Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa

Transkript

1 w SOSIAL- OG HELSEDEPARTEMENTET Beredskapsplan Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa /

2

3 Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa ~ i SOSIAL- OG HELSEDEPARTEMENTET

4 Forord Influensapandemier er de store, verdensomspennende epidemier av influensa som opptrer med varie rende mellomrom og som kan få omfattende skadevirkninger helsemessig og økonomisk, og sette store deler av samfunnet ut av funksjon. I vår del av verden regnes pandemier av smittsomme sykdommer som en av de mest sannsynlige årsaker til akutte krisetilstander. Den raske luftbårne smittespredningen kan ikke forhindres, og viruset vil ramme alle aldersgrupper og samfunnslag uten hensyn til personlig livsstil eller atferd. Det er ikke mulig å stanse et pandemisk influen savirus ved forsterket grensekontroll eller karantenetiltak. Uten en klar strategi for hvordan en slik katastrofe skal håndteres, vil tiltakene måtte bli tilfeldige og usys tematiske. Denne beredskapsplanen legger til rette for en rask og samordnet reaksjon når det er sannsyn lig at en influensapandemi kan utvikle seg. Den omhandler ulike tenkte scenarier og faser for en influensa pandemi og skisserer hvilke intervensjonstiltak som kan være aktuelle så vel ved katastrofer av spanske sykens omfang ( ) som ved mindre ødeleggende pandemier som Asiasyken ( ) og Hong Kong-syken ( ). Beredskapsplanen har som mål å redusere sykelighet og død, ta hånd om et stort antall syke og døende pasienter, opprettholde nødvendige tjenester i et samfunn med meget høyt sykefravær og gi fortløpende, nødvendig informasjon til helsevesenet, det offentlige, publikum og massemediene. Det er viktig at rollene til de ulike institusjonene i den sentrale helseforvaltningen, i helsevesenet for øvrig og til enkelte andre etater er klare under de forskjellige faser av pandemiutviklingen. Det er også viktig at beslutninger og informasjon under pandemi er samordnet. Planen er fleksibel for å kunne brukes ved et verstefallsscenario så vel som ved en relativ mild pandemi. Oslo, januar /AC I <SUa^^, Tore Tønne helseminister

5 Innholdsfortegnelse 1 Innledning - sammenfatning 5 2 Målsetting 6 3 Viktige institusjoner: Hovedoppgaver og lovgrunnlag 7 4 Oppgavefordeling under pandemiens forskjellige faser Faseinndeling under pandemi Definisjoner på de ulike fasene Fase 0, nivå 0 - Interpandemisk periode Fase 0, nivå 1 - Ny subtype av virus påvist hos menneske Fase 0, nivå 2 - Bekreftet infeksjon hos flere mennesker Fase 0, nivå 3 - Smitte mellom mennesker bekreftet Fase 1 - Utbrudd bekreftet i to land utenom Norge Fase 2 - Utbrudd bekreftet i Norge Fase 3 - Første pandemibølge over i Norge Fase 4 - Andre og følgende pandemibølger i Norge Fase 5 - Postpandemisk periode (tilbake til vanlig influensaforekomst) 16 5 Forebygging og behandling Vaksinasjon Tilgang på influensavaksine i Norge ien pandemisituasjon Ulike strategierfor bruk av vaksinen Prioritering og valg av vaksinasjonsstrategi Organisering av vaksinasjon Pneumokokkvaksine Forebygging mcd antivirale medikamenter Behandling mcd antivirale medikamenter Beredskapslagre av antivirale medikamenter Profylakse Behandling Anbefaling om lagre Hvordan redusere infeksjonens spredningshastighet 23 6 Andre beredskapsplaner og tiltak Hvordan håndtere et stort antall syke og stor økning i antall dødsfall Førstelinjetjenesten Spesialisthelsetjenesten Informasjon Statlignivå Kommunalt nivå Informasjonsinnhold 26 Vedlegg 1 Bakgrunn 27 VI. I Noen viktige hendelser i dette århundret 27 V1.2 Influensavirus 27 V1.3 Epidemiologisk bakgrunn 27 V1.3.1 Definisjoner 27 V1.3.2 Når kommer den? 28 V1.3.3 Hvilke virus kan forventes? 28 V1.3.4 Spredningsmønster og hastighet 28

6 4 V1.3.5 Årstid 29 V1.3.6 Pandemienes lengde 29 V1.4 Sykdommen 30 V1.4.1 Inkubasjonstid og smittsom periode 30 V1.4.2 Sykdomsinsidens 30 V1.4.3 Alder og kjønn 30 V1.4.4 Dødelighet på ulike geografiske nivåer 30 V1.5 Belastning på noen samfunnsfunksjoner 31 V Konsekvenser for helsepersonell 31 V1.5.2 Sykehusinnleggelser 32 V1.5.3 Sykefravær, dødelighet og samfunnsøkonomiske konsekvenser 32 V1.6 Risiko- og sårbarhetsanalyse 32 V1.6.1 Spredningsmønster 33 V1.6.2 Sykelighet og dødelighet 33 V1.6.3 Konsekvenser og forebyggende tiltak 34 Vedlegg 2 Lov- og referansegrunnlag 35 Vedlegg 3 Bibliografi 36 Tabellregister Tabell 5.1 Anslag over antall personer for de ulike vaksinasjonsstrategiene 19 Tabell VI. 1 De fire pandemiene og andre viktige hendelser i dette århundret 27 Tabell V1.2 Sykelighet og dødelighet under pandemiene i dette århundret 31 Tabell V 1.3 Framskriving av tallene for sykelighet og dødelighet fra tidligere pandemier til en ny pandemi i Norge i dag 33 Tabell V1.4.4 Skjematisk oppstilling av scenarier, konsekvenser og tiltak for å redusere sårbarhet... 34

7 1 Innledning - sammenfatning Influensapandemier er de store, verdensomspen nende epidemier av influensa som opptrer med varierende mellomrom og som kan få omfattende skadevirkninger helsemessig og økonomisk. I vår del av verden regnes pandemier av smittsomme sykdommer som en av de mest sannsynlige årsa ker til akutte krisetilstander. Dette er bakgrunnen for den beredskapsplanen som foreligger. Hvis Norge i dag skulle bli rammet av en influensa pandemi kan den i verste fall bli like alvorlig som spanskesyken og føre til to millioner influensasyke i løpet av et halvt års tid og i underkant av dødsfall. I beste fall vil en ny pandemi ikke bli mer alvorlig enn en vanlig influensasesong som under russerinfluensaen i Mer sannsynlig vil en ny pandemi ha en karakter som asiasyken i eller Hong Kong-syken i Hele samfunnet vil bli rammet og mange samfunnsfunksjoner stoppe opp. Helsevesenet vil bli overbelastet og konsekvensene for landets øko nomi betydelige. Når første bølge av pandemien treffer oss, vil en nyformulert influensavaksine neppe være ferdig utviklet og tilgjengelig for alle som ønsker den, og medikamenter mot influensa vil bare i liten grad kunne dempe virkningen av sykdommen. «Hønsevirusepisoden» i Hong Kong høsten og julen 1997, der seks døde av de i alt 18 som sikkert var smittet av fugleinfluensavirus, viste at en pan demisk influensatrussel kan oppstå uten forvarsel. En influensapandemi krever en egen plan på grunn av de spesielle utfordringene som helsevesen og myndighetene vil stå overfor både når pandemi truer og når befolkningen angripes av sykdommen. Den raske luftbårne smittespredningen kan ikke forhindres, og viruset vil ramme alle aldersgrupper og samfunnslag uten hensyn til personlig livsstil eller atferd. Det er ikke mulig å stanse et pande misk influensavirus ved forsterket grensekontroll eller karantenetiltak. WHO har en spesiell bered skap for influensa og anbefaler at hvert enkelt land utarbeider egne beredskapsplaner. Den foreliggende beredskapsplan er fastsatt av Sosial og helsedepartementet på bakgrunn av et planutkast utferdiget av Statens institutt for folke helse og Statens helsetilsyn sammen med en arbeidsgruppe bestående av eksperter fra helse vesenet. Den foreliggende beredskapsplanen inne holder også departementets endringer som for en stor del bygger på uttalelsene fra høringsrunden. Beredskapsplanen skal ta sikte på å (1) redusere sykelighet og død, (2) ta hånd om et stort antall syke og døende pasienter, (3) opprettholde nødven dige tjenester i et samfunn med meget høyt syke fravær og (4) gi fortløpende, nødvendig informa sjon til helsevesenet, det offentlige, publikum og massemediene. Uten en klar strategi for hvordan en slik katastrofe skal håndteres, vil tiltakene måtte bli tilfeldige og usystematiske. Den foreliggende beredskapspla nen legger til rette for en rask og samordnet reak sjon når det er sannsynlig at en influensapandemi kan utvikle seg. Den drøfter ulike tenkte scenarier og faser for en influensapandemi og skisserer hvilke intervensjonstiltak som kan være aktuelle så vel ved katastrofer av spanskesykens omfang som ved mindre ødeleggende pandemier som Asiasyken i og Hong Kong-syken i Rollene til de ulike institusjonene i den sentrale helsefor valtningen, i helsevesenet for øvrig og til enkelte andre etater under de forskjellige faser av pandemi utviklingen er beskrevet. Beredskapsplanen legger opp til å samordne viktige beslutninger og informa sjon under pandemi. Planen må være så fleksibel at den kan brukes så vel ved et verstefallsscenario som ved en relativt mild pandemi. Mange av bered skapstiltakene som foreslås og anbefalingene om tilpassing til lokale planer som gis, kan med fordel også benyttes under de årlige influensautbruddene og eventuelt ved andre smittevernkriser. Beredskapsplanen legger opp til å benytte eksiste rende kriseplaner, nettverk og organisasjoner der disse eksisterer og søke dem tilpasset situasjonen ved en influensapandemi der det er mangler. Pla nen forutsetter en rekke tiltak som er tilpasset opp gaver som de forskjellige organisasjonene allerede har, men av spesielle tiltak fremheves: - det utpekes en bredt sammensatt rådgivende nasjonal komite for beredskap mot pandemisk influensa - departementet må etter råd fra fagmiljøene foreta prioritering av hvem som først skal tilbys vaksine og medikamenter som det forventes å være begrenset tilgang på under en pandemi - det må søkes å iverksette tiltak som sikrer leve ranser av influensavaksine under en pandemi Etter en innledning blir planens målsetting presen tert i kapittel 2. 1 kapittel 3 blir hovedoppgavene til noen viktige institusjoner og hvilket lovgrunnlag disse oppgavene bygger på, beskrevet sammen med oppgavene for en rådgivende «Pandemikomite». I kapittel 4 blir oppgavefordelingen til de ulike institusjonene og organene ved forskjellige

8 6 faser av en pandemi presisert. Kapittel 5 utgjør en mer inngående beskrivelse av mulige strategier for forebygging og behandling. Dette kapitlet inklude rer en drøftelse av ulike vaksinasjonsstrategier og av beredskapslagre og bruk av antivirale medika menter. Kapittel 6 angir forholdet til andre rele vante beredskapsplaner og tiltak. Beredskapsplanen inneholder tre vedlegg. I ved legg 1 gis en kort epidemiologisk introduksjon til pandemiene i dette århundret, en mer omfattende oversikt over ulike epidemiologiske karakteristika ved pandemiene i dette århundret. I tillegg gis en beskrivelse av den belastning helsevesen og ulike samfunnsfunksjoner kan utsettes for under en pan demi. Til slutt i vedlegg 1 presenteres en risiko og sårbarhetsanalyse hvor blant annet forskjellige scenarier for sykelighet og dødelighet ved en ny pandemi blir diskutert. I vedlegg 2 presenteres relevante lover og forskrifter og andre dokumenter som kan være aktuelle under en influensapandemi i Norge. Vedlegg 3 inneholder en bibliografi og referanser fra de ulike kapitlene. 2 Målsetting Målsettingen med denne beredskapsplanen er å legge til rette for at man under en influensa pandemi kan: - redusere sykelighet og død - pleie og behandle syke og døende hjemme og på sykehus - opprettholde nødvendige samsunnstjenester - gi fortløpende, nødvendig informasjon til helse vesenet, det offentlige, publikum og massemediene

9 3 Viktige institusjoner: Hovedoppgaver og lovgrunnlag Flere av institusjonenes oppgaver er beskrevet mer detaljert i kapittel 4. Der oppgavene er basert på lover eller annet regelverk er dette beskrevet. Sosial- og helsedepartementet (SHD) SHD har det overordnede ansvaret for landets helsetjeneste, herunder smittevernet og forskrifter om organisering, samarbeidsoppgaver, utgiftsfor deling og smittevernberedskap, jf. smittevernloven Etter smittevernloven 7-12 kan Kongen, når et utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom truer folkehelsen, gi bestemmelser for å trygge folke helsen, og for at det kan settes inn tiltak til vern av befolkningen. Om nødvendig kan Kongen gjøre avvik fra gjeldende lovgivning. Et slikt tiltak kan være å utvide arbeidstakeres egenmeldingsperiode i folketrygdloven 8-24 for å lette arbeidet for legene under en pandemi. Etter 4-3 kan Kongen gi forskrifter om karantenetiltak. Dersom Kongen har bestemt at fullmaktsbestem melsene i [ny] lov om helsemessig og sosial bered skap av gjelder, kan departementet benytte disse, blant annet rekvisisjon av annens eiendom eller utstyr, tjenesteplikt og beordring for helseper sonell, pålegge samarbeid mellom kommuner og fylkeskommuner med videre. SHD har det overordnede ansvar for planlegging, iverksettelse og sentral koordinering av tiltak under en influensapandemi, og for kontakt med andre departementer. Departementet kan delegere disse oppgavene. Organiseringen av dette er for ankret i SHDs kriseplan. SHD har ansvar for å bestemme om et beredskaps lager for antivirale medikamenter skal opprettes. Influensa er ikke en allmennfarlig smittsom syk dom etter forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer. En rekke av smittevernlovens bestem melser om smitteverntiltak gjelder bare ved all mennfarlig smittsom sykdom eller ved alvorlig utbrudd av slik sykdom. Det kan bli aktuelt for departementet å inkludere influensa og influensa liknende sykdom i nevnte forskrift med hjemmel i smittevernloven 1-3. Med hjemmel i smittevernloven 3-1 kan SHD i forskrift fastsette plikt for befolkningen til å gjennomgå undersøkelser for å forebygge smitt som sykdom eller motvirke at den blir overført. Tilsvarende forskrift kan fastsettes for arbeidsta kere og personer under utdanning ( 3-2). Med hjemmel i smittevernloven 3-8 kan SHD fastsette et nasjonalt vaksinasjonsprogram. Etter samme paragraf kan SHD, når det er avgjørende for å motvirke et alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom, i forskrift pålegge vaksinasjon og gi uvaksinerte begrensninger i bevegelsesfri heten. SHD kan også gi forskrift om hvordan de ovennevnte tiltakene etter smittevernloven kapittel 3 skal gjennomføres. SHD har den endelige avgjø relsen om prioriteringen av hvem som skal tilbys tilgjengelig influensavaksine under en pandemi. Med hjemmel i smittevernloven 4-2 kan SHD gi forskrift om forbud mot arbeid eller å delta i under visning når det er fare for overføring av allmenn farlig smittsom sykdom. Med hjemmel i smittevernloven 4-7 kan SHD gi forskrift med bestemmelser om tiltak for å mot virke sykehusinfeksjoner. Med hjemmel i smittevernloven 4-10 kan depar tementet i forskrift fastsette nærmere plikter for andre myndigheter. Med hjemmel i smittevernloven 5-4 kan SHD gi forskrift om krav til de fysiske og faglige forhol dene ved sykehus og andre institusjoner. Med hjemmel i smittevernloven 6-2 kan SHD bestemme at tiltak etter loven skal være gratis. Med hjemmel i smittevernloven 7-11 kan depar tementet i forskrift gi bestemmelser om samar beid, og om hvilket ansvar og hvilke oppgaver kommuner og fylkeskommuner skal ha etter denne loven, kommunehelsetjenesteloven og sykehusloven i forbindelse med smittsomme sykdommer. Pandemikomiteen Sosial- og helsedepartementet oppnevner «SHDs nasjonale rådgivende komite for beredskap mot pandemisk influensa», heretter kalt «Pandemiko miteen» og utpeker medlemmene av den. Pandemikomiteen skal være et rådgivende organ for departementet i forbindelse med forbere delsene før, men også tiltak under og etter utbrudd av pandemisk influensa i landet. Pandemikomiteen er høringsinstans for revisjon av denne planen. Ved

10 8 truende pandemi skal Pandemikomiteen gi oppda terte anbefalinger til departementet. Under en pan demi skal komiteen møtes når situasjonen er endret i en slik grad at det er behov for å komme med oppdaterte anbefalinger. Pandemikomiteen skal derimot ikke være en operativ enhet som sitter fast sammen under en pandemi, mange av medlem mene vil være opptatte med å hanskes med virk ningene av influensa ved sine arbeidssteder. For målet med Pandemikomiteen er også å etablere gode samarbeidsprosedyrer mellom aktørene som er departementets rådgivere ved en pandemi Pandemikomiteens medlemmer skal som sådan ikke gi informasjon til offentligheten, herunder mediene, men skal gi faglige råd til de myndigheter som i følge denne planen skal gi publikumsinfor masjon og uttale seg til mediene. Det foreslås følgende sammensetning av Pandemi komiteen: Leder for Pandemikomiteen er helsedirektøren eller dennes representant, sekretariatet er ved Statens institutt for folkehelse. Helsedirektøren innkaller til møte. SHD skal være representert med observatør. Videre består Pandemikomiteen av representanter for følgende etater og sektorer: Statens legemid delverk, fylkeshelsetjenesten og kommune helsetjenesten. Blant disse skal representanter for medisinsk mikrobiologiske laboratorier på fylkes og regionnivå, infeksjonsmedisinske avdelinger og universitetene være representert. Alle helseregio ner skal være representert. En person kan gjerne representere flere av etatene og sektorene over. Pandemikomiteen står fritt til å søke råd hos andre etater og sektorer som for eksempel Forsvarets overkommando/sanitetsstaben, Direktoratet for sivil beredskap, fylkeslegene og Kommunenes sentralforbund. Statens helsetilsyn og Statens institutt for folke helse har hver to medlemmer i Pandemikomiteen. Disse vil fungere som et arbeidsutvalg for Pande mikomiteen. Faste rådgivere for arbeidsutvalget er en representant fra hvert av de to WHO National Influenza Centres i Norge. Den brede sammensetningen av komiteen skal sikre at samordnede råd gis til departementet. Ved truende pandemi vil Pandemikomiteen kunne holde utvidete konsultasjoner, med bla. arbeids takerorganisasjoner og Norsk presseforbund, Norges Røde Kors, Norsk folkehjelp, Frelses arméen, Kvinners frivillige beredskap. Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) Helsetilsynet skal ha det overordnede tilsynet med at den kommunale, fylkeskommunale og statlige virksomheten er i samsvar med lov og forskrift eller enkeltvedtak med hjemmel i loven, jf. smitte vernloven I forbindelse med en influensapandemi skal Helse tilsynet gjennom råd, veiledning, opplysning og vedtak etter lov medvirke til at befolkningens behov for tjenester og tiltak blir dekket, jf. smitte vernloven Når det er nødvendig for en for svarlig og effektiv gjennomføring av lovens tiltak, eller når den virksomheten helsetjenesten etter loven er ansvarlig for er utilstrekkelig, uheldig eller uforsvarlig, kan Helsetilsynet bestemme at kom muner, fylkeskommuner eller statlige institusjoner skal organisere eller utføre nærmere bestemte tje nester eller tiltak, samarbeide, eller følge nærmere bestemte retningslinjer. Helsetilsynet skal føre tilsyn med at det foreligger beredskapsplaner på statlig, fylkeskommunalt og kommunalt nivå som ivaretar de spesielle beho vene som oppstår ved en influensapandemi. Helse tilsynet skal vedlikeholde beredskapsplanen for egen institusjon og denne skal være forankret i SHDs kriseplan. Helsetilsynet skal påse at helsetjenesten har for svarlig tilgang til nødvendige legemidler. Helsetilsynet vil være en sentral rådgiver for depar tementet vedrørende smittevernberedskap, institu sjonsberedskap, personellberedskap, materiell beredskap og legemiddelberedskap. Med mindre departementet bestemmer noe annet, skal Helsetilsynet gi publikumsinformasjon og uttale seg til mediene om spørsmål som gjelder de ansvarsområdene som er nevnt over. Dette inklude rer også å gi kvalitetssikret informasjon til fylkes kommunale og kommunale myndigheter innenfor disse områdene, slik at disse nivåene kan gi kor rekt, direkte publikumsinformasjon (jf. etatens eksisternede kriseinformasjonsplan). Helsetilsynet kan, når det finnes hensiktsmessig, endre meldingsplikten for influensa og influensalik nende sykdom, samt meldingsplikt for bivirkninger ved forebygging og behandling av sykdommen, jf. smittevernloven 2-3 fjerde ledd. Fylkeslegene er de sentrale helsemyndighetenes representant i fylkene og er faglig og administrativt underlagt Statens helsetilsyn. Fylkeslegene skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot allmennfarlige smittsomme sykdommer, og skal holde Statens hel setilsyn orientert om forholdene i fylket, jf. smitte

11 9 vernloven 7-4 og tilsynsloven. Pålegg om hen holdsvis helsehjelp og øyeblikkelig (hjelp) behand ling er regulert av kommunehelsetjenesteloven og sykehusloven, jf. kapittel og i denne pla nen. Helsetilsynet skal i samarbeid med fylkesle gene føre tilsyn med at tiltakene i planen settes i verk etter hvert som de aktuelle fasene inntrer. Helsetilsynet skal i samarbeid med fylkeslegene også føre tilsyn med at kommunenes smittevern planer inneholder beredskapsplaner som inklude rer tiltak ved influensapandemi. Helsetilsynet kan med hjemmel i smittevernloven 3-7 pålegge et laboratorium eller en institusjon å utføre kartleggingsundersøkelser når det er påkrevd av hensyn til smittevernet. Helsetilsynet kan med hjemmel i smittevernloven 3-8 påby vaksinering straks et alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom opptrer, når det er nødvendig for at ikke folkehelsen skal bli vesentlig skadelidende. Helsetilsynet kan med hjemmel i smittevernloven 4-1 ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smitt som sykdom og når det er avgjørende å sette i verk tiltak, raskt treffe vedtak om blant annet møtefor bud, stengning av virksomheter og begrensning i kommunikasjon. Helsetilsynet kan med hjemmel i smittevernloven 4-6 vedta forskrift om gravferd og liktransport ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom. Helsetilsynet kan med hjemmel i smittevernloven 4-8 ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smitt som sykdom pålegge ethvert innenlandsk masse medium å ta inn meldinger. Helsetilsynet og Folkehelsa har ulik kompetanse og ulike oppgaver, men for begge institusjoner gjelder at de utøver rådgivning. Når utbrudd av pandemisk influensa truer, vil de to institusjonene fortsatt ha ansvar for de oppgavene de har utenom en slik krise, men i følge «Felles notat om samar beid på smittevernområdet mellom Folkehelsa og Helsetilsynet» datert 21. desember 1998, vil det være påkrevet med samråd. Dette innebærer et tett samarbeid for å sikre at det gis klare og entydige råd til helsetjenesten og andre. Statens institutt for folkehelse (Folkehelsa) Folkehelsa skal overvåke den nasjonale og interna sjonale epidemiologiske situasjonen og sikre nød vendig vaksineforsyning og forsvarlig vaksinebe redskap, jf. smittevernloven 7-9. Folkehelsa skal gi bistand, råd, veiledning og informasjon til kom munale, fylkeskommunale og statlige institusjoner, helsepersonell og befolkningen om smittsomme sykdommer, smittevern og valg av smitteverntiltak. Dette gjelder også informasjon gjennom mediene om de samme fagområdene. Det er vesentlig at grenseflatene mellom Folkehelsas og Helsetilsy nets informasjonsansvar er klarest mulig, og over holdes. Informasjonsansvaret skal i størst mulig grad følge oppgaveansvaret. Instituttet skal gi sak kyndig bistand blant annet når det gjelder laborato rieundersøkelser og om forebyggende tiltak under en influensapandemi, jf. smittevernloven 7-9. Under en influensapandemi vil Folkehelsa rette sin rådgivning mer mot sentrale etater, samt departe mentet, enn mot den lokale helsetjenesten. En viktig oppgave for Folkehelsa er å overvåke og informere om den nasjonale og internasjonale epi demiologiske situasjon, herunder ha kontakt med landets medisinsk mikrobiologiske laboratorier. Det vil være nær kontakt med WHO og Norges to WHOs National Influenza Centres når det gjelder informasjon om den internasjonale influensasitua sjonen. Folkehelsa vil samordne alle tilgjengelige opplysninger. Videre har Folkehelsa som oppgave å sikre nødvendig vaksineforsyning, herunder pro duksjon, innkjøp og utsending og å gi råd om smit teverntiltak mot influensa, herunder vaksinasjon. Ifølge meldingsforskriften 2-2 skal Folkehelsa overvåke utilsiktede hendelser etter vaksinasjon. Folkehelsa skal sikre tilgang til nye stammer av influensavirus fra WHO for vaksineproduksjon og fremstilling av diagnostiske reagenser. I samarbeid med WHOs influensasentre skal Folkehelsa sikre tilgang til reagenser for spesialdiagnostikk fra WHO, delta i innsamling og karakterisering av influensavirusstammer og utføre immunstatus undersøkelser. Videre skal Folkehelsa bistå landets medisinsk mikrobiologiske laboratorier vedrørende laboratoriediagnostikk av influensavirusinfeksjon. Folkehelsa skal vedlikeholde beredskapsplan, her under kriseinformasjonsplan, for egen institusjon og denne skal være forankret i SHDs kriseplan. Statens legemiddelverk (SLV) SLV skal sørge for riktig bruk av effektive og sikre legemidler. SLV skal være forberedt på raskt å kunne gi generelt eller spesielt godkjenningsfritak eller markedsføringstillatelse for spesielle vaksiner og antivirale medikamenter. SLV skal sørge for kvalitetssikring av aktuelle produkter. SLV vurde rer kvalitet, preklinisk sikkerhet og effekt, samt klinisk sikkerhet og effekt, av aktuelle legemidler og godkjenner indikasjoner for bruk.

12 10 SLV skal vedlikeholde beredskapsplan, herunder kriseinformasjonsplan, for egen institusjon og denne skal være forankret i SHDs kriseplan. National Influenza Centres (WHO) WHO har bygget opp over hundre National Influ enza Centres spredt over hele verden, hvorav to i Norge. De er for tiden knyttet til henholdsvis Dr. scient. Olav Hungnes, avdeling for virologi, Statens institutt for folkehelse, for Sørøst-, Midt- og Nord- Norge, og professor Lars R. Haaheim, Gades insti tutt, avdeling for mikrobiologi og immunologi, Universitetet i Bergen, for Vestlandsfylkene. Sentralt i dette arbeidet står innsamling av influ ensastammer tidligst mulig under utbrudd og snarest mulig oversending av stammer til WHO Collaborating Centres samt ukentlig rapportering gjennom influensasesongen til WHO, Genéve, om den epidemiologiske situasjon i landet. WHOs nasjonale influensasentre har ingen for mell plass i den offentlige helseforvaltningen i Norge, men vil være viktige rådgivere både i interpandemisk fase og særlig under en influen sapandemi. Sentrene vil orientere helsemyndig heter om den internasjonale epidemiologiske situasjon og andre viktige forhold vedrørende influensa. De vil sannsynligvis være de første som får informasjon fra WHO om nye influensavirus med pandemisk potensiale. Sammen med Folke helsa utarbeides rapporter om befolkningens immunstatus. Fykesmannen Fylkesmannens samordningsansvar i fred regule res i Retningslinjer for regionalt samordningsan svar ved kriser og katastrofer i fred, fastsatt ved kgl. res. av Retningslinjene avgrenser fylkesmannens ansvar i forhold til den offentlig organiserte redningstjenesten, som er regulert ved kgl. res. av 4. juli 1980, og politiets generelle ansvar som er regulert i politilovens 2 nr. 4 og 27 tredje ledd. Fylkesmannens ansvar for samordning i fred omfatter: - tilsyn med kommuners, fylkeskommuners og regionale statlige organers kriseplanlegging før en krise inntreffer - etablering av gjensidig informasjon mellom fyl kesmann, politimester, regional statsforvaltning, fylkeskommune og berørte kommuner når en krise har oppstått - sammenkalling av fylkesberedskapsrådet for å skape enighet om hvilke tiltak som bør iverkset tes. Ved en uenighet mellom aktørene skal fyl kesmannen aktivt bidra til å oppnå en felles løs ning. - å legge saker der det ikke er enighet om hvilke tiltak som bør iverksettes eller hjemmelsgrunnlaget er uklart, fram for Justisdepartementet - videreformidling av ekstra ressurser til kommu nene samt avklaring av spørsmål fra kommu nene, fylkeskommunene og den regionale stats forvaltningen. Fylkesmannen har ansvar for å ta initiativ til avkla ring av hvem som skal ha ansvaret for krisehåndte ringen i situasjoner der politiet eller andre etater ikke aksjonerer. Dersom ikke avklaring oppnås på fylkesnivå, retter fylkesmannen henvendelse til Justisdepartementet. Under en pandemisk influensa kan det være aktu elt å etablere fylkesmannens samordningsfunksjon dersom pandemien medfører alvorlige forstyr relser for flere viktige samfunnsfunksjoner, som går utover det som regnes som normalbelastning i fredstid, og krever felles krisehåndtering av flere ansvarlige instanser for å løse krisen. Fylkeskommunen Fylkeskommunens rolle er knyttet til spesialisthel setjenesten og vil gjelde personer som trenger inn leggelse i sykehus eller institusjon eller har behov for ytelser fra poliklinikk, ambulansetjeneste eller akuttmedisinsk kommunikasjonssentral i fylkes kommunal regi. Dette vil gjelde blant annet utred ning og behandling, jf. smittevernloven 7-3. Under en pandemi vil spesialhelsetjeneste innen infeksjonsmedisin og medisinsk mikrobiologi spille en særlig viktig rolle. Dette omfatter for infeksjons medisin å behandle et stort antall pasienter og for medisinsk mikrobiologi å analysere et stort antall mikrobiologiske prøver fra sykehus og fra primær helsetjenesten, både som ledd i diagnostikk og i overvåking av infeksjonssykdommer regionalt og nasjonalt. Spesialhelsetjenesten innen infeksjons medisin og medisinsk mikrobiologi skal dessuten fungere som rådgivere for fylkes- og kommune helsetjenesten. Det samme vil gjelde for regionsykehusenes virk somhet, som i tillegg til at de vanligvis er fylkes sykehus, også utfører enkelte oppgaver for andre fylker i regionen. Ekspertise, for eksempel ved regionsykehusene, kan også benyttes som råd givere for statlige etater. Fylkeskommunen skal ha beredskapsplaner som sikrer spesialistbehandling, herunder sykehusbe handling av pasienter og videre sikrer tilgang til mikrobiologiske undersøkelser. Beredskapspla nene skal være samordnet med kommunale, helse regionale og statlige etaters planer og være forank ret i SHDs kriseplan. Se kapittel for momenter i en slik beredskapsplan.

13 11 Fylkeskommunene skal være i stand til å gi publi kumsinformasjon om den aktuelle situasjonen i spesialisthelsetjensten i eget fylke. Helsetilsynet har ansvaret for slik informasjon på nasjonalt plan. Kommunen Kommunehelsetjenesten skal yte nødvendig helse tjeneste for alle som bor eller oppholder seg i kom munen, jf. kommunehelsetjenesteloven 1-1. Ved influensapandemi skal kommunen sørge for at alle som oppholder seg i kommunen er sikret nød vendige forebyggende tiltak - herunder vaksina sjon, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie, jf. smittevernloven 7-1. Kommunen eller den smittevernansvarlige kommunelegen skal videre ha oversikt over de infeksjonsepidemiolo giske forholdene i kommunen, gi råd og informa sjon til befolkningen og gjennomføre forebyggings tiltak, som vaksinasjon, jf. smittevernloven 7-1 og 7-2. Særlig for å ivareta forebyggingsoppgaven tilfredsstillende, må kommunene gi utstrakt publi kumsinformasjon på dette området, og det må fore ligge kommunale planer for dette. Tiltak og tjenester for å forebygge smittsomme syk dommer eller motvirke at de blir overført skal utgjøre et eget område i planen for kommunens hel setjeneste, jf. smittevernloven 7-2. Den kommu nale smittevernplanen skal inneholde beredskaps planer som inkluderer tiltak ved influensapandemi, se kapittel for momenter i en slik beredskaps plan. Beredskapsplanene skal være samordnet med fylkeskommunale, helseregionale og statlige eta ters planer og være forankret i SHDs kriseplan. Kommunehelsetjenesten skal tilby SHDs vaksina sjonsprogram, jf. smittevernloven 3-8. Under alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom må uvaksinerte ta nødvendige forholdsregler etter kommunelegens nærmere bestemmelse. Kommunestyret kan når det er nødvendig for å forebygge allmennfarlig smittsom sykdom, vedta tiltak om blant annet møteforbud, stengning av virksomheter og begrensning i kommunikasjoner, jf. smittevernloven 4-1. Kommunestyret kan med hjemmel i smittevernlo ven 4-6 vedta forholdsregler i forbindelse med gravferd ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom. Kommunelegen skal sammen med Folkehelsa peke ut leger og grupper av leger som skal foreta summariske meldinger av influensaliknende syk dom til Meldingssystem for smittsomme sykdom mer (MSIS). Den kommunale sosial- og omsorgstjeneste har ansvaret for å forebygge sosiale problemer, jf. sosialtjenesteloven 4-1. Dette omfatter en rekke tjenester, som praktisk bistand, avlastningstiltak, heldøgns omsorgstjenester m. fl., jf. sosialtjeneste loven 4-2. En influensapandemi vil få store konse kvenser for pleie- og omsorgssektoren med dens ansvar for hjemmeboende eldre, funksjonshem mede og syke. Dødelighet, sykelighet og priorite ringsproblemer vil øke. Pandemien vil ramme faste brukere av tjenestene, og vil dessuten føre til nye brukere og vil ramme personalet. Sivilforsvaret Sivilforsvaret disponerer store hjelpestyrker som kan benyttes blant annet ved massevaksina sjon, i transportoppgaver og i omsorgsoppgaver. Etter sivilforsvarsloven 1-1 annet ledd kan Kongen bestemme at Sivilforsvaret kan benyttes til oppgaver som ikke er forårsaket av krig. I hen hold til St. meld. nr. 24 ( ) Om det fram tidige sivile beredskap vil Sivilforsvarets ressurser i økende grad også kunne utnyttes i fredstid. Forsvaret Forsvaret kan, på basis av konkret forespørsel fra sivile myndigheter, bidra med ressurser til det sivile samfunn ved kriser i fredstid. Frivillige organisasjoner De frivillige organisasjonene disponerer store og viktige ressurser som bør utnyttes under en influ ensapandemi, særlig i pleie- og omsorgsoppgaver og ved massevaksinasjon. For å få utnyttet disse tilleggsressursene på en god og effektiv måte, må arbeidet til en viss grad være organisert på for hånd. Representanter for de største frivillige orga nisasjonene er medlemmer i ulike beredskaps utvalg som har planer for ulike typer beredskaps situasjoner. Kommunene bør i sin influensapande miplanlegging ta kontakt med de frivillige organisasjonene slik at deres ressurser blir sett i den totale beredskapssammenhengen. Aktuelle organisasjoner er blant annet Røde Kors, Norsk Folkehjelp, Frelsesarméen og Kvinners Frivillige Beredskap. Kommunestyret kan pålegge helsepersonell i kom munehelsetjenesten plikt til å gjennomgå opplæ ring i smittevernarbeid. Ved alvorlig utbrudd av all mennfarlig smittsom sykdom kan dette personellet pålegges smittevernoppgaver av kommunestyret, jf. smittevernloven 4-9.

14 4 Oppgavefordeling under pandemiens forskjellige faser Institusjonenes oppgaver fortsetter inn i de etter følgende faser hvis ikke annet er anført. Som hovedprinsipp gjelder: «Den som har ansvaretfor en tjeneste, har også ansvaretfor nødvendige beredskapsforberedelser ogfor den utøvende tjeneste, herunderfinansiering, under krig og ved kriser og katastrofer ifredstid, med mindre noe annet er bestemt i eller i medhold av lov. Tilsvarende skal den som fører tilsyn med virksomhet også føre tilsyn med virksomhetens beredskap.» Ot. prp. nr. 89 ( ) Om lov om helse messig og sosial beredskap 4.1 Faseinndeling under pandemi Det er hensiktsmessig for planleggingen å inndele utviklingen av en influensapandemi i seks faser: Fase 0, nivå 0: Interpandemisk periode nivå 1: Ny subtype av virus påvist hos menneske nivå 2: Bekreftet infeksjon hos flere mennesker nivå 3: Smitte mellom mennesker bekreftet Fase 1 Utbrudd bekreftet ito land utenom Norge Fase 2 Utbrudd bekreftet i Norge Fase 3 Første pandemibølge over i Norge Fase 4 Fase 5 Andre og følgende pandemibølger i Norge Postpandemisk periode (tilbake til vanlig influensaforekomst) 4.2 Definisjoner på de ulike fasene Fase 0, nivå 0 - Interpandemisk periode Normal influensaaktivitet. Fase 0, nivå 1-Ny subtype av virus påvist hos menneske Ved første rapport om isolasjon av ny subtype av influensavirus fra en person og uten at det finnes klare holdepunkter for spredning av dette viruset eller av utbrudd. Fase 0, nivå 2- Bekreftet infeksjon hosflere mennesker Når det er bekreftet at to eller flere mennesker er blitt infisert av en ny subtype av virus med mulig epidemisk potensiale, men hvor virusets evne til spredning mellom mennesker fortsatt er uklar. Fase 0, nivå 3 - Smitte mellom mennesker bekreftet Når det er bekreftet at en ny subtype av virus smitter fra menneske til menneske. Fase 1 - Utbrudd bekreftet i to land utenom Norge Når WHO har stadfestet utbrudd med en ny sub type av virus i minst et annet land enn i det landet det først ble påvist og at denne subtypen sprer seg. Fase 2- Utbrudd bekreftet i Norge Når Folkehelsa stadfester tilfeller med en ny sub type av virus i Norge eller påvisning i Norge av ny subtype av virus som har forårsaket utbrudd i utlandet. Fase 3 - Første pandemibølge over i Norge Når Folkehelsa stadfester at spredning av ny sub type av virus har stoppet opp i landet og sykdoms aktiviteten er normalisert, men hvor det fortsatt forekommer utbrudd i andre deler av verden. Fase 4 -Andre ogfølgende pandemibølger i Norge Når Folkehelsa stadfester nytt/nye utbrudd med den nye subtypen av virus i Norge. Fase 5 - Postpandemisk periode (tilbake til vanlig influensaforekomst) Når influensaaktiviteten går tilbake til normale interpandemiske nivåer og immuniteten i befolk ningen er utbredt. Overgangen mellom fasene er ikke alltid helt skarpe. En mulig pandemi kan stoppe opp i en tid lig fase og gå tilbake til fase 0, den kan også hoppe over en fase eller et nivå under fase 0. 1 bedøm melsen av overgangen til et høyere nivå i fase 0 må det også tas hensyn til hvor alvorlig syke de bekref tede tilfellene er og - etter en helhetsvurdering - hvor berettiget mistanken er om viruset har epide misk potensiale. Dersom en mulig pandemi stopper opp på et nivå under fase 0, vil Folkehelsa etter råd fra WHO og i samråd med Helsetilsynet avgjøre når beredskapen skal trappes ned til Fase 0, nivå 0 igjen. Det er ikke mulig å forutsi hvor lang tid det tar fra fase 0 til fase 2. Basert på tidligere erfaringer kan det ta 1/2-1 år. Bedre influensaovervåking i dag tilsier tidligere varsling, mens økt internasjonal rei sevirksomhet kan bety raskere spredning. Spred ningshastigheten har ikke minst betydning for mulighetene til å produsere vaksine. 4.3 Fase 0, nivå 0- Interpandemisk periode Normal influensaaktivitet Mellom pandemiene vil institusjonene utføre alle sine vanlige gjøremål. Spesielle oppgaver i forhold til influensapandemi vil være:

15 13 Sosial- og helsedepartementet skal - fastsette en oppdatert nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa - opprette og løpende supplere en Pandemi komite Pandemikomiteen skal - minst én gang årlig og senest ved utgangen av mai ved sitt arbeidsutvalg utarbeide en rapport om nødvendigheten av å endre Influensapande miplanen på bakgrunn av siste årets hendelser. Denne rapporten skal sendes til SHD Folkehelsa skal - sikre nødvendig vaksineberedskap (herunder spesielt beredskap for pandemi) 4.4 Fase 0, nivå 1 -Ny subtype av virus påvist hos menneske Fase 0, nivå 1 inntrer når første rapport om isola sjon av ny subtype av influensavirus fra en person uten at det finnes klare holdepunkter for spredning av dette viruset eller av utbrudd. WHO vil primært informere WHOs influensasentre og helsemyndig hetene i alle land. Tiltakene som er listet opp nedenfor kommer i til legg til det som er oppgitt for de ulike institusjo nene i kapittel 3 og i fase 0, nivå 0. Helsetilsynet skal - gjennomgå beredskapsplanen for å vurdere om den er oppdatert - i samarbeid med Folkehelsa orientere Pandemi komiteens medlemmer Folkehelsa skal - samle tilgjengelig informasjon og - i samråd med Helsetilsynet - eventuelt sende ut informa sjon til helsevesenet og publikum om situasjo nen - gjennomgå beredskapsplanen for å vurdere om den er oppdatert - i samarbeid med Helsetilsynet orientere Pande mikomiteens medlemmer 4.5 Fase 0, nivå 2 - Bekreftet infeksjon hos flere mennesker Når det er bekreftet at to eller flere mennesker er blitt infisert av en ny subtype av virus med mulig epidemisk potensiale, men hvor virusets evne til spredning mellom mennesker fortsatt er uklar. Tiltakene som er listet opp nedenfor kommer i til legg til det som er oppgitt for tidligere faser. Helsetilsynet skal - vurdere å kontakte produsenter og andre med tanke på tilgang på antiinfektiva og andre nød vendige legemidler - vurdere å kontakte SLV for å diskutere mulighe tene for godkjenning av nye antiviralia og even tuelt andre antiinfektiva Folkehelsa skal - kontakte de vaksineprodusenter det foreligger kontrakt med om deres mulighet til å levere vak sine, evt. vurdere også å kontakte andre vaksine produsenter - vurdere å kontakte WHO (og evt. andre leveran dører) med tanke på leveranser av «seed virus» til eventuell egenproduksjon av ny vaksine, jf vurdere å kontakte SLV for å diskutere mulig hetene for godkjenning av nye vaksiner 4.6 Fase 0, nivå 3 - Smitte mellom mennesker bekreftet Når det er bekreftet at en ny subtype av virus smit ter fra menneske til menneske. Tiltakene som er listet opp nedenfor kommer i til legg til det som er oppgitt for tidligere faser. Pandemikomiteen skal - møte for å drøfte situasjonen, gjennomgå bered skapsplanen og komme med anbefalinger til SHD om eventuelle endringer av planen, her under en oppdatert helseberedskapsstrategi og om nødvendig foreslå videre utredninger og for beredende tiltak. Helsetilsynet skal - gi ut nødvendig informasjon til helsevesenet og publikum innenfor eget ansvarsområde i samråd med Folkehelsa - kontakte produsenter og andre med tanke på til gang på antiinfektiva og andre nødvendige lege midler og etterstrebe nødvendige beredskapsla gre av disse - kontakte SLV for å diskutere mulighetene for godkjenning av nye antiviralia og eventuelt andre antiinfektiva - forberede forskrift i henhold til smittevernloven 2-3 om meldingsplikt av smittsomme sykdom mer - innhente informasjon om helseberedskapen i landet og be de ulike institusjonene i helsevese net gjennomgå og aktivisere sine egne bered skapsplaner dersom de ikke allerede har gjort det

16 14 Folkehelsa skal - gi ut nødvendig informasjon til helsevesenet og publikum innenfor eget ansvarsområde i samråd med Helsetilsynet - iverksette første fase av eventuell egenproduk sjon av ny vaksine, jf vurdere å iverksette ukentlig rapportering av resultater av klinisk og virologisk* overvåkning av influensa, jf. meldingsforskriften i samarbeid med landets medisinske mikrobiolo giske laboratorier øke den diagnostiske bered skap for influensavirus-* og andre aktuelle infek sjoner ved pandemi - rapportere om kliniske og epidemiologiske trekk ved den nye influensa i utlandet * * utføres i samarbeid med WHOs influensasentre Fylkeskommunen og kommunen skal - gå gjennom og eventuelt oppdatere egne bered skapsplaner, jf. kapittel og Fase 1 - Utbrudd bekreftet ito land utenom Norge Når WHO har stadfestet utbrudd med en ny sub type av virus i minst ett annet land enn i det landet det først ble påvist og at denne subtypen sprer seg. Tiltakene som er listet opp nedenfor kommer i til legg til det som er oppgitt for tidligere faser. Sosial- og helsedepartementet skal - sikre at det blir gitt adekvat og samordnet infor masjon til helsevesen og publikum om pandemi ens utvikling - sikre at det blir iverksatt adekvate tiltak, her under foreløpige prioriteringer om bruk av vak siner (inkludert pneumokokkvaksine) og antivi rale midler - vurdere ut fra foreløpige rapporter om sykelighet og dødelighet om influensa med den nye subtypen av virus skal defineres som en allmennfarlig smitt som sykdom i henhold til smittevernloven 1-3. En rekke mulige tiltak etter smittevernloven betinger at sykdommen er definert som allmenn farlig smittsom sykdom og enkelte tiltak betinger også at det er et alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom Pandemikomiteen skal møtes dersom det kommer til nye opplysninger som nødvendiggjør endringer i beredskapsplanen Helsetilsynet skal - foreta ytterligere skritt for å sikre helsetjenesten tilgang til legemidler - i samarbeid med fylkeslegene vurdere å iverk sette tiltak for å øke behandlingskapasiteten i kommunehelsetjenesten og sykehusene, jf. smittevernloven 7-10 tredje ledd - vurdere å endre meldingsplikten, særlig for influensa og influensaliknende sykdom, jf. smit tevernloven vurdere å pålegge laboratorier kartleggings undersøkelser, jf. smittevernloven forberede eventuelt vedtak eller pålegg med hjemmel i smittevernloven dersom dette finnes nødvendig - gjennom fylkeslegene peke på de oppgavene og den myndighet som er tillagt kommunene Folkehelsa skal - starte eventuell egenproduksjon av vaksine mot det nye viruset så snart det er praktisk mulig, jf eventuelt importere ytterligere vaksine mot det nye viruset - vurdere klinisk og epidemiologisk informasjon med tanke på fremtidig belastning på helse vesenet og andre deler av samfunnet - iverksette ukentlig rapportering av resultater av klinisk og virologisk* overvåkning av influensa * utføres i samarbeid med WHOs influensasentre Statens legemiddelverk skal - vurdere godkjenning av nye vaksiner - vurdere søknader om markedsføringstillatelse eller godkjenningsfritak for eventuelle nye vak siner mot influensa eller pneumokokker, antivi rale midler og andre aktuelle antiinfektiva - analysere nye legemidler og eventuelt foreta produksjonspartifrigjøring («batch release») for norskprodusert vaksine Fylkeskommunen og kommunen skal - klargjøre gjennomføring av sine beredskaps planer, jf. kapittel og prioritere virologiske undersøkelser av pasien ter som har influensaliknende symptomer 4.8 Fase 2 - Utbrudd bekreftet i Norge Når Folkehelsa stadfester utbrudd med en ny subtype av virus i Norge eller påvisning i Norge av ny subtype av virus som har forårsaket utbrudd i utlandet. Tiltakene som er listet opp nedenfor kommer i til legg til det som er oppgitt for tidligere faser. Sosial- og helsedepartementet skal - holde seg løpende orientert og vurdere om det skal iverksettes spesielle kriseplaner for hele eller deler av samfunnet eller tas i bruk hjemler for rekvisisjon, beordring og andre beredskaps tiltak - ta endelige avgjørelser om prioriteringer og bruk av tilgjengelig vaksine og antivirale midler

17 15 - vurdere å lage forskrift om påbudt vaksinering av utsatte grupper, jf. smittevernloven 3-8, andre ledd, forutsatt at influensa er definert som allmennfarlig smittsom sykdom - vurdere å lette legers arbeid ved å utvide arbeidstakeres egenmeldingsperiode for syk melding utover tre dager, dvs. gjøre unntak fra hovedregelen i folketrygdloven Et slikt vedtak kan fattes av Kongen ved utbrudd av all mennfarlig smittsom sykdom som truer folke helsen, jf. smittevernloven sikre at det opprettes en sentral for samling av all relevant informasjon med tanke på daglig produksjon av en offisiell bulletin om situasjo nen - sikre at det opprettes tilgjengelig informasjons sentraler for publikum og presse - vurdere ågi andre forskrifter og pålegg etter smittevernloven kapittel 4 og 5 som beskrevet i planens kapittel 3 Pandemikomiteen skal - ha møter ved behov. Helsetilsynet skal - i samarbeid med Folkehelsa holde SHD løpende orientert, samt fremme eventuelle anbefalinger - i samarbeid med Folkehelsa forestå den daglige håndteringen av pandemien - etablere meldingssystem for dødsfall som skyl des influensa - gjennom fylkeslegene ta initiativ til å opprette lokale tilgjengelige informasjonssentraler for publikum og presse - vurdere om det er nødvendig å påby vaksinering med en gang for at ikke folkehelsen skal bli skadelidende, jf. smittevernloven vurdere å treffe vedtak etter smittevernloven kapittel 4 og 5 som beskrevet i planens kapittel 3 - pålegge kommuner og fylkeskommuner å iverk sette sine beredskapsplaner Folkehelsa skal i samarbeid med Helsetilsynet holde SHD løpende orientert, samt fremme eventuelle anbefalinger i samarbeid med Helsetilsynet forestå den dag lige håndteringen av pandemien gi råd om vaksinasjon som skal sikre at priori terte grupper tilbys vaksinasjon øke overvåkingen av influensaviruset *, særlig i forbindelse med alvorlige/fatale tilfelle av syk dom øke overvåkingen av den epidemiologiske situa sjon, spesielt med hensyn til andre virus/bakterier i forbindelse med alvorlige/fatale tilfelle av sykdom øke bistand til virologisk diagnostikk i samarbeid med region- og fylkeslaboratoriene i mcdisinsk mikrobiologi, herunder undersøkelse av resistens hos virus * - økt bistand til bakteriologisk overvåkning og diagnostikk, spesielt med tanke på overvåkning av antibiotikaresistens * utføres i samarbeid med WHOs influensasentre Fylkeskommunen skal - sikre diagnostikk, forebygging, behandling og pleie i henhold til egne planer jf. kapittel Kommunen skal - sikre forebygging, behandling og pleie i hen hold til egne planer jf. kapittel vurdere å treffe beslutninger i kommune styret etter smittevernloven kapittel 4 og 5 som beskrevet i planens kapittel 3 ved allmennfarlig smittsom sykdom 4.9 Fase 3 - Første pandemibølge over i Norge Når Folkehelsa stadfester at spredning av ny sub type av virus har stoppet opp i landet og sykdoms aktiviteten er normalisert, men hvor det fortsatt forekommer utbrudd i andre deler avverden. Sosial- og helsedepartementet skal - motta og vurdere foreløpige rapporter om pan demien fra pandemikomiteen, Helsetilsynet og Folkehelsa. Pandemikomiteen skal - raskt samle sammen erfaringene fra første bølge av pandemien - møte for å vurdere de erfaringene som er gjort og komme med anbefalinger om eventuelle nye og endrede tiltak - drøfte situasjonen, gjennomgå beredskapspla nen og komme med anbefalinger til SHD om nødvendige videre utredninger og forberedende tiltak Helsetilsynet skal - utarbeide en foreløpig rapport om eget ansvars område av pandemien, dens virkninger og spesi elt vurdere erfaringer som bør føre til revisjon av egne beredskapsplaner for å forberede neste bølge av pandemien Folkehelsa skal - utarbeide en foreløpig rapport om eget ansvars område av pandemien, dens virkninger og spesi elt vurdere erfaringer som bør føre til revisjon av egne beredskapsplaner for å forberede neste bølge av pandemien

18 Fase 4 - Andre op følgende pandemibølger i Norge Når Folkehelsa stadfester nytt/nye utbrudd med den ny subtypen av virus i Norge. Alle aktørene skal - iverksette relevante tiltak som under fase 2 med de revisjoner som ble foretatt under fase Fase 5 - Postpandemisk periode (tilbake til vanlig influensaforekomst) Når influensaaktiviteten går tilbake til normale interpandemiske nivåer og immuniteten i befolk ningen er utbredt. Sosial- og helsedepartementet skal - erklære at pandemien er over - motta og vurdere endelige rapporter om pande mien fra Pandemikomiteen, Helsetilsynet og Folkehelsa. - påse at aktuelle etater og fagmiljøer forbereder overgang til normaldrift og evaluerer og eventu elt reviderer sine beredskapsplaner Pandemikomiteen skal - lage en endelig rapport om erfaringene fra hele pandemien - foreslå endringer i beredskapsiplanen Helsetilsynet skal - utarbeide en endelig rapport om eget ansvars område av pandemien, dens virkninger og spesi elt vurdere erfaringer som bør føre til revisjon av egne beredskapsplaner Folkehelsa skal - utarbeide en endelig rapport om eget ansvars område av pandemien, dens virkninger og spesi elt vurdere erfaringer som bør føre til revisjon av egne beredskapsplaner Statens legemiddelverk skal - gjennomgå og eventuelt oppdatere egne bered skapsplaner Fylkeskommunen og kommunen skal - gjennomgå og eventuelt oppdatere egne bered skapsplaner

19 5 Forebygging og behandling De viktigste tiltakene for forebygging av influensa er vaksinasjon og profylaktisk behandling med medisiner mot influensavirus. På grunn av de spe sielle forholdene ved en influensapandemi forven tes behovet for vaksine så vel som for medikamen ter langt å overstige tilbudet. Prioritering av vak sine og medikamenter for spesielle befolknings grupper blir en viktig del av beredskapsarbeidet. Det må også tas i betraktning hvordan smitteover føring kan begrenses. 5.1 Vaksinasjon Vaksinasjon med en riktig sammensatt influensav aksine kan minske effekten av sykdommen, særlig i de befolkningsgruppene som har størst risiko for alvorlig sykdom og død forårsaket av influensa. I perioden mellom pandemiene anbefales disse risi kogruppene å la seg vaksinere hver høst før influ ensasesongen. Disse anbefalingene publiseres i MSIS-rapport. Folkehelsas «Veiledning om vaksi nasjon 1998» inneholder også råd om bruk av influ ensavaksine. Under ordinære, ikkepandemiske forhold vil vaksi nen gi beskyttelse mot influensa etter en ukes tid. Hos yngre personer angis vaksinen å gi ca. 80 % beskyttelse, hos eldre noe dårligere (50-60 %). Beskyttelsen synes imidlertid å være noe bedre mot alvorlig sykdom og død enn mot infeksjon. Ved en pandemi vil hele eller store deler av befolk ningen mangle immunitet mot det aktuelle viruset. Dette kan føre til at beskyttelse kan inntre senere eller kreve to doser vaksine. Erfaringene fra bruk av vaksine i en interpandemisk fase kan ikke uten videre overføres til vaksinebruk under en pandemi. Ved begrenset tilgang på vaksine må denne forde les til prioriterte grupper. Publikum må få opplyst hvorfor vaksine ikke blir allment tilgjengelig. Vak sinasjon bør om mulig gjennomføres før pande mien starter. Hvis det av en eller annen grunn ikke lar seg gjennomføre (på grunn av manglende vak sine), bør først og fremst personer som ikke ennå har gjennomgått influensa i de prioriterte grup pene tilbys vaksine. I dag produseres vaksinene ved at virus dyrkes på befruktede hønseegg og så inaktiveres. Når nye produksjonsmåter tas i bruk, vil det kunne medføre helt andre beredskapsstrategier med hensyn på vaksinasjon Tilgang på influensavaksine i Norge i en pandemisituasjon Folkehelsa har siden det ble opprettet i 1929 blant annet har hatt hovedansvaret for å forsyne landet med vaksiner, sera og spesifikke immunglobulin preparater til humant bruk i Norge. Dette forsy ningsbehovet har vært dekket dels ved egenpro duksjon og dels ved import. Per i dag dekkes forsy ningen kun ved import. Folkehelsa har diskutert muligheten for kjøp av influensavaksine i en pande misituasjon med de vaksineprodusentene som har influensavaksine på det norske markedet. Produ sentene er i utgangspunktet positive til å inngå avtale om leveranse av influensavaksine til Norge i en pandemisituasjon, forutsatt at de har en avtale om å levere influensavaksine til Norge for den aktu elle sesongen. Ingen av dem kan imidlertid garan tere at en slik avtale vil være bindende i en krisesi tuasjon, fordi myndighetene i produksjonslandet eller eventuelt sentrale EU-myndigheter vil kunne gripe inn og nekte salg av vaksine til andre land før eget behov er dekket. «Eget behov» kan i en pande misituasjon bli vurdert som så stort at det neppe vil bli noe særlig vaksine til annet salg. Det må vurde res om det er mulig å inngå internasjonale avtaler for å sikre leveranse til Norge. Stortinget besluttet i 1990 å oppføre et nytt bygg bla. for å få akseptable lokaler for produksjon av vaksiner ved Folkehelsa, herunder bl.a. influensa vaksine. Begrunnelsen for beslutningen var i hovedsak beredskapsmessige hensyn. Det forelig ger planer for å starte produksjon av influensavak sine ved Folkehelsa i løpet av overskuelig framtid. Før rutineproduksjon kommer i gang, vil Folke helsa i løpet av ca. ett år kunne ha klar til sammen ca. 1 million doser monovalent influensavaksine av vanlig styrke. Vaksinedosene vil bli ferdigprodu sert og tilgjengelig i puljer. Utover dette må det beregnes noe tid til klinisk utprøving og godkjen ning av legemiddelmyndighetene ( 2-12 måneder avhengig av hvilke føringer som blir gitt). Når Folkehelsa har en rutineproduksjon av influ ensavaksine igang, vil denne produksjonen kunne gjøres på kortere tid (6-8 mnd). Som eksempel vil en million doser tilsvare én dose til alle personer i de medisinske risikogruppene eller to doser til en snevrere definert høyrisikopo pulasjon, eventuelt en begrenset høyrisikopopula sjon pluss sentrale personer i samfunnsviktige funksjoner.

20 18 Dersom Folkehelsa skal settes i stand til å produ sere influensavaksine for å møte en eventuell pan demisituasjon, er det en forutsetning at virksomhe ten subsidieres med statlige midler. En aktuell pro blemstilling i denne sammenheng er om Norges EØS-rettslige forpliktelser vil være til hinder for en slik løsning. Det er etter EØS-avtalen anledning til å gi statsstøtte som kan virke til å løse krisesituasjo ner av betydning for folkehelsen. Det må imidlertid utredes nærmere om de aktuelle tiltak i denne sammenheng er av en slik karakter at de ikke strider mot EØS-avtalen. Det kan eventuelt utredes hvordan tiltakene kan tilpasses slik at det ikke skapes en slik situasjon. Det kan i den sammen heng vurderes måter å tilpasse støtten på slik at støt ten verken vrir eller truer med å vri konkurransen. Dersom en anser at støtten må være av en slik karakter at en anser at vilkåret om at konkurranse vris eller truer med å vris er oppfylt, må støtten være av en slik karakter at den ikke påvirker konkurransen mer enn hva som er absolutt nødvendig for å oppnå målsettingen om å kunne møte en krisesituasjon Ulike strategier for bruk av vaksinen Tilgjengelig influensavaksine må benyttes for å nå Influensapandemiplanens målsettinger, hvorav den viktigste er å redusere sykelighet og død. Vaksinasjon kan skje etter fire ulike hovedstrate gier. Disse strategiene er satt opp for å synliggjøre de ulike valgmulighetene en vil stå overfor. Der som influensavaksine blir tilgjengelig under en pandemi, vil en sannsynligvis ikke velge bare én av strategiene, men deler av flere. Strategi 1: Ikke vaksinere noen, ingen vaksine tilgjengelig Denne situasjonen oppstår dersom det ikke er mulig å skaffe vaksine ved import eller egenpro duksjon. Strategi 2: Vaksinasjon av personer som ivaretar viktige samfunnsfunksjoner Vaksinasjon av personer med viktige samfunns funksjoner skal dels bidra til å redusere sykelighet og død (indirekte) og dels bidra til opprettholde nødvendige samfunnsfunksjoner. Følgende perso ner kan det være nødvendig å vaksinere for å opp rettholde funksjoner som sikrer liv og helse: - helsepersonell, i første rekke leger, sykepleiere og bioingeniører som arbeider i primærhelsetje nesten i kommunene og ved mottaksavdelinger, medisinske avdelinger, barneavdelinger og medisinsk mikrobiologiske avdelinger i sykehus - ambulansepersonell - personell i vaksine- og legemiddelproduksjon og forsyning (fra fabrikk til apotek) - nøkkelpersonell i landets ledelse - nøkkelpersonell i strømforsyningen, vannforsy ningen, offentlig transport og telekommunika sjonen - personell i brannvesen og politi I tillegg kan følgende nøkkelpersonell som utfører viktige tjenester for samfunn og næringsliv være aktuelle å tilby vaksinasjon: - renovasjonspersonell - personell i kommunenes tekniske etater - personell i begravelsesbyråer - forsvarets og sivilforsvarets personell - nøkkelpersonell og sikkerhetspersonell i indus trien, herunder offshorevirksomheten Strategi 3: Vaksinasjon av grupper med økt risiko for komplikasjoner ved influensa Her er siktemålet å gi direkte beskyttelse til perso ner som av erfaring er mer utsatt for komplikasjo ner, herunder død, i forbindelse med influensa. Dette er stort sett de samme gruppene som anbefa les influensavaksine foran hver sesong. Under en influensapandemi kan det vise seg at andre grupper også er særlig utsatt for komplika sjoner, for eksempel små barn og gravide kvinner. Opplysninger fra land som allerede er rammet og fra immunstatusundersøkelser, kan gi holdepunk ter for hvilke andre grupper som eventuelt bør inkluderes i denne strategien. For tiden er de anbefalte gruppene som følger: - voksne og barn med alvorlige luftveissykdom mer, spesielt de som har nedsatt lungekapasitet - voksne og barn med kroniske hjerte-/karsyk dommer, spesielt de med alvorlig hjertesvikt - voksne og barn med sykdommer eller medisine ring som gir nedsatt infeksjonsresistens - personer over 65 år - beboere på aldershjem, sykehjem og pleiehjem Strategi 4: Vaksinasjon av alle Dersom vaksinetilgangen er übegrenset kan vaksi nen - i den grad det offentlige og private helsevese net har kapasitet - tilbys hele befolkningen. Helseve senets primæroppgave vil likevel være å først tilby vaksine til personer nevnt under strategi 2 og 3. I tillegg til disse fire hovedstrategiene er det to andre strategier å foreta vaksinasjon etter. Disse strategiene vil delvis overlappe gruppene nevnt under strategi 2. Strategi 5: Vaksinasjon av personer som kan overføre influensa til personer med høy risikofor komplikasjoner Etter som vaksinen ikke gir full beskyttelse hos alle vaksinerte i risikogruppene, kan man ytterligere redusere smitterisikoen for risikogruppene ved å

21 19 redusere eksponeringsfaren fra pleiepersonellet og familien (flokkbeskyttelsen i aldershjem, sykehjem og pleiehjem blir betydelig bare dersom vaksina sjonsdekningen blant både personell og beboere er meget høy). Formålet med denne strategien er der med å gi indirekte beskyttelse til risikogruppene. Følgende grupper vaksineres etter denne strategien: helsepersonell med pasientkontakt i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten ansatte med beboerkontakt i aldershjem, syke hjem og pleiehjem hjemmesykepleiere og hjemmehjelpere, inkludert frivillige pleiere og andre mannskaper som kalles inn i en beredskapssituasjon husstandsmedlemmer til personer nevnt under strategi 3 Strategi 6: Vaksinasjon av personer som kan overføre influensa til mange andre Enkelte personer med influensa kan på grunn av sin aktivitet eller sitt yrke smitte mange andre personer med viruset. Teoretisk sett skulle man kunne sinke smittespredningen, eventuelt redusere pandemiens omfang gjennom å vaksinere personer som kan bli viktige smittespredere. Dette kan være: - personell i skoler og barnehager - skole- og barnehagebarn - sjåfører og andre med kundekontakt i kollektiv transporten - skrankepersonell i banker, postkontorer, offent lige kontorer og butikker Ut fra samme resonnement kan man også tenke seg å prioritere folk som bor tett framfor folk som bor mer spredt Prioritering og valg av vaksinasjonsstrategi Uansett mengde vaksine som blir tilgjengelig, må man velge en vaksinasjonsstrategi eller en kombi nasjon av strategier, og prioritere innenfor hver strategi. Begrenset vaksinetilgjengelighet vil by på en rekke medisinsk-etiske problemer. Hvordan skal man prioritere mellom en stor fordel for et lite antall personer og en liten fordel for et stort antall personer? Skal man prioritere å øke forventet gjen stående levetid hos yngre og middelaldrende eller å redusere dødligheten hos eldre med kort forven tet gjenstående levetid? Vil det være riktig å søke å opprettholde viktige samfunnsfunksjoner eller redusere dødeligheten hos de eldste? Omfanget av en pandemi kan være alt fra en nor mal influensasesong som russerinfluensaen i 1977 til en katastrofe som under spanskesyken i Dersom en pandemi ser ut til å få et omfang som i en vanlig influensasesong, vil en kunne anbefale tilgjengelig vaksine til de samme risikogruppene som årlig anbefales å la seg vaksi nere (strategi 3). Med økende omfang av pande mien med hensyn til sykelighet eller dødelighet vil en til slutt nå et punkt hvor det ut fra en totalvurde ring vil være viktigere for samfunnet å vaksinere nøkkelpersoner for å kunne ivareta helt nødven dige samfunnsfunksjoner (strategi 2). De medisinske fagmiljøene må drøfte den aktuelle situasjonen og komme med faglige råd. Det er vik tig med bred oppslutning om prioriteringene i de medisinske miljøene, slik at man legger grunnlag for forståelse i befolkningen for prioriteringen. Pri oriteringen avhenger særlig av hvordan sykdom men arter seg; i første rekke aldersfordeling, andel med komplikasjoner og letalitet. Prioriteringene vil også kunne endres etter hvert som man får kunn skap om den aktuelle pandemien. Valgene for hvil ken strategi og prioritering man gjør er i siste instans politiske og må derfor gjøres av politiske myndigheter. Tabell 5.1 Anslag over antall personer for de ulike vaksinasjonsstrategiene Antall Tids- Kilde Vaksinegruppe Antall Tids- Kilde personer pun, Helsepersonell Helsestatistikk 1 997, SSB Leger Sykepleiere Hjelpepleiere Fysioterapeuter Jordmødre Helsestatistikk 1 997, SSB Helsestatistikk 1997, SSB Helsestatistikk 1997, SSB Helsestatistikk 1997, SSB Helsestatistikk 1997, SSB Psykologer Bioingeniører Tannleger Helsetilsynet 1999 Helsestatistikk 1997, SSB NITO Ambulansepersonell Bil og båtambulanse Luftambulanse Luftambulansetjenesten i Norge, NOU 1998:8 Norsk Luftambulanse 1999, Luftambulansetjenesten i Norge, NOU 1998:8 Legemiddelproduksjon og forsyning Legemiddelindustri Apotek Legemiddelindustriforeningen Legemidler og helsevesen.tall og fakta Norges Apotekforening Apotekene i tekst og tall.

22 20 Nøkkelpersonell i landets ledelse, f.eks. stortingsrepresentanter 165 regjering og stab 60 Brannvesen Politi Kloakk og renovasjonspersonell Personell i begravelsesbyråer Forsvarets personell Sivilforsvarets personell Personer med alvorlige luftveissykdommer, spesielt de med nedsatt lungekapasitet kroniske hjertevkarsykdommer, spesielt de med alvorlig hjertesvikt Personer med sykd. eller medisinering som gir nedsatt infeksjonsresistens personer med kreft Kreftregisteret Cancer in Norway nyresyke og transplanterte Landsforeningen for nyresyke og transplanterte hjerte- og lungetransplanterte Forening for hjerte og lungetransplanterte hivpositive MSIS-rapport nr Personer over 65 år Befolkningsstatistikk, SSB Beboere på alders-, syke- og pleiehjem Ukens Statistikk nr , SSB ODIN ODIN PAY-registeret, Kommunenes Sentralforbund 1999 Justisdepartementet Ukens Statistikk nr , SSB 1999 Begravelsesbyråenes Forening 1995 Statistisk Årbok Statistisk Årbok Landsforeningen for Hjerte og Lungesyke/ Helseundersøkelsen Landsforeningen for Hjerte og Lungesyke/ Helseundersøkelsen 1995 Ansatte med beboerkontakt i aldershjem, sykehjem og pleiehjem Hjemmesykepleiere/husmorvikarer NOS, Pleie og omsorgsstatistikk 1 997, SSB NOS, Pleie og omsorgsstatistikk 1997, SSB Lærerpersonale på skoler i barnehager Elever grunnskole videregående lærlinger høyskole universitet Rutebil og gods Personell i bank post (skranke) varehandel, hotell og restaurant /97 Statistisk Årbok /97 NOS, Barnehager 1 997, SSB Ukens Statistikk nr , SSB Ukens Statistikk nr , SSB Ukens Statistikk nr , SSB Ukens Statistikk nr , SSB Ukens Statistikk nr , SSB Norsk Transportarbeiderforbund Bankenes Arbeidsgiverforening Posten Norge 1998 Statistisk Årbok Tjenesten hadde ca årsverk som fordelte seg på ca hel tidsansatte og deltidsansatte. Det var i alt 592 biler i drift per (Fylkesstatistikk 1997, SSB) og 51 båter (NOU 1 998:8). 2Av disse er 15 piloter, 21 redningsmenn, 155 leger, 4s flysykepleiere og teknikere (NOU 1 998:8, Norges Luftambulanse 1 999). 3 Av disse er sysselsatt i produksjonen. 4 Anslagsvis 75% tjenestemenn, 21% kontorpersonale og 4% jurister. 5 Disse er sysselsatt i privat sektor. 6 Dette tallet inkluderer blant annet personer med astma og høysnue. Forekomsten er omtrent likt fordelt mellom barn/unge og el dre (Landsforeningen for Hjerte og Lungesyke 1999). 7 Dette tallet inkluderer alle personer med hjertesykdom, herav hjerteinfarkt, angina pectoris og hjerte svikt. De fleste tilfellene er registrert blant de eldste. 8 Dette tallet inkluderer alle som lever med en eller annen form for kreft. Av disse har personer levd med sykdommen i mindre enn ett år, år, år og i mer enn 1 0 år (Kreftregisteret 1999). 9 Årsverk i pleie- og omsorgstjeneste. 10 Kun medregnet heltidsansatte. 1 1 Tallet gjelder både hel- og deltidsansatte, men ikke bare personell med kundekontakt. 12 Tallet gjelder både hel- og deltidsansatte.

23 Organisering av vaksinasjon Vaksinedistribusjon under en pandemi organiseres sentralt fra Folkehelsa for å sikre fordeling etter de bestemte kriteriene. Kommunehelsetjenesten har ansvaret for vaksinasjon innen hver kommune. Kommunens smittevernplaner bør beskrive organi seringen av vaksinasjon i en normalsituasjon og ved økt beredskap. Det kan bli aktuelt å ta i bruk sykehuspoliklinikker og liknende for å vaksinere spesielle yrkesgrupper eller for å nå alle hvis vak sine blir generelt tilgjengelig. Hvis vaksine blir til gjengelig for yngre aldersgrupper, kan vaksinering i skoler vurderes. 5.2 Pneumokokkvaksine Vaksinasjon mot pneumokokksykdom antas å redusere insidensen av pneumokokkpneumoni etter influensasykdom. De vanlige anbefalingene for bruk av pneumokokkvaksine bør følges. Man bør i interpandemiske perioder anstrenge seg for å få høyest mulig vaksinasjonsdekning i risikogrup pene (jf. at vaksinasjon mot pneumokokksykdom for de fleste er en engangsforeteelse, i motsetning til mot influensa). Det er lite trolig at vaksineprodu sentene vil være i stand til å kunne dekke opp for en plutselig økning i etterspørsel etter pneumokokk vaksine i forbindelse med en influensapandemi. Dette bør også vurderes ifm inngåelse av eventu elle internasjonale avtaler, jf Forebygging med antivirale medikamenter Behovet for behandling og forebygging med antivi rale midler antas å være større under en pandemi situasjon enn ellers, og per juni 2000 er amantadin det mest aktuelle medikamentet. Amantadin er i dag ikke godkjent i Norge, men kan fås på godkjen ningsfritak. Heller ikke et annet beslektet antiviralt middel for influensa - rimantadin - er godkjent i Norge. Nylig er et antiviralt medikament av typen nevrami nidasehemmere godkjent i Norge til behandling av influensa type A og B hos voksne og barn over 12 år (zanamivir). Dette medikamentet har vist å lin dre influensasymptomer og forkorter median varig het med 1,5 dager (range 1-2,5 dager). Studier har foreløpig ikke vist om medikamentet reduserer risiko for alvorlige komplikasjoner eller død. Dets plass i en beredskapsstrategi kan derfor foreløpig ikke bestemmes. Om kort tid kan også andre nev raminidasehemmere bli godkjent. Når resultatene av undersøkelser om disse medikamentenes effekt på komplikasjoner og død blir publisert, vil det sannsynligvis føre til en revurdering av anbefaling ene som gis om amantadin i kapittel 5.3, 5.4 og 5.5. Den beste kost-nytte effekten oppnås ved å benytte amantadin eller rimantadin under toppen av perio den med influensaaktivitet. De to nevnte medika mentene har bare effekt mot influensavirus A, og ikke mot B. Følgende grupper vil kunne ha spesielt god nytte av forebygging med amantadin eller rimantadin: - høyrisikopersoner for økt sykelighet og død i forbindelse med influensa A som er vaksinert sent i forhold til influensaaktiviteten. Kjemopro fylakse kan benyttes inntil effekt av vaksine er oppnådd. Amantadin og rimantadin ødelegger ikke effekten av influensavaksinen. - høyrisikopasienter som ikke kan vaksineres - personer som har immundefekt som gir dårlig effekt av influensavaksine, for eksempel hivposi tive - risikopersoner hvor influensavaksine er kontra indisert, for eksempel ved alvorlige anafylaktiske reaksjoner på komponenter i vaksinen eller det vaksinen er dyrket i (egg for influensavaksine) - personer som tar seg av høyrisikopasienter - risikogrupper ved institusjoner for å kontrollere utbrudd med økt sykelighet og død av influensa A - eksponerte familiemedlemmer av uvaksinerte høyrisikopasienter, spesielt hvis det er syke barn i familien Bruk av amantadin og rimantadin kan føre til utvik ling av resistent influensavirus. Alvorlige bivirk ninger av amantadin og rimantadin kan forekomme blant annet fra sentralnervesystemet. Dosen må modifiseres i forhold til nyre- og leverfunksjon og alder. Medikamentell profylakse skal - når indisert- gis på følgende måte: - ien uke til vaksinerte, når vaksine er satt og fram til vaksinen er effektiv, når influensaen allerede er i nærmiljøet. Dersom undersøkelser av vaksine mot det nye viruset under en pan demi tyder på forlenget tid for utvikling av beskyttende antistoffer, må behandlingstiden justeres etter dette - ilo dager til høyrisikopasienter og deres famili emedlemmer når vaksine er kontraindisert og når de er eksponert for influensa - gjennom hele risikoperioden når beskyttelse er påkrevet Doseringen er den samme ved forebygging og behandling. Ovenfor er angitt generelle retningslinjer for indi kasjon og bruk av amantadin/rimantadin til fore bygging av influensa. Under en pandemi, hvor det forventes mangel på vaksine, vil trolig behovet for medikamentell profylakse bli meget stort. Sannsyn ligvis vil også tilgang på medikamenter bli mindre enn behovet. Det kan derfor både bli aktuelt med

24 22 prioritering av bruken, det vil si av indikasjonene for medikamentell profylakse som for vaksinepro fylakse (kapittel 5.1.3), og at det etableres bered skapslager for antivirale medikamenter (kapittel 5.5). 5.4 Behandling med antivirale medikamenter Antivirale medikamenter mot influensa er vanligvis mer effektive gitt forebyggende enn gitt som behandling etter at sykdom foreligger. Da effekten av antiviral behandling er begrenset, forutsetter tidlig start og kan medføre bivirkninger og resi stensutvikling, bør behandling forbeholdes spesi elle pasientgrupper: 1. Pasienter med alvorlig forløp eller komplikasjo ner ved influensa A 2. Pasienter med influensa A som har økt risiko for alvorlig forløp: a) alvorlig hjerte- eller lungesykdom inkludert cystisk fibrose b) nedsatt immunforsvar som pasienter med AIDS og alvorlig malign sykdom som leu kemi, lymfom eller pasienter som er organ eller beinmargstransplanterte Noen av disse pasientene vil ha redusert effekt av vaksine og vil derfor enten være uvaksinerte eller ha dårlig beskyttelse av vaksine. De bør derfor beskyttes med pre- eller posteksposisjonell profy lakse. Det samme gjelder pasienter der vaksine er kontraindisert, for eksempel ved eggallergi. Mangel på medikamenter under en pandemi kan føre til at det blir aktuelt å forbeholde behandling til spesielt utsatte grupper blant dem som er nevnt over. Dosering av amantadin og rimantadin: Voksne <65år og barn > 10 år: 100 mg 2 ganger daglig. Personer >65 år: 100 mg 1 gang daglig. Barn 1-9 år 2-4 mg/kg/dag (max. 150 mg/dag i 2 doser). Dosereduksjon skal foretas ved kreatinin clearance < 60 ml/min. eller s-kreatinin > 130. Dosene for rimantadin er de samme som for amantadin. Samme doser brukes både ved behandling og ved pre- og posteksposisjonell profylakse. Behandlings lengde er uavklart, men 3-5 dager eller timer etter symptomfrihet er sannsynligvis tilstrek kelig for de fleste pasienter (The Advisory Commit teel997). 5.5 Beredskapslagre av antivirale medikamenter Under en pandemisituasjon med begrenset tilgang på vaksine og streng prioritering av hvordan denne skal benyttes, kan antivirale midler være et supple ment til annen profylakse og behandling. Både fordi erfaringene med utstrakt bruk av disse mid lene er begrenset, og fordi tilgangen sannsynligvis vil være meget knapp, må det utarbeides strategier for hvilke grupper som skal tilbys profylakse og behandling. Nedenfor er bare amantadin og riman tadin vurdert Profylakse Primærprofylakse, det vil si profylakse til personer som ikke er smittet, innebærer bruk av antivirale midler gjennom hele risikoperioden som kan vare i flere måneder. Ved sekundærprofylakse, det vil si til personer som er blitt eksponert for smitte, kan amantadin eller rimantadin gis som profylakse i dager. Under en pandemi vil skillet mellom primær og sekundær profylakse viskes ut på grunn av gjentatte smitteeksponeringer. All profylakse må derfor regnes som primær ved pågående utbrudd. Dersom både grupper av personer som ivaretar viktige samfunnsfunksjoner og grupper med risiko for influensarelaterte komplikasjoner skal tilbys antiviral profylakse, kommer en raskt opp i en mil lion personer, alt avhengig av hvor strengt en skal definere gruppene og hvor mye vaksine som er til gjengelig. Amantadin i dose 100 mg x 2 i 14 dager til personer tilsvarer 14 millioner doser. Et eventuelt beredskapslager av denne størrelsesorden vil inne bære svært store kostnader til opprettelse og vedli kehold. Prisen per kapsel på 100 mg er anslått til 1,50 kroner, som er noe lavere enn dagens prisnivå på grunn av rabatt ved store innkjøp. Prisen for å etablere et lager på 14 millioner doser vil bli ca. 21 millioner kroner, og pris per år for vedlikehold av dette lageret ca. 4,2 millioner kroner. På grunn av den situasjon man ser i dag med liten tilgang til antivirale midler i en pandemisituasjon, er det trolig at begge typer profylakse må begren ses sterkt. Primærprofylakse anses å være aktuelt bare for et fåtall personer, for eksempel når vaksine ikke kan gis på grunn av eggallergi. Når det gjelder sekundærprofylakse er det viktig å ha dette tilgjengelig til pasienter med livstruende sykdom og personer med svært dårlig immunforsvar. Ut fra en slik vurdering kan et beredskapslager beregnet til primær- og sekundærprofylakse være personer og doser. Et slikt lager vil koste ca kroner å opprette, og ca kroner i årlig vedlikehold. Det er ikke gjort tilsvarende beregninger med hensyn til rimantadin Behandling Spesifikk antiviral behandling med amantadin for utsetter tidlig igangsetting av behandling (mindre enn 48 timer etter symptomdebut) og vil være aktu-

25 23 elt kun til alvorlig syke og pasienter i høyrisiko gruppen med hensyn til komplikasjoner. Ved behandling gis amantadin vanligvis i dosering 100 mg x 2 i 3-5 dager. Det kan anslås at beregningsgrunnlaget for bered skapslager av amantadin til behandling vil være i samme størrelsesorden som beregningsgrunnla get for profylakse, det vil si ca pasienter, til svarende doser. Med de samme forutset ninger som ovenfor, vil pris for etableringen av et slikt lager være ca kroner, og årlig vedlike hold ca kroner Anbefaling om lagre Faktorer som må vurderes med hensyn til et bered skapslager er blant annet produksjonskapasiteten under normale betingelser og i krisesituasjoner, holdbarheten av legemidlene og kostnadene ved å ha et rullerende beredskapslager. Det er anslått at verdens produksjonskapasitet for amantadin og rimantadin under dagens produk sjonsbetingelser er bare ca. 80 millioner doser i året. En opptrapping av produksjonen i krisesitua sjoner kan være vanskelig å få gjennomført. Hold barheten av midlene er satt til henholdsvis 5 og 3 år for amantadin og rimantadin. Et annet moment for vurderingen av om, og hvilket omfang et eventuelt beredskapslager skal ha, er det forventede krav på medikamentell behandling som kan komme fra publikum og helsevesen i en pandemisituasjon. Et krav vil trolig for en stor del avhenge av beslutninger på området i våre nabo land og i andre europeiske land. Behovet for et kriselager kan være større i Norge enn i andre land fordi amantadin ikke er godkjent som et legemiddel her, og lagre hos grossister og i apotek er derfor trolig langt mindre enn i andre land. På bakgrunn av det ovenstående kan det være for svarlig å etablere et beskjedent kriselager for amantadin sentralt plassert, for eksempel på 1 mil lion doser. Et slikt lager er tilstrekkelig til spesifikk antiviral behandling av ca alvorlig syke pasi enter og pasienter i høyrisikogrupper, kombinert med mulighet til profylakse for ca pasienter med livstruende sykdom eller svært dårlig immun forsvar. Dette vil innebære i underkant av 1,5 milli oner kroner i medikamentutgifter ved opprettelsen og en årlig vedlikeholdskostnad i underkant av kroner. Det er i dag ikke dokumentert om nevraminidase hemmere reduserer risiko for alvorlige komplika sjoner eller død, men resultater fra studier som skal belyse dette kan ventes i løpet av få år. Avgjø relsen av om det skal opprettes et beredskapslager for amantadin, kan utsettes noe i påvente av disse resultatene. 5.6 Hvordan redusere infeksjonens spredningshastighet I sin alminnelighet er det lite sannsynlig at spred ningen av influensa kan stoppes, men en viss reduksjon av spredningshastigheten kan muligens oppnås ved å redusere unødvendige reiser, særlig over lange avstander. Likevel vil det ikke ha noen effekt å stenge grensene, innføre tvungen karante nering av reisende eller liknende. Syke bør anbefa les å holde seg hjemme. Begrensning av store sosi ale sammenkomster som møter, idrettsstevner og liknende kan vurderes. Risikoen for spredning i sykehus kan reduseres ved isolering av syke, samt restriksjoner ved inn leggelse under epidemien, særlig av pasienter med høyrisikotilstander. I tillegg kommer rutiner for, så langt som mulig å legge inn pasienter med influ ensa bare hvis de har komplikasjoner (se også kap 6.1.2). På sykehus gjelder retningslinjer for dråpe smitte.

26 6 Andre beredskapsplaner og tiltak 6.1 Hvordan håndtere et stort antall syke og stor økning i antall dødsfall Førstelinjetjenesten Kommunehelsetjenesten må organisere alle all mennpraktiserende leger og helsesøstre, slik at man best mulig kan mobilisere, bevare og styrke arbeidsstokken. Det kan bli aktuelt å rekruttere pensjonerte helsearbeidere og studenter for å øke kapasiteten. For å redusere presset på primærhelsetjenesten kan det bli aktuelt med nasjonale tiltak. Dersom arbeidet med å skrive sykmeldinger tar en ufor holdsmessig stor del av legenes arbeidstid, bør det vurderes å øke egenmeldingsperioden fra tre dager til for eksempel dager. Vedtak om dette må gjøres av Kongen, jf. smittevernloven 7-12 (jf. også folketrygdloven 8-24). Det vil bli økt behov for tjenester som hjemmehjelp og hjemmesykepleie, samtidig som man må regne med sykdom også innen disse gruppene. Helse- og sosialetaten i hver kommune må legge planer for hvordan en slik situasjon kan løses (bruke deltid sansatte i full stilling, trekke inn vikarer, samar beide med institusjonshelsetjenesten med videre). Apotek må regne med økt etterspørsel etter feber nedsettende og smertestillende midler samt andre midler til behandling, slik som antibiotika. Det må lages lokale ordninger som etablerer forbindelse med beredskapsplaner for andre katastrofer/ulyk ker. Det må utredes hvordan livsviktige tjenester skal kunne opprettholdes på tross av høyt syke fravær. Momenter til delplan i kommunehelsetjenesten Kommunehelsetjenesten skal lage en beredskaps plan for å kunne møte en situasjon som en influen sapandemi kan skape. Det spesielle med en influen sapandemi i forhold til andre beredskapssituasjo ner er at alle deler av samfunnet vil være berørt. Ansvaret for planen ligger hos smittevernansvarlig kommunelege. Beredskapsplanen skal være sam ordnet med statlige etaters planer og være forank ret i SHDs kriseplan. En slik plan kan være en del av kommunens smittevernplan og bør omfatte føl gende momenter: - myndighet og ledelsesansvar - varsling, innkalling og møtested for ekstra per sonell/arbeidsfordeling, endring av vaktplaner - opprettelse av enhet for massemottak/undersø kelse - system for masseregistrering og melding (MSIS) - retningslinjer for vaksinasjon og eventuelt profy laktisk behandling av friske, inkludert eget per sonale - retningslinjer for behandling og innleggelse i sykehus - informasjon til eget personale og befolkningen i samarbeid med fylkeslegene, Helsetilsynet og Folkehelsa. Kommunikasjon med spesialisthel setjenesten (AMK-sentral i sykehus) - psykososial omsorg overfor pasienter/pårørende - anbringelse og identifisering av døde - geistlige tjenester - massemottak/frigjøring av plasser i sykehjem - forsyning av legemidler (antipyretika/antibio tika/profylaktika) og vaksiner Kommunelegen/kommunen kan rekvirere Freds innsatsgruppe (FIG) fra nærmeste sivilforsvars krets (JD) Spesialisthelsetjenesten Beredskapsplan for influensapandemi skal være en del av sykehusets katastrofeplan. Dermed vil også indremedisinske, infeksjonsmedisinske og mikro biologiske avdelinger kunne bidra i beredskaps planlegging. Katastrofeledelse og ansvar som tradi sjonelt har vært lagt til kirurger/anestesiologer, bør i dette tilfellet legges til indremedisinere/infek sjonsmedisinere. Plan for klinisk-kjemisk avdeling og røntgenavdeling vil finnes i sykehusets katastro feplan. På sentral- og regionsykehus vil barne- og lungeavdelinger også i høy grad bli involvert. Det spesielle med en influensapandemi i forhold til andre beredskapssituasjoner er at alle deler av samfunnet vil være berørt. Beredskapsplanen skal være samordnet med statlige etaters planer og være forankret i SHDs kriseplan. Momenter til delplan i spesialisthelsetjenesten (sykehus) Planen bør inneholde følgende momenter: - myndighet og ledelsesansvar. Erklæring av krise/katastrofetilstand - varsling, innkalling og møtested for ekstra per sonell, arbeidsfordeling, endring av vaktplaner (indremedisinsk, infeksjonsmedisinsk og mikro biologisk avdeling og andre som for eksempel anestesi-, barne-, lunge- og røntgenavdelinger) - «katastrofe»-mottak med kapasitet for registre ring og melding (MSIS). Systemer for overvå king av influensaliknende sykdom hos både pasienter og personalet - etablering av ekstra senge- og isolasjonsplasser. Tiltak for å begrense smittespredning på syke huset, både til og fra pasienter og personalet og fra besøkende

27 25 retningslinjer for vaksinasjon og eventuelt profy laktisk behandling av friske pasienter og perso nale retningslinjer for diagnostikk, behandling og innleggelse i sykehus retningslinjer for diagnostikk og behandling av komplikasjoner informasjon til eget personale og befolkning i samarbeid med fylkeslegene, Helsetilsynet og Folkehelsa. Kommunikasjon med kommunehel setjenesten (AMK-sentralen). Opplæring av per sonalet psykososial omsorg overfor pårørende anbringelse og identifisering av døde geistlige tjenester forsyning av legemidler (antipyretika/antibio tika/profylaktika), vaksiner og nødvendige reagenser/utstyr/røntgenfilm (avdelinger for mikrobiologi, klinisk kjemi og røntgen) system for sending av summariske meldinger om diagnose av influensavirusinfeksjoner fra medisinsk mikrobiologiske laboratorier 6.2 Informasjon Alle de offentlige institusjoner (statlige og kommu nale) som blir berørt av en pandemi skal allerede ha egne beredskapsplaner som også bør inkludere en kriseinformasjonsplan. Som hovedregel skal disse planene følges, og den eksisterende oppgave fordelingen mellom instansene avgrenser også i hovedsak informasjonsansvaret. Under en influensapandemi vil behovet for infor masjon være meget stort, og informasjonsutfor dringene vil i hovedsak være av samme karakter som i andre kriser. Visse trekk ved en pandemi skiller imidlertid en pandemi fra andre kriser når det gjelder aktuelle tiltak. En pandemi har hele befolkningen som «målgruppe», og derved må også hele befolkningen være målgruppe for infor masjon. Allikevel vil visse målgrupper være særlig eksponert, som for eksempel eldre, syke og helse personell. En pandemi kan ramme dem som skal håndtere krisen og kriseinformasjonen like hardt som befolkningen for øvrig. Dessuten vil «munn-til munn» informasjon være lite egnet pga. smittefa ren, og det er lite aktuelt å etablere informasjons sentra med personlig fremmøte. Dette må det tas hensyn til ved gjennomføring av informasjonstiltak. Det kan fastslås noen generelle, overordnede prin sipper for informasjon under en pandemi: Informasjonen som gis må være mest mulig konsi stent, uavhengig av avsender. Dette oppnås gjennom et nært samarbeid mellom involverte aktører og da særlig mellom Folkehelsa og Helsetilsynet. Sosial og helsedepartementet kan i siste instans detaljstyre hvem skal ha ansvar for å gi ulike typer informasjon. Institusjonenes ordinære organisering av informa sjonstjenesten skal brukes i størst mulig grad, men planer for hvordan denne skal trappes opp under en pandemi bør utvikles. Hver etat og hvert forvaltningsnivå er ansvarlig for informasjonsvirksomheten innen sine fagområder og på sitt nivå. Lavest effektive informasjonsnivå er et viktig prinsipp under kriser. Informasjon er et av de midlene etaten benytter i sin samlede løsning av problemer på dens fagområde. Det er viktig at alle ledd i informasjonskjeden frem står som legitime og vekker tillit i en slik situasjon. Inkonsistent eller sprikenede informasjon er meget uheldig i kriser og må unngås. I et mediesamfunn, der vi i tillegg til tradisjonelle medier har fått internett som en svært effektiv informasjonskanal, er det viktig at det offentlige har en aktiv og offensiv holdning til informasjon. Under kriser er det spesielt viktig at autoritativ informasjon blir spredd og når frem til publikum. Det må unngås at uautoriserte kilder får dominere informasjonsformidlingen i mediene. Dette sikres best ved en åpen og offensiv holdning fra myndig hetenes side Statlig nivå Sosial- og helsedepartementet har det overordnede ansvaret for landets helsetjeneste, herunder smitte vernet og informasjonsvirksomheten. Generelt gjel der prinsippet om at den som «eier» krisen, også skal ha ansvar for å håndtere informasjonen om den, så også under en influensapandemi. Departe mentet kan imidlertid om nødvendig selv ta over informasjonshandteringen. Under en krise som en pandemi kan være, er det helt nødvendig at statlige etater fremstår samordnet og med konsistent infor masjon. Departementet må påse at dette skjer. Departementet vil ha behov for oppdatert informa sjon om influensapandemien og dens konsekven ser for landet under alle fasene beskrevet i kapittel 4. Influensapandemiplanen forutsetter et tett sam arbeid mellom Folkehelsa og Helsetilsynet (jf. kapittel 3) blant annet for å sikre at informasjon og rådgivning til departement, helsetjeneste og publi kum er samordnet. De to etatene må ha avklart ansvarsforholdet seg i mellom slik at det ikke er tvil om hvem som har ansvar for de ulike informasjons oppgavene under en pandemi. Før WHO har stadfestet at en ny influensapandemi har oppstått (fase 0, beredskapsnivå 0-3), vil hovedvekten av informasjon være på områder der Folkehelsa har et hovedansvar. Det meste av infor masjonen vil derfor komme fra Folkehelsa. Når WHO har bekreftet en ny influensapandemi (fase

28 26 1-5), vil en større del av informasjonsbehovet ligge på områder der Helsetilsynet har et hovedansvar. Det meste av informasjonen vil derfor komme fra Helsetilsynet. Både Helsetilsynet og Folkehelsa har egne bered skapsplaner for håndtering av kriser som en influ ensapandemi vil være. Sentralt når det gjelder informasjon, står innsamling av tilgjengelig infor masjon, vurdering av denne, utarbeiding av forslag til tiltak inklusive informasjon videre til helsetjenes ten og publikum. Kommunikasjon av informasjon er avgjørende både på det nasjonale og lokale plan, inkludert tele fonhjelpstjenester. Regelmessig informasjon må gis legene via eksisterende trykte og elektroniske media (MSIS-rapport, faks, telefon, internett, radio, televisjon med videre). Helseinformasjon må for midles vidt til publikum. Helsetilsynet må ha en plan for å etablere en egen internettjeneste der all statlig informasjon om influensapandemien gjøres tilgjengelig, uavhengig av hvem som er avsender. Det skal ikke være nødvendig å lete etter informa sjon om situasjonen på flere statlige internettjenes ter Kommunalt nivå Den kommunale beredskapsplanen skal inneholde planer for en informasjonsstrategi. Mye informa sjon som gjelder hele landet vil komme fra sentrale myndigheter, enten direkte til publikum eller til den kommunale og fylkeskommunale helsetjenes ten. Det er viktig at kommunene har et system for videreformidling av publikumsinformasjon fra stat lig hold. Dette kan for eksempel skje via lokale media, telefontjeneste og internett. Kommune legen må ha oversikt over utviklingen innenfor den lokale helsetjenesten og formidle nødvendig publi kumsinformasjon om lokale særtrekk. Fylkeslegen må gi nødvendig informasjon om situasjonen innenfor spesialisthelsetjenesten i fylket Informasjonsinnhold Selv om informasjonen må kunne tilpasses endrede informasjonsbehov, regner vi med at følgende områder som et minimum må dekkes: - den løpende utviklingen av epidemien i utlan det og i Norge - sykdommens ytringsform, inkludert alvorlig het - selvhjelp: - når bør man søke lege - hvordan kan man behandle seg selv - fordeling av vaksiner, antiviralia, antibiotika og andre medikamenter - beredskapssituasjonen i primærhelsetjenesten, ved sykehus og annen viktig infrastruktur

29 Vedlegg 1 Bakgrunn VI.1 Noen viktige hendelser i dette århundret Tabell VI.1. De fire pandemiene og andre viktige hendelser i dette århundret. Årstall Kallenavn/Subtype Kilde Kommentarer PANDEMIER 1918 «Spanskesyken» Hl N1 Svin/(fugler?) Pandemi med mill.døde i verden 1957 «Asiasyken» H2N2 Reassortering mellom HINI og H2N2 fra fugl Pandemi.HlNl forsvinner 1968 «Hong Kong-syken» H3N2 Reassortering mellom H2N2 og H3Nx fra fugl Pandemi. H2N2 forsvinner 1977 «Russerinfluensaen» HI N I Ukjent. Først oppdaget i Kina. Nært beslektet Godartet pandemi, initialt affiserte den persomed human HINI fra 1950 ner født etter H1 NI har sirkulert sam men med H3N2 hos menneske siden INFLUENSAVIRUS MED BEGRENSET SPREDNING BLANT MENNESKER 1976 «Svineinfluensa/Fort Dix-viru- New Jersey-vi ruset forekommet i amerikansk Utbrudd i Fort Dix, NJ. 1 2 kliniske tilfeller (500 set/new Jersey-viruset» HI NI svin siden 1930-tallet. antatt infiserte), én soldat døde. USA iverksatte massevaksinasjon, avsluttet etter at 40 millio ner var vaksinert HINI Nederland. Svinevirus med fugleopphav Én voksen med alvorlig lungebetennelse «Svineinfluensa» Hl N1 US/Wisconsin. Svinevirus Gravid kvinne døde etter å ha blitt eksponert for en syk gris H3N2 Nederland. Svinevirus reassortert med 'gamle' Spredte tilfeller med mild sykdom hos barn et humane H3N2 (1973/75-liknende) og HINI tersvinekontakt fra fugl 1995 H7N7 Storbritannia. Andevirus Én voksen med øyekatarr 1997 «Hønseinfluensaen» HSNI Hong Kong. Fjærkre 18 bekreftede tilfeller hos menneske, 6 døds fall. 1998/99 H9N2 Hong Kong /Sør-Kina. Fjærkre? 2 bekreftede (HK) og fem übekreftede (Kina) ti Ifeller. Vanlige influensasymptomer VI.2 Influensavirus Det eksisterer tre typer, virus A, B og C. Type A og B gir årlige utbrudd eller epidemier. Bare type A er kjent som årsak til pandemien Type C er uten betydning for epidemier og pandemier. Type A fore ligger som forskjellige subtyper og klassifiseres etter to molekyler av overflatestrukturene hemag glutinin (HA) og nevraminidase (NA) som finnes i virusmembranen. HA har en sentral rolle når influensavirus infiserer en vertscelle. Som følge av hyppige punktmutasjo ner i virusarvestoffet, forandres deler av HA ofte, og det oppstår nye varianter som møter mindre immu nitet enn de gamle, som gjerne blir borte. Dette pre ger epidemiologien for både influensavirus A og B. For influensavirus A er det kjent en rekke ulike HA subtyper. De har betegnelsene Hl-Hl5. Bare Hl, H2 og H3 har hittil vist seg å kunne smitte mellom mennesker, men det har også vært tilfeller av smitte fra dyr til mennesker med H5, H7 og H9. NA er viktig under frigjøringen av virus fra vertscel len. Som følge av hyppige punktmutasjoner i virus arvestoffet, forandres også deler av NA jevnlig. For influensavirus A er det kjent en rekke ulike NA-sub typer. De har betegnelsene Nl-N9. To av dem (NI og N2) er påvist i influensavirus fra mennesker. Den gradvise forskyvningen av influensavirusets antigene egenskaper kalles «antigenic drift». Under visse betingelser kan det skje en hel utskiftning av den delen av virusarvestoffet som bestemmer sammensetningen av hele HA-molekylet, noen ganger også den delen som koder for NA-moleky let. Dette kalles «antigenic shift». For influensavirus har dette bare epidemiologisk betydning for influen savirus A Det er praktisk talt ingen antigen likhet mellom de enkelte HA og NA subtypene. Ved intro duksjon av ny subtype blir befolkningen derfor bli utsatt for et influensavirus som praktisk talt ingen har beskyttelse mot, og det kan utvikles en pan demi. VI.3 Epidemiologisk bakgrunn Det er betydelig usikkerhet om når en ny pandemi vil komme, dens størrelse, utbredelse, smittsomhet og evne til å føre til sykdom og død. Tidligere pan demier har vært svært forskjellige. Likevel er det viktig å bruke tidligere erfaring i planleggingen av hvordan vi skal møte en ny pandemi. VI.3.1 Definisjoner Epidemi En epidemi er opptreden eller utbrudd i et samfunn eller region av en sykdom som i antall tilfeller klart overskrider hva som normalt er forventet. For influ

30 28 ensa er dette et diffust begrep, idet vi oftest hver eneste vinter forventer forekomst av influensa. I mange land benytter man derfor uttrykkene spora diske utbrudd, lokale utbrudd, regionale utbrudd og omfattende utbrudd. En influensaepidemi vil nok passe som beskrivelse av fasene regionale - og omfattende utbrudd. En influensaepidemi forårsakes oftest av en ny vari ant av influensavirus, men samme variant har noen gang hjemsøkt befolkningen i mer enn én sesong. I løpet av slikt utbrudd kan 5-10% av befolkningen bli syke i løpet av 6-12 uker. I hvilken grad epide mien får feste i befolkningen vil blant annet avhenge av hvor stor del av befolkningen som er helt eller delvis immun på grunn av tidligere smitte eller vaksinering med nært beslektede virusvarian ter. Pandemi En pandemi er en epidemi som opptrer i et stort område og vanligvis affiserer en stor andel av befolkningen. For influensa kan en pandemi beskri ves som en verdensomspennende epidemi, global spredning av et «nytt» virus (ny subtype) der ingen eller bare ganske få kan forventes å ha immunitet mot det nye viruset. En betydelig andel av jordens befolkning kan forventes å bli smittet allerede i løpet av den første sesongen (20-40%) fordi det ikke finnes noen flokkimmunitet. Influensapande mier synes knyttet til opptreden av virus med hemagglutinin av en «ny» subtype. Den praktiske forskjellen mellom en epidemi og en pandemi kan være svært liten. Enkelte store epide mier hvor det ikke har oppstått en ny HA-subtype, kan forårsake flere syke og døde enn en mild pan demi med et slikt «antigenic shift», for eksempel russerinfluensaen i VI.3.2 Når kommer den? Siden 1510 er det kjent 18 pandemier. Avstanden mellom disse har variert betydelig, men de fleste har kommet med 10 til 40 års mellomrom. Det er vanskelig å antyde når en ny pandemi vil slå til, men i følge historiske erfaringer kan en pandemi slå til når som helst. Den siste alvorlige pandemien var i oppsto en ny pandemi, den relativt milde russerinfluensaen. VI.3.3 Hvilke virus kan forventes? De tre alvorligste pandemiene i dette århundret var alle forårsaket av forskjellige subtyper av influensa A-virus, i 1918 HINI, i 1957 H2N2 og i 1968 H3N kom HINI-subtypen uventet tilbake. Det er stor usikkerhet angående opprinnelsen til dette viruset. Mange mennesker ble smittet av dette viruset, men få ble alvorlig syke. Siden 1977 har det samtidig sirkulert stadig nye varianter av HIN 1 og H3N2. Det er mulig at andre influensasubtyper, som finnes i stort antall blant forskjellige fuglearter og pattedyr, kan bli årsak til pandemi blant mennes ker. VI.3.4 Spredningsmønster og hastighet Det typiske forløpet ved tidligere pandemier har vært at de etter start i det fjerne østen har spredt seg langs handels- og transportruter over hele ver den. Pandemiske virusstammer har spredt seg over hele kloden i løpet av ca. 6 måneder. Pandemi ene etterfølges ofte av flere influensabølger. Disse kan komme rett etter hverandre i tid, eller blusse opp i påfølgende år. Det kan derfor være mer hen siktsmessig å snakke om influensaperioder, enn bestemte influensaar. Spanskesyken Fra norske beskrivelser er det kjent at influensapan demiene i 1837, 1847 og 1889 kom fra Russland og først nådde Kristiania og spredte seg i løpet av få uker over hele landet. Spanskesyken, pandemien i , startet ikke i Spania, men oppsto trolig først blant soldater i øvelsesleire i USA i mars De første tilfellene i Europa oppsto blant amerikan ske soldater på vei til avsluttende kamper på Vest fronten våren Det er også mulig at pandemien startet i Kina, og at kinesiske arbeidere brakte viru set til Europa via USA De første spredte sykdoms tilfellene i Norge var godartet og oppsto i Kristiania 15. juni 1918, mest sannsynlig etter smitteimport fra Skottland eller England over Nordsjøen. I løpet av 2-3 uker spredte spanskesyken seg fra sør til nord, fra kyst til innlandet, fra store byer og industrisentra via mindre byer og tettsteder til landsbygda langs de viktigste ferdselsveiene. Da influensaen blusset opp igjen høsten 1918 spredte den seg langsommere (2-3 måneder) og trolig fra nord til sør, fortsatt fra kysten innover fjordene, men spredning fra byene langs kommunikasjonsveiene var mindre fremtredende. På denne tiden var både sykelighe ten og dødeligheten meget høy. Vinteren opptrådte influensaen spredt og sporadisk, og var ikke lenger like ondartet. Jernbanen, hurtigruten og automobilrutene spilte trolig en viktig rolle i spredningsprosessen, spesielt i andre halvår Asiasyken De første tilfellene av asiasyken oppsto i Kina i mid ten av februar 1957, og en måned senere kom det tilsvarende rapporter om epidemisk influensa fra Hong-Kong, Singapore og Japan. I juni var det nye viruset identifisert over hele Sørøst-Asia, Australia, Vest-Europa og Nord-Amerika. I Europa ble smit ten først oppdaget i Nederland, deretter i England og Wales, og i Norden kom de første rapportene om influensa i slutten av august (Sverige) og i sep tember (Finland) etter smitteimport fra England. De første tilfellene av asiasyke i Europa ble rappor

31 29 tert blant mannskap og passasjerer som kom fra Asia med båt, og etter hvert med forretningsrei sende og turister som kom med fly. Etter som tallet på flypassasjerer var relativt beskjedent i 1957 tok det sin tid før influensaen spredte seg til større deler av befolkningen. De første spredte tilfellene av asiasyken i Norge ble rapportert på Rjukan i slutten av august 1957, men størstedelen av landet, Rjukan inkludert, viste ingen eksplosive utbrudd av influensa før i begyn nelsen av oktober. De første sikre tilfellene av asia syke ble konstatert blant anleggsarbeidere på Rju kan og blant soldater på Sola flystasjon og Madla 15. september. Soldatene ble antagelig smittet etter kontakt med britiske avdelinger som skulle delta på NATO-øvelse september. Det er også mulig at smitte ble importert til militære i Horten med danske flåtestyrker i Skagerrak. I løpet av et par uker spredte viruset seg til de fleste militær leire i Sør-Norge, og noe senere til militærleire i Nord-Norge. Soldater på permisjon var med på å spre smitten videre til sivile. Det oppsto likevel ingen eksplosive utbrudd av influensa blant sivilbe folkningen før i oktober. Influensaviruset spredte seg også fra sør til nord blant sivile. Det var der imot enkelte unntak. Skolebarna i Tromsø, Vardø og Kirkenes fikk for eksempel hovedtyngden av epidemien før skolebarna i Trondheim. I enkelte avsidesliggende deler av Finnmark, blant annet i Karasjok, ble ikke sivilbefolkningen rammet av epi demien før i midten av desember. Flere steder blus set influensaen opp igjen ved årsskiftet. Denne andre influensabølgen var muligens mer ondartet enn den første. I slutten av februar 1958 var det hele stort sett over, og i resten av året var influen saaktiviteten normal. Hong Kong-syken Den tredje alvorlige pandemien startet i juli 1968 med påvisning av nytt influensavirus i Hong Kong. Den ble påvist i Europa 5-6 måneder senere, men forårsaket bare mindre utbrudd vinteren Hovedtyngden av Hong Kong-syken rammet Europa vinteren , mens USA opplevde dette vinteren siste kvartal i 1968 ble det påvist enkelte tilfeller av influensa fremkalt av A^virus av Hong Kong-typen flere ste der i. På ettervinteren og våren 1969 ble det igjen påvist utbrudd av Hong Kong-syken, men tilfellene var få og milde. I november samme år blusset der imot epidemien opp igjen, denne gang med mange tilfeller og flere dødsfall enn vanlig, delvis på grunn av ettersykdommer som bronkitt og lungebeten nelse. Epidemien startet i Tromsø, spredte seg videre til Harstad, og i Oslo oppsto epidemien før ste halvdel av desember, etterfulgt av Bergen en til to uker senere. I løpet av januar 1970 ebbet epide mien ut, men små utbrudd av Influensavirus type B ga høy sykelighet over hele landet utover vinteren, spesielt i Østerdalen. Vintersesongen ble det ikke påvist utbrudd av Hong Kong-syken, men i november 1971 dukket viruset opp igjen i Oslo, Bergen og i store deler av Sør-Norge. På denne tiden hadde imidlertid sykdommen et mildt forløp. I Nord-Norge kom utbruddene senere, og i enkelte distrikter kom den så sent som i februar Dette spredningsforløpet er det motsatte av det som ble observert vinteren hvor de første tilfellene ble observert i Nord-Norge. Dette er også motsatt av spredningsforløpet under span skesyken hvor første bølge spredte seg fra sør til nord, mens den andre spredte seg motsatt vei. Russerinfluensaen De første tilfellene under russerinfluensaen ble rapportert i Kina i mai 1977, og i november og desember samme år oppsto det nye viruset også i Sovjetunionen og i Hong Kong. Allerede i januar 1978 var influensaen, som også ble rapportert i Finland, Tsjekkoslovakia og Kina, på retur. De før ste tilfellene i USA og Norge ble kjent i februar Toppen i antall meldte tilfeller av influensa liknende sykdom i Norge ble nådd i uke 9, og i uke 11 var det hele over (MSIS-rapport nr. 9-11/78). VI.3.5 Årstid Tidligere erfaringer har vist at pandemiene kan slå til på andre tider av året enn epidemiene som gjerne starter omkring årsskiftet. Kun to av elleve pandemier siden 1782 har oppstått på vinteren (nordlig halvkule), mens de resterende fordelte seg jevnt over de tre andre årstidene. Siden 1837 har pandemiene i Norge oppstått på følgende tids punkter: - Januar desember 1889 (russersyken) juni 1918 (spanskesyken) september 1957 (asiasyken) - November 1969 (Hong Kong-syken) - Februar 1978 (russerinfluensa) VI.3.6 Pandemienes lengde Under tidligere pandemier har det verste utbrud det pågått 6-8 uker, men mindre aktivitet har fort satt i noen måneder. Det fremgår videre at hovedut bruddet iblant kan forutgås av en bølge med min dre morbiditet. Ofte er det også kommet en eller flere «etterbølger», også de med lavere morbiditet. Under spanskesyken varte sommerbølgen fra to til fire uker blant sivile, mens tilsvarende blant mili tære var seks til åtte uker. Høstbølgen varte omtrent like lenge i det sivile og det militære sam funn, fra to til tre måneder. Under asiasyken har vi et eksempel på at epidemien varte tre uker blant soldater ved Karl Johans Vern orlogsstasjon, Hor ten. Blant skoleelever i Oslo og Trondheim varte asiasyken 3-4 uker.

32 30 VI.4 Sykdommen VI.4.1 Inkubasjonstid og smittsom periode Inkubasjonstiden for influensa er kort, vanligvis 1-3 dager. En person er vanligvis smittsom i 3-5 dager fra symptomstart. Barn kan være smitt somme i opptil 7 dager. VI.4.2 Sykdomsinsidens Insidens er antall nye sykdomstilfeller i risikobe folkningen i løpet av et visst tidsrom. Tall fra tidli gere pandemier varierer meget mellom land og mellom pandemiene. I følge en intervjuundersø kelse foretatt i Bergen ble 45,3 prosent av befolk ningen angrepet av influensa i tiden juli 1918 til mars Dersom vi antar at de aldersspesifikke insidensene fra Bergen gjelder for hele landet ble omkring 1,2 millioner nordmenn smittet av influ ensa (tab V1.2). Det finnes ingen sikker statistikk for faktisk antall angrepne i Norge under asiasyken og Hong Kong syken. Undersøkelser i Europa og USA har vist prosent av befolkningen ble angrepet av asia syken. Dersom disse tallene overføres på Norges befolkning ble et sted mellom 1,0 og 2,8 millioner syke (tab V1.2)..2). Tilsvarende undersøkelser under Hong Kong-syken viste at prosent var angre pet. For Norges del betyr dette i så tilfelle 0,6-1,5 millioner sykdomstilfeller. Andelen av befolkningen som ble angrepet av russerinfluensaen var omtrent halvparten av hva som ble observert under Hong Kong-syken. En serologisk undersø kelse har vist at anslagsvis 9 prosent ble smittet av russerinfluensaen i Norge, det vil si at kan ha vært syke. VI.4.3 Alder og kjønn Vanligvis vil de fleste tilfellene opptre hos barn, men langt de fleste tilfellene av alvorlig sykdom og død vil opptre hos eldre og personer med underlig gende kroniske sykdommer. Forløp under en pan demi kan imidlertid avvike til dels betydelig var det karakteristisk at unge personer, spesielt de mellom 25 og 29 år og særlig menn, hadde svært høy dødelighet, Dette skyldtes sannsynligvis at tusenvis av unge menn var soldater som bodde tett under feltforhold. Men også i det sivile samfunnet så man høy dødelighet for begge kjønn i alders gruppen år. Det spesielle med spanskesyken var at i tillegg til de som vanligvis erfarer høy døde lighet i forbindelse med influensa, altså de aller yng ste og de eldste, gjorde de unge voksne også det. Kjønnsforskjeller i dødelighet under spanskesyken kan sannsynligvis også forklares ved at menn gene relt sett hadde høyere kontakthyppighet enn kvinner gjennom yrkesliv og andre sosiale aktivite ter. Når det gjelder sykelighet ble det flere steder i landet, deriblant i Bergen og Ålesund, observert at de mellom 20 og 30 år, spesielt menn, ble hardest angrepet under sommerbølgen, mens en større andel barn og kvinner ble angrepet under høstbøl gen. Under vinterbølgen ble forskjellene mellom aldersgruppene utjevnet, og en større andel eldre og en mindre andel yngre ble angrepet. Fra Storbritannia opplyses det at også i 1957 var det høyest sykelighet blant barn og unge voksne. I USA ble det meldt om høyest sykelighet blant barn høsten 1957, mens voksne og de eldste ble hardest rammet under den andre bølgen i februar De fleste influensadødsfallene i Norge i 1957 (70 pro sent) oppsto blant personer over 65 år med kro niske sykdommer, men dødsfall forekom også blant barn. Utbruddene i Storbritannia i rammet først de aller yngste, men i liten grad større barn og de eldste. I neste omgang var hyp pigheten størst blant personer over 45 år. Det er ikke rapportert om forskjeller mellom kjønnene. Russerinfluensaen forløp stort sett mildt og ram met hovedsakelig barn og unge voksne. Den høy este sykeligheten i Norge ble observert blant per soner i alderen år (45%), det vil si blant ung domsskoleelever. I USA ble det observert høyest sykelighet blant personer yngre enn 23 år. I Russ land ble opp til 13 prosent av personer under 20 år angrepet. VI.4.4 Dødelighet på ulike geografiske nivåer Under influensautbrudd av større omfang mellom pandemiene viser totaldødeligheten en klar økning. Eksakte tall for hvor mange dødsfall som direkte og indirekte skyldes influensa er imidlertid vanske lig å fremskaffe fordi det ofte er den kompliserende sykdom som angis som dødsårsak, kanskje uten at influensa nevnes i det hele tatt. Det tidsmessige sammenfall av influensautbruddet vurdert etter laboratoriepåviste infeksjoner, og økning i totaldø deligheten taler for at en vesentlig del av overdøde ligheten i de aktuelle ukene har sammenheng med influensa. Overdødelighet kan defineres som antall flere dødsfall enn forventet for en periode eller antall flere dødsfall per innbyggere (mortali tetsrate). Overdødelighet kan være årsaksspesifikk (av influensa) eller omfatte alle årsaker. I denne influensapandemiplanen er overdødelighet i Norge i en influensasesong (her: månedene oktober til mars) beregnet ved å se på alle dødsårsaker sammenliknet med de fem foregående vinterhalvå rene. Det er benyttet de fem foregående vinterhalv årene som normalperiode for å holde aldersstruk turen og dødeligheten mest mulig lik den som ble observert før hver enkelt pandemi slo til. Data er blant annet hentet fra Statistisk sentralbyrås løpende publikasjoner Helsestatistikk og Folkemeng dens Bevegelse. Under pandemier øker totaldødeligheten først og fremst som følge av at flere blir syke var det

33 31 helt klart en samtidig økning i letaliteten (case fata lity rate), det vil si at andelen av de syke som døde, økte (tab V1.2). Over en milliard mennesker, det vil si mer enn halvparten av verdens befolkning ble trolig smittet, og av disse døde minst 20 millioner mennesker, kanskje 30 millioner. Nye beregninger for spanskesyken i Norge anslår at overdødelighe ten i spanskesykeåret (juni 1918 tiljuni 1919) var , tilsvarende 5,7 dødsfall per innbyg gere. Dødeligheten av spanskesyken i Norge var høyest i byene, langs kysten og i områder dekket av jernbanen og hurtigruten. De viktigste forkla ringene til dette geografiske mønsteret er trolig ulik grad av smittepress og kontakthyppighet. Mennesker som bodde tett og var i utstrakt kontakt med mennesker fra andre deler av landet fikk span skesyken først, ble lengst eksponert overfor smit testoffet og erfarte dermed høyest dødelighet. Dødeligheten av spanskesyken i Norge var relativt lav i et internasjonalt perspektiv, men omtrent på samme nivå sammenliknet med andre europeiske land og USA Den registrerte dødeligheten var høyest i India og Botswana. TabellVl.2 Pandemi VERDEN fra 4,95 dødsfall per innbyggere. Overdøde ligheten i USA i influensasesongen var , det vil si 0,2 dødsfall per innbyggere. Pandemiene i 1918 og 1957 introduserte helt nye og ukjente antigener. Resultatet var både høy syke lighet og høy dødelighet. Til tross for mindre endringer i antigenene i 1968 sammenliknet med 1957, var overdødeligheten i Norge høyere under Hong Kong-syken enn under asiasyken. I vinter halvåret , det vil si under russerinfluen saen, ble det ikke registrert overdødelighet som følge av influensa i Norge (tab V1.2). Overdødelig het ble derimot registrert i USA og England og Wales, henholdsvis og eller 0,07-0,11 og 0,11 dødsfall per innbyggere. VI.5 Belastning på noen samfunnsfunksjoner VI.5.1 Konsekvenser for helsepersonell Belastningen for leger og sykepleiere vil avhenge sterkt av hvor konsentrert pandemien blir. Dersom hovedtyngden av sykdom inn- Sykelighet og dødelighet under pandemiene i dette århundret. treffer i løpet av få uker vil Spanskesyken Asiasyken Hong Kong-syken Russerinfluensaen belastningen bli voldsom Andel syke 50% % 15-40% NORGE Første rapporterte 15/ /91957 Nov sykdomstilfelle (Kristiania) (Rjukan) (Tromsø) Sykelighet Andel 45% (Bergen) 15% (Oslo) Insidens 1,2 mill 1,05-2,81 mill 0,57-1,53 mill Overdødelighet Antall dødsfall Mortalitetsrate 5,7 %o 0,32 %o 0,46 %o Letalitet 1,1% 0,04-0,11% 0,12-0,31% Folketall i Norge Under toppen av vanlige influ ensaepidemier meldes det til som for Norge MSIS på landsbasis Februar % %0 0% konsultasjoner per inn byggere per uke der diagnosen influensaliknende sykdom stil les. For de enkelte fylkene kan tallene gå opp i / innbyggere. Det reelle antallet konsultasjoner antas å være minst 30% høyere. Ved pandemi må det regnes med atskillig høyere tall. Kilder: Hansen 1 923, Harboe 1958, Dunn et al , Chin et al , Davis et al , Statens institutt for folkehelse 1 971, Collier 1974, Haaheim 1979, UK Health Departments 1997, Mamelund Helsepersonell er særlig utsatt for smitte, og helseinstitusjoner vil bli hardt rammet med høyt sykefravær. Dette øker sårbarheten ytterligere. Under spanskesyken var belast Andelen av de syke som døde under asiasyken var lav i forhold til epidemiens voldsomme utbredelse. ningen på helsevesenet enormt, og til tross for job Noe eksakt tall for letaliteten kan det imidlertid bing døgnet rundt var sykepleien og legebesøkene ikke legges frem etter som det ikke finnes tall på utilstrekkelig. Dette skyldes delvis sykepleie- og faktisk antall angrepne. Overdødeligheten i vinter legemangel (0,42 leger per innbyggere), halvåret , det vil si under asiasyken, var men den høye sykeligheten og dødeligheten er personer, det vil si 0,32 dødsfall per inn hovedforklaringen. For å bøte på sykepleiemange byggere personer (tab V1.2)..2). Dødeligheten i Norge len holdt Røde Kors og Norske Kvinners Sanitets under asiasyken var omtrent på samme nivå forening ekstraordinær utdanning av samaritter. sammenliknet med andre europeiske land og USA. Flere steder var det også et problem å få de døde i graven på grunn av mangel på kister. Ved et utvalg Overdødeligheten i Norge i vinterhalvåret av asyl og tuberkulose-sanatorier i Bergen og på , det vil si under Hong Kong-syken, var Sørvestlandet, var i alt 55,6 prosent av personalet personer (tab V1.2). Sett i forhold til risikobe fraværende på grunn av sykdom i løpet av epide folkningen utgjør dette en økning på 0,46 dødsfall mien.

34 32 VI.5.2 Sykehusinnleggelser Innleggelse for influensa, lungebetennelse og andre ettersykdommer vil øke betydelig under en pandemi. Muligens vil det kunne dreie seg om en fordobling av tall fra store, vanlige influensaut brudd (for eksempel , se MSIS-rapport 19/98). Under spanskesyken var sykehusene over fylte, og under sykdommens høydepunkt i oktober og november 1918 ble provisoriske sykestuer og hjelpelasaretter opprettet flere steder i landet. I mange tilfeller ble disse drevet med hjelp av stu denter og av frivillige som et resultat av mangel på leger og sykepleiere. I Kristiania fikk apotekene hjelp av apotekstudenter og pensjonerte kvinnelige apotekere. VI.5.3 Sykefravær, dødelighet og samfunnsøkonomiske konsekvenser Ved en del sentrale banker og kommunale etater i Bergen var det sammenlagte sykefraværet 51,3 prosent i perioden juli 1918 til mars Mange steder i landet ble skolene stengt, ikke bare for å hindre smittespredning, men også fordi fraværet blant elever og lærere var så høyt at drift ikke var mulig. Fraværsprosenten blant elevene ved folke skolene i Bergen var mellom 15,4 og 31,5 prosent i De økonomiske kostnadene som følge av spanske syken var enorme. Merutgiftene til syketrygden i 1918 var 30,8 millioner, det vil si 562 millioner omregnet til dagens kroneverdi. Merutgiftene for Kristiania kretssykekasse i 1918 og 1919 var 2,3 millioner. Bare 21 prosent av landets befolkning (32 prosent i Kristiania) på 2,6 millioner fikk nyte godt av disse utbetalingene etter som flertallet ikke hadde råd til offentlig sykeforsikring. Skolebarn erfarte spesielt høy sykelighet under asiasyken, og i likhet med soldatene, hadde de tro lig en viktig rolle som smittespredere. Det samme ble også rapportert fra en rekke andre land, der iblant i England og Wales, hvor antall influensatil feller fikk en kraftig oppsving da skolene startet opp etter sommerferien, og i USA var sannsynlig heten for at et skolebarn ble først smittet fem ganger høyere enn blant voksne. På Oslo-skolene var i gjennomsnitt halvparten av elevene fravæ rende på grunn av influensaen. Sykt barn krever barnepass i hjemmet, og sykdom hos barn bidrar dermed til økt arbeidsfravær blant voksne. Sykelig heten blant voksne var relativt lav under asiasyken, og til tross for at syke barn trengte barnepass ble ikke næringslivet rammet i særlig grad. Blant ansatte i Oslo Kommune var sykefraværet et sted mellom 10 og 15 prosent høyere enn forventet vin terhalvåret Oversykeligheten blant den voksne befolkningen i Sverige var også 15 prosent. V 1.6 Risiko- og sårbarhetsanalyse «Spanskesyken viste os, at vi her i landet langt fra stod rustet til at møte store epidemier. Det er derfor naturlig, at spanskesyken reiste det spørsmaal, hvordan man forfremtiden skal ruste sigfor at møte denslags eventualiteter» (Røde Kors 1920:12). Hensikten med en risiko- og sårbarhetsanalyse er å foreta en rangering av hendelsene opp mot hveran dre ut fra den risikoen de representerer for samfun net. Risiko uttrykker den fare som uønskede hen delser representerer for mennesker, miljø, økono miske verdier og viktige samfunnsfunksjoner. Risiko er produktet av en hendelses sannsynlighetfor å inntreffe og konse kvensen av at den har inntruffet. Ofte kan det være vanskelig å tallfeste sannsynlig heten, for eksempel når hendelsen er veldig sjel den. Ekspertvurderinger kan da brukes for å jus tere estimatet av sannsynligheten. Med konse kvens av en hendelse menes de ringvirkninger som hendelsen medfører. Det vil finnes både direkte og indirekte ringvirkninger. I utgangspunktet ville det være ønskelig å ha statistikk for å kvantifisere både sannsynligheten for og konsekvensen av en hen delse, eller spekteret av sannsynligheter og konse kvenser. Ved mangelfull statistikk kan benyttes sce narier for å beskrive mulige hendelser. Sårbarhet er et uttrykk for et systems evne til å fungere og oppnå sine mål når det utsettes for påkjenninger. Ved bruk av risiko- og sårbarhetsanalyse er det ønskelig å kvantifisere både sannsynligheten for at en ny influensapandemi vil oppstå og konsekven sene av den. Som det er vært inne på tidligere, er det betydelig usikkerhet om når en ny pandemi vil komme. I utgangspunktet kan det forventes at en ny pandemi kan komme når som helst. Det kan være vanskelig å beregne konsekvensene av en ny pandemi for sykelighet og dødelighet ved å sammenlikne med tidligere pandemier. Dette skyldes blant annet at sosiale forhold og behandlingsmuligheter i stor grad er endret. Likevel er det viktig å bruke tidli gere erfaring i planleggingen av hvordan vi skal møte en ny pandemi. Ved å ta utgangspunkt i til gjengelig tallmateriale fra pandemiene dette århun dret kan det skisseres fire ulike scenarier. Disse gir ulike beskrivelser av hva vi kan forvente ved en ny pandemi. Vi kan likevel ikke direkte overføre erfa ringene fra disse pandemiene til i dag fordi andre viktige forhold er annerledes: - sykelighet kan reduseres som følge av vaksina sjon og dødelighet bli lavere som følge av bedre behandlingsmuligheter

35 33 - det tar imidlertid lang tid å utvikle vaksine, og det er ikke umulig at vi kan bli stilt overfor nye virus vi ikke kan beskytte oss mot (jf. hønsein fluensa i Hong Kong 1997) - forbedring i blant annet boligstandard, renova sjon, ernæring og kunnskap om hygiene har gitt bedre helse og lavere dødelighet - kontakthyppigheten mellom mennesker har økt som følge av høyere folketall, urbanisering, industrialisering, mer reiseaktivitet, bedre kom munikasjon og raskere transportmidler. Dette gir til sammen høyere smitterisiko og raskere spredning i dag enn ved tidligere pandemier - befolkningsstrukturen er også endret. Dagens befolkning har for eksempel en større andel eldre og en mindre andel yngre enn under span skesyken Det er ikke forsøkt beregnet sosiale og økono miske konsekvenser av en ny influensapandemi. En analyse av økonomiske konsekvenser bør imid lertid ikke bare inkludere umiddelbare produktivi tetstap som følge av sykefravær, men også tap av fremtidig produksjon som følge av en reduksjon i menneskelig kapital. Dette innebærer også tap av fremtidige generasjoner. Dette gjelder spesielt en pandemi som spanskesyken hvor mange mennes ker i sin mest produktive alder ble revet bort. Hel sevesenet vil også bli påført store kostnader på grunn av økt antall konsultasjoner, sykehusinnleg gelser, produksjon og distribusjon av vaksine med mer. Forsikringsbransjen må også regne med store økonomiske tap. Etter spanskesyken måtte bran sjen ut med store forsikringssummer. En pandemi av spanskesykens omfang vil ikke bare ramme samfunnet økonomisk, den vil også påføre enkeltin divider store lidelser. Mange barn vil for eksempel bli foreldreløse. I oktober 1918 hadde Stockholms avisene daglig annonser der man oppfordret de som hadde råd til det å adoptere foreldreløse barn. Over 500 barn trengte nye foreldre. Den økono miske situasjon for enkeltfamilier vil også kunne bli forverret sammen med sorg og savn av tapte famili emedlemmer. De sendemografiske og helsemes sige konsekvensene vil sannsynligvis også være betydelige etter en pandemi av spanskesykens stør relse. VI.6.1 Spredningsmønster Hovedtrekkene i spredningsmønsteret fra pande miene i dette århundret kan si noe om hva vi kan forvente oss ved en ny pandemi. En ny pandemi vil: - kunne spre seg raskere enn tidligere som følge av økt internasjonal ferdsel og transport, og som følge av Kinas økte kontakt med andre land - til tross for dette antagelig fortsatt bruke flere måneder før den når alle land i hver verdensdel - kunne starte når som helst på året - bruke noe tid fra den først kommer til landet før den brer seg epidemisk (i 1918 og 1957 gikk det 14 dager fra de første spredte tilfellene ble rap portert til den ble epidemisk i Norge (invasjons periode)) - med større sannsynlighet komme til tettbygde strøk først til tross for større kontakthyppighet mellom mennesker bosatt over hele landet. Likeledes vil sannsynligvis de største byene i Sør-Norge få smitten først, deretter spres influ ensaen videre til mindre byer og utover byg dene, og fra Sør-Norge til Nord-Norge - trolig komme fra et land vi har hyppig kontakt med: Under spanskesyken og asiasyken ble viruset importert fra England til Norge - sannsynligvis spredningshastigheten avta etter hvert som flere individer oppnår immunitet - regionale forskjeller i opparbeidet immunitet kunne påvirke spredningsmønsteret, deriblant spredningsretning - skolebarn og soldater sannsynligvis bli smittet tidlig og dermed bli sentrale smittespredere, akkurat som i 1918 og en mild første bølge kunne bli etterfulgt av en mer ondartet influensabølge som observert under spanskesyken og asiasyken VI.6.2 Sykelighet og dødelighet Det er mulig å ta hensyn til at flere av faktorene som påvirker sykelighet og dødelighet av influensa har endret seg siden estimatene for dødelig het ved en ny pandemi lik de vi har erfart i dette århundret har vi blant annet korrigert for økt folke tall og endret aldersstruktur. I estimatet for en ny pandemi lik spanskesyken har vi også tatt hensyn til at sykeligheten og dødeligheten var høyere i byene enn på bygdene ved å korrigere for økt urba nisering. Tallene for antall syke ved en ny asiasyke, Hong Kong-syke og russerinfluensa er ikke korri gert for endret aldersstruktur. fabell VI.3Framskriving av tallene for sykelighet og dødelighet ra tidligere pandemier til en ny pandemi i Norge i dag. Scenario Andel Antall Døde per Antall angrepet syke 1000 døde ipanskesyken 45% 2,0 mill 6, \siasyken 30-80% 1,3-3,5 mill 0, iong Kong-syke 15-40% ,8 mill 0, lusserinfluensa 9% ,00 0 Høyest sykelighet kan vi forvente med en ny asia syke, mens dødeligheten vil bli klart høyest med en ny spanskesyke (tab V1.3). Overskuddsdødsfallene vil komme i tillegg til dødsfall uavhengig av pande mien. På 1990-tallet har antall dødsfall per år ligget omkring , det vil si at vi vil få en økning i totalt antall dødsfall på over 60 prosent i løpet av et år med en ny spanskesyke. En ny russerinfluensa vil gi lavest sykelighet og ingen overdødelighet.

36 34 VI.6.3 Konsekvenser og forebyggende tiltak En ny pandemi kan i beste fall bli som en influensa sesong i et normalår. Da vil det ikke være behov for spesielle kriseplaner og tiltakene som settes i verk vil kunne være som de som anbefales hver høst før influensasesongen. I verste fall kan det komme en ny spanskesyke med betydelig sykelighet og døde lighet og med stor innvirkning på mange samfunns funksjoner (tab V1.4)..4). Mest sannsynlig vil en ny pandemi bli som under asiasyken eller Hong Kong syken. Omfanget av en ny pandemi vil ha betyd ning for en rekke tiltak, deriblant vaksinasjonsprio riteringen, jf. kapittel 5. Tabell VI.4 Skjematisk oppstilling av scenarier, konsekvenser og tiltak for å redusere sårbarhet. Scenario Beskrivelse Konsekvens Tiltak Spanskesyken Forårsaket av særlig ondartet virus. Stort sykefravær. Høy dødelig- Behov for kriseplaner for å frigjøre syke- Unormal distribusjon av sykelighet og het. Vanskelig å holde sentrale hussenger. Krever apparat for å takle et dødelighet: Høy sykelighet og dødelighet samfunnsfunksjoner i gang. stort antall døde mennesker. Prioritere til i gruppen år. gjengelig vaksine og antivirale midler. Asiasyken Høy sykelighet. Normal distribusjon av Økt behov for sykehusinnle- Behov for kriseplaner for bemanning dødelighet. Lav dødelighet. Mange barn geise. Økt dødelighet i risiko- innen helsevesen, skoler, barnehager og og soldater rammes. grupper for influensa. Mange militære forlegninger. barn og soldater rammes. Smitte blant personell i barnehager, skoler og militærleire. Hong Kong-syken Få døde i 1 968/69. Overdødelighet obser- Noe økt behov for sykehusinn- Distribuere tilgjengelig vaksine vert vinteren 1969/70 leggelse.

37 Vedlegg 2 Lov- og referansegrunnlag Ot prp nr 89 ( ) om lov om helsemessig og sosial beredskap Lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd - Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr (Sosial- og helsedepartementet, 15. desember 2000) - Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i pri vate medisinske laboratorier og røntgeninsti tutt (Sosial- og helsedepartementet, 17. juni 1999) Lov av 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smitt somme sykdommer - Forskrift om allmennfarlige smittsomme syk dommer (Sosial- og helsedepartementet 1. januar 1995) - Forskrift om leger og annet helsepersonells melding og varsling av smittsomme sykdom mer (Statens helsetilsyn, 30. desember 1994) - Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner (Sosial- og helsedeparte mentet, 5. juli 1996) Lov av 4. desember 1992 nr. 132 om legemidler mv, sist endret 2. juni Forskrift om legemidler av 22. desember 1999 nr Forskrift om grossistvirksomhet med legemid ler (Sosial og helsedepartementet, 21. desem ber 1993) Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenes ter mv. Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell Lov av 2. desember 1955 nr. 2 om helsemessig beredskap - Forskrift for fylkeslegenes arbeid med helse beredskap 24. februar 1994 nr. i46 - Instruks for landsdelsberedskapslegene (Sosial- og helsedepartementet, 1. mars 1959) Erstattes av lov av 23. juni 2000 nr. 56 om helsemes sig og sosial beredskap Lov av 17. juli 1953 nr. 9 om Sivilforsvaret Retningslinjer for regionalt samordningsansvar ved kriser i fred (Kongelig resolusjon av 12. desember 1997) Informasjonsberedskap i krise- og katastrofesitua sjoner (Kongelig resolusjon av 1. juni 1989) Statlig informasjonspolitikk. Hovedprinsipper (Administrasjonsdepartementet, desember 1994) Stmeld. nr. 24 ( ) Det fremtidige sivile beredskap Qustis- og politidepartementet, 19. februar 1993) Stmeld. nr. 48 ( ) Langtidsplan for det sivile beredskap Qustis- og politidepartementet, 1. juli 1994) Stmeld. nr. 25 ( ) Hovedretningslinjer for det sivile beredskaps virksomhet og utvikling i tiden Qustis- og politidepartementet, 3. april 1998) Kriseplaner for Sosial- og helsedepartementet, Statens helsetilsyn, Statens institutt for folkehelse, Statens legemiddelkontroll og fylkeslegene Kriseplaner for sykehus og andre helseinstitusjo ner Smittevernplaner for fylkeskommunal og kommu nal helsetjeneste Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjeneste

38 Vedlegg 3 Bibliografi Generelle titler Aymard, M. et al. Recommendations of the 7* Euro pean Meeting of Influenza and Its Prevention. European Journal of Epidemiology 1994; 10: Hilleman, M.R Cooperation Between Government and Industry in Combating a Perceived Emerging Pandemic. The 1976 Swine Influenza Vaccination Program. JAMA 1996; 275: Haaheim, L.R Norway: Problems which a small spar sely populated European country without a natio nal vaccine production would face during a pande mic. Europ J Epid 1994; 10: Jack, D.B. Getting ready for the next influenza pande mic. The Lancet 1996; 347: Lavanchy D, og K Esteves. Influenza surveillance and identification of a pandemic Influenza - ESWI - April 1997 no 6 p.5, WHO, Geneva. Marwick, C. Facing Inevitable Future Flu Seasons, Experts Set 1996 Vaccine and Plan for Unpredic table Pandemic. JAMA, 1995; 273: Marwick, C. Readiness Is All: Public Health Experts Draft Plan Outlilning Pandemic Influenza Response. JAMA 1996; 275: Mayon, R.T. When the next influenza pandemic comes (Editorial). BMJ 1997; 315: 204. Møteinnleggene gjengitt i J Inf Dis 176 Suppl 1, aug National Institutes of Health. Pandemic Influenza: Confronting a Re-Emergent Threat, 11 to 13 December Norsk forening for medisinsk mikrobiologi (DNLF) «Generalplan for medisinsk mikrobiologi», Desem ber Nøkleby H, red. Veiledning om vaksinasjon Oslo: Statens institutt for folkehelse, 1998 Smittevernloven. Veileder. En generell innføring. Statens helsetilsyn Statens helsetilsyn og Statens institutt for folkehelse. Smittevernloven. Veileder. Smittevern i helseinsti tutsjoner- sykehusinfeksjoner Statens helsetilsyn, Statens institutt for folkehelse og Statens helseundersøkelser.smittevernloven. Veileder. Melding og varsling av smittsomme sykdommer UK Health Department. Multiphase Contingency Plan for Pandemic Influenza. March Underlag før en svensk handlingsplan vid en influen sapandemi - en probleminventering. Manuskript mottatt fra Annika Linde, Smittskyddsinstitutet, Stockholm. Mai Referanser, kapittel 5 Cox RJ, Brokstad KA, Zuckerman MA, Wood J, Haaheim LR, Oxford JS. An early immune respon se in peripheral blood following parenteral inacti vated influenza vaccination. Vaccine 1994: 12, Brokstad KA, Cox RJ, Olofsson J, Jonsson R, Haaheim LR. Parenteral influenza vaccination in duces a rapid systemic and mucosal immune re sponse. J Inf Dis 1995; 171: WHO. Influenza Pandemic Preparedness Plan. Responding to an Influenza Pandemic or its Threat: The Role of WHO and Guidelines for National or regional Planning WHO paper Referanser, ved legg 1 Alling et al. A study of excess mortality during influ enza epidemics in the United States, Am J of Epidemiol 1981; 13: Chin TDY et al. Morbidity and mortality characteris tics of asian strain influenza. Public Health Rep 1960; 75: Choi K og Thacker SB. Mortality during influenza epidemics in the United States, Am J Publ Health 1982; 72: Cliff AD. Spatial aspects of influenza epidemics. Pion Ltd Collier R The plague of the Spanish lady. The influen za pandemic of Macmillan Crosby A America's forgotten pandemic. The influ enza of : Cambridge University Press. Davis et al. Hong Kong influenza: The epidemiologi cal features of a high school familiy study analyzed and compared with a similar study during the asian influenza epidemic. Am J Epidemiol 1970; 92: Dunn KL. et al. Epidemiological studies of Asian in fluenza in a Lousiana parish. Am J Hyg 1959; 70: Hansen O. Undersøkelser over influenzaens optræ den specielt i Bergen Arbeider fra Den medicinske Avdeling av Haukeland sykehus. Skrifter utgit ved Klaus Hanssens Fond. Nr Bergen Harboe A. Forløpet i Norge av influensapandemien forårsaket av virus av typen A/Asia/57. Nordisk Medicin 1958; 60: Harboe A Influensa. Epidemiologi og vaksinasjon. Tidsskr Nor lægeforen 1971; 91: Harboe A og Juul K Asia-syken belyst ved sykefra værstall for folkeskole-elevene i en del norske byer. Tidsskr Nor Lægeforen 1958; 78: Hesselberg I. Spanskesykens herjinger i de forskjelli ge aldre. Forsikringstidende 1918; 23(12).

39 37 Houseworth WJ. og Spoon MM. The age distribution of excess mortality during A3Hong Kong influen za epidemics compared with earlier A2outbreaks. Am J Epidemiol 1971; 94: Hunter J.M og Young JC. Diffusion of Influenza in England and Wales. Annals Ass Amer Geogr 1971; 61: Haaheim L. Surveillance of the Antibody Status to Current Influenza Strains in the Norwegian Population. 1: Method of serum sampling and eva luation of the A/USSR/77 (H1N1) impact in vari ous age groups in NIPH Ann 1979; 2(2): Jacobsen CD og Ramstad R. «Asiasyken» - En kort oversikt med erfaringer fra epidemien ved Karl Johans Vern orlogsstasjon, Horten. Tidsskr Nor Lægeforen 1957; 77: Korlof et al. Influensaepidemien i Sverige Epidemiologi. Nordisk Medicin 1958; 60: Layde et al. Oubreak of Influenza A/USSR/77 at Marquette University. J Infect Dis 1980; 142: Mamelund S-E. Spanskesyken i Norge : Diffusjon og Demografiske Konsekvenser. Hovedoppgave i Samfunnsgeografi. Institutt for Sosiologi og Samfunnsgeografi, Universitetet i Oslo, høsten Norges Røde kors. Norges Røde Kors Årsberetning fra Kristiania Norges Røde kors. Norges Røde Kors Årsberetning fra Kristiania Norske Kvinders Sanitetsforening. Aarsberetning fra Norske Kvinders Sanitetsforenings hovedstyre Kristiania Norske Kvinders Sanitetsforening: Aarsberetning fra Norske Kvinders Sanitetsforenings hovedstyre Kristiania Ohela K og Kaipainen WJ. Influensadodeligheten i Finland under epidemien Nordisk Medicin 1958; 60: Ormestad M. Den spanske syke i Norsk Forsikring 1919; 2(4). Ramberg R Spanskesyken i Norge Tidsskr Nor Lægeforen 1969; 89: Shortridge KE The 1918 «Spanish flu: Pearls from swine? Nature Medicine 1999; 5(4): Skajaa Kr. Om influenza og influenzapneumoni. En pato logisk-anatomisk og bakteriologisk undersøkelse. Skrifter utgit ved Klaus Hanssens fond. Nr. 11. Fra dr. med. EG. Gades patologiske institutt Bergen 1921 Spockeli RV. Asia-syken i Norge (Korrespondanser). Tidsskr Nor lægeforen 1957; 77(20):925. Statens institutt for folkehelse Årsberetning Tidsskr Nor lægeforen 1959; 16. Statens institutt for folkehelse. Årsberetning Bilag til Tidsskr Nor lægeforen 1958; 16. Statens institutt for folkehelse. Årsberetning Bilag til Tidsskr Nor lægeforen Statens institutt for folkehelse. Årsberetning Bilag til Tidsskr Nor lægeforen Statens institutt for folkehelse. Årsberetning Oslo Statens institutt for folkehelse. Årsberetning Oslo Statens institutt for folkehelse. Årsberetning Oslo 1972 Statistisk sentralbyrå. Sunnhetstilstanden og medisi nalforholdene NOS XII 15. Oslo Statistisk sentralbyrå. Syketrygden NOS Tillett et al. Excess morbidity and mortality associa ted with influenza in England and Wales. The Lancet 1980; 8172: UK Health Departments. Multiphase Contingency Plan for Pandemic Influenza 1997; march. Usignert notis. Asia-influensaen i fremtiden (Excerpta). Tidsskr Nor lægeforen 1958a; 78: Usignert notis. Dødeligheten av «spanskesyken» i De Forenede Stater. Norsk Forsikring 1918; 2(1). Usignert notis. Dødsfaldene i 1957 (Referater). I Ugeskrift for Læger (1958b): 120: Usignert notis. Influensa. Sovejetunionen - Hong Kong. Tidsskr Nor Lægeforen 1978a; 98 :K-XIL Usignert notis. Influensa. Tidsskrift for den norske Lægeforening 1978b; 98: XI-XIII. WHO. WHO consultation on influenza out breaks. Tidsskr Nor Lægeforen 1978; 98: XIII-XV.

40

41 Joi_

42 Depotbiblioteket iiiiiiiiiiiii Ølsd Utgitt i januar 2001 av: Sosial- og helsedepartementet Flere eksemplarer av denne publikasjonen kan bestilles fra; Statens trykksaksekspedisjon Postboks 8169 Dep, 0034 Oslo Telefaks E-post: [email protected] Bestillingsnummer I-10138

43