Beredskapsplan for Helse Sør RHF. Delplan: SMITTEVERN. Godkjent av administrerende direktør den 20. april 2004

Transkript

1 Beredskapsplan for Helse Sør RHF Delplan: SMITTEVERN Godkjent av administrerende direktør den 20. april 2004 Asbjørn Hofsli Konst. administrerende direktør 1

2 Innholdsfortegnelse 1. Innhold side 2 2. Innledning, oppdrag, målsetting og organisering side 3 3. Avsnitt: Smittevern i institusjon (sykehushygiene) side 7 4. Avsnitt: Tilbud til befolkningen side Vedlegg 1: Regional Pandemiplan side Vedlegg 2: Regional Tuberkuloseplan side Vedlegg 3: Risikovurderinger side Vedlegg 4: Handtering av utbrudd og hendelser side Vedlegg 5: Infeksjonssykdommer i Helse Sør side Vedlegg 6: Smittevernressurser i Helse Sør, tabeller side Vedlegg 7: Infeksjonsovervåkning side Vedlegg 8: Prosedyrer og faglige retningslinjer side Vedlegg 9: Undervisning og kompetanseoppbygging side 14. Vedlegg 10: Sterilforsyning 15. Vedlegg 11: Forskning og utvikling side Vedlegg 12: Samarbeide med kommunene side Vedlegg 2: Oversikt over lover, forskrifter og rundskriv side 54 2

3 Kapittel 2. Innledning, oppdrag og organisering Beredskap Beredskap innebærer å avdekke muligheten for at uønskede hendelser kan oppstå, begrense muligheten for at de oppstår samt redusere skadevirkningene dersom de oppstår. Uønsket hendelse, - for hvem? Utgangspunktet er befolkningen. At en person blir akutt syk eller skadet et en uønsket hendelse for vedkomne. Helsetjenesten er organisert med en tilpasset normalberedskap fordi vi vet at det er en gitt forekomst av uønskede hendelser hvert døgn. Logikken bak dette resonnement er at dersom uønskede hendelser ikke oppsto ville helsetjenesten kun bestå av elektive tjenester. Beredskapsplaner i Helse Sør Beredskapsplanene i Helse Sør er bygget opp i et system der en Hovedberedskapsplan (Rammeplen for Regionalt helseforetak) angir de generelle overordnede prinsipper for beredskapsarbeidet. Under hovedberedskapsplanen kommer det ulike delplaner som gir utfyllende retningslinjer på de ulike områder. De regionale planene inngår som planforutsetning for underliggende planer ved HF eller hos private leverandører av spesialisthelsetjeneste. Delplan smittevern er delt i to avsnitt, ett for smittevern i helseinstitusjon og ett som omhandler plan for tilbud til befolkningen med vedlegg. I tillegg utgis det et grunnlagsdokument som utfyller delplanene. Overordnet oppdrag for Helse Sør RHF i forhold til smittevern: Helse Sør RHF skal sørge for at det tilbys diagnostikk og behandling for personer hjemmehørende i regionen som er utsatt for smittsomme sykdommer i fred, krise, katastrofe og krig. Helse Sør RHF har et overordnet ansvar for smittevern i sykehus, herunder for etablering og vedlikehold av infeksjonskontrollprogram, hensiktsmessig fordeling av smittevernpersonell og opplæring. Målsettinger for organisering av det regionale smittevernarbeidet Målet for den regionale organisering av smittevernet i Helse Sør RHF er: a. Tilstrekkelig spesialkompetanse til å kunne overvåke infeksjoner og utvikle smittevernet slik at lovpålagte funksjoner ivaretas og faget smittevern utvikles i regionen b. Kapasitet til selv å diagnostisere og behandle pasienter med infeksjonssykdommer eller, der det av økonomiske, kapasitetsmessige eller faglige grunner tilsier at ingen sykehus i regionen selv bør gjennomføre behandlingen, sørge for at annet kvalifisert sykehus utenfor regionen utfører behandlingen. 3

4 c. Etablerer enhetlige regionale systemer for infeksjonsovervåkning og en felles åpen database for infeksjonskontrollprogram. Krav til regionale standarder skal ikke hindre lokal tilpassing eller hindre utøvelse av lokalt behandleransvar. d. Helse Sør benytter sine smittevernressurser optimalt både innad i hvert enkelt HF og i regionen. Organisering av smittevernet Tradisjonelt er smittevern delt i områdene infeksjonsmedisin og sykehushygiene. I de relativt små fagmiljøene som finnes på smittevern i Helse Sør er en slik deling ofte lite funksjonell idet det er mye de samme personer og den samme kompetanse som ivaretar roller både i utøvende infeksjonsmedisin og sykehushygiene. Denne plan benytter derfor smittevern som fellesbetegnelse, men skiller smitteverntilbud til befolkningen generelt (infeksjonsmedisin) og smittevern i helseinstitusjoner (tiltak for å bekjempe sykehusinfeksjoner). Prinsipper Pasientens behov styrende. Det sentrale prinsipp i organisering av behandling av infeksjonspasienter er at det er pasientens behov der og da som er premissgivende. Pasienten skal gis det tilbud som faglige normer og standarder tilsier nødvendig uavhengig av administrative inndelinger. Er et helseforetak ikke i stand til å imøtekomme pasientens behov for diagnostikk (herunder mikrobiologisk analyse) og behandling (herunder isolering) alene skal det søkes bistand fra endre, evt skal pasienten henvises til annet helseforetak. Mellom sykehus gjelder plikten til å be om hjelp og plikten til å hjelpe. Regionalt nettverk for smittevern I Helse Sør skal fagmiljøene som arbeider med smittevern organiseres i nettverkssamarbeide. Nettverket skal omfatte både tradisjonell infeksjonsmedisin, sykehushygiene, mikrobiologiske laboratorier og den del av bedriftshelsetjenesten som er engasjert i smittevern. Nettverkets hensikt er å utvikle faget smittevern innad i Helse Sør, fremme samarbeide og bevirke til en mest mulig lik standard på smitteverntiltak i regionen. Nettverket skal ha oversikt over de samlede smittevernressurser og kartlegge spesialkompetanse på relevante områder. Regionalt kompetansesenter for smittevern skal administrere nettverket og fungere som sekretariat for dette. Nettverket har rett og plikt til å legge saker fram for fagdirektør RHF. Regional infeksjonsmedisinsk rådgivningsgruppe Gruppen oppnevnes av RHF og skal primært gi fagdirektør ved RHF råd om handtering av infeksjonsmedisinske kriser. Regionalt kompetansesenter for smittevern stiller rådets faste sekretariat. Lokal organisering Ansvaret for organisering av smittevernet i det enkelte HF følger linjen. Administrerende direktør plikter å ivareta lover, forskrifter og regionale pålegg samt forholde seg til nasjonale og regionale faglige veiledninger. Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner sykehusinfeksjoner pålegger ledelsen av institusjonen å sørge for at institusjonen har nødvendig personell med utdanning og innsikt i sykehushygiene, herunder hygienesykepleiere og leger. Dette gjelder også psykiatriske institusjoner og rus institusjoner. Handlingsplan for infeksjonskontroll i norske sykehus (1992) tilrår en lege med ansvar for smittevernet og 1 hygienesykepleier pr 250 senger. De regionale helseforetak er gjennom styringsdokumenter fra HD pålagt å fokusere særskilt på bemanning av hygienepersonell. 4

5 Helse Sør RHF vil foreløpig ikke tallfeste krav til antall spesialister, utover å fastslå at anbefalingen fra 1992 neppe tilfredsstiller behovet i dagens sykehus. Dersom det sannsynliggjøres sammenheng mellom forekomst av nosokomiale infeksjoner og antall hygienespesialister vil RHF kunne pålegge HF ene å styrke bemanningen på dette feltet. Helse Sør RHF registrerer at den del av smittevernet som har hjemmel i Arbeidsmiljøloven ofte er organisert under en bedriftshelsetjeneste mens det infeksjonsforebyggende arbeidet med bakgrunn i smittevernlov er organisert i egne smittevernenheter. Dette kan føre til en fragmentering av kompetanse og kan representere urasjonell anvendelse av personellressurser. Helseforetakene oppfordres derfor til å vurdere å samle all smittevernkompetanse i en organisasjon og derved utarbeide en helhetlig strategi som både omfatter vern av arbeidstakere, forebygge spredning av multiresistente mikrober inn i sykehus og det tradisjonelle infeksjonsforebyggende arbeide i avdelingene. Dette innebærer generelt en styrking av rollen som smittevernkoordinerende lege. Fra regionalt hold anbefales det å organisere smittevernarbeidet slik at en funksjon kan gis det samlede overordnede koordinerende fagansvar for alt smittevernarbeide i foretaket. For å fylle en slik funksjon er det nødvendig å gi en slik stilling tilstrekkelig autoritet og tid. Videre arbeide med regional smittevernberedskap To områder gjenstår å dekke i smittevernplanen: - legemiddel og materiellforsyning - mikrobiologiske laboratorietjenester Den medisinske mikrobiologis rolle Et effektivt og rasjonelt smittevern er avhengig av medisinske mikrobiologiske laboratorietjenester. Et godt smittevern er derfor avhengig av et nært samarbeid mellom avdeling/enhet for sykehushygiene og mikrobiologisk laboratorium. Det mikrobiologiske laboratoriets rolle er todelt: Isolering og karakterisering av mikroorganismer Korrekt og rask mikrobiologisk diagnostikk, inkludert resistensbestemmelse, er vesentlig for optimal infeksjonsbehandling, som igjen er en forutsetning for en reduksjon av smittepress og faren for utvikling av antibiotikaresistens. Mikrobiologisk diagnose er også avgjørende for å kunne sette inn riktige smitteforebyggende tiltak (isolering osv). Molekylær epidemiologi Ved smitteoppsporing og ved mistanke om infeksjonsutbrudd er det viktig å undersøke om mikrobeisolater er identiske (klonale). Undersøkelsene må kunne utføres og tolkes raskt. Viktige metoder omfatter pulsfelt gelelektroforese (PFGE), amplified fragment length polymorphism (AFLP) og multilokus sekvenstyping (MLST). Utførelse og tolkning må skje i sammenheng og da trengs både mikrobiologisk, og sykehushygienisk kompetanse. I Helse sør er det egne mikrobiologiske laboratorier ved Rikshospitalet, Radiumhospitalet, Sykehuset Buskerud, Sykehuset Vestfold - Tønsberg, Sykehuset Telemark og Sørlandet sykehus Kristiansand. 5

6 Kapittel 3 Delplan: Smittevern Avsnitt: Smittevern i institusjon - sykehushygiene Referanser Resept 2006 Lov om helsemessig og sosial beredskap Lov om vern mot smittsomme sykdommer Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner Forskrift om vern mot biologiske agens Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Tiltaksplan for å motvirke antibiotikaresistens Handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner Kapittel 1 Strategiske og taktiske forutsetninger Smittevern i tilknytning til institusjoner (Tiltak for å begrense sykehusinfeksjoner og smitte til ansatte) Definisjon: Med sykehusinfeksjon menes en infeksjon som oppstår under eller etter, og som følge av opphold i sykehus eller annen helseinstitusjon. Helse Sør RHF sin strategi for å begrense smittespredning i sykehus er i første rekke å følge opp lover, forskrifter, nasjonale handlingsplaner, veiledere og pålegg gitt gjennom styringsdokumentet. Smitteverntiltak skal samordnes og standardiseres Pasienter overflyttes i økende grad mellom helseinstitusjoner. Gjennomføring Den enkelte helseinstitusjon, organisert i HF eller private med driftsavtale med RHF er selv ansvarlig for at det utøvende smittevernarbeide i institusjonen. Infeksjonskontrollprogram skal fungere som del av internkontrollsystemet. Somatiske helseinstitusjoner er ansvarlig for at det er tilstrekkelig sykehushygienisk personell, herunder hygienesykepleiere og smittevernkoordinerende leger. Psykiatri-/ rus institusjoner er underlagt de samme krav, men kan knytte til seg hygienekompetanse gjennom samarbeidsavtaler med somatiske institusjoner. Videre er den enkelte institusjon ansvarlig for at meldeplikten overholdes. Organisering Rikshospitalet HF er regionalt kompetansesenter for smittevern i Helse Sør. Regionalt nettverk for smittevern formaliseres. Smittevernpersonell, også de tilknyttet BHT deltar i det regionale nettverk smittevern. Enhver institusjon har ansvar for å følge opp egne pasienter som er utskrevet med sykehusinfeksjoner. Det sykehus hvorfra infeksjonen spores skal enten selv eller avtale med annet HF direkte oppfølging med pasientens hjemkommune. Samhandling med kommunen med hensyn til veiledning, forebygging og oppfølging av 6

7 sykehusinfeksjoner skal formaliseres gjennom avtaler med hver enkelt kommune. Det sykehus som overfører pasienten til kommunen er ansvarlig for oppfølgingen selv om infeksjonen viser seg å ha oppstått på annet sykehus. Grønn beredskap mål og tiltak gjennomført under normale driftsforhold 1. Område: Prosedyrer og rutinebeskrivelser (infeksjonskontrollprogram) 1.1 Mål 1 Konsensusbaserte, ensartede prosedyrer og rutinebeskrivelser 1.2 Målbeskrivelse 1: Institusjonene har selv ansvaret for sine infeksjonskontrollprogram. Økt pasientflyt mellom institusjoner, uheldige pasientopplevelser ved å bli underkastet ulike prosedyrer for samme problemstilling ved ulike institusjoner, rullering av personell og hensynet til faglighet og rasjonalitet tilsier at Helse Sør skal utvikle et felles sett prosedyrer og rutinebeskrivelser som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammene. Dette gjelder også rutiner i tilknytning til smittevern i bedriftshelsetjenestene Tiltak 1 a. Rikshospitalet HF skal opprette og ha redaktøransvar for en åpen web basert database der ulike prosedyrer og retningslinjer som hører inn under et infeksjonskontrollprogram samles. b. Gjennom infeksjonsmedisinsk nettverk utpekes en redaksjonskomité som fastsetter felles mal for utforming og rutinebeskrivelse for fastsetting og revisjon av de prosedyrer og rutinebeskrivelser som inngår i databasen, se vedlegg 2. Område: Smittevernpersonell 2.1 Mål 2 Tilstrekkelig smittevernpersonell ved alle institusjoner 2.2. Målbeskrivelse 2 Det foreligger ikke nasjonal mal for bemanning av smittevernpersonell. Det later imidlertid til at det er bred enighet om at den tidligere anbefaling om 1 hygienesykepleier pr 250 senger er for lite og at minimums stillingsbrøk for smittevernlege er 20 %. Samtidig er trenden i dag at man går bort fra rigide normer og overlater til institusjonen selv å bedømmer antall og kategorier smittevernpersonell. Oppgavene for smittevernpersonellet kan også variere mellom institusjonene og det kan tenkes at nye fagkategorier kan benyttes i dette arbeidet ( kompetanse på statistikk, farmakologi mv) 2.3 Tiltak 2 a. Helseforetakene skal utarbeide en samlet oversikt over organisering av smittevernarbeidet der det framgår hvilket ansvar, myndighet og oppgaver som er tillagt de ulike personellkategorier av smittevernpersonell som er engasjert i forebyggende infeksjonsmedisin, bedriftshelsetjeneste og tradisjonell sykehushygiene. Oversikten skal også angi formelt ansvar opp til og med styret for helseforetaket. b. Helse Sør RHF skal i samarbeide med kompetansesenter for smittevern vurdere bemanning av smittevernpersonell i tilknytning til behandling av rapporterte forekoster av sykehusinfeksjoner ved det enkelte helseforetak. Justering av bemanning av smittevernpersonell skal kunne pålegges helseforetak der manglende bemanning synes å være årsaken til en uforholdmessig høy forekomst av sykehusinfeksjoner. 7

8 c. Rus- og psykiatriske institusjoner avtaler smittefaglig bistand fra somatiske sykehus. 3 Område: Faglig oppdatering 3.1 Mål 3: Alt personell i helseforetakene har nødvendige behovstilpasset kunnskaper om sykehushygiene 3.2 Målbeskrivelse 3 Smitteveiene på et sykehus er mange og alt personell som ferdes inne på et sykehusområde risikerer å bli et medium for smittespredning. Alt fast og innleiet personell som arbeider i sykehus samt pasienter og pårørende trenger informasjon om hvorledes de kan bidra til å hindre smittespredning. 3.3 Tiltak 3 a. Smittevern skal tas med i introduksjon av alle nyansatte og innleiet personell og være et tema på minst ett avdelingsmøte i alle enheter hvert år. b. Det skal utarbeides enkle informasjonsbrosjyrer beregnet på pasienter og besøkende i sykehus. Det skal gjennomføres kampanjer for forebygging av sykehusinfeksjoner med fokus på handhygienekampanjer 3.4 Mål 4: Faglig oppdatert smittevernpersonell 3.5 Målbeskrivelse 4 Smittevernpersonellet er oppdatert på de gjeldende lover, forskrifter, veiledninger og handlingsplaner innen smittevern og kjenner til og kan benytte regionale støttesystemer for vedlikehold av infeksjonskontrollsystem. 3.6 Tiltak 4 a. Smittevernpersonellet deltar i regionalt nettverk for smittevernpersonell. b. Regionalt kompetansesenter for smittevern skal gjennomføre minst 2 årlige samlinger av smittevernpersonell med oppdatering og faglig oppdatering som temaer. Ved minst en av disse samlingene skal smittevernpersonell tilknyttet bedriftshelsetjenesten inviteres. 3.6 Mål 5: Alle kommuner i Helse Sør er dekket med tuberkulosekoordinator samt en regional tuberkulosekoordinator (lege) utpekt. 3.7 Målbeskrivelse 5 Se regional tuberkuloseplan 3.8 Tiltak 5 Lønn til tuberkulosekoordinator overføres i funksjonsbudsjett 3.9 Mål 6 Regional smittevernlege jfr Smittevernloven utpekt 3.10 Målbeskrivelse mål 6 Funksjonen er pålagt i smittevernlov. Helse Sør vektlegger at dette er en funksjon som skal være tilgjengelig for kommuneleger og ikke en person 3.11 Tiltak mål 6 a. Sykehuset Buskerud HF er gitt i oppdrag å stille denne funksjonen til disposisjon for regionen og også se til at funksjonen bekjentgjøres for regionens kommuner. b. Lønn for å dekke funksjonen legges inn i funksjonbudsjett. 4. Område bygningsmessige forhold og isolater 4.1 Mål 7 HF med generell indremedisinsk beredskap har tilgang til kontaktsmitteisolat 8

9 HF med allsidig akuttmedisinsk beredskap har tilgang til luftsmitteisolat Ved psykiatri- og rus institusjoner har tilgang på enerom med eget toalett. 4.2 Målbeskrivelse 7 Helse Sør sin målsetting er at 10% av alle somatiske senger skal være isolater hvorav 1/3 skal være luftsmitteisolat. Ved intensivavdeling og barneavdeling skal 25% av sengene være luftsmitteisolat. Helse Sør har langt igjen for å nå denne målsetting, se vedlagte oversikter. 4.3 Tiltak 7 a. Behovet for bygging av luftsmitteisolat, især ved Sykehuset Sørlandet framholdes i prioriteringsarbeidet. b. Når behovet overskrider tilgjengeligheten på egnede isolater forpliktes helseforetakene c. til å samarbeide om bruken av disse slik at den totale mengde isolater til enhver tid blir brukt på en faglig optimal måte. 4.4 Mål 8 Ombygginger og nybygg vurderes med hensyn til effekt for smittevern 4.5 Målbeskrivelse 8 Når ombygging eller nybygg planlegges skal planene risikovurderes med tanke på effekt for smittespredning i sykehus. Antall enerom og isolat skal framgå av planen og disse skal bygges slik at de blir funksjonelle. 4.6 Tiltak 8 a. Regionalt kompetansesenter for smittevern oppnevner gjennom nettverk av smittepersonell en representativ gruppe som opparbeider seg kompetanse på vurdering smittevernfaglige effekter av byggprosjekt i sykehus. b. Alle ombyggings- / nybyggingsprosjekter skal forelegges regionalt kompetansesenter for vurdering før planene vedtas. 4.7 Mål 9 Ingen pasienter må ligge på korridor 4.8 Målbeskrivelse 9 Ref Styringsdokument for Helse Sør 2004 pkt Tiltak 10 Helseforetakene skal daglig telle opp antall korridorpasienter og rapportere dette regionalt og nasjonalt. 5. Antibiotikaovervåkning 5.1 Mål 11. Forbruket av antibiotika ligger på et vurdert minimumsnivå i forhold til landsgjennomsnitt. 5.2 Målbeskrivelse 11 Infeksjonskontrollprogrammet skal inneholde skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika. Og HF ene skal utarbeide årlige oversikter over antibiotikaforbruk som skal presenteres den enkelte avdeling. 5.3 Tiltak 11 a. Årlig rapport fra hvert HF til regionalt kompetansesenter for smittevern over antibiotikaforbruk beskrevet som forbruk pr liggedøgn for hver avdeling og samlet for HF. b. Innen Nettverksgruppen for smittevern etableres et eget forum som vurderer og gir anbefalinger mht system for registrering av antibiotikaforbruk basert på leveranser fra apotekene. 9

10 c. Retningslinjer for antibiotikaforbruk inngår i den tidligere omtalte felles database for prosedyrer og rutinebeskrivelser d. Tiltak i forhold til multiresistente mikroorganismer 5.4 Mål 12 Helse Sør sine helseforetak bidrar aktivt til begrensning av spredning av multiresistente mikroorganismer. 5.5 Målbeskrivelse 13 Det foreligger klare og entydige rutinebeskrivelser i alle HF for hvorledes en avdeling skal opptre ved misstanke om eller avdekking av forekomst av multiresistente mikroorganismer. Disse rutinene skal også omfatte varsling og samhandling med andre helseinstitusjoner eller kommuner som har vært eller skal få befatning med pasienten. Smittevernpersonell i Helse Sør deler kompetanse og erfaring for å etablere en best mulig praksis. Forekomst av multiresistente mikrober rapporteres samvittighetsfullt. 5.6 Tiltak 13 a. Regionalt kompetansesenter iverksetter gjennom nettverkssamarbeidet arbeide med rutiner for handtering av resistente mikrober og kunngjøring av antibiotikafølsomhet for distribusjon til avdelingene. b. Tiltak for å begrense spredning av multiresistente mikroorganismer skal utgjøre et eget avsnitt i alle samhandlingsavtaler med kommuner og andre helseforetak. c. Regionalt kompetansesenter (som jfr forskrift skal ha kopi av MSIS meldinger vurderer å sende ut generell informasjon til alle HF på grunnlag av innmeldte funn. 6. Infeksjonsovervåkning 6.1 Mål 14 Helse Sør gjennomfører prevalensundersøkelser 6.2 Målbeskrivelse 14 I henhold retningslinjene for nasjonale kvalitetsindikatorer 6.3 Tiltak 14 Framgår av Styringsdokument for Helse Sør 6.4 Mål 15 Helse Sør inntar en ledende posisjon i utarbeiding av et nasjonalt system for insidensovervåkning 6.5 Målbeskrivelse 15 Det smittevernfaglige miljøet i helse sør bidrar overfor Folkehelseinstituttet med innspill til et nasjonalt system og søker å få gjennomføre pilotprosjekter blant egne helseforetak. 6.6 Tiltak 15 Regionalt kompetansesenter målbærer initiativet på vegne av nettverksgruppen. Se for øvrig eget avsnitt om infeksjonsovervåkning i kommentardelen. 6.7 Mål 16 Etablere spesifikk oppfølging av helseforetak som rapporterer høyere forekomst av sykehusinfeksjoner enn gjennomsnittet regionalt og nasjonalt 6.8 Målbeskrivelse 16 a. Pasientsammensetningen ved helseforetakene er ulik og derved også forutsetningene for å rapportere lavt på prevalensundersøkelser. Selv om forutsetningene ved insidensundersøkelser endres er det likevel nødvendig å foreta en form for risikostratifisering for å sammenlikne sykehus rettferdig. b. Likevel er oppfølging av rapportert nivå av sykehusinfeksjoner et godt utgangspunkt for å vurdere kvaliteten på de lokale vurderinger med hensyn til infeksjonskontroll - program, opplæring, antall og typer smittevernpersonell og antall isolat. 10

11 6.9 Tiltak 16 Helse Sør gjennomfører sammen med regionalt kompetansesenter og angjeldende HF en vurdering av rapporterte data fra infeksjonsovervåkningsundersøkelsen. 7. Samhandling med kommunene ivaretakelse av veiledningsplikt 7.1 Mål 17 Samhandling med kommunene foregår på en aktiv, oversiktlig og forutsigbar måte for begge parter 7.2 Målbeskrivelse 17 Det foreligger en skriftlig avtale mellom HF og kommunene om samhandling på smittevernområdet. Avtalen skal minimum omfatte vanlig pasientoppfølging, generell smittevernveiledning, tuberkulosekoordinering, tiltak for å forebygge spredning av multiresistente mikrober og samordning ved større infeksjonskriser pandemier. Avtalene forutsetter at det også samarbeides om kostnadene. 7.3 Tiltak 17 STHF og SIV skal samordne sine avtaler på smittevernområdet. Likeledes skal SBHF, BSHF og RSHF samordne sine avtaler. Avtalene skal sees i sammenheng med pålegg i styringsdokumentet for 2004, pkt og rapporteres ved årets slutt. 8. Utdanning 8.1 Mål 18 Helse Sør har tilstrekkelig rekrutteringsgrunnlag til stillinger innen smittevern Målbeskrivelse 18 Det er i dag til dels mangel på spesialister innen smittevern, og alderssammensetningen særlig av legespesialister tilsier at rekruttering kan bli enda vanskeligere i framtiden. Målet er tilstrekkelig søkergrunnlag av utdannede spesialister av alle nødvendige fagkategorier Tiltak 18 a. Samarbeide med nasjonale organer og øvrige regionale helseforetak om utredning av behov og argumentasjon for prioritering b. Legge til rette for praksisplasser for utdanningsinstitusjonene 9. Forskning og utvikling 9.1 Mål 19 Alle helseforetak til enhver tid er involvert i minst ett forskningsprosjekt i smittevern 9.2 Målbeskrivelse 19 I tilknytning til regionalt kompetansesenter for smittevern opprettes et forskningsutvalg. Optimalt skjer det forskning på sammenheng mellom sykehusinfeksjoner og økonomi. 9.3 Tiltak 19 Stimulere til forskningsprosjekter og fremme prosjektene gjennom regional og nasjonale råd. Gule beredskapstiltak, smittevern i sykehus 10. Overføring av pasient med smitte 11

12 Avleverende behandlingsansvarlige er ansvarlig for å planlegge transporten og forsikre seg om at både ambulansepersonell og mottakene enhet er kjent med smitterisiko og krav til evt beskyttelsesutstyr. Mottakene enhet skal informeres om hva slags smitteregime som er anvendt overfor pasienten ved avleverende sykehus. Både behandlingsansvarlig og smittvernkoordinerende lege ved mottakene enhet varsles. 11. Oppdagelse av infeksjon som antatt er oppstått ved annet sykehus Avdekkes det infeksjon hos en pasient og infeksjonen kan spores tilbake til et annet sykehus skal behandlingsansvarlig lege ved dette sykehuset varsles uten unødig opphold. Både den sist behandlingsansvarlig lege ved avleverende sykehus og smittevernkoordinerende lege varsles. Tilsvarende varsling skjer til kommunelege ved overføring fra sykehjem eller kommunal hjemmetjeneste. 12. Utbrudd med varslingsplikt, Jfr FOR nr 740; Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger omgående varsles til fylkesmannen og til Nasjonalt folkehelseinstitutt med kopi til det regionale kompetansesenter for sykehushygiene. dvs Rikshospitalet HF. Det regionale kompetansesenteret vurderer meldingen, tar om det ansees hensiktsmessig kontakt med melderen og vurderer varsling av andre HF og RHF i regionen. Meldene enhet vurderer også selv behovet for å melde andre HF og RHF særskilt. 13. Utbrudd av smittestoff i risikogruppe 4 og utbrudd som kan tenkes å ha vesentlige følger for liv, helse, omdømme og økonomi. Ansvarlig helseforetak skal utarbeide lokale handlingsplaner ut fra Hovedberedskapsplan for Helse Sør RHF. Behandlende helseforetak varsler i tillegg fagdirektør Helse Sør RHF. 12

13 Kapittel 4 Delplan: Smittevern avsnitt: Tilbud til befolkningen Kapittel 2 Strategiske og taktiske forutsetninger Helseforetakene i Helse Sør har ulike oppdrag i forhold til akuttberedskap. Blefjell sykehus HF (BSHF) og Ringerike sykehus HF (RSHF) skal tilby generell indremedisinsk akuttberedskap. Dette innebærer at disse HF skal ha spesialist i indremedisin i vaktberedskap og tilgang på isolat for kontaktsmitte. Disse helseforetakene skal behandle mindre kompliserte infeksjonspasienter som ut i fra vanlig forsvarlighetsvurdering ikke er i behov av spesialisert infeksjonsmedisinsk kompetanse. Sørlandet sykehus HF (SSHF), Sykehuset Telemark HF (STHF), Sykehuset i Vestfold HF (SiV) og Sykehuset Buskerud HF (SBHF) skal tilby allsidig akuttberedskap som innebærer at de skal ha spesialist i infeksjonsmedisin i vaktberedskap med mulighet til samhandling/konferanse med andre aktuelle medisinsk spesialiteter og tilgang på luftsmitteisolat. Sykehus med allsidig akuttberedskap har et territorielt ansvar, og er forpliktet til enten selv å ta imot eller selv sørge for at pasienten kan mottas på annet sykehus. Disse HF pålegges å ha en formalisert samhandlingsplan med hver kommune i sitt ansvarsområde som omfatter oppfølging av enkeltpasienter, veiledning, tuberkulosekoordinering, tiltak for å hindre spredning av multiresistente mikrober og beredskap. STHF og SiV er pålagt samordning av sitt tilbud til befolkningen og funksjonsfordeling, dette gjelder også på smittevernområdet. SBHF er pålagt å tilby gi en allsidig akuttmedisinsk akuttberedskap også til de områder som på generelt nivå dekkes av SBHF og RSHF. På samme måte som STHF og SiV er SBHF, SBHF og RSHF pålagt samordning og funksjonsfordeling. SBHF skal opprette funksjon som regional smittevernlege jfr Smittevernloven 7.SSHF skal utnevne regional tuberkulosekoordinator. Ansvaret for aktiv sykehusberedskap, planlegging, samordning, organisering og ledelse av regionens ressurser ved kriser, er tillagt de helseforetak som har AMK sentraler. Ansvarsområdene tilsvarer dekningsområdet for medisinsk nødtelefon 113. SSHF, STHF/SiV og SBHF pålegges derfor å utarbeide planer for å handtere større infeksjonsutbrudd/infeksjonskriser innen respektive ansvarsområder. Planene skal omfatte spesialisthelsetjenestens oppgaver i fred, krise, katastrofe og krig. Planer skal samordnes med øvrige HF, private spesialister og kommuner innen ansvarsområdet og andre aktuelle etater. Rikshospitalet HF (RHHF) skal tilby spesialisert akuttmedisinsk beredskap på regionsykehusnivå. Dette innebærer generelt at RHHF skal tilby diagnostikk og behandling til hele regionen på et spesialisert nivå samt støtte øvrige HF med kompetanse og veiledning. RHHF er forpliktet til enten selv å ta imot pasienter som er i behov av spesialisert behandling eller sørge for henvisning til annet spesialsykehus. RHHF skal være regionalt kompetansesenter for smittevern og skal samarbeide med nasjonale og internasjonale kompetansesentra innen smittevern. RHHS skal forestå administrasjon og drift av regionale nettverk for smittevern samt sekretariat for RHF infeksjonsmedisink rådgivningsgruppe. Sykehuspartner HF skal i samarbeide med øvrige HF forestå risiko og sårbarhetsanalyser av materiellforsyning, inklusive medikamenter og har ansvar for utarbeiding og oppfølging av den regionale materiellplan. Psykiatrien i Vestfold HF (PiV) og Det Norske Radiumhospital HF (DNRHF) har ingen egen akuttfunksjon i forhold til infeksjonsbehandling, men skal i kriser kunne bistå øvrige HF etter nærmere avtaler. 13

14 En infeksjonskrise i befolkningen utvikler seg som regel andreledes enn andre kriser, for eksempel større ulykker. Ved en stor ulykke er antall involverte i regelen kjent tidlig. Noen dør momentant og man snakker om gyldene timer og i løpet av relativt få timer er alle pasientene under behandling. Ved en infeksjonskrise skjer utviklingen over tid. Når krisen oppdages kan smittespredningen være over, eller den kan være helt i startfasen. Diagnostikk kan ta tid og kreve svært spesielle ressurser. Kriseledelsens behov for å knytte til seg spesialkompetanse er større enn ved andre kriser fordi en viktig del av krisehandteringen består i å utrede ulike alternative utviklinger. Utover dette er prinsippene for krisehandtering av infeksjonskriser ikke vesentlig forskjellig fra hantering av andre kiser. De samme prinsipper om ansvar, likhet og nærhet gjelder også for infeksjonskriser. Problemet er bare at de kan utvikle seg til å bli så mye mer omfangsrike og langvarige. I vedlegg følger Regional pandemiplan og Regional tuberkuloseplan. 14

15 Vedlegg 1: Pandemiplan Referanse: Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa Hovedberedskapsplan for Helse Sør RHF Innledning Influensapandemier er en av de mest sannsynlige årsaker til akutte krisetilstander i regionen. Dersom Helse Sør skulle rammes av en influensaepidemi like alvorlig som Spanskesyken kan man anta at ca blir syke og ca dødsfall. Spesialisthelsetjenesten vil møte utfordringer på flere områder. - antall pasienter øker dramatisk - eget personell blir syke og vil ikke være i stand til å arbeide - det kan oppstå forsyningsproblemer både på medikamenter og medisinsk utstyr. Målsetting Målsettingen for Helse Sør i forhold til pandemiberedskap er at Helse Sør skal innordne seg i det nasjonale arbeidet for handtering av pandemitrusselen og selv sørge for at nasjonale og egendefinerte tiltak gjennomføres på en helhetlig koordinert og optimal måte som gir befolkningen i Helse Sør et likeverdig og kvalitativt tilbud. Helse Sør sine oppgaver ved et nasjonalt pandemiutbrudd er således; - Følge opp pålegg fra Helsedepartementet, Folkehelseinstituttet og Statens helsetilsyn, jfr Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa samt kommunisere helsesituasjonen i regionen til de samme myndigheter - Justere aktiviteten ved egne HF slik at virksomhetene koordinert ivaretar spesialisthelsetjenestens ansvar for diagnostikk og behandling av influensasyke samtidig som øvrig virksomhet ivaretas i størst mulig grad - Sammen med fylkesmanns embeder og kommuner etablere en koordinert og helhetlig kriseledelse i regionen der likeverdige tilbud, ressursutnytting og samordnet informasjon er hovedmålet. Helse Sør RHF har i sin pandemiplan lagt opp til at den nasjonale pandemiplan skal være gjennomgående fra sentralt nivå via RHF til det enkelte HF. Det er viktig å se den regionale pandemiplanen i sammenheng med de øvrige beredskapsplanene. For konkret tiltaksliste vises til vedlegg Regional pandemiplan tiltak i ulike faser. Roller Den myndighetsstruktur for krisehandtering som framgår av hovedberedskapsplanen danner basis også i pandemisituasjoner. Helseforetak med prehospitalt ansvar gis oppgaven å lede og koordinere innsatsen mellom privat og offentlig spesialisthelsetjeneste, fylkesmenn og kommuner innen respektive dekningsområder. Imidlertid skiller en pandemisituasjon seg fra en krise forårsaket av en plutselig ulykke ved at tidsperspektiv, omfang og alvorlighet kan være endret og langt mer omfattende. Helse Sør RHF vil derfor ha beredskap for å opptre mer direkte styrende for utnytting av de totale ressurser enn det som er tilfelle ved hendelser som er mer avgrenset i omfang og alvorlighet, ref Beredskapsplan for Helse Sør, delplan kriseledelse 15

16 Kommunikasjonslinjer - ledelse De kommunikasjonslinjer som brukes i normal drift benyttes også under pandemisituasjoner, merk også HBP, - delplan kommunikasjon og kriseledelse. Helse Sør RHF vil måtte foreta endrede strategiske og taktiske disponeringer og kan komme til å utøve mer direkte styring. Dette vil bli avgjort av administrerende direktør RHF i samarbeide med direktørmøtet. Faglig kommunikasjon/rapportering mellom Folkehelseinstituttet og fagmiljøene skal foregå direkte og uhindret. Informasjon som innebærer vesentlige administrative og/eller økonomiske konsekvenser for foretakene skal gå via RHF og HD/EIA. Helse Sør RHF forventer at nasjonale helsemyndigheter forut for og under en pandemi vil revidere en rekke rutiner og gi fortløpende oppdaterte anbefalinger. Helse Sør RHF sin strategi er derfor i stor grad basert på at regionen skal delta i dialog med nasjonale helsemyndigheter og tilpasse regionale tiltak til de pålegg og anbefalinger som gis sentralt. Helse Sør RHF forentes å etablere egen kriseledelse og denne vil fortløpende vurdere situasjonen og treffe tiltak. Helseforetakenes pandemiplaner HF ene skal på grunnlag av den regionale pandemiplan utarbeide egne pandemiplaner. HF enes planer skal bygges opp om samme faseinndeling som den regionale pandemiplanen og øvrige relevante delplaner. HF enes plan skal for øvrig inneholde følgende elementer: a. Etablering av et forsterket samarbeid med fylkesmann og kommuner for avklaring av tema som bla. retningslinjer for diagnostikk, behandling og innleggelse i sykehus, informasjon, psykososial omsorg, identifisering og anbringelse av døde. b. Gjennomgang av sykehusenes samlede rutiner i lys av en nær forestående pandemi som vil affektere både pasienter, personale, forsyningstjeneste og administrasjon. c. Plan for utvidelse av medisinsk behandlingskapasitet, - pleie og isolasjonskapasitet. Definere kritisk virksomhet i relasjon til pandemien samt utarbeide en prioritert liste over aktiviteter som kan midlertidig kan reduseres eller omstilles (elektiv virksomhet, forskning, annet) d. Planer for innsetting og opplæring av forsterkningspersonale fra Sivilforsvar og andre som HF måtte ha gjort avtale med. Planene bør utarbeides avdelingsvis og ha som forutsetning at 90% av eget personale på et gitt tidspunkt er syke. e. Planer for akuttmottak av influensa pasienter f. Retningslinjer for diagnostikk og behandling av komplikasjoner g. Retningslinjer for vaksinasjon og profylaktisk behandling. h. Retningslinjer for intern informasjon til ansatte samt retningslinjer, jfr HBP - delplan for personalforvalting for skjerming av ansatte med omsorgsansvar. 16

17 i. Forsyning av legemiddeler, vaksiner, reagenser og annet kritisk utstyr. j. Etablering av dokumentasjonsgruppe/strategigruppe for overgang til normal drift når epidemien er over (om mulig etablere grunnlag for seinere forskningsarbeide). Regional infeksjonsmedisinsk rådgivningsgruppe Regional infeksjonsmedisinsk rådgivningsgruppe skal revidere den regionale pandemiplan. Denne revisjon skal gjennomføres seinest 4 uker etter at den Nasjonale pandemikomite har hatt sitt årlige møte. Rådgivningsgruppen skal i gjennomgang av HF-enes pandemiplaner påse at disse følger samme faseinndeling som den regionale. Gruppen skal avgi en uttalelse om hvert HF sin pandemiplan og oversende uttalelsen til fagdirektør RHF med kopi til HF. 17

18 Nasjonal pandemiplan Regional pandemiplan Fase Beskrivelse Tiltak Tiltak 0 - nivå 0 Normal influensaaktivitet Folkehelseinstituttet Alle enheter Oppdatering og overvåkning Normalt vedlikehold av planverk Oppdatering av planverk 0 - nivå 1 Ny subtype virus påvist på menneske Helsetilsynet Helse Sør Gjennomgå beredskapsplanen Videresende informasjon Orientere pandemikommite Gjennomgå beredskapsplanen Folkehelseinstituttet Kontrollerer egen pandemigruppe Samle informasjon - informere Gjennomgå beredskapsplanen Orientere pandemikommiteen 0 - nivå 2 Bekreftet infeksjon - flere mennesker Helsetilsynet Helse Sør Vurdere å kontakte produsenter Videresende informasjon og andre med tanke på legemiddel Vurdere å innkalle regional pandemigruppe Vurdere å kontakte SLV for evt Kontroll av vaksine og medikamentlager godkjenning av nye medikamenter Folkehelseinstituttet Kontakte vaksineprodusenter Vurdere å kontakte SLV mtp nye vaksiner 0 - nivå 3 Smitte mellom mennesker bekreftet Pandemikommiteen Helse Sør Møtes og drøfte anbefalinger Kontakter egen pandemigruppe Helsetilsynet Skaffer oversikt over egen beholdning av medikamenter Informere helsevesen og 18

19 folkehelse Kontakte medikamentprodusenter Viderebefordrer informasjon Kontakte SLV for evt godkjenning Informerer egne HF og publikum om tiltak av nye medikamenter i eget RHF Forbereder forskrift om meldeplikt smittsomme sykdommer Helseforetak Innhenter informasjon om helse- Gjennomgår interne planer bereedskap i helsevesenet og ber Kontrollerer egen medikamentbeholdning om at planer blir aktivisert Påser at informasjon fra folkehelseinstitutt og RHF mottas hos relevant personell i egne sykehus Folkehelseinstituttet Informere helsevesen og publikum Iverksette evt første fase av egen vaksineproduksjon Vurdere ukentlig rapportering av klinisk og virologisk overvåkning I samarbeide med laboratorier øke diagnostisk beredskap Rapportere om kliniske og epidemiologiske trekk i utlandet Fase 1 Utbrudd bekkreftet i to land utenfor SH-dir Helse Sør Norge Sikre at det gis adekvat og sam- Pandemigruppe og direktørgruppe møtes for å gjennomgå ordnet informasjon til helsevesen siruasjonen og legge videre planer. og publikum om pandemiens gang Samarbeidsforum med FM/FL etableres Sikre adekvate tiltak, herunder Samarbeide med DSB/Lokalt sivilforsvar etableres prioritere vaksiner og antivirale Planlegge sikring og distribusjon av medikamenter begrensede vaksiner Klassifiserer sykdommen, jfr Forberede informasjonsstrategien på RHF og HF nivå smittevernslovens 1-3 Kartlegge og forberede tiltak for å øke Pandemikommiteen behandlingskapasitet i sykehus: 19

20 Møtes og drøfte anbefalinger Mulige tiltak som kan forberedes eller iverksettes Helsetilsynet a. Forbered stans i elektiv virksomhet a1. Kysthospitalet forbereder utskrivning av egne Ytterligere skritt for å sikre lege- pasienter middeler og omstilles til "smittesykehus" a2. Kongsgård forbereder utskrivning av egne pasienter Vurdere ytterligere skritt for å og øke behandlingskapasiteten i omstilles til "smittesykehus" kommune og sykehus. Jfr sml a3. DNR forbereder utskrivning av egne pasienter og 7-10 tredje ledd omstilles til "smittesykehus" Vurderer å pålegge laboratorier a5 Nordagutu og andre som a1. kartleggingsundersøkelser, jfr a6. PIV vurderer frigjøring av institusjoner som kan omsmittevernsloven 3-7. gjøres til smittesykehus Gjennom FL peke på de oppgaver a7. Alle HF forbereder stans i elektiv virksomhet og og den myndighet som er pålagt midlertidig økning av medisinsk behandlinskapasitet a8. Helsepersonell engasjert i ikke klinisk arbeide kommunene vurderes Folkehelseinstituttet overført til arbeide med syke Starte egenproduksjon av vaksine a.9 Opprette en reservestyrke for helsepersonell som kan så snart som mulig settes inn i arbeide med syke. Evt importere vaksine a10. Private spesialister og deres ansatte settes inn i re- Vurdere klinisk og epidemiologisk servestyrken informasjon med tanke på framtidig a11. Sivilforsvaret anmodes om å forberede avlastningsbelastning på helsevesen og samf. sykehus i idrettshaller og lignende a12. Annen støtte fra sivilforsvaret (barnehager, Iverksette ukentlig rapportering av samleplass klinisk og virologisk overvåkning for døde og lignende) avtales. Statens legemiddelverk Helseforetakene Vurdere og godkjenne nye vaksiner Helseforetakene deltar i arbeidet som initieres av RHF Vurdere og evt godkjenne nye Etablerer en strategigruppe som i tilfelle iverksetting av medikamenter for aktuell sykdom pandemiplan skal planlegge omstilling til normaldrift. Analysere og evt foreta "batch Kartlegge ansatte med omsorgsansvar for mindreårige release" på nye medikamenter I samarbeide med f.eks sivilforsvaret planlegge ekstra- 20

21 ordinær barnehagedrift og omsorgstilbud for ansattes barn. HF med AMK 113 forbereder forsterkning av 113 og informasjonstjeneste til pasienter og helsevesen Alle HF oppretter kontakt med nærmeste legevaktsområde og avtaler fast samarbeide om handtering av en mulig pandemi (obs FL) Fase 2 Utbrudd bekreftet i Norge SH-dir Helse Sør (Folkehelsa har stadfestet utbrudd med Vurderer å iverksette ulike krise- Kalle sammen pandemigruppe og direktørgruppe en ny type virus i Norge eller påvist planer for hele eller deler av sam- I fellesskap vurdere iverksetting av ulike tiltak utbrudd i Norge av en ny type som har funnet beskrevet som forberedt under Fase 1. forårsaket utbrudd i utlandet) Avgjøre prioritering for bruk av vaksiner og antivirale middeler Vurdere å etablere et fast sekretariat i RHF på dgn basis Vurdere å lage forskrift om påbudt Forberede rapporter og annen dokumentasjon vaksinering av utsatte grupper, jfr Arkiv, jur og økonomi etablerer en dokumentasjonsgruppe smittevernloven 3-8 som støtter strategigruppe for normalisering Vurdere å anbefale utvidet adgang til egenmelding ved sykdom, jfr Etablere en egen gruppe som forbereder rapporter og folketrygdloven 8-24 annen dokumentasjon som vi bli etterspurt seinere Utgi en daglig offesiell bulletin om situasjonen Forskningsprosjekt? Sikre at det opprettes tilgjengelige informasjonssentraler for publikum og presse Vurdere andre pålegg etter smittevernlovens kapittet 4 og 5 Pandemikommiteen Møter ved behov Helsetilsynet Sammen med folkehelse holde SH-dir informert Foreslå tiltak Sammen med folkehelsa forestå 21

22 den daglige handtering av pandemien Etablere meldingssystem for dødsfall Gjennom fylkeslegene ta initiativ til å opprette lokale informasjonssentraler for publikum og presse Vurdere om det er nødvendig av hensyn til folkehelsa å påby vaksinering med en gang, jfr smittevernloven 3-8. Vurdere tiltak i smittevernloven kapittel 4 og 5. Pålegge kommuner og regionale helseforetak å iverksette beredsk. planer Folkehelsa Holde SH-dir orientert og fremme forslag I samarbeide med Helsetilsynet forestå den daglige handtering av pandemien Gi råd om vaksinasjon til prioriterte grupper Øke overvåkning av viruset Øke overvåkning av den epidemiologiske situasjon Øke bistand til virologisk diagnostikk Øke overvåkning av evt resistens Kommunene Sikre forebygging, behandling og pleie i henhold til egne planer Vurdere å treffe beslutninger ihh til 22

23 smittevernloven kap 4 og 5 Fase 3 Første pandemibølge over i Norge SH-dir Helse Sør og HF (Folkehelsa har stadfestet at Motta og vurdere foreløpige Evaluere tiltak så langt og i samarbeide med sentrale utbrudd har stanset opp selv om rapporter fra pandemikommiteen, helsemyndigheter revidere egne planer det fortsatt forekommer utbrudd) Helsetilsynet og Folkehelsa Pandemikommiteen Raskt samle sammen erfaringene fra første bølge av pandemien Anbefale justerte tiltak Helsetilsynet Utarbeide foreløpig rapport, evaluere og foreslå justering av planer Folkehelsa Utarbeide foreløpig rapport, evaluere og foreslå justering av planer Fase 4 Andre og følgende pansemibølger Alle aktører Helse Sør i Norge Alle aktører skal iverksette tiltak Alle aktører skal iverksette tiltak som i fase 2 med (Når folkehelsa stadfester stadfester som i fase 2 med korreksjoner korreksjoner vedtatt i fase 3 nye utbrudd med den nye subtype) vedtatt i fase 3 Fase 5 Postpandemisk periode SH-dir Helse Sør og HF Når influensaaktiviteten går tilbake og Erklære pandemien over Etablere normal drift immunitet er utbredt Motta og vurdere endelige rapporter Avgi rapporter og evalueringer om pandemien fra Pandemi- Revidere egne planverk kommiteen, Folkehelsa og Helsetilsynet Påse at aktuelle etater og fagmiljøer forbereder overgang til normaldrift og evaluerer og reviderer sine beredskapsplaner Øvrige instanser Lage endelig rapport Revidere planer 23

24 24

25 Vedlegg 2: Tuberkuloseplan for Helse Sør Henvisninger - Forskrift om tuberkulosekontroll av 21. juni Veileder for tuberkulosekontroll, Nasjonalt folkehelseinstitutt (utkast ) - Strategiplan 2006 for Helse Sør Bakgrunn Forskrift om tuberkulosekontroll pålegger de regionale foretak å utarbeide et regionalt tuberkulosekontrollprogram. Tuberkulosekontrollprogrammet til det regionale helseforetaket skal sikre ivaretakelsen av alle nødvendige rutiner for tiltak og tjenester som det regionale helseforetaket er ansvarlig for etter spesialisthelsetjenesteloven og smittevernloven, herunder rutiner for håndtering av henvisninger, behandling, rådgivning, opplæring, smitteoppsporing, overvåkning og oversendelse av meldinger. Avgrensning Helse Sør anser at det innen feltet tuberkulosebehandling foreligger tilstrekkelige faglige tilrådninger og krav fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Helse Sør ser ikke grunn til å utgi særskilte faglige bestemmelser eller gjenta bestemmelser som er gitt i lov, forskrift eller veileder til forskrift. Hensikt Hensikten med Helse Sør sitt tuberkulosekontrollprogram er å gi regulerende bestemmelser for hvorledes veilederansvar, koordinering og behandling skal organiseres. Generelt Tuberkulosebehandlingen i Helse Sør foregår ved de ulike helseforetak i pakt med sentrale lover, forskrifter og faglige veiledninger. Helse Sør ønsker å fokusere på at pasientene vurderes av reell medisinsk kompetanse. Denne kompetanse finnes ikke alltid tilgjengelig til enhver tid ved ethvert sykehus. Foretakene skal derfor etablere et faglig samarbeide som sikrer at en hver tuberkulosebehandling iverksettes av en kvalifisert lungemedisiner, infeksjonsmedisiner eller pediater. Alle foretak har plikt til å bistå kommunehelsetjenesten vederlagsfritt innen rammen av tuberkuloseforskrift og veileder. Det er opp til den enkelte kommune å velge hvilket helseforetak de ønsker samarbeid med. Samarbeidsavtaler skal gjøres skriftlig og i detalj beskrive samarbeidets innhold, herunder rutiner for håndtering av henvisninger, behandling, rådgivning, opplæring, smitteoppsporing, overvåkning og oversendelse av meldinger. De enkelte helseforetaks ansvar særskilte ansvar Rikshospitalet: Rikshospitalet har ansvaret for behandling av multiresistent tuberkulose samt behandling av alvorlig imunkompromiterte pasienter med tuberkulose, for eksempel HIV positive. 25

26 Rikshospitalet behandler selv pasientene eller sørger for henvisning til annet sykehus. Foretak med allsidige akuttfunksjoner: Har ansvar for behandling (isolasjon) av smittebærere eller potensielle smittebærer. Disse foretakene skal selv behandle pasientene eller sørge for henvisning til annet foretak. De allsidige foretakene pålegges å samarbeide om utnyttelse av kompetanse (spesialist i lungemedisin, infeksjonsmedisin, pediatri) og isolater. Gravide med mulig eller kjent tuberkulose skal selekteres til fødeavdeling ved disse foretak. Infeksjonsmedisiner ved disse HF kan i samarbeide med tuberkulosekoordinator og evt. kommunehelsetjeneste godkjenne at mulige eller kjente smitteførende pasienter skal isoleres på sykehus med basal akuttfunksjon eller på sykehjem. Foretak med basis akuttfunksjon, - Helse Blefjell og Ringerike sykehus HF: Skal etablere samarbeide med et eller flere allsidige sykehus om behandling av pasienter med tuberkulose. Normalt skal ikke disse sykehus legge inn pasienter med åpenbar misstanke om eller påvist smittebærende tuberkulose, men henvise disse pasientene til foretak med allsidige akuttfunksjoner. Tuberkulosekoordinatorer Alle helseforetak i Helse Sør som behandler tuberkuløse skal oppnevne tuberkulosekoordinator og påse at disse har avsatt nødvendig tid for sine oppgaver, ref. forskrift og veileder. Helseforetakene anbefales å samarbeide om opprettelse av stillinger slik at disse utgjør minst 50 % stillingsandel. I tillegg til koordinatorer med lokale ansvarsområder skal Agder HF oppnevne en regional tuberkulosekoordinator som skal: - overvåke status på tuberkulosearbeidet i Helse Sør og bistå Helse Sør i vurdering av dette. - veilede annet helsepersonell, leger og tuberkulosekoordinatorer i deres arbeide lokalt - ha et særlig ansvar for å fremme saker av betydning for tuberkulosearbeide for fagdirektør Helse Sør på vegne av det samlede fagmiljø i regionen Smitteoppsporing Spesialisthelsetjenesten skal ta ansvar for smitteoppsporing blant egne inneliggende pasienter samt blant egne ansatte og evt. ansattes nærkontakter. Kommunehelsetjenesten, evt. annen helseinstitusjon varsles om behov for smitteoppsporing blant utskrevne og overførte pasienter. Dokumentasjon og kontroll Det enkelte foretak skal utarbeide et detaljert handlingsprogram for tuberkulosekontroll som angir ansvar, myndighet og rutiner, jfr. tuberkuloseforskrift og veileder. Programmet skal inngå i helseforetakets internkontroll system og det skal føres protokoll over avvik. Hva angår meldinger og rapporter ellers vises til tuberkuloseforskrift med veileder. Fagdirektør ved Helse Sør RHF har revisjonsansvar Ikrafttreden Denne plan trer i kraft 1. januar Merknad: Tuberkuloseplanen er satt opp til årlig revisjon i mai