FLYMEDISINSK KOMPENDIUM FOR FASTLEGER

Transkript

1 CIVIL AVIATION AUTHORITY - NORWAY FLYMEDISINSK KOMPENDIUM FOR FASTLEGER Versjon 1 Oppdatert foto:colourbox.com

2 Forord Alle som flyr må ha en gyldig legeattest i tillegg til flysertifikatet. En gyldig LAPL legeattest og sertifikat medfører rettigheter til privatflyging av et utvalg av lette luftfartøy. Den øvre vektgrensen er på 2000kg, og fartøyet kan høyst ha 3 passasjerer. Tyngre luftfartøy eller kommersiell flyging setter krav til høyere helsekrav og legeattest klasse 2 (privatflyging) eller klasse 1 (kommersiell flyging). Fra april 2015 har spesialister i allmennmedisin under gitte forutsetninger anledning til å utstede LAPL legeattest dersom søkeren har legen som sin fastlege, men legeattest klasse 1 og 2 kan kun utstedes av en godkjent flylege. En av forutsetningene til fastleger som utsteder LAPL legeattest er en basal forståelse av fagene flymedisin og seleksjonsmedisin. Dette kompendiet gir en kort introduksjon i grunnleggende flymedisinske prinsipper (kapittel 1), samt til de krav og prosedyrer som fastlegen må kjenne til (kapittel 2). Det gis også en kort beskrivelse av regelverket som beskriver helsekravene for flygeren (kapittel 3), samt annen supplerende og nyttig informasjon til fastlegen (kapittel 4). Til slutt følger en oppsummering og vedlegg som kan være nyttig å ha lett tilgjengelig dersom fastlegen får en søker av LAPL legeattest på kontoret sitt. Dersom det er noen spørsmål eller innspill til dette kompendiet kan disse rettes til undertegnede (se kontaktinformasjon senere i kompendiet). Med vennlig hilsen Terje Sæhle Assisterende sjeflege Luftfartstilsynet, Flymedisinsk seksjon Versjon 1 - Sist oppdatert

3 Innhold Forord... 2 Kapittel 1: Kort introduksjon i flymedisin... 5 Hva er flymedisin?... 5 Atmosfæren... 5 Lufttrykk og Boyles lov... 6 Barotraumer... 7 Luftgasser og Daltons lov... 7 Alveolær po Alveolær po 2 på meters høyde... 8 Henryloven... 9 Oksyhemoglobinets dissosiasjonskurve... 9 Menneskets ytelser i et hypobart miljø... 9 Akselerasjon og G-krefter Sanseillusjoner Farmakologi Hva er en flylege? Kapittel 2: Fastleger og LAPL legeattest Legeattest for flygere Legeattest for LAPL flyging Periode for prøveordning Hvilke krav stilles til fastleger før de kan godkjennes for utstedelse av LAPL legeattest? Hvilke krav stilles til fastleger for å opprettholde godkjenning til å utstede LAPL legeattest? I hvilke tilfeller kan LAPL legeattest kun utstedes av godkjente flyleger? Hvilke fasiliteter er nødvendig for å kunne foreta flymedisinske undersøkelser av LAPL flygere? Adekvate kontorfasiliteter, inkludert; Utstyr til medisinske undersøkelser, inkludert; Tilfredsstillende rammer for å sikre fortrolig behandling av medisinske opplysninger Hvilke undersøkelser skal fastlegen gjennomføre? Hvordan gjennomføres en seleksjonsmedisinsk vurdering av funksjon og risiko for akutt inkapasitering? Mulighet for overprøving av den flymedisinske vurderingen til fastlegen eller flylegen? Dokumentasjon Gebyrforskriften Versjon 1 - Sist oppdatert

4 Kapittel 3: Flymedisinsk regelverk og retningslinjer Part-MED og AMC & GM til Part-MED Part-MED AMC & GM til Part-MED Er retningslinjer og prosedyrer i dette kompendiet juridisk bindende? Hva er medisinsk flygetest, og hvordan gjennomføres denne? Kapittel 4: Annen nyttig informasjon Hva er kravene for godkjenning som sivil flylege (AME)? Vanlige EMPIC feil som gjøres av flyleger ifm flymedisinsk sertifisering Gode råd for effektiv og god flymedisinsk praksis Tilbaketrekk av godkjenning Kontakt Flymedisinsk seksjon Bli kjent med nettsiden til Flymedisinsk seksjon Kan jeg forvente besøk fra Luftfartstilsynet? Hvor kan jeg få hjelp til EMPIC? Kan jeg foreta flymedisinsk undersøkelse og utstedelse av legeattest dersom EMPIC er nede? Vedlegg 2: Vilkår for godkjenning til utstedelse av LAPL legeattest Vedlegg 3: N5/N14 leseprøve Vedlegg 4: Henvisning til flylege Ved følgende situasjoner kan kun godkjente flyleger utstede LAPL legeattest: Vedlegg 5: Periodisitet, Flymedisinske undersøkelser og opplysningsplikt Periodisitet Ved søker over 50 år eller ved søknad om førstegangsutstedelse Opplysningsplikt Versjon 1 - Sist oppdatert

5 Kapittel 1: Kort introduksjon i flymedisin Hva er flymedisin? Flymedisin er et bredt fag som befatter seg med menneskets reaksjon, funksjon og tilpasning til unormale eller ekstreme miljøfaktorer man eksponeres for i luftfart, sivilt eller militært. Dette inkluderer menneskelig ytelse, toleranse og helsepåvirkning under lavt atmosfærisk trykk, stråling, vibrasjon og akselerasjon/g-krefter. Andre sentrale fagområder innen flymedisin er seleksjonsmedisin, sanseapparatet, baromedisin og trykkfallsyke, forebyggende medisin, reisemedisin og hygiene, fysikk, fysiologi og psykologi. Den internasjonale betegnelsen for flymedisin er aerospace medicine, hvilket henspiller på at faget også inkluderer romfartsmedisin. I Norge er imidlertid fokuset satt på luftfart begrenset til troposfæren og stratosfæren. For fastleger som ønsker å utstede LAPL legeattest til privatflygere av luftfartøy under 2.000kg (inkludert lett motorfly/helikopter, ballong eller seilfly) er den relevante delen av faget mer avgrenset. Fastlegen bør likevel ha forståelse for de viktigste fysiologiske forholdene en LAPL flyger utsettes for. I tillegg bør fastlegen ha kjennskap til det viktigste regelverket og retningslinjene for flymedisinsk sertifisering av LAPL flygere. Dette heftet er ment som en kort innføring i begge deler, og alle fastleger som utsteder LAPL legeattest skal gjøre seg kjent med innholdet i heftet. I tillegg skal fastlegen kunne bruke det elektroniske sertifiseringssystemet EMPIC, og brukermanualen til dette programmet er et supplement til dette introduksjonsheftet. Atmosfæren Jordens atmosfære er et resultat av tyngdekraften, og jo lengre unna jordens overflate man befinner seg desto tynnere er luften. Grensen mellom atmosfæren og verdensrommet er ikke definitiv, men ofte benyttes 100 km som en praktisk definisjon av denne overgangen. Man har likevel delt atmosfæren inn i fire lag, hvor de to ytterste lagene strekker seg lenger ut enn 100km og dermed ut i verdensrommet: ATMOSFÆRELAG HØYDE OVER STIKKORD HAVET Exosfæren km Satelitter i bane. Termosfæren km ISS. Mesosfæren 50 80km Kaldeste sted på Jorden. Stratosfæren 12 50km Jet-fly. Armstrongs grense. Troposfæren 0 12km Propell-fly. Exosfæren er det ytterste laget og kjennetegnes av ekstremt lav tetthet av luftmolekyler. Satelitter som kretser rundt Jordkloden befinner seg normalt i dette laget. Termosfæren består også av så få gassmolekyler at disse kan bevege seg opptil flere kilometer uten å treffe på hverandre. I motsetning til stratosfæren kjennetegnes dette laget av økende temperatur. Selv om temperaturen kan komme opp i 1500 C vil ikke et menneske kunne kjenne denne varmen grunnet det ekstremt lave trykket. Laget er helt fri for vanndamp. Den internasjonale romstasjonen (ISS) befinner seg i dette laget, mellom 320 og 380km høyde. Versjon 1 - Sist oppdatert

6 Mesosfæren strekker seg fra stratopausen på ca.50km og opp til termosfæren på ca.80km. Ettersom temperaturen i lavere atmosfærelag faller med stigende høyde er dette det kaldeste stedet på Jorden med temperatur på rundt -85 C. Stratosfæren er det nest nederste laget i atmosfæren og strekker seg fra 12km til ca.50km. Trykket i øverste del av stratosæren er ca. 1 promille av trykket ved havoverflaten. Stratosfæren inneholder ozonlaget, hvilket blant annet absorberer UV stråler fra solen. Dette medfører en temperaturstigning i øverste del av stratosfæren til rundt 0 C, mens nederste del av stratosfæren har en typisk temperatur på rundt -60 C. Stratosfæren er det høyeste laget som kan nås med normale trafikkfly. Armstrongs grense (Armstrong limit) ligger også i stratosfæren. Dette er den høyden hvor lufttrykket er så lavt at vannets kokepunkt tilsvarer kroppstemperaturen på 37 C. Denne grensen ligger på rundt 19km høyde, hvor atmosfæretrykket er ca.0,0618 atm (6,3 kpa eller 47 mmhg). Ved opphold over Armstrongs grense er man avhengig av trykkdrakt for å overleve. Uten dette vil væsker på overflaten av kroppen og i lungene begynne å koke, og det er sannsynlig at bevisstløshet inntrer innen 15 sekunder. Troposfæren er det laveste laget i atmosfæren og strekker seg fra Jordens overflate og opp til en gjennomsnittlig høyde på ca.12km (ca.9km over polene og 17km over ekvator). Ca.80 % av massen til Jordens atmosfære befinner seg i dette laget, og det er i dette laget de fleste værfenomenene finner sted. Størstedelen av konvensjonell flyging foregår i dette laget. Lufttrykk og Boyles lov Atmosfæretrykket er kraft per areal som utøves av vekten til luften i den overliggende atmosfæren. I gjennomsnitt har en tynn søyle av luft med et tverrsnitt på en kvadratcentimeter og målt i nivå med havoverflaten en masse på litt over 1kg. Dette tilsvarer en masse på hele 10 tonn per kvadratmeter. Menneskene som lever på Jordens overflate har imidlertid et indre trykk som normalt står i balanse med det utvendige lufttrykket slik at man vanligvis ikke merker atmosfæretrykket. Dersom det omgivende lufttrykket endrer seg fort eller endrer seg til et nivå som kroppen ikke er akklimatisert til vil imidlertid mennesket merke direkte eller indirekte konsekvenser av dette. Ved økende høyde avtar atmosfæretrykket eksponentielt, og på ca meters høyde er trykket halvert. Boyles lov sier at trykk ganger volum for en bestemt gassmengde er konstant når temperaturen er konstant. Dette tilsvarer at volumet til en luftlomme under ideelle forhold og konstant temperatur er indirekte proporsjonalt med lufttrykket. Med andre ord vil en lukket luftlomme vanligvis ekspandere under oppstigning til større høyder, f.eks. 20 % økning ved fot eller dobling ved fot. I praksis justeres loven ved at luftlommer i kroppen normalt er mettet av vanndamp i konstant temperatur, slik at volumet til luftlommer i kroppen normalt endrer seg litt mer enn for eksempel tilsvarende luftlomme i en ballong. Versjon 1 - Sist oppdatert

7 Barotraumer Ved hurtig endring i det omgivende atmosfæretrykket kan det oppstå såkalte barotraumer hvor endringer av volumet til kroppens luftlommer utøver en mekanisk påvirkning av kroppen. Forutsetningen for en slik skade er at trykket i de luftfylte rommene i kroppen ikke blir utliknet med det omgivende trykket. Et eksempel er øresmerter under landing grunnet undertrykk i mellomøret som ikke lar seg utlikne via en trang øretrompet. Bihule-skvis er sjeldnere, men kan også oppstå ved rask trykkendring og redusert evne til utlikning grunnet tett nese/bihulegang. Økt tarmgass i magen ved oppstiging er et annet eksempel. Det er normalt ikke et problem hos friske flygere, men risikoen kan reduseres ved å unngå diett rik på frukt/grønnsaker og kullsyreholdig drikke. Man bør ikke planlegge flyging dersom man har pågående magesmerter. Dersom flygeren har gjennomgått nylig kirurgi i ansiktsskjelettet eller kraniet kan det fanges små luftlommer på innsiden av kraniet som ved oppstigningen utvides og kan medføre mekanisk påvirkning eller irritasjon av hjernen. Ved trykkforskjeller mellom venstre og høyre mellomøre (f.eks. grunnet forkjølelse) kan dette påvirke det indre øret forskjellig på hver side slik at det oppstå akutt svimmelhet og kvalme (alternobar vertigo). Trykkendringer i gasslommer bak tannfyllinger, i tannrotsbetennelse med fri gass eller økt vevstrykk kan det oppstå sterke tannsmerter. Luftgasser og Daltons lov Tørr luft består av ca.78% nitrogen og 21% oksygen i tillegg til mindre mengder av andre gasser. I tillegg består luften av varierende mengde vanndamp, typisk rundt 1% i havnivå. Daltons lov sier at det totale trykket i en gassblanding er lik summen av partialtrykket fra de gassene som er i blandingen. Partialtrykket er det trykket en enkelt gass utøver dersom det var den eneste gassen i et volum. Dersom den tørre luften har et totaltrykk på 100 kpa vil partialtrykket til oksygen være 21 kpa, og dersom lufttrykket halveres til 50 kpa vil også partialtrykket til oksygen halveres til 10,5kPa. Dersom sammensetningen i luften endres vil imidlertid dette også påvirke partialtrykket. For eksempel vil økt andel vanndamp i luften medføre at partialtrykket til de andre atmosfæriske gassene minker tilsvarende. Alveolær po 2 Alveolær po 2 på havnivå I tørr luft på havnivå er atmosfærisk trykk normalt ca. 760 mmhg. Partialtrykket til oksygen, nitrogen og karbondioksid vil da være henholdsvis: po 2 (atmosfære havnivå) = 0,21 x 760 mmhg = ca. 160 mmhg pn 2 (atmosfære havnivå) = 0,78 x 760 mmhg = ca. 593 mmhg pco 2 (atmosfære havnivå) = 0,0004 x 760 mmhg = ca. 0,3 mmhg Versjon 1 - Sist oppdatert

8 Man skal være oppmerksom på at partialtrykket til oksygen er lavere i alveoleluften enn i atmosfæren. Når vi puster trekker vi den atmosfæriske luften inn i luftveiene hvor den blir hurtig mettet med vanndamp og varmet til kroppstemperatur. Vanndamp i kroppstemperatur har et konstant trykk på rundt 47 mmhg, uavhengig av det barometriske trykket. Dette medfører at summen av partialtrykket til gassene ikke lenger tilsvarer det barometriske trykket, men det barometriske trykket minus trykket til vanndampen. Det teoretiske oksygentrykket i luftveiene ved barometrisk trykk på 760 mmhg kan derfor tilnærmes med følgende formel: po 2 (luftveier) = (Barometrisk trykk trykk vanndamp) x 0,21 = (760 mmhg 47 mmhg) x 0,21 = 150 mmhg På bakgrunn av gassutvekslingen mellom alveoleluften og blodet vil imidlertid po 2 reduseres ytterligere og pco 2 økes, slik at beregningen av oksygentrykket i alveolene med samtidig pco 2 på 40 mmhg blir: po 2 (alveole) = po 2 (luftveier) pco 2 (alveole) = 150 mmhg 40 mmhg = 110 mmhg Trykket til gassene i alveolene påvirkes også av andre faktorer, inkludert ventilasjonsraten, metabolsk rate og lokale ventilasjon/perfusjon forhold i lungene. Alveolær po 2 på meters høyde Når vi beveger oss opp i høyden vil det atmosfæriske trykket falle, og normalt vil partialtrykket til hver av gassene endres i samme grad. I en høyde på meter eller fot har det atmosfæriske trykket falt til rundt 500 mmhg, og oksygentrykket er tilsvarende redusert til: po 2 (atmosfære ) = 0,21 x 500 mmhg = ca.105mmhg. Dersom vi forutsetter uendret ventilasjon og metabolsk rate kan det teoretiske oksygentrykket i luftveiene og alveolene tilnærmes ut i fra samme formler som brukt for havnivå: po 2 (luftveier) = (Barometrisk trykk trykk vanndamp) x 0,21 = (500 mmhg 47 mmhg) x 0,21 = 95 mmhg po 2 (alveole) = po 2 (luftveier) pco 2 (alveole) = 95 mmhg 40 mmhg = 55 mmhg Denne utregningen viser at oksygentrykket i alveolene er halvert selv om oksygentrykket i atmosfæren kun er redusert med en tredjedel under oppstigning fra havnivå til meters høyde. Ved hypoksi vil imidlertid ventilasjonsraten normalt økes, og økt ventilasjon vil videre medføre lavere alveolær pco 2 og høyere po 2. Versjon 1 - Sist oppdatert

9 Henryloven Henryloven eller Henrys lov sier at gassmengden som løses i en væske ved en bestemt temperatur er proporsjonal med partialtrykket til gassen over væsken. Det er denne effekten som forklarer hvorfor kullsyren i brusflasken bruser ut idet korken åpnes (trykket avtar da i gassen over væsken, slik at den oppløste gassen går over i gassform). Ved en hurtig og signifikant reduksjon i det omgivende trykket kan tilsvarende oppstå i den oppløste nitrogengassen i kroppen, hvilket medfører dykkersyke. Dette er i de fleste tilfeller ikke et problem for en flyger som ikke har dykket det siste døgnet. Henrys lov gjelder også for oppløst oksygen (po 2 ) i blodet, hvilket er proporsjonal med oksygentrykket i alveolene. Oksygenmetningen av hemoglobinet påvirkes imidlertid av flere forhold og kan estimeres ut i fra oksyhemoglobinets dissosiasjonskurve. På bakgrunn av denne kurven holder oksygenmetningen seg normalt over 90 % ved høyder under meter, men deretter avtar metningen stadig hurtigere ved økende høyde. Oksyhemoglobinets dissosiasjonskurve Forholdet mellom hemoglobinets oksygenmetning (so 2 ) og gasstrykket av oksygen i blodet (po 2 ) beskrives av oksyhemoglobinets dissosiasjonskurve. Denne kurven er S-formet eller sigmoid, hvor po2 er beskrevet langs første akse og so 2 langs andre akse. En jevn reduksjon i po 2 vil initialt medføre langsom reduksjon i so 2, men etter hvert som man beveger seg til venstre på dissosiasjonskurven vil metningsfallet bli stadig raskere og større for tilsvarende reduksjon i po 2. Normal metning ved pust av luft på havnivå er so 2 98 %, mens pusting av 100 % oksygen på havnivå medfører so %. Dersom po 2 i alveolene er redusert med 35 % fra 100 mmhg på bakken til 65 mmhg i normal kabinhøyde vil so 2 hos friske personer typisk være redusert med kun 4-6 % til rundt 93 %. Dersom so 2 allerede er redusert på havnivå vil imidlertid fallet i so 2 i kabinhøyde være høyere ettersom man da allerede ligger lenger til venstre på dissosiasjonskurven. Dette medfører at en person med so 2 på 91 % på bakken kan ende opp med so 2 under 80 % i normal kabinhøyde. Kurvens posisjon påvirkes også av andre faktorer, inkludert blodets ph, temperatur og pco 2. Ved høyreforskyvning av kurven vil so 2 bli lavere for en gitt po 2, mens so 2 er høyere for en gitt po 2 ved venstreforskyvning av dissosiasjonskurven. Menneskets ytelser i et hypobart miljø Menneskekroppen yter sitt beste i havnivå, hvor atmosfæretrykket er ca.101 kpa, og hvor partialtrykket til oksygen er ca 21.1 kpa. Ved økende høyde vil reduksjon i arteriell po 2 normalt påvirke reseptorene til carotis- og aortalegemene, slik at respirasjonsfrekvens øker (hyperventilasjon). Dette kan kompensere for po 2 fallet til en viss grad, men samtidig vil det bidra til uønsket effekter av respiratorisk alkalose. Manglende kompensatorisk hyperventilasjon kan ses ved inadekvat respons fra carotislegemet, lungesykdom eller nyresykdom. Kognitive og psykomotoriske ferdigheter er vist å være lett redusert hos enkelte allerede fra ca fot, men det er store individuelle forskjeller. Ved økende høyde avtar ferdighetene ytterligere, og ved lufttrykk tilsvarende fot ( meter) er evnen til å holde en jevn fart, høyde og retning normalt redusert med 10-30%. Versjon 1 - Sist oppdatert

10 Persepsjon påvirkes også av et hypobart miljø. Mørkesynet er redusert allerede i 5000 fot (1500 meter), og ved økende hypoksi i større høyder blir synsfeltet innskrenket. Hørselsdiskriminasjon er også redusert ved moderat hypoksi. Selv om en hypoksisk flyger opplever disse symptomene vil hypoksi også kunne medføre en falsk følelse av trygghet slik at flygeren tror at alt er normalt. Ved langvarig opphold i store høyder (f.eks. høyfjellet) vil kroppen til en viss grad akklimatisere seg til det reduserte trykket over dager og uker. En av forutsetningene for dette er utskillelse av bikarbonat i nyrene hvilket kompenserer den respiratoriske alkalosen. I tillegg reduseres blant annet laktatproduksjon og plasmavolum, mens det normalt oppstår en økning i blant annet hematokrit, myoglobin, pulmonalt arterietrykk, kapillærtetthet i muskelvev, mitokondrier og nivå av 2,3-DPG. Akselerasjon og G-krefter G-krefter er en måleenhet for akselerasjon og brukes for å angi hvilken belastning flygeren utsettes for ved en kraftig manøver. 1G tilsvarer tyngdekraften, slik at 5G tilsvarer altså at man utsettes for fem ganger tyngdekraften. For en person på 70kg tilsvarer 5G at personen skulle veie 350kg på jordens overflate i stillestående tilstand. G-krefter kan virke langs ulike akser (Gx, Gy og Gz) med ulike effekter på menneskekroppen: Terminologi Beskrivelse av retning +Gz Vertikal. Fra hode til føtter/setet -Gz +Gx -Gx +Gy -Gy Vertikal. Fra føtter/ setet til hodet Transversell, forfra og bakover Transversell, bakfra og fremover Lateral. Fra høyre til venstre Lateral. Fra venstre til høyre Effekt Ekstremiteter føles tyngre (umulig å reise seg ved +2,5Gz). Indre organer presses ned. Økt avstand fra hjertet til hjerne. Vanskeligere å puste. Blodet presses ned i underekstremiteter, redusert blodtilførsel til hjernen. Redusert nevrokognitiv funksjon og synsfunksjon. Ofte tiltrer tap av fargesyn («greyout») ved +2 til +4Gz, blackout ved +3 til +5Gz og bevissthetstap (G-LOC) ved +5 til +6 Gz. Innvollene presses oppover. Bevegelsessyke. Blod presses kranialt med fare for «blood pooling» i synsapparat og hjernen. Hodepine. Evt «red-out» ved mer enn -2Gz. Bradykardi. Tap av bevissthet ved ca.-4gz, fare for hjertestans ved -4 til -5Gz. Ruptur av små blodkar (spesielt i øyne). Lette respirasjonsvansker starter ved ca +3Gx og øker med økende Gx. 75% reduksjon i vitalkapasitet ved +5Gx. Brystsmerter ved over +5x. Økt trykk i høyre forkammer til hjertet (ca.20mmhg ved +5Gx), arytmi ved over +6Gx. Blod forskyves til hodet og ekstremiteter, kan medføre petekkiale blødninger i ekstremiteter eller ansikt. Respiratorisk påvirkning. Netthinneblødning. Som regel mindre problem med Gy, sjelden mer enn 2G. Effekten på hodets mobilitet og risiko for nakkeskade bør vurderes. Risiko for desorientering. Mer enn 3Gz kan ha stor påvirkning på lungefunksjon grunnet vekten av mediastinum mot den ene lungen. Versjon 1 - Sist oppdatert

11 I praksis er det Gz-kreftene som vanligvis er den største utfordringen i flyging ettersom hjernen er veldig sensitiv for hypoksi. Reserveperioden for tap av hjernefunksjon etter tap av cerebral blodtilførsel er normalt 3-6 sekunder. Noen forhold som kan redusere G-toleransen (+Gz): - Varmebelastning - Dehydrering - Infeksjon - Alkohol/bakrus - Tretthet/søvnmangel - Lavt blodsukker - Hyperventilasjon - Lav alder - Stor høydeforskjell mellom hjerte og hjerne Ved hurtig innsettende G-krefter (høy «G onset rate») vil G-toleransen være lavere. En økning på +1Gz per sekund medfører normalt bevissthetstap innen 3-6 sekunder (hvilket tilsvarer reserveperioden til nevronene i hjernen). Etter normalisering av G-krefter vil ofte symptomene vedvare i noen sekunder, og etter kort episode med G-LOC (G-induced loss of consciousness) vil det ofte gå sekunder før normalt funksjonsnivå er gjenopprettet. Dette kan under flyging være for lang tid til å unngå kollisjon. En flyger er mer disponert for uheldige effekter av +Gz i de første 5-15 sekunder etter eksponering for Gz. Dette betegnes ofte som «push pull» effekten og tilskrives blant annet at Gz medfører redusert hjertefrekvens og cerebral vasokonstriksjon (som ledd i hjernens autoregulering) og latenstiden til ny fysiologisk respons på en endring i G påvirkning. Sanseillusjoner Hjernen mottar og integrerer impulser fra vestibularis apparatet, det somatosensoriske systemet og synsapparatet for å orientere seg og innhente informasjon om bevegelse i tre dimensjoner. Under flyging kan sanseinformasjonen fra ulike systemer kommer i konflikt med hverandre eller være misvisende, og dette kan medføre desorientering eller sanseillusjon. Et eksempel er at kroppen ikke kan skille mellom akselerasjonskrefter forårsaket av Jordens gravitasjon og de G-kreftene som er forårsaket av manøvrering av flyet, slik at flygeren kan få en ukorrekt opplevelse av orientering og bevegelse i forhold til bakken. Sanseillusjoner er vist å spille en signifikant rolle i mange flyulykker, spesielt innen militær flyging og privatflyging. Her følger noen eksempler på sanseillusjoner som er godt beskrevet i flymedisinsk litteratur: Somatogyrisk illusjon: Misvisende rotasjonsfølelse som kan opptre etter en lang svingmanøver (angulær akselerasjon eller deselerasjon) og i mangel av eksterne visuelle referanser. Illusjonen er forårsaket av vestibularisapparatets semisirkulære kanaler. Det finnes ulike former for somatogyriske illusjoner, hvorav to godt beskrevne eksempler er: Versjon 1 - Sist oppdatert

12 - «Leans»: ved plutselig overgang til flyging rett fram etter en lengre og slak sving kan flygeren få feil inntrykk av å svinge motsatt vei, med fare for å foreta en feilkorrigering tilbake inn i svingen. Den samme illusjonen kan oppstå i det vertikale planet. - Coriolis effekt: Hodebevegelse under en lengre varende svingmanøver kan indusere en opplevelse av at flyet akselerer i en helt annen akse, med fare for at piloten «retter opp» flyet i en feil retning. Dette innebærer altså simultan stimulering av 2 semisirkulære kanaler. Piloten kan raskt bli desorientert og miste kontroll over flyet. Okulogyrisk: okulær komponent av somatogyrisk illusjon. Under en svingmanøver kan piloten ha et stasjonært inntrykk av bakken, mens panelet i flyet kan påvirkes av vestibulookulær refleks og bære preg av å bevege seg relativt ift piloten og i samme retning (og samme plan) som flyet svinger. Somatogravisk illusjon: Forårsaket av effekten lineær akselerasjon/deselarasjon eller endring i G-krefter har på vestibularisapparatets utriculus eller sacculus. Lineær akselerasjon har samme effekt på otolittene som å tilte hodet bakover, dette kan altså skape en illusjon av at nesen på flyet rettes oppover under akselerasjon med fare for at piloten kjører nesen ned. Hurtig deselarasjon kan ha motsatt effekt. Okulogravisk illusjon: okulær komponent av somatogravisk illusjon Falsk horisont: Mørke, tåke, skyer, lysfenomener som aurora borealis eller andre lysmønstre på bakken kan medføre vanskeligheter med å identifisere korrekt horisont langs bakken eller medføre et feilaktig inntrykk av horisonten. Flygeren kan da stå i fare for å manøvrere flyet i feil retning. Autokinesis: dersom referansepunkter ikke finnes (f.eks. i mørke omgivelser) vil et ellers stasjonært stillestående lyst punkt gi et feilaktig inntrykk av å være i bevegelse. Årsaken til fenomenet er ikke helt avklart. Flicker effect / flimmer-effekt: helikopterets bevegende rotorblader skaper en flimring som er vist å kunne fremprovosere epileptiske anfall hos disponerte personer. Dette gjelder spesielt ved frekvens av flimring på mellom 5 og 20Hz. Det er imidlertid kun 5% av epileptikere som affiseres av foto-indusert epilepsi, slik at risikoen er ikke veldig høy. Andre kan også påvirkes av flimmer-effekt med distraksjon, hodepine, kvalme eller svimmelhet. Alternobar vertigo: Asymmetrisk trykkutlikning til mellomøret kan gi en asymmetrisk påvirkning av det indre øret og føre til vertigo. Denne er oftest kortvarig og av rotatorisk karakter. Manglende erfaring eller kunnskap om sanseillusjoner, ugunstige værforhold, plutselige hodebevegelser under flyging, sykdommer, medisiner, alkohol, fatigue, søvnmangel og hypoksi kan øke risikoen for desorientering eller sanseillusjoner. Farmakologi Det er vist at kroppens eliminasjon eller reaksjon på ulike legemidler eller andre substanser kan påvirkes av hypobar hypoksi. For eksempel elimineres koffein hurtigere enn normalt. Mange medikamenter er heller ikke testet under slike betingelser, slik at høydebetinget endringer i farmakodynamikken ofte er vanskelig å forutsi. Versjon 1 - Sist oppdatert

13 En flygers reaksjon på legemidler kan også endre G-toleransen og toleransen for hypoksi. Alfa-blokkere er et eksempel på medikamenter som normalt ikke skal brukes av flygere med bakgrunn i risiko for ortostatisk hypotensjon og synkope under flyging som involverer økt G- krefter. Sederende eller beroligende medikamenter kan gjøre flygeren mer utsatt for hypoksi og redusere dømmekraft, koordinasjon, våkenhet eller synsfunksjon. Enkelte stimulerende medikamenter kan medføre angst eller humørsvingninger med påvirkning av flysikkerheten. Det er ikke alltid intuitivt for flygeren hvilke medikamenter som kan påvirke flysikkerheten, slik at oppstart av et nytt medikament eller endret dosering medfører en plikt til å søke flymedisinsk råd før flygeren gjenopptar flygingen. Selv enkelte antibiotika kan gi bivirkninger som balanseforstyrrelser eller redusert hørsel og bør ikke brukes under eller i forkant av flyging. Ofte vil det likevel være den bakenforliggende tilstanden eller sykdommen som har størst betydning for den helsemessige skikketheten. Ved oppstart av et nytt medikament eller ved doseøkning bør flygeren avstå fra flyging inntil man har utelukket bivirkninger som kan medføre redusert flysikkerhet. Hva er en flylege? Betegnelsen flylege brukes for en lege med spesialutdanning innen flymedisin. I enkelte land har flylege blitt opprettet som en egen godkjent legespesialitet, enten som en isolert spesialitet (for eksempel i USA) eller som en sub-spesialitet med forutsetning av at legen også har en hovedspesialitet i bunn (for eksempel i Singapore). I disse landene omtales en flylege som flight surgeon, aviation medicine physician eller aerospace physician. I EU/EØSland brukes betegnelsen aeromedical examiner (AME) for en sivil flylege som utfører undersøkelser og seleksjonsmedisinske vurderinger av flygende personell og flygeledere. I Norge har man brukt fellesbetegnelsen flylege for følgende tre kategorier; Militær flylege som arbeider i Forsvaret og har rett til å bære militær flylege-ving. Kravet er minimum 2 års flymedisinsk arbeidserfaring, grunnkurs i flymedisin og internasjonal flymedisinsk videreutdannelse. De fleste tar videreutdanningen på et halvt år i England eller i USA. Det er ikke krav om annen medisinsk spesialitet. Militære flyleger arbeider blant annet med sertifisering og flyoperativt arbeidsmiljø for flygende personell i Forsvaret. Sivil flylege eller aeromedical examiner (AME) som gjennomfører undersøkelser og seleksjonsmedisinske vurderinger av yrkespiloter, privatpiloter og flygeledere. Minstekravene for å bli utnevnt AME inkluderer blant annet en godkjent medisinsk spesialistutdannelse i tillegg til videreutdanning innen flymedisin som varierer avhengig av hvilken klasse legeattester man er godkjent for. Kravene for AME er mer utfyllende beskrevet senere. Klasse 2 AME kan utstede klasse 2 og LAPL legeattest, samt legeattest for AFIS/HFIS og kabinpersonell. Klasse 1 AME kan i tillegg forlenge eller fornye legeattest klasse 1 og klasse 3. Førstegangsutstedelse av klasse 1 og klasse 3 legeattest kan bare gjøres av en flylege ved et flymedisinsk senter. Dedikert flymedisiner med større faglig fordypning i flymedisin og med større bredde av flymedisinske arbeidsoppgaver, for eksempel på et flymedisinsk senter (som Flymedisinsk institutt) eller i luftfartsmyndighetene (Flymedisinsk seksjon av Luftfartstilsynet). En dedikert flymedisiner jobber i hovedsak med flymedisin og kan blant annet bidra med forskning og fagutvikling, administrasjon, tilsyn og som «bakvakt» eller rådgiver overfor andre flyleger. Versjon 1 - Sist oppdatert

14 Kapittel 2: Fastleger og LAPL legeattest Legeattest for flygere Alle som flyr må ha en gyldig legeattest i tillegg til flysertifikatet. Det felles europeiske regelverket skiller mellom legeattest klasse 1, klasse 2 og LAPL for flygere. En kommersiell flyger som innehar CPL, MPL eller ATPL sertifikat trenger legeattest klasse 1, mens legeattest klasse 2 gjelder privat flyging uten begrensninger i størrelsen til luftfartøyet. En innehaver av PPL, SPL eller BPL trenger legeattest klasse 2. Ved kommersiell flyging av seilfly eller ballong skal flygeren inneha legeattest klasse 1 eller klasse 2. Gyldig LAPL legeattest og sertifikat medfører rettigheter til privatflyging av et utvalg av lette luftfartøy. Den øvre vektgrensen er på 2000kg, og fartøyet kan høyst ha 3 passasjerer. En flyger kan bare inneha én av disse legeattestene om gangen. En legeattest klasse 1 er imidlertid også gyldig for samme luftfartøy som legeattest klasse 2 og LAPL, mens en legeattest klasse 2 er også gyldig for LAPL flyging. Legeattest for LAPL flyging Legeattest for LAPL kan utstedes av en fastlege som er godkjent for dette av Luftfartstilsynet, samt av flyleger med AME-sertifikat klasse 1 eller klasse 2. Før attesten kan utstedes skal legen foreta en flymedisinsk anamnese, kliniske undersøkelser og vurdering av hvorvidt de helsemessige kravene er tilfredsstilt. Helsekravene for LAPL er like i hele EU/EØS-området og er i beskrevet i følgende to dokumenter: - EU-forordning 1178/2011 Annex IV (Part-MED) - AMC-GM til Part-MED. Den helsemessige vurderingen blir gjort ut i fra både funksjonsnivået til flygeren og i forhold til risikoen for en akutt hendelse som gjør at flygeren ikke er i stand til å utføre oppgavene sine. Noen eksempler på slike akutte hendelser kan være anfall med sterke smerter, synkope, hypotensiv episode, kramper, migreneaura, synsforstyrrelser eller svimmelhet. Legeattesten har en begrenset gyldighetsperiode, slik at flygeren må til regelmessige helsekontroller for å forlenge sin legeattest. I tillegg plikter flygeren å søke flymedisinsk råd ved enhver endring i helsetilstanden som kan påvirke den helsemessige skikketheten til å fly, slik at flygerens kontakt med legen sin kan være hyppigere enn de planlagte rutinekontrollene. Hvilke tilfeller som medfører krav om å oppsøke flymedisinsk råd er beskrevet i Part-MED (se punkt MED.A.020) og inkluderer: 1) Gjennomgått kirurgisk inngrep eller invasiv prosedyre 2) Oppstart av nytt medikament 3) Nyoppstått eller gjennomgått skade eller sykdom som medførte tap av evnen til å fly 4) Svangerskap 5) Henvisning til sykehus/medisinsk klinikk 6) Nyoppstått behov for briller/linser I slike tilfeller skal den helsemessige skikketheten til flygeren vurderes av en flylege eller av fastlegen som utstedte legeattesten før flygeren kan gjenoppta flygingen. Dersom flygeren Versjon 1 - Sist oppdatert

15 har vært ute av stand til å fly i en periode på mer enn 3 uker skal flymedisinsk vurdering foretas av en flylege (se AMC1 MED.A.020). I henhold til Part-MED (se punkt MED.A.045) er gyldighetsperioden for LAPL legeattest inntil fem år for en flyger under 40 år og inntil to år for en flyger som har passert 40 år. Ved utstedelse av legeattest før fylte 40 år er denne i alle tilfeller ikke gyldig lenger enn til fylte 42 år. Gyldighetsperioden bestemmes ut i fra alderen til søkeren på det tidspunktet den medisinske undersøkelsen tok sted. Ved førstegangsutstedelse eller ved fornyelse av legeattesten beregnes gyldighetsperioden ut fra undersøkelsesdatoen. Legeattesten kan imidlertid forlenges dersom undersøkelsen gjennomføres innen 45 dager før gyldigheten av forrige legeattest utløper, og i slike tilfeller beregnes neste gyldighetsperiode ut fra utløpsdatoen til forrige gyldighetsperiode. Legen bør være oppmerksom på at riktig betegnelse brukes i EMPIC da kravene som følger førstegangsutstedelse (initial), fornyelse (renewal) og forlengelse (revalidation) kan være litt forskjellig. Periode for prøveordning Fastlegers mulighet til utstedelse av LAPL legeattest inngår som en prøveordning i perioden fra april 2015 til april Hovedmålet med ordningen er å øke tilgjengeligheten av leger som kan utstede LAPL legeattest uten at dette påvirker flysikkerheten. EU-forordning 1178/2011 åpner opp for at luftfartsmyndighetene i medlemsstatene kan gi en slik adgang, men foruten Norge er det kun Storbritannia som har innført dette i dag. EU-forordningen setter en rekke krav til fastlegen, hvilke Luftfartstilsynet mener er ivaretatt av de nevnte forutsetningene for en slik godkjenning i Norge (se under). Etter prøveperioden vil Luftfartstilsynet gjennomgå de foreløpige erfaringene før det tas stilling til hvorvidt ordningen kontinueres. Dersom du er fastlege og ønsker godkjenning for utstedelse av LAPL legeattest kan du sende inn søknad til Luftfartstilsynet (søknadsskjema finnes på Luftfartstilsynets hjemmeside). Hvilke krav stilles til fastleger før de kan godkjennes for utstedelse av LAPL legeattest? Forutsetningene for at fastleger kan godkjennes av Luftfartstilsynet for utstedelse av LAPL legeattester er som følger: o o o Legen er spesialist i allmennmedisin Legen er kjent med og godtar at navn og kontaktinformasjon til godkjente leger publiseres på Luftfartstilsynets hjemmeside. Legen har gjennomgått en enkel opplæring i bruk av EMPIC, relevant regelverk, prosedyrer og generelle prinsipper innen flymedisin/seleksjonsmedisin Per tiden innebærer denne opplæringen at legen har lest gjennom og lært seg de viktigste prinsippene i dette kompendiet (Flymedisinsk kompendium for fastleger), Part-MED og AMC til Part-MED, samt brukermanualen til EMPIC. Versjon 1 - Sist oppdatert

16 o o o Det stilles per tiden ikke krav til at fastlegen melder seg på obligatoriske kurs i flymedisin, slik at kompetansen kan oppnås ved egenstudering. Legen skal være kjent med at Luftfartstilsynet kan gjennomføre tilsyn av legens praksis, inkludert muligheten for varslet eller uvarslet tilsynsbesøk. Legen skal være kjent med Forskrift om gebyr til Luftfartstilsynet og at godkjenningen kan medføre at legen belastes med gebyr i henhold til denne forskriften Legen skal være kjent med at senere tilbaketrekking av godkjenning må formidles til Luftfartstilsynet (epost postmottak@caa.no) for å unngå å bli belastet med gebyr eller tilsynsbesøk Hvilke krav stilles til fastleger for å opprettholde godkjenning til å utstede LAPL legeattest? Forutsetningene for at godkjente fastleger kan opprettholde sin godkjenning er som følger: o o Legen er registrert som godkjent på Luftfartstilsynets hjemmeside Fastlegen skal til enhver tid være kjent med og følge alle vilkårene som er beskrevet i skjemaet Vilkår for godkjenning til utstedelse av LAPL legeattest. Noen av de viktigste punktene gjengis her: Det følger av vilkår nr.1 at fastlegen skal være bevisst på sin rolle som sakkyndig. Dette kan for enkelte være en utfordring da legen også er fastlege for søkeren av legeattesten, men det er likevel viktig å holde disse rollene adskilt. Det følger av vilkår nr.3 at fastlegen skal holde seg oppdatert på og følge gjeldende regelverk og retningslinjer for flymedisinske undersøkelser og vurderinger som gjelder LAPL legeattest. Legen plikter ved utstedelse av LAPL legeattest å kjenne til den siste og oppdaterte versjonen av dette kompendiet (kan lastes ned fra Luftfartstilsynets hjemmeside). Det følger av vilkår nr.4 at legen bare kan utstede LAPL legeattest dersom legen er fastlege til søkeren. I tillegg skal legen ha sikret tilgang til søkerens journal hos tidligere fastleger og fra andre leger/psykologer dersom fastlegen er kjent med at søkeren har vært til utredning utenfor fastlegesystemet. Dersom søkeren ikke godtar overlevering av journal fra tidligere fastleger eller annet helsepersonell kan ikke LAPL legeattesten utstedes av fastlegen. Det følger også av vilkår nr.4 at en søker som ikke fullt ut tilfredsstiller helsekravene for LAPL legeattest skal henvises til en flylege. Tilstander som medfører krav om henvisning er beskrevet i en egen sjekkliste (se under), men denne er ikke uttømmende. Versjon 1 - Sist oppdatert

17 Det følger av vilkår nr.10 at søknaden om LAPL legeattest alltid skal føres i det elektroniske sertifiseringssystemet EMPIC (tilgangen til EMPIC gis av Luftfartstilsynet når fastlegen er godkjent). EMPIC har en viktig sikkerhetsfunksjon, blant annet ved å hindre underrapportering overfor andre leger dersom søkeren er vurdert uskikket av den første legen. I tillegg har EMPIC innebygget normalverdier og noen formelle medisinske krav som gjør arbeidet lettere for legen. Luftfartstilsynet fører også kontroll med vurderingene i EMPIC ved å foreta regelmessige stikkprøver. Det følger av vilkår nr.11 at fastlegen skal ta vare på søkerens signerte egenerklæring (denne kan også skannes inn i EMPIC). Dette er spesielt viktig for fastlegen dersom det i etterkant viser seg at flygeren var kjent med helseforhold som påvirker flysikkerheten. Det følger av vilkår nr.14 at fastlegen skal årlig gjennomføre minst 5 flymedisinske undersøkelser. Dette er for å opprettholde kompetanse i bruk av flymedisinsk regelverk og EMPIC. I hvilke tilfeller kan LAPL legeattest kun utstedes av godkjente flyleger? I alle tilfeller hvor søkeren ikke fullt ut tilfredsstiller helsekravene for LAPL skal søknaden avslås (dersom indisert) eller henvises til en godkjent flylege. Følgende tilstander medfører at søkeren må vurderes hos en godkjent sivil flylege (AME) før LAPL legeattest kan utstedes: - Bruk av høreapparat - Malign sykdom - Koronar hjertesykdom - Hjertesvikt - Gjennomgått operasjon av - Historie på pneumothorax hjerteklaff - Historie på mer enn en synkope - Historie på epileptisk anfall - Nevrologisk sykdom - Personlighetsforstyrrelse - Gjennomgått stor kirurgi - Lærevansker - Kronisk lungesykdom - Søvnforstyrrelse - Organtransplantasjon - Bruk av antidepressiva - Historie på psykose - Bruk av sederende medisiner - Endokrin sykdom - Sukkersyke som krever medikamentell behandling - Synsfeltutfall - Implantert pacemaker eller ICD - Redusert visus i ett eller begge - Alkoholmisbruk/rusmisbruk øyne til lavere verdi enn 6/9 (20/30) til tross for korreksjon med briller/linser - Fysisk handikap I tillegg vil følgende situasjoner også medføre at kun flylege kan vurdere utstedelse av LAPL legeattest: - Søkeren har tidligere fått avslag på, suspendert eller tilbakekalt legeattest Versjon 1 - Sist oppdatert

18 - Ved behov for påføring av begrensninger i legeattesten som kun flyleger har adgang til (fastlegen kan påføre begrensningene VDL eller VNL ved krav om briller/linser for å oppfylle synskrav, andre begrensninger skal påføres av flyleger) - Dersom fastlegen er i tvil om helsemessig skikkethet Søkere som fra tidligere har fått påført begrensninger i sin legeattest kan imidlertid forlenge eller fornye attesten hos en godkjent fastlege så lenge disse begrensningene videreføres. Dersom en fastlege vurderer søkeren som ikke helsemessig skikket før søknaden henvises til en flylege bør dette føres inn i EMPIC. Hvilke fasiliteter er nødvendig for å kunne foreta flymedisinske undersøkelser av LAPL flygere? Tilgang til følgende fasiliteter er nødvendig for å kunne gjennomføre generelle flymedisinske undersøkelser av LAPL flygere: 1 Adekvate kontorfasiliteter, inkludert; a. Laptop/pc for tilgang til EMPIC b. Nettilgang (med fast ip) og tilkoblet helsenett (forutsetning for EMPIC) c. Skanner for å legge inn filer i Empic d. Skriver til utstedelse av legeattest 2 Utstyr til medisinske undersøkelser, inkludert; e. Stetoskop f. Reflekshammer g. Otoskop h. BT apparat i. Snellens synstavle j. N5/N14 synstavle for kontroll av intermediær/nærsyn i. Kan fås utlevert av Luftfartstilsynet ii. Det anbefales laminert tavle og feste av 1m tråd (intermediært syn) + 40cm tråd (nærsyn) for å sikre korrekt avstand k. Ishiaras fargetavle l. Urinstix m. EKG 3 Tilfredsstillende rammer for å sikre fortrolig behandling av medisinske opplysninger Dette inkluderer mulighet for sikker oppbevaring av de signerte egenerklæringene. I tillegg anbefales tilgang til oftalmoskop, spirometri og fasiliteter for måling av lipidstatus og Hb. Hvilke undersøkelser skal fastlegen gjennomføre? Fastlegen skal foreta en seleksjonsmedisinsk anamnese og vurdering av flygeren ved enhver søknad om utstedelse av LAPL legeattest. Ved førstegangsundersøkelse og ved forlengelse eller fornyelse av legeattest hos flygere over 50 år skal legen også gjennomføre en generell og fullstendig klinisk undersøkelse, og som et minimum skal undersøkelsen inkludere følgende: Versjon 1 - Sist oppdatert

19 1. Høyde og vekt 2. Blodtrykk og puls (frekvens og rytme) - Ved systolisk blodtrykk over 160mmHg, diastolisk blodtrykk over 95mmHg eller abnormal puls skal søkeren henvises til en godkjent flylege 3. ØNH-undersøkelse, inkludert otoskopi og motilitet av trommehinner, utlikningsmuligheter og enkel hørselstest på kontoret (med ryggen til legen og minst 2 meters avstand). 4. Oftalmologisk undersøkelse, inkludert undersøkelse av øyne, synsfelt og visus. - Sistnevnte skal inkludere både korrigert og ukorrigert visus, samt både avstandssyn (5m/6m), intermediærsyn (N14-tavle på 100cm avstand) og nærsyn (N5-tavle på ca.40cm avstand). - Ved behov for briller eller kontaktlinser for å oppnå visuskravene skal det påføres VDL (ved nærsynthet/redusert avstandssyn) eller VNL (ved langsynthet/redusert nærsyn) 5. Fargesyn (Ishiaras fargetavle) dersom søknaden inkluderer rettighet til nattflyging 6. Lunger og thorax, inkludert auskultasjon. Spirometri vurderes individuelt. 7. Hjerteundersøkelse, inkludert auskultasjon. EKG vurderes individuelt og på bakgrunn av risikofaktorer som alder og disponerende livsstil. 8. Abdominal undersøkelse, inkludert lever, milt og hernie 9. Funksjonell undersøkelse av ekstremiteter og ledd 10. Ryggundersøkelse 11. Nevrologisk undersøkelse, inkludert reflekser, koordinasjon, balanse, kraft og sensorikk 12. Psykologi/psykiatri, inkludert vurdering av personlighet og atferd 13. Urinstix (glukose, protein og blod) 14. Generelle observasjoner som kan være av betydning for flysikkerheten og som ikke er beskrevet over Resultatet av undersøkelsen fylles ut i den medisinske rapporten i EMPIC. Ved forlengelse eller fornyelse av legeattest hos LAPL flyger under 50 år kan fastlegen foreta en skjønnsmessig vurdering av hvilke kliniske undersøkelser som er nødvendig og relevant, men dette forutsetter at best flymedisinsk praksis er ivaretatt. Dersom det er behov for supplerende undersøkelser hos en spesialist bør den flymedisinske vurderingen av søknaden gjøres av en flylege. Hvordan gjennomføres en seleksjonsmedisinsk vurdering av funksjon og risiko for akutt inkapasitering? En flylege skal inneha spesialkompetanse innen seleksjonsmedisin, og enhver lege som utsteder LAPL legeattest skal også inneha en viss forståelse av seleksjonsmedisinske prinsipper. For å kunne foreta en vurdering av helsemessig skikkethet for en aktivitet som flyging skal det fokuseres på spesielt to hovedområder: funksjonsnivå og risiko for akutt inkapasitering. Noen medisinske diagnoser medfører risiko for akutte hendelser som setter flygeren ute av stand til optimal håndtering av fartøyet uten at det vedvarende funksjonsnivået anses som redusert. Eksempler på slike diagnoser er migrene, nyrestein eller residiverende vasovagal Versjon 1 - Sist oppdatert

20 synkope. Andre diagnoser medfører redusert funksjonsnivå uten at dette innebærer risiko for akutt funksjonssvikt, for eksempel benbrudd eller frozen shoulder. Funksjonsnivå må vurderes opp mot det sertifikatet som det søkes for, og ved tvil kan det bli aktuelt å kreve medisinsk flygetest (i en representativ simulator eller fly). Skjema og veiledning for medisinsk flygetest kan lastes ned fra Luftfartstilsynets hjemmeside. Vurdering av risiko for akutt inkapasitering krever ofte en god forståelse av diagnosen eller helsetilstanden til søkeren. For å sikre lik behandling for like søkere og samtidig avklare sikkerhetsnivået man legger seg på er det utarbeidet internasjonale retningslinjer om prosentvis risiko som kan aksepteres. Denne er vurdert til å være under 1 % risiko for akutt inkapasitering i løpet av ett år for å inneha legeattest klasse 1 («1 prosent regelen») og 1-2 % for klasse 2. For LAPL uten begrensninger aksepteres normalt opptil 2 %, mens ved begrensninger som OSL (krav til multipilot) eller OPL (kun gyldig uten passasjerer) kan det aksepteres høyere risiko. Bruken av en slik regel er kontroversiell og har sine svakheter, men i mangel av et bedre verktøy kan den være nyttig for å sikre definerte retningslinjer og lik behandling. 1 prosent regelen er også et klart signal på de strenge kravene til sikkerhet som kjennetegner luftfarten. En konsekvens av en slik regel er at legen skal foreta en helhetlig risikovurdering uavhengig av de enkelte diagnosene. Dette innebærer blant annet fokus på kardiovaskulære risikofaktorer som røyking, blodtrykk, overvekt og alder, selv om det ikke foreligger en konkret diagnose. For en gjennomsnittlig nordmann vil årlig risiko for akutt inkapasitering grunnet kardiovaskulær sykdom passere 2% før års alderen, men på bakgrunn av helsekontrollene og helsekravene har en gjennomsnittlig flyger likevel bedre prognose enn en gjennomsnittlig nordmann (dette har spesielt vist seg å gjelde kommersielle flygere i en stor internasjonal studie med deltakelse fra Norge). For å vurdere risiko for akutt inkapasitering er det nyttig å ta i bruk kilder som Up2Date eller internasjonale publikasjoner, men dette krever også en innsikt i epidemiologi og kritisk vurdering av medisinske artikler. For en rekke diagnoser er dette arbeidet allerede gjort, og det vises til retningslinjer for enkelte medisinske diagnoser på hjemmesiden til Luftfartstilsynet eller til UK CAA. Seleksjonsmedisin innebærer også evnen til å innhente all relevant medisinsk informasjon under anamnesen og undersøkelsen. Noen søkere har ikke forståelse for hvilke tilstander som er av flymedisinsk relevans og kan dermed unnlate å rapportere om vesentlige forhold uten at dette er en bevisst handling. Andre søkere vil bevisst unnlate å informere om forhold av frykt for avslag på legeattest. Underrapportering kan være utfordrende og i noen tilfeller medføre en fare for flysikkerhet. Dersom underrapportering avdekkes i etterkant kan dette også medføre uheldige konsekvenser for søkeren selv om underrapporteringen ikke var en bevisst handling. Det er viktig at legen bruker god tid for å forklare søkeren viktigheten av at all medisinsk informasjon er relevant. Mulighet for overprøving av den flymedisinske vurderingen til fastlegen eller flylegen? Dersom en søker av LAPL legeattest ikke er enig i legens vurdering kan man be Luftfartstilsynet overprøve flylegens vurdering. I slike tilfeller er det viktig at saken er tilstrekkelig belyst og at den inneholder både all relevant informasjon og dokumentasjon. Versjon 1 - Sist oppdatert

21 Som hovedregel bør søknaden fremmes gjennom fastlegen eller flylegen som har vurdert søknaden. Dokumentasjon Som hovedregel skal all relevant dokumentasjon skannes inn i EMPIC, inkludert epikriser fra sykehusopphold siden forrige undersøkelse. Selv i tilfeller hvor bakgrunnen for sykehusoppholdet ikke synes å være relevant kan det være hensiktsmessig å gjennomgå epikrisen. En søker av legeattest kan bevisst eller ubevisst utelate vesentlig informasjon under den flymedisinske anamnesen, flygeren kan også misforstå informasjonen som gis under utredning eller behandling på sykehuset. Dersom en LAPL legeattest utstedes til tross for avvikende funn i den kliniske undersøkelsen eller avkrysset tilstand i søkerens egenerklæring skal dette begrunnes utfyllende av legen. Der det er aktuelt skal legen også vise til relevant punkt i Part-MED eller AMC til Part-MED. Gebyrforskriften I henhold til Forskrift om gebyr til Luftfartstilsynet (gebyrforskriften) blir leger som er godkjent for utstedelse av legeattester pålagt et fast årlig gebyr i tillegg til et variabelt gebyr basert på antall flymedisinske undersøkelser som gjennomføres. Det variable gebyret blir fakturert på slutten av året. Man kan til enhver tid holde seg oppdatert på de gjeldende gebyrer i gebyrforskriften ved å bruke linken til forskriften på Luftfartstilsynets hjemmeside. Hvilke priser en fastlege eller flylege tar for sine tjenester er opp til den enkelte legen og ikke regulert av Luftfartstilsynet. Det er verdt å merke seg at det variable tilleggsgebyret kun gjelder ved søknad om førstegangsutstedelse, forlengelse eller fornyelse av legeattest. Dette innebærer at øvrige konsultasjoner og flymedisinske undersøkelser ikke er gebyrbelagt. Kapittel 3: Flymedisinsk regelverk og retningslinjer Part-MED og AMC & GM til Part-MED Kravene som gjelder ved utstedelse av LAPL legeattest er beskrevet i EU-forordning 1178/2011, Annex IV Part-MED, med tilhørende akseptable samsvarsmåter og veiledningsmateriale (AMC & GM til Part-MED). EU-forordningen er tatt inn i norsk rett ved forskrift av 16.juli 2013 nr.916. Det ligger en link til begge disse dokumentene på Luftfartstilsynets hjemmeside (under Medisinsk regelverk), og en fastlege som utsteder LAPL legeattest må være kjent med innholdet i disse. Part-MED består av 21 sider, mens AMC-dokumentet består av 61 sider. Nedenfor finner du en oversikt over de viktigste sidene for fastleger; Versjon 1 - Sist oppdatert