fi C-)Å itut 0 0-ek (-45 3

Transkript

1 Serverings- og/eller skjenkebevilling (KF-301) Versjon: 4 (Produksjon) Status endret : :00:55 Innledning Henvendelsen o Søknad om ny bevilling o Melding om endringer hos bevillingshaver Dato for overtakelse av virksomheten [dd.mm.åååå/ Bevillingsseked-haver er Privatperson Foretak/lag/forening rl,k" Bevillingstype Serveringsbevilling CiSkjenkebevilling Iq 10,1 ALSTA1-1AU(4. IfE3MMLINIE f -1F)tc(15 Arkivnr, Sakscr. Kopi 06 MAI 7013 Søknad om ny bevilling etter eierskifte Tidligere eier 0rganisas4orammier:; Loci. Foretakilaggorening C n Adresse -- Postnummer Poststed oral,) K vetau.- Lti g C)0 fi C-)Å itut 0 0-ek Lk7 )+Ct2-4., 30 Bevillingsseked-haver 0 I snin er om foretawla /forenin OrganLsasjonsnummer ForetakAagøaening Adresse Og 3 (0 IC,Ct n;b0c-- -Data t-- Poststed Telefon Telefaks -3C-tyveUrtiLYN(1?-et, (-45 3 Servenngs- ogieller skjenkebevilling (KF-301) - side 1

2 0 I Snin er om da li leder Fødselsnummer [11 siffer] Fomavn O CE;3 t 1/ o Kikaby Adresse TerjakcLuano tv.) _k Postnummer Telefon E-post 7 5o 5-5Lt-3 Postste ,t Har søker andre bevillinger med htemmel i alkoholloven O Ja Nei Serverings-lskjenkestedet Oppgi organisasjonsnummeret til det selskapet som utfører serverings-iskjenketjenesten. Adressen skal angi stedets fysiske beliggenhet, ikke ostadresse. 0 I snin er om serverin s- is "enkested Orgarkpasjonsnummer 6k3u Skjenke dt-lokale {-.1 Gatete.U.steds dresse 1 c rel- vcelz-kiikka, UY1," Postnummer Poststecr Telefon Telefaks.5. #C-C) ae juite t75 33

3 Virksomhet Søknaden gjelder alkoholholdig drikk med LI Høyst 4,7 % alkohol Driftskonse t Type virksomhet o Hotell El Bar Kafe/konditon Li Restaurant eskny med egne ord o Lavere alkohohnnhold enn 22 % o Diskotek/nattklubb o Selskapslokale Høyst 60 % alkoholinnhold 111Gatekjøkken fl Annet Servering/skjenking skal foregå Innendørs N'Utendørs Antall sittkesplasserinnendørs C Antall sitteplasser utendørs 1/420 Periode for uteservering Fra Til Ved uteservering må det foreligge tillatelse fra Mattilsynet, grunneier og ohti før bevilhngen kan innvilges. Bruk av arealet Serverings- og/eller skjenkebevilling (KF-301) - side 4

4 Mer om s "enkestedet Aldersgrense Skjenkeareal innendørs, COL 1. C) V51 Skjenkeareal utendørs Ca 150 Ruener ved skjenkestedet 2 kvm] tkvm Apningstider Manda T rsda Fra kl. o eft timm Til kl. Onsda Torsda it.mm timm Freda tt.rnni timm Lørda Sønda Cri) Lt)

5 Andre søknader Andre søknader Til Mattilsynet Ikke søkt Dato for godkjenning Til bygningsmyndighetene 0 Ikke søkt Dato for godkjenning 0 Søknad under behandling [dd.mm.åååå] o Søknad under behandling Idd.mm.åååål 0 Søknad innvilget 0 Søknad innvilget Omfang øg skienketid Forventet omsatt mengde alkoholholdig drikk Med høyst 4,7 % alkohol Med alkohol-innhold mellom 4,7 % og 22 % Med alkohol-innhold mellom 22 % og 60 % [liter er år] 1210 [liter per ar] [liter per år] Innendørs Utendørs Ønsket skjenketid Fra klokken Til klokken LC,i Fra klokken Til klokken

6 Styrer og stedfortreder for 0 I snin er om s rer Fødselsnummer 0 0 Fomavn Adresse. Postnummer Skattekommuneal' k, \(1., vick Ct,tAl - o rtu \-tka,lilbcm,:c,?)() r 11 siffel ostst X titic))) CY Skal samme person være styrer for skjenke Singen Ja O Nei Etablere røve Har styrer avlagt etablererprøve O Ja Nei Hvilket år ble etablererprøven avlagt I hvilken kommune ble prøven avlagt tåååå Er det oppnevnt en stedfortreder for serveringsbevillingen Ja ONei Er det oppnevnt en stedfortreder for skjenkebetållingen Ja ONei egninnelse for manglende stedfortreder 0 I snin er om stedfortreder Fødselsnummer Fomayr,.?).4-74-± v Stc Sab n-e-0 11 siffer Adresse crote--- k j L L&JaI c k. 3 Postnummer Poststed SkattekorNntine (-1,~t. 1 CU, Skal samme person være stedfortre for skjenkebeviliingen Ja ONei

7 0 I snin er om s rer Fødselsnrieros5, Fomavn 1-1 it 71., 14., 100.,}L CIAA) Adresse Postnurnmer &62,c) (47.k2 alcci ci \ otc t(tzeluittn-cm/) [11 siffer Poststed Skattekommune \;Ct Kunnska s røve Har styrer avlagt kunnskapsprøve etter alkoholloven Ja O Nei vilket år ble kunnskapsprøven avlagt I hvilkenkommune ble prøven avlagt [åååå - $tedfortreder skenkebovilflo9on 0 I snin er om stedfortreder Fødselsnummer 023 -T (6 5 [11-siffer Fomavn A Adresse Postnummer Poststed Skattekommune lvt stet, Sa brkzi s()rall3 ' *, 3o :90-"I"CkVitr)/3 " ()Laixt,l4ctur Kunnska s røve Har stedfort d avlagt kunnskapsprøve etter alkoholloven O Ja Nei Hvilket år ble kunnskapsprøven avlagt I hvilken kommune ble prøven avlagt [åååå

8 Eiersammensetning Bevillingssøkers/-havers organisasjonsform Enkeltpersonforetak 0 Andre organisasjonsforrner Eiersammensetning n Foretak/organisasjon(er) 111Privatperson(er) Opplysninger om foretak/orgarusasjon Or.nr. Foretak/or anisas.on Adresse Skattekommune CL( kl 3L CT - Eierandel i rosent Opplysning om privalperson(er) Fødselsdato[dd.mm.ååå Navn Adresse Skattekommune Eierandel i prosent -1 C" ", Er det andre personer eller selskaper som mottar en vesentlig del av virksomhetens avkastning uten å være eier 0 Ja 0 Nei Fødselsdato/Org.nr. Navn Adresse Skattekommune Tilknytning virksomheten Er det andre personer eller selskaper som har vesentlig innflytelse aver virksomheten utover de som er nevnt tidligere Ja ONei Fødselsdato/Org.nr Navn Adresse Skattekommune Tilknytning til virksomheten Serverings - og/eller skjenkebevilling (KF-301) - side 14

9 Fødselsdato/Org.nr Navn Adresse Skattekommune Tilknytning til virksomheten Sted og dato Underskrift.d Serverings- og/eller skjenkebevilling (KF-301) - side 16