samfunnssikkerhet og beredskap Dokumentdato Vår referanse mt Deres dato Deres referanse

Transkript

1 *dsbdirektoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Dokumentdato Vår referanse mt Vår saksbehandler Magne Toft, tlf Deres dato Deres referanse I av 1 Arkivkode 563 SYKEHUSET TELEMARK HF Tilsynsid SKIEN Oversendelse av tilsynsrapport '01 3(i1ks- Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) gjennomførte tilsyn ved Sykehuset Telemark den Vedlagt føl ger DSBs rapport fra tilsynet. DSB ber om en tilbakemelding med redegjørelse for hvordan avvikene vil bli fulgt opp og angivelse av når avvikene vil være lukket. Tilbakemeldingen sendes DSB innen den Det gjøres oppmerksom på at dersom det ikke foreligger en tilfredsstillende tilbakemelding innen fristen, vil DSB vurdere å ta i bruk de reaksjonsmidler regelverket gir anledning til, slik som vedtak om pålegg og, eventuelt tvangsmulkt, for å fremtvinge lukking av avvikene. Vi takker for et åpent og konstruktivt samarbeid under tilsynet. Eventuelle spørsmål kan rettes til Magne Toft. pottuott ak dsh.no, tlf Med hilsen for Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Enhet for Elektriske produkter IN/s7 Bjørn Nyrud Mag,ne Toft avdelingsleder sjefingeniør Vedlegg: Tilsynsrapport Postadresse Kontoradresse Telefon Telefaks Org.nr. Direktoratet for Rambergveien samfunnssikkerhet og beredskap 3115 Tonsberg Hovedkontoradresse Hovedkontor Rambergveien 9 Postboks 2014 E-post Intemett 3115 Tonsberg 3103 Tonsberg postmottak( dsb.no dsb.no

2 4ta,,d s Dsairmel;utnonrastsektk feorrhet og beredskap Dokumentdato Vår referanse Tilsynsid Arkivkode Rapport fra tilsyn ved Sykehuset Telemark HF i tidsrommet: Informasjon om tilsynsobjekt Klient Foretaksnr (Orgnr 1) Bedriftsnr (Orgnr 2) SYKEHUSET TELEMARK HF Kontaktpersoner Virksomhet Navn Funksjon Telefon DSB Magne Toft Leder SYKEHUSET Per Holla Spesialkonsulent TELEMARK HF Bak runn for tils net Hensikten med tilsynet var å få inntrykk av virksomhetens forebyggende arbeid o2;etterlevelse av regelverk på utvalgte områder. Tilsynet ble gjennomført med hjemmel i følgende lover og forskrifter: - Forskrift 6. desember 1996 om systematisk, helse, miljø og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) - Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr Forskrift om elektriske Forskrift om medisinsk lavspenningsanlegg utstyr Postadresse Kontoradresse Telefon Telefaks Org.nr. Direktoratet for Rambergveien samfunnssikkerhet og beredskap 3115 Tønsberg Hovedkontoradresse Hovedkontor Rambergveien 9 Postboks 2014 E-post Internett 3115 Tønsberg 3103 Tønsberg postmottak@dsb.no dsb.no

3 samfunnssikkerhet og beredskap Side 2 av mt Tema for tilsvnet: Oppfølging av tidligere revisjoner. HMS/ kvalitet: Rapporteringer Avvikshåndtering Interne revisjoner Risikoanalyseprosesser Melderutiner Interne beredskapsplaner (Prosedyrer når alt svikter, nettbortfall og generatorsvikt) Bruk av elektromedisinsk utstyr: Opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr Rutiner for melding av uhell og nestenuhell ved bruk av elektromedisinsk utstyr Interne beredskapsplaner (Prosedyrer når alt svikter, nettbortfall og generatorsvikt) Elektromedisinsk utstyr: Statistikk og mål Vedlikehold. Risikovurderinger Restanser i vedlikeholdet Registreringsrutiner Rapporteringer Opplæring Elektriske anlegg og elektrisk utstyr Forebyggende vedlikehold el.utstyr og elinstallasjon. Statistikk og mål Rapporteringer Risikovurdering Opplæring av elektroteknisk personell Interne beredskapsplaner (Hva gjøres når alt svikter, nettbortfall og generatorsvikt) Resultater fra tils net I det etterfølgende beskrives generelle inntrykk, samt avvik og anmerkninger som ble avdekket under tilsynet. Definisjoner Avvik: "Manglende etterlevelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov". Anmerkning: "Et forhold som tilsynsetaten mener det er nødvendig å påpeke, men som ikke omfattes av definisjonen for avvik. Virksomhetens manglende etterlevelse av egne regler som er strengere enn lovkravene, vil fra tilsynsetatens side ikke betraktes som et avvik, men kan omtales som en anmerkning." Generelle inntr kk ene er en kortfattet oppsummering av de temaene som ble viet størst oppmerksomhet. Bruk av elektromedisinsk utstyr Prosedyrer om opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr/ kartlegging av utstyrskompetanse er utarbeidet og kjent. Både sykepleiere og leger kunne dokumentere at utstyrskompetansen systematisk blir kartlagt, dette gjelder også for vikarer.

4 samfunnssikkerhet og beredskap Side 3 av /mt De skjemaene som brukes til kartleggingen gir imidlertid liten mulighet til å uttrykke et ønske om mer opplæring selv om en allerede behersker bruken. Noen brukte de utfylte skjemaene i medarbeidersamtalen til å kvalitetssikre medarbeidernes apparatkunnskapen. Elektro Branntettinger. På sluttmøte kom det frem en usikkerhet av om branntettinger i fordelingsskap blir systematisk kontrollert, fordi dette punktet ikke inngår på elektro sine sjekklister. Det ble uttalt at eiendomsavdelingen har ansvaret for å branntette og av den grunn inngår ikke branntettinger i elektros sjekklister. Personell som ikke har elektrobakgrunn skal imidlertid ikke ha tilgang til fordelingsskapene. Test av nødsystemer. Etter tilsynet i 2012 ble det utarbeidet ny prosedyre som omfatter alle sykehusene. Det ble uttalt av elektrikerne ved alle sykehusene at prosedyren følges. Rjukan sykehus er oppsatt med to stk nødstrømsaggregater. Det ene aggregatet ble det funnet feil på ved siste test, og kan derfor ikke være en del av beredskapen ved strømbortfall. Sykehuset manglet å samtidig gjennomføre en risikoanalyse for å få en oversikt om bortfallet av nødaggregatet ville få en følge for bruken av de medisinske rom som aggregatet dekket. Registrering av feil og mangler i de elektriske anleggene. Det ble gitt et avvik innen temaet i Feil funnet av brukere ute på poster meldes til elektro gjennom "Lydia", som er elektros fagsystem. Tiltak som retter feilen registreres i Lydia med tekst samtidig med at feilens art blir registrert med en kode. Sykehuset har ikke klart å nyttiggjøre seg all denne datainnsamlingen om feil, og det kunne ikke legges frem noen analyser av de innsamlede feildata. Det ble uttalt at den største tidstyven er pære/lampeskift. (Det ble anslått at dette beslagla et årsverk.) Dette var imidlertid ikke er resultat av en analyse av de registrerte data, men en "magefølelse". Planlagt vedlikehold av elektriske anlegg. Det planlagte vedlikeholdet (PV) av de elektriske anleggene ved sykehusene er lagt inn i Lydia med arbeidsordre og med en perioditet som er fremkommet etter risikovurderinger. PV består av hovedkontroller og mellomkontroller, hvor hovedkontrollene har flere kontrollpunkter enn mellomkontrollene. PV følger sjekklister. Når det benyttes innleid firma, skal de også bruke sykehusets sjekklister. Da er det sykehusets egne folk som registrerer kontrollene i Lydia. PV ble igangsatt i 2010 etter at alle elektriske anlegg ble kontrollert og hvor status da ble gjort kjent. Vedlikeholdsplanen er imidlertid ikke igangsatt ved sykehuset i Rjukan. Elektriker ved sykehuset i Rjukan var heller ikke kjent med at kontrollen i 2010 var blitt gjennomført. Dette ble begrunnet med at den ble utført av elektrofolk fra sykehuset i Skien. Kontroll av elektrisk utstyr. Kontrollen av elektrisk utstyr skal utføres av avcielingene selv under vernerundene. Tema ved vernerundene følges av kontrollskjema. For 2013 ble det utarbeidet et nytt skjema, men mange benyttet de gamle. De nye skjemaene var å finne i TQM mens de gamle lå i EK. EK- dokumentene var ikke oppdatert.

5 samfunnssikkerhet og beredskap Side 4 av 10 Enhetfor Elektriske produkter Dokumentdato Vår referanse mt Elektromedisinsk utstyr. Alt elektromedisinsk utstyr vedlikeholdes etter planer som er fremkommet etter risikovurderinger. Planene er lagt inn i "Merida", som er medisinsk teknisk avdelings fa.g.system. Feil på elektromedisinsk utstyr registreres i Merida med tekst samtidig med at feilens art blir registrert med en kode. Det er gjort analyser av de registrerte feildataene uten at en har klart å få frem forbedringspunkt. Analysens resultat er også sendt til avdelingene som bruker utstyret. Medisinteknikker ved sykehuset i Kragerø har hatt et fravær over en lengre periode. Etterslep på det planlagte vedlikeholdet er her voksende. Ved de andre sykehusene er etterslepet innenfor akseptkriteriene. (Akseptkriteriene for etterslep på PV er at vedlikeholdet skal være utført innen 90 dager etter at vedlikeholdet er generert i Merida, og det skal til enhver tid ikke være mer enn 20% av det utstyret som er forfalt til PV som overskrider 90 dagers fristen.) Ved Sykehuset i Kragerø, Rjukan og er de medisinsk tekniske tjenestene kun satt opp med en person. Det gjør denne tjenesten svært sårbar ved lengre fravær og prosedyrer bør utarbeides. Avvik Følgende avvik ble avdekket under tilsynet: Avvik nr: 1 Feil elektro avdekker og som andre må utbedre, blir ikke registrert i noen avviksystem, Lydia. som i TQM eller Regelverkshenvisning Forskrift om elektriske lavspenningsanlegg 35 Bygningskonstruksjonens mekaniske og brannsikkerhetsmessige egenskaper Forskrift 6. desember 1996 om systematisk, helse, miljo og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) 5. Innholdet i det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet. Krav til dokumentasjon Eksempler er branntettinger i fordelingsskap. Kontroll av om fordelingskapet/branncellen er intakt, om hull ved kabling ut og inn av fordelingsskapet er branntettet, blir ikke systematisk kontrollert av elektroenheten. Dersom elektro allikevel oppdager mangelfull branntetting, meldes dette videre til ansvarlig., enhet (eiendomsavdelingen) kun i en mail.

6 samfunnssikkerhet og beredskap Side 5 av 10 Avvik nr: 2 Det mangler å gjennomføre en risikoanalyse av om elsikkerheten ved sykehuset i Rjukan er ivaretatt i de lokalene som nå ikke er dekket opp av en nødstrømsaggregat etter aggregathavari. Regelverkshenvisning Forskrift om elektriske lavspenningsanlegg 31 Avbrudd i strømtilførsel Forskrift 6. desember 1996 om systematisk, helse, miljo og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) - 5. Innholdet i det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet. Krav til dokumentasjon Rjukan sykehus er oppsatt med to stk nødstrømaggregater. Det ene aggregatet er det funnet feil på under en test som gjør at strømberedskapen ved strømbortfall er svekket. Det innebærer at sikkerheten for pasientene ved strømbortfall også er svekket. Det må derfor iverksettes strakstiltak som fører sikkerheten for pasientene tilbake til det som kan aksepteres. Tiltakene må bygge på en risikoanalyse. Avvik nr: 3 Det planlagte vedlikeholdet (PV) av de elektriske anleggene ved sykehuset i Rjukan er ikke igangsatt. Regelverkshenvisning Forskrift om elektriske lavspenningsanlegg 9 Ansvar - Hvem forskriften retter seg mot Forskrift 6. desember 1996 om systematisk, helse, miljø og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) 5. Innholdet i det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet. Krav til dokumentasjon PV av de elektriske anleggene ved sykehusene er lagt inn i Lydia med en perioditet som er fremkommet etter risikovurderinger. PV består av hovedkontroller og mellomkontroller. Dagens plan for PV ble igangsatt i 2010 etter at alle elektriske anlegg ble kontrollert og hvor status da ble kjent. Vedlikeholdsplanen for de elektriske anleggene ved sykehuset i Rjukan er imidlertid ikke blitt igangsatt.

7 samfunnssikkerhet og beredskap Side 6 av 10 Anmerknincier Følgende anmerkninger ble notert under tilsynet: Anmrk.nr: 1 Elektro har ikke klart å nyttiggjøre seg all den informasjon som er registrert i Lydia om feil og mangler i de elektriske anleggene. Det er et sentralt i kvalitetsarbeidet å lære av tidligere feil. Elektro registrerer systematisk alle feil i de elektriske anleggene som de selv finner og som andre finner og varsler om. Hver enkelt feil får tildelt en kode som karakteriserer feilen. Denne mengden av innsamlede data har elektro ikke klart å nyttiggjøre seg til å finne forbedringspunkter. Anmrk.nr: Ved planlegging av interne revisjoner, blir kun de avvik som er registrert i TQM anvendt som beslutningsstøtte for revisjonstema. De feil som blir funnet på elektromedisinsk utstyr, elektrisk utstyr og på elektriske anlegg blir i hovedsak registrert i MTAs og elektros egne fagsystemer, og ikke i TQM. Alle typer avvik må inngå i vurderingene når revisjonstema skal avgjøres. Anmrk.nr: 3 Kontrollskjemaene til \ ernerundene sikrer ikke at alt elektrisk utstyr som er innenfor verneområdet blir kontrollert for feil og mangler. Kontrollen skal gjennomføres av avdelingene selv under vernerundene, og de skal følger et kontrollskjema. Kontrollskjemaene må utformes på en måte som sikrer at alt elektrisk utstyr blir kontrollert. Anmrk.nr: 4 Under fraværet av medisintekniker ved sykehuset i Kragero har det planlagte vedlikeholdet ved sykehuset blitt voksende Rutiner ved fravær av medisintekniker må utarbeides. Spørsmål kan rettes til Magne Toft, post mottak@ dsb.no. tlf

8 samfunnssikkerhet og beredskap Side 7 av 10 Vedlegg 1 Dokumenter Oversikt over dokumenter som ble benyttet under tilsynet: Sykehuset Telemark sitt TQM- system med prosedyrer Tilsynsrapport fra 2012 Sykehusets tilbakemelding på iverksatte tiltak som skal lukke avvik. Diverse prosedyrer innen de varslede tema. Dokumentasjon på aktiviteter som belyser om prosedyrene følges. Meldte uhell/ nesten uhell

9 samfunnssikkerhet og beredskap Side 8 av 10 Vedlegg 2 Deltakere Navn Funksjon/rolle Virksomhet Magne Toft Leder DSB Villy Rønneberg Deltaker DSB Elisabeth Hessen. Kvalitetssjef Alida B. Kjellsen Einar Ramsli Lene Månsson, Robin Mortensen, Eirik Eliassen, Agnete Dalevoll Klinikksjef seksjonsleder seksjonsleder enhetsleder Klinikksjef Seksjonsleder Serviceklinikken Bygg og eiendomsavd Medisinsk teknisk seksjon Elektroansvarlig for sykehuset i Skien og Porsgrunn Kirurgi - medisinsk faglig seksjon Medisinsk faglig seksjon Ingunn Holtar Rønning: Seksjonsleder Dagsykehuset Porsgrunn Berit Unhammer Eva Hatlen Anette G. Mathisen Marika Finneman Niclas Gruber Seksjonsleder, Elektriker Somatikk, Rjukan Enhet for operasjon og anestesi, Rj ukan Kirurgisk/ortopedisk sengeenhet med akuttmottak og overvåkning, Rjukan Kirurgisk/ortopedisk sengeenhet med akuttmottak og overvåkning, Rjukan Rj ukan Ivar Dahl Klinikksjef / Rjukan Johannes Lindheim Seksjonsleder Kirurgisk, gynekologisk akuttseksjon -Operasjon -Kir poliklinikk. og May Britt Liøkel Operasjon, Kari Larsen Kir.pol, Anne Olaug Aase Seksjonsleder, Medisinsk seksjon, og Medisinsk poliklinikk,

10 samfunnssikkerhet og beredskap Side 9 av 10 Ennetfor Elektriske produkter Dokumentdato Vår referanse Ragnhild Kasin Bjørn Åge Langrind John Lars Hovdejord Terje Solvang Halfrid Waage Liv H. Carlsen Elektriker Medisin tekniker Fagdirektør Kvalitetsrådgiver Medisinsk seksjon, og Medisinsk poliklinikk, Drift og vedlikehold Helle Devig Haugseter Rådgiver/jurist X Jørn Einar Lund Tekniker Behandlingshjelpemidler Trond Halvorsen Ingeniør Medisinsk teknisk seksjon Per Holla Spesial konsulent Kenneth Stulen Ingeniør Medisinsk teknisk seksjon Eva Jupskås Leder Behandlingshjelpemidler X

11 samfunnssikkerhet og beredskap Side 10 av 11, /mt Vedlegg 3 Gjennomføringsplan Sted: Skien Ukedag Dato Fra kl. Til kl. Aktivitet/Leder til intervju Mandag Åpningsmøte med foretaksledelsen Intervju med HMS- leder og kvalitetsleder Intervju med Serviceklinikken, og Bygg og eiendomsavd Interv'u med Medisinsk teknisk seks'on Sted: Skien Tirsdag Fra kl Til kl. Leder til intervju Elektroansvarlig for sykehuset i Skien og Porsgrunn Kirurgisk klinikk, og Kirurgi - medisinsk faglig seksjon Dagsykehuset Porsgrunn - seksjon Sted: Wukan Onsdag Fra kl. Til kl. Leder til intervju Somatikk seksjon Rjukan Enhet for operasjon og anestesi Kirurgisk/ortopedisk sengeenhet med akuttmottak ogovervåkning Elektriker lokalt i Rjukan Sted Torsdag Fra kl. Til kl. Leder til intervju Klinikksjef -Rjukan Kirurgisk, gynekologisk og akuttseksjon :15 -Operasjon -Kir poliklinikk Medisinsk seksjon, og -Medisinsk poliklinikk for drift og vedlikehold for og Rjukanog Elektriker Jokait på MTA lokalt på. Sted: Skien Direktørens møterom Fra kl. Til kl. Aktivitet Freda Sluttmøte