3710 SKIEN SYKEHUSET TELEMARK HF

Transkript

1 (IS D Vår saksbehandler Magne Toft, tlf SYKEHUSET TELEMARK HF Dokument dato Vår referanse 2010/4222/TOMA Deres dato Deres referanse lav l Arkivkode SKIEN Standard oversendelse av tilsynsrapport SYKEHUSET TELEMARK HF (DSB) gjennomførte tilsyn ved den Vedlagt følger direktoratets rapport fra tilsynet. Rapporten omhandler de avvik, anmerkninger og generelle inntrykk som ble lagt frem på sluttmøtet og som Sykehuset Telemark fikk kopi av. Det ble gitt 3 avvik og 1 anmerkning. DSB gir med dette, med hjemmel i lov av den 24. mai 1929 nr. 4 om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr (tilsynsloven) 6, varsel om vedtak om lukking av avvikene 1 til 3 som er gjengitt i vedlagt rapport. Avvikene må være lukket innen den 1. desember Eventuelt kan Sykehuset Telemark oversende en forpliktende handlingsplan som fører frem til at avvikene lukkes. Dersom avvikene lukkes innen fristen og tilbakemelder dette til DSB, fattet. blir det varslede vedtaket ikke DSB ber om tilbakemelding snarest mulig, og senest innen fristens utløp Med hilsen for Enhet for Elektriske produkter Bjbrn Nyrull Magre Toft avdelingsleder senioringeniør Postadresse Hovedkontor Kontoradresse Rambergveien Tønsberg Postboks 2014 E-post 3103 Tønsberg postmottak@dsb.no Telefon Internett dsb.no Telefaks Org.nr Hovedkontoradresse Rambergveien Tønsberg

2 '*dsb Direktoratet for Tilsynsid. Arkivkode RAPPORT FRA TILSYN MED SYKEHUSET TELEMARK HF Dato for tilsyn: Type tilsyn: Revisjon Informasjon om tilsynsobjekt Klient Kommune Foretaksnr. SYKEHUSET TELEMARK HF Skien Poststed Bedriftsnr. SKIEN Kontaktpersoner DSB Magne Toft Tilsynsleder SYKEHUSET TELEMARK HF Per Holla Spesial-konsulent Rapportens innhold/konklusjon Denne rapporten inneholder omfanget av tilsynet som ble utført ved virksomheten, og de avvik og anmerkninger som DSB avdekket. Hovedkonklusjon. Ikke alle avvik som ble gitt etter revisjon i 2009 er lukket. Avvikene var omfattende og de iverksatte tiltakene krever tid for å oppnå full effekt. Revisjonen bekreftet at det arbeides konstruktivt med tiltakene. En av utfordringene er de ulike dataplattformene ved sykehusene. De har så langt forhindret en samordning av kvalitet/ internkontrollsystemene og de tekniske fagsystemene. Imidlertid skal det faglige innholdet i prosedyrene være samordnet og kvalitetssikret. Godkjent : U rbeidet 20 fp9: BØrn Nyrud Magn Toft avdelingsleder tilsynsleder DSB V 1.1 Side 1 av 11

3 *dsb Tilsynsid. Arkivkode 1 Innledning Tilsynet med SYKEHUSET TELEMARK HF,, 3710 SKIEN ble gjennomført av (DSB). Hensikten med tilsynet har vært å få et generelt inntrykk av hvordan intemkontrollarbeidet styres, ledes og praktiseres ved deres virksomhet. Rapporten omhandler de avvik, anmerkninger og generelle inntrykk som ble avdekket i forhold til de lovverk DSB forvalter. 2 Grunnlag for tilsynet Her følger en beskrivelse av kravgrunnlaget fra myndighetene gjennom lover, forskrifter og tillatelser. Dokumentasjonen som ble fremlagt i forbindelse med tilsynet er listet i vedlegg Hjemmelsgrunnlag og regelverk Tilsynet er hjemlet i følgende lover og forskrifter: - Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) - Forskrift om sikkerhet ved arbeid i og drift av elektriske anlegg - Forskrift om elektriske lavspenningsanlegg - Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr 3 Tema og omfang for tilsynet Tilsynet ble gjennomført med temaer som listet under: HMS Overordnede mål og klinikk/avdelingsvise mål Interne revisjoner Avvikshåndtering Risikovurdering Meldeplikt Bruk & vedlikehold Klinikere o Opplæring o Melderutiner (avviksbehandling) o Vedlikehold Medisinteknisk o Opplæring o Periodisk vedlikehold (avvik fra leverandørs anbefaling - sporbarhet) og eventuelle endringer iht fabrikantens retningslinjer. o Statistikk o Risikovurdering o Mål og måloppnåelse for ovennevnte aktiviteter DSB V 1.1 Side 2 av 11

4 *dsb Tilsynsid. Arkivkode Elektro Forebyggende vedlikehold på el utstyr og installasjon Statistikk Opplæring Risikovurdering Mål og måloppnåelse for ovennevnte aktiviteter 4 Resultater fra tilsynet 4.1 Definisjoner Avvik: "Manglende etterlevelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov". Anmerkning: "Et forhold som tilsynsetatene mener det er nødvendig å påpeke, men som ikke omfattes av definisjonen for avvik. Virksomhetens manglende etterlevelse av egne regler som er strengere enn lovkravene, vil fra tilsynsetatenes side ikke betraktes som et avvik, men kan omtales som en anmerkning". 4.2 Generelt inntrykk Revisjonen var godt tilrettelagt fra foretakets side. Dialogen mellom revisjonsgruppen og de intervjuede var god. De avvik som ble gitt etter revisjon i 2009 er på god vei å bli lukket selv om noe gjensto. Internkontrollsystemene er i ferd med å samordnes mellom sykehusene. Imidlertid er det utfordringer knyttet opp mot ulike dataplattformer. Dette har forsinket samordningen, men innholdet i rutiner og prosedyrer skal være samordnet og kvalitetssikret. Foretaket planlegger og gjennomfører flere interne revisjoner. Revisjonsplan ble fremlagt. DSB V 1.1 Side 3 av 11

5 4*dsb Tilsynsid. Arkivkode 4.3 Avvik Følgende avvik ble avdekket under tilsynet: Avvik nr: Beskrivelse Opplæringen av de som skulle bruke utstyr, var ikke systematisk og dokumentert. Regelverkshenvisning Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr - 13 Opplæring Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) - 5. Innholdet i det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet. Krav til dokumentasjon Kommentar Rutiner er utarbeidet på nivå en og to. (foretaksnivå og klinikknivå.) Det mangler generelt rutiner på enhetsnivå, rutiner som beskriver hvordan enheten planlegger, gjennomfører, dokumenterer og følger opp opplæringen. Dokumentasjonen på gjennomført opplæring ved Kir. Klinikk er mangelfull. (Med unntak fra seksjon for gastroenterologi.) Avvik nr: Beskrivelse Feil i elanleggene registreres ikke på en systematisk måte. Regelverks he nvisning Forskrift om elektriske lavspenningsanlegg 9 Ansvar - Hvem forskriften retter seg mot - 16 Planlegging og vurdering av risiko - 17 Tilgjengelighet for vedlikehold Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) - 5. Innholdet i det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet. Krav til dokumentasjon Kommentar Rutiner er utarbeidet. Alle feil og mangler som avdekkes og rettes blir registrert i fagsystemet Lydia. Feilen skal registreres med årsakskode. Dette skal bidra til å forstå hvorfor feil oppstår. Kodelisten er ikke tilpasset behovet og blir lite brukt. DSB V 1.1 Side 4 av 11

6 4*dsb... Avvik nr: Tilsynsid. Arkivkode Beskrivelse I internkontrollen for elektro mangler det rutiner for sikkerhet på arbeidsstedet. (Sikker j obbanalyse) Regelverkshenvisning Forskrift om sikkerhet ved arbeid i og drift av elektriske anlegg - 10 Planlegging av arbeid - 11 Kobling av elektriske anlegg - 12 Sikkerhet på arbeidsstedet Kommentar Rutinen manglet/ var ukjent. 4.4 Anmerkninger Følgende anmerkninger ble notert under tilsynet: Anmrk.nr: Beskrivelse Den risikovurderingen som ligger bak prioriteringene vedrørende det forebyggende vedlikeholdet på elanlegg og elutstyr, er generelle for hele foretaket og har i liten grad tatt hensyn til om det er lokale forhold som burde vært risikovurdert spesielt. Kommentar 0 DSB V 1.1 Side 5 av 11

7 *dsb Tilsynsid. Arkivkode 4.5 Andre forhold Følgende forhold ble også notert under tilsynet: Forebyggende vedlikehold på elektromedisinsk utstyr MERIDA er innført som fagsystem for medisinsk teknisk avdeling. Sykehusene er på ulike dataplattformer, noe som skaper problemer med å samordne databasene. Lydia, database over elanlegg og elektrisk utstyr. Hele den elektriske installasjonen og alt elektrisk utstyr er dokumentert i Lydia. Gjennom Lydia skal feil registreres og systematiseres. Å systematisere de data som legges inn skal gjøres med bakgrunn i den årsakskodingen hver enkelt feil blir registrert med. Årsakskodene er imidlertid lite tilpasset de behov sykehuset har og blir derfor ikke brukt. Dette vanskeliggjør systematiseringen av dataene. Opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr. Rutiner på foretaksnivå og klinikknivå er utarbeidet. Rutiner på enhetsnivå mangler, rutiner som beskriver og sikrer at enhetene planlegger, gjennomfører, dokumenterer og følger opp opplæringen. HMS- mål. HMS- mål er ivaretatt i lederavtalene. Noen av målene var imidlertid uklare på hva som skulle oppnås. Det var her uklart hvordan en skulle måle måloppnåelsen. (medisinsk teknisk avdeling.) 0 DSB V1.1 Side 6 av 11

8 '*dsb Dokument dato Vår referanse 2010/4222/mt Tilsynsid. Arkivkode 5 Vedlegg Vedlegg 1 Dokumenter Oversikt over dokumenter fra SYKEHUSET TELEMARK HF som ble benyttet under tilsynet. Helseforetakets dokumenterte internkontrollsystem Helseforetakets dokumenterte fagsystem innen elsikkerhet. (elektro og elektromedisin.) Fremlagt dokumentasjon på aktiviteter Innrapporterte uhell fra helseforetaket. DSB V 1.1 Side 7 av 11

9 *dsb Direktoratet for Dokument dato Vår referanse 2010/4222/mt Tilsynsid. Arkivkode Vedlegg 2 e... C Navn unksjon/rolle rg.enhet 1 ^ c +; ^.g^ E, _ ^ Cl) Magne Toft Leder DSB x Hanne Solem Holt DSB! Elisabeth Hammer x Elin Skilbred i Paolo Rossi x I x Elisabeth Hessen Per Holla Alida B. Kjellsen Lene Månsson Robin Mortensen Halfrid P. Waage Elvedin Fazlagic Anita Haaland Ingunn Holtar Rønning Kirsti Sæland! x x Thorne Haagen, 1 Liv Torunn Myrene John Lars Hovdejord 1 Terje Solvang Ivar Dahl Johannes Lindheim Solbjørg Fyrileiv f Niclas F. Gruber 4 Britta Bundsgaard DSB V 1.1 Side 8 av 11

10 4*dsb Direktoratet for Dokument dato Tilsynsid. Vår referanse 2010/4222/mt Arkivkode Åsne Linderud Tore Klovholt s Svein Findal Skagerak nett Skagerak nett {, I Bernt Olav Dullum Rune Skagemo Tinn Energi AS Notodden Energi ^ Hans Evju Vibeke Hegge DSB V 1.1 Side 9 av 11

11 *dsb Tilsynsid. Arkivkode Vedlegg 3 Gjennomføringsplan Se vedlagt gjennomføringsplan. Planen gjenspeiler det endelige programmet for tilsynet slik det ble gjennomført med tidsskjema. Mandag den 23. august 2010 Klokken Leder til intervju ved følgende enhet/avdeling Foretaksledelsen og deltakere ved revisjonen HMS og kvalitetsansvarlig i foretaket. (systemansvarlig) Aktivitet Åpningsmøte Serviceklinikken og Bygg og eiendomsavd. Leder ved Medisinsk teknisk enhet. Tirsdag den 24. august 2010 Klokken Leder til intervju ved følgende enhet/avdeling Elektroansvarlig for sykehuset i Skien, Porsgrunn og Kragerø Eventuelt befaring elektro Kir. klinikk Plastkirurgi Aktivitet Ortopedi Kir. poliklinikk Dagkirurgi Onsdag den 25. august Sykehuset i Notodden Klokken Leder til intervju Aktivitet Elektroansvarlig-/Elektriker lokalt Eventuelt befaring elektro MTA lokalt Klinikksjef Notodden og Rjukan Seksjonsleder kirurgi, gynekologi og akutt Seksjonsleder Medisin Torsdag den 26. august Sykehuset i Rjukan Klokken Leder til intervju Aktivitet Elektroansvarlig-/Elektriker lokalt Eventuelt befaring elektro MTA lokalt DSB V 1.1 Side 10 av 11

12 *dsb Tilsynsid. Arkivkode Seksjonsleder Medisin Seksjonsleder Kirurgi Fredag den 27. august Sykehuset i Skien Klokken Aktivitet Sluttmote DSB V 1.1 Side 11 av 11