1 Sammendrag Petroleumstilsynet har gransket hendelsen som inntraff på Ormen Lange Landanlegg, Nyhamna , rett før klokken 1900.

Transkript

1 Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Dødsulykke, Nyhamna Aktivitetsnummer 20L19 Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet SAMMENDRAG o Begrenset o Fortrolig o Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe P-Landoppfølging GODKJENT AV/DATO Tilsynskoordinator Deltakere i granskingsgruppen Hans K Anvik og Bryn A Kalberg Granskingsleder 1 Sammendrag Petroleumstilsynet har gransket hendelsen som inntraff på Ormen Lange Landanlegg, Nyhamna , rett før klokken Et arbeidslag fra Skanska injiserte sement i sålen innerst i off-spec kavernen. Det ble benyttet engangspakkere som ble montert nede i borehullene ved hjelp av injeksjonsrørene. Disse ble demontert etter å ha injisert sement. Under utskruing av et av injeksjonsrørene løsnet pakkeren som da ble presset ut av borehullet med stor kraft. Den øvre del av injeksjonsrøret med håndtak traff en av arbeidstakerne i halsregionen og påførte ham så store skader at han døde samme kveld. Sementinjeksjonsmetodikken har utviklet seg etter problemene i Romeriksporten og preges nå av injeksjonstrykk opp mot 100 bar.

2 2 Engangspakkere monteres i borehullet ved å stramme et ytterrør som ekspanderer en gummipakning. Ytterrøret holder pakkeren ekspandert under injeksjonen. Ved demontering av injeksjonsrøret holder ikke lenger ytterrøret pakkeren oppstrammet, men tre låseringer skal da hindre at pakkeren utløses slik at det fortsatt er tilstrekkelig friksjon mellom gummi og borehullsvegg. I det øyeblikk låseringene overtar belastningen er pakkeren å betrakte som en utestet barriere. Pakkerne ble levert uten noen form for bruksanvisning eller advarsel om at demontering av injeksjonsrøret var risikofylt. Det finnes ingen dokumentasjon som bekrefter i hvilken grad pakkerne er egnet til det formålet de ble brukt til. Energien som ble frigjort ved hendelsen var tilført under pumpeoperasjonen. Når det er minimalt med sprekker i fjellet er det større sannsynlighet for at det fortsatt er trykk under pakkeren ved frakopling av injeksjonsrøret. Det kan ikke utelukkes at en luftlomme under pakkeren bidro til at effekten ble forsterket. Sementinjeksjon var ikke vurdert å være en risikofylt arbeidsoppgave. Operasjonen var ikke vurdert i forbindelse med Skanskas overordnede risikokartlegging. En generell sikker jobb analyse (SJA) ble gjennomført i november Her ble ikke alle arbeidsoppgavene systematisk gått igjennom. Demontering av injeksjonsrøret er ikke beskrevet. Det er følgelig ikke dokumentert at dette er en potensiell farlig arbeidsoppgave hvor en utestet barriere holder et mulig høyt trykk innestengt. En av Skanskas prosedyrer krever at ansvarlig leder skal være tilstede ved gjennomføring av SJA. Øverste leder som var med ved injeksjons SJAen var en lag-bas. Skanskas internkontroll har ikke avdekket at risikoen knyttet til arbeidsoppgaven ikke var identifisert. Granskingen avdekket at det hadde vært to hendelser på Nyhamna hvor injeksjonspakkere hadde blitt presset ut av borehullet med stor kraft. Den ene hendelsen skjedde under demontering av injeksjonsrør og tilfeldigheter bidro til at arbeidstageren ikke ble truffet. Ingen av hendelsene ble rapportert og registrert. Noen dager etter hendelsen opplyser leverandøren av pakkerne: På C-75 (pakkeren som ble brukt) har vi ingen tester eller data, C-75 produseres etter ordre, og har tidligere vært brukt ved lavere trykk. Det opplyses også fra leverandøren at basert på tester av en mindre pakker burde C-75 pakkeren ikke benyttes ved injeksjonstrykk over 40 bar. Veritas har undersøkt pakkeren som løsnet ved ulykken og sammenlignet med andre tilsvarende pakkere. Det er ikke avdekket spesielle tekniske avvik ved pakkeren som løsnet i forhold til tilsvarende pakkere. Laboratorietestene som Veritas gjennomførte viser at ved en kraft som tilsvarer et strammemoment over 40 Nm vil lasten som tilføres låseringene når oppstrammingsrøret skrues ut overstige låseringenes bæreevne. Det betyr at de sannsynligvis vil starte og gli inntil likevekt mellom last og låseringenes bæreevne oppnås. Låseringene hadde glidd tilbake omtrent 4 mm. Dette ser ut til å ha vært tilstrekkelig til å redusere friksjonen slik at det trykket som fortsatt var under pakkeren førte til at den løsnet og ble presset ut av hullet. Arbeidsgiver har ikke sikret at det forelå teknisk informasjon eller sikkerhetsregler som kunne rettlede arbeidstakerne i bruk av pakkerne.

3 3 Leverandøren har ikke hatt tilstrekkelig kunnskap om C-75 pakkerne. Etter hendelsen har leverandøren anbefalt et oppstrammingsmoment på Nm uten at det forelå tilstrekkelig kunnskap om låseringenes bæreevne. På tross av et klart krav i Skanskas prosedyre ble teknisk egnethet av C-75 pakkeren i forhold til det planlagte arbeidet aldri bekreftet. De vesentlige bakenforliggende årsakene til hendelsen er utilstrekkelig grundighet og systematikk i risikovurderingene til Skanska og at internkontrollen ikke har avdekket manglene. 2 Innledning 2.1 Ptils oppfølging av hendelsen Ptil ble varslet om hendelsen av Politiet kl og av Norsk Hydro kl Ptil besluttet umiddelbart å granske hendelsen. Ptils granskningsgruppe reiste til Nyhamna i Aukra kommune Ptils granskningsgruppe besto av: Hans K Anvik Granskningsleder, Faggruppe HMS styring og juss Bryn A Kalberg Faggruppe Logistikk og Beredskap Det Norske Veritas har undersøkt utstyret, pakker og injeksjonsrør, som var i bruk på ulykkestidspunktet. Rapporten er vedlegg 2 til granskingsrapporten. 2.2 Mandat for Ptils granskningsgruppe Granskningsgruppen fikk følgende mandat: 1. Kartlegge hendelsesforløpet 2. Beskrive faktiske og potensiell konsekvens 3. Identifisere og beskrive observasjoner av utløsende og bakenforliggende årsaker med fokus på menneske, teknologi og organisasjon (MTO), herunder hvilke barrierer som har sviktet, årsakene til at barrierene sviktet, og eventuelt hvilke barrierer som burde vært etablert, samt i hvilke prosesser og på hvilket nivå årsakene kan finnes. 4. Identifisere regelverksbrudd, anbefale videre oppfølging samt identifisere eventuelt behov for bruk av virkemidler 3 Hendelsen Hendelsen ble varslet tirsdag kl på Ormen Lange landanlegg Nyhamna på anleggets nødtelefon. En person fra entreprenørselskapet Skanska var utsatt for en alvorlig arbeidsulykke i forbindelse med injeksjon av sement i kaverne/fjell-lagerhall. Personen ble fraktet til Molde Sjukehus. Senere på kvelden ble det fra sykehuset meldt at personen var død.

4 4 3.1 Bakgrunn Utbyggingen av gassfeltet Ormen Lange inkluderer bygging av gassbehandlingsanlegget på Nyhamna. Nyhamna ligger på øya Gossen i Aukra kommune utenfor Molde. Norsk Hydro er operatør for utbyggingen på Nyhamna, mens Shell skal overta operatøransvaret i produksjonsfasen. Som en del av anlegget på Nyhamna bygges det to store kaverner (fjellhaller), en for kondensat og en for Off-spec produkter, se vedlegg 1, fig 1. Entreprenørselskapet Skanska har bl a fått oppdraget med å bygge de to kavernene. Kavernene ligger meter under havnivået. Det er krav til grunnvannsovertrykk på 40 meter for å hindre lekkasje av hydrokarboner ut fra kavernene. For å hindre at sjøvann trenger inn gjennom fjellet, samt som en del av etableringen av grunnvannsovertrykket blir det injisert sement i heng, vegger og såle (golv) Om injeksjon av sement i fjell Sement injiseres i fjellet ved at den pumpes inn i borehull. Sementen pumpes under høyt trykk slik at den vil trenge inn i eventuelle sprekker i fjellet. Det pumpes inntil det oppnås et forhåndsdefinert trykk. Hvor store volumer sement som pumpes inn i det enkelte borehull er avhengig av fjellforholdene. Er det sprekker og hull i fjellet så kan det være nødvendig å pumpe store mengder for å oppnå definert trykk, men dersom det ikke er sprekker så vil sementvolumet begrenses til hullvolumet. Det kan da ikke utelukkes at luft er stengt inne under pakkeren slik at luftvolumet komprimeres under pumpingen. Dersom det ikke oppnås innstilt trykk stanses pumpingen etter et forhåndsbestemt volum. Sement injiseres i borehull etter en fastsatt plan. Avstanden mellom hullene, hulldybde samt pumpetrykket bestemmes som en funksjon av det som skal oppnås (grunnvannsovertrykk og hindre sjøvannsinntrengning) samt av de aktuelle fjellforholdene. Vanlig hulldiameter for injeksjonshull er 51 og 64 mm, men 76 mm og opp mot 120 mm blir også benyttet. For boring horisontalt og på skrå brukes normalt boremaskin av type tunnelrigg, mens for boring vertikalt, nedover brukes normalt pall-rigg. Tunnel-rigg bruker luft til å transportere borkaks ut av borehullet, mens pall-rigg bruker vann for å transportere borkaks ut av borehull. Tunnel-rigg er ofte satt opp med 51 eller 64 mm bor, mens pall-rigg ofte er satt opp med 76 mm bor Relevante prosedyrer Skanska har tre prosedyrer som er relevante i forbindelse med injeksjon av sement; TP-12, TP-25 og TP-32. Disse prosedyrene fastsetter blant annet at det skal foretas risikovurdering ved oppstart av nye aktiviteter og om nødvendig utføres sikker jobb analyser (SJA) ble det gjennomført en sikker jobb analyse, SJA for aktiviteten: Injeksjon på stuff caverne. Ptils granskningsgruppe fikk opplyst at denne SJAen var relevant også for injeksjon i såle som var aktiviteten som ble utført da ulykken inntraff. Iht denne SJAen er det

5 5 ikke identifisert faremoment/risiko knyttet til utskruing av injeksjonsstav etter utført injeksjon. Skanska dokument kap. 6.3 Risikovurdering og Sikker Jobb Analyse har krav til at ansvarlig leder skal være tilstede ved gjennomføring av SJA og at hver aktivitet/del aktivitet gjennomgås og beskrives, spesielt er nevnt at beskrivelse av arbeidet og mulige risiko/faremomenter skal inkluderes. Øverste leder som var med ved injeksjons SJAen var en lag-bas. Hydros HMS plan for Nyhamna, dokument 37-1A-NHT-F , har krav til at alle aktiviteter må nøye vurderes for å avdekke potensielle farlige forhold. Det er videre krav til at planer, ressurser og forholdsregel må gjøres tilgjengelig for å kontrollere risiko og sikre etterlevelse av lover og forskrifter. Dokumentet sier videre under avsnittet som dekker oppfølging av hendelser at alle hendelser med høy risiko skal granskes av leverandør og rapporteres til byggherre. Hydros prosedyre Risikovurdering og Sikker jobbanalyse nr. 37-1A-NHT-F sier at SJA er en gjennomgang av mulige farlige/utsatte arbeidsoperasjoner/jobber der alle deler av arbeidet blir belyst for å påvise risikomomenter. Det er videre krav om at entreprenør skal gi kopi til byggherre av alle utførte SJA. Hydro undersøkte i september 2004 i hvilken grad Skanska gjennomførte SJA som angitt i prosedyren. En vesentlig anbefaling til Skanska var at Skanska måtte beskrive delaktivitetene i forhold til hovedjobbene som skulle utføres. Oppfølgingen ble avsluttet og det tyder på Skanska har gitt tilbakemelding om at forholdet var ivaretatt. SJAen som ble gjennomført tyder på at eventuelle forbedringstiltak ikke var innført i hele organisasjonen Utstyr for injeksjon av sement Sement pumpes inn i borehullet gjennom pakker med enveis ventil. Pakker monteres på en 3 meter lang injeksjonsstav. Pakker på injeksjonsstav føres 2 2,5 meter ned i borehull slik at 0,5 1 meter av injeksjonsstav står opp fra borehullet. Injeksjonsstaven består av et innerrør og et ytterrør (oppstrammingsrør). På øvre del av innerrøret er det en mutter med påsveiset dobbelhåndtak. Ved å skru mutteren nedover presses ytterrøret ned og pakkeren, i nedre ende av staven, strammes opp. Se vedlegg 1, fig 2 og 3. Operatør strammer pakkeren til manuelt uten kontroll av moment. Pakkeren holdes i (stram) ekspandert posisjon av oppstrammingsrøret under injeksjonen. Når injeksjonen er gjennomført skrus injeksjonsstaven ut av pakkeren. Injeksjonsstaven rengjøres og brukes på ny. Når injeksjonsstaven skrus ut holdes pakkeren i (stram) ekspandert posisjon av 3 låseringer. På toppen av injeksjonsstaven er det montert en ventil og påkoplingspunkt for injeksjonsslangen. Injeksjonsslangen er koplet til pumpebilen. På pumpebil blandes sement til ønsket kvalitet og pumpes opp til innstilt trykk eventuelt innstilt volum. Til å begynne med injiseres vanligvis en

6 6 tynn blanding vann/sement (v/c=1/1). Avhengig av pumpet volum og trykk reduserer operatøren vann/sement forholdet trinnvis til 1/1,5 og videre til 1/2 På pumpebil er det utstyr for registrering av trykk og volum for hver enkelt pumpesekvens (logg). Borehullene nummereres slik at hullene kan identifiseres i loggen Utvikling av teknologi og tidligere hendelser Det har de siste årene vært en gradvis utvikling av den teknologien som brukes ved injeksjon av sement i fjell. De første årene ble det injisert sement med lavt trykk i borehull med mindre diameter enn det som er vanlig i dag. Problemene med inntrenging av vann i Romeriksporten (jernbanetunnelen mellom Oslo og Lillestrøm) bidro sterkt til utviklingen av injeksjon av sement for tetting av fjell. Utviklingen har blant annet resultert i bruk av svært høye injeksjonstrykk (100 bar). Pakkerne som brukes har også vært igjennom en utvikling. Dimensjon har økt i takt med borehullsdiameter. For å håndtere økt injeksjonstrykk ble først antall låseringer økt fra 1 til 2. Ved ytterligere trykkøkning ble antall låseringer økt fra 2 til 3. Det har også fremkommet opplysninger som tyder på at antall låseringer har øket som et resultat av skifte av låseringsleverandør med mulig lavere kvalitet som resultat. Granskningsgruppen fikk innledningsvis det inntrykk at det ikke hadde vært noen ulykker eller hendelser knyttet til injeksjon av sement i fjell og bruk av engangspakkere. Ledelsen i både Norsk Hydro og Skanska ga tydelig uttrykk for at de ikke kjente til noen alvorlige hendelser. Gjennom intervjuene på Nyhamna ble imidlertid Ptil gjort kjent med flere alvorlige hendelser. For noen år siden skal en norsk entreprenør ha hatt en dødsulykke i Tanzania med lignende hendelsesforløp som det på Nyhamna. Tilsvarende var det for noen år siden en hendelse i jernbanetunnelen ved Asker hvor pakker skjøt ut av hullet og traff en person i ansiktet (uten skade). Dette skjedde etter at injeksjonsstaven var skrudd ut. Dårlig fjellkvalitet var den tekniske årsaken at pakkeren løsnet. På Nyhamna var det vinter/vår 2005 en hendelse hvor pakker med injeksjonsstav kom ut av injeksjonshull i vegg (ca 1 meter over såle) i forbindelse med utskruing av injeksjonsstav. Pakker og injeksjonsstav ble funnet 6 8 meter fra vegg. Ingen personer ble skadet i denne hendelsen. Nestenulykken ble diskutert i arbeidslaget. Den var en påminnelse om at arbeidsoperasjonen var risikabel, men hendelsen ble ikke rapportert som RUH til ledelsen. Ptil ble også gjort kjent med en hendelse som inntraff våren 2005, under injeksjon av sement i sjøvannstunnelen på Nyhamna, hvor en pakker og injeksjonsstav kom ut av borehullet med stor kraft under pumping av sement. Det fremkom under granskingen at ansatte syntes det kunne bli vel mye oppstyr rundt hendelser som ble gransket etter at de hadde vært rapportert på RUH skjema. Det ble uttalt at det var en enklere og mer passende praksis som ble brukt i forbindelse med RUHer som gikk på bruk av mobiltelefon i bil. Da kom det bare en påminnelse om at dette ikke måtte forekomme etter et visst antall RUHer.

7 Gjennomføring av injeksjon Selve injeksjonen gjennomføres normalt av et tremanns arbeidslag. En står på pumpebil og styrer pumpingen. En kopler injeksjonsslangen til og fra injeksjonsstavene, samt etterstrammer pakkerne dersom det er nødvendig. Den tredje personen etterfyller sement i sement-mixeren, demonterer injeksjonsstaver der injeksjon er utført og utfører annet forefallende arbeid. Den som har oppgaven med å flytte injeksjonsslangen fra hull til hull, kopler slangen til topp av injeksjonsstav, åpner ventil og gir signal til den som står på pumpebil om at pumping kan starte. Den som står på pumpebil starter pumping. Pumpingen fortsetter inntil det oppnås innstilt trykk, eventuelt definert volum dersom trykk ikke kan oppnås. Dersom injeksjonsstav med pakker begynner å sige opp av hull under pumpingen, gir den som står ute ved injeksjonsstaven signal om å stanse pumping. Den som står på pumpebil stanser pumpen og uteoperatøren etterstrammer pakkeren manuelt. I noen tilfeller benyttes en kraftig skifte/fastnøkkel utenpå det fastsveiste håndtaket for å oppnå høyere moment og strammere pakker. Når uteoperatør gir signal gjenopptas pumpingen. Når pumping stanser ved stoppkriteriet trykk, eventuelt volum, så tar operatør på bil trykket av injeksjonsslange. Uteoperatør stenger ventil på topp av injeksjonsstav, kopler injeksjonsslange fra og flytter denne over til neste injeksjonsstav. I fjellet er det normalt sprekker eller riss. Når trykk er oppnådd og slange koples fra, er sementen fortsatt flytende og vil fortsatt trenge inn i fjellet. Dette vil raskt redusere trykket på pakkeren. En normal trykkreduksjon er % i løpet av min. For fjell uten sprekker vil trykket bli stående noe lengre. Når injeksjon er gjennomført i de borehull hvor det er montert pakkere med injeksjonsstaver, så avsluttes operasjonen ved at injeksjonsstav skrues ut av pakker. Injeksjonsstav rengjøres og brukes på ny. Pakker med enveisventil blir stående igjen i borehullet Forberedelse til injeksjonsoperasjonene på Nyhamna (også dekket under prosedyrer) Det vises til Prosedyrer. Prosedyrene til Skanska er utviklet basert på standard prosedyrer som Skanska benytter i forbindelse med sin virksomhet. Det synes ikke å ha vært noen spesielle forberedelser til selve sementinjeksjonsoperasjonene utover den generell e SJAen som ble gjennomført for sementinjeksjon SJAen og relevante prosedyrer var tilgjengelig i brakka ved tunnelinngangen. Det var blitt mindre vanlig å arrangere toolbox møter hvor jobbene ble diskutert utover våren. Imidlertid er det ingen selvfølgelighet at de tekniske forholdene som ligger bak hendelsen ville blitt avdekket i en dialog mellom arbeidstakerne Plan for injeksjon i såle i off-spec kaverne Det var utarbeidet plan for injeksjon i såle i off-spec kaverne. Det er angitt hull dyp på 6, 9, 10 og 18 meter. De dypeste hullene er innerst i kavernen. Her skal det senere sprenges ut for pumpesump.

8 Innkjøp av pakkere teknisk kvalifisering av pakkere Iht kontrakten mellom Norsk Hydro og Skanska så er det Skanska som står for innkjøp av materiell som f eks pakkere. Skanska kjøper, til arbeidet på Nyhamna, pakkere og injeksjonsstaver fra Roulunds Codan Norge AS (RCN) Pakkere og injeksjonsstaver blir i sin helhet produsert av Gurlita Maskin, Torsby, Sverige. Pakkere blir pakket i esker på 25 stk og sendt til RCN. Eskene inneholder ikke noen form for bruksanvisning eller advarsler. Det blir ikke foretatt noen form for kontroll av pakkere hos RCN. Injeksjonsstavene kommer som halvfabrikat til RCN. Hos RCN blir stavene påmontert hurtigkopling, kuleventil, ansats (overgang) og mutter. Pakkere med diameter opp til 65 mm er hyllevare hos leverandør. For større diameter er det bestillings-/leveringstid. Pakkerne som brukes har vært igjennom en utvikling de siste årene. Blant annet har antall låseringer økt først fra 1 til 2 og senere fra 2 til 3. C-75 pakkerne som ble brukt hadde 3 låseringer. Denne økningen av antall låseringer har skjedd i takt med økt borehullsdiameter og økt injeksjonstrykk. RCN mener at økningen i antall låseringer også har bakgrunn i at låseringenes kvalitet var bedre tidligere og at dette har blitt kompensert med flere låseringer. Granskningsgruppen kan ikke se at det finnes dokumentasjon som teknisk kvalifiserer pakkerne i forhold til borehullsdiameter og trykk. Verken Norsk Hydro, Skanska, RCN eller fabrikanten av pakkerne har lagt fram noen form for dokumentasjon som viser at den aktuelle pakkeren (C-75) er teknisk egnet for aktuelt trykk (70 bar). Leverandøren opplyste til Skanska etter ulykken at det for C-75 pakkerne ikke fantes tester eller data og at modellen tidligere har vært brukt ved lavere trykk. For injeksjonsstavens innerrør foreligger det imidlertid dokumentasjon. Denne blir betraktet som en del av trykksystemet pumpe slange ventil injeksjonsstav. Injeksjonsrøret (damprør) er sertifisert for trykk opp mot 120 bar Det Norske Veritas undersøkelse av C-75 pakkere Det Norske Veritas har undersøkt C-75 pakkeren som ble brukt på Nyhamna og andre tilsvarende pakkere (Vedlegg 2). To sentrale konklusjoner er at pakkeren som ble brukt på Nyhamna sannsynligvis var komprimert 23 mm og at låseringene hadde glidd tilbake ca 4 mm. Styrken til låseringene på pakkeren på Nyhamna er trolig ikke lavere enn de andre testede pakkerne. I rapportens diskusjonsdel sies at laboratorietestene som Veritas har gjennomført på C-75 pakkerne viser at ved et moment som overstiger 40 Nm vil lasten som overføres til låseringene når oppstrammingsrøret skrues ut overstige deres bæreevne og sannsynligvis starte og gli inntil likevekt mellom last og låseringenes bæreevne oppnås. Veritas rapporten viser til skrivet fra RCN, Bruk og sikkerhetsregler for Codan pakkere utarbeidet etter hendelsen, hvor det anbefales å bruke et moment på Nm for å sette

9 9 pakkerne. Dette momentet er altså høyere enn det Veritas har bekreftet er låseringenes bæreevne. 3.2 Hendelsesforløpet Tirsdag borer formiddagsskiftet opp injeksjonshull i såle i off-spec kaverne etter fastsatt plan med hensyn til antall, avstander, dybde og diameter. Totalt ble det boret 42 hull, 7 rekker á 6 hull, innerst i kavernen. Det ble brukt pall-rigg og borehullsdiameter på 76 mm. Dybde varierte mellom 6, 9 10 og 18 meter. I 29 av hullene monterte formiddagsskiftet enveis, engangspakkere med injeksjonsstav. Formiddagsskiftet kjørte også frem kjøretøy for miksing og pumping av sement (pumpebil). På vei til arbeidssted, på gangbro utenfor matsal, treffer ettermiddagsskiftet formann. Formann gir muntlig beskjed om injeksjon ved 60 bar og resept 3 (W/C = 1/2). Kl 1600 er ettermiddagsskiftet på plass i off-spec kavernen og starter med injeksjonsarbeidet. Skiftet besto av tre personer, bas, tunneldriver, og lærling. Bas sto på pumpebil, mens den erfarne tunneldriveren flyttet injeksjonsslange fra injeksjonsstav til injeksjonsstav. Det ble injisert sement i de 29 hullene som var klargjort. Endelig injeksjonstrykk varierte, men for de fleste hull var trykket mellom bar. Samtidig som injeksjon ble gjennomført i de siste hullene startet lærlingen med å skru ut injeksjonsstavene fra pakkerne i de hullene hvor det først ble injisert. Injeksjonsstavene ble rengjort og lagt klar for påmontering av ny pakker og videre montering i de resterende 13 hullene. Etter at det var injisert sement i de 29 hullene som var klargjort tar arbeidslaget en kort pause. Ca kl 1855 gikk bas for å fortsette arbeidet med å skru ut injeksjonsstaver. Han startet med den som var nærmest og begynte å skru ut injeksjonsstaven. Tunneldriver og lærling blir stående der de hadde tatt pausen. Tunneldriver skal kjøre opp i dagen å hente/kjøpe forfriskninger og spør om han skal ta med noe til lærling. Begge står med ryggen til bas. Både tunneldriver og lærling hører en lyd og snur seg mot basen. De ser at basen er kastet opp i luften og faller ned på sålen. De løper umiddelbart bort til han og ser at han er alvorlig skadet med kraftig blødning i halsregionen. Injeksjonsstav med pakker har kommet nesten helt ut av borehullet. Påkoplingspunktet for injeksjonsslange og ventil er bøyd i forhold til opprinnelig posisjon. Det ene av dobbelhåndtakene er slått av. Tunneldriver starter førstehjelp og forsøker å stanse blødningen. Lærlingen løper til bilen og kjører gjennom tunnelen ut av fjellet. På vei ut møter han to personer på vei ned. Han gir beskjed til disse om ulykken. De to kjører ned til ulykkesstedet og hjelper tunneldriver med førstehjelp. Lærlingen fortetter for å få varslet ulykken.

10 10 Kl 1858 har lærlingen kommet ut av tunnel og ringer med sin private mobiltelefon til Securitasvakten. Han varsler at en person har fått et rør i halsen, alvorlighetsgrad er uklar. Lærlingen venter ved tunnelinngangen for å lose hjelpemannskapet fram til skadestedet. Kl 1900 er ambulanse varslet Kl 1904 er politi varslet. Det er vaktskifte slik at Securitas har 6 mann til disposisjon. Vaktleder og avtroppende vaktleder kjører øyeblikkelig ned mot kaverne. Begge lags streifvakter følger etter. Ved tunnelinngangen møter vaktlederne lærlingen som kjører foran ned til skadestedet. Streifvaktene blir ved tunnelinngangen for en eventuell dirigering av hjelpemannskap. På skadestedet konstaterer vaktleder at det er en alvorlig skade som krever hurtig behandling. Skadestedet er lite egnet for behandling. Det er heller ikke kommunikasjon ut av kavernen slik at redningsetatene ikke kan bli orientert om pasientens tilstand. Vaktleder beslutter derfor hurtig evakuering av pasient. Transport blir foretatt på båre i Securitas sin beredskapsbil. Det blir foretatt hjerte-lunge-redning (HLR) på vei ut av tunnel. Kl 1913 får beredskapsbil kontakt med AMK. Det vil ta en tid før ambulanse er på stedet. Helikopter er ventet om ca 20 min. Vaktleder beslutter å fortsette transport fram til Vakt. Kl 1915 ankommer transport Vakt. Det blir foretatt HLR. Pasienten blir, via maske, gitt oksygen under hele operasjonen. Kl 1925 ankommer ambulanse. Ambulansepersonell overtar videre behandling og transport til Molde Sjukehus. Kl 1926 starter ambulanse transport rundt kl 2300 melder sykehuset at pasienten er død Hendelsesforløpet direkte årsak til dødsulykken Det var ingen vitner til selve ulykken. Den direkte årsaken til ulykken er at pakker med stav kom plutselig og med voldsom kraft opp av hullet. Toppen av injeksjonsstaven, ventil og strammehåndtak, traff personen i halsområdet og påførte han store skader. De påførte skadene var av en slik karakter at han døde senere samme kveld. Pakker med injeksjonsstav ble drevet ut av hullet av innestengt energi som plutselig ble frigitt. Den energi som var innestengt ble tilført under pumpingen. Granskningsgruppen har ikke tatt stilling til om energien i tillegg til komprimert væske også var akkumulert i form av komprimert luft. Under selve injeksjonen ble pakkeren holdt oppstrammet av oppstrammingsrøret.

11 11 Med bakgrunn i de tekniske undersøkelsene av pakker med injeksjonsrør og oppstrammingsrør virker det som mest sannsynlig at den forulykkede hadde løsnet oppstrammingsrøret slik at kraften fra det sammenklemte gummielementet hadde blitt overført til låseringene. Undersøkelsene bekrefter at de har sklidd 4 millimeter. Basert på Veritas arbeidet kan det ikke utelukkes at oppstrammingsmomentet hadde vært for høyt i forhold til kraften låseringene kan motstå. Når låseringene gir etter reduseres oppstrammingen av pakkeren. Det medfører redusert friksjon mellom hullvegg og gummipakning. Er det tilstrekkelig trykk under pakkeren vil den presses ut av hullet. Etter at oppstrammingsrøret er løsnet og kraften fra det sammenklemte gummielementet overføres til låseringene blir pakkeren en utestet barriere. Trykket under pakkeren er ukjent. 3.3 Intern granskning i Norsk Hydro og Skanska Norsk Hydro og Skanska nedsatte en felles granskningskommisjon som var i arbeid allerede Kommisjonen avga rapport Flere av kommisjonens medlemmer har direkte faglig- og linjelederansvar i forhold til den aktuelle hendelsen. Selv om Hydros prosedyre nr. 37-1A-NHT-F , Reporting and investigation of incidents forklarer at independent i de fleste situasjoner betyr Hydro Ormen Lange personell, virker uavhengigheten mindre enn hva som er vanlig ved alvorlige hendelser. Det var ikke representanter fra arbeidstakerorganisasjoner i kommisjonen selv om det i prosedyren er spesielt nevnt at det skal det typically være. Granskingen er direkte rettet mot å unngå tilsvarende hendelser. Rapporten inkluderer relevante MTO forhold og forslag til tiltak. Bakenforliggende forhold relatert til Skanskas egne krav til systematikk for å identifisere risikofylte arbeidsoppgaver, hvordan Skanska verifiserer at sikkerheten er ivaretatt, hvordan Skanska gjennomfører SJA, hvordan en systematisk sikrer at utstyr som brukes eller til Hydros valg av områder for revisjon eller eksaminasjon er ikke diskutert. 4 Potensial 4.1 Faktisk konsekvens Den faktiske konsekvensen av ulykken var at personen ble påført så store skader at han døde senere samme kveld. Ulykken medførte ikke noen konsekvens for ytre miljø. Ulykken fikk heller ikke noen økonomisk konsekvens utover eventuelle konsekvenser knyttet til forsinkelser i arbeidet med ferdigstillelse av kavernen. 4.2 Potensiell konsekvens Ulykken har ikke betydelige potensielle konsekvenser utover det faktiske. Selve ulykken/hendelsen kunne ikke true mer enn en person.

12 12 Ulykken kunne ikke medført større konsekvenser for miljø enn de faktiske konsekvenser og kunne heller ikke medført større materielle konsekvenser enn de faktiske. 5 Observerte avvik Avvikene er registrert på grunnlag av mottatt dokumentasjon og gjennomførte intervjuer. 5.1 Mangler ved risikovurdering av arbeidsoppgaven Mangelfull risikovurdering Skanska har utarbeidet en oversikt som viser risiko ved ulike arbeidsoppgaver, dokument , Risikofylte arbeidsoperasjoner (samleskjema). Sementinjeksjon er ikke inkludert som en risikofylt operasjon og oversikten er ikke så detaljert at frigjøring av oppstrammingsrøret etter injeksjon er med på listen. Det er ikke beskrevet i noen prosedyre at fjerning av oppstrammingsrøret representerer en fare. Ethvert trykk som kontrolleres av en ikke-testet barriere representerer en klar potensiell fare som burde vært identifisert og som organisasjonen burde vært oppmerksom på slik at nødvendige tiltak kunne vært iverksatt. Krav: Midlertidig forskrift om sikkerhet og arbeidsmiljø for enkelte petroleumsanlegg på land og tilknyttede rørledningssystemer (midlertidig forskrift) 42 om planlegging og 36 om prosedyrer, andre led og 10 jf 11 jf Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) 5 pkt Utilstrekkelig systematikk i gjennomføring av SJA En generell SJA for injeksjonsarbeid ble utarbeidet i Arbeidsoperasjonen ble ikke brutt ned i enkeltoppgaver som kunne vurderes systematisk. Utløsing av oppstrammingsrøret og injeksjonsrøret ble ikke beskrevet i dokumentet. Trykk under pakkeren, kombinert med at pakkeren er en ikke-testet barriere når oppstrammingsrøret løsnes ble ikke identifisert som en mulig risiko. Det fantes ikke noen beskrivelse av hva slags mulige risiko relaterte forhold som skulle/burde undersøkes. Det er ingen tvil om at injisering, uten at det var systematisk vurdert, ble ansett å være en rutinepreget oppgave. Dette kan ha bidratt til den mangelfulle SJA gjennomføringen. Krav: Midlertidig forskrift 43 om tiltak ved utføring, 36 om prosedyrer, andre ledd Mangelfull involvering av personell ved gjennomføring av SJA Skanska dokument kap. 6.3 har krav til at den ansvarlige for den aktuelle aktiviteten/arbeidsoperasjonen skal lede gjennomføring av analysen. Øverste leder tilstede var lag-bas. Dette er ikke tilstrekkelig fordi den ansvarlige vurderes å være en person på et høyere nivå i organisasjonen. Det er også krav til at alle personer som vil være delaktige i gjennomføringen av arbeidet skal delta i ved gjennomføringen av SJA. Den forulykkede var ikke med på gjennomføringen av SJA

13 13 Krav: Midlertidig forskrift 43 og 36 om prosedyrer, andre ledd jf Skanska dokument kap Utilstrekkelige krav til jobbforberedelse Den generelle SJAen som var utarbeidet var tilgjengelig i brakka ved tunnelinngangen. Det er ingen dokumenterte krav til hva de spesifikke jobbforberedelsene skal inkludere. Det er ikke krav til sikkerhetsmøter. Forberedelse i form av toolbox møter hadde vært benyttet, men det hadde vært en avtagende hyppighet utover våren. Krav: Midlertidig forskrift 43 om tiltak ved utføring Manglende etterlevelse av prosedyre TP-32 Skanskas prosedyre TP-32 sier blant annet at alle komponenter mellom pumpe og fjell skal minst være tilpasset pumpens maksimale trykk. Det var ikke undersøkt hvilke laster C-75 pakkeren kunne motstå. Krav: Midlertidig forskrift 36 andre ledd om bruk av prosedyrer. 5.2 Mangler ved risikovurdering ikke oppdaget Utilstrekkelig internkontroll (Skanska) Skanska har ikke hatt en internkontroll som var egnet til å oppdage egne mangler relatert til at risikoen ved injisering (arbeidsoperasjonen) ikke var identifisert, ref pkt 5.1 ovenfor. etterlevd. Krav: Midlertidig forskrift 10 jf 11 jf internkontrollforskriften 5 pkt 7 jf pkt 8. Midlertidig forskrift 36 andre ledd. 5.3 Utilstrekkelig informasjon til ansatte fra arbeidsgiver Skanska hadde ikke identifisert behov for og hadde ikke etterspurt noen form for tekniske opplysninger eller bruksanvisning for pakkeren og injeksjonsrør fra leverandør. Ingen informasjon var tilgjengelig om pakkerne utover beskrivelse av størrelse. Det var ingen informasjon om bruk og mulig fare i pakningene som pakkerne ble levert i. Skanska hadde ikke identifisert at det var behov for å informere de ansatte om faremomentene (at pakkeren er en ikke-testet barriere) ved utskruing av injeksjonsrør. Krav: Arbeidsmiljøloven 14 i jf midlertidig forskrift 32 jf IX-II Vedlegg pkt C IV nr 1 forskrift om bruk av arbeidsutstyr Manglende rapportering av hendelser Det var ikke innarbeidet et tilstrekkelig system for rapportering av hendelser. To hendelser som kunne ledet til en gjennomgang av egne rutiner relatert til sementinjeksjon ble avdekket

14 14 under granskingen. Disse hendelsene var tidligere ikke rapportert og var ikke kjent av ledelsen. På tross av en tilsynelatende aktiv holdning for å få hendelser rapportert ble det avdekket forhold som kan tyde på at forståelsen av hvor viktig dette er, ikke var forstått i organisasjonen. Krav: Midlertidig forskrift 10 jf 11 jf internkontrollforskriften 5 pkt Mangler ved pakker Manglende teknisk dokumentasjon, C-75 pakker C- 75 pakkeren er utviklet over tid. Det har ikke vært mulig å fremskaffe dokumentasjon fra leverandør som beskriver hva pakkeren som ble brukt er beregnet å tåle. Det var ikke etablert spesifikt krav til kombinasjon av tilstrammingsmoment og tilhørende krefter som låseringene skulle oppta. Krav: Midlertidig forskrift 32 jf IX-II Vedlegg pkt C IV nr 4 forskrift om tekniske innretninger 4 og Ingen informasjon om produktet fra leverandør Pakkerne ble levert i pappesker med 25 i hver uten noen informasjon til bruker. Krav: Midlertidig forskrift 32 jf IX-II Vedlegg pkt C IV nr 4 forskrift om tekniske innretninger 30 og Manglende sikring Pakkerne har ingen sikring som sikrer mot utilsiktet bevegelse ved utskruing av oppstrammingsrøret. Krav: Midlertidig forskrift 32 jf IX-II Vedlegg pkt C IV nr 4 forskrift om tekniske innretninger Mangler ved bestilling Bestillingen fra Skanska fremstår mer som et lageruttak enn bestilling av et produkt som skal oppfylle klare krav. Det var ikke spesifisert hva C-75 pakkeren skulle tåle. Bruksanvisning var ikke etterspurt. Krav: Midlertidig forskrift 32 jf IX-II Vedlegg pkt C IV nr 1 forskrift om bruk av arbeidsutstyr Manglende kommunikasjonsmidler i tunnel En ansatt måtte kjøre ut av tunnelen og bruke sin private mobiltelefon for å melde hendelsen til alarmsentralen på anlegget. Dette hadde ingen innvirkning på utfallet av hendelsen, men må likevel påpekes som en mangel.

15 15 Krav: Midlertidig forskrift 32 jf IX-II Vedlegg pkt C II nr 1 forskrift om helse og sikkerhet i forbindelse med bergarbeid Bakenforliggende årsaker Etter lekkasjeproblemene i Romeriksporten har det blitt vanlig å benytte høye trykk ifm sementinjeksjon ved tunnelarbeid. Utviklingen ser ikke ut til å ha inkludert injeksjonspakkerne og spesielt modell C-75, i nødvendig grad. Avvikene som er beskrevet i kapitel 5 har alle bidratt til at hendelsen kunne skje. Skanska har et klart krav til at alle komponenter i trykk-kretsen mellom pumpe og fjell skal være tilpasset pumpens maksimale trykk. Risikovurderingene relatert til sementinjeksjon har ikke vært fullstendige og kravet til komponentene har ikke blitt inkludert i arbeidsrutinene som skal bidra til en sikker jobbutførelse. Denne svikten er ikke avdekket. Det er ikke gjennomført tilstrekkelig kontroll med at det grunnleggende kravet til utstyret er innarbeidet og etterlevd i organisasjonen. De vesentlige bakenforliggende årsakene til hendelsen er utilstrekkelig grundighet og systematikk i risikovurderingene til Skanska og at internkontrollen ikke har avdekket manglene. 7 Vedlegg Vedlegg 1, figur 1-3, skisser og fotografier Vedlegg 2, Teknisk Rapport, Det Norske Veritas Vedlegg 3, MTO hendelses- og årsaksanalyse Følgende dokumenter er lagt til grunn i granskingen: Hydros spesifikasjon 37-1A-MU-Y Excavation of Caverns and Tunnels Kontrakt Hydro / Skanska App. A, innholdsfortegnelse Off-spec cavern Arbeidstegning og illustrasjon av off-spec caverne Sikker Jobb Analyse (SJA) datert Injeksjon på stuff caverne Instruks for bruk av arbeidsutstyr for boltgysing og injeksjon, TUN TP-32 Injeksjonsprosedyre ved bruk av engangspakkere fra leverandør Codan (for type CX og inntil 67 mm). Injeksjonspakker prosedyre for type C

16 16 Site Query (SQ) SQ-0602 pre-grouting in cavern base og Hydros svar datert Prosedyre TUN TP-25 Palling caverner s. 5 og 6 S 6 av 12, Hydro spec. 37-1A-MU-Y Excavation of cavernes and tunnels, 6.4 Grouting agents, pressure and volumes Oversikt over utstyr som brukes: Pumpe skid, pumpe, kontroll panel, LOGAC registreringsenhet, omrører, silo, bilder/brosjyremateriell av injeksjonsstav med pakker Hydro prosedyrer: Innledning og innholdsfortegnelse Nyhamna Site Manual, HSE Plan for Nyhamna Site, Risikovurdering og Sikker Jobbanalyse (SJA), Reporting and investigation of incidents. Skanska prosedyrer: Fem kapitler fra HMS plan, TUN TP-25, TUN TP-32 Navneliste personell Diverse informasjon fra Roulunds Codan Norge AS om utstyrets egnethet, bruk og begrensninger Sikker Jobb Analyse (SJA) datert Uttalelse fra Skanska datert , bruk av utstyret på Nyhamna Uttalelse fra Skanska datert , erfaring fra andre prosjekter Relevant erfaring for forulykkede Kalibreringsrapport for utstyret på pumpebil, og Norsk Hydro: organisasjonskart, funksjonsbeskrivelser og stillingsinstrukser Skanska: Organisasjonskart, stillingsinstrukser og beskrivelser Uttalelse fra Skanska vedr. relevante uønskede hendelser Skanska: Personell som har vært involvert med injeksjon på Nyhamna Beredskapslogg fra hendelsen Eksempler på referat fra ukemøter Hydro / Skanska Ledelsens HMS inspeksjoner, eksempler på rapporter HMS samling for tunnelarbeidere, , , Examination reports: Use of SJA Underground works, procedures for drilling, charging, blasting, loading and hauling. Routines for support work, documentation, Safety, fire, rescue, transport, communication Gjennomføre Examination i forbindelse med sikring av bergboremaskiner

17 17 Examination plan / Inspections Examination plan FC Safety Construction Aukra YF Civil Rock YG Civil - Site Prep. And Engineering Rapporter fra vernerunder Møtereferater, ukentlige møter Hydro / Skanska Ledelsens HMS inspeksjoner, eksempler på rapporter Møtereferat, HMS samling for tunnelarbeidere,

18 18 Oversikt over intervjuede (Unntatt publisering)