1.0 INNLEIING KOMMUNALE FØRINGAR MÅLSETTING KOMMUNALE UTFORDRINGAR PLANARBEID. 3

Transkript

1 Innhald 1.0 INNLEIING KOMMUNALE FØRINGAR MÅLSETTING KOMMUNALE UTFORDRINGAR PLANARBEID KVA ER DEMENS DAGENS TENESTETILBOD I HØYANGER KOMMUNE STRATEGIAR OG TILTAK BRUKARMEDVERKNAD,INNVOLVERING OG DELTAKING FØREBYGGING DIAGNOSE TIL RETT TID OG TETT OPPFØLGING ETTER DIAGNOSE AKTIVITET, MEISTRING OG AVLASTNING PASIENTFORLØP MED SYSTEMATISK OPFØLGING OG TILPASSA TENESTETILBOD FORSKNING, KUNNSKAP OG KOMPETANSE 5.7 KVA ER GJENNOMFØRTE TILTAK OG TJENESTER I FØRRE PLANPERIODE I KOMMUNAL DEMENSOMSORG 11 1

2 1.0 Innleiing Regjeringa har lagt fram sin demensplan 2020, «et meir demensvennlig samfunn» Her ligg det klare føringar på at alle kommunane i landet skal ha laga ein demensplan innan Målet med Demensplan 2020 er å skape eit meir demensvennleg samfunn, som tar vare på og integrerer personar med demens i fellesskapet. Dette krev større openheit og auka kunnskap om demens i samfunnet generelt og i helse- og omsorgstenestene spesielt. Ei av de største utfordringane vi står overfor som følgje av auka levealder og endra alderssamansetning, er at talet på personar med demens truleg vil dobblast de næraste åra. De fleste vil ha behov for ulike tenester i eigen heim eller sjukeheim i løpet av sjukdomsperioden. Pårørande vil ha behov for avlastning og støtte. Det er naudsynt med endringar både når det gjeld tenesta sin kompetanse, organisering og fysiske utformingar. Demensplan 2020 skal bidra til å utvikle gode, fleksible og tilpassa kommunale helse- og omsorgstenester med fokus på førebygging, diagnostisering til rett tid og oppfølging etter diagnose. Den skal ha fokus på tiltak som kan setjast inn før det blir naudsynt med heildøgnstilbod og som kan støtte og avlaste pårørande. Dei siste åra av livet med demens krev auka innsats for tilrettelegging av buforhold og omgivnader, meiningsfulle dagar og aktiviteter, ernæring, pleie, smertelindring og palliativ behandling. Personar med demens skal sjølv vere med og ta avgjersler som angår dei. 2. Kommunale føringar Høyanger kommune har ikkje kartlagt antall personar med demens ein kan forvente framover, men ulike statistikkar visar at eldrebølgja vil medføre stor auke i aldersgruppa over 80 år og ein kan dermed forvente at antal personar med demenssymptom vil stige i kommunen. I Noreg i dag er det ca personar med demens. Om lag halvparten av desse bur heime. Heimebuande personar med demens vil auke til fram til år Når ein reknar med både sjuke og pårørande er ca berørt av sjukdomen. Personar med demens er den største diagnosegruppa blant brukarane av dei kommunale omsorgstenesta. Det må vere eit mål at alle skal få sjansen til å bu 2

3 heime så lenge som dei kan, men det føreset at kommunen har nok avlastings- og dagtilbod. Nokre av utfordringane for helse- og omsorgstenesta i kommunen er å gi god nok informasjon til pårørande og pasient, god brukarmedverknad, individuell tilrettelegging, god tilgjengelegheit av tenestetilboda, samt god samhandling mellom dei som yter tenester i kommunen, og mellom helsetenesta og spesialisthelsetenesta. 2.1 Målsetting Målet med kommunen sin demensplanen er at brukarane skal oppleve Høyanger kommune som ein imøtekommande og løysningfokusert medspelar, der innbyggjarane er godt informert om tilbod og rettar. Vidare skal kommunen sitt tilbod til personar med demens og deira pårørande vere av god fagleg kvalitet, godt tilgjengeleg, og vere tilpassa den enkelte brukar sitt behov. Slik vil ein kunne oppnå tryggleik og verdigheit i den demensomsorga som blir utført. Brukarmedverknad vil det bli sett større fokus på. Føremålet med planen er å vidareutvikle demensomsorga og heve kvaliteten på kommunale tenester til personar med demens og deira pårørande. 2.2 Kommunale utfordringar ha nok fagleg utdanna personale i institusjon og heimetenestene. at dagsentera har personale og eigna lokale for å kunne gi eit godt tilpassa tilbod til brukargruppa. tett og godt samarbeid mellom legetenesta og omsorgstenesta i kommunen tilbod til yngre demente. 2.3 Planarbeid Plangruppa har bestått av tillitsvalde, leiar i eldrerådet og demensteamet i kommunen. 3

4 3. Kva er demens? Demens er ein fellesnemnar for ei gruppe hjernesjukdomar som ofte opptrer i høg alder og som medfører symptom som Hukommelsessvikt Sviktande handlingsevne Sviktande språkfunksjon Personlegdomsendringar Endring av åtferd Tilstanden er kronisk, irreversibel og forverrar seg. Det fører til svikt i psykologiske prosessar som hukommelse, merksemd, læring, tenking og kommunikasjon. Demens kan delast inn i typar avhengig av årsaksforhold: Alzheimers sjukdom % av tilfella Demens som følge av sviktande blodforsyning til hjernen (vaskulær demens) ca % av tilfella. Parkinsons sjukdom med demens. Lewy body demens. Frontallapsdemens. Andre demensformer(relatert til alkoholmisbruk, vitaminmangel, kreftsjukdom). Personar som får demens blir sjukare etter kvart som tida går, og blir etter kvart som sjukdomen utviklar seg meir og meir avhengig av hjelp frå andre. Hos nokon går forverringa fort år, hos andre langsamt og kanskje over 8-10 år eller meir. Personar med demens får problem med å oppretthalde funksjonar og å meistre dagliglivets aktivitetar. En del demente utviklar personligdomsforandringar med manglande innsikt og redusert dømmekraft. Andre symptom kan være angst, depresjon,vrangførestillingar og tvangsmessig åtferd. 4

5 4. Dagens tenestetilbod i Høyanger kommune Heimesjukepleie Praktisk bistand Middagslevering Støttekontakt Korttids og langtidsopphald ved Høyanger og Kyrkjebø sjukeheim og Sørsida bygdetun, - utredning og observasjonsopphald, avlastning for pårørande 8 plassar på demensavdeling Høyanger sjukeheim 12 plassar demensavdeling Kyrkjebø sjukeheim Integrert tilbod ved dagsenteret Fysio og ergoterapitenesta Frivilligsentral Demensteam Plangruppa meiner at Høyanger kommune har eit godt utbygd tenestetilbod for eldre og sjuke, men at tilbodet til personar med demens og deira pårørande har forbetringspotensial. Fleire har vidareutdanning i geriatri og demens, noko som er med på å auke kompetansen i personalgruppa, og ein liten kommune som Høyanger gir gode høve for tverrfagleg samarbeid. Sjukeheimane på Kyrkjebø og Høyanger har nye og moderne lokale som er godt tilrettelagt for både pasientar og tilsette. 5. Strategiar og tiltak For å oppnå lokale målsettingar om ein verdig demensomsorg er følgjande strategiar sentrale: 1. Brukarmedverknad, involvering og deltaking 2. Førebygging 3. Diagnose til rett tid og tett oppfølging etter diagnose 4. Aktivitet, meistring og avlastning 5. Pasientforløp med systematisk oppfølging og tilpassa tenestilbod 6. Forsking, kunnskap og kompetanse 5

6 5.1 Brukarmedverknad, involvering og deltaking Personar med demens og deira pårørande skal derfor involverast i avgjersler som angår dei, ha innflytelse på utforming av eige tenestetilbod og delta i samfunnet på linje med andre. Det er personen med demens og pårørande som er ekspert på eigen kvardag og veit kor skoen trykker. Dei er viktige aktørar når ein skal planlegge kva tilbod som skal givast. Medverknadens form må tilpassast den enkelte si evne til å gi og motta informasjon. Auka kunnskap hjå pårørande kan gjere det lettare å takle kvardagen. For å nå desse målsetningane er det naudsynt å tenke nytt om enkeltpersonars eigne ressursar, om arbeidsmetodar og kompetanse i tenesta og om tilrettelegging av dei kommunale tenestene som ein kan tilby personar med demens. Høyanger kommune prøver å hindre barrierar i fysiske og sosiale omgivnadane for å sikre høve til medverknad og deltaking og likestilling til tross for sjukdom og funksjonstap som hos den demente. Tiltak Beskriving Når Ansvar Auke kunnskap -Pårørandeskule Helse og omsorg hjå pårørande og -opplyse/ informere Demensteam til personar med om samlingar/kurs for personar med demens demens og deira pårørande Folkeopplysning -informasjon til aktørar i kommunen, t.d handelstanden, drosjenæring - bruke heimesida til kommunen/facebook Demensteam Helse og omsorg 5.2 Førebygging Vilkåra for god helse og livskvalitet i befolkninga skapast i alle samfunnssektorar, og framfor alt i kommunane der folk bur og lever sine liv. Arbeid for å fremje folkehelse er eit ansvar på tvers av sektorar og samfunnsområder. Folkehelsearbeid handlar om å fremme fysisk og psykisk helse, og det handlar om å redusere risiko for sjukdom som blant anna kan knytast til livsstil. Høyanger kommune har jobba godt med folkehelsearbeid, og har teke ansvar for å fremje befolkninga si helse, og sett i verk samfunnstiltak som kan vere med å bidra til ein helsefremjande samfunnsutvikling. Det er merka turstiar i heile kommunen. Frivillige organisasjonar som bl.a idrettslag og pensjonistlag har fokus på fysisk aktivitet, kosthald, trivsel i kvardagen. Kommunen har mange sosiale treffpunkt for 6

7 eldre, som td eldrekino og diverse tilbod på Helsesentra i kommunen og Eldresenteret. Andre gode tiltak er kartlegging av heimane til eldre for førebygging av heimeulukker som t.d fall og brann, samt utdeling av strøsand på glatta vinterstid. Tiltak Beskriving Når Ansvar Folkehelsearbeid -fremje god helse for innbyggjarane Førebygge heimeulykker Tilrettelegge for fysisk aktivitet, kosthald og trivsel Kartlegging av heimane til eldre Høyanger kommune Frivillige lag og organisasjonar Helse og omsorgopen omsorg 5.3 Diagnose til rett tid og tett oppfølging etter diagnose Føresetnad for å kunne gi god behandling og omsorg er at pasienten har fått ein diagnose. Diagnose gir pasienten, pårørande og hjelpeapparatet høve til realistisk planlegging og iverksetjing av nødvendige tiltak. For personar med demens vil ei tidleg diagnostisering gje høve til viktige beslutningar medan vedkommande framleis har samtykkekompetanse. Tidleg diagnose gir og høve til å informere pårørande i ein fase av sjukdomsutviklinga kor det vil vere store moglegheiter for auka forståing og meistring av sjukdomen, og gjere dei tryggare i si rolle. Det er naudsynt at fastlegane har eit godt samarbeid med pårørande, helsepersonell og demensteamet i kommunen, og at ein har gode prosedyrer og verktøy som kan brukast ved utredning og diagnostisering. Vert utredninga for vanskeleg, eller den kommunale helsetenesta ikkje har naudsynt kompetanse, skal det henvisast til spesialisthelsetenesta. Helse Førde har oppretta eldrepoliklinikk der ein kan henvise pasientar til i ein tidleg utredningsfase. Yngre demente (yngre enn 65 år) har ofte eit meir komplekst hjelpebehov. Det kan vere utfordringar for kommunen å finne eit tilpassa tilbod for eit mindre antal personar med den diagnosen. Det er viktig å opprette ansvarsgruppe, koordinator, og individuell plan(ip). Frivillighetssentralen kan vere ein god samarbeidspartnar for å kunne lage til eit godt tenestetilbod tilpassa den yngre demente. 7

8 Tiltak Beskriving Når Ansvar Gode rutinar på utredning og oppfølging Opprette koordinator/individuell plan Tidleg diagnostisering og god oppfølging kan gi pasient og pårørande eit betre eit betre tenestetilbud og ein betre kvardag Personar med demens som har behov for fleire og tverrfaglige tenester -yngre demente bør ha personleg koordinator Demensteam Legar Helsepersonell Helsepersonell Demensteam Legar 5.4 Aktivitet, mestring og avlastning Føremålet med dagtilbodet er å aktivisere og stimulere, gje gode opplevingar og ein meiningsfull kvardag til heimebuande demente og demente i institusjon. Personar som treng tett oppfølging og har orienteringssvikt eller skapar uro i miljøet, vil kanskje ikkje ha nytte av dagtilbodet. Det vert vurdert i kvart tilfelle kven som vil ha utbytte av tilbodet. Høyanger kommune har i dag eit integrert dagtilbud som er også vert tilpassa personar med demens. Dagtilbodet vert tilpassa ved å lage grupper, samt å tilby brukaren tenestetilbodet på visse dagar utifrå kva grupper som deltek på Dagsenteret. Det bør vere eit satsingsområde framover å kunne tilby fast dag evt faste dagar aktivitetstilbod for demente. Bruk av støttekontakt og heimeavlastning bør også vere eit satsingsområde. Pårørande ønskjer gjerne å få avlastning i heimen nokre timar om dagen, og det kan vere enklare for personen med demens å ta imot hjelp i heimen, og pårørande kan få avlastning og fritid. Det vert gjeve avlastning etter søknad og sakshandsaming på kortidsavdeling på Høyanger sjukeheim, og på Sørsida bygdetun. Frivillige lag og organisasjonar er nyttige medspelarar for aktivisering av personar med demens og kan såleis vere ein god avlastning for pårørande. Dette kan vere i regi som t.d støttekontakt og besøksteneste. 8

9 Tiltak Beskriving Når Ansvar Gode avlastingstiltak Dagtilbod/aktivisering til heimebuande og på demensavdeling -heimeavlasting -støttekontakt -kortidsopphald institusjon -tilpassa personar med demens Helse og omsorg Institusjonsleiar Einingsleiar Dagsenter 5.5 Pasientforløp med systematisk oppfølging og tilpassa tenestetilbod Gode tenester for personar med demens skal så langt der er råd vere individuelt tilpassa og den fasen av sjukdomsutviklinga den enkelte er i. Demenssjukdommar er progredierande og mange vil ha behov for omfattande hjelp og pleie gjennom store delar av sjukdomsperioden Behandlinga må bygge opp rundt pasienten sine eigne ressursar og funksjonsevne, og tilrettelegge miljø og teneste slik at det gir størst mogleg grad av eigen meistring. Dette krev tid, kompetanse og at det leggast til rette for å utvikle ulike løysningar og alternativ. Mange personer med demens har fleire sjukdommar og bruker fleire legemidlar samtidig. Heimetenestene og sjukeheimane i Høyanger har innarbeidd gode rutinar på legemiddelgjennomgang. Dette for å sikre hensiktmessig bruk og forebygge pasientskader. Kommunen har fokus på kompetanseheving hjå pårørande og helsepersonell. Demensteamet har ei viktig rolle i dette arbeidet. Dei har til no arrangert: pårørandeskule demensomsorgens ABC for helsepersonell Kommunen legg til rette for vidareutdanning for helsepersonell. Det er også ulike læringsnettverk i fylket som det er viktig å vere med i for å utveksle erfaringar med andre. Omsorgsbustader må vere universelt utforma. Velferdsteknologi kan nyttast meir, og kan vere eit godt hjelpemiddel for å kunne gje personar med demens høve til større fridom, og kan gjere at dei klarer seg betre i kvardagen samt kan vere ei avlastning for pårørande. 9

10 Sjukeheimane i kommunen har eigne demensavdelingar med små einingar tilpassa personar med demens med lett tilgang til uteområde. Tiltak Beskriving Når Ansvar Velferdsteknologi hjå heimebuande personer med demens og på institusjon, som kan ha nytte av det Gode rutinar på legemiddelgjennomgang -kan bidra til auka mestring, samfunnsdeltaking og livskvalitet -tryggleik for pårørande og helseperonell -kvalitetssikre pasienten sin legemiddelbruk, for å ivareta effekt og sikkerheit Helse og omsorg Demensteam Tiltaksteam Lege Helsepersonell Tiltakspakke demens -strukturert oppfølging av heimebuande personar med demens Demensteam Open omsorg 5.6 Forskning, kunnskap og kompetanse Auka kunnskap om demens er eit av kjerneelementa for å gjere samfunnet meir demensvennleg. Det er viktig for enkeltmennesker som lever med ein demenssjukdom har kunnskap om sjukdommen. Befolkninga i heilskap og ulike samfunnssektorar treng informasjon for å kunne tilrettelegge og ivareta for personar med demens. Plangruppa ser at det kan vere behov for å satse på meir informasjon til innbyggjarane, og kanskje spesielt til handel og servicenæringa. Dette kan gje meir forståing og tilrettelegging, noko som kan gi personar med demens ein lettare kvardag. Kommunen har fokus på kompetanseheving hjå pårørande og helsepersonell. Demensteamet har ei viktig rolle i dette arbeidet. Dei har til no arrangert: pårørandeskule demensomsorgens ABC for helsepersonell Kommunen legg til rette for vidareutdanning for helsepersonell. Det er også ulike læringsnettverk i fylket som det er viktig å vere med i for å utveksle erfaringar med andre. 10

11 Tiltak Beskriving Når Ansvar Auke kompetansen blant helsepersonell -motivere ufaglærte til å ta fagbrev/bachelor -legge til rette for vidareutdanning innan demens og geriatri -intern undervisning/kurs -delta i læringsnettverk Helse og omsorg Demensteam Einingsleiar 5.7 Kva er gjennomført av tiltak og tenester i førre planperiode i kommunal demensomsorg? 1. Demensteamet har: - arrangert demensomsorgens ABC for tilsette - arrangert pårørandeskule - i samarbeid med legetenesta vore med i kartlegging/utredningsprosess av demente 2. Avlastningsordningar: - dagtilbod - støttekontakt - kortidsopphald på institusjon - starta opp med heimeavlastning/avlastning utanfor institusjon. 3. Sansehage på Kyrkjebø sjukeheim 11

12 12