Tittel på norsk: Hvordan kan sykepleiere gi smerte og kvalmelindring til kreftpasienter som mottar palliativ behandling i hjemmet

Transkript

1 Publiseringsavtale Tittel på norsk: Hvordan kan sykepleiere gi smerte og kvalmelindring til kreftpasienter som mottar palliativ behandling i hjemmet Kandidatnummer: 110 Forfatter(e): Perminder Kaur Årstall: 2010 Fullmakt til elektronisk publisering av oppgaven Forfatter(ne) har opphavsrett til oppgaven. Det betyr blant annet enerett til å gjøre verket tilgjengelig for allmennheten (Åndsverkloven. 2). Alle oppgaver som fyller kriteriene vil bli registrert og publisert i Brage Haraldsplass med forfatter(ne)s godkjennelse. Oppgaver som er unntatt offentlighet eller båndlagt vil ikke bli publisert. Jeg/vi gir herved Haraldsplass diakonale høgskolen en vederlagsfri rett til å gjøre oppgaven tilgjengelig for elektronisk publisering: ja nei Er oppgaven båndlagt (konfidensiell)? ja nei (Båndleggingsavtale må fylles ut) - Hvis ja: Kan oppgaven publiseres når båndleggingsperioden er over? ja nei Er oppgaven unntatt offentlighet? ja nei (inneholder taushetsbelagt informasjon. Jfr. Offl. 13/Fvl. 13) Dato: 07.mai 2010 Underskrevet fullmakt er arkivert på studentmappen.

2 Bacheloroppgave i sykepleie Sykepleie i den palliative fase Nursing in the palliative phase Hvordan kan sykepleiere gi smerte- og kvalmelindring til kreftpasienter som mottar palliativ behandling i hjemmet? "How can nurses provide pain and nausea relief to cancer patients receiving palliative treatment at home?" Haraldsplass Diakonale høgskole, Bachelorutdanning i sykepleie. Bergen, 20. mai 2010 Skrevet av: Kandidatnummer 110 Antall ord:

3 Sammendrag Temaet for denne bachelor oppgaven er sykepleie i den palliative fase. Rundt mennesker i Norge dør årlig av kreft og personer lever med en kreftdiagnose. Smerter og kvalme er hyppige symptomer hos pasienter med kreft. Både smerter og kvalme påvirker pasientens livskvalitet. Å tilby den beste lindrende behandling til kreftpasienter er utfordrende. Til tross for økt kunnskap om smertelindring, er det fortsatt pasienter som har unødvendig mye smerter. Følgende problemstilling er derfor valgt: Hvordan kan sykepleier gi smerte- og kvalmelindring til kreftpasienter som mottar palliativ behandling i hjemmet? Oppgaven er basert på litteraturstudium som metode, der forskning, fagartikler og faglitteratur er brukt for å belyse oppgaven og begrunne sykepleietiltak. I tillegg er erfaringskunnskap fra praksis og arbeidssammenheng tatt i bruk. Oppgaven belyses ut fra Joyce Travelbee sin sykepleieteori for å illustrere sykepleierens rolle i smerte og kvalme lindring. Det vil bli lagt vekt på menneske til menneske forhold, kommunikasjon og sykepleietiltak for å lindre smerte og kvalme. Palliativ behandling handler om å gi god livskvalitet og å ivareta både fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle behov. Pasienter som bor hjemme i palliativ fase, er kanskje ekstra avhengig av at sykepleier kartlegger smerter og kvalme for å kunne lindre pasientens lidelse optimalt. Konklusjon er at sykepleietiltakene i forhold til pasienter som opplever smerte og kvalme bør tilpasses hver enkelt. Siden smerte og kvalme er subjektiv opplevelse og derfor kun kan kartlegges ved å kommunisere med pasienten og pårørende, blir gode ferdigheter i kommunikasjon spesielt viktig i møte med disse pasientene. Sykepleiers kjennskap til kartleggingsverktøy og kunnskap om optimal medikamentell behandling, hjelper både pasient og sykepleier til bedre smerte og kvalmelindring. Sykepleiers dokumentasjon og samarbeid med både pasienten, pårørende og andre profesjoner som lege, sosionom, psykolog og prest, danner grunnlaget for å kunne gi helhetlig sykepleie og dermed lindring av smerter og kvalme. Nøkkelord: Palliativ pleie, smerte, kvalme, lindring, uhelbredelig kreftsykdom og hjemmesykepleie. 3

4 Summary The topic of this bachelor thesis is nursing in the palliative phase. Approximately people in Norway die of cancer and about people are living with a cancer diagnosis. Pain and nausea are frequent symptoms in patients with cancer. Both pain and nausea affects the patient s quality of life. Offering the best palliative care for patients with cancer is challenging. Despite increased knowledge of pain relief, there are still patients who have a lot of unnecessary pain. The following problem has been formulated to approach this subject: "How can nurses provide pain and nausea relief to cancer patients receiving palliative treatment at home?" The thesis is based on a literature study as a method in which research, professional articles and literature are used to illustrate the thesis and state the reasons for nursing measures. In addition, experiential learning from practice and working context has been used. The thesis is discussed in the light of Joyce Travelbee's nursing theory, and it emphasizes human relationships, communication, and nursing measures to relieve pain and nausea. Palliative treatment concerns good quality of life and to take care of both physical, mental, - social and spiritual / existential needs. Pain and nausea lowers the quality of life for the patient. Despite increased knowledge about pain alleviation in patients with cancer, there are still patients who do not get sufficient pain relief treatment. Patients living at home in the palliative phase are maybe extra dependant on the nurse s ability to map pain and nausea in order to alleviate patient suffering optimally. The conclusion is that the intervention related to the patient who is feeling pain and nausea, have to adjust each patient. Since pain and nausea are subjective experiences, and therefore they only possible to map by communicating with the patient and relatives, good skills in communication is especially important to meet the needs of these patients. Nurses knowledge of mapping tools and the knowledge of optimal pharmacological treatment of pain and nausea helps both patients and nurses to achieve better pain and nausea relief. Nursing documentation and cooperation with both patients, their relatives and other professions like doctor, social worker, psychologist and priest, is the foundation to provide holistic nursing care and thus relief of pain and nausea. Key Words: Palliative care, pain, nausea, relief, incurable cancer, community nursing. 4

5 Innholdsfortegnelse Sammendrag... 3 Summary... 4 Innholdsfortegnelse Innledning Begrunnelse for valg av tema Presentasjon av tema og problemformulering Oppgavens hensikt Avgrensning og presisering av problemstilling Begrepsavklaring Metode Valg av metode Søkehistorikk Presentasjon av hovedlitteratur Kildekritikk Teori Joyce Travelbee ( ) Sykepleiens yrkesgrunnlag Kreft Palliativ behandling Å leve med kreft i palliativ fase Krisereaksjoner ved uhelbredlig sykdom Smerte og Kvalme Smerte Kreftsmerter Medikamentell smertebehandling Kvalme Kvalme ved langtkommet kreftsykdom Behandling av kvalme Symptomkartleggingsverktøy Belysningsdel Situasjonsbeskrivelse Etablering av et menneske- til- menneske forhold Sykepleieoppgaver i forhold til kartlegging av smerter og kvalme Sykepleieoppgaver i forhold til medikamentell behandling Smertelindring Sykepleieoppgaver i forhold til fordommer mot opioider Kvalmelindring Psykisk, sosial, eksistensiell og åndelig lindring Sykepleier og tverrfaglig samarbeid Meningen med lidelsen Avslutning Litteraturliste

6 1.0 Innledning Tema i denne oppgaven er sykepleie i den palliative fase. Innledningsvis presenteres og begrunnes valg av tema og problemstilling. Videre skal oppgaven avgrenses og formålet med oppgaven beskrives. Tilslutt vil problemstillingens sentrale begreper vil bli avklart. 1.1 Begrunnelse for valg av tema Etter hjerte og karsykdommer er kreft den vanligste dødsårsaken i Norge. Rundt mennesker i Norge dør årlig av kreft (Statistisk sentralbyrå, 2007). I følge kreftforeningen (2009) lever personer med en kreftdiagnose, og enda flere er pårørende. Antall krefttilfeller kommer til å øke med om lag 30 prosent frem mot år 2020 (Ibid). Tallene viser at pasienter med kreft er personer jeg ofte vil møte som sykepleier. Kongsgaard et al. (2005) skriver i sin rapport at god kvalitet av lindrende smertebehandling ved kreft er avhengig av kunnskap, kompetanse og av hvordan behandlingstilbudet er organisert. Rapporten påpeker at kvaliteten av den lindrende smertebehandlingen som gis til kreftpasienter i Norge, kan forbedres. Til tross for økte kunnskaper om hvordan smerte hos kreftpasienter kan lindres, er det fortsatt pasienter som ikke får god nok smertelindrende behandling. Videre påpekes det at organisering og samhandling mellom de forskjellige aktørene kan forbedres (Ibid). Selv om det er mulig å oppnå god lindring ved 90 % av smertene i forbindelse med kreft, blir mange pasienter underbehandlet og derfor lider unødvendig. Årsakene som kan hindre en god smertebehandling er blant annet mangelfull kunnskap hos helsepersonell, samt holdninger blant folk, som for eksempel oppfatninger om at pasienten kommer til å bli narkoman, hvis han bruker opioider (Almås et al., 2001) % av pasienter med langtkommet kreftsykdom plages ofte med kvalme og oppkast (Jordhøy og Aass, 2007). Under praksisperiodene møtte jeg pasienter med kreft i palliativ fase både på sykehjem, sykehus og i hjemmesykepleien. Jeg observerte at både smerte og kvalme førte til nedsatt livskvalitet og var en stor påkjenning både for pasienten og pårørende. Dette vekket min interesse og jeg fikk lyst til å skrive om denne pasientgruppen. Det å jobbe med 6

7 denne pasientgruppen i deres hjem er krevende og utfordrende men samtidig meningsfullt, fordi sykepleieren kan med sin faglige kompetanse, innlevelse og omsorg bidra til å gjøre den siste tiden til en bedre opplevelse. Jeg synes å arbeide med denne pasientgruppen er både spennende og utfordrende, og ønsker derfor å fordype meg i tema. 1.2 Presentasjon av tema og problemformulering Ut fra tema sykepleie i den palliative fase har jeg valgt følgende problemstilling: Hvordan kan sykepleier gi smerte- og kvalmelindring til kreftpasienter som mottar palliativ behandling i hjemmet? 1.3 Oppgavens hensikt Hensikten med oppgaven er å belyse et viktig område innen sykepleie. Mange kreftpasienter ønsker å få omsorg i sitt eget hjem i den siste tiden av livet. Lindrende behandling handler om å gi god livskvalitet. Både smerter og kvalme påvirker pasientens livskvalitet. Lindring av plagsomme symptomer er en sentral sykepleieoppgave selv om den palliative pleie i hjemmet utøves gjennom tverrfaglig samarbeid. Dette på grunn av at sykepleiere tradisjonelt jobber nært pasienten og kjenner han /henne best. Hensikten med oppgaven å få økt kunnskap om hvordan sykepleier kan hjelpe hjemme boende pasienter med kreft til å oppnå tilfredsstillende smerte- og kvalmelindring i palliativ fase. Oppgaven er tilegnet sykepleiere og fagpersonell som arbeider med palliativ omsorg i hjemmet. 1.4 Avgrensning og presisering av problemstilling Oppgaven er avgrenset til å gjelde voksne pasienter med uhelbredlig kreft i palliativ fase, hvor all kurativ behandling er avsluttet. Pasientene har fått beskjed om at sykdommen er uhelbredelig, og at best mulig livskvalitet gjennom god smertelindring som nå er fokus. Diagnosen har betydning for pasientens behov for sykepleie, men jeg kommer ikke direkte inn på diagnosen. De fleste pasienter i palliativ fase kan ha flere plager samtidig. I denne oppgaven ønsker jeg å fokusere på sykepleie knyttet til lindring av pasientens smerter og 7

8 kvalme i palliativ fase. Jeg kommer ikke inn på sykepleie i den terminal fase eller når døden inntreffer. Begrepene lindrende og palliativ vil bli brukt synonymt. Pårørende er en viktig ressurs i det palliative arbeidet, samtidig har de egne behov som må tas hensyn til. I oppgaven er fokuset rettet på pasienten, og pårørendes behov er derfor utelatt. En god organisering av helsetjenester er en viktig forutsetning for å nå målet med å gi best mulig livskvalitet, men på grunn av oppgavens omfang kommer jeg ikke inn på dette tema. Problemstillingen vil bli belyst med relevant litteratur, forskningsartikler og deler av Joyce Travelbee sin sykepleieteori. Ordet pasient har mange benevnelser som for eksempel beboer, bruker, klient, og kunde. I hjemmesykepleien blir begrepet bruker brukt. Jeg velger i denne oppgaven å omtale personene som sykepleier og pasient fordi jeg mener det blir lettere for leseren å følge med i teksten. Kartlegging og behandling blir en del av oppgaven, men jeg går ikke dypt inn i tema. I tillegg til medikamentell behandling, kan noen få smertelindring ved hjelp av massasje, bruk av varme og kalde omslag, akupunktur, Transdermal Elektrisk Nervestimulering (TNS), musikkterapi, avspenning, visualisering og avledning. Kvalme kan forebygges og lindres med blant annet hypnose, musikkterapi, visualisering, ulike avslappingsøvelser, akupunktur, atferdsterapi og urter. Jeg velger å ikke gå inn på disse alternative lindringsmetodene. 1.5 Begrepsavklaring Den palliative fasen kjennetegnes i følge standard for palliasjon ved et kompleks symptombilde som varierer over tid og ofte endres raskt. I palliativ fase kan pasienter ofte ha betydelig redusert fysisk funksjon. De kan ha behov for pleie og omsorg fra pårørende og flere profesjoner og nivåer i helsetjenesten, blant annet fast lege, hjemmesykepleie, kreftpoliklinikk og sykehusavdeling (Norsk forening for palliativ medisin, 2004). I NOU 1999:2, om uhelbredlig syke og døende er det anslått en forventet levetid på 9 12 måneder. Smerte blir definert av International Association for the Study of Pain (IASP) som en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med faktisk skade eller vevsskade eller oppfattet som dette (Kaasa, 2007). Smerte er det som personen sier at det er, og den eksisterer når personen som opplever smerte, sier at han har smerte (McCaffery 1968, gjengitt i McCaffery og Beebe 1996). 8

9 Kvalme som et symptom som gir ulike grader av ubehagelige fysiologiske og kroppslige reaksjoner som utløses fra det sympatiske nervesystemet. Kvalmen er individuell og oppleves ulikt fra pasient til pasient (Markussen, 2005). Sykepleierens lindrende funksjon er beskrevet av Sosialdepartementet at det har som mål å begrense fysisk, psykisk, sosial eller åndelig belastning. Det kan handle om ubehag, angst, smerte og lidelse og om vonde og vanskelige opplevelser. Å fremme pasientens generelle opplevelse av velvære er et viktig. Et viktig mål er å fjerne eller redusere de smerter og det ubehag som er forårsaket av sykdommen eller behandlingen (Kristoffersen, Nortvedt og Skaug, 2005). Hjemmesykepleie er en lovpålagt tjeneste og er en del av den kommunale helsetjenesten. Lov om kommunale tjenester 2 1, (LOV nr 66) gir pasienten rett til nødvendig helsehjelp der han bor eller midlertidig oppholder seg. Hjemmesykepleien har som mål at den enkelte skal kunne få bo hjemme så lenge det er forsvarlig og ønskelig. Det forutsetter at man skal få nødvendig helsehjelp, få dekket sine grunnleggende behov og ikke være i fare for å bli påført skade eller unødvendig lidelse. Den hjemme boende har krav på å få dekket sine grunnleggende behov og anledning til selv å ivareta egenomsorg. Dette innebærer også retten til en verdig avslutning på livet i sitt eget hjem. Fjørtoft (2006) hevder at godt samarbeid mellom hjemmesykepleien, fastlegen og spesialisthelsetjenesten er nødvendig for å gi en god palliativ behandling til pasienten. Livskvalitet er et subjektivt og flerdimesjonalt begrep som rommer både fysiske, psykiske, sosiale og åndelige aspekter ved livet. Innenfor kreftomsorg er dette flerdimensjonale begrepet sentralt, fordi kreft rammer hele mennesket (Rustøen, 2004). 2.0 Metode I dette kapittelet vil det bli gitt en beskrivelse av litteraturstudie som metode, redegjørelse for søkehistorikk for innsamling av data, samt presentasjon av hovedlitteratur. Til slutt i kapittelet kommer kildekritikk. 9

10 2.1 Valg av metode Oppgaven er basert på litteraturstudie som metode, der forskning, fagartikler og faglitteratur er brukt. I tillegg er erfaringskunnskap fra praksis og arbeidssammenheng tatt i bruk. Denne oppgaven handler om pasienter med kreft i palliativ fase og lindring av deres smerte og kvalme. Da både smerte og kvalme vil være en subjektiv opplevelse, ble en kvalitativ metode benyttet. I følge Dalland (2007) fokuserer denne metoden på mening og opplevelse som ikke lar seg tallfeste eller måle. For å finne svar på problemstillingen ble det tatt systematisk gjennomgang av litteratur som allerede finnes om tema. Oppgaven har en hermeneutisk tilnærming som betyr å fortolke meningsfulle fenomener og å beskrive vilkårene for at forståelse av mening skal være mulig. Hermeneutikk handler om å forstå grunnlaget for den menneskelige eksistens (Ibid). 2.2 Søkehistorikk For å finne relevant litteratur har jeg benyttet meg av bibliotekets database Bibsys, Helsebiblioteket, Ovid Nursing og Svemed+. Jeg har brukt Mesh termer for alternative navneformer. Jeg har også gått inn på kompetansesenter for lindrende behandling og brukt deres linker til å finne artikler. Søke ordene har vært palliativ pleie, smerte, kvalme, lindring, uhelbredelig kreftsykdom, hjemmesykepleie og kombinasjoner av disse Har i tillegg brukt internettsider til kreftforeningen, Tidsskrift for Den norske lægeforening og Tidsskrift i Sykepleien. Litteraturen er vurdert om det er pålitelig i forhold til dato, relevans og primær eller sekundær kilder (Brekke og Førland, 2007). For å ivareta anonymiteten i oppgaven er navnet og alderen på pasienten fiktiv. Noe av situasjonen er oppdiktet slik at det ikke skal være mulig å gjenkjenne pasienten. I oppgaven har jeg gjengitt kildene i samsvar med Harvard-systemets retningslinjene, som er vanlig å bruke ved Haraldsplass Diakonale høgskole. 10

11 2.3 Presentasjon av hovedlitteratur Bøkene som er brukt mest i oppgaven er blant annet, Stein Kaasa (2007) Palliasjon, som omhandler temaene palliativ behandling, smertebehandling, kvalme og oppkast. Boken Kvalme en sykepleiefaglig utfordring skrevet av Kristin Markussen (2005) har vært nyttig. Klinisk sykepleie 1 (2001) med redaktør Hallbjørg Almås gir teoretiske og praktiske kunnskaper som utgjør grunnlaget for sykepleierens vurderinger og handlinger, og er derfor mye brukt. Travelbee, J. (1999) sin bok Mellommenneskelige forhold i sykepleie er meget relevant for oppgaven. Artikler som er benyttet i oppgaven er 1. Giske og Halsnes (2009) Døyr trygt heime: Hensikten med prosjektet var å lage gode rutiner som kunne gi økt trygghet til pasient og pårørende, øke kompetanse til ansatte og bedre det tverrfaglige samarbeidet i kommunen. 2. Holtan et al (2005) Smerter hos kreftpasienter innlagt i sykehus: 13 sykehus og 309 pasienter ble inkludert i en endags prevalensstudie. Konklusjonen ble at 51 % av de inneliggende pasientene hadde smerter. Enkelte av de med verst tenkelige smerter brukte ikke smertestillende. En av grunnene til de høye tallene var at helsepersonell hadde for liten kunnskap om verdens helseorganisasjons smertetrapp og bruk av opioider spesielt. 3. Jordhøy et al (2006) Kvalme, oppkast og obstipasjon i palliasjonsbehandling: Presenterer årsaker, diagnostikk, profylakse og behandling av kvalme, oppkast og obstipasjon hos palliative pasienter. 4. Bostrom et al (2003) A comparison of pain and health related quality of life between two groups of cancer patients with differing average levels of pain: I studien ble 2 grupper kreft pasienter i palliativ omsorg med ulike smertenivå undersøkt for å finne ut hvordan smerten påvirket deres livskvalitet. 5. Kongsgaard et al (2008) Lindring av smerter hos kreft pasienter. I rapporten hevdes det at dokumentasjonen på effekt for ulike behandlingsmetoder innen palliativ smertebehandling er mangelfull. 2.4 Kildekritikk I oppgaven er det brukt mest mulig primær kilder og litteratur av nyere dato. Noen sekundær kilder er også brukt fordi det letter forståelsen og er lettere å få tak i. Noe eldre litteratur er brukt da det etter min mening, tross eldre årgang like relevant i dag. Det er blitt lagt vekt på at opphavet til kildene er fagpersoner med relevant erfaring og utdannelse. Artiklene jeg har funnet er skrevet av leger til leger, men jeg har prøvd å trekke ut det som er relevant i sykepleiesammenheng. Artiklene er valgt på grunn av relevans til oppgaven og for å gi svar 11

12 på problemstillingen. Noen fagartikler, som ikke er basert på forskning er valgt fordi de inneholder nyttig kunnskap som er relevant for å gi god palliativ omsorg. En av svakhetene ved å bruke Joyce Travelbees bok (1999) Mellommenneskelige forhold i sykepleie er at den er oversatt fra engelsk. Jeg har benyttet Marit Kirkevolds (2001) bok sykepleierteorier analyse og evaluering. Denne boken er en sekundærkilde. Svakheten med å bruke sekundær litteratur er at det blir en tolkning av andres arbeid og noe av innholdet kan være endret. 3.0 Teori Dette kapittelet tar for seg det teoretiske grunnlaget i oppgaven. Først presenteres Joyce Travelbee sin sykepleie teori og sykepleierens yrkesgrunnlag. Så vil kreft, å leve med kreft i palliativ fase, Cullberg s kriseteori, smerte, kvalme, samt sammenheng mellom dem og behandling vil bli belyst. Tilslutt i kapittelet vil kartleggingsverktøy bli presentert. 3.1 Joyce Travelbee ( ) I følge Kirkevold (2001) bygger Travelbees teori på en humanistisk og eksistensialistisk filosofi. Teoriens viktigste begreper er mennesket som individ, lidelse, mening, menneske til menneske forhold, kommunikasjon og terapeutisk bruk av seg selv. Hun ser ethvert menneske som et unikt, uerstattelig individ engangseksisterende i denne verden, lik og samtidig ulik alle andre mennesker som noen gang har levd eller kommer til å leve.. Hun påpeker viktigheten av at hvert enkelt menneske har en individuell og personlig opplevelse av blant annet erfaringer som lidelse, sykdom og smerte (Ibid). Travelbee definerer sykepleie slik: Sykepleie er en mellommenneskelig prosess der den profesjonelle sykepleiepraktikeren hjelper et individ, en familie eller et samfunn med å forebygge eller mestre erfaringer med sykdom og lidelse og om nødvendig finne mening i disse erfaringene (Travelbee, 1999, s. 29). Travelbee skriver ar det er ingen situasjon i livet hvor det er så viktig å finne mening i, som når en selv eller ens nærmeste opplever sykdom og lidelse. Sykepleier kan hjelpe et menneske til å mestre lidelsen, finne mening i sykdommen, ved å skape et menneske til menneske 12

13 forhold. Gjennom denne prosessen vil det utvikles en relasjon mellom sykepleier og pasient der de ser på hverandre som individer og forholder seg til hverandre som unike personer. Et menneske til menneske forhold etableres gjennom en prosess som består av flere faser, Det innledende møtet, framveksten av identiteter, empati, sympati, og etablering av gjensidig forståelse og kontakt. Det innledende møtet kan bli preget av stereotypi og generalisering. Sykepleieren må bryte ut av denne kategoriseringen for å se pasienten som et særegent individ. Fremvekst av identiteter handler om at sykepleieren og den syke gradvis får bedre kjennskap til hverandres identiteter og personligheter. Sykepleieren skiller mellom det som er felles/generelt for alle pasienter, og det som er unikt for den bestemte pasient og hans situasjon. Empati er evnen til å gå inn i, eller ta del i og forstå den andres psykologiske tilstand i et bestemt øyeblikk. For å oppnå empati, tar man del i og forstår meningen med og relevansen av tankene og følelsene til pasienten, samtidig som man er atskilt fra den andre. Sympati er ekte bekymring for den andres lidelse, og dermed kan ikke sykepleieren erfare sympati og samtidig opprettholde en distanse til pasienten. Når sykepleieren sympatiserer er hun følelsesmessig involvert, men ikke handlingslammet i involveringen. Den siste fasen Gjensidig forståelse og kontakt er et resultat av interaksjonen som har funnet sted i de tidligere fasene, og den danner grunnlaget for et menneske til menneske forhold. Etableringen av et slikt forhold er det overordnete målet for all sykepleie (Travelbee 1999). Travelbee (1999) hevder at kommunikasjon er en viktig redskap som gjør sykepleieren i stand til å etablere et menneske- til- menneske forhold. Gjennom kommunikasjonen blir sykepleieren kjent med pasienten, og kan kartlegge og møte hans behov. I ethvert møte mellom pasient og sykepleier foregår det kommunikasjon, både verbalt og nonverbalt. Dette skjer både bevisst og ubevisst. Travelbee beskriver ulike kommunikasjonsferdigheter og teknikker, som en forutsetning for god kommunikasjon. I følge Travelbee sykepleiers rolle er å hjelpe syke mennesker til å oppleve håp for å mestre sykdom og lidelse. Når en er syk eller lidende er håp knyttet til forventningen om at andre vil hjelpe. Hun definerer håp på følgende måte: Håp er en mental tilstand karakterisert ved ønsket om å nå frem til eller oppfylle et mål, kombinert med en viss grad av forventning om at det som ønskes eller etterstrebes, ligger innenfor det oppnåelige (Travelbee 1999, s.117). 13

14 Lidelse er noe alle mennesker vil erfare før eller senere i livet, i forbindelse med sykdom og smerte, enten psykisk, fysisk eller åndelig, og til slutt vil alle møte døden. Det er av stor betydning at sykepleier hjelper pasienten å finne mening i sin lidelse, sykdom og smerte (Ibid). Travelbee (1999) påpeker at hvert enkelt menneske er unikt og reagerer på smerte på sin egen unike måte. Hun mener hvis en pasient sier at han har smerter må sykepleieren godta dette, da det er hans opplevelse. En sykepleier må aldri mistro pasientens gradering av smerte. Dette kan gjøre opplevelsen verre for den syke. 3.2 Sykepleiens yrkesgrunnlag Sykepleien bygger på et humanistisk menneskesyn. Dette betyr at sykepleier skal se hvert menneske som unikt, særegent og som verdifullt i egenskap av å være et menneske (Kristoffersen, Nordtvedt og Skaug 2005). Dette gjenspeiles i yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere (2007). Sykepleier skal ha respekt for hvert enkelt liv og basere sin sykepleie på barmhjertighet og omsorg. Hun skal vise omsorg for alle som lider, uansett årsak til lidelsen. Samtidig skal sykepleier ivareta den enkeltes integritet, være medbestemmende og retten til ikke å bli krenket. I følge ICN s etiske regler (2007) har sykepleiere fire grunnleggende ansvarsområder, det er å fremme helse, å forebygge sykdom, å gjenopprette helse og å lindre lidelse (Norsk sykepleieforbund, 2007). 3.3 Kreft Kreft er en samlebetegnelse for ulike sykdommer som skyldes forstyrrelser i celledelingen i kroppen. I kroppen skjer det normalt vedlikehold av ulike celler og vevstyper. Dette skjer ved at gamle celler brytes ned, dør og erstattes av nye. Det opprettholdes en likevekt mellom celledød og cellefornyelse Ved kreft blir denne funksjonen forstyrret. På grunn av feil i celledelingen deler celler seg ukontrollert, raskt og gir opphav til en unormal celleansamling; kreftsvulst (tumor). En skiller mellom godartet eller ondartet svulst. En godartet svulst karakteriseres av unormal cellevekst, men cellene i den godartede svulsten har ikke evne til å spre seg via blod eller lymfe. Dersom man får fjernet hele svulsten, vil pasienten være helbredet. Det som kjennetegner en ondartet svulst er at de har evne til infiltrasjon, det vil si at 14

15 kreftsvulsten kan vokse inn i naboorganer, fortrenge og ødelegge det normale vevet. Ondartede celler kan også ha evne til spredning. De kan vokse inn i blodårer, lymfeårer eller hulrom i kroppen og fraktes til et nytt sted, for så å forsette å vokse. Dette kalles metastasering. Hvis det finnes behandling som gir mulighet for helbredelse vil pasienten tilbys det. Å bli helbredet er i mange tilfeller et urealistisk mål. I slike tilfeller behandlingens mål vil være å lindre (Jacobsen et al., 2001). 3.4 Palliativ behandling Palliativ behandling kjennetegnes ved at man ikke fokuserer på sykdomskontroll, men på lindring av plagsomme symptomer, sosial støtte, ivaretakelse av eksistensielle utfordringer og vedlikehold av funksjon. Lindrende behandling innebærer kartlegging og lindring av symptomer og plager som nedsetter eller ødelegger en pasients livskvalitet (Kaasa og Haugen 2006). Verdens Helseorganisasjon har definert palliativ medisin slik: Aktiv behandling, pleie og omsorg av pasienter med en inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer, samt tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer, må være sentrale. Målet med all behandling, pleie og omsorg er å gi pasienten og hans familie best mulig livskvalitet (Helse og Omsorgsdepartementet, NOU, 1999: 2, s. 31). Standard for palliasjon påpeker at målet med hjemmebasert palliativ omsorg er at pasienter får dekket sine behov av lege, sykepleie og andre omsorgstjenester som det til enhver tid er behov for, samt at tjenestene rundt pasienten blir organisert og koordinert (Norsk forening for palliativ medisin, 2004). 3.5 Å leve med kreft i palliativ fase Et menneske som er alvorlig syk kan trenge hjelp til fysiske, følelsesmessige, praktiske og sosiale forhold. Disse områdene går inn i hverandre, og det er ikke riktig å skille dem fra hverandre (Mathisen 2005). 15

16 Pasienter med kreft opplever ofte sterke smerter, kvalme og andre tilleggslidelser på grunn av kreft og medikamentelle bivirkninger. Utseende kan forandre seg, de kan oppleve håravfall, vekttap, tap av en kroppsdel og Cushings syndrom, noe som kan føre til endret selvbilde. Etter hvert kan det bli vanskelig å følge opp på jobben, og økonomien kan svikte. Forholdet til venner og kjente kan forandre seg. Pasient vil kanskje trenge hjelp til å dekke grunnleggende behov, noe som kan oppleves svært uverdig (Valand og Fodstad, 2001). I forbindelse med uhelbredelig sykdom oppstår ofte eksistensielle og åndelige spørsmål. De fleste pasienter søker svar på spørsmål som for eksempel hvorfor rammer dette meg, meningen med livet, skyld og tilgivelse, finnes det en Gud og finnes det liv etter døden. Gjennom en respektfull tilnærming til pasientens åndelige eller eksistensielle tanker kan sykepleieren hjelpe pasienten til å finne svar på disse spørsmålene (Busch og Hirsch, 2007). Psykiske reaksjoner eller følelser som angst, tap av kontroll, ensomhet og utrygghet kan utløses når pasienten får beskjed om at sykdommen ikke lar seg helbrede. Angst kan være rettet mot forskjellige ting som for eksempel for selve døden, angst for å møte Gud, angst for dødsprosessen, angst for å skilles fra de man er glad i. Sinnet er den reaksjonen mange pasienter reagerer med og er ofte rettet mot det urettferdige. Sinnet kan rettes mot pårørende eller pleiepersonalet og alt som blir gjort kan oppfattes som galt. Sorg er en normal reaksjon når en opplever tap. De vanligste psykiske reaksjoner på en uhelbredelig kreftsykdom er angst og depresjon, ofte i kombinasjon. Dette dreier seg ofte om tap av for eksempel rolle, arbeid, økonomisk usikkerhet, tap av et organ osv. Disse tilstandene er ofte forbigående, hvis pasientens tilstand kan helbredes og han har håp om å bli frisk. Men for en pasient med uhelbredelig kreftsykdom vil normale psykiske reaksjoner i mange tilfeller gå over i en psykiatrisk tilstand som bør behandles medikamentelt og ved hjelp av samtale med en psykolog eller psykiater (Loge, 2007) og (Mathisen, 2005). 3.6 Krisereaksjoner ved uhelbredlig sykdom Cullberg (1994) deler normal krisereaksjon inn i fire faser. Sjokkfasen varer fra minutter til døgn. Pasienten klarer ikke i denne fasen å bearbeide opplevelsen, men bruker masse krefter på å forstå det som er skjedd. Pasienten vil heller ikke være mottaklig for informasjon i denne fasen. Reaksjonsfasen kan vare opp til 4-6 uker. Pasienten begynner nå å åpne øynene for det 16

17 som er skjedd. Dette viser seg ofte i reaksjoner som sorg, depresjon, gråt og fortvilelse. Bearbeidingsfasen kan vare opptil et år. Pasienten prøver å bearbeide det som har skjedd, og begynner å tenke mer på fremtid. Nyorienteringsfasen har ingen avslutning. Krisen blir en del av livet som ikke kan glemmes. Likevel har pasienten i denne perioden akseptert hendelsen og sin nye livssituasjon (Ibid). I Sjokkfasen og reaksjonsfasen blir ulike forsvarsmekanismer tatt i bruk i et forsøk på å mestre situasjon. De forsvarsmekanismene som oftest opptrer er; Regresjon hvor pasienten går tilbake tanke- og adferdsmessig i forhold til sitt utviklingstrinn. Dette innebærer at han blir krevende og passiv. Isolering av følelser innebærer at pasienten viser ingen følelsesmessige reaksjoner på hendelsen. Undertrykkelse handler om at følelsene blir her holdt på avstand. Dette er en bevisst handling i motsetning til isolering. Ved Projeksjon legger en skylden over på andre (Cullberg 1994). Den mest vanlige reaksjonen på sykdom og lidelse er Hvorfor meg? reaksjonen. Denne reaksjonen kommer mest sannsynlig på grunn at pasienten aksepterer ikke situasjon. Følelsesmessige reaksjoner på dette kan for eksempel være sinne, angst eller depresjon (Travelbee 1999). 3.7 Smerte og Kvalme Almås et al (2001) skriver at fysiske, psykiske, sosiale og åndelige faktorer er nær knyttet til smerteopplevelsen, og de virker gjensidig inn på hverandre. Pasienter som har kreft kan få smerter og kvalme av mange forskjellige årsaker. I tillegg ved smertelindring er smerteplaster og opiater, for eksempel er oxynorm mye brukt. Opioidene har blant annet kvalme og obstipasjon som bivirkning. Vedvarende kvalme og oppkast kan gjøre ernæring et problem for pasienten, hvor underernæring, feil i væske og elektrolytterbalansen og dehydrering kan igjen føre til kvalme. Både obstipasjon, smerte og engstelse kan forsterke kvalme noe som kan påvirke smerteopplevelsen. 3.8 Smerte 17

18 I NOU 1999: 2 om helhetlig smerte står det at begrepet smerte brukes både om fysiske, psykiske, sosiale og åndelige plager og problemer. Kaasa og Borchgrevink (2007) skriver at smerte er et sammensatt fenomen. Den totale smerteopplevelsen vil være gjensidig påvirket av den fysiske smerteopplevelsen, åndelig smerte, psykisk smerte og sosial smerte. Kreft pasienter kan få smerte av forskjellige årsaker som tumorvekst (primær eller metastase), strålebehandling, kirurgi eller kjemoterapi, generell svekkelse som følge av alvorlig sykdom for eksempel liggesår, obstipasjon, uten sammenheng med kreftsykdommen f eks iskemisk hjertesykdom, psykososiale og/eller åndelige/eksistensielle forhold. Den fysiske smerte vil være på grunn av forskjellige symptomer på den kroppslige lidelsen som for eksempel kvalme og obstipasjon. Psykisk smerte er knyttet til de mange tap som følger med alvorlig sykdom. Underliggende psykiske problemer som sorgreaksjoner, depresjon og angst kan forverre smertene eller gi opphav til nye smerteopplevelser. Sosial smerte relaterer seg til de mange bekymringer og problemer som kan oppstå i forhold til uavklarte livsspørsmål, problemer med familie eller økonomi. Åndelig / eksistensiell smerte er relatert til den enkeltes ståsted og opplevelse av mening, håp, tro og tvil. Stifoss-Hansen og Kallenberg (1998) hevder at eksistensielle spørsmål kan være opphav til betydelig smerte og utilfredshet. De mener derfor at spørsmål om livssyn ikke bare hører privatlivet til, men er helsepersonell sitt ansvar. Schmidt (2009) sier at menneskers åndsliv ikke kan isoleres fra livets andre dimensjoner, og må taes på alvor. Spørsmål knyttet til livssyn forsterkes ofte i møte med alvorlig sykdom Kreftsmerter Kreftsmerter kan deles inn i akutt, kronisk, nociseptive og nevropatisk smerte. Med akutt smerte menes smerte som er kortvarige og opptil 3 måneder. Kronisk smerte er smerter som varer mer enn 3 måneder. Nociseptive smerter kan igjen deles inn i smerter fra indre organer (viscerale) og smerter fra muskler, skjelett og bindevev (somatiske). Nevropatiske smerte oppstår på grunn av skade eller sykdom i selve nerven. Slike smerter hos kreft pasienter skyldes vanligvis direkte tumorvekst i perifere nerver eller sentralnervesystem. Andre årsaker er nerveskader etter kirurgi, strålebehandling og cytostatika (Kaasa og Borchgrevink, 2007). Psykogen smerte oppstår uten at man kan påvise noen fysisk skade. De bekymringer, sorger og psykiske problemer som pasienten har ut over sitt smerteproblem har en tendens til å forverre smertene. Idiopatisk smerte er smerter som er til stede uten at det kan påvises vevs skade, og uten at pasienten har en psykisk lidelse som kan gi smerte (Almås et al. 2001) og 18

19 (Kaasa og Borchgrevink, 2007). Ved gjennombrudds smerter kommer smerteanfallene brått og er vanskelige å forutse. I tilegg er effekten av perorale smertestillende sen (Kaasa & Borchgrevink, 2007). Mennesker har forskjellig smerteterskel og opplever og utrykker smerten forskjellig selv med samme skade eller sykdom fordi det sentrale og det perifere nervesystemet reagerer på smertestimuli med individuell styrke (Bjørgo, 2004) Medikamentell smertebehandling Verdens helseorganisasjon anbefaler bruk av smertetrappen for behandling av kreftsmerter. Det er vanlig å dele smertetrappen inn i tre ulike trinn, men det ofte blir supplert med et fjerde trinn. Spesielt hos pasienter med kreft anbefales det å hoppe over trinn 2 på og gå rett fra trinn 1 til trinn 3. På 1. trinn ved milde/moderate smerter anbefales Ikke-opioide analgetika som består av ikke-steroide antiinflammatoriske midler og paracetamol. På 2. trinn ved vedvarende og økende smerter bør det brukes kombinasjonspreparater som består av et ikke opioid analgetika for eksempel paracetamol, i et fast forhold til et svakt opioid for eksempel, kodein. På 3. trinn ved vedvarende og økende smerter anbefales sterke opioider som morfin, ketobemidon, fentanyl, metadon og petidin. Opioider har god virkning på dype, verkende, somatiske og vicerale smerter. 4. trinn gjelder for pasienter som ikke kan behandles med perorale medikamenter eller pasienter som ikke har effekt av medikamenter peros eller hvor behandling peros gir uakseptable bivirkninger. I dette trinnet er det mulig å gi opioider hele døgnet som plaster, subkutant infusjon (smertepumpe), epiduralt eller intravenøst. I tillegg kan Glukokortikoider, Nevroleptika, benzodiazepiner og antidepressiva brukes i smertebehandlingen ved kreft. Ved skjelettmetastaser oppnår en bedre resultat hvis pasienten i tillegg til opioider også bruker et perifertvirkende analgetika, paracetamol eller NSAIDpreparat. Parallelt med medikamentell behandling vurderer man strålebehandling, spesielt for pasienter med skjelettmetastaser (Almås et al., 2001) og (Bjørgo, 2004). Palliativ medisin utelukker ikke kjemoterapi, strålebehandling og/ eller operative inngrep, forutsatt at fordelene er større enn mulige ulempene (Husebø og Klaschik, 1998). 3.9 Kvalme Kvalme, brekninger og oppkast er normale reaksjoner når en person får i seg giftstoff. Forsvarsmekanisme skal beskytte tarmsystemet slik at det kroppen oppfatter som et giftstoff, 19

20 ikke skal bli tatt opp. Kvalmen forstyrrer den normale rytmen som magesekken beveger seg normalt i, bevegelsene i magesekken blir langsommere, og kan stoppe opp (ventrikkelstase). Dette gjør magesekken helt slapp. Fordøyelsesprosessen stanser og hindrer opptak av det stoffet som kroppen oppfatter som giftstoff (Markussen 2005). Mulige konsekvenser ved vedvarende kvalme og oppkast kan være forstyrrelser i væskeelektrolyttbalansen, dehydrering, risiko for underernæring og utmattelse. Stemningsleie påvirkes og sosial omgang er vanskelig. (Jordhøy og Aass, 2007). Kvalme kan gjøre at pasienten kald svetter, respirasjonsfrekvensen og pulsen øker. Symptomene er ubehagelige og kan avhengig av intensiteten gjøre at pasienten blir svimmel og immobilisert (Ibid) Kvalme ved langtkommet kreftsykdom Kvalme og/eller oppkast forekommer hos % av pasienter med langtkommet kreftsykdom. De vanligste årsakene til kvalme er metabolske forstyrrelser, tarmobstruksjon, obstipasjon, dehydrering, infeksjoner, medikamenter, dårlig munnhygiene, smerte, metastaser, psykisk utløste årsaker med mer (Jordhøy et al, 2006). Jordhøy og Aass (2007) sier at medikamenter som pasienten ikke har reagert på tidligere, kan forårsake problemer. Dette er fordi pasientens metabolisme og toleranse kan være endret. Kortikal kvalme er koblet til de følelsesmessige påkjenningene som en pasient kan ha. Stress og uro i forhold til familien kan utløse kvalme. Forventningskvalme har sammenheng med pasientens assosiasjoner. Utløsende årsaker kan være bestemte lukter eller lyder, enkelte matvarer, å se behandlingsutstyret, lukten av kjemikalier og andre ting som assosieres med behandlingen. Stress fører til økt frigjøring av stresshormoner, som kan utløse kvalmefølelse. Angst kan gi kvalme på grunn av en økt adrenerg aktivitet, som stimulerer kvalmerefleksen (Markussen, 2005). Registrering av kvalme i kroppen skjer gjennom flere ledningsbaner som kan deles inn i fire hovedområder; mage-tarm-kanalen, kjemoreseptortriggersonen i area postrema, de høyere hjernesentrene og labyrinten i det indre øret. Alvorlig syke pasienter med kreft har ofte et komplekst sykdomsbilde som fører til kvalmestimulering gjennom flere ledningsbaner. Dette forverrer symptomene og kan gjøre det vanskeligere å kontrollere kvalme og oppkast enn hos 20

21 andre pasientgrupper. For å kunne lindre kvalme og oppkast må en vurdere både fysiske, psykiske, sosiale og åndelige faktorer som kan forsterke problemet (Ibid). Ved kvalme forårsaket av medikamenter, toksiner, tumortoksiner og metabolske forstyrrelser vil dopaminreseptorer være involvert, mens ved kvalme på grunn av stimuli fra mage og tarm vil cholinerge reseptorer eller histaminreseptorer være viktige. Serotonin kan medvirke i begge situasjoner. Ved bevegelsesassosiert kvalme er både cholinerge reseptorer og histaminreseptorer de viktigste. Antiemetika velges ut fra antatt årsak og involvert reseptor (Jordhøy og Aass, 2007) Behandling av kvalme Generelle retningslinjer for behandling av kvalme er nøye kartlegging og utredning, behandling mot årsaken (for eksempel væsketilførsel ved dehydrering, bisfosfonater ved hyperkalcemi, laksantia ved obstipasjon), tilfredsstillende hydrering, farmakologisk behandling kombinert med generelle pleiemessige tiltak, oppfølgning og evaluering av behandlingsopplegg. Under utredning eller dersom årsak ikke identifiseres er metoklopramid det medikamentelle første valget, med haloperidol som et alternativ. Peroral administrering unngås til oppkast er avhjulpet. Dersom det ikke er mulig med årsaksbehandling eller i påvente av effekt, iverksettes både farmakologisk og ikke farmakologisk symptomlindrende behandling (Jordhøy og Aass, 2007) Symptomkartleggingsverktøy Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) er et nyttig verktøy som er anbefalt å bruke for å kartlegge de vanligste symptomene hos pasienter som får palliativ behandling. ESAS er også velegnet for å evaluere effekten av palliative behandlingstiltak. I standard for palliasjon er ESAS nevnt som en kvalitetsindikator (NFPM, 2004). Ved å benytte ESAS kan helsepersonell vurdere pasientens opplevelse på en numerisk rangerings skala fra 0 til 10, hvor 0 er ingen og 10 er verst tenkelig. Den norske utgaven består av åtte symptomer og ett spørsmål om livskvalitet. Punktene i ESAS er smerte i ro, smerte ved bevegelse, slapphet, kvalme, tungpusthet, munntørrhet, matlyst, angst/uro, trist/deprimert og hvordan har pasienten 21

22 det i dag. Pasientene skal selv vise hvor på skalaen de ligger, og videre behandling skal ta utgangspunkt i pasientens opplevelse av hvordan han har det (Kaasa og Loge, 2007). Numerical Rating scale er et av de mest vanlige kartleggingsverktøyene. Ved å benytte NRS kan man vurdere smerten eller kvalme på en nummerskala fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerter/kvalme og 10 er verst tenkelige smerter/kvalme. Pasienten skal selv vise hvor på skalaen de ligger, og videre behandling skal ta utgangspunkt i pasientens opplevelse av smerte/kvalme (Kaasa, 2007). Visuell analog skala (VAS) kan lages som en linje der det ene ytterpunktet markerer ingen smerte og det andre ytterpunktet uutholdelig smerte. Pasienten markerer det punktet på linjen som indikerer vedkommendes smerteintensitet (Almås et al, 2001). Verbal skala består av adjektiver ingen smerte, mild smerte, moderat smerte, sterke smerter og verst tenkelig smerte. Pasienten plasserer sin smerte der den stemmer best med ordet som er brukt (Ibid). Kroppskart: Pasienten markerer på et kroppskart hvor han har smerter, på denne måten får man kartlagt smertetype og smerteutbredelse. Kroppskart kan også benyttes i oppfølgingen av den påbegynte smertebehandlingen (Ibid). 4.0 Belysningsdel Problemstillingen til denne oppgaven var hvordan kan sykepleier gi smerte- og kvalmelindring til kreftpasienter som mottar palliativ behandling i hjemmet? For å belyse problemstillingen brukes en fiktiv situasjonsbeskrivelse, som omhandler en mann som har uhelbredelig kreft. I dette kapittelet skal teorien drøftes opp mot situasjonsbeskrivelse og det skal også beskrives sykepleietiltak som kan iversettes for å sikre at pasienten får tilstrekkelig lindring og føler seg trygg i hjemmet. 4.1 Situasjonsbeskrivelse 22

23 Olav er en mann med langtkommet kreft. Han bor sammen med sin kone, er klar og orientert og kan gi utrykk for sine behov. Ekteparet har to døtre som de har god kontakt med. Pasienten og pårørende er informert om at det ikke finnes tilbud om noen helbredende behandling. Olav har ønske om å være hjemme ved livets slutt. Olav får daglig hjelp fra hjemmesykepleier og er tilknyttet palliativt ute team. På rapporten blir det sagt at han er plaget med kvalme og har store smerter. Han gir uttrykk for å være nedstemt. Konen hans har fortalt at Olav vært irritert siden de har fått vite om at det ikke finnes noe helbredende behandling. 4.2 Etablering av et menneske- til- menneske forhold Sykepleieren kan i følge Travelbee (1999) hjelpe et menneske til å mestre lidelsen ved å skape et menneske til menneske forhold som etableres gjennom en prosess som består av faser som følger. I det innledende møtet kjenner ikke pasient og sykepleier hverandre. For å kartlegge pasientens behov for sykepleie, må sykepleier først bli kjent med han. Dette kan hun gjøre ved å innhente opplysninger fra journalen og kollegaer. På denne måten kan sykepleieren skaffe en oversikt over pasientens situasjon og danne et bilde av hva hun kan forvente hos han. Dette første inntrykket vil bygge på sykepleierens kunnskap om kreft diagnose og hennes tidligere erfaringer med pasienter i palliativ fase. Sykepleieren kan ha oppfatning av hvordan pasient skal se ut når han er kvalm eller har smerter. På bakgrunn av dette kan det oppstå stereotypi og generalisering. Det er i følge Travelbee viktig at sykepleieren ikke ut fra dette plasserer Olav i en felles kategori av pasienter med kreft i palliativ fase. Hun må bryte ut fra de stereotype oppfatninger og se personen bak pasientrollen. Pasienten har mest sannsynlig møtt mange forskjellige sykepleiere tidligere i forbindelse med utredning og behandling av kreft, og kan derfor anta at pasienten ikke har noen spesielle forventninger til sykepleier, men en stereotyp oppfatning i starten. I følge Kristoffersen (2005) må sykepleieren bli kjent med Olav som person for å finne ut hvordan han selv ønsker at hjelpen skal utføres for at den skal gi minst mulig ubehag. Når sykepleier møter Olav for første gang vil begge parter vurdere hverandre ut fra deres væremåte og handlinger. Det er viktig at Olav føler at han blir møtt av dyktige sykepleiere og annet helsepersonell, som kan ivareta han på en god måte. Ved å signalisere trygghet i sin rolle som sykepleier, både verbalt, nonverbalt og ved handling, kan sykepleieren etablere et trygt og tillitsfullt forhold til Olav. Sykepleier kan fra begynnelsen prioritere å gi han en 23

24 følelse av at han er verdifull og skape gode relasjoner ved hjelp av å vise respekt, lytte, holde avtaler og vise omsorg. Kristoffersen (2005) skriver at et godt forhold preget av tillit kan gjøre det lettere for Olav å komme med spørsmål og tanker han ellers ville nølt med å stille. I denne fasen begynner også pasienten å danne seg et bilde av sykepleieren som noe annet enn en rolle, han ser sykepleieren som en enestående person (Travelbee 1999). Jeg mener at gode relasjoner gir trygghet og hjelper sykepleier til å komme nærmere og skape et menneske til menneske forhold. I møte med Olav må sykepleieren observere hans holdning og ansiktsuttrykk. Han gir uttrykk for å være nedstemt. Det er viktig å sitte slik at sykepleier har øyekontakt med han, og være oppmerksom på ansiktsutrykk og kroppsspråk. For å bekrefte hans følelser kan sykepleier ta Olav i hånden og si at hun skjønner at han er lei seg og har det vondt. Det å berøre vil hjelpe sykepleier og pasient å komme nærmere hverandre og vil være med på å åpne for en samtale. En må være klar over at mennesker reagerer forskjellig på berøring og det er ikke alle som liker dette. Det er derfor viktig at sykepleier ser hans reaksjon (Eide og Eide, 2004). Å ta del i og forstå den andres psykiske tilstand kaller Travelbee (1999) empati. Sympati handler om ekte bekymring for den andres lidelse. Omsorg som ytes uttrykkes gjennom hvordan pleien utføres på, verbalt og nonverbalt, og holdningene våre vil også avspeiles. Når sykepleieren skal utføre sykepleiehandlinger og hjelpe Olav til å dekke grunnleggende behov er det viktig at oppgavene utføres så skånsomt som mulig og med et håndlag og holdning som viser at sykepleieren bryr seg om ham som individ og menneske, ikke fordi det er hennes jobb å gjøre det. Travelbee (1999) mener at sykepleieren vil opptre upersonlig, mekanisk og skape avstand til pasienten hvis hun ikke har sympati og medfølelse med ham. I følge Travelbee (1999) den siste fasen i etableringen et menneske til menneske forholdet fremtrer når sykepleieren gjennom handlinger viser at hun er til å stole på. Som tidligere nevnt når en er syk eller lidende er håp knyttet til forventningen om at andre vil hjelpe. På den andre siden oppstår ofte uforutsette situasjoner daglig i en travel hverdag i hjemmesykepleien, og avtaler blir forskjøvet. Det blir da viktig at sykepleieren er flink til å gi beskjed hvis endringer oppstår. Å utvikle kontakten til dette nivå forutsetter at sykepleieren har både ønske 24