Opplysningsskjema for fastlege

Transkript

1 Skjemaet sendes til: HELF0 Postboks o4TØNSBERG Opplysningsskjema for fastlege Ved vikariat bruker du "Opplysningsskjema for lege" Personopplysningerom legen Etternavn Fornavn 13trle- 1.- (\n e. Samisktalende Fødselsnummer(ii siffer) JA NEI Spesialitet Fra dato 2. Informasjon om praksisen legen er i Kommunenummer Legekontor Rwrto- Une..SQ".\--t-rs Navn på kommune Telefonnummer for pasientene Besøksadresse 0 clstif ve Postad resse Skck&k.i.-e.f\ Tilpasset funksjonshemmede Med i fellesliste Fastlegeavtale fra dato Ot JA X NEI JA NEI X Postnummer -- k3li 0 Postnu mmer Poststed Ow404 Maks antall Med i gruppepraksis pasienter på ki29i2-r lista k3o9a-.-q-ja X NEI Navn på fellesliste Ny liste uten pasienter JA NEI Overført liste fra annen lege JA NEI Antall Fra lege 'pasienter 6 Ain3 05z_lb Fra dato \14 Overført liste fra annen lege Antall Fra lege pasienter Fra dato JA NEI HELF0 HELF Bokmål Endret

2 Eventuell utekontorpraksis Navn på utekontor Telefonnummerfor pasientene Besøksadresse Postnummer Postadresse Postnummer Poststed Kommunens underskrift Sted og dato Kommunens underskrift c LO.kCD,702-c)2e "fx,4e,l,n, HELF Bokmål Endret

3 SØKNAD tilskudd til kommuner veiledet tjeneste for leger (allmennlege) For SAK Til SAK Statens autorisasjonskontor for helsepersonell Postboks 8053 Dep 0031 OSLO FORKLARING: Det søkes om tilskudd etter at veiledningen er avsluttet. Det gis iht til Sosial- og helsedirektoratets brev av som hovedregeltilskudd for maks 80 timer veiledning. Søknadene kan gjerne sendes enkeltvis ved avslutningen av den enkelte veiledning. Kommunene må ikke sende faktura til SAK Skjemaet er endret. Kommunen må velge om dere vil bruke alternativ A eller Bfor utregning. Alternativ B er ment å gi færre misforståelse og mindre detaljfokus i tilskuddsforvaltningen. Fra Kommunen/bydelens navn Postadresse Postnummer/sted Kommunens kontonummer if> 1-40 Qicaa. 41c L_ 0 For veilednin av Veiledet lages navn skrivmed blokkbokstaver Veiledet lege fødselsdato etler ersônnummer Etternavn For- I mellomnavn K0 10, Denne le en har: (k ss av) Har norsk turnus eller tilsvarende fra et annet EU/EQJS-land Har gjennomført to års veiledet tjeneste Tilskuddet-det Søkesom, ye-1.4elternativ-aeller B: Alternativ A Satser kr 705/time Tilsk. for antall timer velledning. fra sernmeren2012 * Timer : Eller x sats = tilskudd (SAK regner ut) Alternativ B x månedsbeløp (F eks, fra sommeren 2012 er Tilsk. for antall rilånederveiledning. månedsbeløpet kr 4700 ved 100 pst stilling.) = tilskudd (SAK regner ut) * Stillin sprosent : * x måneder :. Ved alternativ A, underskrives det på at kommunen har hatt nødvendtgkontakt med andre kommuner som er involvert i veilednin av denne le' en, Slikat rensen ' å 80 timerikke overskrides. Sted Deto Si natur Navn rned blekkbekstaver

4 08/2013 SA( Statene L'museleghertepersantit ATTEST FOR GJENNOMFØRT OG GODKJENT VEILEDET TJENESTE Lege (navn på lege under veiledning): ) :::)\JC),r1 oppfyller krav beskrevet i EØS direktiv 93116/EØF(legedirektivet) og har status som EU-lege. Fødselsnummer_ Adresse: - Veiledet tjeneste ble gjennomført i perioden fra: _0i til: c20 S i / 00 %-stilling Beskrivelse av den veiledete tjenestens innhold i hovedpunkter: ( Gt GatV ( C/I- Ct19- Det bekreftes at den veiledete tjenesten har oppfylt kriteriene i målbeskrivelsen for tjenesten (rundskriv IS ) og Forskriften om veiledet tjeneste for å få adgang til å praktisere som allmennlege med rett til trygderefusjon (EU-lege) fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 19. desember 2005: og dato: Veileders signatur og stempel: Bekreftelse fra kommunen: Io2 Sted 3 t_ege n n ni i9 Spes, Aflmennmedisin in nr (M Oppdal Sted og dato: g -/5 Kommunelege/kommunelege 2's signatur/stempel: KOMMUNEOVERLEGE OPPDALKOMMUNE 7340 OPPDAL Attesten skal sendes,joni original eller bekreftet ret opi t, SAK, Postboks 8053 Dep, 0031Dslo. Postadresse: Gateadresse: Telefon: Web: Postboks 8053 Dep, Calmeyers gate 1, Telefaks: Organisasjonsnummer: 0031 OSLO 0183 OSLO E-post : postasak.no

5 SØKNAD tilskudd til kommuner veiledet tjeneste for leger (allmennlege) For SAK Til SAK Statens autorisasjonskontor for helsepersonell Postboks 8053 Dep 0031 OSLO FORKLARING: Det søkes om tilskudd etter at veiledningen er avsluttet. Det gis iht til Sosial- og helsedirektoratets brev av som hovedregel tilskudd for maks 80 timer veiledning. Søknadene kan gjerne sendes enkeltvis ved avslutningen av den enkelte veiledning. Kommunene må ikke sende faktura til SAK Skjemaet er endret Kommunen må velge om dere vil bruke alternativ A eller B for utregning. Alternativ B er ment å gi færre misforståelse og mindre detaljfokus i tilskuddsforvaltningen. Fra Kommunen/bydelens navn Postadresse Postnummer/sted Kommunens kontonummer For veilednin av Veiledef Iges navn skriv med blokkbbkstaver Veiledet lege fødselsdato eller ersonnummer Etternavn For- I mellomnavn Denne le en har: Har norsk turnus eller tilsvarende fra et annet EU/EØS-land (k ss av) Har gjennomført to års veiledet tjeneste Tilskuddet det søkes om, yelg alternativ A eller B: Alternativ A Sats er kr 705/time Tilsk. for antall timerveiledning. fra sommeren 2012 x sats * Timer Eller Alternativ B Tilsk. for antall månederveiledning. * Stillin sprosent : lod * x måneder : = tilskudd (SAK regner ut) x månedsbeløp (F eks, fra sommeren 2012 er månedsbeløpet kr 4700 ved 100 pst stilling.) = tilskudd (SAK regner ut) Ved alternativ A, underskrives det på at kommunen har hatt nødvendig kontakt med andre kommuner som er involvert i veilednin av danne le en, Slik at rensen å 80 timer ikke overskrides. Sted Dato Si natur Navn med blokkbokstaver

6 08/2013 SA Siattna AM(1.44«ffi- VAgn.tør helzeptraonell ATTEST FOR GJENNOMFØRT OG GODKJENT VEILEDET TJENESTE Lege (navn på lege under veiledning): e_fc oppfyller krav beskrevet i EØS direktiv 93/16/ ØF (legedirektivet) og har status som EU-lege. Fødselsnummer_ Adresse: Veiledet tjeneste ble gjennomført i perioden fra: 01-o3. 14 til:. o l i 0 %-stilling Beskrivelse av den veiledete tjenestens innhold i hovedpunkter: c NuAuuukai fliurc4v( claad nktf,e (1(' 0 Det bekreftes at den veiledete tjenesten har oppfylt kriteriene i målbeskrivelsen for tjenesten (rundskriv IS ) og Forskriften om veiledet tjeneste for å få adgang til å praktisere som allmennlege med rett til trygderefusjon (EU-lege) fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 19. desember 2005: Sted og dato: Veileders signatur og stempel: Bekreftelse Sted og dato: fra kommunen: LaL Kommunelege/kommunelege 2's signatur/stempel: Attesten skal sendes inn i original erb ekreftetlettkopuii$ak, Postboks B OMMUNEOVERLEGE OPPDALKOMMUNE 7340 OPPDAL Postadresse: Gateadresse: Telefon: Web: Postboks 8053 Dep, Calmeyers gate 1, Telefaks: Organisasjonsnummer: 0031 OSLO 0183 OSLO E-post : postesak.no

7 SØKNAD tilskudd til kommuner «3. års veiledet tjeneste» for leger (allmennlege) For SAK Til SAK Statens autorisasjonskontor for helsepersonell Postboks 8053 Dep 0031 OSLO FORKLARING: Det søkes om tilskudd etter at veiledningen er avsluttet. Det gis iht til Sosial- og helsedirektoratets brev av som hovedregel tilskudd for maks 80 timer veiledning. Søknadene kan gjerne sendes enkeltvis ved avslutningen av den enkelte veiledning. Kommunene må ikke sende faktura til SAK Skjemaet er endret. Kommunen må velge om dere vil bruke alternativ A eller Bfor utregning. Alternativ Ber ment å gi færre misforståelse og mindre detaljfokus i tilskuddsforvaltningen. NB det er avklart at endringer i turnus, ikke skal gi endringer i denne tilskuddsordningen. DVS at det det kun gis tilskudd for 3. års veilednin, IKKE for 2. års veilednin, se omtale å nettsiden. Fra Kommunen/bydelens navn Postadresse Postnummer/sted Kommunens kontonummer ao 1-4 For veilednin av Veiledet leges navn skriv med blokkbokstaver Veiledet lege fødselsdato eller ersonnummer Etternavn For- I mellomnavn Lt.~ VL\ Denne le en har: k ss av Har norsk turnus (Lege med norsk turnus har i studiet og turnus gjennomført to års veiledet tjeneste, 3. år 'ensto ved starten å den veilednin en det søkes om tilskudd for Har gjennomført to års veiledet tjeneste (For lege uten norsk turnus, må kommunen samle og vedlegge dokumentasjon på at to års veiledet teneste er 'ennomført før den erioden det søkes om tilskudd for. (Det kun gis tilskudd for 3. års veiledning, IKKE for 2. års veiledning, se omtale på nettsiden.) Tilskuddet det søkes om, velq alternativ A eller B: Alternativ A Tilsk. for antall timerveiledning. *Timer : Eller Alternativ B Tilsk. for antall måneder veiledning. Sats er kr 705/time fra sommeren 2012 * Stillin sprosent :.1.r?C) *x måneder : x sats =tilskudd (SAK regner ut) x månedsbeløp (F eks, fra sommeren 2012 er månedsbeløpet kr 4700 ved 100 pst stilling.) = tilskudd (SAK regner ut) Ved alternativ A, underskrives det på at kommunen har hatt nødvendig kontakt med andre kommuner som er involvert i veilednin av denne le en, slik at rensen å 80 timer ikke overskrides. Sted Dato Si natur Navn med blokkbokstave

8 06/2014 SA( 1 SZtot"twIzSperacm0 ATTEST FOR GJENNOMFØRTOG GODKJENTVEILEDET TJENESTE Lege (navn på lege under velledning): Fødselsnummer: E-postadresse::, ta. n Veiledettjeneste ble gjennomført i perioden fra: 0 til: ).(3% öc i %-stilling Dersomflere perioder/ulikstillingsprosent fra: til: %-stilling Beskrivelse av den veiledete tjenestens innhold i hovedpunkter: 0-eilt \, ud cbitria..d4t, g 2ÅA ) `/Lki.LkY DGW e 11) Det bekreftes at den velledete tjenesten har oppfylt krite iene i målbes, rive s n for jenesten 'U )) (rundskriv 1S-18/2005) og Forskriften om veiledettjeneste for å få adgang til å praktisere som allmennlegemed rett til trygderefusjon(eu-lege)fastsatt av Helse- og omsorgsdeparternentet 19. desember 2005: Sted og dato: Veilederssignatur og stempel: Bekreftelse fra kommunen: Sted og dat Kornmunelege/kommunelege2's signatur/stempel: KOMMUNEO 7340 OPPDAL RLEGE Attesten skal ikke sendes;inn separat av den enkelte kommune. Attest(er) skal sendes inn 1 original eller bekreftet rett kopl som vedlegg til søknad om godkjenning som allmennlege av legen som har hatt veiledet tjeneste. Søknad sendes til SAK, Postboks 8053 Dep, 0031 Oslo. Se f Postadresse: Gateadresse: Telefon: Web: Postboks8053 Dep, Calmeyersgate 1, Telefaks: Organisasjonsnummer: 0031 OSLO 0183 OSLO E-post: post@sak.no

9 SØKNAD tilskuddtil kommuner veiledet tjenestefor leger(allmennlege) For SAK Til SAK Statens autorisasjonskontor for helsepersonell Postboks 8053 Dep 0031 OSLO FORKLARING: Det søkes om tilskudd etter at veiledningen er avsluttet. Det gis iht til Sosial- og helsedirektoratets brev av som hovedregel tilskudd for maks 80 timer veiledning. Søknadene kan gjerne sendes enkeltvis ved avslutningen av den enkelte veiledning. Kommunene må ikke sende faktura til SAK Skjemaet er endret. Kommunen må velge om dere vil bruke alternativ A eller B for utregning. Alternativ B er ment å gi færre misforståelse og mindre detaljfokus i tilskuddsforvaltningen. Fra Kommunen/bydelens navn Postadresse Postnummer/sted ""3- Kommunens kontonummer ao For veilednin av Veiledet leges navn skriv med blokkbokstaver Veiledet lege fødselsdato eller ersonnummer Etternavn For- / mellomnavn Denne le en har: k ss av) Har norsk turnus eller tilsvarende fra et annet EU/E0S-land Har gjennomført to års veiledet tjeneste Tilskuddet det søkes om, velg alternativ A eller B: Alternativ A Sats er kr 705/time Tilsk. for antall timer veiledning. fra sommeren 2012 * Timer Eller x sats =tilskudd (SAK regner ut) Alternativ B x månedsbeløp (F eks, fra sommeren 2012 er Tilsk. for antall månederveiledning. månedsbeløpet kr 4700 ved 100 pst stilling.) * Stillin s rosent : ioc * x måneder :.5. = tilskudd (SAK regner ut) Ved alternativ A, underskrives det på at kommunen har hatt nødvendig kontakt med andre kommuner som er involvert i veilednin av denne le en, slik at rensen å 80 timer ikke overskrides. Sted Dato Si natur Navn med blokkbokstaver

10 08/2013 SA Slatens kfteff1.4,1~- Vs.ritanrcuhefsepenwril ATTEST FOR GJENNOMFØRT OG GODKJENT VEILEDET TJENESTE, Lege (navn på lege under veiledning): C Lö hc),l oppfyller krav beskrevet i EØS direktiv 93/16/E0F (legedirektivet) og har status som EU-lege. Fødselsnummer:_ Adresse: Veiledet tjeneste ble gjennomført i perioden fra: I 3.1c), 1(4 til: ISo 3 (Q.c_.)5 i I 00 %-stilling h6vbeskri else av den veiledete tjenestens innhold i hovedpunkter: Vc a o L t; borruk A.61. r 1-1 r d Det bekreftes at den veiledete tjenesten har oppfylt kriteriene i målbeskrivelsen for tjenesten (rundskriv IS ) og Forskriften om veiledet tjeneste for å få adgang til å praktisere som allmennlege med rett til trygderefusjon (EU-lege) fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 19. desember 2005: Sted og dato: Veileders signatur og stempel: Bekreftelse fra kommunen: Sted og dato: kl Komril-Unelege/komMunelege2'S signatur/stempel: 1/Lt, KOMMUN OVERLEGE 7340 OPPDAL Attesten skal sendes inn I original eller belsrettet Tett topi SAK, Postboke8053 Dep, (1031Delo... Postadresse: Gateadresse: Telefon: Web: Postboks 8053 Dep, Calmeyers gate 1, Telefaks: Organisasjonsnummer: 0031 OSLO 0183 OSLO E-post : post@sak.no

11 Statens Autorisasjons- Kontor for helsepersonell AVTALE MELLOM VEILEDER, KOMMUNE OG LEGE UNDER VEILEDNING På vegne av kommune: Inngår: \AL, (navn på ansvarlig i kommunen) Avtale om veiledet tjeneste for: Navn (lege under veiledning) : Fødselsnummer: (navn på veileder) vka, oi ilica4e7\ Adresse: 4`) Avtalen inngås i perioden fra (dato): (92_g3 soks-1.(3 0/,o /e/ til dato: (9-g- I stillingsprosent (NB: må være minimum 60%) Kommunen er forpliktet til å betale veileder for to timers veiledning pr. uke i et arbeidsår (totalt 40 uker) for veiledningen. Betalingen skal være iht. forhandlinger om timesatser mellom Legeforeningen og Kommunenes sentralforbund. Veileder forplikter seg til å fullføre veiledningsperioden i henhold til beskrivelsene i rundskriv IS- 18/2005 og Forskrift om veiledet tjeneste for å få adgang til å praktisere som allmennlege med rett til trygderefusjon fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 19. desember Dersom veileder må trekke seg fra sine veiledningsoppgaver, plikter vedkommende å gi beskjed til kommunen omgående. Lege under veiledning forplikter seg til å rette seg etter bestemmelsene for den veiledete tjenesten etter beskrivelsene i rundskriv IS-18/2005 og forskriften som regulerer ordningen. Sted: Dato: I 3 (signatur fra representant for kommunen) (signatur fra veileder) (signat r fra lege under veiiedning) Avtalen skal sendes inn i original eller bekreftet rett kopi til SAK, postboks 8053, Dep Oslo. Se for mer informasjon.

12 Statens Autorisesjons- Kontor for helsepersonell AVTALE MELLOM VEILEDER, KOMMUNE OG LEGE UNDER VEILEDNING På vegne av kommune: Inngår: \A 1,. rog clunlx CD.Ase, (navn på ansvarlig i kommunen) (navn på veileder) Avtale om veiledet tjeneste for: Navn (lege under veiledning) : tfv e Fødselsnummer_ Adresse: M.A.k.c.rmv-tik." \ -1C-31.-k'.1`k Avtalen inngås i perioden fra (dato): O.¼k til dato: ( " I stillingsprosent (NB: må være minimum 60%) Wir Kommunen er forpliktet til å betale veileder for to timers veiledning pr. uke i et arbeidsår (totalt 40 uker) for veiledningen. Betalingen skal være iht forhandlinger om timesatser mellom Legeforeningen og Kommunenes sentralforbund. Veileder forplikter seg til å fullføre veiledningsperioden i henhold til beskrivelsene i rundskriv IS- 18/2005 og Forskrift om veiledet tjeneste for å få adgang til å praktisere som allmennlege med rett til trygderefusjon fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 19. desember Dersom veileder må trekke seg fra sine veiledningsoppgaver, plikter vedkommende å gi beskjed til kommunen omgående. Lege under veiledning forplikter seg til å rette seg etter bestemmelsene for den veiledete tjenesten etter beskrivelseneirundskriv18-18/2005 og forskriften som regulerer ordningen. Sted: 0 ctxx.l cre\ Dato: 9-e%-C-A,1t-k (signatur fra representant for kommunen) (signatur fra ve der) (signatur fra lege under veiledning) Avtalen skal sendes inn i original eller bekreftet rett kopi til SAK, postboks 8053, Dep Oslo. Se for mer informasjon.

13 SA( Statens Autorisasjons- Kontor for helsepersonell AVTALE MELLOM VEILEDER, KOMMUNE OG LEGE UNDER VEILEDNING På vegne av kommune: Inngår: CW lk(_ og d /(ilatk; (navn på ansvarlig i kommunen) (navn på veileder) Avtale om veiledet tjeneste for: Navn (lege under veiledning) : vcda, Ldmf\A Fødselsnummer: Adresse: Avtalen inngås i perioden fra (dato): - iq til dato: / I stillingsprosent (NB:må være minimum 60%) Ct) Kommunen er forpliktet til å betale veileder for to timers veiledning pr. uke i et arbeidsår (totalt 40 uker) for veiledningen. Betalingen skal være iht. forhandlinger om timesatser mellom Legeforeningen og Kommunenes sentralforbund. Veileder forplikter seg til å fullføre veiledningsperioden i henhold til beskrivelsene i rundskriv IS- 18/2005 og Forskrift om veiledet tjeneste for å få adgang til å praktisere som allmennlege med rett til trygderefusjon fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 19. desember Dersom veileder må trekke seg fra sine veiledningsoppgaver, plikter vedkommende å gi beskjed til kommunen omgående. Lege under velledning forplikter seg til å rette seg etter bestemmelsene for den veiledete tjenesten etter beskrivelsene i rundskriv IS-18/2005 og forskriften som regulerer ordningen. Sted: u\k(i Dato 2-1 i L (signatur fra repres ntant for kommunen) (signatur fra veileder)./4 (sig fra lege under veiledning) Avtalen skal sendes inn i original eller bekreftet rett kopi til SAK, postboks 8053, Dep Oslo. Se for mer informasjon.

14 09/2014 SA4(Stirtøris Autortsib~.- lr.anxmrofbris p riomit AVTALE MELLOM VEILEDER, KOMMUNE OG LEGE UNDER VEILEDNING På ve ne av kommune: Inngår o2v)opja, (navn på ansvarl i kommunen) Avtale om veiledet tjeneste for: Navn le e under veilednin : igcbt-tiocivutia4 (navn på veileder) tq trekke Fødselsnummer: Adresse: 5 36 E- ost: Kov19 Avtalen inngås i perioden fra (dato) 5-I r til (dato) (5 73 stillingsprosent (NB: må være i minimum 60 %): 1/00(7 Kommunen er forpliktet til å betale veileder for to timers veiledning pr. uke i et arbeidsår (totalt 40 uker) for veiledningen. Betalingen skal være iht. forhandlinger om timesatser mellom Legeforeningen og Kommunenes sentralforbund. Velleder forplikter seg til å fullføre veiledningsperioden i henhold til beskrivelsene i rundskriv IS-18/2005 og Forskrift om veiledet tjeneste for å få adgang til å praktisere som allmennlege med rett til trygderefusjon fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 19. desember Dersom veileder må seg fra sine veiledningsoppgaver, plikter vedkommende å gi beskjed til kommunen omgående. Lege under veiledning forplikter seg til å rette seg etter bestemmelsene for den veiledete tjenesten etter beskrivelsene i rundskriv IS-18/2005 og forskriften som regulerer ordningen. Sted: Dato: (signa OrPD L - fra representant for komm nen)..eg MARIT DØRUM JÆRET pes. AUmennmedisin 11, (signatur fr eileder I 73Q Oppdai signaturfra leg under veiledning Avtalen skal sendes inn i original eller bekreftet rett kopi til SAK, Postboks 8053 Dep, 0031 Oslo. Se for mer informasjon. Postadresse: Gateadresse: Telefon: Web: Postboks 8053 Dep, Calmeyers gate 1, Telefaks: Organisasjonsnummer: 0031 OSLO 0183 OSLO E-post : postsak.no