Søknad om skjenkebevilling (KF-269)

Transkript

1 Søknad om skjenkebevilling (KF-269) Referansenummer: DMVMAT Registrert dato: :49:31 T Vedlegg ettersendes via post Innledning Dersom driftsansvarlig foretak er et enkeltpersonforetak, skal foretakets eier søke om bevilling. Dersom driftsansvarlig foretak har en annen selskapsform enn enkeltpersonforetak, skal selskapet søke om bevilling. Bevillingssøker/-haver er Foretak/lag/forening Henvendelsen gjelder Søknad om ny bevilling [dd.mm.åååå] Bevillingssøker/-haver Opplysninger om foretak/lag/forening Organisasjonsnummer Foretak/lag/forening Blue X Nattklubb AS Seidaveien Telefaks Opplysninger om kontaktperson Fornavn Solrun Etternavn Mikkelsen Lismaveien E-post sunrun@live.no Har søker andre bevillinger med hjemmel i alkoholloven Nei Skjenkestedet Oppgi organisasjonsnummeret til det selskapet som har driftsansvar for skjenkingen. n skal angi stedets fysiske beliggenhet, ikke postadresse. Søknad om skjenkebevilling (KF-269) - side 1

2 Opplysninger om skjenkested Organisasjonsnummer Skjenkested/-lokale Blue X Nattklubb AS Gate-/vei-/stedsadresse Grenveien Telefaks Virksomhet Søknaden gjelder alkoholholdig drikk med T Høyst 60 % alkoholinnhold Driftskonsept Type virksomhet T Diskotek/nattklubb Beskrivelse av driftskonseptet Nattklubb, Bar, Pub Skjenking skal foregå T Innendørs Antall sitteplasserinnendørs 60 Skjenkeareal innendørs [kvm] 230 Periode for uteservering Det må vedlegges målsatt tegning over innendørs og utendørs skjenkeareal. Tegningen må vise plassering av bord, stoler, eventuelle barer/disker og nødutganger. Mer om skjenkestedet Aldersgrense 18 Rutiner for vakthold og internkontroll Vi har alltid nok folk på jobb, vanligvis minimum 2, maksimum 10 - alt ettersom hvor mye folk som man tror vil komme. Vi har gode rutiner på dette. Åpningstider Mandag Fra kl. [tt.mm] Til kl. [tt.mm] Tirsdag [tt.mm] [tt.mm] Onsdag [tt.mm] [tt.mm] Søknad om skjenkebevilling (KF-269) - side 2

3 Torsdag [tt.mm] [tt.mm] Fredag [tt.mm] [tt.mm] Lørdag [tt.mm] [tt.mm] Søndag [tt.mm] [tt.mm] Andre søknader/meldinger Andre søknader/meldinger Til Mattilsynet Melding ikke sendt Til bygningsmyndighetene Ikke søkt [dd.mm.åååå] Omfang og skjenketid Forventet omsatt mengde alkoholholdig drikk Med høyst 4,7 % alkohol 3400 [liter per år] Med alkohol-innhold mellom 4,7 % og 22 % 330 [liter per år] Med alkohol-innhold mellom 22 % og 60 % 150 [liter per år] Ønsket skjenketid innendørs Fra klokken Til klokken Ønsket skjenketid utendørs Fra klokken Til klokken Styrer for skjenkebevillingen Søknad om skjenkebevilling (KF-269) - side 3

4 Opplysninger om styrer Fødselsnummer [11 siffer] Fornavn Solrun Etternavn Mikkelsen Lismaveien 4 Skattekommune Prøvebevis må følge søknaden dersom kunnskapsprøve er avlagt/bestått i en annen kommunen enn kommunen søknaden adresseres til. Kunnskapsprøve Har styrer avlagt kunnskapsprøve etter alkoholloven Hvilket år ble kunnskapsprøven avlagt 2012 [åååå] I hvilken kommune ble prøven avlagt Er det oppnevnt en stedfortreder Stedfortreder for skjenkebevillingen Prøvebevis må følge søknaden dersom kunnskapsprøve er avlagt/bestått i en annen kommunen enn kommunen søknaden adresseres til. Opplysninger om stedfortreder Fødselsnummer [11-siffer] Fornavn Bjørn Tapio Etternavn Kajander Seidaveien 3 Skattekommune Kunnskapsprøve Har stedfortreder avlagt kunnskapsprøve etter alkoholloven Hvilket år ble kunnskapsprøven avlagt 2011 [åååå] I hvilken kommune ble prøven avlagt Bevillingssøker/-haver (endring) Eiersammensetning T Foretak/organisasjon(er) Opplysninger om foretak/organisasjon Opplysning om privatperson(er) Er det andre personer eller selskaper som mottar en vesentlig del av virksomhetens avkastning uten å være eier Nei Søknad om skjenkebevilling (KF-269) - side 4

5 Er det andre personer eller selskaper som har vesentlig innflytelse over virksomheten utover de som er nevnt tidligere Fødselsdato/Org.nr Navn Skattekommune Tilknytning til virksomheten Dmitrij Kisliakov Rypestien 2 Eier Egenerklæring T Jeg bekrefter at avgitte opplysninger er riktige, og forplikter meg til å besørge at bestemmelser i alkoholloven blir overholdt. T Jeg forplikter meg til å orientere kommunen om eventuelle endringer i driften eller varesortimentet. T Jeg forplikter meg til å sende kommunen årlig oppgave over forventet omsatt mengde alkoholvarer på utsalgsstedet. Jeg samtykker i at det kan foretas en etterberegning av bevillingsgebyret dersom det foreligger et avvik mellom tidligere oppgitt forventet omsetning og faktisk omsetning. Søknad om skjenkebevilling (KF-269) - side 5

6 Forklaring til feltene Oppgi telefonnummer uten mellomrom. Det er valgfritt å legge inn landskode. Oppgi telefonnummer uten mellomrom. Det er valgfritt å legge inn landskode. E-post Oppgi e-postadresse hvis du ønsker å få kvittering med referansenummer på e-post. Du får uansett kvittering på skjermen etter innsending. Har søker andre bevillinger med hjemmel i alkoholloven Andre bevillinger kan være for salg, servering, skjenking eller tilvirking av alkohol. Oppgi telefonnummer uten mellomrom. Det er valgfritt å legge inn landskode. Beskrivelse av driftskonseptet Beskriv driftskonseptet og hvilken aldersgruppe man sikter seg inn mot. Opplys om eventuell spisemeny, og om tidsramme for servering av mat. Opplys om eventuelt annet publikumstilbud, så som levende musikk, dans mv. Periode for uteservering Angi så presist som mulig (mellom hvilke datoer eller måneder) utendørs servering/skjenking skal foregå i søknadsperioden. Til Mattilsynet Det må foreligge en bekreftelse fra Mattilsynet før søknaden innvilges. Til bygningsmyndighetene Det må foreligge en godkjenning fra de kommunale bygningsmyndighetene før søknaden innvilges. Forventet omsatt mengde alkoholholdig drikk Omsatt mengde per år skal gi grunnlag for beregning av bevillingsgebyrer. Har styrer avlagt kunnskapsprøve etter alkoholloven Krav om kunnskapsprøve følger av alkohollovens 1-7c. Se også informasjon om kunnskapsprøven hos Sosial- og helsedirektoratet. Begrunnelse for manglende stedfortreder Kommunen kan gjøre unntak fra kravet om stedfortreder når det vil virke urimelig av hensyn til skjenkestedets størrelse og karakter. Har stedfortreder avlagt kunnskapsprøve etter alkoholloven Krav om kunnskapsprøve følger av alkohollovens 1-7c. Se også informasjon om kunnskapsprøven hos Sosial- og helsedirektoratet. Eiersammensetning Oppgi navn på personer eller selskaper som direkte eller indirekte eier eller kontrollerer det foretaket som søker bevilling. Alle med minst 1/3 eierandel må oppgis. Hvis det finnes gateadresse eller nærmere stedsadresse, skal den oppgis. Er det andre personer eller selskaper som mottar en vesentlig del av virksomhetens avkastning uten å være eier Oppgi personer som har rett til virksomhetens avkastning, uansett hvilket grunnlag denne retten bygger på. Det er ikke avgjørende om avkastningen er utdelt eller mottatt. Jeg bekrefter at avgitte opplysninger er riktige, og forplikter meg til å besørge at bestemmelser i alkoholloven blir overholdt. Alkoholloven finner du på Lovdata; Søknad om skjenkebevilling (KF-269) - side 6