1. Har du i løpet av den siste måneden hatt svelgvansker eller satt noe i halsen? Aldri Noen ganger Jevnlig Ofte. Aldri Noen ganger Jevnlig Ofte

Transkript

1 SCOPA-AUT Dato utfylt: Hensikten med dette spørreskjemaet er å finne ut i hvilken grad du i løpet av den siste måneden har hatt problemer med ulike kroppslige symptomer, slik som vannlating eller svetting. Svar på spørsmålene ved å plassere et kryss i den firkanten som passer best. Dersom du ønsker å forandre et svar, farg ut ruten med feil svar og sett et kryss i den riktige. Dersom du i løpet av den siste måneden har brukt medisiner på grunn av problemene det spørres om, så vil vi vite hvordan du hadde det mens du tok disse medisinene. Du kan notere hvilke medisiner du har brukt på siste side. 1. Har du i løpet av den siste måneden hatt svelgvansker eller satt noe i halsen? 2. Har du i løpet av den siste måneden hatt sikling? 3. Har du i løpet av den siste måneden opplevd at mat har satt seg fast i halsen? 4. Har du i løpet av den siste måneden noen gang under et måltid hatt følelsen av å bli mett veldig raskt? 5. Forstoppelse er en tilstand der man har avføring to ganger i uka eller sjeldnere. Har du i løpet av den siste måneden hatt problemer med forstopplese? 1

2 6. Har du i løpet av den siste måneden måttet presse hardt for å få ut avføring? 7. Har du i løpet av den siste måneden hatt ufrivillig avføringsavgang? Spørsmål 8-13 omhandler problemer med vannlating. Om du bruker kateter kan du sette et kryss i boksen bruker kateter. 8. Har du i løpet av den siste måneden hatt problemer med å holde på urinen? Bruker kateter 9. Har du i løpet av den siste måneden hatt ufrivillig urinavgang? Bruker kateter 10. Har du i løpet av den siste måneden hatt følelsen av at blæra ikke var skikkelig tømt etter vannlating? Bruker kateter 11. Har du i løpet av den siste måneden opplevd at urinstrålen har vært svak? Bruker kateter 2

3 12. Har du i løpet av den siste måneden måttet late vannet innen 2 timer etter forrige vannlating? Bruker kateter 13. Har du i løpet av den siste måneden måttet late vannet om natten? Bruker kateter 14. Har du i løpet av den siste måneden følt deg svimmel, sett uklart eller ikke vært i stand til å tenke klart i det du reiser deg opp? 15. Har du i løpet av den siste måneden blitt svimmel etter å ha stått oppreist en stund? 16. Har du besvimt i løpet av de siste 6 måneder? 17. Har du i løpet av den siste måneden noen gang svettet svært mye på dagtid? 18. Har du i løpet av den siste måneden noen gang svettet svært mye om natten? 3

4 19. Har du i løpet av den siste måneden opplevd at øynene dine vært overfølsomme for skarpt lys? 20. Hvor ofte har du i løpet av den siste måneden hatt problemer med å tolerere kulde? 21. Hvor ofte har du i løpet av den siste måneden hatt problemer med å tolerere varme? De neste spørsmålene omhandler seksualitet. Vi vet at dette er et svært privat tema, men ønsker likevel at du svarer på disse spørsmålene. For spørsmålene om seksuell aktivitet gjelder dette både med en partner eller ved onanering (selv tilfredstillelse). Her er det en ekstra svarboks du kan bruke hvis problemstillingen ikke er aktuell for deg, for eksempel om du ikke har vært seksuelt aktiv. Spørsmål 22 og 23 er beregnet på menn, 24 og 25 for kvinner. De følgende 3 spørsmål er kun for menn 22. Har du i løpet av den siste måneden opplevd impotens (manglende evne til å få eller opprettholde ereksjon)? Ikke aktuell 23. Har du i løpet av den siste måneden vært ute av stand til å få utløsning? Ikke aktuell 4

5 23a. Har du i løpet av den siste måneden tatt medisin for et ereksjonsproblem? (Eventuelt hvilken medisin?) Fortsett med spørsmål 26 De følgende 2 spørsmål er kun for kvinner 24. Har du i løpet av den siste måneden opplevd at skjeden har vært for tørr under seksuell aktivitet? Ikke aktuell 25. Har du i løpet av den siste måneden hatt problemer med å få orgasme? Ikke aktuell De følgende spørsmålene er for alle Spørsmålene under dreier seg om bruk av medisiner, både reseptbelagte og reseptfrie. Hvis du bruker medisiner vil vi også vite navnet på virkestoffet. 26. Har du i løpet av den siste måneden brukt medisiner for: a. forstoppelse? b. urin/vannlating? 5

6 c. blodtrykk? d. andre symptomer? (ikke symptomer relatert til Parkinsons sykdom) 6