PREPARATOMTALE. Hvert depotplaster inneholder: Glyseroltrinitrat 40 mg, resp. 80 mg. Dette tilsvarer plasterstørrelsene 10 cm 2, resp. 20 cm 2.

Transkript

1 PREPARATOMTALE 1. LEGEMIDLETS NAVN Nitro-Dur 5 mg/24 timer, depotplaster Nitro-Dur 10 mg/24 timer, depotplaster 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING 5 mg/24 timer og 10 mg/24 timer: Hvert depotplaster inneholder: Glyseroltrinitrat 40 mg, resp. 80 mg. Dette tilsvarer plasterstørrelsene 10 cm 2, resp. 20 cm 2. For fullstendig liste over hjelpestoffer, se pkt LEGEMIDDELFORM Depotplaster. 4. KLINISKE OPPLYSNINGER 4.1 Indikasjoner Profylaktisk mot angina pectoris. 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Dosering Individuell. Anbefalt startdose er 5 mg/24 timer. Ved behov økes dosen gradvis. Ett plaster appliseres én gang i døgnet i henhold til bruksanvisning vedlagt i pakken. En nitratfri periode på ca timer, vanligvis om natten, minsker risikoen for effekttap. Plasteret fjernes den del av døgnet hvor pasienten erfaringsmessig har færrest symptomer. Kontinuerlig behandling (24 timers applikasjonstid) kan anvendes hos pasienter som ikke viser kliniske tegn til toleranseutvikling. Ved akutte anfall kan sublingualt glyseroltrinitrat gis i tillegg. Administrasjonsmåte Nytt plaster festes på intakt, tørr, ren hud uten hår (overarm eller brystkasse). Plasteret presses godt på plass. Neste plaster festes på et annet hudområde. Plasteret tar ikke skade av vann (bading), fuktighet (svette) eller fysisk aktivitet. 4.3 Kontraindikasjoner Overfølsomhet overfor nitroglyserin, relaterte organiske nitrater eller overfor noen av hjelpestoffene listet opp i pkt Uttalt anemi. Akutt sirkulatorisk sjokk assosiert med alvorlig hypotensjon (sjokk). Alvorlig hypotensjon (systolisk blodtrykk mindre enn 90 mmhg). Alvorlig hypovolemi. 1

2 Tilstander forbundet med økt intrakranielt trykk. Hjertesvikt forårsaket av obstruksjon, som aorta- eller mitralstenose, eller venstre ventrikkel utløpskanal. Hjertetamponade og konstriktiv perikarditt. Samtidig bruk av Nitro-Dur og fosfodiesterasehemmere (som sildenafil, tadalafil eller vardenafil) for erektil dysfunksjon eller pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) er kontraindisert. Samtidig bruk kan forårsake kraftig blodtrykksfall (se pkt. 4.5). Samtidig bruk av Nitro-Dur og den oppløselige guanylatsyklase stimulatoren riociguat for tromboembolisk pulmonal hypertensjon eller pulmonal arteriell hypertensjon er kontraindisert. Samtidig bruk kan forårsake hypotensjon (se pkt. 4.5). 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler Advarsler Som for andre nitratpreparater bør overføring av pasienter fra langtidsbehandling med nitroglyserin til annen behandling skje ved gradvis seponering og overlapping til ny behandling. Nitro-Dur depotplaster må fjernes, før kardioversjon eller før forsøk på defibrillering for å unngå muligheten for elektrisk ledning og før diatermi. Nitro-Dur depotplaster bør kun brukes under nøye klinisk og/eller hemodynamisk overvåkning hos pasienter med akutt myokardinfarkt eller hjertesvikt. Nitro-Dur depotplaster er ikke egnet for øyeblikkelig behandling av akutte anginaanfall. Fjerning av plastret bør vurderes hos pasienter som utvikler signifikant hypotensjon. Forsiktighetsregler Hypoksemi Nitroderm skal ikke brukes hos pasienter med arteriell hypoksemi på grunn av alvorlig anemi (inkludert fomer indusert av G6PD mangel), da biotransformasjon av glyseroltrinitrat er redusert hos disse pasientene (se pkt. 4.3). Pasienter med hypoksemi og ubalansert ventilasjon/perfusjon på grunn av lungesykdom eller iskemisk hjertefeil skal behandles med særskilt forsiktighet. Hos pasienter alveolær hypoventilasjon oppstår en innsnevring av blodkarene i lungene slik at perfusjonen går fra områder med alveolær hypoksi til et bedre ventilert område (Euler-Liliestrand mekanisme). Forsiktighet bør utvises hos pasienter med cerebral eller perifer iskemi. Pasienter med angina pectoris, hjerteinfarkt eller cerebral iskemi lider ofte av abnormalitet i nedre luftveier (spesielt alveolær hypoksi). Nitroglyserin kan som en potent vasodilator reversere denne beskyttende innsnevringen av blodkarene og resultere i økt perfusjon av dårlig ventilerte områder, forverring av ubalansen i ventilasjon/perfusjon og en videre reduksjon av arterielt partielt oksygentrykk. Hypertrofisk kardiomyopati Behandling med nitrater kan forverre angina forårsaket av hypertrofisk kardiomyopati. Forverret angina Det må tas hensyn til muligheten for økt frekvens av angina-anfall i nitratfrie perioder. I slike tilfeller kan samtidig bruk av annen behandling mot angina være hensiktsmessig. I kliniske studier med anginapasienter er det i sjeldne tilfeller rapportert om rebound hypertensjon og lettere utløst angina rett etter seponering med nitrater. 2

3 Hypotensjon Hos noen pasienter kan alvorlig hypotensjon, spesielt i stående stilling, forekomme selv med små doser av glyseroltrinitrat. Nitro-Dur skal derfor brukes med forsiktighet hos pasienter som kan ha redusert væskevolum på grunn av diuretikabehandling og hos pasienter som har lavt systolisk blodtrykk (for eksempel < 90 mm Hg) (se pkt. 4.5). Glyseroltrinitrat-indusert hypotensjon kan forårsake paradoksal bradykardi og økt angina pectoris. Toleranse av sublingvalt nitroglyserin Ved toleranseutvikling for nitroglyserinplaster kan effekten av sublingvalt nitroglyserin på aktivitetstoleranse bli redusert (se pkt. 4.2). Krysstoleranse med andre nitrater kan forekomme. 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Samtidig bruk av Nitro-Dur og alle typer av fosfodiesterasehemmere er kontraindisert (se pkt. 4.3). Forsterkning av nitroglyserins vasodilaterende effekter ved samtidig bruk av fosfodiesterase-5 (PDE5) hemmere som sildenafil, tadalafil og vardenafil kan resultere i alvorlig hypotensjon. Samtidig bruk av Nitro-Dur og oppløselige guanylatsyklase stimulatorer (f.eks. riociguat) er kontraindisert, da denne kombinasjonen kan forårsake hypotensjon (se pkt. 4.3). Samtidig behandling med nitrater og andre vasodilaterende midler, alkohol, diuretika, betablokkere, ACE-hemmere, kalsiumkanalblokkere og andre antihypertensiva, trisykliske antidepressiva (TCA) eller fentiaziner kan forårsake additive hypotensive effekter. Samtidig bruk av Nitro-Dur og dihydroergotamin kan øke dihydroergotamins biotilgjengelighet. Dette krever spesiell oppmerksomhet hos pasienter med sykdom i kransarterier da dihydroergotamin antagoniserer effekten av nitroglyserin og dermed kan medføre vasokonstriksjon i kransarteriene. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), med unntak acetylsalisylsyre, kan redusere den terapeutiske responsen av Nitro-Dur. Samtidig bruk av Nitro-Dur, amifostin og acetylsalisylsyre kan forsterke Nitro-Durs hypotensive effekt. 4.6 Fertilitet, graviditet og amming Graviditet Det finnes ikke tilstrekkelige data fra bruk av nitrater hos gravide kvinner. Dyrestudier er utilstrekkelige med hensyn på effektene på graviditet og/eller embryonal/føtal utvikling og/eller fødsel og/eller postnatal utvikling. Den potensielle risikoen for mennesker er ukjent. Preparatet skal derfor kun gis til gravide kvinner dersom potensiell nytte for moren klart oppveier den potensielle risikoen for fosteret. Amming Det er ikke klarlagt om glyseroltrinitrat skilles ut i morsmelk eller om barn som ammes kan få skadelige effekter. Det må derfor tas en beslutning om å avbryte amming eller avslutte/avstå fra behandling med Nitro-Dur, der det tas hensyn til fordelen ved amming for barnet, og fordelene ved behandling for moren. 3

4 Fertilitet Det finnes ikke tilstrekkelige data vedrørende effekt av Nitro-Dur på fertilitet hos mennesker. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner Nitro-Dur depotplaster har liten eller moderat påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Spesielt ved behandlingsstart eller ved dosejustering kan nedsatt reaksjonsevne eller ortostatisk blodtrykk og svimmelhet forekomme. Pasienter som opplever disse reaksjonen bør ikke kjøre bil eller håndtere maskiner. 4.8 Bivirkninger Tabell 1. Behandlingsrelaterte bivirkninger Svært vanlige ( 1/10), vanlige 1/100 til < 1/10), mindre vanlige ( 1/1000 til < 1/100), sjeldne ( 1/ til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10000) Organklassesystem Nevrologiske sykdommer Vanlige: Svært sjeldne: Hodepine 1 Svimmelhet Hjertesykdommer Sjeldne: Takykardi 2 Karsykdommer Vanlige: Mindre vanlige: Sjeldne: Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Hud- og underhudssykdommer Vanlige: Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Mindre vanlige: Bivirkning Hypotensjon, rødming Synkope, ustabil angina og rebound hypertensjon ved seponering Postural hypertensjon Kvalme, oppkast Kontaktdermatitt Hypersensitivitet, erytem og irritasjon på applikasjonsstedet 3, pruritus, brennende følelse 1. Som andre nitrater, kan Nitro-Dur fremkalle doseavhengig hodepine på grunn av cerebral vasodilatasjon. Symptomene forsvinner vanligvis etter noen dager selv om behandlingen opprettholdes. Dersom hodepinen vedvarer under behandlingsintervallene, kan dette behandles med milde analgetika. Dosen bør reduseres eller behandlingen seponeres dersom hodepinen ikke responderer. 2. Refleksindusert lett forhøyet hjerterytme kan unngås ved kombinert behandling med betablokkere, dersom dette er nødvendig. 3. Ved fjerning av plasteret vil rødmen i huden vanligvis forsvinne i løpet av noen timer. Applikasjonssted bør endres regelmessig for å unngå lokal irritasjon. Følgende bivirkninger er blitt registrert etter markedsføring av Nitro-Dur via spontanrapportering og gjennom litteratur. Disse reaksjonene er kategorisert som ikke kjent siden de rapporteres fritt fra en populasjon av ukjent størrelse og sikker estimering av frekvens derfor ikke er mulig. Hjertesykdommer: palpitasjoner Hud- og underhudssykdommer: generalisert utslett Melding av mistenkte bivirkninger Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell 4

5 oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via meldeskjema som finnes på nettsiden til Statens legemiddelverk: Overdosering Symptomer Egenskapene til Nitro-Dur depotplasterformuleringen medfører at symptomer på overdosering er lite sannsynlig. Dersom dette skulle inntreffe kan symptomene reverseres hurtig ved fjerning av plasteret. Nitratoverdose kan resultere i alvorlig hypotensjon og refleks takykardi, kollaps og synkope, økt intrakranielt trykk med cerebrale symptomer og methemoglobinemi. Behandling Hvis overdosering skjer, skal plasteret fjernes umiddelbart og den underliggende huden vaskes grundig. Intravenøs infusjon med normal NaCl-oppløsning eller tilsvarende væske kan være nødvendig for å øke væskevolumet. Hypotensjon og kollaps kan behandles ved å heve pasientens ben eller ved bandasjering av beina om nødvendig. Efedrin er ineffektivt for å reversere alvorlige tilstander med hypotensjon forbundet med overdosering.adrenalin og lignende produkter er ineffektive for å reversere alvorlige tilstander med hypotensjon forbundet med overdosering. Ingen tilfeller av overdose er rapportert. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe: Kardilaterende middel ved hjertesykdommer, ATC kode C01D A02 Den kardilaterende effekten er mest uttalt på venesiden, noe som fører til pooling av blod i venene med redusert diastolisk fylning av hjertet ( preload ). Dette innebærer en avlastning av hjertets arbeid, med et redusert oksygenbehov i myokardet som resultat. Systemisk karmotstand påvirkes relativt lite, hjertefrekvensen er uforandret eller minimalt øket og pulmonal karmotstand reduseres betraktelig. Dermed reduseres også afterload hvilket kan bidra til å redusere myokardets oksygenbehov. Kan i tillegg virke dilaterende direkte på koronarkarene og påvirke blodstrøm og distribusjon i myokardet. Hos friske individer og hos dem med koronarsykdom (uten hjertesvikt) reduserer glyseroltrinitrat hjertets minuttvolum lett. Doser som ikke endrer systemisk arterielt trykk gir ofte dilatering i arterioloene i ansikt og hals og medfører i flushing. Dilatering av arteriolene i meningene kan forklare at hodepine ofte er rapportert som bivirkning. Hurtig administrering av høye doser glyseroltrinitrat senker blodtrykket og minuttvolumet, og resulterer i blekhet, svimmelhet, ørhet og aktivering av kompensatoriske sympatiske reflekser. En markert hypotensiv effekt kan av og til inntreffe, særlig i stående stilling. Virkningsmekanisme: Virker avslappende på glatt muskulatur via dannelse av nitrogenoksid (NO) og cgmp. 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Transdermalt terapeutisk system (depotplaster) inneholdende glyseroltrinitrat for profylaktisk behandling av angina pectoris. Ved denne administrasjonsmåten (transdermal tilførsel) unngås 5

6 rask inaktivering i leveren ( first pass -metabolisme) og man får en forlenget gradvis absorpsjon og dermed profylaktisk dosering. Absorpsjon: Terapeutisk effekt oppnås etter ca. 30 minutter. Steady-state plasmakonsentrasjoner på ca. 200 pg/ml oppnås ca. 2 timer etter administrasjon. Plasmakonsentrasjonen når et likevektsnivå som vedvarer i brukstiden. Plasmakonsentrasjonene viser betydelig intra- og interindividuelle forskjeller. Virkningstiden for et plaster er minst 24 timer. Plasmakonsentrasjonen synker raskt når plasteret fjernes. Biotilgjengelighet: Glyseryltrinitrat metaboliseres raskt, hovedsaklig ved hjelp av glukotionitrat reduktase som gir glyserolnitrat-metabolitter og uorganisk nitrat. To aktive metabolitter, 1,2- og 1,3-dinitroglyserolene, som produkt av hydrolysen, synes mindre potente vasodilatorer enn glyseroltrinitrat, men har lengre halveringstider. Dinitratene metaboliseres videre til mononitrater (biologisk inaktive mht. kardiovaskulære effekter) og endelig til glyserol og karbondioksid. Eliminasjon: Nesten utelukkende via urin. 5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Hudirritasjonsstudier på kanin viste ingen hudirriterende effekt av preparatet. Hypersensitivitetsundersøkelser på gris viste ingen kontaktoverfølsomhet for preparatet. Akutte toksisitetsstudier viste moderat toksisitet. Kroniske toksisitetsstudier viste methemoglobin dannelse hos flere dyrearter. Karsinogenstudier viste karsinomer og tumorer i svært høye doser hos rotter. De reproduksjonstoksikologiske studier som er utført viste ingen effekt på fertilitet, og ingen embryotoksisk, teratogen eller peri/postnatal effekt. 6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Medisinske limstoffer: Butylakrylatpolymer C Butylakrylatpolymer D Natriumpolyakrylat (polymer A) Melamin/formaldehyd resin (polymer B) Vann, renset Bærer: Saranex, hudfarvet Den adhesive overflaten av Nitro-Dur er dekket med en silikonert PVC -beskyttelse, og lagt i et forseglet papir/polyetylen/folie laminat. Består av en gelmatrix som er festet på et plaster. Fra matrix avgis glyseroltrinitrat som opptas gjennom huden. 6.2 Uforlikeligheter Ikke aktuelt. 6.3 Holdbarhet 6

7 2 år. 6.4 Oppbevaringsbetingelser Skal ikke oppbevares i kjøleskap eller fryser. 6.5 Emballasje (type og innhold) 5 mg/24 timer: 100 stk. 10 mg/24 timer: 100 stk. Plastrene er individuelt pakket. 6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering Ikke anvendt legemiddel samt avfall bør destrueres i overensstemmelse med lokale krav. 7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN Merck Sharp & Dohme B.V. Box 581, 2003 PC Haarlem Nederland 8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMRE 5 mg/24 t: mg/24 t: DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE Første gang: Siste fornyelse: OPPDATERINGSDATO