Handlingsplan for demensomsorgen

Transkript

1 Handlingsplan for demensomsorgen

2 INNHOLD 1. Innledning 2 2. Demens og demenssykdom Hovedutfordringer og strategier 5 3. Tiltak og oppgavefordeling Pasientforløp Tiltakspakke demens Trygghetspakken Oversikt over oppgave- og ansvarsfordeling. 9 Vedlegg 1. Omsorgstrappa for demensomsorg 12 Vedlegg 2. Tiltakstabell 13 Vedlegg 3. Demensnettverk og primærkontakter 14 1

3 1. Innledning Helse og omsorgsplanen ( ) ble rullert vinteren 2017 og vedtatt i bystyret 31. august Det er overordnet plan som gjelder for alle enheter og tjenester innenfor helse og omsorg. Dette er en handlingsplan som konkretiserer fagområdet demens ytterligere, samt mål, strategier og behov for tiltak knyttet til demensomsorgen i Narvik kommune. I Narvik kommune er det andelen over 67 år som øker mest fremover. Antallet personer med demens øker med økende alder. Det å bli rammet av en demenslidelse påvirker i stor grad personen selv og deres pårørende. Demenslidelser er en sykdom som forverrer seg over tid og som i liten grad kan behandles. Det er et mål at flest mulig eldre skal kunne bo lengst mulig i eget hjem, også personer med demens. Gode og trygge tjenester i hjemmet, med avlastningstiltak og oppfølging av pårørende kan bidra til dette. I tillegg må velferdsteknologiske løsninger som kan bidra til økt mestring og trygghet utvikles videre. Hva som er viktig for den enkelte som rammes, og for pårørende, skal i større grad styre tjenestene og organiseringen av disse. Det skal være fokus på individuelt tilpasset tjeneste hvor bevaring av personens og pårørendes ressurser er i sentrum. Hovedmålet for demensomsorgen er at personer og pårørende som rammes av demenssykdom skal oppleve livskvalitet og trygghet i hverdagen. Det viktig at kommunen organiserer og tilbyr sine tjenester slik at dette målet kan nås. Det krever at tjenestene er koordinerte, forutsigbare og at det er tilstrekkelig kompetanse til å gi gode tjenester og tiltak. Den viktigste aktøren her vil være hjemmetjenesten. Samtidig er det behov for at antall dagplasser, avlastningsplasser, og tilpassede plasser ved institusjon økes i tråd med økningen i antall demente og deres endrede behov for tilbud. DEMENSPLAN 2020: HOVEDUTFORDRINGER: Det er lite oppmerksomhet på forebygging av risikofaktorer for å utvikle demens. Det mangler kunnskap og kompetanse om demens i samfunnet, i tjenestene og blant pårørende og personer som selv har demens. Mange får diagnose sent og det er lite oppfølging etter at diagnose er satt. Det er manglende tilbud om aktivitet og for lite avlastning og støtte til pårørende. Tjenestetilbudet er for dårlig tilpasset personer med demens. Personer med demens og pårørende er for lite involvert i avgjørelser som angår dem selv. STRATEGIER: Hovedmål: Handlingsplanen skal bidra til å organisere, systematisere og kvalitetssikre oppfølging av personer med demens og deres pårørende. Demensplan 2020 har som mål å skape et samfunn som ivaretar og integrerer personer med demens i fellesskapet. Regjeringen vil skape større åpenhet rundt demens, mer kunnskap og utvikle gode, fleksible og tilpassede tjenester til personer med demens og dere pårørende. Alle som har demens skal bli møtt med forståelse og respekt. personer med demens og deres pårørende må få støtte og veiledning. Tjenestetilbudet skal ta utgangspunkt i den enkeltes ønsker, interesser og vaner (s.7). Primærhelsemeldingen har forventninger til at brukermedvirkning skal skje på alle nivå, at tjenestene for den enkelte skal være koordinerte og at hjemmetjenestene skal organiseres i team. Hukommelsesteam eller et demensteam i hjemmetjenesten er forslag som kan bidra til å bedre oppfølgingen av hjemmeboende personer med en demenslidelse. Selvbestemmelse, involvering og deltakelse. Forebygging - det som er bra for hjertet er bra for hjernen. Diagnose til rett tid og tett oppfølging etter diagnose. Aktivitet, mestring og avlastning. Pasientforløp med systematisk oppfølging og passede tjenestetilbud. Forskning, kunnskap og kompetanse. 2

4 Prioriterte tiltak: Alle skal ha en primærkontakt (koordinator), som sikrer jevnlig oppfølging. Innføre tiltakspakke demens og individuelle tiltaksplaner for alle som er i utvikling av eller som lider av en demenssykdom. Etablere et demensteam i hjemmetjenesten som skal sikre gjennomføring av tiltakspakke demens, samt veilede kollegaer. Styrke koordinerende enhet med demenskoordinator som skal sikre oversikt, planlegging og oppfølging av tjenester og tiltak i omsorgstrappa. Det vil bli utfordringer når det gjelder å imøtekomme alles ønsker. Det må derfor være tydelig hva som kan forventes av de kommunale tjenestene knyttet til lover og forskrifter og hva som faller utenfor. Utforming av planen Utforming av planen har vært et samarbeid mellom ulike enheter og aktører i kommunen og med deltakelse fra geriatrisk poliklinikk ved UNN-Narvik. Arbeidet startet våren HOS-2017 er styringsgruppe. Det har vært en prosjektgruppe med HOS-rådgiver som prosjektleder, og tre arbeidsgrupper knyttet til dagsentertilbud, institusjonstilbud og hjemmetjeneste. PRIORITERTE TILTAK: Alle skal ha en kontaktperson/primærkontakt som skal sikre jevnlig oppfølging. I nnføre individuelle tiltaksplaner for alle som er i utvikling av eller som lider av en demenssykdom. Etablere et demensteam/hukommelsesteam hjemmetjenesten som skal sikre utredning, oppfølging, kontinuitet og forutsigbarhet for hjemmeboende personer som lider av demens. Styrke koordinerende enhet med demenskoordinator som skal sikre oversikt, planlegging og oppfølging av tjenester og tiltak i omsorgstrappa. Det har vært flere orienteringer med mulighet for innspill fra eldrerådet og Komite for oppvekst, omsorg og kultur. Planen har vært på en høringsrunde internt i kommunen, og innspill er etterspurt fra Eldrerådet, Demensforeningen i Narvik, brukerutvalg ved institusjonene, og Geriatrisk poliklinikk ved UNN-Narvik. 3 innspill kom, og alle er tatt hensyn til i planen. Planen er vedtatt administrativt, og orienteres om i bystyret. 3

5 2. Demens og demenssykdom Demens er fellesbetegnelse for en gruppe hjernesykdommer som fortrinnsvis opptrer i høy alder. Alzheimers er den vanligste formen for demens. Den som rammes av en demenslidelse får redusert kapasitet til å opprettholde sitt funksjonsnivå og får økende behov for hjelp i sykdomsutviklingen. Sykdommen har også stor påvirkning på pårørende. Tjenestene til den demente og deres pårørende må tilpasses utviklingen i sykdommen. Typiske symptomer for demens: dårlig hukommelse sviktende handlingsevne sviktende språkfunksjon endringer i følelser og personlighet problemer med daglige gjøremål angst og depresjoner endring av atferd. Enkelte av disse symptomene kan forveksles med symptomer på andre lidelser. Det er derfor sentralt at det tidlig blir avklart hva som forårsaker symptomene. Det er også viktig å forebygge symptomer som kan minne om demens, som underernæring, dehydrering og infeksjoner. Demens arter seg ulikt fra person til person. Men felles for alle er at demens påvirker hele livssituasjonen både for de som er syke og deres pårørende (Demensplan, s.9). Dette må tjenestene ta hensyn til. Det er derfor viktig bruker og pårørende deltar i avgjørelser som gjelder dem selv. Forekomst av demens: Det er usikkert hvor mange som vil rammes av demens i Narvik kommune fremover. Helsedirektoratet har en generell oversikt over forekomst av demens: år: 1 prosent år: 18 prosent 90 år og eldre: ca. 40 prosent antas at ca personer over 65 år er rammet i Norge bare personer under 65 år forventet antall i 2050: personer. Kilde: Helsedirektoratet, Folkehelseinstitutt Under er en beregning dersom anslaget over stemmer. I tabellen er beregningsgrunnlaget aldersgruppen og 1% av disse, 18% av andelen mellom år, og 40% av de over 90 år. Beregningen viser at forekomsten av demens vil stig til 2020 med kraftig vekst mot I beregningen er det ikke inkludert de som er under 65 og som kan rammes. Det er heller ikke oppgitt prosentandel i enkelte aldersgrupper, beregningen er derfor færre enn det som kan forventes. Det betyr at planlegging for kapasitetsøkning bør starte så fort som mulig. 4

6 Antall mulige personer som kan rammes av demens fremover (Kilde: Narvik kommune). ÅR år Antall av 66-79: Antall av 80-89: Antall av 90++: Sum: I Narvik er det svært mange som får vedtak om tjenester, og som har en demenslidelse, selv om de ikke har fått en diagnose. Tallgrunnlaget inkluderer ikke hvordan utviklingen i befolkningen blir etter sammenslåing av Tysfjord, Ballangen og Narvik. 2.1 Hovedutfordringer og strategier I følge Demensplan 2020 er det seks hovedutfordringer: Det er lite oppmerksomhet på forebygging av risikofaktorer for å utvikle demens. Det mangler kunnskap og kompetanse om demens i samfunnet, i tjenestene og blant pårørende og personer som selv har demens. Mange får diagnose sent og det er lite oppfølging etter at diagnose er satt. Det er manglende tilbud om aktivitet og for lite avlastning og støtte til pårørende. Tjenestetilbudet er for dårlig tilpasset personer med demens. Personer med demens og pårørende er for lite involvert i avgjørelser som angår dem selv. Hovedutfordringene gjelder også for Narvik kommune. Narvik kommune har inngått avtale om å være et demensvennlig samfunn, og har et godt samarbeid med Demensforeningen i Narvik. Besøksvenner og frivillige deltar på enkelte aktiviteter som bidrar til økt deltakelse og mangfold. Narvik kommune har en del tiltak og tjenester for demente personer og deres pårørende. Imidlertid er det en del utfordringer som må løses. Av ulike grunner kommer en del personer med demens og deres pårørende sent inn i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det betyr at hjelpebehovene er blitt omfattende og at behovet for tiltak er akutte og på et høyt nivå i omsorgstrappa. Ressursene oppleves dermed som utilstrekkelig og vanskelig å planlegge i f.h.t. bruk av kapasitet. Det er også behov for å organisere personalet slik at det oppnås høyere koordinering og kontinuitet, spesielt i hjemmetjenesten, samt vurdere hvordan eksisterende tjenester og ressurser kan benyttes bedre. Det er også en utfordring knyttet til personer med dobbeltdiagnoser når det gjelder å avklare hvem som har ansvar for hva. Det er behov for å øke samarbeidet med fastlegene, spesialisthelsetjenesten i alderspsykiatri og ambulant geriatriteam. Det er også behov for å øke fokus og kunnskap om demens og på forebyggende 5

7 tiltak generelt i befolkningen, samt øke fokus og kunnskap på faktorer og symptomer som kan påvirke eller forveksles med demens. Dette kan påvirke funksjonsnivå og redusere funksjonsfall. Narvik gir pårørendekurs, men mangler jevnlig veiledning av pårørende etter diagnose, samt inkludering av de som er rammet ved gjennomføring av kurs. Behovet for antall institusjonsplasser vil øke ytterligere, samt behovet for flere plasser for skjerming. Det vil også bli behov for å øke antall dagaktivitetsplasser og boliger, samt å videreutvikle ansattes kompetanse innenfor demensomsorg. I tillegg er det behov for at de ulike plassene differensieres slik at tilbudet kan tilpasses den enkelte. Strategier Demensplan (2020) har seks strategier som skal bidra til å utvikle gode, fleksible og tilpassede tjenester: 1. Selvbestemmelse, involvering og deltakelse. 2. Forebygging - det som er bra for hjertet er bra for hjernen. 3. Diagnose til rett tid og tett oppfølging etter diagnose. 4. Aktivitet, mestring og avlastning. 5. Pasientforløp med systematisk oppfølging og passede tjenestetilbud. 6. Forskning, kunnskap og kompetanse. Strategi 1 inkluderes i fokuset Hva er viktig for deg?, gjennom å etablere trygghetspakke demens (beskrevet under), og ved utforming av tiltaksplaner for den enkelte. Strategi 2 bør inkluderes i kommunens folkehelsearbeid og i avtalen om at Narvik skal være et demensvennlig samfunn. Det er også behov for mer kunnskap om demens blant befolkningen. Strategi 3 inngår i oppgaver som er beskrevet under. Strategi 4 inngår i ulike tiltak og tjenester i omsorgstrappa for demensomsorgen. Den ligger som vedlegg til planen. Strategi 5 beskrives under. Omsorgstrappa er utviklet etter grove kategorier som pasientforløpet kan inndeles i. Strategi 6 handler om at kommunen skal etterspørre beste praksis og bidra til å utvikle relevant kompetanse blant ansatte. Demensplanen skisserer ulike mål som skal være nådd innen Denne planen vil bidra til at disse nås. Enkelte områder er i liten grad spesifisert i denne planen, eksempelvis lindring til personer med demens. Eventuelle tilleggslidelser vil inngå som en naturlig del av det tjenestetilbudet kommunen har, men tilpasses den situasjonen den enkelte personen har og er i. 3. Tiltak og oppgavefordeling Personer med demens og deres pårørende har ulike behov. Dette påvirkes også av demenssykdommens utvikling ved at behovene endres etter alvorlighetsgrad, og hvordan sykdommen kommer til uttrykk hos den enkelte. Dette kan være svært forskjellig. 3.1 Pasientforløp Demens er en lidelse som forverres over tid. Det betyr at behovene endres, og at hjelpen må tilrettelegges ut den situasjonen den rammede og pårørende befinner seg i. Pasientforløp i demens er beskrevet på ulike måter. Under er det valgt et forløp i aldersdemens som Tormod Fladby beskrev på en konferanse høsten 2017: 1. Tap av omstillingsevne. 6

8 2. Redusert arbeidsevne. 3. Hukommelsessvikt, spesielt ved nye hendelser. 4. Endret personlighet, depresjon/apati/angst. 5. Redusert språkfunksjon. 6. Fullstendig pleietrengende. Det betyr at vedkommende som rammes gradvis vil få økte symptomer. Noen av disse kan forveksles med andre tilstander, og det kan ta tid for å få rett diagnose. Ofte er sykdommen kommet relativt langt før behovet for tjenester av kommunen etterspørres. Et demensvennlig samfunn, som Narvik vil være, er vesentlig i de første fasene. Dersom kunnskap om demens øker blant befolkningen kan dette avhjelpe situasjoner den med begynnende dement kan komme i, og gi mulighet for videre deltakelse i samfunnet. Forebyggende tiltak synes å være de samme som å forhindre utvikling av hjerte-kar lidelser, blant annet sunt kosthold og fysisk aktivitet. Nedsatt språkfunksjon kan bety at det språket som er best innlært blir det fremtredende, og at kommunikasjon med personen må ta det som utgangspunkt. Dette betyr at det kan bli behov for personell som er flerspråklig eller behov for tolk. Eksempelvis kan personer som opprinnelig har samisk som morsmål, men som også har snakket norsk, være enklere å kommunisere med på samisk. Effektiv behandling finnes ikke pr i dag, men det er mulig å behandle noen symptomer. Demenssykdommer er progredierende, mange vil få atferdsmessige og psykiske symptomer i sykdomsforløpet. Symptomer kan opptre sporadisk med lange tidsintervall mellom, eller periodevis være av lengre varighet. I sykdomsfasen med denne typen utfordringer er belastningen på de pårørende voldsomme, og kan gi helseutfordringer for de som er berørt. Fokus på pårørende og deres belastning vil være en nødvendig prioritering. Det er utarbeidet en egen omsorgstrapp for demens. De ulike nivåene i omsorgstrappa har ulike tiltak som må tilpasses i forhold til den enkeltes situasjon og sykdomsutvikling. Nivåene er delt inn i begynnende/lett demens, lett/moderat demens, moderat/alvorlig demens, alvorlig demens og alvorlig demens med behov for langtidsplass. 3.2 Tiltakspakke demens Tiltakspakke demens er en modell som innebærer en strukturert, faglig og individuelt tilpasset oppfølging av hjemmeboende personer med demens og deres pårørende. Målet er at personer med demens skal få bo lengst mulig i eget hjem, og at pasient og pårørende skal oppleve trygghet og støtte gjennom det samlede tjenestetilbudet. Modellen bygger på prinsippene for personsentrert omsorg (Tretteteig & Røsvik, 2016). Tiltakspakke demens er en kommunal tjeneste som innebærer at: Personer med demens som har fått innvilget tjenesten får oppnevnt en primærkontakt. Primærkontakten gjennomfører månedlige oppfølgingsbesøk til personen med demens. Disse besøkene kommer i tillegg til ordinær oppfølging fra hjemmebaserte tjenester og har en times varighet. Pårørende inviteres til å delta på de månedlige oppfølgingsbesøkene. På første hjemmebesøk anvendes et skjema kalt «Min historie» for å samle informasjon om pasientens livshistorie. Ved hvert oppfølgingsbesøk anvendes en sjekkliste for å kartlegge endringer i pasientens helsetilstand og demensforløp. Pasientens fastlege informeres om endringer i helsetilstand via kommunens og fastleges elektroniske journalsystem. 7

9 I første del av sykdomsforløpet vil fastlege, og eventuelt en kontaktperson ved Tildelingskontoret/KE, være pasientens og pårørendes eneste kontakt med kommunens hjelpeapparat. Etter hvert som sykdommen utvikler seg og hjelpebehovet øker, vil Tiltakspakke demens komme i tillegg til andre kommunale tjenester. Månedlig oppfølgingen skal følge et strukturert opplegg fra Aldring og helse som inkluderer oppfølging av helse, medisinliste, ernæring og ADL. Tiltakspakke demens er aktuell for hjemmeboende personer som lider av demens frem til pasienten ikke lenger kan bo hjemme. 3.3 Trygghetspakken Velferdsteknologi skal benyttes i større grad som tiltak i kommunen, både for å oppnå trygghet og mestring for brukerne og deres pårørende og for å effektivisere tjenestetilbudet slik at kapasiteten kan øke i tråd med økte behov for tjenester. Et av grunnlagene for vurdering og valg av tiltak er gjennomført risikokartlegging i hjemmet og av hjemmesituasjonen, samt muligheter for læring og nytte. Velferdsteknologi skal bidra til økt trygghet, sikkerhet, sosial deltakelse, mobilitet, og fysisk og kulturell aktivitet, og styrke den enkeltes evne til å klare seg selv i hverdagen. Dette til tross for sykdom og sosial, psykisk eller fysisk nedsatt funksjonsevne. Velferdsteknologi kan også fungere som teknologisk støtte til pårørende og ellers bidra til å forbedre tilgjengelighet, ressursutnyttelse og kvalitet på tjenestetilbudet. Velferdsteknologiske løsninger kan i mange tilfeller forebygge behov for tjenester eller innleggelse i institusjon. (NOU 2011, Innovasjon i omsorg, Hagen-utvalget, s. 11). Bruk av velferdsteknologiske tiltak og tjenester er på flere nivå i omsorgstrappa. Behovshjulet (Trygghetspakken behovskartlegging og erfaringer, InnoMed): 8

10 Figuren over illustrerer muligheter og viktige hensyn knyttet til velferdsteknologi. Type løsninger (de 5 segmenter) vil kunne bidra til større trygghet i hjemmet. En sentral forutsetning for alle tjenestene er gode løsninger for kommunikasjon og samhandling mellom aktørene (bruker og støtteapparat, og støttepersonell i mellom). Dette er illustrert ved den ytterste ringen. Trygghetspakkene kan inneholde ulike elementer som komfyrvakt, røykvarsler, oversvømmelse sensorer, falldetektor, bevegelsessensor, trygghetsalarm, utvidet trygghetsalarm, elektronisk medikament dispenser, temperaturendringer, medisinske sensorer, dørsensor, nattlys, kjøleskap vakt, MEMOplanner (hjelp til å huske avtaler og strukturere hverdag). Dette kan være viktige hjelpemidler også for personer som lider av demens og deres pårørende. 3.4 Oversikt over oppgave- og ansvarsfordeling. Det er noen generelle tjenester som kommunen skal sørge for, og enkelte oppgaver som spesialisthelsetjenesten har ansvar for. Fordeling av ulike oppgaver og ansvarlige er spesifisert under. Generelle tjenester som alle med demenslidelse skal kunne motta: Hjelp til diagnostisering når personene selv, pårørende eller hjelpeapparatet er bekymret for symptomer. Hjelp å beskrive Min historie og hva som er viktig for dem. Primærkontakt som sikrer kontinuitet og jevnlig oppfølging. 9

11 Individuell tiltaksplan (IP) som inneholder oversikt over tiltak og tjenester og som oppdateres jevnlig ved endring i behov. Medvirke ved utarbeidelse av tiltaksplan så lenge de kan, evt via pårørende. Tiltak og tjenester som opprettholder mestring, funksjonsnivå og deltakelse så lenge som mulig. Oppdaterte vedtak om tjenester. Opplæring/ informasjon til personen selv og pårørende. Møte kvalifiserte ansatte. Møte få og fast personale så lenge de de bor hjemme. God overgang til institusjon med primærkontakter. Tilbud i institusjon skal tilpasses brukerens behov. Iplos-oppdatering minimum hvert halvår. Vurdering knyttet til Tiltakspakke og Trygghetspakke, inkludert vurdering av ulike risikofaktorer ved hjemmesituasjonen. Samarbeid og opplæring av frivillige. Avklaring vedrørende verge, fremtidsfullmakt, økonomi, testament, etc. Særlige oppgaver for fastleger eller tilsynsleger: Identifisere mulige årsaker til medisinske og kognitive utfordringer. Informere bruker og pårørende om behov for utredning ved mistanke og starte utredning om demens. Henvise til spesialisthelsetjenesten ved kompliserte/atypiske symptomer. Henvise til spesialisthelsetjenesten når vedkommende er under 65 år. Vurdere samtykkekompetanse. Gi melding til Tildelingskontoret/KE ved behov for kartlegging, vurdering og oppfølging av behov for kommunale tjenester. Samarbeid med utøvende enheter om medisinsk oppfølging av den enkelte. Særlige oppgaver for spesialisthelsetjenesten: I høringsutkast til nasjonale retningslinjer for demensutredning står det at aktuell spesialisthelsetjeneste bør utrede personer med mistanke om demens i tilfeller som er oppført under, se kapittel "Grupper som kan ha særlige behov": Personer med kompliserte/atypiske tilfeller av kognitiv svikt. Yngre personer under 65 år (kun veiledende aldersgrense). Personer med utviklingshemning. Personer med minoritetsbakgrunn der språk, utdanningsnivå og eventuelt kultur er en barriere i utredningen. Personer med samisk kulturbakgrunn der språk, utdanningsnivå og eventuelt kultur er en barriere i utredningen. Personer med alvorlige atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens. Andre særlig kompliserte tilfeller (for eksempel ved kompliserte komorbide somatiske og/eller psykiske lidelser og/eller nettverksproblemer samt juridiske og/eller etiske konflikter). Veilede primærhelsetjenesten i utredning og oppfølging av personer med mistanke om demens. Særlige oppgaver for Tildelingskontoret/Koordinerende enhet: Ta i mot bekymring av pårørende, naboer, fastlege, apotek, ansatte i hjemmetjenesten, andre. Delta ved utredning/kartlegging av diagnose og hjelpebehov. Ansvar for Tiltakspakke demens for nye brukere. Saksbehandle søknader og lage vedtak. Holde oversikt og planlegge relevante tiltak for den enkelte fremover. 10

12 Samarbeide med utøvende enheter ved behov for endring av tjenester. Koordinering av kommunens tilbud innen demensomsorgen. Bestille pårørende- og brukerkurs ved behov. behov for velferdsteknologiske hjelpemidler med tanke på sikkerhet og hjelp til oversikt og påminning, f eks klokke, kalender, komfyrvakt osv (Trygghetspakke). behov for: Fritidskontakt Omsorgslønn Dag-aktivitetstilbud; Fysio/ergo Praktisk bistand til renhold og innkjøp Hjemmesykepleie Hverdagsrehabilitering Korttidsplass Omsorgsbolig med evt tilrettelagte tiltak Avlastningstiltak for pårørende, hjemme, dagsenter, og/eller på institusjon Bofellesskap for de som ikke klarer seg alene men ikke har behov for skjerming. Omsorgslønn der pårørende bor sammen med bruker TT-kort Personlig assistent Vurdere samtykkekompetanse knyttet til saksbehandling. Særlige oppgaver for Hjemmetjenesten: Gjennomføre Tiltakspakke demens for kjente brukere og deres pårørende. Sette seg inn i vedtaket, og sammen med bruker og pårørende lage en individuell tiltaksplan Systematisk og målrettet arbeid for å komme i posisjon (god relasjon) til pasienten. Hjemmebesøk med fokus på risikofaktorer, aktivitet, ernæring og medikamentbruk. Fokus på lunch, fire måltid og rutiner for innkjøp av matvarer Helsefremmende aktiviteter som stimulerer og opprettholder kognitiv og fysisk funksjon. Samarbeid med fastlege om utredning og kartlegging av diagnose. Tilby primærkontakt/koordinator og individuell tiltaksplan for alle. Etablere demensteam etter modell fra aldring og helse. Vurdere og avklare eventuelle behov for velferdsteknologiske tiltak (Trygghetspakke) og gjennomføre tiltaket. Oppdatere IPOS jevnlig og melde tildelingskontoret ved behov for endringer av vedtak Vurdere samtykkekompetanse og behov for verge. Samarbeide ved overgang til andre botilbud. Sørge for opplæring og veiledning av bruker og pårørende. Organisere og utvikle personalets kompetanse knyttet til brukerens behov for tjenester. Primærkontakter med videreutdanning i demensomsorg, jevnlig oppdatering av kunnskap. Mest mulig stabilitet og kontinuitet for brukerne. Særlige oppgaver for dagaktivitetssenter: Dagaktivitetssenter skal gi mening, mestring og gode opplevelser for den enkelte. Aktivisering/sosialisering. Avlaste pårørende. Melde om behov for endringer til hjemmetjenesten. Delta i kartlegging/oppfølging av ernæringsstatus og funksjonsnivå. 11

13 Særlige oppgaver for institusjonsomsorgen: Institusjonens plass i sykdomsforløpet kan være tilbud i form av korttidsplass, avlastning og langstidsplass i sykdommens sluttfase. Tilby differensierte institusjonsplasser ut fra pasientens behov og funksjonsnivå. Samarbeide med hjemmetjenesten ved overgang av botilbud. samtykkekompetanse. Oppdatering av tiltaksplan, medisiner, etc. Gjennomføre funksjonskartlegging, Bartel/MMSE ved behov. Vurdere og tilpasse behov for skjerming og tvang. Ved behov henvise videre til utredning ved uklart sykdomsbilde. Følge opp Min Historie. Videreføre bruk av samarbeidsavtaler med pårørende/verge. Fortsette med det 4.måltid. Kvalifisere personell med relevant kompetanse. 12

14 Vedlegg 1. Omsorgstrappa for demensomsorg Nivå 1: Tjenester for de med begynnende/lett demens Bruker og pårørendekurs Månedlig oppfølging Eventuelt individuell tiltaksplan risikofaktorer Velferdsteknologiske løsninger som Trygghetsalarm, Komfyrvakt, Brannsensor, Kalender- og klokke hjelp, Medikament-dispens er Utredning og diagnostisering Aktivitetssenter Transporttjeneste Nivå 2: Tjenester for personer med lett demens Bruker og pårørendekurs/veile dning. Individuell tiltaksplan Min historie risikofaktorer Månedlig oppfølging velferdsteknologiske løsninger; Trygghetsalarm, Komfyrvakt, Kaffetraktervakt, Brannsensor, Kalender- og klokke hjelp, Medikamentdispenser Omsorgslønn Dag-aktivitetstilbud Fritidskontakt. Fysio- og ergoterapi Hjemmehjelp/Hjem mesykepleie Hverdagsrehabiliteri ng Transporttjeneste Omsorgsbolig Nivå 3: Tjenester for personer med moderat demens Pårørendeveiledning Individuell tiltaksplan Min historie risikofaktorer Samtykkevurdering Månedlig oppfølging Omsorgslønn Avlastning Dag-aktivitetstilbud Hjemmehjelp/hjemme sykepleie Hverdagsrehabiliterin g Personlig assistent Omsorgsbolig/Bofelles skap Transporttjeneste velferdsteknologiske løsninger; Trygghetsalarm, Komfyrvakt, Kaffetraktervakt, Brannsensor, Kalender- og klokkehjelp, Medikamentdispenser, dørsensor, GPS-sporing, Nattkamera, Bevegelsessensorer Nivå 4: Tjenester og tiltak til personer med alvorlig demens Pårørendeveilednin g Dagaktivitetstilbud Avlastning Omsorgslønn Hjemmehjelp/ hjemmesykepleie Bofellesskap Individuell tiltaksplan Samtykkevurdering risikofaktorer Månedlig oppfølging velferdsteknologiske løsninger; Trygghetsalarm, Komfyrvakt, Kaffetraktervakt, Kalender- og klokke hjelp, Medikament-dispen ser, dørsensor, GPS-sporing, Nattkamera, Bevegelsessensorer Brannsensor (direkte kobling til brann/automatisk slukking) Nivå 5: Tjenester og tiltak til personer med alvorlig demens og som har behov for langtidsplass Individuell tiltaksplan risikofaktorer samtykke Langtidsplass ved institusjon Skjerming Samarbeidsavtale med pårørende/verge 13

15 Vedlegg 2. Tiltakstabell Tiltak: Ansvar: Tidsperspektiv: Status: Informasjon om demens til befolkningen Kurs og foredrag: LMS i samarbeid med andre 1 gang pr år Utarbeide brosjyre om demens KE Innen Opprette stilling som demenskoordinator Fagleder Tildelingskontoret/KE Innen Lage hjemmeside om demens Demenskoordinator i samarbeid med flere Innen Bruker - og pårørende kurs Demenskoordinator 2 g. pr. år. Bruker - og pårørende veiledning Etablere faste samarbeidsmøter med ger.pol. Jevnlig oppfølging av hjemmeboende uten andre tjenester Jevnlig oppfølging av hjemmeboende med tjenester Utvikle og følge opp individuell tiltaksplan for hjemmeboende med tjenester. Demenskoordinator, Demensteam, primærkontakt Demenskoordinator, demensnettverk Demenskoordinator Demensteam og primærkontakt i hjemmetjenesten. Demensteam og primærkontakt i hjemmetjenesten. Jevnlig. Minimum 2 g. pr.år 1g. pr.mnd. 1 g. pr.mnd. Oppdateres ved endringer. Etablere demensteam i hjemmetjenesten. Enhetsleder Innen Etablering av et Demensnettverk på tvers av enheter og fagområder. Implementere rutine for gjennomføring av Tiltakspakke demens og Trygghetspakke. Utvikle rutine for samtykkevurdering Vurdere mulighet for kveldsåpent dagsenter Organisere et forsterket tilbud innenfor skjerming. Utvikle palliative tilbud til personer med demens Relevant kompetanseutvikling blant ansatte Enhetsledere, Demenskoordinator. Enhetsleder hjemmetjenesten i samarbeid demensteamet og velferdsteknologi-gruppa. Demenskoordinator og Demensnettverk HOS-rådgiver i samarbeid med fler Enhetsleder Furumoen i samarbeid med fler Demenskoordinator og koordinator for kreft og lindring Enhetsledere Minimum 2 møter pr. år. Innen Innen Innen Innen Innen Kontinuerlig 14

16 Vedlegg 3. Demensnettverk og primærkontakter Demensnettverk på tvers av enheter: I alle enheter som har ansvar for tjenester til eldre, avsettes en ressurs som demenssykepleier. Dette skal være en sykepleier i 100% som bør ha videreutdanning i geriatri eller demens, minimum 2 års erfaring som sykepleier, motivasjon for fagområdet og kjennskap til teamarbeid. Disse inngår i et demensnettverk på tvers av enhetene. Nettverket har et spesielt ansvar for å utvikle tjenestene til demente personer. I tillegg bør det inngå fysioterapeut og ergoteraput for å ivareta tverrfaglig fokus. Demensteam i hjemmetjenesten: Demensteamet har ansvar for kartlegging og utredning blant brukere og pårørende som allerede har tjenester fra hjemmetjenesten. De skal bidra til gjennomføring av Månedlig oppfølging av pasient/pårørende, og samarbeide med primærkontakter slik at all dokumentasjon og behov for tiltak og tjenester er oppdatert og planlagt. Demensteamet har et spesielt ansvar for veiledning/opplæring til pasient, pårørende og kollegaer, samt delta på bruker- og pårørendekurs og i demensnettverket. Teamet skal også bidra til oppdatering av relevante prosedyrer og rutiner relatert til fagområdet. Primærkontakt i enhetene: Primærkontakten har overordnet ansvar for å kartlegge, vurdere, beskrive tiltak, evaluere tiltak og oppdatere tiltak på bakgrunn av vedtak og brukerens situasjon, samt veilede bruker og pårørende. En primærkontakt skal minimum inneha en 75% stilling og være fagutdannet. Fordeling av primærkontakter skal ta hensyn til problemstillingene rundt den enkelte bruker, behovet for kompetanse og den ansattes nærværelse. Alle brukerne skal ha to kontakter, en primær og en sekundær, eller to primær, for å gi kontinuitet og forutsigbarhet for bruker og pårørende. Primærkontaktens navn skal føres opp i Profil. Primærkontaktens oppgaver: Skal være kontaktperson for bruker, pårørende og samarbeidspartnere. Gjøre risiko/sikkerhetsvurdering i hjemmet, samt ernæringsstatus. Sette seg inn i pasientens vedtak, epikriser, sluttrapporter etc. Utarbeide individuelle tiltaksplaner i samarbeid med bruker og pårørende, og oppdatere disse etter behov. Oppdatere diagnoser i profil. Melde behov for endringer i vedtak til avdelingssykepleier/-leder, og sende endringsskjema til Tildelingskontoret/KE. Ansvar for at pasienter har nødvendige hjelpemidler og utstyr, og at dette bestilles. Påse at nødvendige prosedyrer er innført og eventuelt oppdatere disse. Sørge for at IPLOS er oppdatert. Påse at alle relevante opplysninger er oppdatert i Profil. Ansvar for legekontakt, PLO og medikamentoppfølging. Ivareta koordinator-funksjonen ved sammensatte tjenester (IP) 15

17 Demenskoordinator ved Tildelingskontoret/Koordinerende enhet (KE): Skal være kontaktperson for befolkningen, fastleger og spesialisthelsetjenesten ved bekymring og behov for utredning. Følge opp brukere og pårørende uten andre tjenester. Holde oversikt over tilbud og vurdere hvilke tilbud som må utvikles videre. Holde oversikt over brukere i målgruppa og deres behov. Ansvar for saksbehandling av vedtak, lede demensnettverket og ansvar for bruker- og pårørendekurs. 16