«Stammebehandling nyttar!»

Transkript

1 «Stammebehandling nyttar!» En deskriptiv kartlegging av stammebehandling av skolebarn Monica Marie Framvik Masteroppgave i spesialpedagogikk ved Institutt for spesialpedagogikk, Det utdanningsvitenskapelige fakultet UNIVERSITETET I OSLO Vår 2017

2 Stammebehandling nyttar! - En deskriptiv kartlegging av stammebehandling av skolebarn II

3 Monica Marie Framvik 2017 «Stammebehandling nyttar!» - En deskriptiv kartlegging av stammebehandling av skolebarn Monica Marie Framvik III

4 Sammendrag Bakgrunn, formål og problemstilling Med interesse for taleflytfeltet og arbeid med barn, ble jeg nysgjerrig på behandlingsprosessen av skolebarn som stammer. I litteraturen finnes det lite forskning med dokumentert effekt av behandling hos denne aldersgruppen. Utviklingsforløp av stamming viser at det er stor sannsynlighet for at barn som stammer i skolealder, vil fortsette å stamme (Guitar, 2014). Da det også kommer frem at disse barna kan ha utviklet negative reaksjoner på egen tale, vil det være nødvendig med behandling hos logoped (Guttormsen, Kefalianos, & Næss, 2015; Shapiro, 2011; Yairi & Seery, 2015). Med et utgangspunkt i at stamming i skolealder er en kompleks og mest sannsynlig vedvarende vanske, vil målsetting være vel så viktig som valg av behandlingsmetode. Formålet med denne oppgaven er å kartlegge hvordan norske logopeder arbeider i møte med denne aldersgruppen og det ble utarbeidet følgende problemstilling: «Hvilke vurderinger foretar norske logopeder rundt mål for stammebehandling av barn 6-12 år?» For å kunne gi et utfyllende svar på denne problemstillingen, ble det utarbeidet tre forskningsspørsmål som omhandler ulike komponenter i stammebehandling: 1. Hvordan kartlegger logopeder stamming hos barn mellom 6 og 12 år? 2. Hvilke mål har logopeder i stammehandling av barn 6-12 år og hvilke behandlingsmetoder benyttes? 3. På hvilken måte evaluerer de måloppnåelse og i hvor stor grad opplever logopedene måloppnåelse for denne aldersgruppen? Metode og analyse Det ble benyttet kvantitativ metode i form av survey, hvor data ble innsamlet via et nettbasert spørreskjema. Spørreskjemaet ble sendt per e-post til logopeder som er medlem av Norsk Logopedlag. Utvalget består av 63 logopeder som arbeider, eller har i løpet av de siste fem årene arbeidet, med barn i alderen 6 til 12 år som stammer. Det er deres svar som er IV

5 datagrunnlaget for de resultater som blir presentert. Datamaterialet ble behandlet og analysert i dataprogrammet Statistical Packages for the Social Sciences (SPSS). Det ble foretatt deskriptiv statistikk i form av frekvensanalyser, samt korrelasjonsanalyser av variabler på ordinalnivå. Resultater og konklusjoner Resultatene kan tyde på at logopedene i utvalget har et bredt perspektiv på stamming blant skolebarn. Det vises gjennom kartlegging, målsetting og behandling at logopedene i utvalget fokuserer på både primæratferd, sekundæratferd samt tanker, følelser og holdninger knyttet til stammingen. Tanker, følelser og holdninger kartlegges i noe større grad enn taleflyt, noe som kan være naturlig sett i forbindelse med stammingens utviklingsforløp. Av kartleggingsmetoder er observasjon og samtale mest brukt for alle aspekter av stamming, men standardiserte verktøy som Stuttering severity instrument 4 (SSI-4) og Stammestatus med VAS og Smileys blir også benyttet i noen grad. Det vanligste målet blant logopedene i utvalget er aksept og toleranse, noe som også anbefales i litteraturen (Scott Yaruss, Coleman, & Quesal, 2012). De resterende målene viser til en helhetlig tilnærming hvor det fokuseres på å gi informasjon om stamming, redusere stammingen, minske grad av unngåelsesatferd og øke muntlig deltakelse. Behandlingsmetoden som forekommer mest er flytskapende teknikker, tett etterfulgt av stammemodifiserende teknikker og en integrert tilnærming. Andre metoder som forekommer i noe mindre grad er kognitiv atferdsterapi, Palin Parent-Child Interaction Therapy og Lidcombe. Resultatene viser at måloppnåelse evalueres i stor grad og ved bruk av de samme metodene som i kartleggingsprosessen. Svarene tyder imidlertid på at logopedene opplever måloppnåelse i noen grad, hvor tiltak kan avsluttes grunnet manglende motivasjon hos barnet eller ingen til lite progresjon i behandling. Samtidig viste resultatene at flertallet avslutter vedtak grunnet oppnådd mål og kommentarer fra logopedene i utvalget tyder på en positiv innstilling til stammebehandling. V

6 Forord Tusen takk til Norsk logopedlag og alle logopedene som tok seg tid til å besvare spørreundersøkelsen min! Denne oppgaven hadde ikke vært mulig å gjennomføre uten dere. Jeg skylder også en stor takk til veilederen min, Ane Hestmann Melle for konstruktive tilbakemeldinger og all hjelp underveis. Tusen takk til familie, venner og medstudenter for støtte og nødvendige avbrekk underveis og en spesiell takk til Øystein. Du er gull verdt! Oslo, mai 2017 Monica Marie Framvik VI

7 Innholdsfortegnelse 1 Innledning Bakgrunn og tema Formål og problemstilling Avgrensning Begrepsforklaring Innhold og oppbygning av oppgaven Teoretisk bakgrunn Utviklingsmessig stamming Utviklingsforløp Stamming i skolealder Primæratferd Sekundæratferd Bevissthet og emosjonelle reaksjoner Kartlegging Samtale og observasjon Stuttering severity instrument The Overall Assessment of the Speaker s Experience of Stuttering Stammestatus med VAS og Smileys før undervisningsstart The Communication Attitude Test Behandling Indirekte behandling Flytskapende teknikker Stammemodifiserende teknikker Integrert tilnærming Kognitiv atferdsterapi Lidcombe for skolebarn Palin Parent-Child Interaction Therapy Behandlingsmål Mål og målsetting Mål i stammebehandling Metode VII

8 3.1 Populasjon og utvalg Fremgangsmåte Undersøkelsens utvalg Spørreskjemaet Utvikling av innholdet i spørreskjemaet Spørreundersøkelsens form Pilotundersøkelsen Analyse Validitet og reliabilitet Statistisk validitet Indre validitet Begrepsvaliditet Ytre validitet Reliabilitet Etiske hensyn Undersøkelsens resultater Utvalget Kartlegging Mål Behandlingsmetoder Måloppnåelse Drøfting Undersøkelsens validitet og reliabilitet Kartlegging Mål og behandling Måloppnåelse Oppsummering og avslutning Veien videre Litteraturliste Vedlegg 1: Tilrådning fra NSD Vedlegg 2: Invitasjonsbrev Vedlegg 3: Spørreskjema VIII

9 Figur 1 Kartlegging av tale og tanker, følelser og holdninger Figur 2: Spesifikke mål for enkeltbarn Figur 3 Grunnlag for utarbeidelse av mål Figur 4: Mål i stammebehandling Figur 5: Evaluering av måloppnåelse Figur 6: Opplevd måloppnåelse for aldersgruppen Tabell 1 Hvor i landet logopedene arbeider Tabell 2 Hvor logopedene er ansatt Tabell 3 Kartleggingsmetoder for taleflyt Tabell 4 Kartleggingsmetoder for tanker, følelser og holdninger knyttet til stammingen Tabell 5 Kartleggingsmetoder for sekundæratferd Tabell 6 Korrelasjonstabell Tabell 7 Behandlingsmetoder for skolebarn Tabell 8 Behandlingsmetoder og behandlingsmål Tabell 9 Hvor ofte barnet får oppfølging hos logoped Tabell 10 Metode for å evaluere måloppnåelse Tabell 11 Grunner til å avslutte et vedtak IX

10

11 1 Innledning 1.1 Bakgrunn og tema Barn som stammer oppnår som regel naturlig taleflyt før de når skolealder. De kan oppleve bedring spontant ved at stammingen opphører nærmest av seg selv, eller de kan få behandling hos en logoped. Barn som fortsetter å stamme i skolealder har en tendens til å ha vedvarende stamming (Nippold, 2011; Nippold & Packman, 2012). Guttormsen et al. (2015) fant i sin metaanalyse at barn helt ned i treårsalder kan være bevisst egen stamming og at negative holdninger til egen tale kan utvikles allerede i førskolealder. Behandling i skolealder vil følgende være viktig både for å lære teknikker for å beherske stammingen, men også for å redusere negative tanker og holdninger til egen tale. For at skolebarn og eldre skal håndtere stammingen sin, kreves det derfor et logopedisk tilbud av høy kvalitet (Nippold & Packman, 2012). Det finnes flere ulike behandlingsmetoder for skolebarn som stammer, men det er imidlertid lite forskning som kan dokumentere effekten av disse (Garsten & Lundström, 2008; Packman, 2012). Nippold (2011) etterlyser mer forskning på behandlingsmetoder for skolebarn. Hun poengterer behovet for effektive tiltak for å forebygge mot at stammingen skal ta en for stor rolle i barnets hverdagsliv (Nippold, 2011). Scott Yaruss et al. (2012) kritiserer Nippold (2011) for å ha et stort fokus på taleflyt i etterlysningen etter behandling av skolebarn som stammer. De trekker frem aksept og toleranse som en viktig del av stammebehandlingen og at det er viktig å sette tydelige mål (Scott Yaruss et al., 2012). Med et utgangspunkt i at stamming er en multifaktoriell vanske kan det være en fordel med flere mål som omhandler ulike områder (Scott Yaruss et al., 2012). Målet med behandling kan følgende være vel så viktig som selv metoden. Delmål er like viktige som langsiktige mål og det vil være naturlig å begynne behandlingen med å fastsette disse (Scott Yaruss et al., 2012). Et langsiktig mål kan for eksempel være å holde en muntlig fremføring foran klassen, mens et delmål kan være å rekke opp hånda og si noe høyt i klasserommet. Dette er en stor del av planleggingen for å velge tilnærming i behandling og hvilke tiltak som kreves for å nå målene som er satt. 1

12 1.2 Formål og problemstilling Som nevnt vil det være vesentlig å fastsette mål i behandling av skolebarn som stammer. Målsetting vil også være vesentlig for å kunne evaluere behandlingen i etterkant, noe som kan gi et mål på hvilken effekt tiltakene har hatt. Dette kan være viktig for evidensbasert praksis da det etterlyses behandlingsmetoder med dokumentert effekt (Scott Yaruss et al., 2012). Formålet med denne studien vil være å kartlegge hvordan norske logopeder arbeider i møte med denne aldersgruppen, med et særlig fokus på mål. Problemstillingen er: Hvilke vurderinger foretar norske logopeder rundt mål for stammebehandling av barn 6-12 år? Forskningsspørsmål: 1. Hvordan kartlegger logopeder stamming hos barn mellom 6 og 12 år? 2. Hvilke mål har logopeder i stammehandling av barn 6-12 år og hvilke behandlingsmetoder benyttes? 3. På hvilken måte evaluerer de måloppnåelse og i hvor stor grad opplever logopedene måloppnåelse for denne aldersgruppen? 1.3 Avgrensning Det skilles mellom to hovedtyper av stamming; utviklingsmessig stamming og ervervet stamming, avhengig av årsaken til hvorfor stammingen oppsto. I denne oppgaven vil det kun bli fokusert på utviklingsmessig stamming. For å gi en teoretisk bakgrunn vil det innledningsvis gis en generell beskrivelse av hva utviklingsmessig stamming er og hvilken definisjon det blir tatt utgangspunkt i. Videre avgrenses resten av oppgaven til å omhandle barn fra 6 til 12 år, omtalt som skolebarn. Det vises til kjennetegn ved denne aldersgruppen og hvilke kartleggingsog behandlingsmetoder som benyttes, samt hvilke behandlingsmål som blir trukket frem i faglitteratur. 2

13 1.4 Begrepsforklaring Det forekommer flere ulike termer for det tilbudet barnet som stammer mottar hos en logoped, for eksempel behandling, undervisning og opplæring. Behandling ser ut til å være et vanlig og utbredt begrep og vil følgende bli benyttet i spørreskjemaet utsendt til logopeder og i denne oppgaven. Videre blir begrepet mål benyttet for det utbyttet som er ønskelig i behandling. Målet kan variere fra et ønske om å oppnå flytende tale, minske grad av unngåelser til aksept og toleranse for egen stamming. Behandlingsmål og måloppnåelse er en sentral del av problemstillingen. Begrepet effekt vil i denne oppgaven benyttes i diskusjon i forbindelse med utbytte av logopediske tiltak sett i forhold til behandlingsmålene som blir satt. Der målet med behandlingen er aksept og toleranse, vil behandlingen ha god effekt dersom dette målet oppnås. Er målet flytende tale, har behandlingen god effekt hvis barnet oppnår flytende tale. Det vil følgende være utfordrende å gi et konkret mål av effekt, da det kan variere i stor grad avhengig av barnets forutsetninger, ønsker og behov. Evidensbasert praksis blir stadig en større del av det logopediske fagfeltet. Det handler om å kunne forklare og forsvare de valgene som blir tatt ved å holde seg faglig oppdatert (Haaland- Johansen, 2007). Med evidensbasert praksis betyr det at praksis skal baseres på forskningsbasert kunnskap, samt erfaring og brukermedvirkning. Vurderinger rundt mål og måloppnåelse kan med fordel begrunnes ut i fra forskning og erfaring. Med et etterspurt behov etter mer forskning, vil erfaring fra både egen og andres praksis være vel så viktig for å kunne forklare og forsvare egne valg. 1.5 Innhold og oppbygning av oppgaven Denne oppgaven består av seks kapitler hvor kapittel 1 er oppgavens innledning. Det har her blitt presentert bakgrunn og tema, formål og problemstilling, avgrensning og begrepsavklaring. Kapittel 2 redegjør for den teoretiske bakgrunnen for oppgaven. Kapittelet tar for seg stamming generelt, stamming i skolealder, kartlegging, behandling og behandlingsmål. Stamming generelt inkluderer definisjon, forekomst og mulige årsaker før området avgrenses til skolebarn og typiske kjennetegn ved denne aldersgruppen. Ulike kartleggingsverktøy og behandlingsmetoder blir belyst for å gi en oversikt over hvilke muligheter som finnes på norsk. Det vil også bli redegjort for behandlingsmål hvor det blir presentert noen mål som er 3

14 gjengangere i litteraturen. Den teoretiske bakgrunnen hadde en sentral rolle i utarbeidelsen av spørreskjema. Dette skal senere diskuteres opp mot resultatene fra studien. Kapittel 3 redegjør for valg av studiens metode. Det blir gitt en beskrivelse av populasjon og utvalg, fremgangsmåte og utforming av spørreskjema. Her vil det også presenteres hvilke analyser som gjennomføres. Videre belyses validitet, reliabilitet og etiske hensyn som tas underveis. Deretter følger kapittel 4 som legger frem undersøkelsens resultater. Resultatene vil bli presentert via tekst, tabeller og figurer. Kapittel 5 drøfter resultatene opp mot problemstilling, forskningsspørsmålene og relevant teori. I første del av kapittelet drøftes validitets- og relabilitetsspørsmål i forbindelse med gjennomføring av undersøkelsen og resultatene. Andre del tar utgangspunkt i resultatene for å besvare problemstillingen i lys av den teoretiske bakgrunnen. Avslutningsvis oppsummeres hovedfunnene i kapittel 6 hvor det svares på problemstillingen og forskningsspørsmålene. Her reflekteres det også over oppgavens funn og veien videre. 4

15 2 Teoretisk bakgrunn Som en teoretisk bakgrunn vil det bli gitt en kort redegjørelse for hva stamming er, utvikling og kjennetegn, samt hvilke kartleggings- og behandlingsmetoder som eksisterer i Norge. Siste del av kapittelet omhandler behandlingsmål og det vil bli gitt eksempler på mål fra lærebøker og forskning. Den teoretiske bakgrunnen har lagt grunnlag for utarbeidelsen av spørreskjema og vil bli diskutert opp mot resultatene av spørreundersøkelsen i kapittel Utviklingsmessig stamming Det skilles mellom utviklingsmessig og nevrogen stamming avhengig av årsak og utviklingsforløp. Som nevnt i avgrensningen vil det her fokuseres på utviklingsmessig stamming. Det forekommer flere ulike definisjoner av stamming, avhengig av hvilken tilnærming en har. Med utgangspunkt i The International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) blir stamming sett på i et helhetlig perspektiv hvor det tas utgangspunkt i den enkeltes opplevelse av stammingen (Yaruss & Quesal, 2004). Det inkluderer taleflytbrudd, observerbare medbevegelser, opplevde aspekter og livskvalitet. Guitar (2014) definerer utviklingsmessig stamming som en multifaktoriell taleflytvanske som inkluderer primær- og sekundæratferd, samt tanker, følelser og holdninger knyttet til dette. Med primæratferd menes taleflytbruddene som kan bestå av repetisjoner, forlengelser og blokkeringer (Guitar, 2014). Denne atferden har ikke personen som stammer kontroll over, det skjer ufrivillig. Sekundæratferden er derimot lært atferd for å unngå eller flykte fra stammeøyeblikk. Dette blir redegjort videre for i forbindelse med skolebarn senere i kapittelet. Guitar sin definisjonen blir også brukt av Yairi og Seery (2015) som understreker betydningen av å inkludere faktorer utover selve stammingen, for eksempel sekundæratferd eller angst. Det er denne brede definisjonen som blir utgangspunktet videre i oppgaven. Innad i alle kulturer og etnisiteter er det personer som stammer og det er funnet få forskjeller som tilser at noen stammer mer enn andre i ulike deler av verden (Shapiro, 2011). Personer i alle aldre og begge kjønn kan stamme (Guitar, 2014). I førskolealder er det omtrent like mange gutter og jenter som stammer, men det er noen flere gutter som stammer med økende alder (Yairi & Seery, 2015). Jenter kan følgende se ut til å oppleve naturlig bedring i større grad enn gutter i førskolealder (Shapiro, 2011). Ulike studier kan tyde på at ca. 5-8 % stammer i 5

16 førskolealder mens 0,7-1 % har vedvarende stamming (Shapiro, 2011; Yairi & Ambrose, 2013; Yairi & Seery, 2015). Tallene viser at de fleste som begynner å stamme, oppnår naturlig flyt i talen før skolealder. Til tross for omfattende forskning, er det fortsatt ikke avklart fra som forårsaker utviklingsmessig stamming (Guitar, 2014). Det er imidlertid enighet om at det er flere komponenter som til sammen fører til stamming. Med utgangspunkt i at stamming er en multifaktoriell vanske, kan årsaken være en kombinasjon av genetiske, nevrologiske, psykologiske og miljømessige forhold (Guitar, 2014; Shapiro, 2011; Yairi & Seery, 2015). Packman (2012) viser til to ulike årsaksforklaringer til hvorfor stamming oppstår; krav- og kapasitetsmodellen og en dynamisk multifaktoriell modell. Felles for begge modellene er at de ikke peker på en konkret årsak, men at stamming oppstår i et samspill mellom flere komponenter (Packman, 2012). I følge en multifaktoriell modell kan ikke stamming forklares ut ifra en enkelt faktor, det er et komplekst samspill mellom mange faktorer som forårsaker stamming. Krav- og kapasitetsmodellen forklarer at stamming oppstår som følge av ubalanse mellom de krav som stilles til barnet og barnets kapasitet, enten fra barnet selv eller fra miljøet nær barnet (Guitar, 2014). Kravet til taleflyt er større enn kapasiteten til å klare å snakke med flyt. Mye tyder på at barn som er predisponerte for stamming, kan begynne å stamme når barnet opplever store endringer i livssituasjonen (Guitar, 2014). Endringene kan være når barnet er i en rask språkutvikling, oppstart eller bytte av barnehage, nye søsken, foreldre som skiller seg eller flytting. Dette kan være utløsende faktorer til stamming, men kan ikke forklares som den underliggende årsaken (Guitar, 2014) Utviklingsforløp Stamming oppstår typisk når barnet er mellom 2 og 5 år (Shapiro, 2011). Taleflytvansken kan ha ulikt utviklingsforløp fra person til person, men det er imidlertid noen kjennetegn ved stamming som skiller seg ut. Disse er viktige å kjenne til, både for kartlegging, behandling og veiledning av foreldre og nærpersoner (Yairi & Seery, 2015). Hvor barnet er i prosessen kan legge føringer for hvilke behov barnet har. Stamming oppstår som regel i førskolealder og starter med repetisjoner eller forlengelser (Shapiro, 2011). Etter hvert som barnet blir bevisst egen stamming kan han eller hun utvikle sekundæratferd som en reaksjon på stammingen. Guitar (2014) deler utviklingsforløpet i fire stadier; grensestamming, begynnende stamming, overgangsstamming og avansert stamming. Stadiene beskrives av typiske kjennetegn ved 6

17 stamming og skiller seg fra normal ikke-flyt (Guitar, 2014). Stadiene kan være nyttige for å få et inntrykk av hvor barnet er i utvikling, men det er imidlertid viktig å ta i betraktning at stamming kan opptre svært forskjellig fra individ til individ (Shapiro, 2011). Barn mellom 2 og 5 år kan oppleve å ha normal ikke-flyt (Guitar, 2014). Det kjennetegnes ofte som en eller to stavelsesrepetisjoner, for eksempel «spi-spise», sette inn ekstra ord eller omformulere setningen. Talebruddene kan variere i korte perioder og barnet er som regel ikke bevisst dem. Det som kan skille normal ikke-flyt fra grensestamming, kan være økt frekvens av talebrudd (Guitar, 2014). Barn med grensestamming repeterer gjerne en stavelse flere ganger og har lengre forlengelser. Stammingen er i likhet med normal ikke-flyt relativt avspent hvor barnet som regel ikke reagerer på bruddene. Hvis barnet begynner å vise tegn til spenninger, hurtigere talebrudd og blokkeringer, kan stammingen karakteriseres som begynnende stamming (Guitar, 2014). Dette forekommer oftest når barnet er mellom 3,5 og 6 år. Det varierer i hvor stor grad barnet selv er bevisst egen stamming, men en metaanalyse utført av Guttormsen, Kefalianos og Næss (2015) fant at barn helt ned i 3-årsalder kan være bevisst og utvikle negative følelser og tanker til egen tale. Barn som er bevisst på at de stammer, kan videre utvikle sekundæratferd. Slik atferd kan være flukteller unngåelsesatferd, hvor barnet henholdsvis forsøker å komme ut av et stammeøyeblikk eller unngå å komme til et stammeøyeblikk (Guitar, 2014). Det kan utvikles negative holdninger til egen stamming og en frustrasjon av å bli forhindret i kommunikasjon med andre. Dette vil bli nærmere utdypet senere i kapittelet. Vedvarer stammingen når barnet når skolealder, fra 6 til 12/13 år, omtaler Guitar (2014) dette som intermediate stuttering, overgangsstamming. Overgangsstammingen karakteriseres ved blokkering av lyd eller luftstrøm, ofte i tillegg til repetisjoner og forlengelser. Flukt- og unngåelsesatferd blir mer dominerende hvor mange preges av frykt og skam knyttet til stammingen. Videre kan stammingen utvikles til det han omtaler som avansert stamming (Guitar, 2014). Dette stadiet utvikles typisk i ungdomsalder og vedvarer i voksen alder. Typisk for avansert stamming er tydelige blokkeringer, et avansert mønster av sekundæratferd og skam og angst i forbindelse med kommunikasjon. Som vist til ovenfor, opplever de fleste barn som begynner å stamme i førskolealder å vokse av seg stammingen. Dette omtales som spontanbedring eller naturlig bedring hvor uttrykkene benyttes om hverandre i litteraturen. Naturlig bedring åpner for at bedringen kan skyldes 7

18 tilpasninger i miljøet, mens spontanbedring kan indikere at bedringen skjer uavhengig av miljøet (Yairi & Seery, 2015). Kriterier for naturlig bedring er blant annet at stammingen ikke har kommet tilbake minst 12 måneder etter bedring, logoped og foreldre observerer ikke stamming og barnet skårer mindre enn 1 på en skala fra 0-8 hvor 8 er alvorlig stamming (Yairi & Seery, 2015). Shapiro (2011) viser til ulike studier hvor det er funnet ut at mellom 70 til 80 % opplever spontanbedring. Andre anslår at % av barn som viser tegn til begynnende stamming, opplever spontanbedring (Saltuklaroglu & Kalinowski, 2005). Det er kommet frem til ulike faktorer som kan predikere vedvarende stamming. Faktorer som går igjen i litteraturen er familiehistorie, kjønn og hvor lang tid det har gått siden stammingen oppsto (Guitar, 2014; Shapiro, 2011; Yairi & Seery, 2015). Det kan se ut til at flest jenter opplever naturlig bedring, mens gutter har større sannsynlighet for å fortsette å stamme. Fordelingen er vist seg å være 2:1 for gutter mot jenter (Yairi & Seery, 2015). Hvor lenge stammingen har foregått, ser også ut til å påvirke stammingens utvikling. Dersom barnet fortsetter å stamme etter ett år, øker sjansen for vedvarende stamming (Guitar, 2014). Dette ser ut til å gjelde jenter spesielt. Har barnet nær familie som stammer, for eksempel mor eller far, kan det være større sannsynlighet for vedvarende stamming (Shapiro, 2011). Andre faktorer som muligens kan påvirke utviklingsforløpet er stammingens frekvens og alvorlighetsgrad, lengde på stammeøyeblikk og fonologiske ferdigheter (Guitar, 2014). Det er imidlertid de tre første faktorene som virker å være mest vektlagt i litteraturen. 2.2 Stamming i skolealder Ovenfor ble det gitt en kort beskrivelse av typiske kjennetegn hos barn i skolealder som stammer hvor det vises til Guitar (2014) sin inndeling av utviklingsfaser. Stammingen hos barn mellom 6 og 12 år kan kategoriseres som intermediate stuttering eller overgangsstamming, men det er viktig å påpeke store individuelle forskjeller. Det kan være store variasjoner av stamming og dens alvorlighetsgrad og det kan være store forskjeller mellom en seksåring og en tolvåring (Yairi & Seery, 2015). Samtidig viser det seg å være noen typiske trekk for denne aldersgruppen. Et skille fra yngre barn som stammer, kan være at barn i skolealder begynner å frykte stammeøyeblikk der yngre barn preges i større grad av frustrasjon, overraskelse eller irritasjon (Guitar, 2014). Dette kan videre føre til utvikling av unngåelsesatferd. Stammingen har en tendens til å være preget av blokkeringer med synlig strev (Guitar, 2014; Shapiro, 2011). 8

19 Repetisjoner og forlengelser er i tillegg vanlig, og felles for primæratferden er at barnet strever i stammeøyeblikkene (Shapiro, 2011). Dette er gjerne barn som har stammet over en lengre periode, gjerne over flere år. Det vil være avgjørende med en individuell bedømming av hvert enkelt barn som stammer, slik at tiltaket kan tilpasses den enkelte. Yairi og Seery (2015) mener det er viktig å ha et helhetlig perspektiv på kartlegging, der det i tillegg til stammingen kartlegges språklige og kommunikative ferdigheter, sosiale relasjoner, faglig prestasjoner samt det språklige miljøet nær barnet. I behandling av barn i skolealder som stammer, vil det ifølge Shapiro (2011) være avgjørende å ha en forståelse av barnets miljø, kommunikasjon med andre og et aktivt samarbeid med barnet og nærpersoner. Videre i denne oppgaven vil det redegjøres for typiske kjennetegn ved barn mellom 6 og 12 år som stammer, fordelt på primæratferd, sekundæratferd og tanker, følelser og holdninger knyttet til egen tale. Kartlegging og behandling for denne aldersgruppen vil følge etter redegjørelsen av kjennetegn Primæratferd Primæratferd, eller kjerneatferd, er den observerbare siden av stamming som forekommer ukontrollert hos personen som stammer (Shapiro, 2011). Denne består av repetisjoner, forlengelser og/eller blokkeringer. Repetisjoner kan forekomme på lyder, «b-b-b-ilen», stavelser, «sjo-sjo-sjo-sjo-kolade», eller hele ord hvor det gjerne repeteres flere enn to ganger, «Hva-hva-hva heter du?». Forlengelser kan beskrives som å forlenge lyder eller deler av stavelser, «mmmmelk», mens blokkeringer karakteriseres som full stopp på enten lyd eller pust, «Jeg heter..kari». Barn som begynner å stamme, starter ofte med repetisjoner som senere kan utvikles til forlengelser og til blokkeringer (Guitar, 2014). Store forskjeller til tross, barn i denne alderen stammer ofte i form av blokkeringer av luft eller stemme og tydelige spenninger. Spenningene kan være i halsen, tungen presset opp i ganen eller lepper presset sammen, eller det kan være stopp i luftstrøm. Guitar (2014, s. 126) viser til hvordan et barn i skolealder beskriver egen blokkering: «like a rock stuck in my throat». Det gir et tydelig bilde av hvordan barn selv kan oppfatte egen stamming. Blokkeringer kan også oppfattes som repetisjoner, men som egentlig er gjentatte blokkeringer. Det kan gjerne være barnets forsøk på å komme ut av blokkeringer gjentatte ganger. 9

20 På dette stadiet er barnet som regel bevisst egen stamming og kan forvente stammeøyeblikk før de oppstår. Det kan føre til mer spenninger, som igjen kan føre til hardere eller mer langvarige stammeøyeblikk. Da dette kan være svært frustrerende for barnet kan det utvikles sekundæratferd for å komme seg ut av eller unngå stammeøyeblikk (Guitar, 2014) Sekundæratferd Sekundæratferd er lærte strategier og reaksjoner på egen stamming, både for å komme seg ut av et stammeøyeblikk og unngå dem (Shapiro, 2011). Disse reaksjonene kalles henholdsvis flukt- og unngåelsesatferd. Strategier for fluktatferd kan være å bikke på hodet eller tappe fingrene i bordet. Barnet kan ha opplevd å stå fast i et stammeøyeblikk og kommet seg videre når han eller hun tok hodet ned eller til siden. Neste gang barnet kommer i samme situasjon kan det være at samme strategi hjelper der og da, selv om det ikke er gitt at strategien faktisk får stammingen til å løsne. Slike strategier er gjerne ubevisst for barnet selv. Fluktatferd kan oppstå hos yngre barn, men den blir ofte mer kompleks jo eldre barnet blir. Atferden for å komme ut av et stammeøyeblikk kan utvikles fra å nikke med hodet til å både nikke med hodet og tappe med fingrene. Unngåelsesatferd kan være vanskelig å oppdage da en strategi for eksempel kan være at barnet bytter ut et ord han eller hun forventer å stamme på. Det kan også være at barnet unngår situasjoner han eller hun har dårlig erfaring med eller at barnet forventer at den spesielle situasjonen vil føre til mer stamming. Sekundæratferden kan være svært kompleks og bestå av mange ulike strategier. De kan være utfordrende å oppdage og å skille fra hverandre (Guitar, 2014). Unngåelsesatferd kan bli problematisk på skolen i forbindelse med prestasjoner og faglige oppgaver (Yairi & Seery, 2015). I sammenhenger hvor barnet skal svare muntlig, kan han eller hun unngå å svare eller bytte ut så mange ord at svaret blir utydelig. Slike strategier kan være godt skjult for andre, og vanskelig for læreren å oppdage (Guitar, 2014). Dette understreker behovet for bred kartlegging og behandling av denne aldersgruppen da dette kan påvirke både faglige og sosiale situasjoner. 10

21 2.2.3 Bevissthet og emosjonelle reaksjoner Ut ifra definisjonen av stamming, er følelser, tanker og holdninger knyttet til egen tale og stamming en stor del av det å stamme, noe som bør tas i betraktning i kartlegging og behandling. I skolealder utvikles ofte en større bevissthet hvor følelser, tanker og holdninger knyttet til stamming og kommunikasjon bli mer dominerende enn tidligere. Stammingen kan ha blitt en så stor del av barnet, at barnet selv definerer seg som en som stammer (Yairi & Seery, 2015). Følelser kan bevege seg fra overraskelse og irritasjon til frykt og hjelpeløshet (Guitar, 2014). Det kan oppstå en ond sirkel hvor barnet frykter stammeøyeblikk og følgende kan det oppstå spenninger og store stammeøyeblikk. Frykten kan flytte seg fra selve stammeøyeblikket og over på spesielle situasjoner som fører til at barnet unngår dem (Guitar, 2014). Barn i skolealder blir mer uavhengige av foreldre og mer avhengige av jevnaldrende og klassekamerater. Relasjoner til og reaksjoner fra jevnaldrende kan være avgjørende for barnets selvbilde (Shapiro, 2011). Ved at barnet som stammer opplever reaksjoner fra en samtalepartner, for eksempel at samtalepartneren ser en annen vei eller fullfører setningen det stammes på, kan dette føre til at barnet utvikler et negativt forhold til egen kommunikasjon (Guitar, 2014). Flere opplever erting og mobbing i denne alderen, noe som kan øke skamfølelsen knyttet til stammingen barnet har (Guitar, 2014). Økt bevissthet på andres kommunikasjon kan også føre til at barnet som stammer får et negativt syn på egen kommunikasjon (Yairi & Seery, 2015). Det kan gi emosjonelle reaksjoner som kan uttrykkes ved at barnet for eksempel blir innesluttet. Barn som stammer kan i denne alderen få en følelse av hjelpeløshet (Guitar, 2014). Slike følelser kan være tunge for et barn å bære, noe som understreker behovet for å inkludere et fokus på tanker, følelser og holdninger i behandling. Den økte graden av bevissthet kan også være fordelaktig i behandling for å få en større innsikt i barnets tanker, når barnet selv til en viss grad kan forklare egne tanker. Her bør det understrekes at dette kan være mest aktuelt for de eldste skolebarna, men bør samtidig ikke utelukkes for de yngste (Guitar, 2014). Stammingens primær- og sekundæratferd, samt bevissthet og emosjonelle reaksjoner kan danne et komplekst og innviklet kommunikasjonsmønster. Dette stiller store krav til en omfattende kartlegging (Shapiro, 2011; Yairi & Seery, 2015). 11

22 2.3 Kartlegging Målet med kartlegging er å tilegne seg en best mulig forståelse av barnets stamming, inkludert primær- og sekundæratferd og tanker, følelser og holdninger knyttet til egen tale. Da kan videre tiltak og behandling best tilpasses den enkelte (Yairi & Seery, 2015). En grundig kartlegging legger grunnlaget for videre oppfølging og bør følgende være en sentral del av prosessen (Yairi & Seery, 2015). Kartlegging er en prosess som kan foregå gjennom hele behandlingsløpet (Guitar, 2014). Kartlegging før oppstart er vesentlig for planlegging av logopediske tiltak, mens kartlegging underveis er hensiktsmessig for å evaluere de tiltak som er satt. Kartlegging i etterkant for å evaluere hele prosessen og eventuell måloppnåelse vil også være av stor betydning. Med hensyn til Guitar (2014) sin definisjon av stamming som en multifaktoriell vanske, finnes det ulike kartleggingsverktøy for å kartlegge primæratferd, sekundæratferd og tanker, følelser og holdninger knyttet til dette. Utover kartlegging ved bruk av kartleggingsverktøy som SSI-4 og VAS, består gjerne en kartleggingsprosess av bakgrunnsinformasjon, samtaler, observasjon av ulike situasjoner og en oppsummerende samtale (Guitar, 2014). For å få en grundig oversikt vil det være hensiktsmessig med samtale med foreldre, lærer og barnet selv i tillegg til observasjon av barnet i samspill med foreldre og logoped, i spontantale og ved lest tekst. Et slikt helhetlig perspektiv på barnet fører til at videre tiltak og behandling kan tilpasses det enkelte barnet (Guitar, 2014). Da stamming er en kompleks vanske, vil det være hensiktsmessig med en bred forståelse av situasjonen og hvordan stammingen påvirker ulike aspekter i barnets hverdag. En grundig kartlegging før behandlingsstart vil også være hensiktsmessig for å kunne måle progresjon i behandling underveis og avslutningsvis (Guitar, 2014). Videre redegjøres det for ulike måte å kartlegge stamming for, ved å benytte samtale og observasjon, SSI, OASES-S, VAS og CAT Samtale og observasjon I kartleggingsprosessen er det viktig å ha samtale med foreldre, lærer og barnet og observere barnet i samspill med foreldre, i spontantale og i organiserte situasjoner som spill eller lesing (Shapiro, 2011). Samtale med både foreldre, barnets lærer og barnet selv gir ulike perspektiv på hvordan stammingen påvirker hverdagen. Det kan gi mye nyttig informasjon om barnet, samt avklare forventninger, ønsker og behov for behandling. Observasjon kan gi et innblikk i hvordan barnet opptrer i ulike situasjoner for et mest mulig helhetlig inntrykk av barnet. 12

23 Samtale med foreldre Når barnet går på skolen, kan gjerne logopeden møte barnet før den første samtalen med foreldrene, såfremt foreldrene har samtykket (Guitar, 2014). Logopeden kan da ha fått et lite innblikk i hvem barnet er. Guitar (2014) anbefaler å starte det første møte med foreldrene ved å fokusere på positive aspekter ved barnet, før foreldrene får anledning til å legge frem sine tanker og eventuelle bekymringer om barnets stamming. I møte med foreldre vil det være av stor betydning å få foreldrenes perspektiv på barnet og stammingen, samt hvilke forventninger det er til videre behandling (Shapiro, 2011). I løpet av samtalen vil det være hensiktsmessig å få et innblikk i foreldrenes opplevelse, tanker og forventninger om veien videre, familiehistorie og når stammingen oppsto og hvordan det har utviklet seg. Relevant familiehistorie kan være om andre i familien stammer, samt familiestruktur og miljø i hjemmet. Det kan her være nyttig å begynne med åpne spørsmål og følge opp med oppfølgingsspørsmål for oppklaringer og videre utdypinger (Guitar, 2014). Annen informasjon som kan være relevant er om det virker som om stammingen påvirker barnets hverdag i ulike arenaer og reaksjoner på stammingen fra barnet selv samt andre familiemedlemmer. For å få en forståelse av hjemmets kommunikasjonsmiljø kan det være hensiktsmessig å be om en beskrivelse av en typisk dag i hjemmet (Shapiro, 2011). Det kan være nyttig for å identifisere mulig press mot barnet. Samtale med lærer Læreren er en nyttig ressurs for å få et innblikk i barnets hverdag, inkludert kommunikasjon og relasjoner med andre (Shapiro, 2011). Han eller hun kan gi verdifull informasjon om barnet. Samtidig har læreren et stort ansvar fordelt på alle elevene i klassen, og det vil følgende være viktig og ikke sette for mye press på han eller henne. Det er derfor viktig å verdsette og respektere lærerens rolle. I samtale med lærer kan det også være behov for å fortelle litt om logopedens rolle og avklarer lærerens forventninger og rolle i møte med barnet som stammer (Guitar, 2014). Spørsmål det kan være hensiktsmessig å stille i en samtale baserer seg gjerne på barnets kommunikasjon i klasserommet, hvordan det ser ut til at barnet reagerer på egen stamming og hvordan det påvirker deltakelse i klassen. Læreren kan inneha mye kunnskap om hvordan barnet samhandler med andre barn, om det opplever mobbing og om barnets stamming påvirker samspill i klassen. Det vil også være viktig å få et innblikk i lærerens opplevelse av vansken og om læreren føler seg komfortabel i møte med de individuelle tilpasningene som kreves med hensyn til barnet som stammer (Shapiro, 2011). 13

24 Samtale med barnet I møte med barnet, vil det være viktig å opprette en relasjon preget av trygghet og tillit (Guitar, 2014; Shapiro, 2011). Logopeden børe vise interesse for hele barnet, ikke bare selve stammingen. Det kan være fordelaktig å ta utgangspunkt i barnets interesser, hva han eller hun liker å gjøre på skolen og på fritiden. Videre kan logopeden fortelle litt om seg selv og hva som skal skje videre med kartlegging og eventuell behandling. Etter å ha blitt litt kjent på et generelt plan kan fokuset dreies mot stammingen og barnets opplevelse av den. Hvilke svar og hvor stort innblikk en får av dette, kan avhenge av barnets personlighet, samt alder og modenhet. Noen kan ha stor innsikt i egen vanske og et stort ønske om å dele, mens andre kan være mer innesluttet eller ikke være bevisst stammingen i noen grad (Guitar, 2014). En stor del av den første samtalen med barnet kan gå ut på å ufarliggjøre stammingen. Det kan gjøre det enklere for barnet å snakke om egen vanske samtidig som det kan være første steg mot aksept og toleranse til stammingen (Guitar, 2014). Observasjon Observasjon av barnets spontantale og samspill med andre, kan gi mye kunnskap om stammingen. Det kan avdekke primæratferd ved å observere stammemønster og regne ut frekvens av stammeøyeblikk per stavelse, sekundæratferd og emosjonelle reaksjoner. Det anbefales å gjøre tre video- eller taleopptak på fem til ti minutter i ulike situasjoner for et best mulig innblikk i barnets stammemønster og kommunikasjon (Yairi & Seery, 2015). Opptakene kan gjøres i hjemmet, på logopedkontoret eller andre passende arenaer hvor talen dokumenteres ved spontantale, i strukturerte samtaler og ved lest tekst. I spontantale og i en strukturert samtale på minst 10 minutter kan tydeliggjøre hvordan barnet opptrer i kommunikasjon, stammemønster og eventuelle fysiske medbevegelser. Eksempler på strukturert samtale kan være å snakke om interesser, en ferie eller et bilde (Shapiro, 2011). Unngåelsesatferd i form av å bytte ut eller unngå ord, kan avdekkes ved at barnet leser en tekst høyt. Da er ikke muligheten der til å bytte ut et ord barnet forventer å stamme på. Det kan gi verdifull informasjon om barnets stammemønster. På denne måten kan logopeden få en helhetlig oversikt over typiske kjennetegn ved barnets tale. Her gis det også anledning til å kartlegge barnets generelle kommunikasjonsferdigheter (Shapiro, 2011). 14

25 Guitar (2014) anbefaler å observere barnet i klasserommet for å kartlegge deltakelse og talemønster. Med mange barn som snakker om hverandre i et klasserom og spørsmål fra lærer, kan logopeden få et annet innblikk i barnets vanske enn hva observasjon på logopedkontoret kan gi. Videre anbefaler han å observere samspillet mellom foreldre og barnet som stammer (Guitar, 2014). Ved å gjøre dette så tidlig som mulig, kan logopeden får et førsteinntrykk av barnets talemønster i en naturlig situasjon. Observasjonen kan også være hensiktsmessig for å avdekke foreldrenes kommunikasjonsmønster; taletempo, avbrytelser, turtaking og andre faktorer som kan ha verdi for videre tiltak. Logopeden kan i neste omgang veilede foreldrene til et kommunikasjonsmønster som er til barnets beste Stuttering severity instrument Stuttering severity instrument 4 (SSI-4) måler alvorlighetsgraden av stammingen ved å kartlegge frekvens, varighet og fysisk strev ved hjelp av observasjon i ulike situasjoner (Guitar, 2014). Ved å kartlegge barnet i flere situasjoner vil resultatet i mindre grad bestemmes av dagsform. De tre komponentene stammefrekvens, stammevarighet og fysiske medbevegelser bedømmes hver for seg for så å bli slått sammen til en totalskåre (Yairi & Seery, 2015). Totalskåren avgjør om stammingen kategoriseres fra svært mild stamming, moderat til svært alvorlig stamming. Vurderingene baseres på minst to opptak av spontantale og lest tekst hvor lengden på opptaket bør være på minst 200 stavelser (Guitar, 2014). Det anbefales å ha opptak fra hjemmet i tillegg til opptak hos logoped (Yairi & Seery, 2015). Stammefrekvensen beregnes ut ifra antall prosent stammeøyeblikk mens varigheten baseres på gjennomsnittet av de tre lengste stammeøyeblikkene. Det vurderes også hvor mye fysiske medbevegelser barnet har sammen med stammingen, samt en vurdering av talens naturlighet. Kritikk mot SSI-4 rettes mot bedømmingen av alvorlighetsgrad og verktøyets pålitelighet (Guitar, 2014). Det siktes mot å være en subjektiv vurdering som kan føre til ulike resultat avhengig av hvem som utfører kartleggingen. Til tross for dette, er SSI-4 et utbredt kartleggingsverktøy som tar høyde for både hørbare og fysiske aspekter ved stammingen. SSI er i tillegg ett nyttig kartleggingsverktøy for å måle progresjon i behandling (Guitar, 2014). 15

26 2.3.3 The Overall Assessment of the Speaker s Experience of Stuttering The Overall Assessment of the Speaker s Experience of Stuttering (OASES-S), kartlegger hvordan barnet påvirkes av egen stamming og er beregnet på barn mellom 7 og 12 år (Guitar, 2014). OASES-S inkluderer generell informasjon, reaksjoner på stammingen, kommunikasjon i hverdagslige situasjoner og livskvalitet (Yaruss & Quesal, 2006). Det tas utgangspunkt i International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) med et helhetlig perspektiv på stamming (Yaruss & Quesal, 2006). Det innebærer et fokus på barnets fungering i hverdagslivet, noe som kan danne grunnlag for hvilke tiltak og behandlingsmetoder som er hensiktsmessig. OASES-S er per dags dato ikke oversatt på norsk, men en oversettelse er under utvikling av Statped ifølge A.H. Melle (personlig kommunikasjon, 4.januar, 2017). Dette vil gjøre kartleggingsverktøyet lettere tilgjengelig for norske logopeder Stammestatus med VAS og Smileys før undervisningsstart Stammestatus med VAS og Smileys før undervisningsstart er utviklet i Danmark, men oversatt hos Statped Vest til norsk og er tilgjengelig fra Statped sine nettsider (Statped, 2016). Det er et kartleggingsmateriale hvor barnet skal markere på en linje markert med symboler avhengig om de kjenner seg igjen i påstanden som blir gitt eller ikke. Linjen strekker seg fra smilefjes til leiseg-fjes der barnet selv kan plassere seg der det passer. Denne brukes for å kartlegge barnets følelser og tanker omkring stammingen sin. Skjemaet er inndelt i fem kategorier hvorav påstandene består av spørsmål om hvordan stammingen arter seg, tanker og følelser knyttet til stammingen og problemer og unngåelser som følge av stammingen til barnet (Statped, 2016). Avslutningsvis i skjemaet skal barnet med egne ord skrive ned hvilke mål og forventninger han eller hun har til behandling. Dette kan være et nyttig utgangspunkt for å ta hensyn til barnets ønsker og behov i utviklingen av spesifikke mål. Utvikling av mål vil bli omtalt senere i kapittelet The Communication Attitude Test The Communication Attitude Test (Reilly et al., 2009) kartlegger barnets tanker og holdninger knyttet til tale og kommunikasjon via et spørreskjema bestående av totalt 35 spørsmål. Testen er en del av Behavior Assessment Battery for School-aged Children Who Stutter (BAB) som er et stort kartleggingsbatteri bestående av flere deltester. CAT har vist seg å være et svært 16

27 pålitelig kartleggingsverktøy og er beregnet på barn mellom 7 og 12 år (Guitar, 2014). Guitar (2014) understreker nødvendigheten av en trygg relasjon med barnet i forkant av testen vil være viktig for et riktig resultat. Dette spørreskjemaet er nyttig for å kartlegge eventuelle negative holdninger til egen stamming og kommunikasjon. CAT er ikke tilgjengelig på norsk, men som det senere blir presentert i resultatkapittelet, blir det også brukt av logopeder i Norge. 2.4 Behandling Kartleggingsprosessen er avgjørende for å kunne planlegge og tilrettelegge behandling og for å kunne måle progresjon i behandling. Store variasjoner av vansken og utfall av behandling gjør stammebehandling til en sammensatt prosess som kan kreve individuelle tilpasninger (Caughter & Dunsmuir, 2017). Når disse barna når skolealder og har vedvarende stamming kan negative tanker og følelser være godt etablerte (McAllister, 2016), noe som stiller krav til tiltak og behandling. I behandling finnes det både indirekte og direkte tiltak avhengig av barnets alder og bevissthet. Indirekte behandling kan være veiledning fra logoped og å tilpasse miljøet rundt barnet. Direkte behandling hos logoped er gjerne delt i flytskapende- eller stammemodifiserende teknikker barnet lærer, eller integrert tilnærming som er en kombinasjon av begge (Garsten & Lundström, 2008). Koushik, Shenker, og Onslow (2009) viser til en systematisk gjennomgang av forskning på effekt av stammebehandling for skolebarn hvor de fant best resultater på rekonstruering av talen, det vil si teknikker for mer taleflyt. Eksempler på teknikker kan være langsomt taletempo og forlengelse av vokaler. De påpeker imidlertid at slike metoder kan være krevende for skolebarn da de har en svært travel hverdag hvor motivasjonen til logopedbehandling kan være lav (Koushik et al., 2009). Rekonstruering av talen krever svært mye egeninnsats. Det finnes også ulike program som Lidcombe og PCI (Guitar, 2014). Disse er i utgangspunktet utviklet til førskolebarn, men brukes også i noen grad på eldre barn. Videre skal det redegjøres kort for indirekte behandling og ulike direkte behandlingsmetoder som brukes i arbeid med skolebarn Indirekte behandling Indirekte behandling anbefales i størst grad til de yngre barna, men har barn i skolealder mild grad av stamming og få fysiske medbevegelser, kan indirekte behandling via veiledning av nærpersoner være hensiktsmessig (Guitar, 2014). Tiltaket retter seg mot barnets miljø ved å tilpasse kommunikasjonen i hjemmet og på skolen på best mulig måte. Foreldre og lærer får 17

28 veiledning av logoped for å få økt kunnskap om stamming og barnets vanske og for å kunne tilrettelegge kommunikasjonsmiljøet Flytskapende teknikker Flytskapende teknikker handler om å endre eller rekonstruere talemåten for å oppnå flyt. Fokuset er direkte rettet mot primæratferd, og det antas at negative følelser og tanker reduseres som en følge av flytende tale (Garsten & Lundström, 2008). Målet med teknikkene er at barnet skal oppnå spontan eller kontrollert flytende tale. Eksempler på teknikker er senket taletempo, forlengelser, myk start, avslappet pust, myke artikulasjonskontakter og pausering. Guitar (2014) omtaler en kombinasjon av disse teknikkene som superflyt. Han anbefaler å lære flytskapende teknikker til barn som har mild grad av stamming og viser få tegn til unngåelsesatferd (Guitar, 2014). Senket taletempo kan benyttes enten i starten av setninger, ord eller hele setningen, eller det kan benyttes på spesifikke ord barnet forventer å stamme på. Ved forlengelser strekkes den første stavelsen i ordet ut og ved myk start legges det på mye luft og en avslappet stemme. For å redusere spenninger kan det hjelpe å ta pauser der det er naturlig eller før et ord det forventes å stamme på. Slike teknikker kan i kombinasjon skape flytende eller tilnærmet flytende tale Stammemodifiserende teknikker Stammemodifiserende teknikker har som mål å stamme lettere ved å redusere frykt og spenninger, samt å akseptere en viss grad av stamming (Garsten & Lundström, 2008; Guitar, 2014). En sentral del av behandlingen handler om å redusere unngåelsesatferd ved å minske frykt for stammeøyeblikk og redusere spenninger slik at stammeøyeblikkene og talen blir mykere. Slike teknikker krever at barnet er klar til å snakke om egen tale og stamming og anbefales derfor å bruke på skolebarn fremfor førskolebarn (Guitar, 2014). En stammemodifiserende tilnærming kan bestå av fire faser hvor første fase går ut på å identifisere stammingen, både primær- sekundæratferd og tanker, følelser og holdninger knyttet til stammingen. Det kan gjøres ved å utforske og observere egen tale. Fase to, de-sensitivisering, handler om å lære strategier for å redusere negative følelser og frykt knyttet stammingen sin. I neste fase lærer barnet teknikker for å modifisere stammingen. Slike teknikker kan være å ta en pause etter et ord som ble stammet på, for så å gjenta ordet med myk stamming, dra ut hele ordet der det oppstår stamming eller å rolig jobbe seg gjennom ord det forventes å stamme på. 18

29 2.4.4 Integrert tilnærming Flytskapende teknikker kan kombineres med stammemodifiserende teknikker hvor behandlingen i tillegg kan inkludere arbeid med tanker, følelser og holdninger (Garsten & Lundström, 2008). En integrert tilnærming har et helhetlig perspektiv ved å inkludere alle aspektene ved stamming. Målet med behandlingen kan være spontan eller kontrollert flyt eller aksept og toleranse. En integrert tilnærming bestående av både flytskapende og stammemodifiserende teknikker kan være hensiktsmessig for barnet som stammer (Caughter & Dunsmuir, 2017). Garsten og Lundström (2008) viser til en praksis hvor behandling tilpasses hvert enkelt barn og ulike metoder brukes om hverandre. Ved å lære barnet både flytskapende og stammemodifiserende teknikker, kan han eller hun bruke teknikkene om hverandre etter behov i hverdagen Kognitiv atferdsterapi Kognitiv atferdsterapi, CBT, kan hjelpe personer som stammer til å snu negative tanker og følelser forbundet med stamming og egen tale (Guitar, 2014). Behandlingen kan være hensiktsmessig å benytte på skolebarn da studier har vist at barn i ung alder kan utvikle et negativt forhold til egen tale (Guttormsen et al., 2015; Kelman & Wheeler, 2015). CBT er imidlertid mest benyttet på ungdom og voksne foreløpig. Den er basert på at tanker, følelser og atferd henger sammen og påvirker hverandre (Craig, 2010). Behandlingen handler om å utforske egne tanker for å få en forståelse av hvordan stamming og tanker om stamming henger sammen. Intensjonen med behandlingen er å redusere negative følelser og atferd ved hjelp av egne tanker. Behandlingen handler om å identifisere negative tanker og følelser knyttet til stammingen for videre å dreie tanker og følelser fra negative til nøytrale (Kelman & Wheeler, 2015). Dette kan gjøres ved å utforske alternative reaksjoner på stammingen. I samarbeid med logopeden kan barnet finne mulige strategier for å håndtere utfordrende situasjoner. Videre skal barnet eksponeres for situasjoner de før har fryktet for å ufarliggjøre dem, hvor de kan øve seg på ulike strategier ved behov. En stor del av behandlingen handler derfor om aksept, toleranse og ufarliggjøring. Craig (2010) viser til positiv evidens ved bruk av CBT i kombinasjon med flytskapende teknikker på eldre barn, ungdom og voksne. De flytskapende teknikkene kan være nyttige verktøy for å redusere stammeøyeblikk og CBT ufarliggjør stammingen som kan føre til reduserte spenninger. 19

30 2.4.6 Lidcombe for skolebarn Lidcombe-programmet er et strukturert taleflytprogram hvor målet er å oppnå spontan taleflyt (McCauley & Guitar, 2010). Det er i utgangspunktet utviklet til førskolebarn, men har vist seg å ha positiv effekt også på skolebarn mellom 6 og 12 år (Harrison, Bruce, Shenker, & Koushik, 2010). Programmet er basert på en atferdsterapeutisk tradisjon og bygger på prinsippet om operant betinging. Foreldrene har en sentral rolle i programmet hvor store deler av behandlingen foregår i hjemmet, med jevnlig veiledning av logoped (Packman et al., 2015). De skal lære å vurdere og daglig måle alvorlighetsgraden på en skala, Severity Rating Scale, fra 0-9 hvor 0=ingen stamming og 9=svært alvorlig stamming (Packman et al., 2015). Gjennom daglig strukturerte samtaler gir foreldrene verbale tilbakemeldinger rett etter et stammeøyeblikk eller etter at flytende tale inntreffer (Guitar, 2014). Kommentarene er ment til å fungere som forsterkning av flytende tale. Behandlingen skal være lystbetont for barnet og det stilles ikke krav til at barnet selv skal overvåke egen tale. Behandlingen er vellykket når både foreldre og logoped vurderer alvorlighetsgraden til å være mellom 0 og 1 over en lengre periode (Packman et al., 2015). En studie av Koushik et al. (2009) undersøkte effekten av Lidcombe på 12 skolebarn. Resultatene viste en reduksjon i stammeøyeblikk hvor antall prosentvis stammeøyeblikk per stavelse var redusert fra i gjennomsnitt 9,2 % til 1,8 %. Samtlige foreldre ga positive tilbakemeldinger på programmet, til tross for noen utfordringer om gjennomføringen underveis. Utfordringene kunne være å finne tid til 10 minutter strukturert samtale daglig eller å gi kommentarer på barnets tale. Det stilles imidlertid spørsmåltegn ved studiens reliabilitet og det kreves flere studier for å fastslå programmets effekt på skolebarn som stammer (Koushik et al., 2009) Palin Parent-Child Interaction Therapy Palin Parent-Child Interaction Therapy (PCI) er basert på foreldre-barn interaksjonen hvor foreldrene utgjør en stor rolle i behandling (Yairi & Seery, 2015). Programmet er utviklet for barn opp til sju år og det er basert på fire faser. Første fase innebærer å innføre snakketid i hjemmet hvor foreldrene skal sette av fem minutter tre til seks ganger i uka til å leke og snakke med barnet. I disse periodene skal foreldrene fokusere på kommunikasjonen dem imellom og anerkjenne barnets stamming. Det handler om å gi god tid til å snakke og lytte og ha en åpen dialog med barnet. Neste fase består av seks ukentlige logopedtimer hvor noe av foreldre-barn- 20

31 interaksjonen blir tatt opp på video. Logoped og foreldre ser sammen igjennom opptaket for å observere og diskutere samspillet. Det blir her vektlagt positive sider ved samspillet for å sette fokus på hvordan foreldrene videre kan hjelpe barnet. For hver logopedtime blir det satt mål for hva det skal fokuseres på videre, for eksempel langsomt taletempo eller turtaking. Etter de seks ukene følger seks nye uker hvor foreldrene skal fortsette med snakketid i hjemmet, med veiledninger fra logoped per telefon eller skriftlig. Avslutningsvis blir barnet fulgt opp hver tredje måned i minst ett år og er målet om flyt oppnådd, avsluttes behandlingen (Yairi & Seery, 2015). 2.5 Behandlingsmål For å planlegge og gjennomføre en behandlingsprosess, vil det være nødvendig å fastsette noen konkrete og realistiske mål (Guitar, 2014). Dette vil være viktig å gjøre i samarbeid med barnet og foreldrene, slik at alle parter vet hva det jobbes mot. Målene kan være basert på ulike teorier og tilnærminger til stamming, på ulike forskningsresultat og på egne erfaringer. Et mål kan for eksempel være å jobbe mot at barnet skal oppnå kontrollert flyt på egen tale, akseptere stammingen eller at stammingen skal opphøre (Scott Yaruss et al., 2012). Barn som stammer i skolealder vil med stor sannsynlighet fortsette å stamme, noe som legger føringer for hvilke mål det er hensiktsmessig å fastsette. Som en del av det å jobbe mot et eller flere mål, vil det også være avgjørende å kunne kartlegge når disse målene er nådd. Hvilke mål logopeden har, vil være en stor del av prosessen med valg av kartleggings- og behandlingsmetoder. Nedenfor redegjøres det for mål og målsetting generelt før behandling og mål knyttes sammen i stammebehandling for skolebarn Mål og målsetting Et mål kan defineres som «the intended outcome of a specific set of interventions» (Wade, 2009, s. 291). Et mål er ikke en antagelse om hva som skal skje i behandling, men et ønsket resultat av de tiltakene som igangsettes. Prosessen med å utvikle og fastsette mål vil følgende utgjøre en vesentlig del av behandlingen. Wade (2009) har skrevet et innlegg i tidsskriftet «Clinical Rehabilitation» om målsetting i rehabilitering. Til tross for ulike arenaer, kan det trekkes paralleller til målsetting i stammebehandling. Han mener utvikling av mål skal foregå i fellesskap med alle involverte personer slik at alle jobber mot samme mål og sikre at viktige tiltak ikke overses (Wade, 2009). I denne prosessen er det anledning til å avklare forventninger 21

32 fra alle involverte. Barn som stammer etter skolestart vil som nevnt med stor sannsynlighet fortsette å stamme i noen grad. I en målsettingsprosess vil det derfor være vesentlig å avklare forventninger til behandling og veilede foreldre om dette ved behov. For at målene skal virke motiverende for brukeren, vil det være hensiktsmessig å ta utgangspunkt i brukerens egne ønsker og behov. Samtidig anses foreldre og andre nærpersoner som viktige i en slik prosess, hvor de også bør ha en anledning til å bidra med ønsker til mål (Wade, 2009). Handling rettet mot målet er sterkest der personen det gjelder føler en tilknytning og forpliktelse til målet (Locke, Latham, & Fowler, 2002). Locke et al. (2002) mener det er to hovedkomponenter som fremmer måloppnåelse; målet bør oppleves betydningsfullt og mulig å oppnå. De påpeker også viktigheten av å gi tilbakemeldinger underveis (Locke et al., 2002). I stammebehandling kan det følgende virke oppmuntrende for barnet å få tilbakemeldinger på mestring underveis. En metode for å utvikle mål, omtales i litteraturen som SMART-mål (Bovend'Eerdt, Botell, & Wade, 2009). SMART tar utgangspunkt i rehabilitering som en multifaktoriell prosess hvor det kreves flere tilnærmingsmetoder. Ved å definere stamming som en multifaktoriell vanske, kan målsettingen overføres til stammebehandling. Wade (2009) har laget en oversikt over hva SMART består av, som viser at akronymet brukes noe ulikt. Det kan stå for specific, significant, simple, measurable, meaningful, motivational, achievable, acceptable, agreed, realistic, relevant, reasonable, timed og time-based (Wade, 2009). Hvilke begrep som benyttes kan variere på ulike arenaer og ut ifra hvilken problematikk behandlingen tar utgangspunkt i. Videre benyttes Bovend'Eerdt et al. (2009) sin definisjon av akronymet; specific, measurable, achievable, realistic og timed. Oversatt kan SMART-mål stå for spesifikke og målbare mål som er tilpasset barnets forutsetninger, målene skal være realistiske og ha spesifikke tidsrammer. Det kan med fordel utvikles mål for flere nivåer ved å dele målene i langsiktige- og kortsiktige mål (Wade, 2009). Wade (2009) understreker at det er viktig med mål som henger sammen og de kortsiktige målene bør være en del av noen større mål på sikt. Videre vil det være hensiktsmessig å dokumentere målene og evaluere fremgang underveis i behandling, noe som kan avdekke eventuelle ineffektive tiltak. På en annen side bør ikke suksessfull behandling defineres utelukkende av måloppnåelse, da behandlingen kan ha positiv effekt til tross for ufullstendig måloppnåelse (Wade, 2009). 22

33 2.5.2 Mål i stammebehandling Garsten og Lundström (2008) understeker at en kombinasjon av langsiktige og kortsiktige mål er vesentlig også i stammebehandling. Målene kan også rettes mot ulike aspekter, for eksempel å ha noen mål som retter seg direkte mot selve stammingen, mens andre mål handler om å øke muntlig deltakelse. Guitar (2014) trekker frem sju mål som er vanlige i stammebehandling for skolebarn. Målene er å redusere frekvens av stamming, redusere spenninger, redusere negative følelser om stamming og tale, redusere negative tanker og holdninger om stamming og tale, redusere unngåelsesatferd, bedre generelle kommunikasjonsferdigheter og skap et miljø som legger til rette for flyt (Guitar, 2014, s ). Alle disse målene legger føringer for hvilke typer behandling eller tiltak som kreves for å nå dem. De fem første målene retter seg mot direkte behandling av barnet som stammer, mens de to siste målene er mer rettet mot indirekte behandling og generell kommunikasjon og miljøet rundt barnet. Anvendes flytskapende teknikker, kan det være et mål å redusere stammingen (Prins & Ingham, 2009). Er målet tale uten strev og spenninger til tross for noe stamming, kan det benyttes stammemodifiserende teknikker (Prins & Ingham, 2009). Flytskapende og stammemodifiserende teknikker kan benyttes i kombinasjon hvor målet kan være å redusere stammeøyeblikkene, minske strev og akseptere den stammingen som er. Et svært vanlig mål for barn som stammer og deres foreldre er å få kontroll over stammeøyeblikk og øke flyt i talen (Caughter & Dunsmuir, 2017; Garsten & Lundström, 2008; Guitar, 2014; Shapiro, 2011). Da det er mindre sannsynlig for skolebarn enn førskolebarn å oppnå naturlig flyt, kan et alternativ være kontrollert stamming (Guitar, 2014). Samtidig vil aksept og toleranse være viktige mål i behandling (Scott Yaruss et al., 2012). Akseptabel stamming er ifølge Guitar (2014) et vanlig mål for skolebarn. Hva som definerer akseptabel stamming vil være en subjektiv vurdering, men det kan kreve et fokus på aksept, toleranse og ufarliggjøring. Shapiro (2011) skriver også at kontrollert flyt er et vanlig mål, samt å etablere eller opprettholde positive holdninger om kommunikasjon og seg selv som kommunikasjonspartner. Aksept og toleranse, samt å få kontroll over egen tale ses følgende på som vesentlige mål i stammebehandling av skolebarn. Berquez, Hertsberg, Hollister, Zebrowski, og Millard (2015) undersøkte hva barn og deres foreldre ønsket med stammebehandling. Ved å se på hvilke ønsker og forventninger barna selv og foreldrene har til stammebehandlingen kan man få et innblikk i hvilke mål de har. Resultatene viste at barnets egne ønsker for stammebehandling var å øke muntlig deltakelse, 23

34 øke flyt i talen, økt selvtillit og få mindre negative følelser og holdninger og styrke sosiale relasjoner (Berquez et al., 2015). De samme ønskene kan ses hos foreldrene. Foreldrenes ønsker for behandling var å tilegne seg mer kunnskap om stamming og hvordan de kan hjelpe barnet, hjelp til best mulig kommunikasjonsmiljø i hjemmet, samt å øke barnets selvtillit og sosiale deltakelse og øke taleflyt. Dette er viktige betraktninger å inkludere i utarbeidelsen av mål (Berquez et al., 2015). Det har i dette kapittelet blitt redegjort for oppgavens teoretiske bakgrunn. Den har vært en sentral del av utarbeidelsen av spørreskjema og vil bli videre belyst i forbindelse med undersøkelsens resultater i kapittel 5. I neste kapittel vil det bli redegjort for metodiske valg og etiske hensyn som er tatt i utarbeidelsen og gjennomføringen av denne oppgaven. 24

35 3 Metode Valg av metode i en forskningsstudie avhenger av problemstilling og forskningsspørsmål (De Vaus, 2014). Formålet med denne oppgaven var å kartlegge hvilke vurderinger norske logopeder foretar rundt mål for stammebehandling av skolebarn. Problemstillingen kan besvares både kvantitativt og kvalitativt, men med et ønske om å kartlegge generelle tendenser blant logopeder, ble det besluttet å benytte en kvantitativ forskningsmetode. Kvantitative forskningsdesign skiller seg fra kvalitative design da de søker generaliserbare tendenser der kvalitative design fokuserer på individers opplevelser, tanker og refleksjoner (Gall, Gall, & Borg, 2007). Kvantitativt design var følgende hensiktsmessig for å besvare oppgavens problemstilling og forskningsspørsmål. Det ble videre besluttet å benytte survey i form av spørreundersøkelse for å nå ut til så mange som mulig. I følge De Vaus (2014) er survey som forskningsmetode ikke en bestemt teknikk, men karakteriseres av strukturerte data og analysemetode. Ved bruk av spørreskjema kan data innsamles strukturert og kategoriseres etter aktuelle temaer. Spørreskjemaet er hensiktsmessig for å innhente informasjon fra et bredt utvalg og det vil følgende være mulighet til å lete etter tendenser i utvalget. Det kan også kalles et ikke-eksperimentelt design, hvor det ikke er ønskelig å påvirke situasjoner i form av endringer, men å beskrive den på nåværende tidspunkt (Kleven, 2002b). Det var nyttig for å kartlegge om det faktisk fantes noen sammenhenger og diskutere disse, selv om studiets design ikke ga rom for å finne mulige årsaksforklaringer. Videre skal det redegjøres for valg av populasjon og utvalg, spørreskjemaet, hvilke analyser som benyttes, validitet og reliabilitet samt trekke frem etiske hensyn som tas i forbindelse med oppgaven. 3.1 Populasjon og utvalg Populasjonen oppgaven retter seg mot, er logopeder som arbeider med stamming hos skolebarn i Norge. En populasjon defineres som den gruppen et bestemt utvalg er ment å representere (De Vaus, 2014, s. 66). Begrepet kan også deles opp i målpopulasjon og tilgjengelig populasjon (Lund, 2002a). Målpopulasjonen er definert til å gjelde alle norske logopeder, mens tilgjengelig populasjon er medlemmer av norsk logopedlag med tilgjengelig kontaktinformasjon. Utvalget trekkes fra den tilgjengelige populasjonen. Det finnes flere ulike måter å velge ut et utvalg fra 25

36 populasjonen, det viktigste er å trekke ut et representativt utvalg som gjenspeiler helheten i populasjonen (De Vaus, 2014; Lund, 2002a). Da det ikke finnes en offentlig oversikt over alle logopeder i Norge, ble alle logopeder som er medlem av Norsk logopedlag kontaktet via e-post. Medlemslistene består av hovedmedlemmer, studentmedlemmer, æresmedlemmer og pensjonister. I januar 2017 var det 995 hovedmedlemmer i logopedlaget (e-post, 26. februar 2017). Hovedmedlemmene er logopeder med godkjent logopedutdannelse og er målgruppen i denne undersøkelsen. Flertallet av norske logopeder fikk dermed informasjon om prosjektet og muligheten til å være en del av utvalget såfremt de oppfylte inklusjonskriteriene. Kriteriene for å delta er at deltakerne arbeider, eller har i løpet av de siste fem årene arbeidet med, stammebehandling av barn i alderen 6 til 12 år. Alle hadde imidlertid anledning til å besvare de første 4 av totalt 28 spørsmål. Informasjon ble utsendt via e-post, noe som førte til at utvalget var avhengig av tilgang på pc, nettbrett eller smartmobil. Dette ekskluderte logopeder som ikke er medlem i norsk logopedlag, medlemmer med feil eller ikke oppgitt e-postadresse samt de uten tilgang på nettleser. Utvalget besto følgende av logopeder som er medlem av norsk logopedlag med tilgjengelig kontaktinformasjon Fremgangsmåte Prosjektet ble tilrådet av NSD (se vedlegg 1). Da ble det opprettet kontakt med Norsk Logopedlag, NLL. Etter ønske fra medlemmer i logopedlagets styre ble det besluttet å kontakte medlemmene via logopedlagets 12 regionslagledere. Dette sikret anonymitet da hver enkeltes e-postadresse ikke ble tilgjengelig, noe som heller ikke var nødvendig for prosjektet. Det ble sendt ut kort informasjon om prosjektet til logopedlagets 12 regionslagledere per e-post med forespørsel om videresending av informasjonsbrev samt link til spørreskjemaet. 11 regionslagledere tilbød seg å videresende informasjonsbrev og spørreskjema og dette ble gjort fortløpende etter svar fra de ulike lagene. Det ble sendt ut en påminnelse via regionslagene etter halvannen uke. Denne ble sendt ut til alle medlemmer uavhengig av om spørreundersøkelsen var besvart eller ikke da det ikke er tilgang på oversikt over hvem som har besvart. Spørreskjemaet ble holdt åpent for svar i tre uker. Informasjonsskrivet inkludert link til spørreundersøkelsen ble i alt sendt ut til 1260 medlemmer ifølge regionslaglederne. Som tidligere nevnt, hadde alle mulighet til å besvare første del av spørreskjemaet. Det kom en tilbakemelding hvor respondenten hadde vanskeligheter med å 26

37 navigere seg i spørreskjema da besvarelsen skulle avsluttes og sendes inn etter å ha besvart første del. Dette kan antas å gjelde flere, noe som kan trekke ned antall besvarelser. De som valgte å besvare undersøkelsen kan ha en spesiell interesse for eller relasjon til taleflytfeltet. De Vaus (2014) mener relasjon til temaet kan øke sannsynligheten for svar. Det kom tilbakemelding fra noen regionslagledere om stor mengde forespørsler fra studenter og andre prosjekter, noe som kunne føre til en lav svarprosent. På en annen side kom det tilbakemeldinger på at dette var et spennende prosjekt som førte til refleksjon over egen praksis Undersøkelsens utvalg Fremgangsmåten resulterte i totalt 100 svar hvorav 63 arbeider eller har de siste fem årene arbeidet med stammebehandling av barn mellom 6 og 12 år. Informasjonen og spørreskjemaet ble kun sendt ut til de medlemmer som hadde oppgitt korrekt e-postadresse og via 11 av 12 regionslag. Siden dette førte til at ikke alle medlemmene mottok undersøkelsen, er utvalget et ikke-sannsynlighetsutvalg. I dette tilfellet ble det benyttet en vilkårlig utvelging, som ifølge Lund (2002a) er en ikke-sannsynlighetsutvelging hvor utvalget består av individer som er praktisk tilgjengelige. Dette kalles også et bekvemmelighetsutvalg (Gall et al., 2007). Fremgangsmåten kan være utfordrende for i hvilken grad utvalget er representativt for populasjonen. Resultatene måtte følgende tolkes med forsiktighet. For å styrke den ytre validiteten, ble det i spørreskjemaet inkludert en seksjon om bakgrunnsinformasjon. Dette for å kunne se om utvalget i en viss grad representerer populasjonen med hensyn til arbeidssted, aldersgruppe og kjønn. De Vaus (2014) skriver at et representativt utvalg skal bestå av de samme egenskaper som populasjonen har. Resultatene viste at deltakerne er mellom 20 og 69 år hvorav 55 er kvinner og 7 menn. Alle landsdelene er representert og deltakerne arbeider i ulike instanser som PPT, Statped og kommunal eller privat logopedtjeneste. Det kan via disse svarene tyde på at populasjonen til en viss grad er representert. Videre mener De Vaus (2014) at i hvilken grad utvalget er representativt for populasjonen avhenger av hvordan utvalget er valgt. Da utvalget i denne studien er et ikke-sannsynlighetsutvalg, kan det svekke utvalgets grad av representativitet. Ytre validitet blir videre redegjort for nedenfor og diskutert i sammenheng med undersøkelsen i kapittel 5. Utvalget bestående av 63 logopeder utgjør prosjektets utvalg og det er disse svarene som danner grunnlaget til analyse og diskusjon. 27

38 3.2 Spørreskjemaet Spørreskjema er hensiktsmessig for å samle inn informasjon fra et stort utvalg (De Vaus, 2014). Det var ønskelig å nå ut til så mange logopeder som mulig slik at svarprosenten ble høy, men på en annen side er det viktigere at de svarene som kommer inn kan representere populasjonen. For å nå ut til et størst mulig utvalg, ble det benyttet en nettbasert elektronisk undersøkelse. Universitetet i Oslo drifter tjenesten Nettskjema og tjenesten sikrer anonyme svar ved at e- postadresser eller ip-adresser til hver enkelt respondent ikke blir registrert (USIT, 2014). Ved å ha et nettbasert spørreskjema vil det være tidsbesparende å sende ut og motta svar og det nås ut over et bredt geografisk område. Spørreskjema er en fordel ved at så mange som mulig besvarer de samme spørsmålene slik at disse kan sammenlignes i analysen og det vil være mulig å se etter tendenser i utvalget. Det kan samtidig være utfordrende i den grad at misforståelser og uklare spørsmål eller svaralternativer ikke kan oppklares. Dette ble tatt hensyn til i utvikling av spørreskjemaet og gjennomføring av pilotundersøkelse. Pilotundersøkelsen vil forklares nærmere under spørreskjemaets utvikling og form Utvikling av innholdet i spørreskjemaet Skjemaet ble utviklet på bakgrunn av oppgavens problemstilling, forskningsspørsmål og relevant teori. For å velge ut relevante svaralternativer for kartlegging, behandling og behandlingsmål, ble det benyttet faglitteratur, forskning og uttalelser fra logopeder. Dette for å kartlegge hva som finnes av norske verktøy og ha en oversikt over hva som brukes i praksis. Som følge av at noen kan ha egenprodusert materiale eller oversatte verktøy fra andre språk, ble det valgt å ha annet som svaralternativ med en påfølgende boks der det var anledning til å spesifisere eller utdype svaret. Spørreskjemaet besto av tre hovedkategorier eller seksjoner: «bakgrunnsinformasjon», «kartlegging og behandling» og «behandlingsmål». Seksjonen om bakgrunnsinformasjon ble inkludert for å gi en beskrivelse av utvalget og for å ekskludere de som ikke arbeidet med stammebehandling av skolebarn. Alder og antall års arbeidserfaring ble valgt å deles i intervaller på henholdsvis ti og fem år slik at spørsmålene ikke skulle oppfattes for sensitive og redusere sjansen for personidentifisering. Alle hadde anledning til å besvare spørsmålene i del 1. De som ikke arbeidet med stamming og videre ikke arbeidet med stamming blant barn mellom 6 og 12 år kunne herfra gå direkte til skjemaets slutt og sende inn besvarelsen. 28

39 Skjemaets andre del består av kartlegging og behandling. Her ble det stilt spørsmål om i hvilken grad stammingens ulike aspekter kartlegges og hvordan, hvilke behandlingsmetoder som benyttes mest samt hvor hyppig oppfølging barna får. Det ble understreket at det var ønskelig med svar basert på generelt grunnlag i forbindelse med aldersgruppen til tross for at det kan forekomme store individuelle forskjeller fra barn til barn. Spørsmålene vil muligens vise tendenser av hvilke kartleggings- og behandlingsmetoder som blir mest brukt og om det er sammenheng mellom behandlingsmetoder og behandlingsmål. Spørreskjemaets siste seksjon, behandlingsmål, etterspør i hvilken grad spesifikke mål utarbeides, hva som vektlegges i utarbeidelsen av mål og egenvurdering av måloppnåelse. I denne delen spørres det også etter på hvilken måte logopedene evaluerer måloppnåelse. Det ga en mulighet til å sammenligne kartleggingsmetoder før og etter behandling. Hvilke mål logopeden har med behandling vil kunne gi et bilde av hva fokus i behandling er for barn mellom 6 og 12 år. I hvilken grad respondentene opplever måloppnåelse kan vise i hvilken grad behandlingen har effekt, når effekt måles ut ifra om behandlingsmålet er oppnådd. Avslutningsvis i spørreskjema var det åpnet for øvrige kommentarer om tema hvor respondentene fikk anledning til å tilføre eller utdype informasjon Spørreundersøkelsens form Spørsmålene består hovedsakelig av lukkede spørsmål, men informantene hadde ved flere spørsmål mulighet til å krysse av på annet hvor de da kunne spesifisere med egne ord. Ved å inkludere annet som et svaralternativ er det mulighet til å informere om egenprodusert kartleggings-/behandlingsmateriale eller egne mål som ikke var listet opp som et alternativ. De Vaus (2014) trekker frem ulike fordeler med bruk av lukkede spørsmål. Det kan for eksempel virke motiverende å svare på da det kan være tidsbesparende og svarene kan være enklere å kategorisere i ettertid. Samtidig er det viktig å være oppmerksom på at informasjon kan utgå der det ikke er mulig å utdype eller begrunne. Det vil også være viktig at spørsmålene blir forstått på samme måte av alle respondentene. Skjemaet består i alt av tre sider hvor det er én side per seksjon, som vist til ovenfor. Hver seksjon har en overskrift med en tilhørende undertekst for å gi en kort beskrivelse av hva det spørres etter. På enkelte spørsmål var det også en undertekst under spørsmålsteksten for å konkretisere eller oppklare eventuelle feiltolkninger. Spørsmålene og undertekstene ble gjort 29

40 så presise og kortfattede som mulig slik at skjemaet ikke skulle virke overveldende. Basert på pilotundersøkelsen og egne vurderinger tar det omtrentlig 10 minutter å svare på hele undersøkelsen. Dette avhenger noe av hvor mye hver enkelt respondent velger å kommentere der det var mulighet i forbindelse med svarkategorien annet og om de gir øvrige kommentarer avslutningsvis. Ved å benytte Nettskjema var spørreundersøkelsen lett tilgjengelig da respondentene enkelt hadde tilgang via en lenke i informasjonsskrivet. Nettskjema krever ingen bestemt programvare og kan åpnes i flere nettlesere, noe som ble testet og bekreftet på forhånd i nettleserne Google Crome, Firefox og Windows Explorer. Dette fører til at de fleste bør ha mulighet til å åpne og dermed besvare undersøkelsen Pilotundersøkelsen For å kvalitetssikre spørreskjemaet, var det hensiktsmessig å gjennomføre en pilotstudie (Gall et al., 2007). Den var med på å sikre at spørsmålene ble rett forstått og at skjemaet var oversiktlig med en god struktur (De Vaus, 2014). Spørsmålene bør komme i en logisk rekkefølge hvor respondentene enkelt kan følge instruksjonene. De Vaus (2014) trekker frem at flyt i spørreskjemaet, korrekte og tydelige instruksjoner, tidsbruk og respondentenes interesse for temaet bør vektlegges i en pilotundersøkelse. I en kvantitativ undersøkelse med bruk av spørreskjema, er det tilstrekkelig med to-tre respondenter (Gall et al., 2007). For å kvalitetssikre spørreundersøkelsen ble det foretatt en pilotundersøkelse hvor fire logopeder med ulik bakgrunn besvarte skjemaet. Det ble gitt positive tilbakemeldinger hvor respondentene kommenterte at spørreskjemaet var oversiktlig og lett å forstå. Temaet var interessant og spørsmålene førte til refleksjon over egen praksis. Respondentene brukte i snitt ti minutter på å besvare hele skjemaet. Dette var nyttig å vite for å kunne gi en pekepinn på omfanget i informasjonsskrivet til logopedene. Det at spørreskjemaet ikke krevde mye tidsbruk kan ha ført til flere besvarelser enn hva en tidskrevende spørreundersøkelse kunne ha fått. Etter tilbakemeldinger på utformingen av spørreskjemaet ble det gjort noen presiseringer i spørsmålsteksten og det ble lagt til annet som et alternativ på et spørsmål. Dette gjaldt spørsmål 2.7 om hyppighet i oppfølging av enkeltbarn. Grunnet store individuelle forskjeller ble det valgt å tilføre annet som svarkategori slik at det var mulig å spesifisere gitt svar. Dette var kun små 30

41 endringer og spørreskjemaet ble ferdigstilt etter pilotundersøkelsen var gjennomført. Prosjektet ble tilrådet av NSD og utsending av spørreskjemaet startet Analyse Etter avsluttet datainnsamling, ble besvarelsene klargjort til analyse. De av respondentene som ikke har arbeidet med stamming hos skolebarn de siste fem årene, ble sortert ut av utvalget slik at analysen tar utgangspunkt i utvalget. Datamaterialet som ble brukt til analyse består derfor av 63 respondenter, til tross for 100 svar på undersøkelsen. Dette ga grunnlag for å gjennomføre kvantitative analysemetoder med utgangspunkt i datamateriale presentert ved tall (Gall et al., 2007). Tallene danner grunnlag for analyse av innsamlet data via statistiske beregninger. Datamaterialet ble overført fra Nettskjema til programmet IBM Statistical Package for the Social Sciences 24 (SPSS). SPSS er et program hvor det kan gjøres et stort utvalg statistiske beregninger basert på rådata (Pallant, 2016). Forskningsspørsmål og variablenes målenivå legger føringer for hvilke analyser som kan foretas (De Vaus, 2014). Spørsmål hvor respondentene skulle gradere svaret fra i ingen grad til i svært stor grad ga variabler på ordinalnivå. Data på ordinalnivå vil si at variablene kan rangeres, men det er ikke en kjent avstand i mellom dem (Jonsborg & Sørensen, 2016). Dette er en deskriptiv studie hvor målet var å kartlegge logopeders behandling av skolebarn som stammer og analysene blir deretter deskriptive i form av univariate og bivariate analyser. Mulige årsaksforhold eller -forklaringer vil det ikke være mulig å trekke noen konklusjoner om, men resultatene kan tolkes i lys av teori for å drøfte mulige forklaringer. For å gi en oversikt over enkeltvariabler som for eksempel bakgrunnsinformasjon, og fordeling av ulike kartleggings- eller behandlingsmetoder brukes univariate analyser. Univariate analyser benyttes for å beskrive en enkeltvariabel (De Vaus, 2014). Disse variablene er på nominalnivå, noe som fører til at det kan gjennomføres frekvensanalyser. Det er hensiktsmessig for å gi en beskrivelse av utvalget basert på bakgrunnsinformasjon og for å vise fordelingen av svar på de ulike spørsmålene i spørreskjemaet (De Vaus, 2014). Slike analyser var interessante i forbindelse med kartleggingen av hvor mange som benytter kartleggingsverktøy, hvor mange som benytter ulike behandlingsmetoder og hvilket behandlingsmål som forekommer flest ganger. Frekvensanalysene presenteres i kapittel 4 i form av tekst og tabeller eller figurer. 31

42 Bivariate analyser benyttes på variablene på ordinalnivå, altså de spørsmålene som etterspør gradering. Gall et al. (2007) anbefaler en utvalgsstørrelse på minimum 30 respondenter for å foreta korrelasjonsanalyser. Da dette utvalget består av 63 respondenter, ble det mulig å gjennomføre korrelasjonsanalyse på de variablene dette var mulig. De aktuelle spørsmålene har svarkategorier gradert fra i ingen grad til i svært stor grad. Korrelasjonsanalyser var mulig å gjennomføre på spørsmål om i hvilken grad barnets tale, tanker, følelser og holdninger kartlegges, i hvilken grad det utvikles spesifikke mål for enkeltbarn og på spørsmål om hvilke faktorer som vektlegges i utarbeidelsen av mål. Korrelasjonsanalysen Spearman s rho undersøker om det er en sammenheng mellom to ulike variabler når data er på ordinalnivå. Spearman s rho angir et svar mellom -1 og 1 hvor 0 er lik ingen sammenheng og -1 og 1 er henholdsvis negativ og positiv sammenheng (Jonsborg & Sørensen, 2016). Er Spearman s rho under.25 er sammenhengen så svak at det er tilnærmet ingen sammenheng. Resultater over dette, hvor sammenhengen er signifikant i utvalget, tilsier at det kan være en sammenheng. Det er vanlig å operere med et signifikansnivå på 0.01 eller 0.05 (Jonsborg & Sørensen, 2016). I denne oppgaven benyttes et signifikansnivå på 0.05, det vil med andre ord si at det er 5 % sjanse for at resultatene i hver enkelt analyse skyldes tilfeldigheter. Utvalgsstørrelse kan være avgjørende i den grad det kan fastslås en statistisk signifikant sammenheng i utvalget. En korrelasjonskoeffisient på.25 mellom to variabler er vesentlig svakere hvis utvalgsstørrelsen er på 45 kontra 63 (Gall et al., 2007). Korrelasjonskoeffisienter over.25 som er statistisk signifikant vil følgende vektlegges i tolkningen av resultatene av denne studien, da utvalget er på 63 respondenter. Det har til nå i kapittelet blitt beskrevet hvilke metodevalg som har blitt gjort i oppgaven, hvem utvalget består av, spørreskjemaets utforming, samt hvilke analyser som blir gjennomført. Videre følger en redegjørelse av validitet og reliabilitet. 3.4 Validitet og reliabilitet Validitet viser til i hvilken grad en måling måler det den er ment å måle, med andre ord om gyldigheten av slutninger som er basert på en måling (Pallant, 2016). I et spørreskjema vil det være vesentlig å sikre tydelige og klare spørsmål som måler det spørsmålet er ment å måle (De Vaus, 2014). Validitet ses på som kvalitetskrav som skal være tilnærmet oppfylt, men det vil til enhver tid være trusler som påvirker validiteten i noen grad (Lund, 2002b). Trusler som kan 32

43 påvirke validiteten kan føre til feilslutninger om statistisk sammenheng, begrepssammenheng og generalisering. Det er med andre ord vesentlig å ta høyde for dette, noe som vil bli diskutert senere i kapittel 5. Lund (2002b) refererer til Cook og Campbells validitetssystem (1979) som i utgangspunktet er utarbeidet for kausale undersøkelser, men som også kan benyttes i annen kvantitativ forskning. Validitetssystemet består av statistisk validitet, indre validitet, begrepsvaliditet og ytre validitet. Essensen i disse blir trukket frem nedenfor og sett i sammenheng med studien senere. Videre gis det en redegjørelse av reliabilitet. Reliabilitet innebærer målingens nøyaktighet og stabilitet (Pallant, 2016). Undersøkelsens validitet og reliabilitet vil bli diskutert i kapittel Statistisk validitet Statistisk validitet forutsetter at tendens eller sammenheng i utvalget er statistisk signifikant og rimelig sterk (Lund, 2002b). I hvilken grad tendensen eller sammenhengen er rimelig sterk må vurderes ut ifra fagfeltet. I det spesialpedagogiske fagfeltet vil det være krevende å oppnå sterke sammenhenger da virkeligheten er kompleks (Jonsborg & Sørensen, 2016). Trusler mot statistisk validitet kan være utvalgsfeil eller for lite utvalg som kan føre til tendenser eller sammenhenger som ikke er reelle. Da kan resultatene baseres på tilfeldigheter eller skyldes feil i målinger eller utvalget. Er dette tilfelle, vil også de resterende validitetstypene være svekket (Lund, 2002b). Cook og Campbell referert i Lund (2002b) betrakter følgende statistisk validitet som en nødvendig betingelse for de andre kravene Indre validitet Indre validitet handler om i hvilken grad en kan fastslå en kausal relasjon mellom to operasjonaliserte variabler, for å kunne forklare hva som er årsak og hva som er virkning (Lund, 2002b). Er indre validitet sterk, skal ikke sammenhengen skyldes andre forhold. I denne undersøkelsen vil det ikke være mulig å fastslå kausale sammenhenger da dette er et ikkeeksperimentelt design. Det er ikke satt inn et tiltak for å se på effekt eller manipulerte variabler. Allikevel kan det være mulig å tolke sammenhenger på bakgrunn av innsamlet informasjon og teori (Kleven, 2002b). Kleven (2002b) omtaler dette som rasjonal argumentasjon for å komme frem til den rimeligste konklusjonen. Argumentasjonen bør inneholde argumenter for hvilke tolkninger som er mest og minst sannsynlig. Ved å vise til mulige alternative tolkninger som er lite sannsynlig, kan det styrke tilliten til den årsaksforklaringen som antas å være den rimeligste 33

44 konklusjonen (Kleven, 2002b). Det kan styrke den indre validiteten. Det er imidlertid viktig å være klar over at pilens retning kan snus, det er ikke satt hva som er årsak og hva som er virkning (Kleven, 2002b). En tredjevariabel, en ukjent variabel, kan også påvirke sammenhengen mellom de to kjente variablene. Retningsproblemet kan ses på som en trussel mot indre validitet Begrepsvaliditet Problemstillinger kan ofte bestå av abstrakte begrep som ikke direkte kan overføres til noe målbart. De abstrakte begrepene er derfor avhengig av å operasjonaliseres til målbare begrep. Begrepsvaliditet dreier seg om i hvilken grad de operasjonaliserte definisjonene måler de relevante begrepene (Lund, 2002b). I denne studien omhandler det om spørreskjemaet kan gi svar på det forskningsspørsmålene og problemstillingen etterspør. Om spørsmålene kan brukes som et mål for å svare på hvilke vurderinger norske logopeder tar rundt mål og måloppnåelse i behandling. For å vite dette, kreves det en rasjonal analyse av begrepene (Kleven, 2002a). Det innebærer spørsmål om definisjoner av begrepene som skal måles og hvilken mening som legges i begrepene. Spørreskjema etterspør informasjon om etablerte fagbegrep som bør være kjent for respondentene. Spørreskjema er inndelt i kategoriene bakgrunnsinformasjon, kartlegging og behandling samt behandlingsmål, som bør være kjente for respondentene som i denne studien er logopeder. Det kan styrke begrepsvaliditeten. Begrepsvaliditeten avgjøres for de ulike variablene hver for seg, det er ikke gitt at den ene variabelen har god begrepsvaliditet dersom den andre har det (Lund, 2002b) Ytre validitet Hvorvidt resultatet av undersøkelsen kan generaliseres fra utvalget til populasjonen, avhenger av ytre validitet. God ytre validitet er en forutsetning for å kunne overføre resultatene fra utvalget til å gjelde for populasjonen (Lund, 2002b). I denne oppgaven betyr det å kunne overføre resultatene fra utvalget til å gjelde alle logopeder som arbeider med barn mellom 6-12 år som stammer. Det vil være en forutsetning med et representativt utvalg for å styrke den ytre validiteten (Lund, 2002b). Som tidligere nevnt kan denne studiens ytre validitet svekkes da utvalget er et ikke-sannsynlighetsutvalg. Det er ikke mulig å sikre at utvalget er representativt, samtidig som visse inklusjonskriterier kan bidra til at utvalget blir mest mulig likt populasjonen. Lund (2002b) påpeker at utvalget bør bestå av personer som innehar de etterspurte kriteriene. 34

45 Det var relevant å samle respondenter fra hele landet, i ulike aldersgrupper, varierende erfaring og ansatt i ulike instanser. En annen måte å styrke den ytre validiteten på, er ifølge Lund (2002b) å benytte teori og resultater fra annen forskning. Teori og forskningsresultater blir derfor inkludert i diskusjonen Reliabilitet Reliabilitet er et mål på undersøkelsens nøyaktighet og pålitelighet. For at en undersøkelse skal ha god reliabilitet, bør resultatene bli de samme ved gjentatte målinger (De Vaus, 2014). Dette forutsetter imidlertid at respondentene ikke har forandret seg (Kleven, 2002a). Det er et spørsmål om målingens nøyaktighet heller enn hva som måles. Kleven (2002a, s. 154) omtaler reliabilitet som et spørsmål om «i hvilken grad data er fri for tilfeldige målingsfeil». Målefeil kan i denne studien være misforståelser eller unøyaktige spørsmål. I et spørreskjema skal spørsmålene være formulert slik at alle respondentene har en felles forståelse av hva det spørres etter (De Vaus, 2014). De Vaus (2014) skriver videre at uklare eller vage spørsmål kan true reliabiliteten da respondentene kan tolke spørsmålet på ulike måter. Grad av reliabilitet kan øke ved å benytte test-retest for å sammenligne resultatene ved to målinger av det samme. Det ble ikke gjort i dette tilfellet, men pilotundersøkelsen gjorde det mulig å avdekke eventuelle misoppfatninger av spørsmålene og sørge for en felles forståelse av spørreskjemaet. For å styrke reliabiliteten er det hensiktsmessig å måle en komponent via flere spørsmål (De Vaus, 2014). Spørreskjemaet i denne studien var kort og konkret, men kunne med fordel ha inneholdt flere spørsmål som mål på samme komponent. Det kunne ha styrket målesikkerheten ved å få flere nyanserte, og samtidig nøyaktige svar. Datamaterialet analyseres på gruppenivå, noe som gjør kravet til reliabilitet noe svakere enn ved analyse av enkeltindivider ved tester (Gall et al., 2007). I hvilken grad reliabiliteten er oppnådd i denne oppgaven, vil bli diskutert i kapittel 5. 35

46 3.5 Etiske hensyn I en forskningsstudie vil det til enhver tid være ulike etiske hensyn som må ivaretas (De Vaus, 2014; Gall et al., 2007). Dette gjelder blant annet samtykke til deltakelse, frivillighet, anonymitet og nøytralitet i forbindelse med utforming av informasjonsskriv, spørreskjema og presentasjon av resultater. Samtykke og tilstrekkelig informasjon. Det var viktig at det ble gitt tilstrekkelig informasjon til deltakerne slik at det var tydelig hva de deltok på (De nasjonale forskningsetiske komiteene, 2016). Informasjonen som ble gitt via et informasjonsskriv til alle potensielle deltakere var klar og tydelig og uten press til å delta (De nasjonale forskningsetiske komiteene, 2016). Ved å ha lest informasjonen og besvart spørreskjemaet, ga respondentene samtykke til å delta. Frivillighet. Informantene skulle ikke føle noe press til å delta (De Vaus, 2014). De som valgte å delta, gjorde dette av fri vilje fordi de var i målgruppen. Det kan imidlertid tenkes at noen svarte grunnet forespørsel på e-post, det var ikke en undersøkelse de selv oppsøkte. Samtidig var det ikke press til å delta og de kunne selv velge å se bort ifra e-posten med informasjonsskrivet. Anonymitet. Via informasjonsskrivet ble det poengtert at innsamlet data kun skal brukes i min masteroppgave. Eventuelle opplysninger som kan kobles til enkeltpersoner og annen data generelt er utilgjengelig for uvedkommende og skal slettes i ettertid. Dette vil være i tråd med de forskningsetiske retningslinjene (De nasjonale forskningsetiske komiteene, 2016). Det skal ikke være mulig å spore hvem som har svart på spørreskjemaet. For å sikre at svarene ikke kunne kobles til deltaker ble Nettskjema fra Universitet i Oslo benyttet. Bruk av lukkede spørsmål med faste svaralternativer for å sikre et nøytralt språk, samt å sende ut spørreundersøkelsen til så mange som mulig var også med å sørge for anonyme besvarelser (USIT, 2014). Nøytralitet. Hensikten med undersøkelsen er ikke å legge frem at noe er bedre enn noe annet, men spørreskjemaet kan imidlertid få informantene til å reflektere over egen praksis. En utfordring var å utforme et spørreskjema på en mest mulig nøytral måte hvor alle svar fremstår som likeverdige. Det var også viktig å ta hensyn til slike problemstillinger i presentasjonen av de funn som er gjort via undersøkelsen. Funn som kommer frem av analysen drøftes opp mot relevant teori, men det er ikke et fokus på at noen gjør feil mens andre gjør rett. Studien er en 36

47 kartlegging av hvordan norske logopeder arbeider i møte med skolebarn som stammer, det er ikke en vurdering av hvordan de praktiserer. Underveis og i etterkant av undersøkelsen har det blitt etiske hensyn som omhandler samtykke og tilstrekkelig informasjon, frivilling, anonymitet og nøytralitet tatt i betraktning. Dette er alle viktige hensyn å ivareta gjennom en forskningsstudie, noe det også har blitt gjort i denne studien. Med disse som grunnlag, har studien blitt gjennomført slik den er beskrevet i dette kapittelet. Resultatene fra studien presenteres nedenfor. 37

48 4 Undersøkelsens resultater I dette kapittelet vil resultatene fra analysen bli presentert. Kapittelet er delt opp på tilnærmet samme måte som spørreskjemaet, men behandlingsmål er delt opp i mål og måloppnåelse slik at det er fire underkapitler. Behandlingsmetoder vil bli presentert under mål, i kapittel 4.3. Dette gjør resultatene mer oversiktlige for å se de i forbindelse med forskningsspørsmålene. Det er i hovedsak foretatt frekvensanalyser for å beskrive resultatene, men også korrelasjonsanalyser for å se etter mulige sammenhenger. Frekvensanalyser er nyttig for å kunne gi en beskrivelse av hvert enkelt svar. Det gjør det også mulig å kunne sammenligne de ulike frekvensene og beskrive mønstre i utvalget. Spearman s rho er brukt som korrelasjonsanalyse da variablene er på ordinalnivå. Styrken er målt fra -1 til 1 hvor 0 er ingen sammenheng mens -1 og 1 er henholdsvis negativ og positiv sammenheng. Resultater som ga en verdi på over.25 blir inkludert i dette kapittelet. Det er imidlertid verdt å nevne at resultater som ikke viste en statistisk signifikant sammenheng kan være av betydning. Dette vil bli fulgt opp i neste kapittel. Det er vesentlig å understreke at det er store individuelle forskjeller fra barn til barn i innad i aldersgruppen, noe som kan gjøre det utfordrende å gi generelle svar. Stamming som vanske kan variere stort, samtidig som det kan være store forskjeller på hvordan tilnærming en har på en seksåring og en tolvåring. Dette gjelder både for kartlegging, behandling og målsetting. I spørreskjemaet ble det påpekt at det var ønskelig med svar på generelt grunnlag for aldersgruppen hvor de da skulle svare etter beste evne hva som forekommer eller brukes mest. Det tas derfor utgangspunkt i at svarene gjenspeiler logopeders arbeid med aldersgruppen som helhet. For noen logopeder kan besvarelsen basere seg på individuelle tilfeller fordi de har få barn som stammer, men dette kan jevne seg ut fordi noen respondenter vil bare ha erfaring med å jobbe med en sjuåring og en annen vil bare ha erfaring med en tolvåring. Ved flere spørsmål hadde logopedene mulighet til å spesifisere svaret eller svare noe annet enn de svaralternativene som var gitt. Det var flere som benyttet seg av dette, men disse ble vanskelig å kategorisere da det var stor variasjon i svarene. Svarene vil følgende bli vist til underveis, men de har ikke blitt inkludert i tabeller. Unntaket er indirekte behandling i form av veiledning. Det ble underveis i bevarelsene i spørreskjema kommentert at veiledning er relevant og da det også er inkludert i teorien, ble det opprettet en egen kategori kalt indirekte behandling under behandlingsmetoder. Relevante og interessante åpne svar vil bli trukket frem igjen i kapittel 5 hvor resultatene drøftes opp mot forskningsspørsmålene og teori. 38

49 4.1 Utvalget Bakgrunnsinformasjon ble inkludert i spørreskjema for å vise at respondentene oppfylte inklusjonskriteriene og for å kunne undersøke om utvalget var representativt for populasjonen. Ved å vise til fordeling av kjønn, alder, arbeidserfaring samt arbeidssted og geografisk plassering blir det tydelig at hele populasjonen til en viss grad er representert, om enn ved en noe skjev fordeling. Resultatene fra del 1 i spørreskjemaet vil bli vist for å gi en beskrivelse av disse komponentene i utvalget, men har ikke blitt inkludert i videre analyser for å besvare problemstilling og forskningsspørsmål. Det var totalt 100 respondenter på spørreundersøkelsen. Av disse var det 37 som svarte at de ikke arbeider med barn mellom 6 og 12 år som stammer per dags dato eller de siste fem årene. Blant disse var det 4 logopedstudenter, 22 som ikke arbeider med stamming, mens de resterende ikke arbeider med aldersgruppen. Utvalget består derfor av til sammen 63 logopeder, hvorav 55 er kvinner og 7 er menn. Resultatene viser at respondentene er logopeder fra alle landsdeler. Den største andelen arbeider på Østlandet og det er flest kvinner som har deltatt. Det kan stemme godt overens med populasjonen da det er flere kvinner enn menn som er logopeder og den største andelen er samlet på Østlandet (Norsk Logopedlag, u.å.). Tabell 1 kan imidlertid vise at fordeling på landsbasis er skjev med svært få respondenter fra Sørlandet, Midt-Norge og Nord-Norge. Tabell 1 Hvor i landet logopedene arbeider Landsdel Antall Prosent Østlandet 32 50,80 % Vestlandet 17 27,00 % Nord-Norge 6 9,50 % Midt-Norge 5 8 % Sørlandet 3 4,80 % Utvalget består av logopeder med et aldersspenn fra år til år hvor de har erfaring fra 1-5 år til år. Alle aldersgruppene er representert og det varierer hvor mange års erfaring de har. Denne bredden gjør det mer sannsynlig at utvalget er representativt, noe som kan styrke studiens validitet. 57 av logopedene er utdannet i Norge, men det vil ikke gås nærmere inn på det videre. Tabell 2 gir en oversikt over hvor logopedene er ansatt, hvor flertallet er ansatt i kommunal logopedtjeneste eller i PPT. Én er pensjonert, men er inkludert 39

50 da respondenten har i løpet av de siste fem årene arbeidet med barn mellom 6 og 12 år som stammer. Tabell 2 Hvor logopedene er ansatt Ansatt Antall Prosent Kommunal logopedtjeneste 21 33,30 % PPT 20 31,70 % Privat logopedtjeneste 9 14,30 % Ansatt som logoped i barnehage/skole 6 9,50 % Statped 3 4,80 % Fagsenter 1 1,60 % Pensjonert 1 1,60 % Annet 1 1,60 % 4.2 Kartlegging For å besvare første forskningsspørsmål «Hvordan kartlegger logopeder stamming hos barn mellom 6 og 12 år?» vil svarene fra første halvdel av del 2 av spørreskjema nå bli presentert. Dette var spørsmål som handler om i hvor stor grad ulike sider av stammingen kartlegges og hvordan dette kartlegges. De ulike kartleggingsmetodene blir systematisk fremstilt i tabeller, mens figurer i form av histogram viser i hvor stor grad tale og tanker, følelser og holdninger blir kartlagt. På spørsmål 2.1 og 2.3 graderte logopedene hvor mye de kartlegger barnets tale og tanker, følelser og holdninger. En svikt i ferdigstillingen av skjema førte til at gradering i forbindelse med sekundæratferd falt ut. Det hadde vært interessant å se om det var noen likheter eller forskjeller, men det anses ikke å være avgjørende for øvrige resultater. Av figur 1 nedenfor kan vi se hvordan svarene er fordelt på spørsmålene 2.1 og 2.3 hvor respondentene krysset av på 1 av 5 svarkategorier. 40

51 Kartlegging I ingen grad I liten grad I noen grad I stor grad I svært stor grad Tale Tanker, følelser og holdninger Figur 1 Kartlegging av tale og tanker, følelser og holdninger Dette viser at flertallet kartlegger tale i noen grad, mens tanker, følelser og holdninger kartlegges av flest i stor grad. Flertallet på begge spørsmålene tilsvarer 54 % av respondentene. Det kan tyde på at barnets tanker, følelser og holdninger kartlegges i noe større grad enn barnets tale. Korrelasjonstesten Spearman s rho bekreftet at det er en liten-moderat sammenheng mellom disse variablene med en verdi på.379. Denne sammenhengen er signifikant i utvalget. Det kan tyde på at det er en tendens til at de som i noen grad kartlegger tale også i stor grad kartlegger tanker, følelser og holdninger. Dette kan stemme overens med histogrammet der hovedtyngden av svarene lå på henholdsvis i noen grad og i stor grad. Videre ble det spurt etter hvilke metoder som ble benyttet for å kartlegge tale, sekundæratferd samt tanker, følelser og holdninger. Ut ifra faste svaralternativer krysset respondentene av på den eller de metodene de vanligvis brukte. Det var også anledning til å svare andre metoder, noe åtte respondenter gjorde. Disse svarene blir vist til under hver tabell. Tabell 3, 4 og 5 viser fordelingen av de faste svaralternativene. 41

52 Tabell 3 Kartleggingsmetoder for taleflyt Kartlegge taleflyt Antall Prosent Observere stammemønster 62 98,40 % Vurdere talens naturlighet 40 63,50 % Ved å måle frekvens av stamming 23 36,50 % SSI (Stuttering severity instrument) 15 23,80 % Ved å beregne stammeøyeblikkets varighet % The severity rating scale (hentet fra Lidcombe) 6 9,50 % Andre kartleggingsmetoder 6 9,50 % Som det blir vist av tabell 3, er observasjon mest vanlig for å kartlegge barnets tale. 98,4 % svarer at de observerer stammemønster. Kartleggingsverktøy som SSI blir i mindre grad benyttet at respondentene. Av andre metoder har noen svart at de bruker STUREN, WASSP og Palin PCI mens andre spesifiserer at de beskriver talebrudd eller barnets opplevelse av stammingen. Barnets språkutvikling kan også i noen tilfeller kartlegges. Disse andre kartleggingsmetodene blir benyttet av én til to logopeder og blir ikke vektlagt videre. Det er imidlertid interessant å se alle mulige kartleggingsmetoder som benyttes. Tabell 4 Kartleggingsmetoder for tanker, følelser og holdninger knyttet til stammingen Kartlegge tanker, følelser og holdninger Antall Prosent Samtale med barnet 62 98,40 % Samtale med foreldre 62 98,40 % Samtale med lærer 54 85,70 % VAS 22 34,90 % Andre kartleggingsmetoder 8 12,70 % OASES-S 6 9,50 % Tabell 4 viser at samtale med barnet og foreldre, samt med lærer ser ut til å være mest brukt for å kartlegge tanker, følelser og holdninger. 34,9 % benytter kartleggingsverktøyet VAS, mens kun 9,5 % benytter OASES-S. Det kan tyde på at systematiserte kartleggingsverktøy blir benyttet i mindre grad enn samtale. Andre kartleggingsmetoder som ble spesifisert er egenprodusert skjema, materiell fra Psykologisk førstehjelp, WASSP, deltesten CAT i Behavior Assessment Battery (BAB), skjema fra Dansk senter for stamming og isfjellmetode. 42

53 Tabell 5 Kartleggingsmetoder for sekundæratferd Kartlegge sekundæratferd Antall Prosent Observasjon av barnet 59 93,70 % Samtale med barnet 58 92,10 % Samtale med foreldre 56 88,90 % Samtale med lærer 50 79,40 % Andre kartleggingsmetoder 2 3,20 % Ut ifra tabell 5 kan det se ut til at observasjon og samtale brukes i tilnærmet lik grad. Det skilles kun med én respondent. Av de ulike svaralternativene som inneholder samtale, har 92,1 % samtale med barnet, 88,9 % har samtale med foreldre mens 79,4 % har samtale med lærer. I tillegg til de overnevnte metodene, benyttes også visualisering og deler av BAB. 23,8 % av utvalget krysset av på SSI-4 som kartleggingsmetode for taleflyt. Da SSI-4 også vurderer sekundæratferd, vil det være rimelig å anta at dette kartleggingsverktøyet også benyttes for å kartlegge sekundæratferd til tross for at dette ikke var et eget svaralternativ på spørsmål Mål Utarbeide mål Forskningsspørsmål nummer 2: «Hvilke mål har logopeder i stammebehandling og hvilke behandlingsmetoder benyttes?» baseres på svar fra deler av del 3 i spørreskjemaet. Dette er spørsmål om prosessen rundt utarbeiding av enkeltmål og hva som vektlegges i denne prosessen. Figur 2 nedenfor viser svar på spørsmål 3.1 om i hvilken grad spesifikke mål utvikles for enkeltbarn. 43

54 Utarbeide mål I ingen grad I liten grad I noen grad I stor grad I svært stor grad Figur 2: Spesifikke mål for enkeltbarn 46 % av logopedene utarbeider spesifikke mål i noen grad for oppfølging av enkeltbarn og det er disse som utgjør flertallet. Alle alternativene er her representert, men det er få som plasserer seg i ytterkantene som vil si at de færreste utarbeider mål i ingen grad eller i svært stor grad. Ut ifra figuren kan vi se at godt over halvparten utarbeider spesifikke mål i noen grad til svært stor grad, noe som tilsvarer 85,7 % av utvalget. Spørsmål 3.2 spurte etter i hvor stor grad ulike komponenter ble vektlagt i utarbeidelsen av mål, hvor svarene vises i figur 3. Svaralternativene bredte seg fra i ingen grad, i liten grad, i noen grad, i stor grad til i svært stor grad Utarbeidelse av mål I ingen grad I liten grad I noen grad I stor grad I svært stor grad Figur 3 Grunnlag for utarbeidelse av mål 44

55 Barnets ønsker, faglige uttalelser fra andre instanser, forskningsresultater, teori og egen erfaring ble i stor grad vektlagt i utarbeidelsen av mål. Foreldrenes ønsker ble i noen grad vektlagt. Som det kommer frem i figur 3 ovenfor, er det små forskjeller mellom variablene. Det kunne med fordel blitt brukt en bredere skala, for eksempel 1-10, for å flere nyanser i svarene. Da både faglige uttalelser fra andre instanser og forskningsresultater blir tillagt stor vekt i utarbeidelsen av mål hadde det vært interessant og fått mer informasjon om hvor de henter informasjon fra. Faglige uttalelser fra andre kan imidlertid tyde på et samarbeid med andre instanser, uten at det blir spurt eksplisitt om dette. Videre ble det foretatt korrelasjonsanalyser for å se på mulige sammenhenger mellom spørsmål 3.1 og komponentene i 3.2 og mellom de ulike komponentene innad i spørsmål 3.2. Det ble foretatt analyser mellom i hvilken grad respondentene utvikler spesifikke mål for enkeltbarn og i hvilken grad de vektlegger barnets ønsker, foreldrenes ønsker, faglige uttalelser fra andre instanser, forskningsresultater, teori og egen erfaring. Nedenfor presenteres de resultatene som viste til en signifikant sammenheng i utvalget i tabell 6. De resterende variablene viste ingen sammenheng. Tabell 6 Korrelasjonstabell Spearman's rho Signifikans Barnets ønsker og foreldrenes ønsker Spesifikke mål og foreldrenes ønsker Spesifikke mål og barnets ønsker En sammenheng mellom barnets ønsker og foreldrenes ønsker, viser at det er en tendens i utvalget til at de som vektlegger barnets ønsker i stor grad, også vektlegger foreldrenes ønsker i noen grad. Videre ser det ut til å være en sammenheng mellom i hvilken grad det utarbeides spesifikke mål for enkeltbarn og vektlegging av barnets og foreldenes ønsker. Sammenhengen er sterkest mellom foreldrenes ønsker og utarbeidelse av spesifikke mål, men den er også tilstede for barnets ønsker. Det vil med andre ord vise til en tendens hvor de som i noen grad utvikler spesifikke mål til enkeltbarn, også vektlegger barnets ønsker i stor grad og foreldrenes ønsker i noen grad. 45

56 Behandlingsmål På spørsmål 3.3 kunne respondentene krysse av på opptil tre mål som de selv hadde i stammebehandling for skolebarn. Ut i fra figur 4 kan vi se at 82,5 % har aksept og toleranse som mål i behandling. Færrest, 3,2 %, hadde flytende tale som mål. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Mål Figur 4: Mål i stammebehandling De resterende målene; få informasjon om stamming, redusere stamming, minske grad av unngåelse, bevare/øke barnets muntlige deltakelse, kontrollert flyt og overføring av ferdigheter fra logopedkontoret til hverdagen var jevnt fordelt imellom ytterpunktene. Det kan tyde på at flest arbeider med tanker, følelser og holdninger til stammingen, mens færre har fokus på taleflyt og sekundæratferd. Her er det imidlertid vesentlig å påpeke at det er små forskjeller mellom de fleste målene. Det ble på dette spørsmålet spesifisert av noen at målet avhenger av alvorlighetsgrad på vansken, mens andre mål var økt kunnskap og erfaring med kommunikasjon og å få en positiv selvoppfatning. Behandlingsmetoder Spørsmål 2.7 etterspurte hvilke behandlingsmetoder som vanligvis benyttes og svarfordelingen vises i tabell 7. Respondentene hadde på dette spørsmålet muligheten til å krysse av på flere enn én behandlingsmetode. 46

57 Tabell 7 Behandlingsmetoder for skolebarn Behandlingsmetoder Antall Prosent Flytskapende teknikker 48 76,20 % Stammemodifiserende teknikker 43 68,30 % Integrert tilnærming 41 65,10 % CBT (kognitiv atferdsterapi) 16 25,40 % PCI 7 11,10 % Annen behandling 4 6,30 % Lidcombe 3 4,80 % Indirekte behandling 2 3,20 % Som tabell 7 viser, blir flytskapende teknikker benyttet av 76,2 % og 68,3 % bruker stammemodifiserende teknikker. Behandlingsprogram som PCI og Lidcombe benyttes i liten grad, henholdsvis 11,1 % og 4,8 %. Dette var også forventet da programmene er utarbeidet til førskolebarn. Disse ble imidlertid inkludert som svaralternativer da det er kjent at de også benyttes på skolebarn, noe svarene bekreftet. Andre behandlingsmetoder som også benyttes er en metode utarbeidet ved Michael Palin-senteret, Schul-kids, DCM, Peters/Guitar og løsningsfokusert tilnærming. Da det ikke ble gitt utdypende informasjon om disse, blir det ikke gått videre inn på dem. En stor del av respondentene som bruker flytskapende teknikker i behandling, bruker i tillegg stammemodifiserende teknikker. 13 av 16 respondenter som benytter CBT, benytter også flytskapende teknikker. Undersøkelsen gir ikke grunnlag til å svare på om disse brukes på samme barn, da det kun etterspørres hvilke behandlingsmetoder de benytter på et generelt grunnlag for aldersgruppen. Én spesifiserte at behandlingsmetode avhenger av hva utredning viser. En oversikt over behandlingsmetoder og mål blir vist i tabell 8 nedenfor. 47

58 Tabell 8 Behandlingsmetoder og behandlingsmål Aksept og tolerans e Få informasjon om stamming Reduser e stammi ng Minske grad av unngåelser Bevare/øke muntlig deltakelse Kontr ollert flyt Ove rføri ng Fly ten de tale Flytskapende teknikker Stammemodi fiserende teknikker Integrert tilnærming CBT PCI Annen behandling Lidcombe Indirekte behandling Tabell 8 viser hvordan mål og behandling forekommer sammen. Ved begge disse spørsmålene, spørsmål 2.6 og 3.3, var det mulig å avgi flere svar. Det vil med andre ord si at de som hadde aksept og toleranse som mål, ikke nødvendigvis kun benyttet seg av flytskapende teknikker. Det kan imidlertid være en av behandlingsmetodene. Det var 38 logopeder i utvalget som hadde aksept og toleranse som mål og benyttet seg av flytskapende teknikker. Av tabellen kan vi også se at 17 av de som benyttet seg av stammemodifiserende teknikker, hadde blant annet som mål å øke informasjonen om stamming. Siste spørsmål i del 2 av spørreskjemaet, spurte hvor hyppig oppfølging barna i behandling får. Tabell 9 gir en oversikt over hyppighet av behandling. 48

59 Tabell 9 Hvor ofte barnet får oppfølging hos logoped Oppfølging Antall Prosent 1 gang per uke 47 74,60 % 3 ganger per måned 8 12,70 % 2 ganger per måned 7 11,10 % 2-3 ganger per uke 4 6,30 % Annet 3 4,80 % Sjeldnere 1 1,60 % 1 gang per måned 0 0 % I tabellen ovenfor kan vi se at flertallet, 74,6 %, følger opp barnet en gang i uken. Det kan tyde på at det er mange som arbeider direkte med barna, noe som stemmer overens med hvilke behandlingsmetoder som benyttes mest. Av dem som krysset av på annet, spesifiserte de at de ved indirekte behandling kan følge opp to ganger i semesteret, etter behov eller at de i starten følger opp én gang i uken, men med sjeldnere oppfølging etter hvert. 4.4 Måloppnåelse Resten av del 3 i spørreskjema svarer på forskningsspørsmålet: «På hvilken måte evaluerer logopeder måloppnåelse og i hvor stor grad opplever de måloppnåelse?». Her ble respondentene spurt etter hvordan de evaluerer måloppnåelse, i hvilken grad de gjør det, grunner til at de avslutter en sak samt i hvilken grad de opplever måloppnåelse generelt for aldersgruppen. Evaluere måloppnåelse I ingen grad I liten grad I noen grad I stor grad I svært stor grad Figur 5: Evaluering av måloppnåelse 49

60 Figur 5 viser at respondentene i stor grad vurderer om målene er oppnådd i behandling. Totalt utgjør dette 57,1 % av utvalget. 38,1 % vurderer måloppnåelse i noen grad, mens svært få vurderer i ingen til liten grad og i svært stor grad. Det kan følgende tyde på at flertallet i utvalget vurderer måloppnåelse til en viss grad. Videre spør spørsmål 3.5 etter hvordan måloppnåelse vurderes. Tabell 10 Metode for å evaluere måloppnåelse Evaluere måloppnåelse Antall Prosent Samtale med barnet 62 98,40 % Samtale med foreldre 58 92,10 % Observere endringer i stammemønster 53 84,10 % Sammenligne frekvens av stamming fra 30 47,60 % behandlingsstart VAS 18 28,60 % SSI ,10 % The Severity Rating Scale 4 6,30 % OASES-S 3 4,80 % Tabell 10 viser at samtale med barnet, foreldre og observering av endringer forekommer mest, med henholdsvis 98,4 %, 92,1 % og 84,1 %. Som vist under kartleggingsmetoder tidligere i kapittelet, kan det tyde på at de samme kartleggingsmetodene benyttes før og etter behandling. Observasjon og samtale benyttes i større grad enn systematiserte kartleggingsverktøy. Resultatene viser at bruk av kartleggingsverktøy minker fra før behandlingsstart til underveis eller etter behandling. Dette vil bli nærmere utdypet og diskutert i neste kapittel. Tabell 11 Grunner til å avslutte et vedtak Avslutte et vedtak Antall Prosent Målet med behandling er oppnådd 52 82,50 % Manglende motivasjon hos barnet 32 50,80 % Ingen/lite progresjon i behandling 13 20,60 % Antall timer i vedtak 4 6,30 % Annen grunn til avslutning 4 6,30 % Hva som fører til at et vedtak blir avsluttet, ble det spurt etter i spørsmål 3.6. Tabell 11 viser at 82,5 % avslutter et vedtak da målet med behandling er oppnådd. Samtidig avslutter halvparten av utvalget et vedtak på grunn av manglende motivasjon hos barnet. Svar som her ble spesifisert 50

61 nærmere var blant annet at det kunne være en kombinasjon av de svaralternativene som var gitt, tidsramme til disposisjon for baret sett i relasjon til alle oppgavene en har, at vedtaket avsluttes når barnet opplever mestring og selvstendighet og en vurdering av flyt og akseptert flyt hos klienten. Det blir også påpekt at manglende motivasjon eller ingen progresjon ville føre til endret tilnærming eller involvering av annen fagperson. Et par respondenter har foreløpig ikke avsluttet et vedtak og én svarte at stammere ikke ble avsluttet før overgang til videregående. Opplevd måloppnåelse I ingen grad I liten grad I noen grad I stor grad I svært stor grad Figur 6: Opplevd måloppnåelse for aldersgruppen Figur 6 viser i hvor stor grad utvalget opplever måloppnåelse generelt sett for skolebarn. 57,1 % opplever i noen grad måloppnåelse, mens 31,7 % opplever at skolebarn i stor grad oppnår mål for behandling. Det kan tyde på at behandling i noen grad har effekt. Hva som menes med effekt kan variere etter hvilke mål som var satt for behandlingen. Samtidig er det vesentlig å påpeke at det i denne undersøkelsen ikke er mulig å påpeke en sammenheng mellom behandlingseffekt og måloppnåelse. Det er interessant å se at flertallet kun i noen grad opplever måloppnåelse generelt sett for denne aldersgruppen samtidig som så mange som 82,5 % avslutter saker grunnet oppnådd mål. Da så mange avslutter på grunn av måloppnåelse, ville det vært naturlig å anta at opplevd måloppnåelse skulle vært høyere. Samtidig er det vesentlig å merke seg at halvparten også har svart at de avslutter saker grunnet manglende motivasjon hos barnet. Ut i fra svarene er det ikke mulig å gå mer i dybden på dette, men det vil bli drøftet senere i oppgaven. 51

62 Øvrige kommentarer Til slutt i spørreskjema var det mulig å komme med øvrige kommentarer om temaet. Dette var spørreundersøkelsens eneste åpne spørsmål og det var valgfritt å kommentere. Det var til sammen 11 respondenter som svarte på dette. Noen skrev at de hadde få barn som stammet, noe som gjorde det vanskelig å gi svar på et generelt grunnlag. Dette gjaldt også fordi det er store forskjeller på en seksåring og en tolvåring. Noen synes det er utfordrende å motivere barn til å gjøre en egeninnsats. Det er ofte en forventning fra barn og foreldre om at stammingen forsvinner ved å gå til logoped en gang i uken i en periode. De blir skuffet da det ikke er en enkel løsning på stammingen. Utfordringen handler spesielt om å øve på teknikker daglig slik at disse skal automatiseres. Det blir ofte for store krav å stille til barnet hvis motivasjonen ikke er tilstede. Her kommenteres det at det vil være vesentlig med veiledning til foreldre slik at forventninger blir avklart tidlig i behandlingsløpet. Veiledning blir av flere understreket som avgjørende og en stor del av behandlingen. Andre kommenterte at tidlig intervensjon er viktig og at stammingen bør oppdages så tidlig som mulig. Det ble ytret et ønske om tettere oppfølging, men at dette ble stoppet grunnet rammevilkår. Dette gjaldt også samarbeid med foreldre hvor det var ønskelige med mer samarbeid. Som vist til ovenfor ble foreldrenes ønsker i noen grad tillagt vekt i utarbeidelse av mål. Følgende kan det være mulig å anta at det er et ønske om å øke foreldrenes påvirkning. Noen påpekte viktigheten av å være i forkant, øke selvtillit og jobbe med ufarliggjøring hvor delmål er vel så viktig som hovedmål. Delmål kan med fordel utarbeides for å erfare mestring der hovedmål til tider kan være vanskelig å oppnå. Avslutningsvis trekkes det frem en kommentar fra en logoped med flere års erfaring med stamming, at arbeid med stamming har vist seg å ha effekt. 52

63 5 Drøfting Denne oppgavens problemstilling er: Hvilke vurderinger foretar norske logopeder rundt mål for stammebehandling av barn 6-12 år? For å besvare problemstillingen ble det utviklet tre forskningsspørsmål: (1): Hvordan kartlegger logopeder stamming hos barn mellom 6 og 12 år? (2): Hvilke mål har logopeder i stammehandling av barn 6-12 år og hvilke behandlingsmetoder benyttes? og (3): På hvilken måte evaluerer de måloppnåelse og i hvor stor grad opplever logopedene måloppnåelse for denne aldersgruppen? I dette kapittelet drøftes undersøkelsens resultater opp mot spørsmål om validitet og reliabilitet, før resultantene ses i sammenheng med oppgavens teoretiske bakgrunn for å besvare problemstillingen og forskningsspørsmålene. 5.1 Undersøkelsens validitet og reliabilitet Statistisk validitet Som tidligere omtalt innebærer statistisk validitet at sammenhenger i resultatene er statistisk signifikante og av rimelig styrke (Lund, 2002b). Trusler mot statistisk validitet er utvalgsstørrelse og tilfeldigheter eller feil i utvalget eller målinger. Utvalgsstørrelsen på 63 respondenter i denne oppgaven vurderes til å være tilstrekkelig stor til å foreta statistiske analyser. Det kan redusere sjansen for tilfeldige feil i utvalget eller målingene. De sammenhengene som er vektlagt i tolkningen av resultatene har en korrelasjonsverdi på over.25 og de er statistisk signifikante på.005-nivå. Korrelasjonene antas følgende til å være rimelig sterke. På en annen side er det 5 % sjanse for tilfeldige målingsfeil og sammenhengene må tolkes med forsiktighet. Til tross for dette, vurderes det statistiske validiteten til å være tilstrekkelig, noe som ifølge Lund (2002b) ses på som en forutsetning for de resterende validitetstypene. Indre validitet Indre validitet vurderes til å være god hvis det kan trekkes konklusjoner angående kausale sammenhenger (Lund, 2002b). Det kan da fastslås hvilke variabler som er årsak og hvilke som er virkning. Denne oppgaven har et ikke-eksperimentelt, eller deskriptivt design hvor det ikke er satt inn tiltak eller forsøkt å manipulere noen variabler. Hva som er årsak og hva som er virkning i en sammenheng kan derfor ikke fastslås. På en annen side kan sammenhenger som 53

64 er rimelig sterke og statistisk signifikante tolkes på bakgrunn av innhentede resultater og relevant teori. Selv om oppgaven er av deskriptiv karakter, hadde det vært av interesse å analysere mulige sammenhenger mellom behandlingsmål og behandlingsmetoder. Disse spørsmålene ga variabler på nominalnivå og det var mulig å krysse av på flere svar på samme spørsmål. Dette førte til et stort antall svarkategorier, noe som gjorde det utfordrende å foreta korrelasjonsanalyser. Det er imidlertid forsøkt å se på forholdet mellom disse variablene ved å sette de inn i en krysstabell (se tabell 8). Her kan det stilles spørsmål om mål styrer valg av behandlingsmetode eller om behandlingsmetode legger styringer for de mål som blir satt. Retningsproblemet, at pilens retning kan snus, vil imidlertid alltid være tilstede og ukjente tredjevariabler kan påvirke forholdet. De relevante sammenhengene vil bli tolket og drøftet i forbindelse med relevant teori senere i kapittelet. Begrepsvaliditet I hvilken grad denne oppgaven styrker begrepsvaliditeten avhenger av om operasjonaliseringen av problemstillingen gir tilstrekkelig informasjon (Kleven, 2002a). For å besvare problemstillingen, ble det som nevnt utviklet tre forskningsspørsmål som omhandler ulike aspekter i forbindelse med hovedproblemstillingen. Vurderinger rundt mål ble operasjonalisert til kartlegging, behandling, utarbeidelse av mål samt måloppnåelse. Spørreskjema ble følgende inndelt i disse kategoriene. De antas å være etablerte fagbegrep en logoped kjenner til, slik at respondentene fikk en mest mulig felles forståelse av spørreskjemaet. Problemstillingen etterspør hvilke vurderinger logopeder gjør rundt mål for stammebehandling av skolebarn. Operasjonaliseringen til kartlegging, behandling, utarbeidelse av mål samt måloppnåelse ga mulighet til å få informasjon om flere ulike komponenter det er rimelig å anta er en del av de vurderinger som gjøres. Kartlegging tok utgangspunkt i en bred definisjon av stamming hvor både primæratferd, sekundæratferd og tanker, følelser og holdninger knyttet til stammingen ble inkludert. Det styrker dermed begrepsvaliditeten å måle begrepet kartlegging via flere komponenter. I spørsmål om blant annet taleflyt, ble det presisert under spørsmålsteksten at taleflyt inkluderer både stamming og flyt. Dette for å forsikre seg om at alle tolket spørsmål om flyt på samme måte. Det må imidlertid tas høyde for ulike tolkninger som kan ha ført til svar på forskjellig grunnlag. Ulike tolkninger kan allikevel antas å jevnes ut på grunn av en relativt stor utvalgsstørrelse. 54

65 Behandlingsmetoder ble kun etterspurt i ett spørsmål, men det var her mulig å krysse av på flere svaralternativer. Det kunne styrket begrepsvaliditeten hvis dette spørsmålet ble viet noe større plass i spørreskjemaet. Det kunne blant annet ha blitt spurt etter hvilke metoder som blir benyttet hver for seg og hvilke metoder som kombineres. Til tross for dette, ga spørsmålet tilstrekkelig informasjon til å bruke svarene i analyse og drøfting i samspill med teori. Spørsmål om hyppighet av oppfølging ga også informasjon om hvor hyppig behandling foregår. Begreper som kan ha skapt utfordringer med operasjonalisering er mål og måloppnåelse. Dette er store og omfattende begrep som kan ha blitt tolket forskjellig i besvarelsene. Spørsmål 3.2 kunne være utfordrende å svare på, da spørsmålsteksten er relativt bred. Her etterspørres i hvilken grad ulike komponenter vektlegges i utarbeidelsen av mål. Det kunne med fordel ha blitt spurt etter på hvilken måte de ulike komponentene vektlegges i tillegg. Det kunne gitt informasjon om på hvilken måte barnet blir inkludert, hvor logopedene innhenter forskning fra og hvordan dette brukes. Svarene som ble gitt, ga imidlertid mulighet for tolkning i lys av teori. Ved å ha faste svaralternativer i spørsmål 3.3 om hvilke mål de vanligvis har i behandling av skolebarn, ble det vist hvilke typer mål det ble spurt etter. Svaralternativene viste til store, gjerne langsiktige mål. Da det anbefales i litteraturen å ha både kortsiktige og langsiktige mål, kunne begrepet mål med fordelt ha blitt operasjonalisert til kortsiktige mål og langsiktige mål hver for seg. Resultatene fra undersøkelsen ga imidlertid tilstrekkelig informasjon til å drøfte resultatene opp mot relevant teori for å kunne besvare problemstillingen og forskningsspørsmålene. Begrepsvaliditeten vurderes følgende til å være tilstrekkelig sterk. Ytre validitet Formålet med denne oppgaven var ikke å kunne overføre resultatene fra utvalget til populasjonen. Samtidig var det ønskelig med et utvalg som var mest mulig representativt for populasjonen; logopeder som arbeider med stammebehandling for barn mellom 6 og 12 år. Kriteriet for å inkluderes i utvalget var at respondentene er logopeder som arbeider, eller har de siste fem årene arbeidet med, barn i alderen 6 til 12 år som stammer. Logopedstudenter og pensjonister som ikke har arbeidet de siste fem årene ble følgende ikke inkludert i utvalget. Undersøkelsen ble sendt ut via medlemslistene til regionslaglederne i norsk logopedlag. Denne fremgangsmåten skulle sikre at alle som mottok undersøkelsen, var logopeder. På en annen side kan flere ha blitt utelatt fra undersøkelsen da ikke alle logopeder er medlemmer i logopedlaget, samt at flere medlemmer ikke har oppdatert eller korrekt e-postadresse i medlemslistene. Det 55

66 kan også være forskjeller mellom dem som besvarte spørreskjema og dem som valgte å ikke svare, noe som kan ha påvirket resultatene. Det kan være faktorer som spesiell interesse for fagfeltet, tid til disposisjon eller andre ukjente faktorer som avgjorde hvem som besvarte og ikke besvarte spørreskjemaet. Spørsmål om bakgrunnsinformasjon ga en oversikt over hvem utvalget består av. Til tross for at visse likhetstrekk er nødvendig i utvalget, kan en for ensartet gruppe gjøre det utfordrende å generalisere funnene (Lund, 2002a). Det kan da være store forskjeller mellom utvalget og populasjonen. Utvalgets likheter, men også spredning innen de ulike bakgrunnsinformasjonsvariablene kan være styrkende for oppgavens ytre validitet. Som vist i resultatkapittelet, består bakgrunnsvariablene av begge kjønn i alle aldersgrupper med ulik lengde erfaring. Alle fem landsdelene er representert, om enn noe skjevt. Dette er imidlertid en grov inndeling, slik at det ikke er mulig å avgjøre om alle landets fylker er representert. Da det var ett regionslag som ikke sendte ut spørreundersøkelsen, kan det ha ført til at noen fylker er utelatt fra resultatene. Respondentene arbeider også i ulike sektorer, både privat, kommunalt og statlig. Det kan følgende være rimelig å anta at populasjonen er representert i en viss grad. Resultatene kan med forsiktighet tolkes til å gjelde de logopeder som arbeider med skolebarn som stammer. Reliabilitet Reliabilitet omhandler målingens nøyaktighet og i hvilken grad data er fri for tilfeldige målefeil (Kleven, 2002a). For å vurdere undersøkelsens nøyaktighet ble spørsmålene i skjemaet nøye utviklet for å unngå vage spørsmål. Skjemaets store grad av struktur, samt tydelige spørsmål skulle sikre best mulig reliabilitet. Da det er et egenutviklet skjema var det ikke mulig å sammenligne resultatene med lignende undersøkelser og det var heller ikke mulig å gjennomføre en test-retest. For å sikre en felles forståelse av skjemaet og alle spørsmålene ble det derimot gjennomført en pilotundersøkelse. Fire logopeder besvarte skjemaet før det ble ferdigstilt, hvor de kunne komme med kommentarer og tilbakemeldinger. Som vist til i metodekapittelet førte pilotundersøkelsen kun til minimale endringer. Det kan tyde på at spørreskjemaet har en tydelig struktur og konkrete spørsmålsformuleringer. Pilotundersøkelsen var nyttig for å skape en mest mulig felles forståelse av spørreskjemaet, slik at alle respondentene oppfattet spørsmålene på samme måte. På en annen side vil det ikke være mulig å sikre dette fullt ut, da det ikke er noe mulighet til å oppklare spørsmål underveis. En 56

67 respondent tok kontakt via e-post med problemer med å orientere seg i spørreskjemaet. Dette ble imidlertid løst av respondenten selv, men det kan tenkes at flere møtte på dette problemet som kan ha redusert antall besvarelser. Spørsmål om målingens nøyaktighet utfordres grunnet et stort aldersspenn på barna det etterspørres informasjon om. Noen tilbakemeldinger på spørreskjema handlet om at det var vanskelig å besvare undersøkelsen da de hadde få barn som stammet eller fordi det er store variasjoner innad i aldersgruppen. Dette er helt forståelig da det kan være vanskelig å svare på spørsmål om skolebarn som stammer på generelt grunnlag. Det kan være store variasjoner på barn mellom 6 og 12 år som krever ulike tilnærmingsmetoder, kartleggingsverktøy og behandlingsmetoder. Det kan stilles spørsmålstegn ved kategoriseringen av skolebarn som en felles gruppe, men dette spørsmålet går utenfor oppgavens rammer. Det kan også tyde på at mange har få barn mellom 6 og 12 år som stammer, noe som fører til lite erfaring med kartlegging og behandling. Dette kan bekreftes av spørsmål 1.3 hvor flertallet arbeider med stamming i tillegg til andre logopediske vansker. Det var kun fire logopeder som hovedsakelig arbeider med stamming. Et så generelt skjema kan følgende være utfordrende å besvare. På en annen side kan det tenkes at respondentene besvarte etter beste evne til å omfatte flest mulig i den etterspurte aldersgruppen. Det kan, i samspill med utvalgsstørrelsen, minske sannsynligheten for systematiske målefeil. Svarene kan jevne seg ut innad i utvalget, slik at svarene kan gjelde for barn både på 6 år og på 12 år. Undersøkelsen kan med forsiktighet vurderes til å være valid og reliabel. Resultatene vil i det følgende drøftes opp mot oppgavens teoretiske bakgrunn for å besvare problemstillingen på best mulig måte. 5.2 Kartlegging Resultatene som omfatter kartlegging vil i dette delkapittelet drøftes i lys av relevant teori for å besvare forskningsspørsmålet: «Hvordan kartlegger logopeder stamming hos barn mellom 6 og 12 år?» Hva kartlegges og hvordan? Barn som stammer i skolealder vil med stor sannsynlighet fortsette å stamme i noen grad. I denne alderen kan barnet ha utviklet et komplekst stammemønster bestående av primæratferd preget av strev og spenninger, sekundæratferd og et bevisst forhold til egen kommunikasjon 57

68 (Shapiro, 2011). Negative tanker, følelser og holdninger er hos mange barn fremtredende. Med et utgangspunkt i ICF og Guitar sin multifaktorielle definisjon av stamming (Guitar, 2014; Yaruss & Quesal, 2004), bør kartleggingen inkludere alle aspekter knyttet til barnet og deres kommunikasjon. Som fremstilt i kapittel 4 er det en tendens til at tanker, følelser og holdninger kartlegges i noe større grad enn tale. Det vil imidlertid ikke bety at det ene går på bekostning av det andre. Da teorien viser til negative emosjonelle reaksjoner på stammingen (Guitar, 2014; Yairi & Seery, 2015), vil det være en rimelig forklaring på hvorfor det kartlegges i noe større grad enn taleflyt. Sett i forhold til stammingens utviklingsløp vil det også være mulig å anta at stammingen er vedvarende. Hvordan barnet håndterer stammingen, vil følgende være sentralt. Guitar (2014) forklarer viktigheten av å kartlegge følelser og tanker da dette har stor innvirkning på taleflytbruddene, og kan være avgjørende for i hvilken grad barnet er mottakelig for behandling. I hvilken grad sekundæratferd kartlegges er uvisst, da dette spørsmålet som nevnt falt bort fra spørreskjemaet. Det kan allikevel være grunn til å anta at dette blir kartlagt noe likt som det overnevnte, da gjennom samtale og observasjon, samt SSI-4 som i tillegg til taleflyt også kartlegger sekundæratferd. I spørreskjemaet ble det spurt etter hvilke kartleggingsmetoder som blir mest brukt for å kartlegge de ulike aspektene ved stamming. Resultatene viste at observasjon og samtale er dominerende metoder for både taleflyt, sekundæratferd og tanker, følelser og holdninger. Dette ses på som en viktig del av kartleggingsprosessen, hvor det er en fordel med både strukturerte og ustrukturerte situasjoner (Shapiro, 2011). Samtale kan være med på å kartlegge bakgrunnshistorikk, noe som kan gi kjennskap til mulige risikofaktorer for vedvarende stamming. Risikofaktorer kan som tidligere beskrevet, være familiehistorie, kjønn og hvor lang tid det har gått siden stammingen oppsto (Guitar, 2014; Shapiro, 2011; Yairi & Seery, 2015). Slik informasjon kan være vesentlig i valg av mål og videre tiltak. Hvis barnet har foreldre som stammer og det har gått lang tid siden stammingen oppsto, vil det legge grunnlag for annen oppfølging enn for et barn som nettopp har begynt å stamme hvor ingen i familien stammer. Sett i forbindelse med litteraturen, vil barnet som har stammet over tid med stamming i familien ha større sjanse for vedvarende stamming enn det andre barnet (Guitar, 2014; Shapiro, 2011; Yairi & Seery, 2015). Det ble ikke spurt om hvorvidt logopedene i utvalget kartlegger dette, men det kan være rimelig å anta at dette inngår i samtale som kartleggingsmetode. 58

69 For å kartlegge taleflyt, ble observasjon av stammemønster benyttet av 98,4 % av utvalget (Tabell 3). Vurdering av talens naturlighet, måling av stammefrekvens samt beregning av stammeøyeblikkets varighet kan også kategoriseres under observasjon (Shapiro, 2011), og ble mye brukt. Standardiserte kartleggingsverktøy som SSI-4 og The Severity Rating Scale hentet fra Lidcombe, blir brukt av henholdsvis 23,8 % og 9,5 %. Det kan tyde på at en del logopeder benytter standardiserte kartleggingsverktøy i tillegg til observasjon av ulike aspekter ved taleflyt. Resultater fra spørreundersøkelsen viser at sekundæratferd i stor grad kartlegges ved observasjon av barnet, samt samtale med barnet, foreldre og lærer (Tabell 5). 79,4 93,7 % av utvalget benytter seg av en eller flere av disse metodene. Sekundæratferd defineres som unngåelses- og fluktatferd barnet benytter for å unngå eller komme ut av et stammeøyeblikk (Shapiro, 2011). Observasjon av kommunikasjonsmønster og samspill samt samtale med nærpersoner kan gi et helhetlig inntrykk av barnets styrker og utfordringer. Det kan da være mulig å kartlegge hva som er unngåelses- og fluktatferd og hva som er en del av barnets kommunikasjonsmønster. Kartlegging av tanker, følelser og holdninger knyttet til stammingen gjøres av stort sett hele utvalget ved samtale med barnet, foreldre og lærer (Tabell 4). Av kartleggingsverktøy benyttes VAS og OASES-S av henholdsvis 34,9% og 9,5 %. Shapiro (2011) legger stor vekt på samtaler, hvor informasjon fra flere nærpersoner kan gi verdifull innsikt. Samtale med lærer kan blant annet gi et beskrivende bilde av hvordan barnet fungerer i klassemiljøet, både faglig og sosialt. Hvordan barnet er i klasserommet, kan fortelle mye om hvordan barnet takler stammingen i samspill med jevnaldrende. Samtidig vil samtale med foreldre være nødvendig for å få informasjon om barnets utvikling og fungering i hjemmet. Det kan være store forskjeller fra hjem til skole, noe det er nødvendig å få en oversikt over. Samtale med barnet vil kunne gi svært nyttig informasjon for å kartlegge barnets innsikt i egen vanske. Dette kan ha stor innvirkning på videre behandling (Guitar, 2014). Denne undersøkelsen ga ikke grunnlag til å svare på hvorfor samtale og observasjon benyttes i større grad enn standardiserte kartleggingsverktøy. Det kan allikevel tenkes at forskjellen skyldes tilgjengelighet da kartleggingsverktøy krever at man har disse verktøyene, mens samtale og observasjon er tilgjengelig for alle. Flere av kartleggingsmetodene kan også gjennomføres uten et standardisert verktøy. En respondent påpekte at SSI-4 tar for seg både stammefrekvens og stammeøyeblikkets varighet. Det kan være en forklaring at taleflyt kan 59

70 kartlegges uten et strukturert verktøy ved å regne ut stammefrekvens og varighet av stammeøyeblikk. Få kartleggingsverktøy som er standardisert på norsk, kan også være en faktor som påvirker valg av kartleggingsmetode. Som nevnt, er OASES-S under oversettelse til norsk per dags dato. Dette kan gjøre verktøy lettere tilgjengelig for norske logopeder, noe som videre kan gi økt bruk av standardiserte kartleggingsmetoder. 5.3 Mål og behandling For å besvare forskningsspørsmålet «Hvilke mål har logopeder i stammehandling av barn 6-12 år og hvilke behandlingsmetoder benyttes?» drøftes resultatene fra spørreskjemaets siste del, samt noe fra andre del, i lys av teori og forskning om målsetting og behandlingsmetoder. Utarbeide mål Å utvikle og fastsette mål er hensiktsmessig både for å jobbe mot noe konkret og for å kunne evaluere underveis og i etterkant av behandling. Det anbefales å utvikle mål som er spesifikke, målbare og realistiske (Bovend'Eerdt et al., 2009). I utvalget utvikler 85,7 % av logopedene spesifikke mål for enkeltbarn i noen til svært stor grad (Figur 2). Korrelasjonstesten Spearman s rho viste at det er en sammenheng hvor de som i stor grad vektlegger barnets ønsker i utarbeidelsen av mål også utvikler spesifikke mål i stor grad. Det kan stilles spørsmål om inkludering av barnet i behandlingsprosessen fører til utvikling av spesifikke mål eller om utvikling av mål fører til inkludering av barnets ønsker. Det kan være en sannsynlighet for at de som utarbeider spesifikke mål i stor grad inkluderer barnets ønsker i denne prosessen. I prosessen med å utvikle mål kan det være et ønske om å inkludere barnets ønsker. Samtidig kan det å inkludere barnet i prosessen, føre til at de utvikler spesifikke mål basert på barnets ønsker og behov. Mål kan da muligens utvikles som en følge av de ønsker barnet har med behandling. Det kan også være en vekselvirkning mellom de to variablene eller en tredjevariabel som påvirker forholdet mellom dem og skaper en sammenheng (Lund, 2002b). Å utvikle spesifikke mål i samarbeid med barnet og foreldre kan ifølge Wade (2009) virke motiverende for behandling. Et samarbeid hvor barnets og foreldrenes ønsker blir tatt i betraktning ses følgende på som positivt. Det skal her påpekes at flere respondenter ytrer et ønske om tettere foreldresamarbeid, hvor rammefaktorer er begrensende. Det kan tyde på et ønske om å inkludere foreldrene i større grad enn de hadde mulighet til i perioden de besvarte 60

71 spørreskjemaet. Foreldresamarbeid i skolen kan være en større utfordring i skole enn i barnehage, skoleelevene er ofte alene i logopedtimene mens foreldrene følger med førskolebarna (Shapiro, 2011). Tatt i betraktning med begrensende rammefaktorer, kan derfor foreldresamarbeid være noe utfordrende. Korrelasjonsanalyser av de resterende variablene i spørsmål 3.2 ga ikke en statistisk signifikant sammenheng med de logopedene i utvalget som utarbeider spesifikke mål. Det er blant annet interessant at det ikke er en sammenheng der logopedene som i stor grad utvikler spesifikke mål også vektlegger egen erfaring i stor grad. Om dette skyldes tilfeldige målefeil eller andre ukjente variabler er det ikke mulig å vurdere i denne studien. Til tross for manglende korrelasjon, vektlegger logopedene i utvalget også faglige uttalelser fra andre instanser, forskningsresultater, teori og egen erfaring i stor grad i utarbeidelsen av mål. Faglige uttalelser fra andre kan vise til et samarbeid, enten tverrfaglig eller med andre logopeder. Det kan, i samspill med å vektlegge forskningsresultater og egen erfaring, være fremmende for evidensbasert praksis. Da evidensbasert praksis innebærer å velge tiltak basert på evidens, egne og andres erfaring samt brukermedvirkning, kan det tyde på at en stor del av utvalget følger dette prinsippet. Det hadde imidlertid vært interessant og funnet ut hvor de innhenter forskningsresultater fra og hvordan de benytter disse, noe spørreskjemaet satte begrensinger for. Behandlingsmål Av den teoretiske bakgrunnen i kapittel 2, er aksept og toleranse som mål vanlig og anbefalt i behandling av skolebarn som stammer (Guitar, 2014; Scott Yaruss et al., 2012). Det er også et realistisk mål sett i forbindelse med stammeutvikling da barn i denne alderen har mindre sannsynlighet for å oppnå naturlig flyt enn yngre barn. Å ha flytende tale som mål vil følgende være mindre realistisk, selv om dette avhenger av barnet det gjelder og deres stammeutvikling. Da det ble kommentert at noen kun hadde barn med mild stamming hvor det ikke var behov for direkte tiltak, kan det tenkes at disse barna etter hvert kan oppnå flytende tale. På en annen side kan dette gjelde barn som er tidlig i skoleløpet og har stammet i kort tid. Videre oppfølging vil i så fall være vesentlig. 85,7 % av utvalget har aksept og toleranse som mål mot 3,2 % som har flytende tale som mål (Figur 4). Ut i fra resultatene fra undersøkelsen, kan det se ut til at praksis og teori er sammenfallende når det gjelder valg av mål. 61

72 De resterende målene var jevnt fordelt i utvalget. Målene var å få informasjon om stamming, redusere stamming, minske grad av unngåelser, bevare/øke muntlig deltakelse, oppnå kontrollert flyt og overføring av ferdigheter fra logopedkontoret til hverdagen. Sett i sammenheng med typiske kjennetegn for aldersgruppen, er alle disse målene relevante. De stemmer også godt overens med målene Guitar (2014) trekker frem som vanlige i behandling av skolebarn som stammer. Barn i skolealder kan ofte ha utviklet et komplekst stammemønster med tydelige spenninger, unngåelsesatferd og emosjonelle reaksjoner. Mål som omhandler slike aspekter kan følgende være hensiktsmessig. Mål som innebærer blant annet aksept, øke muntlig deltakelse og å minske grad av unngåelser, kan anses som mål for bedre livskvalitet. Det kan ses i tråd med ICF hvor det tas utgangspunkt i barnets opplevelse av vansken, ikke vansken i seg selv (Yaruss & Quesal, 2004). Det kan tyde på at logopedene i utvalget har et helhetlig syn på stamming da primæratferd, sekundæratferd og tanker, følelser og holdninger knyttet til stammingen blir kartlagt i stor grad. Målene logopedene har i behandling som er relativt store og omfattende, kan fremme denne tanken om et helhetlig perspektiv. Dette bekreftes ytterligere da resultatene tyder på et samarbeid i utarbeidelse av mål, da logopeden blant annet vektlegger barnets og foreldrenes ønsker og faglige uttalelser fra andre instanser. Spørreskjemaet kunne med fordel ha inkludert spørsmål om kortsiktige og langsiktige mål for å få et innblikk i hvordan praksis foregår med tanke på dette. Kortsiktige mål eller delmål anbefales som en del av noen større, langsiktige mål (Garsten & Lundström, 2008; Wade, 2009). En kommentar i undersøkelsen kan allikevel tyde på at mål deles inn i kortsiktige og langsiktige mål. Kommentaren handlet om fordelen av å sette delmål slik at barnet kunne oppleve mestring i hverdagen. Videre skriver logopeden at det kan være utfordrende å oppnå de store målene, men at det da er viktig for barnet å nå noen delmål underveis. Delmål kan være en del av prosessen med å ufarliggjøre stammingen med mindre mål som er relativt enkle å oppnå, som for eksempel å tørre og stamme i noen situasjoner. Valg av mål og behandlingsmetode kan være en sammenfallende prosess da begge deler innebærer planlegging av hvilke tiltak logopeden skal igangsette. Videre drøftes resultatene som omhandler behandlingsmetoder opp mot målsetting og teori. 62

73 Behandlingsmetoder Etterfulgt av kartleggingsprosessen, velges den eller de behandlingsmetoder som er mest hensiktsmessig for det enkelte barnet. At kun 3,2 % bruker indirekte behandling i form av veiledning av nærpersoner, kan tyde på at de resterende arbeider direkte med barna (Tabell 7). Kommentarer fra logopedene som arbeider indirekte, viser at dette gjelder for barn med mild stamming hvor direkte tiltak ikke ses på som nødvendig. I disse tilfellene kan oppfølging gis ett par ganger i semesteret, eller ved behov. Det ble videre kommentert at oppfølging tilpasses den enkeltes behov, hvor det i perioder med flyt er mindre behandling hos logoped. Dette gjelder uavhengig av om barnet får direkte eller indirekte behandling. 74,6 % av barna i behandling får oppfølging en gang i uka og kun 1,6 % får sjeldnere oppfølging enn en gang i måneden (Tabell 9). Det kan følgende tyde på at de fleste barna i skolealder mottar direkte behandling fra logopedene i utvalget. Samtidig kan det være spesielle forhold ved logopedene i utvalget som gjør at de gir en annen oppfølging enn barn generelt opplever å få. Det vil for eksempel variere fra kommune til kommune om det er ansatt logoped. Rekonstruering av tale i form av flytskapende teknikker blir mye brukt innad i utvalget. Dette kan være naturlig da en gjennomgang av forskning fant best resultater på slike metoder (Koushik et al., 2009). Som det blir påpekt i samme artikkel, krever rekonstruering av talen svært mye av barnet. Store krav i hverdagen i kombinasjon med lav motivasjon for logopedbehandling kan gjøre en slik tilnærming utfordrende. På en annen side er flytskapende teknikker lett tilgjengelig da det ikke kreves noe materiale eller lignende. Av de 48 som bruker flytskapende teknikker, har 19 logopeder redusert stamming som mål (Tabell 8). Da det er svært få som har flytende tale som mål, kan det ses i sammenheng med at sannsynligheten for vedvarende stamming er stor for skolebarn. Redusert stamming virker rimelig da flytskapende teknikker kan brukes for å oppnå mer flyt i talen. På en annen side har 38 av 48 av de som bruker flytskapende teknikker, aksept og toleranse som mål. Om de samme målene gjelder samme barn er uvisst. En antakelse kan være at flytskapende teknikker benyttes for å oppnå et akseptabelt nivå av stammingen, hvor målene kan være både redusert stamming og aksept og toleranse. En annen forklaring kan være at målene er satt til ulike barn, tilpasset deres ønsker og behov. Som nevnt i forbindelse med indre validitet, er det også interessant å spørre seg om mål styrer valg av behandling eller om det er omvendt. En antakelse kan være at logopeden, muligens i 63

74 samspill med barnet, har satt redusert stamming som målet med behandlingen og at det derfor benyttes flytskapende teknikker for å nå dette målet. En annen antakelse kan være at flytskapende teknikker er lett tilgjengelig og kan være et nyttig verktøy for barnet å ha, men at målet om redusert stamming ikke settes eksplisitt. Det er 17 logopeder som angir at de benytter en integrert tilnærming og har som mål å øke eller bevare muntlig deltakelse hos barnet. Her kan det stilles spørsmål om det ble valgt en integrert tilnærming for å oppnå målet om økt muntlig deltakelse eller om målet ble satt som en følge av valget om en integrert tilnærming. I kapittel 2 ble integrert tilnærming omtalt som en behandlingsmetode med et helhetlig perspektiv på stamming (Garsten & Lundström, 2008), det kan følgende være naturlig å anta at en slik metode er hensiktsmessig der målet er å øke barnets deltakelse muntlig. Undersøkelsen gir ikke grunnlag for å gå noe dypere inn i dette, men det er allikevel et interessant funn. Flytskapende teknikker kan også kombineres med andre metoder. En kombinasjon av CBT og flytskapende teknikker har blant annet vist god effekt på skolebarn og eldre (Craig, 2010). Resultatene viste at 13 av 16 logopeder som benytter CBT, også benytter flytskapende teknikker. Det kan ikke vites om disse metodene brukes i kombinasjon, eller om noen barn lærer flytskapende teknikker mens andre har CBT som metode. På en annen side vil ikke CBT alene nødvendigvis ha effekt på primæratferd. Det kan da være nødvendig å kombinere behandlingen med andre metoder. Følgende kan resultatene tolkes mot en kombinasjon av ulike metoder som CBT og flytskapende teknikker. Program som Lidcombe og PCI blir i liten grad benyttet, henholdsvis 4,8 % og 11,1 % (Tabell 7). Dette var noe forventet da de i utgangspunktet er utviklet til førskolebarn. Koushik et al. (2009) fant gode resultater av Lidcombe for skolebarn, noen som muligens kan forklare hvorfor programmet benyttes noe på denne aldersgruppen. Det kan også være at Lidcombe blir brukt kun på de minste barna, som faller innen aldersgruppa den er utviklet for, opptil sju år. Det kan også forklare hvorfor PCI blir benyttet på skolebarn. Da undersøkelsen ikke ga noe utdypende informasjon om bruk av disse programmene, vil de ikke bli videre drøftet. 5.4 Måloppnåelse For å besvare siste forskningsspørsmål «På hvilken måte evaluerer de måloppnåelse og i hvor stor grad opplever logopedene måloppnåelse for denne aldersgruppen?» tas det utgangspunkt 64

75 i resultatene om måloppnåelse. Disse drøftes opp mot grunner til å avslutte vedtak og utarbeidelsen av spesifikke mål, samt relevant teori. Evaluere måloppnåelse Resultatene viste at flertallet i utvalget evaluerer om målene er oppnådd i noen til svært stor grad (Figur 5). På spørsmål om hvordan de evaluerer måloppnåelse, ser det ut til å samsvare med kartlegging før behandlingsstart. Dette bekreftes også av kommentarer fra utvalget, hvor det blir understreket at de kartlegger på samme måte før og etter behandling. Det kan her være rimelig å anta at dette kommer av muligheten til å sammenligne resultatene for da å se etter mulig progresjon i behandling. Samtale og observasjon blir mye brukt både for kartlegging og for å evaluere måloppnåelse. Av observasjon kan det tyde på at nesten halvparten, 47,6 %, observerer endringer i stammemønster. Dette er det eneste svaralternativet hvor andelen har økt fra før til etter behandling. Med forutsetning om mulige feilkilder og -tolkninger, kan det tyde på flere bevisst observerer endringer i stammemønster sammenlignet med dem som observerer stammemønster i kartleggingsprosessen. Dette er imidlertid et svært generelt svar hvor det er vanskelig å si hva logopedene legger i svaret. Observasjon av stammemønster kan ha blitt gjort ved andre type kartleggingsmetoder, for eksempel ved bruk av SSI-4. Av kartleggingsverktøy for å evaluere måloppnåelse blir SSI-4 og VAS mest brukt. Det er de samme verktøyene som blir mest brukt i kartleggingsprosessen. Bruk at standardiserte verktøy kan være en fordel for å sammenligne resultatene i for- og etterkant. Da SSI-4 gir en totalskår hvor stammingens alvorlighetsgrad blir fastsatt, kan gjentatte målinger vise eventuell progresjon underveis og etter behandlingen er avsluttet. Opplevd måloppnåelse På spørsmål 3.7 hvor logopedene blir bedt om å svare i hvilken grad de opplever måloppnåelse generelt sett for skolebarn, opplever over halvparten av utvalget, 57,1 %, måloppnåelse i noen grad (Figur 6). 31,7 % opplever i stor grad måloppnåelse. Så få som 11, 2 % svarte at de i ingen eller liten grad opplever måloppnåelse. Resultatene viser også at 82,5 % av logopedene i utvalget avslutter tiltak når målet er oppnådd (Tabell 11). Det kan være flere grunner til det store avviket mellom opplevd måloppnåelse og avslutning av et vedtak. Som Wade (2009) understreker, skal ikke behandlingen nødvendigvis defineres av måloppnåelse. Det vil med 65

76 andre ord si at behandlingen kan anses som suksessfull til tross for manglende måloppnåelse. Dette forklarer imidlertid ikke hvorfor så mange som 82,5 % avslutter på grunn av oppnådd mål, samtidig som over halvparten av utvalget vurderer generell opplevd måloppnåelse til oppnåelse i noen grad. Ved å svare at måloppnåelse oppleves i noen grad, vil det samtidig tilsi at i flere tilfeller nås ikke målene som er satt. En mulig forklaring kan være at logopedene i utvalget har avsluttet få saker, slik at andelen barn som har oppnådd målene er relativt få. Da kan det tenkes at andelen barn de har vurdert til generell måloppnåelse i noen grad, er vesentlig større enn de barna som er avsluttet. Dette er ikke mulig å få bekreftet da det ikke ble spurt etter hvor mange barn de har i behandling kontra hvor mange vedtak de har avsluttet. Et annet funn som setter spørsmålstegn til måloppnåelse, er at 50,8 % avslutter et vedtak grunnet manglende motivasjon hos barnet. Det kan tyde på at halvparten av vedtakene avsluttes før målet eller målene er oppnådd. Dette kan imidlertid støtte resultatene som viser at utvalget kun i noen grad opplever måloppnåelse i stammebehandling av skolebarn. Hva som er grunnen til at så mange avslutter grunnet manglende motivasjon hos barnet er uvisst. Da respondentene hadde mulighet til å velge flere svaralternativer på spørsmålet om avslutning av vedtak, kan noen ha krysset av på både oppnådd mål og manglende motivasjon. Det kan tyde på at svarene gjelder ulike vedtak og barn. Undersøkelsen ga ikke grunnlag til å svare på hvorfor så mange som halvparten av logopedene i utvalget avslutter vedtak grunnet manglende motivasjon hos barnet. Resultatene viste at barnets ønsker vektlegges i stor grad i utarbeidelsen av spesifikke mål (Figur 3). Det kan følgende være rimelig å anta at barnets ønsker også inkluderes i andre deler av behandlingsprosessen. Hvis det er tilfellet, kan det tenkes at behandlingen avsluttes på bakgrunn av barnets ønsker om å avslutte. Barn i skolealder har en full skoledag med mange krav fra både faglige og sosiale hold. Det kan være utfordrende og skulle gå til logoped samtidig. En annen forklaring kan være at barnets ønsker ikke blir inkludert i behandlingsprosessen og at barnet derfor ikke har motivasjon til å fortsette hos logoped. Da resultatene i tillegg viser at 20,6 % av utvalget avslutter vedtak grunnet liten eller ingen progresjon i behandling, kan det være naturlig at motivasjonen hos barnet er lav. En annen forklaring på hvorfor vedtak avsluttes grunnet manglende motivasjon eller progresjon kan være at målene for behandling er for store. Delmål anbefales i litteraturen for at barnet skal oppleve mestring underveis, samtidig som delmål kan være mer konkrete og håndfaste enn langsiktige mål (Garsten & Lundström, 2008; Scott Yaruss et al., 2012). Hvis et langsiktig mål 66

77 er å øke muntlig deltakelse, kan et delmål være å svare på ett spørsmål i en skoletime muntlig. Dette kan være enklere for et barn å forhold seg til. Opplever barnet å mestre slike mål, kan det muligens føre til økt motivasjon for videre behandling. Dette kan også føre til god progresjon i behandlingen. En oppsummering av essensen i dette kapittelet vil bli presentert i neste kapittel. Der vil relevante funn fra studien bli trukket frem for å besvare oppgavens problemstilling og forskningsspørsmål. 67

78 6 Oppsummering og avslutning Formålet med denne oppgaven var å kartlegge hvordan norske logopeder arbeider i møte med skolebarn som stammer. Oppgaven tok utgangspunkt i problemstillingen: «Hvilke vurderinger foretar norske logopeder rundt mål i stammebehandling av barn mellom 6 og 12 år?» For å bevare denne, ble den operasjonalisert til tre forskningsspørsmål og resultatene er innhentet via spørreskjema fra logopeder i Norge. Forskningsspørsmålene ble utviklet til å omfatte ulike aspekter i en behandlingsprosess fra kartlegging til vurdering av måloppnåelse. Første forskningsspørsmål Hvordan kartlegger logopeder stamming hos barn mellom 6 og 12 år? innebærer første fase hos logoped. Resultatene tyder på at logopedene i utvalget har et helhetlig perspektiv i kartleggingen av skolebarn som stammer. Barnets tanker, følelser og holdninger knyttet til stammingen kartlegges i noe større grad enn taleflyt. Sett i forbindelse med den teoretiske bakgrunnen i oppgaven, vil det være naturlig å vektlegge tanker, følelser og holdninger da forskning viser til emosjonelle reaksjoner på stammingen i denne alderen. Samtidig viser resultatene at både taleflyt, sekundæratferd og tanker, følelser og holdninger kartlegges via ulike metoder. Observasjon og samtale med barnet og nærpersoner blir mest brukt, men også standardiserte kartleggingsverktøy som SSI-4, VAS og OASES-S benyttes i noen grad. Neste forskningsspørsmål Hvilke mål har logopeder i stammehandling av barn 6-12 år og hvilke behandlingsmetoder benyttes? fokuserer på planleggingsfasen av hvilke mål som skal settes og hvilke behandlingsmetoder logopeden skal bruke. Aksept og toleranse var vanligst som mål blant logopedene i utvalget. Andre mål logopedene hadde, var å gi informasjon om stamming, redusere stammingen, minske grad av unngåelser, bevare/øke muntlig deltakelse, oppnå kontrollert flyt og overføring av ferdigheter fra logopedkontoret til hverdagen. Noen få hadde også flytende tale som mål. Dette målet antas å gjelde de av barna som kategoriseres med mild stamming. Av behandlingsmetoder ser det ut til at flytskapende teknikker blir mest brukt, tett etterfulgt av stammemodifiserende teknikker og integrert tilnærming. Metoder som i mindre grad benyttes er kognitiv atferdsterapi, PCI og Lidcombe. 68

79 Siste forskningsspørsmål På hvilken måte evaluerer de måloppnåelse og i hvor stor grad opplever logopedene måloppnåelse for denne aldersgruppen? etterspør neste fase i behandlingsprosessen hvor evaluering av måloppnåelse foregår. Resultatene tyder på at logopedene i utvalget i stor grad evaluerer måloppnåelse, hvor det oppleves at målene i noen grad oppnås. Evalueringen av behandlingen og måloppnåelse gjennomføres på tilnærmet lik måte som kartlegging før behandling hvor observasjon og samtale er også her mest brukt. Samtidig tyder resultatene på noe manglende måloppnåelse i behandling, hvor logopedene vurderer opplevd måloppnåelse til i noen grad, på en skala fra i ingen grad til i svært stor grad. Oppsummert kan resultatene vise at måloppnåelse evalueres på samme måte som kartlegging før behandling, mest via observasjon og samtale, mens logopedene kun i noen grad opplever måloppnåelse for denne aldersgruppen. De tre forskningsspørsmålene viser hvilke vurderinger logopedene i utvalget foretar rundt mål i stammebehandling av barn mellom 6 og 12 år. Som drøftet i forbindelse med ytre validitet, kan resultatene i undersøkelsen til en viss grad antas å gjelde norske logopeder som arbeider med skolebarn som stammer. I det hele kan det tyde på at logopedene i utvalget har et helhetlig perspektiv på stammingen hvor både primæratferd, sekundæratferd og tanker, følelser og holdninger til egen stamming blir vektlagt i både kartlegging, målsetting og behandling. Evaluering av måloppnåelse kan imidlertid tyde på et behov for mer effektfull behandling. Samtidig påpekes det av flere av logopedene i undersøkelsen at stammebehandling er nyttig, hvor det understrekes betydningen av tidlig innsats. 6.1 Veien videre Resultatene som omhandler måloppnåelse kan som nevnt ovenfor, vise til et behov for ytterligere forskning på feltet. Etterspørsel etter behandlingsmetoder med dokumentert effekt, understreker funnene i denne studien da mange avslutter behandling grunnet manglende motivasjon hos barnet eller ingen til lite progresjon. Flere behandlingsmetoder med påvist effekt kan gi mer positivt utbytte av behandling hos logoped for skolebarn som stammer. Frem til dette forekommer, vil det være av stor betydning med kunnskapsdeling innad i taleflytfeltet. Funn i denne studien viser at logopedene i stor grad vektlegger forskningsresultater, faglige uttalelser fra andre instanser samt egen erfaring. Deling av kunnskap om kartlegging, målsetting og behandling kan øke kunnskapsnivået om stammebehandling for skolebarn. 69

80 Litteraturliste Berquez, Ali, Hertsberg, Naomi, Hollister, Julia, Zebrowski, Patricia, & Millard, Sharon. (2015). What do Children who Stutter and their Parents Expect from Therapy and are their Hopes Aligned? Procedia - Social and Behavioral Sciences, 193, doi: /j.sbspro Bovend'Eerdt, Thamar J. H., Botell, Rachel E., & Wade, Derick T. (2009). Writing SMART rehabilitation goals and achieving goal attainment scaling: a practical guide. Clinical Rehabilitation, 23(4), doi: / Caughter, S., & Dunsmuir, S. (2017). An exploration of the mechanisms of change following an integrated group intervention for stuttering, as perceived by school-aged children who stutter (CWS). Journal of Fluency Disorders, 51, doi: /j.jfludis Craig, Ashley. (2010). Smooth Speech and Cognitive Behavior Therapy for the Treatment of Older Children and Adolescents Who Stutter. I Rebecca Joan McCauley & Barry Guitar (Red.), Treatment of stuttering : established and emerging interventions (s ). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. De nasjonale forskningsetiske komiteene, NESH. (2016). Forskningsetiske retningslinjer for samfunnsvitenskap, humaniora, juss og teologi Retningslinjer - NESH De Vaus, D. A. (2014). Surveys in social research (6. utg.). London: Routledge. Gall, Meredith D., Gall, Joyce P., & Borg, Walter R. (2007). Educational research : an introduction (8. utg.). Boston, Mass: Allyn and Bacon. Garsten, Marie, & Lundström, Cecilia. (2008). Stamning och skenande tal hos barn. I Lena Hartelius, Ulrika Nettelbladt & Britta Hammarberg (Red.), Logopedi (s ). Lund: Studentlitteratur. Guitar, Barry. (2014). Stuttering : an integrated approach to its nature and treatment (4th utg.). Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins. Guttormsen, Linn Stokke, Kefalianos, Elaina, & Næss, Kari-Anne B. (2015). Communication attitudes in children who stutter: A meta-analytic review. Journal of Fluency Disorders, 46, doi: /j.jfludis Haaland-Johansen, Line. (2007). Evidensbasert praksis - av interesse for norsk logopedi? Norsk tidsskrift for logopedi, 53(2), 5-9. Harrison, Elisabeth, Bruce, Melissa, Shenker, Rosalee, & Koushik, Sarita. (2010). The Lidcombe Program whit School-age Children Who Stutter. I Rebecca Joan McCauley & Barry Guitar (Red.), Treatment of stuttering : established and emerging interventions (s ). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Jonsborg, Lage, & Sørensen, Peer Møller. (2016). Statistikk for masterstudenter. Oslo: Institutt for spesialpedagogikk, Universitetet i Oslo. Kelman, Elaine, & Wheeler, Sarah. (2015). Cognitive Behaviour Therapy with children who stutter. Procedia - Social and Behavioral Sciences, 193, doi: /j.sbspro Kleven, Thor Arnfinn. (2002a). Begrepsoperasjonalisering. I Thorleif Lund (Red.), Innføring i forskningsmetodologi (s ). Oslo: Unipub. Kleven, Thor Arnfinn. (2002b). Ikke-eksperimentelle design. I Thorleif Lund (Red.), Innføring i forskningsmetodologi (s ). Oslo: Unipub. Koushik, Sarita, Shenker, Rosalee, & Onslow, Mark. (2009). Follow-up of 6-10-Year-Old Stuttering Children after Lidcombe Program Treatment: A Phase I Trial. Journal of Fluency Disorders: Official Journal of the International Fluency Association, 34(4), doi: /j.jfludis

81 Locke, Edwin A., Latham, Gary P., & Fowler, Raymond D. (2002). Building a Practically Useful Theory of Goal Setting and Task Motivation. American Psychologist, 57(9), doi: / X Lund, Thorleif. (2002a). Generaliseringsproblematikk IThorleif Lund (Red.), Innføring i forskningsmetodologi (s ). Oslo: Unipub. Lund, Thorleif. (2002b). Metodologiske prinsipper og referanserammer. I Thorleif Lund (Red.), Innføring i forskningsmetodologi (s ). Oslo: Unipub. McAllister, J. (2016). Behavioural, emotional and social development of children who stutter. Journal of Fluency Disorders, 50(23), doi: /j.jfludis McCauley, Rebecca Joan, & Guitar, Barry. (2010). Overview of Treatment for School-age Children Who stutter. I Rebecca Joan McCauley & Barry Guitar (Red.), Treatment of stuttering : established and emerging interventions (s ). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Nippold, Marilyn. (2011). Stuttering in School-Age Children: A Call for Treatment Research. Language, Speech & Hearing Services in Schools (Online), 42(2), A. doi: / (2011/ed-02) Nippold, Marilyn A., & Packman, Ann. (2012). Managing Stuttering beyond the Preschool Years. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 43(3), doi: / (2012/ ) Norsk Logopedlag, NLL. (u.å.). Lastet ned fra Packman, Ann. (2012). Theory and Therapy in Stuttering: A Complex Relationship. Journal of Fluency Disorders: Official Journal of the International Fluency Association, 37(4), doi: /j.jfludis Packman, Ann, Onslow, Mark, Webber, Margaret, Harrison, Elisabeth, Arnott, Simone, Bridgman, Kate,... Lloyd, Wendy. (2015). The Lidombe Program Treatment Guide. Lastet ned fra Pallant, Julie. (2016). SPSS survival manual : a step by step guide to data analysis using IBM SPSS (6. utg.). Maidenhead: McGraw Hill. Prins, David, & Ingham, Roger J. (2009). Evidence-Based Treatment and Stuttering-- Historical Perspective. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 52(1), doi: / (2008/ ) Reilly, Sheena, Onslow, Mark, Packman, Ann, Wake, Melissa, Bavin, Edith L., Prior, Margot,... Ukoumunne, Obioha C. (2009). Predicting stuttering onset by the age of 3 years: a prospective, community cohort study. Pediatrics, 123(1), 270. doi: /peds Saltuklaroglu, Tim, & Kalinowski, Joseph. (2005). How effective is therapy for childhood stuttering? Dissecting and reinterpreting the evidence in light of spontaneous recovery rates. International Journal of Language & Communication Disorders, 2005, Vol.40(3), p , 40(3), doi: / Scott Yaruss, J., Coleman, C. E., & Quesal, R. W. (2012). Stuttering in school-age children: A comprehensive approach to treatment. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 43(4), doi: / (2012/ ) Shapiro, David Allen. (2011). Stuttering intervention : a collaborative journey to fluency freedom (2. utg.). Austin, Tex: PRO-ED. Statped. (2016, ). Stammestatus med VAS og Smileys. Lastet ned fra 71

82 USIT, Webredaksjonen. (2014). Tiltak for å ivareta anonymitet. Lastet ned fra Wade, Derick T. (2009). Goal setting in rehabilitation: an overview of what, why and how. Clinical Rehabilitation, 23(4), doi: / Yairi, Ehud, & Ambrose, Nicoline. (2013). Epidemiology of Stuttering: 21st Century Advances. Journal of Fluency Disorders: Official Journal of the International Fluency Association, 38(2), Yairi, Ehud, & Seery, Carol H. (2015). Stuttering : foundations and clinical applications (2. utg.). Boston: Pearson. Yaruss, J. Scott, & Quesal, Robert W. (2004). Stuttering and the International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF): An Update. Journal of Communication Disorders, 37(1), doi: /S (03) Yaruss, J. Scott, & Quesal, Robert W. (2006). Overall Assessment of the Speaker's Experience of Stuttering (OASES): Documenting Multiple Outcomes in Stuttering Treatment. Journal of Fluency Disorders: Official Journal of the International Fluency Association, 31(2), doi: /j.jfludis

83 Vedlegg 1: Tilrådning fra NSD 73