Vurdering av klinisk undersøkelse av rygg i manuell terapi

Transkript

1 Fysioterapeuten nr. 11/2000: Vurdering av klinisk undersøkelse av rygg i manuell terapi Anne Marit Mengshoel Sammendrag Hensikten med denne artikkelen er å diskutere ryggundersøkelse i manuell terapi i forhold til dets teorigrunnlag og de målsetninger som skisseres i NFFs «Standard for undersøkelses-prosedyrer i manuell terapi». Videre diskuteres anamneseopptak, undersøkelse av generell ryggbevegelighet og segmentell bevegelighet i forhold til validitet og reliabilitet. Det stilles spørsmål til teorien om sammenheng mellom segmentell bevegelighet og smerte. Videre synes det som innholdet i anamneseopptak ikke favner den målsetning som er beskrevet i «Standarden». En kan også stille spørsmål om en intervjumetode som hovedsakelig består av lukkede spørsmål, gir best mulig informasjon om pasientens erfaring i forhold til egen situasjon. Modifisert Schobers test og spondylometer har tilfredsstillende validitet og reliabilitet når det gjelder å bedømme bevegelsesutslag i lumbalcolumna. Resultatene fra reliabilitetsstudier av segmentell bevegelighet er ikke entydige. Konklusjonen fra manuell terapi undersøkelsen er avhengig av at undersøkelsemetodene får frem relevant og pålitelig informasjon. I tillegg må valg av undersøkelsesmetoder, og funnene fra dem, vurderes i forhold til best mulig teoretisk kunnskap. Det er en utfordring å videreutvikle undersøkelsesmetodene og teoretiske kunnskap i manuell terapi, samt å beskrive prosessene som ligger til grunn for konklusjonene som trekkes på grunnlag av undersøkelsen. På denne måten kan praksiskunnskapen i manuell terapi bli mer vitenskapsbasert. Nøkkelord: Fysioterapiundersøkelse, manuell terapi, anamnese, bevegelighet. For en tid siden fikk jeg en forespørsel om å holde et foredrag om vurdering av kliniske undersøkelsesmetoder ved konferansen «Ryggsmerter, klinikk og forskning. Hvor står vi i dag?» Konferansen ble avholdt i Tromsø i mars i fjor. Siden konferansen blant annet ble arrangert av NFFs faggruppe for manuell terapi, var det naturlig for meg å diskutere ryggundersøkelse som gjøres av manuell terapeuter (MT-ere). For å kunne si noe om dette, valgte jeg å diskutere: 1. Teorigrunnlaget i manuell terapi, MT. 2. De målsetningene som skisseres i NFFs Standard for undersøkelsesprosedyrer i manuell terapi. 3. Noen av undersøkelsesmetodenes validitet (gyldighet) og reliabilitet (reproduserbarhet). Det ble gjort et litteratursøk på Medline i tidsrommet , Embase i og Cinahl Søkeordene som ble benyttet var «manual therapy/manipulative medicine and spine» og «physical examination and spine». På søkeordene «manual therapy/manipulative medicine and spine» fikk jeg ingen treff på Medline, ni på Cinahl og 69 på Embase. På søkekombinasjonen «physical examination and spine» fikk jeg ni treff på Medline, ni på Cinahl og ni på Embase. Da jeg fikk få treff på Medline, ble det her også søkt på «manual therapy/manipulative medicine». Resultatet var 96 treff. Flere artikler var indeksert i to eller alle tre databasene, men fortsatt satt jeg igjen med mye å velge i. Sammendragene og artikkeltitlene tydet på at jeg hadde fått med meg mye litteratur som ikke direkte var relevant for spørsmålene jeg ville diskutere. På grunnlag av en bedømmelse av titlene og abstraktene ble det bestilt inn 25 artikler. Noen artikler ble bestilt senere på grunnlag av henvisninger i disse 25 artiklene. Teorigrunnlaget i manuell terapi Det er en grunnleggende forståelse innen manuell terapi at bevegelse i ledd er viktig. Bevegelse er viktig for at brusk skal få ernæring, for at en skal kunne motvirke atrofi av leddkapsel og muskulatur, og for å motvirke forkortning av bindevev og muskulatur (1). Dette er det sannsynligvis ganske allmenn enighet om generelt innen fysioterapi og innen medisinske spesialiteter. I MT-teori vektlegges ikke bare betydningen av en generell bevegelse av columna, men at det også er viktig at hvert enkelt segment i ryggen beveger seg. Det snakkes således i MT om et bevegelsessegment, bestående av et skiveledd og to bueledd (2). De fleste er nok også enige med MT-ere i at bevegelsesutslag har en betydning for belastning av ledd- og bløtdelsstrukturer. Er det nedsatt bevegelighet, tenker en seg at belastningen skjer på et mindre område av leddbrusken, og dermed øker risikoen for slitasje. Dersom folk er svært leddmyke, virker det som om

2 leddkapsler og leddbånd gir mer etter enn vanlig. En tenker seg da at muskulaturen må overta noe av den stabiliserende funksjonen som leddkapsel og leddbånd vanligvis har. Dette kan føre til en økt og uhensiktsmessig belastning av muskulatur og forklare at det er en høy forekomst av muskelsmerter hos disse pasientene (3). For å tydeliggjøre belastningsforhold i relasjon til bevegelsesutslag, snakker en om bevegelsesutslag er normale, nedsatt eller forøket i forhold til det normale. I MT har en overført denne forståelsen også til å gjelde hvert segment i ryggen. Her vurderes normal, for lite (hypomobilitet) og for mye (hypermobilitet) bevegelighet om fysiologiske bevegelsesakser (4) for det enkelte segmentet i columna (5). Det synes å være en generell forståelse innen fysioterapi og medisin at en stiv eller for myk rygg kan ha sammenheng med ryggsmerter. Dette avspeiles ved at øvelsesprogram for å øke bevegelighet i columna gis for smertefull og stiv rygg hos pasienter med Bekhterev (6), mens øvelser bestående av å trene muskulaturens stabiliserende evne gis ved hypermobilitetssyndrom (7). Hvorvidt det er en sammenheng mellom bevegelsesutslag og smerte, kartlegges gjennom å undersøke bevegelsesutslagene i ryggen. Det undersøkes hvorvidt og når bevegelsene fremprovoserer eller eventuelt lindrer smerte. En tenker seg at irriterte ledd tåler lite kompresjon, mens irriterte bløtdeler har lite toleranse for å bli satt på strekk. I MT har en overført denne kunnskap til også å gjelde det enkelte segment. Det undersøkes derfor hvorvidt bevegelser i det enkelte segmentet kan reprodusere den smerten som pasienten har ellers. Til grunn for dette ligger en forståelse av at skive og bueledd kan komprimeres ved bevegelse og at de leddnære bløtdelsstrukturene kan forkortes eller settes på strekk. Ifølge teorien (2) vil en kunne forverre eller reprodusere pasientens smerte ved bevegelse når strukturene er irriterte. Undersøkelsen vil også inneholde separasjon av leddflater i den hensikt å undersøke om avlastning av strukturer kan lindre smerte. Innen MT er det derfor utviklet behandlingsmetoder for å øke bevegelighet i de enkelte segmenter og for å bedre muskulær stabilitet i bevegelsessegmenter. Ryggundersøkelse innen manuell terapi For å belyse hva en undersøkelse innen manuell terapi består av, har jeg tatt utgangspunkt i det oppsettet NFFs faggruppe i MT har skissert i sin «Standard for undersøkelsesprosedyrer i manuell terapi» (4) fra 1998 (tabell 1). Selv om en ikke er MT-er, vil en kjenne igjen undersøkelsesmetoder som anamnese, inspeksjon, generelle og lokale funksjonsprøver, nevrologiske prøver og palpasjon. Undersøkelsesmetoder som er spesielle for MT, er metoder for å undersøke segmentell bevegelighet eller spesifikke tester/segmentelle mobilitetsprøver som faggruppen kaller det. Jeg har her valgt å diskutere: - anamnesopptak. - metoder for å undersøke generell bevegelighet. - undersøkelse av segmentell bevegelighet. Anamneseopptak Anamnesens innhold. Ifølge «Standard for undersøkelsesprosedyrer i manuell terapi» er målet med anamneseopptaket at «fysioterapeuten skal kartlegge pasientens behov og få innsikt i pasientens oppfatning av egen situasjon, funksjonsnivå, problemer, muligheter og begrensninger». Det presiseres videre i beskrivelsen av anamnesen, at en ønsker å få et helhetlig inntrykk av pasienten og hans/hennes livssituasjon. Jeg forstår det slik at den helhetlige forståelsen relateres til Verdens Helseorganisasjons modell for klassifisering av konsekvenser av sykdom (8), ICIDH (patologi, organsvikt, funksjonssvikt på individnivå og i forhold til sosial deltagelse). Videre er Verbrugge og Jettes modell (9) benyttet for å skissere andre faktorer som kan ha betydning for utvikling av funksjonssvikt. Disse er risikofaktorer (for eksempel livsstil), faktorer utenfor (miljøfaktorer) og hos individet (mestringsevne, psykologiske egenskaper med mere). Det er rimelig å diskutere hvorvidt prosedyrene for anamneseopptak (tabell 2) klarer å imøtekomme målet om å kartlegge pasientens behov, egen oppfatning av situasjon, funksjonsnivå, problemer, muligheter og begrensninger (4). Som en ser i tabell 2, er det mange spørsmål om smerte (debut, karakter, variasjon, intensitet med mere), om smertens innvirkning på daglige funksjoner, allmenntilstand og andre symptomer/helseplager. Dette avspeiler etter min oppfatning at det vesentlige fokus i anamneseopptaket er rettet mot smerte og forståelse av dens årsak(er), og de problemer og begrensninger av funksjon som smerte medfører. Dette synes å være i tråd med en grunnleggende teoretisk forståelse i MT om at en ønsker å forstå smerte og dens relasjon til funksjon. Imidlertid synes dette fokus i liten grad å imøtekomme målet som er skissert i Standarden, nemlig å avspeile pasientens oppfatning av egen situasjon (iallfall utover smerter og begrensninger). Når det i målsetningen står at en ønsker å «kartlegge pasientens behov og få innsikt i pasientens oppfatning.», og når anamnesen inneholder mange spørsmål om smerte, kan dette forstås slik at pasientens behov er relatert til smerte. Pasienten kommer nok til fysioterapeuter med en forventning om å få bukt med sine smerter. Undersøkelser tyder imidlertid på at behandling bestående av MT-teknikker kan redusere smerte ved tidlige ryggsmerter, men dette synes ikke å være tilfelle for kroniske ryggsmerter (10). På bakgrunn av dette, kan en

3 stille spørsmål om smertereduksjon alltid er et realistisk mål for behandling. Hvis det ikke er smerte en vil fokusere på i behandlingen, men snarere å mestre og å leve med smerten, er det kanskje ikke rimelig å fokusere på smerte som foreslått i undersøkelsesprosedyren. Derfor synes det å være relevant at fokus og spørsmål i anamneseopptak kan være forskjellig når det gjelder tidlige og kroniske ryggsmerter. Intervjumetode Det finnes ulike metoder for intervju som en kan benytte seg av under anamneseopptak. Grovt sett kan en klassifisere spørsmål i lukkede og åpne spørsmål. Et lukket spørsmål betyr at det åpnes for korte svar gjerne i form av ja eller nei. For eksempel: «Har du vondt i skulderen din i dag? Hemmer disse smertene deg i daglige gjøremål?» Denne type spørsmål innebærer også i stor grad, at det er terapeuten som bestemmer fokus for hva det skal snakkes om. Ved åpne spørsmål gis pasienten en mulighet til å snakke utdypende om sine erfaringer. For eksempel: «Kan du fortelle meg litt om hvilke erfaringer du har i forhold til å bruke den vonde skulderen din?» Ved å spørre etter pasientens meninger og erfaringer inviteres det til å få frem pasientens eget perspektiv. Da målet i «Standarden» er å få frem «pasientens egen oppfatning om.», kan dette fortolkes som et ønske nettopp om å få frem pasientens eget perspektiv. En gruppe fra New Zealand gjorde en undersøkelse, der de tok opp anamneseopptak, utført av 20 fysioterapeuter med spesialutdanning i MT, på lydbånd (11). Opptaket ble analysert i forhold til hvorvidt spørsmålene var stilt i form av lukkede eller åpne spørsmål. I rapporten fra New Zealand fremkom det at lukkede spørsmål i hovedsak ble benyttet av terapeutene. Bare i liten grad ble det stilt åpne spørsmål, og det ble gitt minimal oppmuntring til pasienten om å fortelle om egen opplevelse, selv i de tilfelle pasientene selv valgte å gjøre det. Lignende funn er også gjort i Norge (12). Forfatterne av begge disse undersøkelsene stiller spørsmål om denne type intervju er egnet for å få en god kommunikasjon mellom pasient og terapeut. Videre synes jeg at en kan stille spørsmål om en gjennom denne type intervju får tak i mest mulig relevant informasjon når det gjelder pasientens opplevelse av egen situasjon. Generell bevegelighet Undersøkelse av generell bevegelighet vil jeg anta hører inn under undersøkelse av generell funksjon (4). Under generelle funksjonsprøver i «Standard for undersøkelsesprosedyrer i manuell terapi» heter det at de generelle funksjonsprøvene skal gi informasjon om utførelse av ulike funksjoner, gi inntrykk av pasientens funksjonsevne og hvorvidt undersøkelsene gir smerte. Det angis ikke spesifikt hvilke funksjoner som utføres, bortsett fra at de angis å være både på «impairment» og «disability» nivå. Det angis verken i målsetning eller i beskrivelse av undersøkelser at bevegelsesutslag skal eller kan måles. Til tross for at måling av bevegelsesutslag ikke er nevnt i «Standarden», finner jeg det relevant å diskutere slike målemetoder ut fra teorien om at bevegelsesutslag kan ha betydning for belastning av strukturer i ryggen (5). For å bedømme bevegelsesutslag, foretar pasienten bevegelser i fleksjon, ekstensjon, lateralfleksjon og rotasjon. Jeg har her valgt å ta utgangspunkt i måling av bevegelsesutslag i lumbalcolumna. Det er flere metoder som blir brukt i klinisk sammenheng for å måle slike bevegelsesutslag. Et vanlig mål er å måle avstand mellom golv og fingertupp når en bøyer fremover og til siden. Siden blant annet lengden av bena har sterk innvirkning på måleresultatet, synes det vanskelig å bruke dette som et mål i forhold til normalitet, det vil si å bedømme enkeltpersons måleresultat i forhold til resultatene fra et stort normalmateriale. Da bevegelsesutslagene kan hemmes av forkortning i muskulatur, for eksempel hamstringsmuskulatur, før enn en har tatt ut bevegelighet i ryggen, kan en også stille spørsmål om det virkelig er selve bevegeligheten i ryggen en måler (spørsmål om validitet). Det finnes imidlertid andre enkle metoder som kan anvendes i klinikken. Modifisert Schobers test og spondylometer er ofte anbefalt i litteraturen. Ved modifisert Schobers test benytter en et målebånd. Spinosus på S1 palperes ut og fra dette punktet markeres et punkt 10 centimeter i cranial retning og et punkt fem centimeter i caudal retning. Avstanden fra det øverste og nederste punktet er da 15 cm. Pasienten bes så å bøye seg fremover så langt han/hun kan, så måles det hvor mye avstanden mellom disse to ytterpunktene har økt. Økningen ses som et mål på fleksjonsutslag. Spondylometer er et vinkelmål. Ved måling av bevegelsesutslag i lumbalcolumna plasseres endepunktet på ene vinkelbenet over S2 og det andre på TH12. Fra en nøytral utgangstilling kan en måle utslagene for fleksjon, ekstensjon og lateralfleksjon. Bevegelsesutslagene leses av i grader på vinkelmålet. I en studie ble målingene med modifisert Schobers test og spondylometer sammenlignet med funnene fra målinger med et CA-6000 Spine Motion Analyzer, der bevegelsesutslag ble registrert ved hjelp av digital avlesning fra sensorer festet over S2 og Th12. Reproduserbarheten av måleresultater ble undersøkt med de tre måleinstrumentene og samme person som utførte samme måling flere ganger (intratester-reliabilitet) og når ulike personer testet samme person (intertester reliabilitet). 120 friske forsøkspersoner ble undersøkt. Det ble påvist større reproduserbarhet av den digitale målemetoden enn de kliniske metodene. Men både intra- og

4 interreliabilitet ble funnet akseptable også for modifisert Schobers test og for spondylometer (13). I tillegg samsvarte resultatene fra de kliniske testene godt med de digitale undersøkelsesmetodene. Segmentell bevegelighet Fasettledd og smerte Det er allerede nevnt at bevegelighet i hvert enkelt segment anses som viktig i manuell terapi. En tenker seg videre at en ved spesifikke tester kan reprodusere smerte når irriterte ledd blir komprimert eller ført mot ytterstilling ved nedsatt bevegelighet. Da fasettleddenes form og stilling anses å være av betydning for hvilke bevegelser og i hvilket omfang bevegelser kan skje, har jeg valgt å diskutere hvorvidt smerter ved bevegelser av fasettleddet kan forklare ryggsmerter, vel vitende om at bevegelser i fasettledd også vil påvirke skiveledd. For å belyse hvorvidt kroniske ryggsmerter kan forklares av dysfunksjon i fasettledd, vil jeg referere til resultater fra Bogduks forskergruppe (14-17). Hos pasienter med kroniske ryggsmerter ble fasettleddene bedøvd ved intraartikulær injeksjon. Man fant en signifikant smertelindring blant 32 prosent av de som fikk placebo anestesi. Da det ble satt som kriterium at pasienten måtte rapportere smertelindring av anestesi ved to anledninger, ble det funnet en falsk positiv rate på 38 prosent, det vil si smertelindring på bare ett tidspunkt. Omlag 15 prosent hadde smertelindring ved begge anledningene, og av disse var det kun fire prosent som ble smertefri. Videre kunne verken sykehistorie eller klinisk funksjonstester predikere hvilke pasienter som hadde nytte av anestesi i fasettleddene. I disse studiene ble det dessverre ikke undersøkt segmentell bevegelighet for å se om en slik test kunne predikere fasettleddsproblematikk. Videre ble undersøkelsen foretatt på kroniske ryggsmerter og ikke på tidlige ryggsmerter, og en kan godt tenke seg at patogenetiske faktorer kan være forskjellig ved disse to smertetilstandene. Likevel tror jeg at en bør dvele litt ved funnene i disse studiene. I MT tenker en seg at nedsatt bevegelighet og reproduksjon av smerte i et segment er en indikasjon for å øke bevegelighet i fasettleddet. Denne normalisering av bevegelighet tenkes i neste omgang å redusere smerte. Klinisk erfaring tilsier at nedsatt bevegelighet i fasettledd og reproduksjon av smerte ved utførelse av undersøkelsen ofte blir funnet hos pasienter med ryggbesvær. Dersom det er tilfelle at kun en liten del av ryggpasientene har smerte som kan tilskrives fasettledd, kan en stille spørsmål om en også finner mange falske positive resultat ved den kliniske undersøkelsen. Imidlertid kan det også være slik at smerte ved den passive bevegelsen kan skyldes belastning av andre strukturer enn fasettleddene. Vi trenger derfor undersøkelser som får frem kunnskap som kan forklare og eventuelt bekrefte at det er sammenheng mellom nedsatt bevegelighet i bevegelsessegmenter i ryggen og smerte ved bevegelse av dem. Denne type kunnskap vil kunne belyse hvordan vi kan fortolke resultatene fra en segmentell undersøkelse og om vi skal behandle slike dysfunksjoner. Segmentell bevegelighet reliabilitet (reproduserbarhet) En måte å undersøke segmentell bevegelighet på, er å undersøke de passive bevegelsesutslagene i hvert enkelt segment når pasienten ligger i sideliggende. Undersøkelsen foregår ved at terapeuten utfører passive bevegelser i fleksjon, ekstensjon, lateralfleksjon og rotasjon i det segment en ønsker å undersøke. For å kunne komme frem til pålitelige resultat når det gjelder bedømmelse av bevegelsesutslag, setter undersøkelsen krav til at terapeuten klarer å ta ut bevegelsesutslaget i segmentet, at pasienten ligger i en stilling hvor ikke allerede bevegelsesutslaget er helt eller delvis tatt ut, at terapeuten klarer å identifisere hvilket segment som skal bedømmes, og hvorvidt en klarer å si noe om bevegelighet i forhold til normalitet. Allerede i 1969 ble det gjort en studie av reliabilitet ved undersøkelse av segmentell bevegelighet her i Norge. Studien ble utført av Kaltenborn og Lindahl og er beskrevet i en oversiktsartikkel av Riddle i 1995 (18). I denne studien ble resultatene fra undersøkelsen av læreren i MT satt opp som et kriterium. Deretter undersøkte en hvorvidt åtte andre fysioterapeuters funn samsvarte med lærerens funn. Det ble funnet godt samsvar mellom fysioterapeutenes og lærerens funn. I en undersøkelse fra 1995 utført av en amerikansk fysioterapeut fant en tilfredsstillende samsvar mellom resultatene når den samme fysioterapeuten undersøkte flere ganger, men det ble funnet dårlig samsvar mellom flere fysioterapeuters bedømmelse av segmentell bevegelighet (18). Konklusjonen fra disse to undersøkelsene er derfor motstridende, og det trengs flere undersøkelser på dette feltet. Før en gjør det, bør en lage en nøyaktig manual med beskrivelse av selve undersøkelsen og kriterier for bedømmelse av funn. I dag bedømmes bevegelsesutslag ut fra hva en tenker seg er normal bevegelighet. Da det er stor spredning på hvor leddmyke individer er, vil det være vanskelig å bedømme bevegelsesutslag i forhold til hva som er normalt. Bedømmelse av normalitet blir da avhengig av hver enkelt terapeuts skjønn. Enda vanskeligere blir det når en også skal bedømme avvik fra normal bevegelighet i form av litt nedsatt og så videre. Som eksempel på dette kan en belyse dette med en ordinalskala for klassifisering av bevegelighet i syv ulike kategorier som er foreslått av Kaltenborn og Evjenth i 1989 (18). Ifølge denne skalaen vil 0 tilsvare ingen bevegelighet, 1=betydelig nedsatt

5 bevegelighet, 2=lett nedsatt bevegelighet og så videre. Det sier seg selv at dess mer fingradert skalaen er, dess vanskeligere vil det bli å få lik skår når flere tester. Hvordan en skal definere normal bevegelighet og grad av avvik fra det normale, blir også en vanskelig oppgave. Det bør imidlertid vurderes om denne type bevegelighet kan angis på andre måter. En tenker seg at segmenter med nedsatt bevegelighet også vil ha forøket stivhet. Ulike metoder er utviklet for å teste dette (19). En metode for å bedømme stivhet eller svikt i form av motstand mot trykk av et segment i ventral retning («posterior-anterior stiffness»), er Springing test. Når pasienten ligger i maveliggende, bedømmes dette når en presser ett og ett segment i ventral retning. Det er mange feilkilder ved denne testen som kan svekke reliabiliteten. Både utgangsstilling pasienten plasseres i, pasientens avspenningsevne, hvilket trykk som appliseres av terapeuten, og hvordan terapeuten fortolker motstand mot trykket, vil få betydning for bedømmelse av grad av svikt. I en studie (20) ble det funnet tilfredsstillende reliabilitet i bedømmelse av svikt i L3 på asymptomatiske rygger. Da hadde en markert lokalisasjonen av L3 for å være sikker på at de ulike undersøkerne undersøkte samme segment. Undersøkerne hadde også øvd inn hvor mye kraft en skulle trykke med, og hvordan en skulle bedømme motstand på et mekanisk instrument på forhand. Dette kan tyde på at en kan få en god reliabilitet når en jobber med standardisering av undersøkelsen. Igjen er det en utfordring å beskrive nøyaktig hvordan testen skal utføres og bruke slike retningslinjer som grunnlag når en innøver ferdigheter med å bruke undersøkelsesmetoden. Avsluttende refleksjoner Det må være et mål at klinikere har best mulig verktøy for å få frem den informasjon det er ment at de skal få frem og at denne informasjon er pålitelig. Dette må innebære at en setter seg ned og jobber for å undersøke hvorvidt teorier en støtter seg til er holdbare, utvikle godt beskrevne undersøkelsesmetoder for å få frem relevant informasjon i forhold til den teori en støtter seg på, og definere skalaer for klassifisering av resultater fra undersøkelsesmetodene. Jeg tror det er svært riktig når Grieve skriver at teknikkene i manuell terapi er utviklet i praksisfeltet og mangler vitenskapelig basis (21). At metoder utvikles i praksis er en styrke etter min mening, men så blir neste naturlige skritt å etterprøve de i forhold til vitenskapelig holdbarhet. Selv om terapeuter blir mer enhetlige i utførelse av undersøkelsesmetoder og vurdering av den informasjon som undersøkelsesmetodene gir, vil det ikke nødvendigvis bety at terapeuter kommer frem til samme konklusjon selv om de undersøker samme pasient. Dette er blant annet avhengig av hvilke undersøkelser den enkelte utøver velger for å få belyst pasientens problem, og i hvilket teoretisk lys funnene fortolkes. Dette avhenger av det jeg i et samlet begrep vil kalle for det kliniske skjønn og som diskuteres i litteraturen under «clinical reasoning» (22,23). Det kliniske skjønn vil være avhengig av den enkelte utøvers erfaringsbaserte og teoretiske kunnskap. Da kommer vi inn på at en undersøkelse innebærer mye mer enn summene av de enkeltkomponenter den består av. Det er derfor en utfordring at klinikere holder seg ajour i forhold til teoretisk kunnskap og setter spørsmål ved sin erfaringsbaserte kunnskap. Selv om MT-ere blir mer enhetlige i utførelse og vurdering av funn fra undersøkelsesmetoder, betyr det ikke at de verken kan eller skal bli like. Likevel er det viktig at klinikere skolerer seg i ferdigheter når det gjelder undersøkelsesmetoder og at de oppdaterer seg i forhold til teoretisk kunnskap. I tillegg bør undersøkelsesmetoder og teori videreutvikles, og det bør settes ord på de kliniske beslutningsprosesser. Dette vil føre til refleksjon og diskusjon som er viktig for utviklingen innen faget og som i neste omgang kan gi gode og relevante problemstillinger for forskning. Alt dette vil være med å videreutvikle og styrke den kliniske utøvelse av MTfaget, og samtidig vil det hjelpe faget mot å bli et akademisk fundert fag. Litteratur 1. Twomey LT: A rationale for the treatment of back pain and joint pain by manual therapy. PhysTher 1992, 72, Cyriax J: Textbook of orthopaedic medicine. Diagnosis of soft tissue lesions. London, Bailliére Tindall, 1975, Diaz MA, Estévez EC, Gijo PS: Joint hyperlaxity and musculoligamentous lesions: study of a population of homogeneous age, sex, and physical exertion. Br J Rheumatol 1993, 32, Norske Fysioterapeuters Forbunds: Standard for undersøkelsesprosedyrer i manuell terapi. Oslo, Farrell JP, Jensen GM: Manual therapy: A critical assessment of role in the profession of physical therapy. Phys Ther 1992, 72, Viitanen JV, Suni J, Kautiainen H, Liimatainen M, Takala H: Effect of physiotherapy on spinal mobility in ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 1992, 21, Jepsen E: Hypermobilitet en tilstand - ikke en sygdom. Oversigt over hypermobilitet. Danske Fysioter 1992, 74(2), 4-9.

6 8. WHO: International classification of impairments, disabilites, and handicaps. Geneve Verbrugge LM, Jette AM: The disablement process. Soc Sci Med 1994, 38, Torstensen TA: Effekt av fysioterapi ved lumbale ryggsmerter. Fysioter 1996, 63(2), Haswell K: Basic interviewing skills: How they are used by manipulative physiotherapists. NZ J Physiother 1997, Thornquist E: Varieties of functional assessment in physiotherapy. Scand J Prim Health Care 1994, 12, Dopf CA, Mandel SS, Geiger DF, Mayer PJ: Analysis of spine motion variability using a computerized goniometer compared to physical examination.a prospective clinical study. Spine 1994, 19, Kaplan M, Dreyfuss P, Halbrook B, Bogduk N: The ability of lumbar medial branch blocks to anesthetize the zygapophysial joint: A physiologic challenge. Spine 1998, 23, Schwartzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N: Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity? Spine 1994, 19, Schwartzer AC, Wang S, Bogduk N, McNaught PJ, Laurent R: Prevalence and clinical features of lumbar zygapophysial joint pain: a study in an Australian population with chronic low back pain. Ann Rheum Dis 1995, 54, Schwartzer AC, Derby R, Aprill CN, Fortin J, Kine G, Bogduk N: The value of the provocation response in lumbar zygapophyseal joint injections. Clin J Pain 1994, 10, Riddle DL: Measurement of accessory motion: Critical issues and related concepts. Phys Ther 1995, 75, Maher C, Adams R: Reliability of pain and stiffness assessments in clinical manual lumbar spine examination. Phys Ther 1994, 74, Maher CG, Latimer J, Adams R: An investigation of the reliability and validity of posteroanterior spinal stiffness judgments made using a reference-based protocol. Phys Ther 1998, 78, Grieve GP: Diagnosis. Physiother Pract 1988, 4, Jones M: Clinical reasoning and pain. Man Ther 1995, 1, Jones MA: Clinical reasoning in manual therapy. Phys Ther 1992, 72,