Disposisjon. Avgrensning av emnet. Glukose. Mitokondriell fettsyreoksydasjon. Faser i glukosehomeostasen. Hypoglykemi hos barn

Transkript

1 Hypoglykemi hos barn Momenter til forelesning kurs endokrinologi Pål R. Njølstad Inst for klinisk medisin Universitetet i Bergen Barneklinikken Haukeland Universitetssykehus Disposisjon Avgrensning av emnet Den normale regulering av blodglukose Definisjon Symptomer Kliniske former Patofysiologi Behandling 1 2 Avgrensning av emnet Glukose Forbigående tilstand hos nyfødte C 6 H 12 O 6 Hos barn med diabetes Andre former Nærmest universelt energisubstrat for levende organismer Spesielt viktig for CNS 3 4 Faser i glukosehomeostasen Fase 1 Absorpsjon 3-4 timer etter måltid Glukose lagres som glykogen og fett under insulinvirkning Mitokondriell fettsyreoksydasjon Fettvev (Triglyserider) Frie fettsyrer Fase 2 Post absorptiv 4-12 t etter måltid Leverglykogen gir glukose. Insulin skrus av Fase 3 Tidlig/intermediær faste timer etter måltid Glykogenlagrene tømmes. Glukoneogenesen starter 5 Mitokondriell oksydasjon Acetyl-CoA Krebs cyclus Ketoner Fettsyrenes glukosesparende effekt 6 1

2 Hormonell regulering av blodglukose Metabolsk regulering av blodglukose 7 Definisjon 8 Symptomer 2,2 mmol/l Svarer til den gamle grensen på 40 mg/dl Arbitrær grense! Lavt blodglukose uten symptomer Symptomer uten lavt blodglukose 9 Symptomer på akutt hypoglykemi 10 Symptomer Autonome Neuroglukopeni Lettere symptomer Svette Tachycardi Tremor Hunger Sløvhet Inkoordinasjon Talevansker Forvirring Abnorm adferd Bevissthetsstap Koma Permanent hjerneskade Død

3 Inkretineffekt Inkretiner Glukose p.o. gir sterkere insulinrespons enn i.v. Inkretin-effekten er antatt å være ansvarlig for 50-70% av insulinresponsen på glukose To intestinale insulin-stimulerende hormoner særlig godt studert: GLP (glucagon-like peptide) og GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) 13 Pearson, Flechtner, Njølstad et al, NEJM, Fettsyreoksydasjonsdefekter Fettsyreoksydasjonsdefekter Generelle karakteristika Opptrer ved katabole tilstander (faste, stress) Hypo- eller non-ketotisk tilstand Insulin skrudd av Moderat hepatomegali (fett) Kardiale symptomer: kardiomyopati, arrytmi Undertiden bilde av Reye syndrom Diagnose: GCMS av urinen, acylcarnitiner i plasma Provosert faste 15 Hvorfor hypoglykemi? 1. Mangel på energi fra fett gir økt behov for glukose 2. Mangel på energi for å drive glukoneogenesen 3. Mangel på ketoner som alternativ energikilde 16 Hypoglykemi - klinisk tilnærming Fasteprøve (barn over 2-3 år) Nyfødtperiode - senere Akutt sykdom Leversvikt, Reye syndrom Ketoacidose? Residiverende Relasjon til måltider og faste Hepatomegali? Kortvokshet? Binyrebarkfunksjon? Ketose? Acidose? Hyperinsulinisme? Organiske syrer? Faste inntil 24 t (individuell vurdering) Etter 18 og 20 t: Måle blodglukose plasma insulin s-ketoner s-ffa (u-organiske syrer) Avslutte med glukagon-test: 0,03 mg/kg i.v. Blod glukose etter 5, 10, 15 og 20 min

4 Vurdering av fasteprøve Medfødt hypoglykemisk hyperinsulinisme Hyperinsulinism of infancy HI Hyperinsulinisme Ketoner Glukose Insulin FFA Fettsyreoksydasjonsdefekt Ketoner Glukose Insulin FFA Tidligere betegnelser: PHHI, CHI, nesidoblastose Prevalens: 1/ levende fødte Målbare insulinverdier ved hypoglykemi Ketotisk hypoglykemi Ketoner Glukose Insulin FFA Persisterende hypoglykemi hos nyfødte Heterogen sykdom 19 Beta-cellen Ulike betacellefaktorer involvert i patogenesen e og fokal former Diett, medikamenter og kirurgi er behandlingsalternativer Hyperinsulinisme Glukose Glkcose Glukose-transporter Aminosyrer Glukose Glkcose Glucose-6-P Ca++In Insulinsekresjon Insulin-granulae Glukose-6-P Ca++In Glykolyse Ca++ GDH GK Mitokondrie Glukokinase Insulinsekresjon 20 α-kg Glykolyse Ca++ Diazoxide SUR Spenningsvhengig kalsium-kanal Depolarisering K+ Depolarisering -avhengig kaliumkanal Kir6.2 K Histopatologisk inndeling Genetiske årsaker til HI Affisert betacelleprotein Mekanisme Arvemønster Morfologi Prevalens Sensitiv til diazoxide? Glukokinase For høy produksjon Dominant Ekstremt sjelden Ja Glutamate dehydrogen ase For høy produksjon Dominant Sjelden Ja SCHAD??? Recessivt Ekstremt sjelden Ja Sulfonylurea reseptor K+ kanal lukket Recessivt eller dominant Vanlig Nei (partiell) Kir6.2 K+ kanal lukket Recessivt Sjelden Nei (partiell) Sulfonylurea reseptor/ Kir6.2 K+ kanal lukket Ikke-mendelsk Fokal Vanlig Nei (partiell) form 23 Fokal form 24 4

5 Hyperinsulinisme? Ved hypoglykemi skal plasma insulin normalt være < 2 mu/l Viktig med flere sett prøver (s-glukose og s-insulin) Høy glukose infusjonshastighet (>8mg/kg/min) S-glukose<3mmol/L Hypoketotisk Lav serum frie fettsyrer Målbart serum insulin/c-peptide Glykemisk respons på glukagon Økt s-igfbp1 Utredning fokal form for HI Tidligere Peroperativ prosedyre, kun ved Hopital Necker Enfants Malades i Paris Selektiv kateterisering av pankreasvener Måling av insulinutskillelse peroperativt Kirurgisk fjerning av insulinutkillende vev Nå PET-scan 18-F-L-dopa Mange sykehus har PET, men få kan gjøre på indikasjon HI Medikamentell behandling Kirurgisk behandling Diazoxid p.o. Proglicem Kombinert med klortiazid første 3 mnd Somatostatin s.c. Octreotide sc gitt x 3 eller via pumpe Ipstyl Autogel sc langsomtvirkende (Sandostatin LAR im langsomtvirkende) Glukagon i.m. (s.c.) Ved symptomatisk hypoglykemi Fokal form Kan være helbredende hvis tilgjengelig form 90-95% pankreas-reseksjon Residiv av hypoglykemi Diabetesutvikling på lengre sikt Utlandet (Paris, London, Philadelphia, Odense) Ernæring Erfaring med utenlandsbehandling Vanlige måltider PEG Klinisk ernæringsfysiolog Fordeler Unngå medikamentell behandling Redusere dose Redusere bivirkninger Paris og Odense Hopital Necker Enfants Malades, Paris PET Kirurgi Odense Universitetshospital, Odense PET Kirurgi Ulemper Overvekt Spiseproblemer Tre fokale, kurativ kirurgi Fire diffuse, 95% reseksjon Seks diffuse, ikke operert En diffus, 60-80% reseksjon

6 Sentralisering? Genetisk utredning: Barneklinikken i Bergen uformell landsfunksjon for utredning og medisinsk behandling Register, molekylærgenetisk utredning, erfaring med medikamentell behandling Når skal barn sendes til undersøkelse og behandling i utlandet? Fordeler Høyspesialiserte sentra Topp ekspertise Store pasientmaterialer, Unik erfaring Ulemper Språkproblemer Kulturelle barrierer Tap av nærhet til hjemmemiljø Manglende stimuli til egne fagmiljøer