K Søknad om ny bevilling O Søknad om ny bevilling etter eierskifte O Melding om endringer hos bevillingshaver. [ddmmààáà]

Transkript

1 Serverings- og/eller skjenkebevilling (KF-123) Versjon: 23 (Produksjon) Status endret : :58:19 innbdrving Henvendelsen gjelder K Søknad om ny bevilling O Søknad om ny bevilling etter eierskifte O Melding om endringer hos bevillingshaver Dato for overtakelse av virksomheten [ddmmààáà] Bevillingssøker/-haver er O Privatperson Q Foretak/lag/forening Bevillingstype E] Serveringsbevilling El Skjenkebevilling Organisasjonsnummer I Foretak/lag/forening Adresse Postnummer Poststed Bavilfirrgssøkerl-haver Opplysninger om foretak/lag/forening C1\~1>tMoS1 Or anisas'onsnummer _, ~ _' Foretak/lag/forening Adresse Postnummer PM N Ema N Am B LL BRET så P1-1\ J3e NSGT Co P t t d h? Telefon TUR lo/ék SRTEZ CMC Pr A flldäqåso Opplysninger mm" Etternavn Adresse Om kontaktperson xm MWEW Ho$ ET AQLLRVM % WWW?&oo Telefon E-post 72W5HKL;/Q40lq3Ql po:>+q/ kem vxei hel c\\ v\q %mdkyek &ff d fi Serverings- og/eller skjenkebevilling (KF-123) - side 1

2

3 Det kan dessuten bli nødvendig à søke ny bevilling ved spesielt omfattende forandringer. I så fall får bevillingshaver beskjed om dette under saksbehandlingen. ' - Serverings-Islcjenkestedet Oppgi organisasjonsnummeret til det selskapet som utfører serverings-/skjenketjenesten. Adressen skal angi stedets fysiske beliggenhet, ikke postadresse. Opplysninger om serverings-/skjenkested Organisasjonsnummer q 1 Skjenkested/-lokale Gate-/vei-/stedsadresse limet Am E LL Winwsl. USQs-f Postnummer Poststed Telefon j n' Telefaks Hoa lo/z K${E re Ram H 8 w Serverings-/skjenkestedet (Endring) i Oppgi organisasjonsnummeret til det selskapet som utfører serverings-/skjenketjenesten. Adressen skal angi stedets fysiske beliggenhet, ikke postadresse. Opplysninger om servenngs-/skjenkested Organisasjonsnummer Skjenkested/-lokale Gate-/vei-/stedsadresse Postnummer Poststed Telefon Telefaks Virksomhet Søknaden gjelder alkoholholdig dnkk med E Høyst 4,7 % alkohol Elavere alkoholinnhold enn 22 %»B~Hayst 60 /o alkoholinnhold Serverings- og/eller skjenkebevilling (KF-123) - side 3

4 Driftskonsept Type virksomhet B Hotell D Bar El Diskotek/nattklubb D Gatekjøkken El Kafe/konditori Cl Restaurant El Selskapslokale U Annet Beskriv med egne ord Servering/skjenking skal foregå Q Innendørs [g-utendørs Antall sitteplasserinnendørs Antall sitteplasser utendørs Periode for uteservering Fra <0»/\ \\\>;\C>U1E C i* i\\ )L\G. Til Ved uteservering Bruk av arealet ( )1 - lu f) T("'C\ Vr\\i /\\\k I L- må det foreligge tillatelse fra Mattilsynet, grunneier og politi før bevillingen kan innvilges. 5 ^ \\'\\\A\c;:.n Qvliisxoe, su H< nell:i r- \\ \ L\ ~~\"\' $»E\.\I?L»\w\\ QC: {\?Lmw mew.vi "fixswac \\)PC " 3> Mer om skjenkestedet Aldersgrense Skjenkeareal innendrs l8 M? VU) swjärll/.luè Skjenkeareal utendørs Rutiner ved skjenkestedet [kvm] [kvm] HQWELLE1 EC D<I;(>>~5 f>~? :wt NM %<2U\ i ~J vcom«\)x>;m Lalm %9csL,wwe icuogs Apningstider D _C7U Mandag Fra kl. tt.mm] Til kl. [tt.mm] Tirsdag [tt.mm] [tt.mm] Onsdag [tt.mm] [tt.mm] Torsdag [tt.mm] [tt.mm] Serverings- og/eller skjenkebevilling (KF-123) - side 4

5 Fredag [tt.mm] [ttmml Lørdag [tt.mm]i [ttmml Søndag tt.mm] [tt.mml Driftskonsept m.m. (Endring) i I Driftskonsept Type virksomhet [l Hotell D Bar El Kafe/Konditori U Restaurant Beskriv med egne ord D Diskotek/nattklubb E} Selskapslokale D Gatekjøkken D Annet Servering/skjenking skal foregå/foregår E] Innendørs D Utendørs Antall sitteplasserinnendørs Antall sitteplasser utendørs Periode for uteserverinl Fra Til Ved uteservering Bruk av arealet må det foreligge tillatelse fra Mattilsynet, grunneier og politi før bevillingen kan innvilges. Mer om skjenkestedet Aldersgrense Skjenkeareal innendørs Skjenkeareal utendørs Rutiner ved skjenkestedet Åpningstider (Endring) Serverings- og/eller skjenkebevilling (KF-123) - side 5

6 Mandag Fra kl. [tt.mm] Til kl. [tt.mm] Tirsdag [tt.mm] [tt.mm] Onsdag [tt.mm] [tt.mm] Torsdag [tt.mm] [tt.mm] Fredag [tt.mm] [tt.mm] Lørdag [tt.mm] [tt.mm] Søndag [tt.mm] [tt.mm] I og I I T Andre søknader Til Mattilsynet O Ikke søkt O Søknad under behandling O Søknad innvilget Dato for godkjenning Til bygningsmyndighetene [dd.mm.éééé] O Ikke søkt O Søknad under behandling O Søknad innvilget Dato for godkjenning [ddmmàààà] Omfang og skjenketid Forventet omsatt mengde alkoholholdig drikk Med høyst 4,7 % alkohol Med alkohol-innhold mellom 4,7 % og 22 /> Med alkohol-innhold mellom 22 % og 60 % Å _,- «s. 1,/ [liter per àr] <2 I 4 [liter per àr] [liter per àr] Innendørs Utendørs Ønsket skjenketid SO M V \B L \ Gi E P E Fra klokken Til klokken Fra klokken Til klokken f>g».~3 *O'9B <LLcC;vl~ Cfiéoo B?E\2\.-evvk) Rev C) too.qwc- Rs ; ~ Ld/RD CI)LOC3'W\) 0200 licmumxg QICC Skjenketid (Endring) Vær oppmerksom pà at større endringer i skjenketid kan kreve nye opplysninger om driftskonsept m.m. Se siden Endringer. Melderen har bevilling for alkoholholdig drikk med {:1 Høyst 4,7 % alkoholinnhold E] Lavere alkoholinnhold enn 22 % D Høyst 60 % alkoholinnhold Serverings- og/eller skjenkebevilling (KF-123) - side 6

7

8

9

10 Opplysninger Fødselsnummer om stedfortreder [11 siffer] Fornavn Etternavn Adresse Postnummer Poststed Skattekommune Er det oppnevnt en stedfortreder 0 Ja O Nei Begrunnelse for manglende stedfortreder Kunnskapsprøve Kunnskapsprøve for styrer Har styrer avlagt kunnskapsprøve etter alkoholloven Q Ja O Nei Hvilket år ble kunnskapsprøven avlagt q l l\ f [aaaa] I hvilken kommune ble prøven avlagt _ H E w w â Kunnskapsprøve for stedfortreder Har stedfortreder avlagt kunnskapsprøve etter alkoholloven Qua O Nei Hvilket år ble kunnskapsprøven avlagt /N/K - ` ` [aàaa] I hvilken kommune ble prøven avlagt _ fin/\ u L.. Kunnskapsprøve (Endring) Kunnskapsprøve for styrer Har styrer avlagt kunnskapsprøve etter alkoholloven 0 Ja O Nei Hvilket àr ble Kunnskapsprøven avlagt I hvilken kommune ble prøven avlagt [ààáà] Kunnskapsprøve for stedfortreder Har stedfortreder avlagt kunnskapsprøve etter alkoholloven 0 Ja O Nei Hvilket àr ble kunnskapsprøven avlagt [àààá] I hvilken kommune ble prøven avlagt Serverings- og/eller skjenkebevilling (KF-123) - side 12

11 Eiersammenseining Bevillingssøkers/-havers O Enkeltpersonforetak organisasjonsform Eiersammensetning El Foretak/organisasjon(er) Opplysninger om foretak/organisasjon 0 Andre organisasjonsformer El Privatperson(er) Org.nr. Foretak/organisasjon Adresse Skattekommune Eierandel i prosent GEN? HC(c2S\ Opplysning om privatpersoner) :adselsdato[dd.mm.éaé Navn Adresse Skattekommune Eierandeliprosent 1 SU lil (~28 A.~'W\ Hoen? HUHJE Sc Marat l \>_ >cmm easy HE ru: k SC Er det andre personer eller selskaper som mottar en vesentlig del av virksomhetens avkastning uten à være eier 0 Ja &Nei Fødselsdato/Org.nr. Navn Adresse Skattekommune Tilknytning til virksomheten Er det andre personer eller selskaper som har vesentlig innflytelse over virksomheten 0 Ja Ewei utover de som er nevnt tidligere Fødselsdato/Org.nr Navn Adresse Skattekommune Tilknytning til virksomheten Serverings- og/eller skjenkebevilling (KF-123) - side 13

12 Fødselsdato/Org.nr Navn Ad_resse Skattekommune Tilknytning til virksomheten Sted og dato k R _ J Underskrift Serverings- og/eller skjenkebevilling (KF-123) - side 15