten på tjenestene bedres i tråd med nasjonal kvalitetsstrategi. Tjenestene skal derfor: Være virkningsfulle, føre til helsegevinst Være trygge og sikre, unngå utilsiktede hendelser Involvere brukere og gi dem innflytelse Være samordnet og preget av kontinuitet Utnytte ressursene på en god måte Være tilgjengelig og rettferdig fordelt 3.3 Føringer for Vestre Viken helseområde Det er en pågående strategiprosess i Vestre Viken HF for å legge planer for den strategiske utviklingen av helseforetaket fram mot 2025 (Strategi 2025). I dette arbeidet vil bl.a utvikling og plassering av framtidig fødetilbud bli avklart. Forslag til utvikling, fag- og funksjonsfordeling vil være klart til styrebehandling i oktober Dette forslaget vil bli sendt bredt ut på høring. Endelig vedtak vil bli fattet i helseforetakets styremøte desember Konsekvenser for beredskap og følgetjeneste for fødende ved evt. endring i fødetilbudet som følge av fag- og funksjonsfordeling i helseforetaket må være en del av konsekvensvurderingene i strategiarbeidet. 4 PLANPROSESS 4.1 Arbeidsprosess Arbeid med områdeplan for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg startet opp i mai På grunn av sen oppstart med planarbeidet, og svært stramme tidsrammer som umuliggjorde reell kommunal representasjon og involvering i planarbeidet, ble det levert en begrenset rapport til Helse Sør-Øst i august Kommunehelsesamarbeidet i Vestre Viken og Vestre Viken HF utarbeidet deretter i felleskap et nytt mandat for planarbeidet som ble godkjent i Overordnet samarbeidsutvalg for kommunene og helseforetaket i september 2010 (Vedlegg nr. 1). Det har vært et mål å utarbeide en forpliktende og reell områdeplan som omfatter hele tilbudet innenfor svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg, både innenfor spesialisthelestjenesten og kommunehelsetjenesten. Ledelsen av planarbeidet har vært delt mellom Vestre Viken HF og Kommunehelsesamarbeidet i Vestre Viken. Selve utarbeidelse av grunnlaget for planen har vært organisert i fire arbeidsgrupper. Arbeidsgruppene har vært bredt sammensatt av fagpersoner fra helseforetaket og fra kommunene. I tillegg har planarbeidet hatt en styringsgruppe som har vurdert arbeidet ut fra ledelsemessig perspektiv. Planutkastet er bygget på rapport levert til Helse Sør-Øst i 2010 og arbeid i arbeidsgrupper i Brukere v/foreningen Liv Laga har vært invitert inn i arbeidet, men har av kapasitetsgrunner valgt kun å være høringsinnstans. Representant for brukerutvalget i i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 10

11 Vestre Viken HF har deltatt i arbeidet. Tillitsvalgt for Den Norske Jordmorforening, Jordmorforbundet, NSF, Den Norske Legerforening og verneombud ved Vestre Viken HF har deltatt i arbeidet. Det har ikke lyktes å få fastleger bredt inn i alle arbeidsgruppene. En arbeidsgruppe har hatt med praksiskonsulent/fastlege. Høring/innspill: Planutkastet sendes bredt ut for innspill internt i Vestre Viken HF, alle kommuner i helseområdet, legenes samarbeidsutvalg i alle kommuner, brukere og arbeidstakerorganisasjoner. 4.2 Iverksetting av tiltakene i planen Det anbefales at helseforetaket tar initiativ overfor kommunene for å iverksette tiltakene i planen. Videre arbeid med tiltakene og iversetting av disse må gjøres i et samarbeid mellom helseforetak og den enkelte kommune (Vedlegg 5). Lokale tilpassninger av tiltakene kan bli aktuelt. Tiltakene anbefales iverksatt suksessivt i planperioden, med en anbefaling om å starte med de minst kostnadsdrivende, slik at tiltak kan tilpasses økonomiplanleggingen i helseforetak og kommuner. Her må det imidlertid gjøres en felles vurdering og prioritering i forhold til økonomi, fag og kvalitet. 5 FORVENTET DEMOGRAFISK UTVIKLING I OMRÅDET 5.1 Forventet befolkningsutvikling Hovedtyngden av befolkningen bor i de kystnære kommunene. Det er i disse områdene en forventer høyest vekst i befolkningen i årene framover. Det er forventet en økning på ca innbyggere i aldersgruppen år fram mot Det er anslått at ca to tredjedeler av denne veksten vil komme i kommunene Asker, Bærum, Drammen og Lier. Helseområdet har store forskjeller i avstand til fødetilbud. Dette har særlig betydning for planlegging av beredskap og følgetjeneste. Ca. 85 % av befolkningen når et av sykehusene innen 1 time. Ut fra at den forventede befolkningsveksten vil det være størst befolkningstilvekst i de kystnære kommunene med kort reiseavstand til sykehus. Andelen som har lang reisevei til sykehus vil sannsynligvis reduseres. 5.2 Innvandrerbefolkning Innvandrere/norskfødte med innvandrerforeldre i Norge fra har økt fra 1,4 % i 1950 til 12,2 % i Det er anslått en økning til 22 % - 28 % av innvandrebefolkningen fram mot De innvandringsgruppene som har økt mest fram til 2011 er innvandring fra Asia, Afrika, Latin-Amerika og fra nye EU-land i Øst Europa. I 2010 bidro innvandring til 68 % av netto befolkningstilvekst. Veksten i innvandringsbefolkningen vil være størst i de allerede store kystnære kommune. I tillegg har innvandringsbefolkningen en relativt høy andel personer i fertil alder. Drammen har høyest andel innvandrere i området. Der utgjør i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 11

12 innvandrerbefolkningen 17 % i snitt. For befolkningen under 44 år utgjør innvandrerbefolkningen ca. 23 %. (Kilde: Kommuneplan Drammen ). 5.3 Bruk av sykehustjenester Fødsler utgjør 10 % av sykehusopphold i Vestre Viken HF i Andelen fødsler i sykehusopphold varierer mellom de fire sykehusene. Kongsberg med 5 %, Bærum 13 %, Drammen 10 % og Ringerike 8 %. Vestre Viken HF har mange fødsler fra kommuner utenfor opptaksområdet. Der er særlig mange fødende fra Oslo vest ved Bærum sykehus. Det er forventet av antall fødende fra Oslo ved Bærum sykehus vil reduseres fra 2011 på grunn av funksjonsfordelingen mellom Vestre Viken HF og Oslo universitetssykehus. 5.4 Utviklingstrekk med betydning for fremtidig omsorgsutvikling Helsemessige og samfunnsmessige forhold påvirker hvor mange barn, og når i livet, kvinner føder. I dag er det også flere kvinner med sykdommer, som tidligere var uforenlig med svangerskap, som føder barn. Risiko for komplikasjoner under svangerskap og fødsel øker generelt noe med kvinnens alder, især etter 30 års alder. Videre er risikoen for komplikasjoner under svangerskap og fødsel høyere ved lavere sosial status. Generelt sett er det en økende forekomst av livsstilssykdommer blant kvinner i fruktbar alder. Det gjelder overvekt, diabetes, dårlig fysisk kondisjon, rusmiddelbruk og psykiske lidelser. Overvekt gir i seg selv økt risiko for å utvikle diabetes under svangerskapet, som igjen øker risikoen for komplikasjoner i forbindelse med svangerskap og fødsel. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 12

13 DEL 2 6 SVANGERSKAPSOMSORG 6.1 Kvalitetskrav I St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet står det at i følge Helsedirektoratets retningslinjer for svangerskapsomsorgen kan gravide velge om de ønsker å gå til svangerskapskontroll hos allmennlege eller jordmor, eller en kombinasjon. I følge rådet er det ut fra dagens erfaring rom for bedre samarbeid både innenfor primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og mellom de ulike nivåer i omsorgen. Både jordmor og lege har og bør ha sin plass i denne omsorgen. Disse yrkesgruppene representerer ulik faglig kompetanse og bør komplementere hverandre. Første svangerskapskontroll bør i utgangspunktet foregå hos fastlegen. Fastlegen har lovfestet ansvar for koordinering av medisinske tjenester til personer på sin liste. Han/hun kjenner kvinnens tidligere sykehistorie, hennes disposisjoner og har oppfølgingsansvar etter fødselen. Svangerskapskontrollene bør for øvrig være et valgfritt samarbeid mellom fastlege og jordmor. I Helsedirektoratets rapport Et trygt fødetilbud Forslag til kvalitetskrav for fødeinstitusjoner står det at i retningslinjene for svangerskapsomsorgen anbefales det at omsorg for kvinner med normale svangerskap bør gis av jordmor eller allmennlege, eller gjennom et samarbeid mellom allmennlege og jordmor I forhold til tidligere praksis er oppmerksomheten i svangerskapsomsorgen flyttet fra kontroll til informasjon, råd og veiledning. Det anbefales at kvinnene tilbys kontinuitet gjennom svangerskap, fødsel og barseltid. Helhetlig omsorg med en helhetlig kontinuerlig tjeneste bidrar til at kvinnene blir tryggere, og bedre forberedt. I følge Helsedirektoratets rapport Et trygt fødetilbud Forslag til kvalitetskrav for fødeinstitusjoner er hensikten med svangerskapsomsorgen å definere friske gravide/fødende og kvinner med risiko for komplikasjoner. St.meld. 12 ( ) En gledelig begivenhet gir følgende føringer: Nasjonalt råd for fødselsomsorg peker på at primærhelsetjenesten er basis for seleksjon og differensiert svangerskaps- og fødselsomsorg. Det må være system og faglige kriterier for seleksjon og differensiering av omsorgen. Fastlegen har et særskilt ansvar for gravide med tilleggsrisiko, både i forhold til jordmor og spesialisthelsetjenesten. I følge rapporten har differensiering av fødselsomsorgen og seleksjon konsekvenser for svangerskapsomsorgen. Kvinner skal ha individuelt tilpasset fødselshjelp, og svangerskapsomsorgen må derfor også tilpasses kvinnens tilstand og ønsker. Ved seleksjon foregår en utvelgelse av gravide til det fødetilbudet som er best tilpasset kvinnen og fosterets behov. Kvinner med spesielle risikofaktorer henvises til det kompetansenivå i i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 13

14 helsetjenesten som kan bistå med nødvendig kompetanse og oppfølging. I St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet legges det særlig vekt på at en god svangerskapsomsorg kan medvirke til å redusere sosiale ulikheter i helse. Kvinner med rus-, psykiske -, og psykososiale problemer og belastninger er en gruppe gravide som trenger særlig oppfølgning i svangerskapet. Gravide misbrukere trenger tettere oppfølging utover det som er anbefalt i basisprogrammet i retningslinjene. Disse gravide trenger også oppfølging av tverrfaglige team med spesialkompetanse. Kriterier for hvilke grupper gravide som skal henvises til spesialisthelsetjenesten er definert i Retningslinjer for svangerskapsomsorgen, Veileder i fødselshjelp og veilederen Et trygt fødetilbud. 6.2 Beskrivelse av dagens svangerskapsomsorg I dette kapitlet beskrives dagens tjeneste ved de fire sykehusene i Vestre Viken HF. For beskrivelse av dagens tjeneste i kommunene henvises til kapittel 7, Kommunal jordmortjeneste. Området er i fortsatt preget av den nylige fusjoneringen i Vestre Viken HF mellom de fire sykehusene: Bærum, Ringerike, Drammen og Kongsberg. Flere vesentlige fagprosedyrer er nå gjort felles for hele helseforetaket, dette gjelder også prosedyrer til bruk for kommunehelsetjenesten, f.eks overtidig svangerskap. Informasjon til den gravide og hennes familie er ulikt formulert og av ulik kvalitet. Bærum sykehus Kvinner med behov for oppfølging i svangerskapet av spesialisthelsetjenesten, henvises fra primærhelsetjenesten til svangerskapspoliklinikken. Dette kan dreie seg om en enkelt konsultasjon, eller med overføring av den videre oppfølgingen av svangerskapet til jordmor og gynekolog på sykehuset, for eksempel tvillingsvangerskap. Jordmødre med ultralydutdanning utfører rutineultralyd i 18. svangerskapsuke. I tillegg utføres ultralyd som oppfølging v/risikosvangerskap v/gynekologene. Private gynekologer med avtale har påtatt seg å bidra med tidlig ultralyd der paret er utrygge p.g.a. tidligere spontanabort eller blødning uten smerter tidlig i graviditeten. Jordmødre med spesiell kompetanse har samtaler med/oppfølging av gravide med spesielle behov, for eks. rus, psykiatri. Det er et godt innarbeidet samarbeid med Forebyggende familieteam rundt gravide/familier der mor eller far har psykiske vansker eller et problematisk forhold til rusmidler. I tillegg har de samme jordmødrene oppfølging og samtaler med kvinner med fødselsangst. Disse jordmødrene får faglig veiledning hos psykolog. Ringerike sykehus Avdelingen har fire jordmødre som har en dag hver med svangerskapsomsorg for normalog kompliserte svangerskap. De samarbeider med fastlege, sosionom og gynekolog. I i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 14

15 tillegg er det risikosvangerskapspoliklinikk med gynekologer. Jordmødre med ultralydutdannelse er tilsluttet avdelingen. Svangerskapspoliklinikken kartlegger psyko- /sosial-/rus-problematikk og henviser videre ved behov. Kommunejordmor fra Ringerike kommune har svangerskapspoliklinikk en dag pr. uke i avdelingen. Kongsberg sykehus Alle gravide tilbys jordmorsamtale og omvisning i svangerskapsuke 36. Jordmødre med ultralydutdannelse har rutineultralyd i svangerskapsuke 18. Svangerskapspoliklinikken kartlegger den gravide etter seleksjonskriteriene som er lagt i samarbeid med Drammen sykehus. Drammen sykehus Svangerskapspoliklinikken er spesialisthelsetjeneste for risikosvangerskap for Drammen og omliggende kommuner. Her følges kvinner med spesielle behov opp, som henvises til poliklinikken, eller som fanges opp ved ultralyd-screeningen. Disse får tilbud om oppfølging hos gynekolog/jordmor evt. i samarbeid med fastlege/kommunejordmor. Poliklinikken følger også i stor grad opp de kvinnene som er selektert til Drammen sykehus ut ifra behov for nyfødt-intensiv avdeling ved fødsel. Det gis tilbud om samtaler for de kvinnene som har behov for dette. Det er tett samarbeid med barne- og ungdomspsykiatrien, spedbarnsteamet, for oppfølging før eller etter fødsel der det er behov for dette. Alle jordmødrene som jobber ved poliklinikken har fått opplæring i bruk av Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) og benytter dette på indikasjon i samhandling med mor. 6.3 Forslag til fremtidige satsingsområder Vestre Viken HF og kommunene beskriver i felleskap risikofaktorer, seleksjonskriterier og utarbeider helhetlige pasientforløp og behandlingslinjer i tråd med nasjonale retningslinjer. Det utarbeides retningslinjer for informasjon, veiledning og skriftlig informasjonsmateriell for de gravide og familien. Disse utarbeides på flere språk. 6.4 Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser Gode seleksjonskriterier blir en viktig del av svangerskapsomsorgen, for å kunne fange opp de risikogravide. God informasjon til kvinnene i svangerskapet vil gi både faglige, helsemessige og samfunnsøkonomiske fordeler. God, selektert oppfølging av gravide gir oppfølging på riktig nivå i helsetjenesten. Oppfølging på feil nivå kan gi både faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 15

16 7 KOMMUNAL JORDMORTJENESTE 7.1 Overordnede føringer St. m. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen peker på at jordmortjenesten skal være et kommunalt ansvar i kombinasjon med at kommuner og helseforetak inngår avtaler om jordmortjenesten som sikrer felles utnyttelse av ressursene. St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet og i St. m. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen viser til at det bør legges til rette for at lokal jordmortjeneste kan ha en sentral rolle i oppfølging i barseltiden. Også helsesøstre har en sentral rolle i denne oppfølgingen. Helsedirektoratets rapport Utviklingsstrategi for jordmortjenesten - Tjenestekvalitet og kapasitet (2010) påpeker at jordmortjenesten i kommunene kan være organisert på tre måter: Jordmor ansatt i kommunen Driftstilskudd til privatpraktiserende jordmor Kommuner kjøper tjenester av helseforetak Rapporten slår videre fast at det er en stor fordel om jordmødre har en arbeidsgiver å forholde seg til. Rapporten sier videre at styrking av jordmortjenesten i kommunen gjennom frivillig interkommunalt samarbeid, vil kunne bedre kapasitet og tilgjengelighet av jordmortjenesten lokalt. 7.2 Beskrivelse av dagens tjeneste Kommunejordmødrene er tilknyttet helsestasjonen og konsultasjonene hos jordmor er et tilbud for de som bor i kommunen. Kommunejordmor er stort sett ansatt i kommunen. Enkelte kommuner leier jordmortjeneste fra sykehuset (Nedre Eiker). Det finnes også mindre kommuner som samarbeider om jordmortilbudet (Flå og Nes kommune). På grunn av små stillingsbrøker har det generelt vært en utfordring å rekruttere jordmødre i alle kommuner. Flere steder har dette vært løst ved at jordmødre enten har blitt ansatt i delte stillinger mellom sykehus og kommune, eller ved at man kjøper tjeneste hos hverandre. Denne koblingen mot et aktivt faglig miljø ansees også som gunstig for å kunne gi de gravide et kvalitativt godt tilbud over tid. Kommunejordmor følger opp det normale svangerskapet, ofte i samarbeid med fastlegen. Den gravide skal selv kunne velge om hun vil gå annen hver gang til jordmor/lege, eller oftere hos den ene. På grunn av forskjeller i jordmordekningen vil det være forskjell i hvor reell valgmuligheten mellom fastlege og jordmor er. Kommunejordmor samarbeider ved behov ellers blant annet med helsesøster, sykehusets føde- og barselavdelinger, føde-, barsel- og gynekologisk poliklinikk, barnevern, i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 16

17 spedbarnsteam/ barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA), distrikts psykiatrisk senter (DPS), senter for rus, lavterskeltilbud med psykolog og tolketjenesten. Kommunejordmødrene bruker Retningslinjer for svangerskapsomsorgen, Sosial- og helsedirektoratet 5/2005, som utgangspunkt for sine prosedyrer. Det kan forekomme lokale variasjoner i forhold til jordmors kapasitet (stillingsbrøk og antall gravide). Det er også ulikheter i tjenesteprofil mellom kommunene. Kommunejordmor har pr. i dag oppgaver i forbindelse med beredskap og følgetjeneste for kvinner som har lengre reiseavtalen enn 1,5 time til fødeavdeling. Beredskap og følgetjeneste er omtalt i kapittel 8. Pr. i dag er det ikke godt nok samarbeid om å dekke opp for hverandre i ferie og annet fravær hos kommunejordmødre. 7.3 Forslag til fremtidige satsingsområder Kommuner med relativt lav jordmordekning bør vurdere om dette denne ressursen er tilstrekkelig til å dekke befolkningens behov for tjenester utført av jordmor. Kombinasjonsstillinger for jordmødre, helseforetak og kommune, og mellom kommuner vurderes for å sikre stabile hele stillinger og breddekompetanse. Stillingene må baseres på samarbeidsavtaler mellom partene dere den ene står som hovedarbeidsgiver. Samarbeidsavtaler mellom fastleger og jordmødre i kommune og mellom kommuner, etableres for å sikre kontinuitet i svangerskapskontroller ved ferieavvikling og annet lengre fravær. 7.4 Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser En evt. økning av jordmorstillinger i kommuner må ligge innenfor kommunenes selvstyre og økonomiske rammer. Kombinasjonsstillinger må ligge innenfor de økonomiske rammer kommunene og helseforetaket har. Det kan gi juridiske utfordringer i forhold til arbeidsgiverrolle og ressursstyring. Disse forholdene må avtalefestes mellom partene. Samarbeidsavtaler om å dekke opp for hverandre i ferie og høytider kan ha økonomiske konsekvenser for kommuner. Økonomiske forhold må avklares ved en avtaleinngåelse. Det vil det bidra til bedre kontinuitet i tjenestene for den gravide. 8 BEREDSKAP OG FØLGETJENESTE 8.1 Kvalitetskrav I St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet skal de fødende sikres et desentralisert, differensiert og forutsigbart fødetilbud gjennom hele året, også i ferier og høytider. I følge helsedirektoratets rapport Et trygt fødetilbud Forslag til kvalitetskrav i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 17

18 for fødeinstitusjoner står det at som krav til følgetjeneste fra distrikt og inn til fødeenhet anføres følgende; Jordmor eller legekontakt vurderer klinisk status ved fødsel, har dialog med fødeenhet og vurderer transport med ambulanse/bil/båt/fly og behov for å følge av jordmor eller lege. Jordmor eller lege må ha tilstrekkelig, oppdatert kompetanse. Følgetjenesten kan organiseres i samarbeid mellom prehospitale tjenester som legevakt og ambulanse, kommunal jordmortjeneste og interkommunale avtaler. Det er viktig med et avtalebasert system for kommunikasjon og ansvars- og oppgavefordeling mellom den kommunale jordmortjenesten og den aktuelle fødeinstitusjon. Dette for å tilby et trygt og forutsigbart lokalt tilbud. Fra 1. januar 2010 ble ansvaret for følgetjeneste overført til de regionale helseforetakene jamfør St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet. De regionale helseforetakene har ansvar for beredskap og følgetjeneste. Det skal inngås avtaler mellom helseforetak og kommuner som sikrer felles utnyttelse av jordmorressurser og som legger til rette for et helhetlig pasientforløp. Beredskap og følgetjeneste skal finansieres over rammen til de regionale helseforetakene. Dagens takstbaserte finansiering fra HELFO for følgetjenesten er videreført inntil videre. Det er gitt overgangsperiode fram til til at helseforetaket i samarbeid med kommunen skal få på plass ny avtale om jordmordtjeneste, beredskap og følgetjeneste. Departementet forutsetter at jordmorberedskap og følgetjeneste videreføres og opprettholdes omtrent på samme kostnadsnivå i overgangsperioden. Det forutsettes videre at de avtalene som skal inngås mellom regionale helseforetak og kommuner tar utgangspunkt i eksisterende kostnader til beredskap/følgetjeneste. Departementet har presisert at beredskap og følgetjeneste opprettholdes i overgangsperioden inntil ny avtale mellom helseforetaket og kommunene er på plass. Konsekvenser for behov for beredskap og følgetjeneste for fødende ved evt. endring i fødetilbudet som følge av fag- og funksjonsfordeling (strategi 2025) i helseforetaket må være en del av konsekvensvurderingene i det pågående strategiarbeidet i helseforetaket. En sentralisering og større grad av selektering av fødende vil innebære at flere får lengre avstand til fødeavdeling. Det må sikres at det etablerers beredskap og følgetjeneste for de områdene der fødende får reisevei lengre enn 1 ½ time. Som eksempel er det 1 ½ times reisevei fra Rollag kommune til Drammen sykehus. Pr. i dag er det ikke avtale om beredskap og følgetjeneste i denne kommunen. 8.2 Beskrivelse av dagens tjeneste De fleste fødende vil kunne reise selv til fødeinstitusjonen uten bruk av følgetjeneste. Vaktberedskap med tilbud om en vurdering av om kvinnen er i aktiv fødsel eller av andre årsaker har behov for vurdering vil kunne forhindre unødvendige transporter og transportfødsler. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 18

19 Følgetjeneste innebærer en vurdering av kvinner i fødsel/gravide av kvalifisert helsepersonell. Den fødende får følge av kvalifisert helsepersonell til fødestedet, når det er vurdert som nødvendig. Beredskap i sammenheng med følgetjenesten innebærer organisering av vaktberedskap for kvalifisert helsepersonell. I St. m. nr. 12 ( ) er det lagt til grunn en rett til følgetjeneste for fødende med veiledende grense på 1 ½ times reisevei til fødestedet, og behov for slik tjeneste. Det er forskjell i organisering og kontinuitet i beredskapen. Det kan innebære forskjeller i kvalitet og sikkerhet for den fødende kvinne. Pr. i dag har kommunene i Hallingdal, Nore og Uvdal, og Sigdal beredskaps- og følgetjeneste med jordmor. Beskrivelse av beredskaps- og følgetjenestens i kommunene i Hallingdal Kommunene i Hallingdalsregionen samarbeider om beredskapstjeneste for fødende. Hol og Ål kommune har felles beredskap. Kommunene Hemsedal, Gol, Flå og Nes samarbeider om helkontinuerlig beredskap. Alle gravide får utdelt vaktlister, og ringer direkte til jordmor. Vaktlistene ligger også ute på kommunenes hjemmesider. Jordmor følger den fødende til fødeavdeling ved behov. Ordningen er stabil og prosjektgruppen vurder det til at den fungerer bra. Det var 246 fødende fra Hallingdalskommunene i Beskrivelse av beredskaps- og følgetjeneste i Nore og Uvdal og Sigdal kommuner Beredskaps- og følgetjenestene i kommunene Nore og Uvdal og Sigdal er svært sårbare fordi den hovedsakelig betjenes av en kommunejordmor. De to kommunene har ikke helkontinuerlig beredskap. Begge kommunene har en jordmorstilling hver, og det er ikke etablert samarbeid om beredskaps- og følgetjenesten. Kvinnene i kommunene får jordmors vaktliste. Den gravide gravide/fødende tar kontakt med jordmor når de har behov for det. Jordmor vurder den fødende og følger henne til fødeavdeling ved behov. I 2010 var det 31 fødende fra Sigdal, og 21 fødende fra Nore og Uvdal. 8.3 Forslag til framtidige utviklingsområder Det utarbeides en felles mal til samarbeidsavtale for jordmortjeneste, beredskap og følgetjeneste. Avtalen tilpasses og sluttføres i samarbeid mellom den enkelte kommune og helseforetaket. Avtalen gjøres gjeldende fra Beredskaps- og følgetjenesten i Hallingdalskommunene fungerer godt i dag og bør videreføres, men da som en del av spesialisthelsetjenestens ansvarsområde. Det inngås avtale mellom Vestre Viken HF og Hallingdalskommunene. Beredskaps- og følgetjenesten for befolkningen i Nore- og Uvdal og Sigdal gjennomgås og forbedres med tanke på å gjøre den mer robust, helkontinuerlig og trygg for kvinnene. Det må vurderes om det er behov for å etablere beredskap og følgetjeneste for befolkningen i Rollag om flere fødende fra dette området enn i dag skal føde på Drammen sykehus. I første omgang anbefales det at Vestre Viken HF i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 19

20 inngår avtale med kommunene Nore og Uvdal og Sigdal om prolongering av dagens beredskap fra Videre anbefales det at Vestre Viken HF initierer til et utviklingsarbeid med de øvre Numedalskommunene og Sigdal med sikte på å komme fram til en robust, helkontinuerlig og trygg beredskaps- og følgetjeneste som kan iverksettes i løpet av planperioden. 8.4 Mulige faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser Flytting av ansvar for beredskaps- og følgetjeneste fra kommunene til helseforetaket innebærer at helseforetaket får det faglige, juridiske og økonomiske ansvaret for denne tjenesten. Som juridisk ansvarlig for tjenesten må helseforetaket inngå avtale med alle kommuner som skal utføre beredskap og følgetjeneste for helseforetaket. Ved avtaleinngåelse med kommunene må helseforetakets faglige krav til utførelse av tjenesten beskrives. Det må samtidig vurderes og beskrives hvilke kompetansekrav helseforetaket setter til utøvere av tjenesten, og hvordan kompetanse skal vedlikeholdes og utvikles. Helseforetaket må avtale med den enkelte kommune hvordan kommunenes tjenester skal kompenseres og hvordan oppgjørsordningen skal gjennomføres. En av forutsetningene fra Helse- og omsorgsdepartementet er at endring i ansvarsforhold ikke skal medføre endring i totale kostnader til tjenesten. I planen er det anbefalt at beredskaps- og følgetjeneste i Hallingdal holdes på dagens nivå. Kostnadsbilde for beredskaps- og følgetjenesten for Nore og Uvdal og Sigdal, evt. også Rollag, er noe mer usikkert. Det er relativt få fødende i dette geografisk store området (totalt 64 i 2010 for alle tre kommunene). Det kan derfor være noe usikkert om en klarer å etablere en stabil og god beredskaps- og følgetjeneste innenfor dagens kostnadsramme 9 MINORITETSHELSE 9.1 Kvalitetskrav og utviklingstrekk St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet uttaler at Helsetjenesten skal sikre likeverdige helsetjenester til alle befolkningsgrupper, uavhengig av deres kulturbakgrunn og religiøse tilhørighet. Samtidig kan både språkproblemer og kulturelle ulikheter vanskeliggjøre kommunikasjonen mellom helsepersonell og pasient og komplisere det å yte gode tjenester. Likeverdige og forsvarlige helsetjenester kan derfor kreve en særskilt styrking og tilrettelegging av tjenestetilbudet. I Pasientrettighetsloven 3-5 står det: Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetning, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet heter det innledningsvis om tolketjenesten: Lov om pasientrettigheter inneholder bestemmelser om rett til medvirkning og informasjon, herunder plikt til å tilkalle tolk ved behov. I merknad til loven framgår det i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 20

21 at behandlingsansvarlig personell har ansvar for å tilrettelegge eller gi informasjonen. I de tilfeller hvor pasienten er minoritetsspråklig, og det er avgjørende at han eller hun skjønner innholdet av informasjonen, må det skaffes tolk. Kvinner med sørasiatisk bakgrunn er 5-10 ganger mer utsatt for svangerskapsdiabetes enn norske kvinner. ( St. m. nr. 12). Innvandrerkvinner kan få endret livsstilen betydelig etter innvandringen, ved at de er mindre fysisk aktive, har større tilgang på mat og kan ha et kosthold som disponerer for fedme. I tillegg har de større utfordringer i forhold til sosial tilpasning og språk/kultur enn etnisk norske kvinner. 9.2 Beskrivelse av dagens tjeneste Fjell helsestasjon i Drammen har bred erfaring i arbeidet med gravide med annen etnisk opprinnelse. Erfaring fra helsestasjonen viser at de største utfordringene gjennom svangerskapet er å forbygge komplikasjoner som følge av kjønnslemlestelse, forebygge kjønnslemlestelse av barnet som skal fødes og forebygge psykiske problemer blant innvandrerkvinner. Videre er det en utfordring å kunne avdekke samlivsproblemer forårsaket av deres spesielle situasjon/kultur. Kjønnslemlestelse hos kvinner øker risikoen for fødselskomplikasjoner og perinatal dødelighet (dvs. dødelighet i forbindelse med fødsel og den første uken etterpå). Gravide som er kjønnslemlestet, må følges opp i svangerskapsomsorgen slik at helseproblemer som følge av kjønnslemlestelse blir avhjulpet før fødsel. Ved fødepoliklinikken på Drammen sykehus og Bærum sykehus er det spesialkompetanse på behandling av kvinner med kjønnslemlestelse. Gravide asylsøkere er en svært sårbar gruppe. Disse kvinnene har få rettigheter, blant annet ved psykiske problemer. Vanskeligst stilt er asylsøkere som har hatt mellomstasjon i et annet land uten lovlig opphold i Norge, og som blir her en kortere tid. Gravide asylsøkere som flytter ut av mottak og til familie eller venner mister økonomiske rettigheter, skjønt flyttingen kan være gunstig for deres psykiske helse. Gravide flyktninger sliter i tillegg ofte med psykiske traumer, språkvansker, savn av familie, frustrasjoner, depresjoner og lite nettverk. I 2005 ble det opprettet et nasjonalt tolkeregister som gir oversikt over praktiserende tolkers kvalifikasjoner, og slik sikre tilgang til kvalifiserte tolker. Registeret er tilgjengelig på En gjennomgang av dødfødsler i Oslo og Akershus i perioden viser at kvinner med opprinnelse utenfor Vest-Europa, Nord-Amerika og Australia hadde økt risiko for dødfødsel og svikt i fødselsomsorgen. Kommunikasjonsproblemer var dokumentert hos 47 % av kvinnene, mens tolk ble benyttet hos 29 %. Råd fra helsepersonell ble fulgt i mindre grad sammenliknet med norske kvinner. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 21

22 9.3 Forslag til fremtidige satsingsområder Informasjonsmateriell tilpasses innvandrerbefolkningens språk og kultur. Tilsvarende anbefaling er gitt i kapitlet om svangerskapsomsorg. Kunnskap om fremmedkulturelles individuelle behov for omsorg må prege tjenesten, og kunnskap om minoritetshelse må være et satsningsområde i regionen. Det anbefales at helseforetaket og kommunehelsetjenesten i samarbeid lager en plan for kompetansebygging i perioden. 9.4 Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser Et satsningsområde er kunnskap om minoritetshelse. Det blir viktig å kunne prioritere utdanning/kurs for de ansatte innenfor dette feltet. Kompetansebygging har en kostnadsside som må veies opp mot gevinstene ved bedre forebygging av komplikasjoner og helseproblemer for kvinnen og barnet. En organisering av dette som et samarbeidsprosjekt mellom nivåene kan også vurderes som en mulighet for å tilrettelegge for økning av denne kunnskapen på en kostnadseffektiv måte. 10 FØDSELSOMSORG 10.1 Kvalitetskrav I rapporten Et trygt fødetilbud Forslag til kvalitetskrav for fødeinstitusjoner, er kvalitetskrav og kvalitetsindikatorer for fødeinstitusjoner angitt. Tidligere eksisterende volumkrav skal i det videre ikke være retningsgivende for nivåinndeling av fødeinstitusjonene. Kvalitetskrav til fødeinstitusjonene skal erstatte de tidligere volumkravene. Dagens nivåinndeling, kvinneklinikker, fødeavdelinger og fødestuer er blant annet basert på St. m. nr. 43 ( ) Om akuttmedisinsk beredskap. I stortingsmeldingen konkluderes det med at fødetilbudet i Norge skal være desentralisert, med god faglig standard og differensiert. I rapporten står det videre at seleksjon inne fødselsomsorgen har til hensikt at fødende kommer til riktig fødeinstitusjon og får tilpasset overvåking og behandling. Det påpekes videre at det er ønskelig og viktig å kunne gi alle pasientgrupper god og helhetligomsorg etter behov, også tilpasset minoritetsbefolkningen Beskrivelse av dagens tjeneste Vestre Viken HF organiserte sin virksomhet fra 1. januar 2010 etter en klinikkmodell. Kvinne- og barneklinikken har fire fødeenheter på Bærum sykehus, Ringerike sykehus, Drammen sykehus og Kongsberg sykehus. Det ble etablert to avdelinger innenfor klinikken: Avdeling for gynekologi og fødselshjelp Drammen/Kongsberg og avdeling for gynekologi og fødselshjelp Bærum/Ringerike. Drammen sykehus har et fødetilbud med alle fasiliteter beskrevet under kategori kvinneklinikk i St. m. nr. 12 ( ) Et trygt fødetilbud. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 22

23 Bærum sykehus har tilstedevakt av gynekologer, og et tilbud der en del risikofødsler selekteres fordi det ikke er barneavdeling med nyfødt intensivenhet og døgnbasert barnelegevaktordning tilknyttet sykehuset. Akutt-tilbudet til syke nyfødte er pr. i dag ivaretatt av anestesitjenesten som samarbeider tett med nyfødt intensivenheten ved Oslo Universitetssykehus. Det er daglig tilsyn fra barnelege fra Oslo Universitetssykehus. Oslo Universitetssykehus har også har systemansvar for opplæring av akuttilbudet, i samarbeid med anestesiavdelingen. Kvinner som føder før fullgåtte 35. svangerskapsuke overflyttes til Drammen sykehus etter 1. januar Ringerike sykehus har en fødeavdeling med tilstedevakt av gynekologer og en beredskapsvaktordning med barneleger som supplement til den umiddelbare akutthåndtering av anestesiavdelingen. Pr ivaretas denne av en lokalt tilsatt barnelege ved Ringerike sykehus og flere barneleger fra Drammen sykehus. Kvinner som føder før fullgåtte 35. svangerskapsuke overflyttes til Drammen sykehus. Kongsberg sykehus har en fødeavdeling med hjemmevakt av gynekologer med 15 minutters tilkallingstid i tillegg til akuttberedskap fra anestesiavdelingen og tilkallingsmulighet av barnelege. Døgnkontinuerlig barnelegevakt er ikke formalisert. Det har vært en ordning med tilkallingsmulighet av barnelege der barnelegen kan møte opp dersom de har anledning og er tilgjengelige. Dette utgjør ikke en døgnkontinuerlig barnelegevakt med formalisert beredskap. Barnelege er tilknyttet fødeavdelingen for tilsyn av nyfødte barn. Fra 15.april 2010 var det innført nye seleksjonskriterier, som senere er noe revidert. Kvinner som føder før fullgåtte 35. svangerskapsuke overflyttes til Drammen sykehus. Fødetilbudet i Vestre Viken HF ses i sammenheng med Vestre Viken HF strategiprosess, Strategi Det framtidige tilbudet vurderes i arbeidsgruppen for Akuttilbud. Gruppen overleverer sin anbefaling kort over sommeren Det er tidligere vedtatt i Vestre Viken HF at fødeavdelingen ved Ringerike sykehus opprettholdes. Det er således fødetilbudet ved Kongsberg sykehus som er under vurdering i nevnte prosess Forslag til fremtidige satsingsområder Framtidig endringer eller utviklingsområder innen fødetilbudet avhenger av strategiprosessen i Vestre Viken HF, strategi 2025, og styrevedtak i denne saken i desember Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser Faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser av valg for fremtidig fødetilbud gjøres i den pågående strategiprosessen i Vestre Viken. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 23

24 11 HJEMMEFØDSEL 11.1 Kvalitetskrav Hjemmefødsel er planlagt fødsel i kvinnens eget hjem. Hjemmefødsel er en lovlig virksomhet i Norge, og kvalitetskrav til tjenesten er beskrevet i St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet. I Helsedirektoratets rapport 2010 Utviklingsstrategi for jordmortjenesten. I stortingsmeldingen står det videre at jordmødre som assisterer ved hjemmefødsel skal i henhold til journalforskriften dokumentere sin virksomhet. Helsedirektoratet har initiert et arbeid på nasjonalt nivå, som arbeider med rutiner og kvalitetskrav i forhold til hjemmefødsel. Det er planlagt høring Beskrivelse av dagens tjeneste Hjemmefødsler forekommer sjelden i Norge og antall hjemmefødsler endres lite fra år til år. Pr. i dag er det ikke ordninger for hjemmefødsler i Vestre Viken helseområde. Det har ikke vært vesentlig etterspørsel etter dette tilbudet i området Forslag til fremtidige satsingsområder Det anbefales at Vestre Viken HF avventer resultatet av det nasjonale arbeidet. Anbefalingene som da foreligger må danne grunnlag for en avklaring om hjemmefødsel er et ønsket tilbud i Vestre Viken. Om det besluttes at Vestre Viken ønsker et tilbud om hjemmefødsel, anbefales det å sette ned en egen arbeidsgruppe for videre arbeid med tilbudet ut fra anbefalingene i det nasjonale arbeidet Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser Faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser er avhengig av det nasjonale arbeidet. Evt. konsekvenser for helseområdet må vurderes i en evt. arbeidsgruppe. 12 BARSELOMSORG 12.1 Kvalitetskrav og utviklingstrekk Det foreligger i dag ingen nasjonale retningslinjer for barselomsorgen i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å utarbeide retningslinjer på området. Dette arbeidet startet opp i januar 2011 under navnet Retningslinjer for barselomsorgen. Arbeidet skal ferdigstilles i løpet av I St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet presiseres at barseltiden må organiseres på en slik måte at kvinner med helseproblemer etter fødsel fanges opp og tilbys individuell oppfølging. Ifølge St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet er lokal jordmortjeneste tenkt en sentral rolle i barselomsorgen i samarbeid med helsestasjon og fastlege. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 24

25 Helsedirektoratets rapport fra 2010, Et trygt fødetilbud Forslag til kvalitetskrav for fødeinstitusjoner, påpeker at et differensiert fødetilbud medfører differensiert barselomsorg. Et element her er tidlig hjemreise for kvinner som selv ønsker det, og som oppfyller kriteriene. I tillegg er det en intensjon om at barseltilbudet skal være likeverdig uavhengig om du bor nær eller langt unna fødestedet. Sosial- og helsedirektoratets veileder fra 2004 (IS-1154) anbefaler helsestasjonene å tilby hjemmebesøk av helsesøster i løpet av de to første ukene etter fødsel. Helsestasjonene generelt og Legeforeningens Statusrapport Da lykkeliten kom til verden Om belastninger i tidlige livsfaser, vektlegger også hvor betydningsfulle de første barselukene kan være for utviklingen av et godt samspill mellom barnet og foreldrene, og hvor sårbar denne perioden er. De siste tiårene har varigheten av barseltiden i sykehus blitt redusert ned mot to til tre dager. Pediatere har uttrykt bekymring for tidlig hjemreise etter fødselen da de ser at et betydelig antall barn trenger spesiell oppfølging i nyfødtperioden. Og at disse står i fare for ikke å bli oppdaget ved tidlig utskriving fra barselavdelingen. Særlig sårbare grupper er usikre, unge og førstegangsfødende kvinner, barselkvinner med psykiske vansker, barselkvinner med rusproblematikk, fremmedspråklige familier Beskrivelse av dagens tjeneste Barseltiden defineres som de første seks til åtte uker etter fødsel. I barseltiden er det to individer som skal få dekket sine behov, både mor og barn. Barseltiden er en viktig og sårbar tid for mor og barn. God amming skal etableres, og de første dagene og ukene er viktige for relasjon mellom mor og barn. Ifølge Nasjonalt råd for fødselsomsorgen er barselomsorgen det området av hele svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen som brukerne uttrykker misnøye med. I barseltidens først dager får kvinnen og barnet vanligvis tilsyn på sykehus. Deretter har den kommunale helsetjenesten ved helsesøster, jordmor og fastlege hovedansvart for oppfølgingen av mor og barn. Fastlegen har ansvar for helseproblemer hos mor og barn som ikke direkte er knyttet til fødsel og barseltid. I Vestre Viken helseområde reiser mange barselkvinner hjem til kommuner som har mer enn en time reisevei fra fødested. Hvis kvinnene reiser tidligere hjem fra barselavdelingen vil dette være en utfordring bl.a. fordi de ikke på samme måte kan dra nytte av for eksempel ammepoliklinikker og barselpoliklinikker som er etablert ved sykehusene. I dag er det en del utkantkommuner i helseforetakene som nytter helsestasjonene eller jordmor i beredskapsvakt, til bl.a. ammeveiledning, noe sykehusene tidligere i større grad tok seg av. Nyfødt intensiv ved Drammen sykehus legger til rette for at familier med premature og syke nyfødte kan være sammen så mye som mulig gjennom hele døgnet. Avdelingen drifter egen prematurpoliklinikk som følger opp utvikling, samspill, vekt og amming den første tiden etter hjemreise. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 25

26 12.3 Forslag til fremtidige satsingsområder. Dagens ansvars- og oppgavefordeling innenfor barselsomsorgen bør videreføres inntil det nasjonale arbeidet Retningslinjer for barselsomsorgen, er avsluttet. Anbefalinger gitt i de nasjonale retningslinjene bør gjøres gjeldene for Vestre Viken helseområdet. Det anbefales å iverksettes et felles arbeid mellom kommunene og helseforetaket for å utvikle barselsomsorgen i tråd med de nye nasjonale føringene Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser Faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser er avhengig av det nasjonale arbeidet, og evt. konsekvenser for Vestre Viken og kommunene må vurderes i en evt. arbeidsgruppe. 13 SAMHANDLING 13.1 Krav og overordnede føringer I ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester som iverksettes fra 2012 vil helseforetak og kommuner få plikt til å inngå samarbeidsavtaler. Et av kravene i loven er at det skal inngås avtale om jordmortjenester. Helsedirektoratet vil utarbeide maler for avtaler og veiledning for avtaleinngåelse i løpet av høsten Nasjonalt meldingsløft er et program for realisering av effektiv, helhetlig og fungerende meldingsutveksling mellom aktørene i helsetjenesten. Meldingsløftet skal bidra til sterkere trykk på utbredelsen av elektroniske meldinger. Helse- og omsorgsdepartementet har varselet at det vil komme en ny stortingsmelding om elektronisk samhandling i Vestre Viken HF startet opp en prosess i januar 2011for å skissere helseforetakets strategiske utvikling mot år Arbeidet er delt i fire arbeidsgrupper, hvorav en skal skissere strategi for desentraliserte tjeneste og samhandling. Strategiplanen skal sendes ut på høring i oktober 2011, med styrebehandling i desember Dagens samarbeidsstrukturer Kommunehelsesamarbeidet i Vestre Viken helseområde ble etablert i desember Det er et frivillig samarbeid innefor helseområdet mellom de 26 kommunene som har Vestre Viken HF som sin leverandør av spesialisthelsetjenester. Samarbeidet er forankret i alle kommunestyrer. Det er planlagt videreført foreløpig ut Målsetting for samarbeidet er å ivareta kommunenes interesser i samarbeidet med spesialisthelsetjenesten og i forhold til endringer i kommunehelsetjenesten som følge av St. m. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Vestre Viken HF og de 26 kommunene i helseområdet har etablert et overordnet samarbeidsutvalg som møtes fire ganger i året. Utvalget har vært operativ fra november I løpet av første halvår 2011 etableres/videreføres lokale samarbeidsutvalg knyttet til lokalsykehusfunksjonene ved sykehusene på Kongsberg, Drammen, Bærum, Ringerike og Hallingdal sjukestuggu. De lokale samarbeidsutvalgene kan velge å opprette underutvalg, kliniske utvalg og igangsette lokale utviklingsarbeider det er behov for. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 26

27 De fire sykehusene har noe ulik samarbeidsstruktur med kommunene knyttet til svangerskaps-, fødsels- og barselsområdet. De består i hovedsak av faste samarbeidsmøter med fagpersonell i kommunene i lokalsykehusområdet og samarbeid om pasienter/familier som trenger tverrfaglig oppfølging før og/eller etter fødsel. Alle sykehusene har praksiskonsulent tilknyttet fødeavdelingen. Vestre Viken HF har ikke etablert jordmorpraksiskonsulenter i sitt område. Kommunalt ansatte jordmødre kan hospitere ved fødeavdelingene. Dette er ikke formalisert, men avtales etter behov. Det er lite hospitering den andre veien; at jordmødre tilsatt ved Vestre Viken HF hospiterer i kommunene. Vestre Viken HF har pr. i dag fire større samhandlingsprosjekt/modeller mellom helseforetaket og kommunene for arbeid innenfor svangerskaps, - fødsels- og barselomsorg og rus/psykiske lidelser, som alle har forskjellig navn: Tigrisprosjektet i Drammen, Ringeriksteamet og Forebyggende familieteam, Bærum sykehus Svangerskapsomsorg på tvers i Kongsberg. Pr. i dag er ikke disse tiltakene samordnet og sett i en helhet. Elektronisk samhandling er ulikt utbygd og implementert i området. Vestre Viken HF har innført DIPS som journalsystem. I kommunene er det ulike journalsystem, og ikke alle kommunene er kommet på Nasjonalt helsenett. Et fåtall kommuner har intern elektronisk meldingsutveksling innefor helsetjenestene. De fleste fastleger er knyttet på Nasjonalt helsenett og kan sende henvisninger og motta epikriser og prøvesvar elektronisk. Manglende elektronisk samhandling mellom helseforetaket og kommunehelsetjenesten skaper lite kontinuitet og for sinket kommunikasjon mellom nivåene, spesielt med tanke på tidlig hjemreise etter fødsel. Helseforetaket og kommunehelsesamarbeidet har fått tilskudd fra Helsedirektoratet til et forprosjekt på oppfølging av Meldingsløftet i området. Forprosjektet startet opp høsten 2011, og avsluttes våren Et evt. hovedprosjekt vil gå fra sommeren 2012 og til sommeren Forslag til framtidige utviklingsområder Det etableres samarbeidsavtale mellom helseforetaket og alle kommunene i området som omhandler jordmortjeneste i.h.h.t. krav i lov, og etter nasjonale maler og veiledninger. Det vurderes i de lokale samarbeidsutvalgene om det skal opprettes kliniske samarbeidsråd for fagområdet svangerskap, føde- og barsel for å forbedre behandlingsforløpet for alle pasientkategorier innenfor fagområdet og styrke fagmiljøet lokalt. Det prioriteres å få på plass elektronisk meldingsutveksling mellom helseforetaket og kommunehelsetjenesten og internt i kommunene. Felles hovedprosjekt på elektronisk i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 27

28 meldingsutveksling vurderes gjennomført etter at forprosjektfasen er over i Det søkes Helsedirektoratet om prosjektmidler Mulige faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser av foreslåtte tiltak Juridiske og økonomiske forhold ved de foreslåtte tiltakene må vurderes i planleggingsprosessene som går i forkant av en implementering av tiltakene. Det er lite sannsynlig at avtaleinngåelse og etablering av samarbeidsråd vil ha store økonomiske konsekvenser. Eventuelle kostnader til møtedeltagelse og reise må veies opp mot nytten av fagråd. Forhåpentligvis vil disse tiltakene bidra til god fagkvalitet på tjenestene. Etablering av elektronisk samhandling vil være kompetanse- og ressurskrevende. Forprosjektet er fullfinansiert. Basert på resultatene i forprosjekt må et evt. hovedprosjekt og ambisjonsnivået på dette vurderes. Et hovedprosjekt vil høyst sannsynlig være avhengig av eksternt tilskudd i tillegg til kommunenes og helseforetakets egen finansiering. 14 KVALITET 14.1 Overordnede føringer: I følge Helsedirektoratets rapport fra 2010, Et trygt fødetilbud Forslag til kvalitetskrav til fødeinstitusjoner, er kvalitetsindikatorer målbare variabler som skal si noe om komplekse fenomener, som i seg selv er vanskelig å måle. Kvalitetsindikatorer som benyttes for å følge med på helsetjenestens kvalitet knyttes gjerne opp mot vurderinger av om bestemte krav eller standarder er oppfylt. Helsedirektoratet har i samme rapport, utarbeidet forslag til kvalitetsindikatorer for monitorering av svangerskapsomsorgen, fødeavdelinger og kvinneklinikker, for følgetjeneste og beredskap og for barselomsorgen. Oversikt over kvalitetsindikatorene er vedlagt planen. Helseforetak og kommuner er i lov pålagt å ha systemer for internkontroll, kvalitet og pasientsikkerhet. Helse- og omsorgsdepartementet vil utarbeide en stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet i Beskrivelse av dagens kvalitet Det arbeides med kvalitet i Kvinne- og barneklinikken med fokus på avvikshåndtering, eget saksbehandlingsprogram, internrevisjoner, ledelsens gjennomgang og risikovurderinger. Fokus er lærings- og forbedringseffekt. Alle fire sykehusene er godkjente Mor-barn-vennlige avdelinger. Avdelingene ved Drammen og Bærum sykehus er godkjente som Gruppe I avdelinger innenfor spesialutdanning for leger. I tillegg er avdelingen ved Bærum sykehus ISO-sertifisert. Ved avdelingen på Ringerike sykehus er det igangsatt arbeid med ISO-sertifisering. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 28

29 Det ble i 2010 opprettet et Felles faglig forum i Kvinne- og barneklinikken for samarbeid om faglige forhold, prosedyrer etc. Det ble i 2010 også opprettet en felles perinatalkomité for Vestre Viken HF. Det drives kvalitetsprosjekter innenfor hygiene i klinikken, med fokus på reduksjon i antall sårinfeksjoner. Kvinne- og barneklinikken har igangsatt et internt strategiarbeid for hele klinikken. Fødeavdelingen ved Kongsberg sykehus har gjort et eget utredningsarbeid på seleksjonskriterier og kvalitet. Hver kommune ivaretar sitt ansvar for kvalitetsarbeid. Innenfor kommunene er det ulike systemer og variasjoner. Pr. i dag er det ikke etablert gode nok meldingsrutiner ved avvik mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Det innebærer at det ikke finnes systemer som fanger opp kvalitetsbrist i overføring av ansvar for pasienten, og heller ikke systemer for læring og forbedring knyttet til hele behandlingsforløpet. Prosedyrer utarbeidet i spesialisthelsetjenesten er ikke tilgjengelig for fagpersonale i kommunehelsetjenesten og tilsvarende den andre veien Forslag til fremtidige satsingsområder Felles utarbeidelse av seleksjonskriterier, prosedyrer og måldokumenter etter Helsedirektoratets føringer i helseforetaket. Driften ved de forskjellige lokasjonene må evalueres opp mot disse føringene. Det skal utarbeides og konkretiseres felles melderutiner og oppfølging av disse mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Dem må beskrives hva som meldes som avvik og grensesnittet for hvilke avvik som skal meldes videre til Helsetilsynet. I tilknytning til avviksmelding må det etablerers system for tilbakemelding, læring og forbedring. Prosedyrer utarbeidet ved Vestre Viken HF bør gjøres tilgjengelig på internett for kommunejordmødre og fastleger Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser Kvalitetsarbeid er en investering som vil ha en kostnadsside. Denne må avveies opp mot de positive faglige effektene. Tiltakene vil bidra til at kommuner og helseforetaket oppfyller de karv som er fastsatt i lov. I tillegg vi en ordning med avviksregistrering, læring og forbedring som i varetar hele pasientforløpet være et stort bidrag til å forbedre den samlede kvaliteten på behandlingstilbudet. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 29

30 15 KOMPETANSEUTVIKLING 15.1 Kvalitetskrav Jordmorrollen innebærer et selvstendig og konkret ansvarsområde som er nedfelt i tjenestedirektivet, som er ratifisert av EØS-medlemsstatene. Direktivet pålegger medlemsstatene å påse at jordmødre har rett til å få adgang til å utøve visse typer virksomheter. Direktivet beskriver videre krav til kompetanse og oppgaveportefølje og krav til omfang og innhold i utdanningen. Forslag til plan for kompetanseutvikling har tatt utgangspunkt i Helsedirektoratets to rapporter fra 2010, Utviklingsstrategi for jordmortjenesten Tjenestekvalitet og kapasitet og Et trygt fødetilbud Forslag til kvalitetskrav for fødeinstitusjoner. Begge påpeker at virkningsfulle og trygge jordmortjenester avhenger av jordmødrenes kompetanse. For at jordmortjenesten skal kunne bli enda bedre er det er ønskelig å heve jordmødrenes breddekompetanse. Legeforeningen har utarbeidet krav til spesialistutdanning for leger samt retningslinjer for etterutdanning av spesialister. Kompetanseutvikling for LIS leger (leger i spesialiseringer) skal følge disse kravene. Alle godkjente utdanningsinstitusjoner skal hvert år sende vedkommende spesialitetskomité rapport over avdelingens utdanningsvirksomhet relatert til spesialistreglene, herunder avdelingens utdanningsplan inklusive undervisningsprogram. Avdelingen skal også rapportere om spesialistenes etterutdanning. Allmennleger skal følge regler/avtaler i forhold til etterutdanning/videreutdanning ved Legeforening/spesialistkomité. Fastleger som er spesialist i allmennmedisin er pålagt bl.a. 300 kurstimer/5 år for å fornye spesialiteten. Barsel- og barnepleiere har kunnskap om pleie og omsorg til fødende, barselkvinner, friske og nyfødte barn, syke barn og deres pårørende. Yrkesutøveren har kvalifikasjoner til å arbeide ved føde- og barselavdeling og intensivavdelinger for nyfødte. Barsel- og barnepleiere har mye kontakt med mor og barn etter fødselen, blant annet i forbindelse med ammeveiledning. De har også en viktig funksjon i samspill med leger og jordmødre. Kilde: Folkeuniversitetet, nettstudier og St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet. Helsedirektoratets rapport, 2010, Et trygt fødetilbud forslag til kvalitetskrav til fødeinstitusjoner, beskriver krav til kompetanse innenfor hele omsorgen. Viktige fokus er ivaretakelse, oppdatering og utvikling av kompetanse i tråd med endringer i samfunnet og helsevesenet. Rapporten påpeker videre at kvinneklinikker bør ha stipendiatstillinger for både jordmødre og leger, skal inneha forskningskompetanse og drive aktiv forskning. For fødeavdelingers del bør det stimuleres til forskning. Helseforetak og kommuner er etter gjeldende lov forpliktet til å sikre et faglig forsvarlig tilbud til pasienter. De er også forpliktet til å legge forholdene til rette for nødvendig kompetanseheving for at personalet kan utøve sin virksomhet i henhold til gjeldende krav til fagkvalitet. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 30

31 Et forskningssamarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er noe som er sterkt ønsket fra Helse Sør/Øst og dette fagfeltet har potensial til å danne grunnlag for mange samarbeidsprosjekter Beskrivelse av dagens forhold Det satses allerede i dag bredt på kompetanseheving i Kvinne- og barneklinikken, Vestre Viken HF. Det arrangeres fagdager, undervisning på møter, praktisk trening, casegjennomgang, eksterne kurs/konferanser. Avdelinger i Kvinne- og barneklinikken og kommunehelsetjenesten har samarbeidsmøter en til to ganger årlig. Aktuelle felles tema for begge tjenestene blir ivaretatt, med fokus på oppdatering og heving av kompetanse. Pr. i dag driver de fire sykehusene separat med sine opplegg og program for kompetanseheving. Det er lite samkjøring og fellessatsing på kompetanse. Hver kommune har ansvar for å sikre riktig kompetanse hos sitt fagpersonale. Fastleger med avtale har et selvstendig ansvar for å følge legeforeningens krav til vedlikehold og oppdatering av kompetanse. Tid for faglig fordypning er varierende ivaretatt i helseforetaket og i kommunene. Generelt er forskningsaktiviteten innenfor jordmorfaget i utvikling. I Vestre Viken HF er det en jordmor som gjør forberedelser til oppstart av doktorgradsarbeid. Av leger er det fem med doktorgrad og en som snart skal disputere, og en er underveis i doktorgradsprogramme 15.3 Forslag til fremtidige satsningsområder Det etableres forpliktende avtaler mellom Vestre Viken HF og kommunene om hvordan kompetanse sikres og vedlikeholdes i området. Avtalen bør blant annet inneholde samordnet plan for kompetanseutvikling og hospiteringsordninger. En plan for rotasjonsordninger kan vurderes. Planarbeid for kompetanseheving i forhold til sårbare grupper og hvordan disse gruppene skal følges opp, spesielt i kommunehelsetjenesten, bør vurderes. Tid til fordypning og kompetanseheving bør avsettes i bemanningsplaner. Det etableres stipendiatstillinger for lege og jordmorjordmor i planperioden for å drive aktiv forskning. Det bør gjennomføres forskningsopplæring for interesserte jordmødre både i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 31

32 15.4 Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser Arbeidet med, og fokuset på, kompetanseheving, har utelukkende positive faglig og juridisk følger. Samordning og system for kompetanseheving vil bidra til å sikre kvaliteten i pasientbehandlingen, styrke rekrutteringen og bidra til å beholde flinke medarbeidere. Eksterne kurs, konferanser og utdanning har en økonomisk kostnad. Internt tilrettelagt kompetanseheving er mindre kostnadskrevende enn ekstern. Systematisk planlagt og koordinert kompetanseheving kan bidra til mer målrettet kompetansebygging for området til en lavest mulig kostnad. Planer og tiltak må gjennomføres innenfor organisasjons rammebetingelser. En plan for rotasjonsordning for jordmødre vurderes og iverksettes kun hvis det er faglige og økonomiske handlingsrom for dette. For å gjennomføre doktorgradsprogram må det søkes eksterne midler. Dersom vedkommende går ut av sin stilling og må erstattes av en annen, vil dette kunne medføre ekstra kostnad. Forskningsopplæring vil medføre kostnader, om ikke de helt store, både økonomisk og personmessig. Disse kostnadene må veies opp mot nytten av økt forskningskompetanse, og hvilken effekt forskning og forskningsbasert kunnskap har i pasientbehandlingen. 16 PERINATALKOMITÉ Perinatalperioden er tiden omkring fødsel, spesielt de fire månedene før og en måned etter fødsel. Perinatalkomitéene ble opprettet på initiativ fra Helsedirektoratet i 1984 som ett av flere tiltak for å redusere perinatal dødelighet i Norge. Hovedoppgaven er å foreta audit (evaluering) av alle perinatale dødsfall og holde fylkesvise kurs for helsepersonell. De første årene lå komiteene under fylkeslegene. Fra 1989 ble ansvaret lagt til fylkeskommunene. Komiteene har siden overføring av sykehusene til statlig eierskap og opprettelsen av helseforetak hatt ulik forankring og organisering. Det anbefales fra Helsedirektoratet at hvert helseforetak har en lokal perinatalkomité. Gjennom styringsdokumentene for 2003 ble regionale helseforetak anmodet om at Perinatalkomitéene ble videreført regionalt. Det er nå en fungerende regional perinatalkomité for Helse Sør-Øst der hvert sykehus har en representant. Fra høsten 2010 er det opprettet en lokal perinatalkomité i Vestre Viken HF. Det er utarbeidet mandat for den lokale perinatalkomitéen. Sammensetning av komiteen: Obstetriker og jordmor fra de fire fødeavdelingene, neonatolog (spesialist i nyfødtmedisin) og neonatalsykepleier (spesialist i nyfødtmedisin) fra barneavdelingen, lege og jordmor fra primærhelsetjenesten, patolog er tilknyttet og møter ved behov. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 32

33 17 REKRUTTERING OG PLASSERING AV UTDANNINGSSTILLINGER FOR GYNEKOLOGER I VESTRE VIKEN Overordnede føringer Gynekologi og fødeavdelinger deles etter legeforeningens utdanningsregler inn i gruppe 1 og gruppe 2 avdelinger. Ved gruppe skal 1 avdelinger det være minst 2 overleger med doktorgradskompetanse. Det skal drives forskningsvirksomhet, og utdanningskandidatene skal ha opplæring i forskningsmetodikk og prosjektarbeid. I tillegg bør man ha minst en kategori-d stilling. En stilling med 50 % klinisk arbeid og 50 % tid til forskning Beskrivelse av dagens forhold Gynekologi og fødeavdelingene Bærum sykehus og Drammen sykehus er i gruppe 1, mens avdelingen ved Ringerike sykehus er i gruppe 2. Ved Kongsberg sykehus er det ikke gynekologer i spesialisering. Både avdelingene ved Bærum sykehus og Drammen sykehuset er store nok til å gi utdanningskandidatene tilstrekkelig praktisk trening til å oppnå nødvendige ferdigheter i løpet av de fire årene spesialiseringen skal foregå. Utdanningskandidatene ved Ringerike sykehus får også god teoretisk og praktisk undervisning og kan oppfylle kravene til spesialistkompetanse når tjenestetiden der blir kombinert med obligatorisk 18 måneders tjeneste ved en gruppe 1 avdeling. Det er i dag sju utdanningskandidater ved Bærum sykehus, ni ved Drammen sykehus og to ved Ringerike sykehus. Det er et volum som avdelingene kan gi god opplæring og som burde dekke fremtidig behov for spesialister. Utdanningskandidatene skal ha veiledning av overlege med jevnlige møter. Det er krav om utdanningsplan og strukturert opplæringsplan. Fødeseksjonen ved Bærum sykehus har i dag kun fødsler fra 35. svangerskapsuke. Utdanningskandidatene må derfor være 6 mnd. ved fødeavdelingen ved Ullevål sykehus for å få dekket kompetanse på fødsler før 35. svangerskapsuke. Det foreligger en skriftlig avtale mellom avdelingene om denne rotasjonsordningen. Sykehusene bør kunne tilby leger i spesialisering innen gynekologi/obstetrikk ett år ved kirurgisk avdeling. Tjeneste ved kirurgisk avdeling er et obligatorisk krav til spesialiteten Forslag til fremtidige satsingsområder Sykehusene etablerer ordninger slik at leger i spesialisering innen gynekologi/obstetrikk får ett års tjeneste ved kirurgisk avdeling. Overlegenes veiledning av utdanningskandidatene er viktig og innebærer både veiledningskompetanse og tilrettelegging. Helseforetaket må lage planer for dette. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 33

34 I forbindelse med nye regler for legemiddelindustrien fra januar 2012, vil man måtte finne gode alternativer i Vestre Viken HF som ivaretar kompetanseutvikling hos også ferdige spesialister. Ordningen med samarbeidet mellom Bærum sykehus og Oslo universitetssykehus, Ullevål bør opprettholdes. Rotasjonsordninger for utdanningskandidater bør etableres for å øke ferdigheten og operativ trening og kompetanse Vurdering faglige, juridiske og økonomiske konsekvenser Med unntak av nytt system for å ivareta kompetanseutvikling hos spesialister bør tiltakene kunne gjøres innenfor eksisterende økonomiske rammer. Avtalen med Oslo Universitetssykehus er en prolongering av eksisterende avtale. Det bør ikke innebære merkostnader. Framtidig kompetanseutvikling for spesialister vil innbære nye kostnader for helseforetaket. Nytte av tiltakene må vurderes opp mot kostnadene for et framtidig system. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 34

35 DEL 3, VEDLEGG Vedlegg 1, Prosjektmandat Prosjektmandat Områdeplan svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg Utarbeidet dato : Utarbeidet av : Fagsjef helsefag Åse Austli, Prosjektleder Anne Marit Hamstad Fuglum Godkjent dato : Godkjent av : Overordnet samarbeidsutvalg Vestre Viken helseområde Revidert i styringsgruppemøte i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 35

36 1. Bakgrunn for oppdraget Helse Sør Øst RHF har gjennom styrevedtak i sak 108/2008 vedtatt at sykehusområdene skal utarbeide områdeplaner for behandlingstilbudet i eget område sammen med kommunene. I utdyping/presisering av Oppdragsdokument for 2009 til Helse Sør-Øst RHF i brev av ba Helse- og omsorgsdepartementet om at det ble utarbeide en flerårig, helhetlig og lokalt tilpasset plan for svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorg i samarbeid med kommunene. I St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet, er det definert hva planen skal inneholde. En arbeidsgruppe er planlagt for å utarbeide nasjonale krav til barselsomsorg. De nasjonale føringene innarbeides i planen når disse foreligger. På bakgrunn av sen oppstart av planprosessen ble krav til leveranse fra Helse Sør Øst begrenset til: Beskrivelse av dagens status Definere hvilke områder planen skal se nærmere på En tidsplan for arbeid med de enkelte områdene i planene Beskrivelse av forankring i kommunene I tillegg ble det utarbeidet et første utkast til plan. Endelig forankring av arbeid fram til ferdig plan ble gjort i møte mellom styringsgruppen for Kommunehelsesamarbeidet og Vestre Viken HF ledelse i møte Bakgrunnsdokumenter: Lov om helsetjenesten i kommunene Lov om spesialisthelsetjenesten Lov om pasientrettigheter Lov om helsepersonell Lov om barneverntjenester Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern St. m. nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet St. m. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen Helsedirektoratet, rapport, april 2010, Et trygt fødetilbud. Forslag til kvalitetskrav for fødeinstitusjoner Sak 108, 2008 Helse Sør-Øst 2. Mål og forventet resultat Områdeplan for svangerskaps, fødsels- og barselsomsorg skal utarbeide plan til framtidig tilbud i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i et 4-årig perseptiv. Framtidige oppgaver, ansvar og tjeneste skal beskrives tydelig. Løsningene må være basert på sentrale retningslinjer og utredninger, og være utformet slik at den fødende og hennes familie skal oppleve tiltakskjeden som trygg, sammenhengende og forutsigbar. I regional plan angir HSØ føringer angående tema som skal omhandles i områdeplanen. I møte med HSØ ble to tema spesielt fremhevet: Hvordan spesielt utsatte/sårbare grupper skal ivaretas og Områdeplanene skal omfatte planer for rekruttering og plassering av utdanningsstillinger for gynekologer. Konsekvenser av juridisk/ansvarsmessig, økonomisk og organisatorisk art må vurderes og beskrives. Det kan ikke påberegnes vesentlig økning i de totale økonomiske rammene slik at i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 36

37 endringer som innebærer kostansøkninger et sted må følge av forslag til omrokering av økonomiske midler et annet sted. Organisering av fødetilbud i sykehus utredes i prosess med fag- og oppgavefordeling innenfor Vestre Viken HF og innarbeides i planen på et senere tidspunkt. Planen skal inneholde forslag til implementering og en realistisk tidsplan for denne. 3. Hovedaktiviteter og tidsplan Aktivitet Godkjenning av mandat Etablere prosjektorganisasjon Styringsgruppemøte Oppstartsmøte Arbeidsområder: Kvalitetskrav Kompetanseutvikling Rekruttering og plassering av utdanningsstillinger for gynekologer Samarbeidsstruktur helseforetak og kommuner, vurdere behov for felles avtaler på enkelte områder Beredskap og følgetjeneste avtale Prosess og kliniske retningslinjer for overføring av ansvar Kommunal jordmortjeneste, struktur og funksjon Svangerskapsomsorg Hjemmefødsler Barselomsorg Hvordan spesielt utsatte/sårbare grupper skal ivaretas Styringsgruppemøte Samling arbeidsgruppe Milepæl - Beskrivelse Godkjent i overordnet samarbeidsutvalg. Etablere prosjektledelse og prosjektgruppe. Gjennomgang av mandat og styringsgruppens oppgaver Informasjon til og fordeling av arbeidsoppgaver til arbeidsgrupper Konsekvensutredet forslag innenfor hvert område Utsjekk av at planarbeidet går i riktig retning. Status og koordinering mellom gruppene Milepæl - Dato i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 37

38 Samling avlevering av delarbeider og sammenstilling Styringsgruppemøte Arbeidsgruppene presenterer anbefalingene. Disse sees i sammenheng og justeres til en helhet. Gjennomgang av forslag, og evt korrigeringer Risikovurdering av løsningsforslag Utarbeidelse av samlet planforslag Faglig innspill fra kommuner og helseforetak. Sendes ut. Innspill fra kommuner/helseforetak arbeides inn i plan Åse Austli + Anne Marit Hamstad Fuglum Åse Austli + Anne Marit Hamstad Fuglum Evt. styringsgruppe møte Behandling i overordnet samarbeidsutvalg Hvis behov etter tilbakemeldinger fra kommuner og helseforetak Gjennomgang av forslag, anbefaling til de styrende organer Oversendelse av plan til behandling i kommuner og helseforetak Implementering av plan Fra Organisering Prosjektgruppe: Navn Åse Austli Anne Marit Hamstad Fuglum Liv Østtveit Gro Henni Siegwarth Arhild Bergan Juvet Kari Gjølmesli Marit Tabutiax Anne Ryg Bente T. Steffensrud Bjørg Else Wallumrød Rolle Prosjektleder områdeplan Prosjektleder KHS Jordmor, Hol kommune Jordmor, Asker kommune Jordmor, Sigdal kommune Jordmor, Bærum kommune Jordmor, Drammen kommune Jordmor, Bærum sykehus Jordmor, Ringerike sykehus Jordmor, Kongsberg sykehus i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 38

39 Marit Olea Meslo Karen Sofie Koss NN Hilde Beate Gudim Gjertrud Lødøen Sidsel Johnsrud Astrid Båsen Garthus Beate-Kristine Strømsvik Live Nordhagen Berit Kjærnet Christianne Stroop Britt Elin Jørgensen Lillian Kildal(TV), Inger Johnsen(DNJF), Marieke Claessen(TV) Gunn Helen Kristiansen Ingrid L. Sandvik Urd Ildahl NN NN NN Jordmor, Kongsberg sykehus Overlege, Bærum sykehus Fastlege PKO, Bærum sykehus Ass. kommuneoverlege, Bærum Ledende, helsesøster, Kongsberg kommune Ledende helsesøster, Nes kommune Ledende helsesøster, Drammen kommune Enhetsleder barn og ungdom Ringerike kommune Tjenesteleder, helsesøster, Bærum kommune Fagsjef helse, sosial og barnevern, Nore- og Uvdal kommune Samhandlingssjef Kongsberg, Vestre Viken HF Verneombud Kvinne- og barneklinikken Den norske jordmorforening DNLF OF Brukerutvalget Liv Laga kun høring Jordmor, Drammen sykehus Controller VV HF Økonomisk kompetanse fra kommune Juridisk rådgiver, nøytral eksternt (spleislag) Barnelege - rådgiver Styringsgruppe: Navn Ola Skjeldal Oddrun D Hjelmtvedt Einar Braaten Trine Bakkeli Rolle Fagsjef medisin og forskning, Kvinne- og barneklinikken Leder jordmor/barnepleietjenesten, Ringerike sykehus Kommuneoverlege, Øvre og Nedre Eiker Kommunalsjef, Bærum kommune Styringsgruppes oppgave er å ivareta systemaspektet ved utarbeidelse av planen, og sikre at de nødvendige konsekvensutredninger blir gjort i utarbeidelse av forslag til plan. Endelig planutkast behandles i Overordnet samarbeidsutvalg før den med anbefaling oversendes de styrende organer (Styret i Vestre Viken HF og kommunestyrer i de 26 kommunene) i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 39

40 5. Økonomi Det er ikke estimert særskilte kostnader til utarbeidelse av planen. Deltakernes tid til deltagelse i arbeidet dekkes av den enkelte klinikk/avdeling og kommune. 6. Avhengigheter og ansvarsavgrensning ift. andre prosjekter Strategiprosess, fag og funksjon i Vestre Viken HF pågår Konklusjoner fra denne innarbeides i planen. Det sikres at pågående arbeid med svangerskapssenter i Kongsbergregionen blir hensyntatt i planarbeidet. i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 40

41 Vedlegg 2, Demografiske data Forventet befolkningsutvikling Vestre Viken helseforetak omfatter 26 kommuner med svært ulikt innbyggertall, til sammen mennesker Hol Sykehus og psykiatriske avdelinger i VV HF Hemsedal Ål Nore og Uvdal Sykehus eller psykiatriske avdelinger Hallingdal Sjukestugu Gol Nes Rollag Sigdal Flå Flesberg Kongsberg sykehus Krødsherad Kongsberg Øvre Eiker Modum Ringerike Hole Jevnaker Ringerike sykehus Bærum Bærum sykehus Lier Asker Nedre Blakstad Lier Eiker Drammen sykehus Drammen Røyken Svelvik Sande Hurum Innbyggere per kommune i Vestre Viken Bærum Asker Jevnaker Drammen Kongsberg Ringerike Hole Flå 998 Nes (Busk.) Gol Hemsedal Ål Hol Sigdal Krødsherad Modum Øvre Eiker Nedre Eiker Lier Røyken Hurum Flesberg Rollag Nore og Uvdal Svelvik Sande (Vestf.) Totalt *Røde ringer tilsvarer områder med en befolkning på innbyggere Kilder: Statistisk sentralbyrå 2009 Jevnaker, Sande og Svelvik er de eneste kommunene som ikke ligger i Buskerud fylke Anslagene fra SSB viser at Vestre Viken får nye innbyggere innen Majoriteten av veksten vil skje i kystnære områder Befolkningsendring i perioden Hol Hemsedal Ål Befolkningsendring < 0% 0 5 % 5 10% + 10% Nore og Uvdal Gol Nes Rollag Sigdal Flå Flesberg Krødsherad Kongsberg Øvre Eiker Modum Ringerike Nedre Eiker Lier Hole Jevnaker Bærum Asker Drammen Røyken SandeSvelvik Hurum Kommentarer To tredjedeler av veksten i antall personer er estimert å finne sted i kommunene Asker, Bærum, Drammen og Lier Hole og Hemsedal er estimert å ha den sterkeste prosentvise veksten, men den absolutte veksten i innbyggertall er relativt liten (hhv og 580 personer) Den største økningen i antall personer vil skje i Bærum og Drammen, med en tilvekst på hhv og personer Syv kommuner; Flå, Hol, Krødsherad, Nes, Nore og Uvdal, Rollag, Sigdal er estimert å ha en befolkningsnedgang mellom 2010 og 2025 Elleve av tolv kommuner med befolkningsvekst over 10% ligger nære sykehusene Kilde: Deloitte analyse. Statistisk Sentralbyrå Framskrevet folkemengde, etter region, alder, tid og statistikkvariabel. Middels nasjonal vekst (Alternativ MMMM) Note: MMMM står for middels nasjonal vekst med forutsetninger om middels fruktbarhet, middels levealder, middels innenlands mobilitet og middels netto innvandring i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 41

42 Over 66 % av innbyggerne bor i kystnære kommuner. Asker, Bærum og Drammen er de mest folkerike kommunene med til sammen innbyggere Hol Befolkningsstruktur 2010 Hemsedal Ål Nore og Uvdal Antall innbyggere pr kommune < > Gol Nes Rollag Sigdal Flå Flesberg Krødsherad Kongsberg Øvre Eiker Modum Ringerike Nedre Eiker Lier Hole Jevnaker Bærum Asker Drammen Røyken Svelvik Sande Hurum Kommentarer Bærum er den mest folkerike kommunen 64 % av befolkningen bor i kommuner med over innbyggere Asker, Bærum, Drammen, Kongsberg, Ringerike, Nedre Eiker og Lier har alle over innbyggere De fleste innlandskommunene i Buskerud har under innbyggere 11 av 21 kommuner i Buskerud har under innbyggere Kongsberg er den mest folkerike av innlandskommunene i Buskerud med sine innbyggere *Røde ringer tilsvarer områder med en befolkning på innbyggere Kilder: Statistisk sentralbyrå Innvandring i Vestre Viken helseområde, september 2011 Side 42