Samordning medisinsk støttesystem ved AMK-sentraler og elektronisk pasientjournal ved sykehus

Transkript

1 ISBN: ISBN: kommunikasjonkommunikasjonkommunikasjonkommunikasjonkommunikasjonkommunikasjonkom kommunikasjonkommunikasjonkommunikasjonkommunikasjonkommunikasjonkommunikasjonkom Samordning medisinsk støttesystem ved AMK-sentraler og elektronisk pasientjournal ved sykehus Bergen, desember 2006

2 Postadresse: KoKom Besøksadresse: Telefon: Web: e-post: Det hvite hus Haukelandsbakken Bergen Haukelandsbakken post@kokom.no Postadresse: KITH Sukkerhuset N-7489 Trondheim Besøksadresse Sverresgt 15 Telefon e-post firmapost@kith.no TITTEL: Samordning medisinsk støttesystem ved AMK-sentraler og elektronisk pasientjournal ved sykehus FORFATTAR (AR): Terje Sagen, Jim Yang, Magnus Alsaker, Egil Bovim PROSJEKTNUMMER: OPPDRAGSGJEVAR(AR): Sosial- og helsedirektoratet GRADERING Open ISBN: ISBN: FORSIDEILLUSTRASJON: LAYOUT/RED. KoKom SAMANDRAG/BAKGRUNN FOR RAPPORTEN: OPPDRAGSGJEVAR SIN REF. DATO: PROSJEKTLEIAR: (NAMN, SIGN) Egil Bovim SIDETAL OG BILAG: 41 Rapporten beskriver hvordan en kan sikre en utvikling som gjør at støttesystemer i medisinsk nødmeldetjeneste utvikles slik at kommunikasjon med elektroniske pasientjournalsystemer muliggjøres. Rapporten avgrenses til dokumentasjon av helseopplysninger og utveksling av helseopplysninger mellom medisinsk støttesystem ved Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) og elektronisk pasientjournal (EPJ) ved sykehus.

3 Side 1 Forord Denne rapporten er utarbeidet av Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren AS (KITH) i samarbeid med Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom) etter oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet (SHdir). Det er forsøkt å kartlegge om støttesystemet ved Akuttmedisinske kommunikasjonssentraler (AMK) kan sies å være en elektronisk pasientjournal (EPJ), og hva som skal til for at dagens system tilfredsstiller kravene til en pasientjournal. Hensikten med kartleggingen er å sikre en utvikling slik at støttesystemene ved AMK kan kommunisere med elektroniske pasientjournalsystemer. Den helsehjelp som ytes ved AMK er ofte livreddende og gis under betydelig tidspress. Informasjon som mottas, registreres og videreformidles må være nøyaktig, og personellet må ha støttesystemer som bidrar til dette og at opplysningen kan utveksles i nær sanntid. Prosjektet har hatt som mål at utviklingsmiljøene for støttesystemer i medisinsk nødmeldetjeneste skal bevisstgjøres nasjonale standarder og bruke disse ved utvikling av sine systemer. Dette vil sikre sikker elektronisk utveksling av informasjon. Rapporten er laget spesielt med tanke på det videre arbeidet som bør gjøres med utarbeidelse av en felles nasjonal kravspesifikasjon og teknisk standard for elektronisk utveksling av helseopplysninger mellom AMK og sykehus. Rapporten bygger på informasjonsinnhenting fra AMK-sentralen i Oslo og Akershus, fra leverandøren av støttesystemet AMIS, møter og litteratur søk. Terje Sagen, KITH AS

4 Side 2 1. Innholdsfortegnelse 1. Innholdsfortegnelse Innledning Bakgrunn Innhenting av informasjon Møter Avgrensning Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral AMK-sentralens funksjon Personell Eier Dokumentasjon Prosess når 113 ringes Prosess innleggelse av pasient Kartlegging av arbeidsprosesser ved innleggelse av pasient Støttesystemer ved AMK-sentral AMIS viktigste funksjonalitet og støttefunksjoner Funksjonalitet Integrasjon Meldingsutveksling Dokumentasjon i AMIS Er AMIS et elektronisk pasientjournalsystem Klassifisering av symptomer og diagnoser Kriterienummer Medisinsk hovedproblem Sykehus Elektroniske pasientjournalsystemer EPJ systemer for sykehus Utveksling av informasjon mellom sykehus og AMK Kobling mot EPJ og pasientadministrative systemer Melding for utveksling av helseinformasjon mellom AMK og andre som yter helsetjeneste Meldingstyper som kan brukes Epikrise...25

5 Side Henvisning Bruk av meldingene Hvilke meldinger bør brukes hvor Test- og godkjenningsordningen Andre vurderinger Helsefaglig Teknisk Kartlegge behov og ønsker innen medisinsk nødmeldetjeneste Kartlegge den informasjon som genereres ved AMK og som ønskes av sykehuset mottagende avdeling Kartlegge hvilke informasjonselementer som AMK ønsker fra sykehusets EPJ Standardisering av informasjon ved AMK Videre aktivitet Konklusjon Definisjoner Referanseliste vedlegg 1: Skjermbilder fra AMIS vedlegg 2: AMIS Koder - hendelser vedlegg 3: Eksempel på KTPT vedlegg 4: Eksempel på epikrise fra AMIS vedlegg 5: Eksempel på henvisning fra AMIS...40

6 Side 4 2. Innledning Denne rapporten beskriver hvordan en kan sikre en utvikling som gjør at støttesystemer i medisinsk nødmeldetjeneste utvikles slik at kommunikasjon med elektroniske pasientjournalsystemer muliggjøres. Rapporten avgrenses til dokumentasjon av helseopplysninger og utveksling av helseopplysninger mellom medisinsk støttesystem ved Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) og elektronisk pasientjournal (EPJ) ved sykehus Bakgrunn AMK mottar henvendelser om personer som trenger akutt helsehjelp. Henvendelsen registreres som en hendelse og informasjon om hendelsen samt opplysninger om helseforhold dokumenteres i AMK sitt digitale støttessystem AMIS (AkuttMedisinsk InformasjonsSystem 1 ). Hvis pasientbehandlingen overtas av et sykehus, overføres deler av denne informasjonen til sykehuset. Ved sykehuset blir denne informasjonen i dag manuelt registrert i sykehusets elektroniske pasientjournalsystem. Manuell registrering kan føre til at informasjon kan gå tapt, informasjon kan bli endret, tilgjengelighet i EPJ kan bli forsinket og det er unødig bruk av ressurser. Elektronisk overføring av informasjon vil bidra til å sikre at informasjonen ikke blir endret og at den raskt er tilgjengelig i sykehusets EPJ. AMK kan ha behov for viktige helseopplysninger som allerede finnes i pasientens EPJ. Tilgang på korrekt helseinformasjon kan sikre riktig og livreddende akuttmedisinsk hjelp. Informasjon fra sykehusets Pasientadministrative system (PAS) eller EPJ system har de fleste AMK-sentraler ikke tilgang til i dag. 2 Den helsehjelp som ytes ved AMK er ofte livreddende og helsepersonellet jobber under betydelig tidspress. Informasjon som mottas, registreres og videreformidles må være nøyaktig, og personellet må ha støttesystemer som bidrar til dette og at informasjon kan utveksles i nær sanntid. I S@mspill 2007, Elektronisk samarbeid i helse- og sosialsektoren, gjennomføringsplan 2006, er et av tiltakene i kapitel 4, Elektronisk pasientjournal. Ambulansejournal/AMIS: sikre Samarbeid mellom utviklingsmiljøene for ambulansejournal 3 og EPJ-standardiseringsarbeidet for å sikre kompatibilitet og informasjonsoverføring. 1 AMIS leveres av Helsekomponenter AS og brukes av alle AMK-sentraler i Norge. 2 AMK for Oslo og Akershus har tilgang til informasjon fra Pasient administrative system (PAS) for Ullevål Universitetssykehus. 3 Det faglige innholdet i ambulansetjenesten er ikke omfattet i KoKom s mandat. Man har derfor avgrenset dette prosjektet til å se på samordning mellom medisinske støttesystemer på AMK-sentraler og EPJ-systemer på sykehus.

7 Side 5 KoKom og KITH AS har samarbeidet om prosjektet Samordning medisinsk støttesystem og elektronisk pasientjournal og resultatet er denne rapport Innhenting av informasjon Informasjon er innhentet ved hjelp av følgende metoder: litteratur søk internett søk Besøk ved AMK-sentralen for Oslo og Akershus Kontakt med Helsekomponenter AS som er leverandør av AMIS Kontakt med Helse Øst vedrørende organisering av AMK-sentraler Kontakt med Ullevål Universitetssykehus IT avdeling og Prehospital Divisjon om planer for elektronisk utveksling av helseopplysninger mellom ambulanse, AMK, fastlege og sykehus Møter Det har vært avholdt møte med AMK-sentralen ved Ullevål Sykehus, samt flere interne møter ved KITH Avgrensning Prosjektet valgte kun å besøke AMK-sentralen i Oslo og Akershus på grunn av den korte prosjektfasen og begrensede resurser. AMK-sentralen i Oslo og Akershus er en stor sentral, som skulle dekke den funksjonalitet som finnes ved landets øvrige AMK-sentraler. 4 Business case for Applikasjons-design og kravspesifikasjon for Pre Hospital Divisjon Elektronisk Pasient Journal (Versjon 0.3 arbeidsutkast).

8 Side 6 3. Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral Denne delen av rapporten omhandler AMK-sentralens funksjon samt enkelte sentrale lover og forskrifter AMK-sentralens funksjon Med AMK menes Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (Yang, Jim J., m.fl.1999) 5. AMK mottar oppringninger som kommer via nødnummeret 113. For publikum er AMK den medisinske nødtelefonen 113. AMK skal håndtere henvendelser om akuttmedisinsk bistand, prioritere og iverksette oppdrag, gi medisinskfaglige råd og veiledning samt følge opp akuttmedisinske oppdrag, herunder også varsle og videreformidle anrop til andre nødetater og eventuelt hovedredningssentralene, samt varsle andre AMK-sentraler som er berørt. Videre er det AMK-sentralens ansvar å styre og koordinere ambulanseoppdrag. (Statens helsetilsyn 2006, 7/2006) AMK-sentralens hovedfunksjoner er regulert i Lov om spesialisthelsetjenesten (LOV nr 61: Lov om spesialisthelsetjenesten m. m) og i Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (FOR nr 252: Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ). 5 Forkortelse for akuttmedisinsk kommunikasjonssentral. Anmerkning: Overfor publikum og media bør en benytte uttrykket 113-sentral.

9 Side 7 Figur 1. viser AMK-sentralens hovedfunksjoner Figur 1 AMK-sentralens-informasjonsflyt 3.2. Personell Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus setter krav til hva slags personell som skal bemanne AMK. 8 sier at AMK-sentraler skal bemannes med helsepersonell. Helsepersonell er definert i Lov om Helsepersonell. (LOV Lov om helsepersonell m.v. ) 3.3. Eier Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus regulerer eier og ansvarsforhold til AMK. Det er de Regionale helseforetakene (RHF) som har ansvaret for etablering og drift av AMKsentraler. 6 6 Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

10 Side 8 Helse Øst RHF har organisert AMK ved at 3 heleforetak (HF) har ansvar for hvert sitt geografiske område. De tre HF er: Akershus universitetssykehus HF Sykehuset Østfold HF Sykehuset Innlandet HF Helse Øst - medisinsk og helsefaglig avdeling ved Torstein Pålsrud opplyser at det er de 3 nevnte helseforetak som har det utøvende ansvaret og er databehandlingsansvarlig Dokumentasjon AMK-sentralen skal være bemannet med helsepersonell og henvendelser kan føre til registrering av helseopplysninger. Helsepersonellet må forholde seg til de lover og forskrifter som finnes for dokumentasjon. Lov om pasientrettigheter (LOV nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) og Lov om helsepersonell omhandler dokumentasjon og hvilke krav som stilles. Dette er nøye beskrevet i egen forskrift, Forskrift om pasientjournal (Forskrift om pasientjournal). Helsetilsynet har i Skrova saken, en tilsynssak fra , beskrevet en del viktige avklaringer rundt dokumentasjon ved AMK-sentraler. (Helsetilsynet 2005, 31. mars 2005) 7 Personlig meddelelse 20.november 2006

11 Side 9 4. Prosess når 113 ringes AMK-sentralen i Oslo og Akershus har beskrevet prosessen Hva skjer når en person ringer 113? Denne gjengis nedenfor. Når en person er i medisinsk nød og taster på en telefon, vil personen etter par ringetoner høre en telefonsvarer si Du har nå ringt medisinsk nødtelefon og at du blir viderekoblet. Når personen får svar på så skjer prinsipielt følgende (Det kan variere noe, avhengig av arbeidsmengde på sentralen). Følgende prosess blir utført av en sykepleier og en ambulansekoordinator*. 113 Ringer! Sykepleier Svarer med Medisinsk Nødtelefon Innledende spørrerunde om hvem som ringer, hvor man ringer fra (gateadresse, sted, kommune, m.m.) og hva det gjelder. Sykepleier fortsetter med å stille en rekke spørsmål for å skaffe til veie mest nødvendig informasjon om pust, puls, bevissthet, hudfarge (blek, grå, blå, rød m.m.). Innringer kan oppleve alle disse spørsmål som utidig mas. Men dette er viktig informasjon slik at koordinator kan sende den type ressurs(er) som pasient måtte ha behov for Sykepleier starter veiledning av innringer for å kunne bistå den skadde eller syke. Man kan gi veiledning i å få frie luftveier, forhindre i å bli kjølt ned, legge pasient i stabilt leie m.m. (Ullevål Sykehus og AMK 2006) Koordinator Sitter i medlytt på samtalen. Hvis akutt oppdrag, varsles nærmeste ressurs (ambulanse, båt eller helikopter) mens samtalen pågår. Helikopter rykker ikke ut til sentrum av Oslo og omegn, da responstid og landingsforhold ikke er egnet for slike oppdrag. Fortløpende som sykepleier får innhentet informasjon om pasient, sørger koordinator for at de ressursene som er på vei ut får denne informasjonen. Hvis det er behov for bistand fra andre etater som f.eks. politi, brannvesen m.m.

12 Side Prosess innleggelse av pasient Prosjektet har ikke hatt som mål å kartlegge arbeidsprosessen rundt innleggelse av pasient. Et slikt arbeid er omfattende og ville gå utover det mandat og de ressurser prosjektet har. Prosjektet støtter seg derfor på prosessbeskrivelser som allerede er gjort spesielt ved Aust-Agder sykehus HF (Vivian Eikestad og Tom Hemming Karlsen 2002) Kartlegging av arbeidsprosesser ved innleggelse av pasient Vivian Eikestad og Tom Hemming Karlsen gjorde i 2002 en systematisk kartlegging av arbeidsprosessene i Medisinsk avdeling ved Aust-Agder sykehus HF. Kartleggingen ble gjort gjennom 4 dager med arbeidsmøter og arbeidsprosesskartleggingen ble gjort i henhold til IDEF0-metoden. Figur 2 illustrerer de sentrale elementene i metoden. Figur 3 og 4 viser hvordan informasjon fra AMK kommer til sykehuset og blir manuelt lagt inn i EPJ. Figur 2 prosesskartlegging - elementer Boksen illustrerer en arbeidsprosess/aktivitet, pilene illustrerer input, output, ressurser og kontrollmekanismer. Flere bokser forbindes i sammensatte arbeidsprosesser med piler (se neste side).

13 Side 11 Figur 3, boks 1 og 2 viser den prosessen som iverksettes når AMK-sentralen henviser en pasient til sykehus. Aktiviteten skjer før pasienten ankommer sykehuset. Figur 3 Prosess ved beskjed om pasient innleggelse

14 Side 12 Figur 4 boks 1 beskriver den prosess som iverksettes etter at pasientens ankomst er planlagt. Aktiviteten kan starte før pasienten ankommer sykehuset eller når pasienten ankommer sykehuset. Figur 4 Prosess når pasient ankommer sykehus

15 Side Støttesystemer ved AMK-sentral Det var høsten AMK-sentraler i Norge (Statens helsetilsyn 2006, 7/2006). Alle AMK-sentralene i Norge har innført elektronisk støtteverktøy og bruker samme støttesystem AMIS som er levert av Helsekomponenter AS. Innholdet i kapittel 6.1 med underpunkter er hentet fra leverandøren av AMIS. AMIS forkortelse står for Akutt Medisinsk Informasjons System som er et operativt og administrativt IT-støtteverktøy for AMK (Akuttmedisinske Kommunikasjonssentral), LVsentraler (Legevakt) og ambulansetjenesten. AMIS er utviklet i nært samarbeid med brukerne gjennom snart 10 år, og Helsekomponenter AS tror at systemet i stor grad dekker de behov helsepersonellet ved AMK har for dokumentasjon AMIS viktigste funksjonalitet og støttefunksjoner Helsekomponenter AS beskriver de viktigste funksjoner som følgende: Mottak og registrering av nødmeldinger (inkl opprinnelsesmarkering) Bestilling av ambulansetransport, også via WEB Mottak og registrering av henvendelser til legevakt (rådgivning eller ønske om lege hjem) Gruppering, sortering og prioritering av oppdrag Koordinering og tildeling av ressurser (f. eks ambulanser og leger) til ventende oppdrag Tilbakemelding fra ressurs om status Aksjonslogg og pasientoversikt ved større ulykker Ambulansejournal Helikoptermodul ( flight following ) Søking på tidligere hendelser, oppdrag, pasienter Statistikk og rapportering Funksjonalitet Systemet er rikt på funksjonalitet og dekker alle vesentlige behov fra en melding kommer, via støtte for arbeidsprosesser underveis, til å dokumentere og rapportere sentralens gjennomføring i ettertid. Hendelsesregistrering

16 Side 14 Hendelsesregistrering innebærer registrering av alle henvendelser sentralen får og håndtering av disse. Dette omfatter blant annet registrering av hentested med adresser og mulighet for detaljforklaring, søking i GAB registeret (offentlig register over Gårdsnummer, Adresse og Bruksnummer), stedsnavnsregister og institusjonsregister og automatisk utfylling av lokalsykehus, sektorsykehus, adresse, postnr og kart koordinater til evt. flåtestyring innringere pasienter problemstilling kriterienummer fra «Norsk Indeks» ønsket tiltak (f. eks Ambulanse, Lege, Rådgivning, Politi) hvilken ressurs (lege, ambulanse) som sendes ut på oppdraget. tidspunkter og andre oppdragsrelaterte opplysninger medisinsk status i ambulansen for videreformidling til mottak aksjonslogg, pasientoversikt for større ulykker ambulansejournal m/traumascore Utstein-rapportering (hjertestans) Pasient historikk Man kan enkelt fra registreringsbildet se informasjon over tidligere hendelser pasienten har vært involvert i, både fra AMIS og evt. sykehusets pasientadministrative system. Søk på gamle hendelser Tidligere hendelser kan hentes frem på grunnlag av flere parametere som dato, tidspunkt, sted, adresse, ambulanse, innringer, type hendelse. Aksjonslogg Her kan mange operatører følge med og samtidig skrive inn nye meldinger. Ved større ulykker kan listen med et tastetrykk skrives ut på nærmeste printer og leveres stab eller katastrofekomité. Ambulansestasjonsmodul Dette er en web-basert modul som gir oversikt over alle ambulanser i regionen, hvilken status de har, og hvor de er på veg. Personell på vakt vises også her. I tillegg får man oversikt over ventende oppdrag, samt journaler som ikke er ferdig registrert. Modulen gir mulighet for ambulansestasjonen selv å registrere hvem som er på vakt, slik at AMK slipper denne oppgaven. Ambulansejournal Ambulansejournalen er en web-basert modul der man kan registrere alle opplysninger om utført oppdrag. Det faglige innholdet i ambulansetjenesten er ikke omfattet i KoKom s mandat. Man har derfor i dette prosjektet ikke sett nærmere på ambulansejournalen, men bør tas med i et evt. oppfølgningsprosjekt.

17 Side 15 Sikkerhet Systemet har pålogging med personlige brukernavn og passord. Tilgang til spesielle funksjoner som kodeverk, rapportering, ajourhold o.s.v. kan styres på brukergruppenivå. Systemet viser hvem som har opprettet en hendelse, og har endringslogging som viser alle registreringer og endringer i opplysningene. Endringer loggføres med innhold, tidspunkt og navn på bruker Integrasjon AMIS er integrert med flere systemer som finnes i og utenfor kontrollrommet. Dette kan være kartsystemer, kommunikasjonssystemer (radio, callsenter), pasientsystemer osv. Pasientsystemer Oppslag i pasienthistorikk på det lokale sykehusets pasientsystem direkte fra AMIS. Systemet er i dag integrert med de fleste store PAS systemer (PasDoc, Dips, Infomedix, Pims mfl.). Legevaktsystem Overføring av medisinske data og personopplysninger fra AMIS til journal i LV-system Meldingsutveksling AMIS kan utveksle meldinger over Norsk Helsenett ved hjelp av eksterne meldingsutvekslere som f.eks. Well Communicator. Disse meldingene er på format iht. KITH standard for Henvisning og Epikrise Meldingsutveksling med EPJ systemer AMIS kan i dag overføre data registrert i AMIS til journal i legevaktsystemer over Norsk Helsenett. Helsekomponenter har startet et arbeid med å utvikle et sett webtjenester (Web Services) til benyttelse for integrasjon med AMIS. Disse skal da kunne benyttes av de helseforetak og leverandører som ønsker en integrasjon med AMIS, f.eks. ift. EPJ-systemer Meldingsutveksling mellom AMK-sentraler Videre er det planlagt at AMIS skal ta i bruk den nasjonale mellomvaren (en såkalt Enterprise Service Bus ) som nylig er utplassert i Norsk Helsenett. Dette i utgangspunktet for at AMIS på forskjellige AMK-sentraler i forskjellige helseregioner skal kunne kommunisere. Senere kan man da integrere andre systemer som er knyttet til den samme bussen Dokumentasjon i AMIS Forskrift om journal stiller krav til hva en journal skal inneholde. Av 3-2 i lov om spesialisthelsetjenester fremgår det at virksomheter som omfattes av loven skal sørge for forsvarlige journal- og informasjonssystemer. Tilsvarende fremgår det av 6-1 i forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste at AMK- og LV-sentralenes pasientrettede virksomhet skal dokumenteres, og at skriftlig dokumentasjon skal oppbevares etter reglene for medisinsk journalmateriale.

18 Side 16 Statens helsetilsyn legger til grunn i Skrova saken at dokumentasjon av nødmeldetjenestens pasientrettede virksomhet skal være skriftlig. Kravet til omfang av slik dokumentasjon vil variere avhengig av henvendelsens karakter. Som et minimum vurderes imidlertid at dokumentasjonen skulle inneholde følgende elementer: (Helsetilsynet 2005, 31. mars 2005) Navn på innringer. Navn på den meldingen gjelder, dvs. pasienten, der dette er kjent. Klokkeslett for henvendelsen. Hvilke symptomer som fremkommer. De vurderinger som er gjort, for eksempel hovedproblem, hastegrad osv. De råd som er gitt. De tiltak som er iverksatt, for eksempel varsling av legevaktslege, ambulanse etc Er AMIS et elektronisk pasientjournalsystem AMIS er et hendelsesbasert støttesystem, og er ikke definert som et elektronisk pasientjournalsystem (EPJ) av produsenten. Helsepersonell ved AMK-sentralen bruker AMIS som verktøy for dokumentasjon av mottatt hendelse og for dokumentasjon av de helseopplysninger som helsepersonellet samler inn, gir råd om og de tiltak som iverksettes. Helsetilsynet omtaler AMIS som et journalføringssystem i sin rapport Når det haster øyeblikkelig hjelp ved bevisstløshet annerledes ved rus? (Statens helsetilsyn 2006, 7/2006) I møte med AMK-sentralen i Oslo og Akershus uttaler medisinsk ansvarlig lege at AMIS ivaretar dokumentasjonsplikten. Ved gjennomgang av støttesystemet AMIS, finner en at programmet inneholder de elementer journalforskriften har til en pasientjournal. Det skilles ikke på innholdet mellom en elektronisk og en papir basert pasientjournal Den lydlogg som finnes ved AMK er å anse som en del av pasientens journal inntil nødvendige pasientopplysninger er skriftlig dokumentert. (Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus). Ut fra ovennevnte kan en konkludere med at AMK skal ha en pasientjournal som tilfredsstiller de krav som er fastsatt i lov og forskrift. AMIS har funksjonalitet som dekker de krav som er satt til pasientjournal. Pasientjournal kan føres elektronisk, og gjøres ved alle AMK-sentraler i landet. Tabellene under beskriver hvilke opplysninger Forskrift om journal setter til en pasientjournal. Tabell 1 viser hva en pasientjournal bør inneholde og om AMIS tilfredsstiller dette. Tabell 2 viser hva Helsetilsynet har uttalt er minimum i en AMK journal. (Helsetilsynet 2005, 31. mars 2005).

19 Side 17 Tabell 1 8. (Krav til journalens innhold) Funksjonalitet i AMIS? Kommentarer Ok Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: a) Tilstrekkelige opplysninger til å kunne identifisere og kontakte pasienten, blant annet pasientens navn, adresse, bostedskommune, fødselsnummer, telefonnummer, sivilstand og yrke. b) Opplysninger om hvem som er pasientens nærmeste pårørende, jf. pasientrettighetsloven 1-3 bokstav b og lov om psykisk helsevern 1-3, og hvordan vedkommende om nødvendig kan kontaktes. c) Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som samtykker på vegne av pasienten, jf. pasientrettighetsloven AMIS har dette, men i enkelte situasjoner er det ukjent og må etterregistreres -navn -adresse -bostedskommune fødselsnummer -telefonnummer -sivilstand (ikke aktuelt) -yrke(ikke aktuelt) Har ikke eget felt. Samtykkekompetanse Relevante opplysninger blir alltid et vurderingsspørsmål. Helsepersonellet må avgjøre hva som er relevant. Statens helsetilsyn legger til grunn at dokumentasjon av nødmeldetjenestens pasientrettede virksomhet skal være skriftlig. Kravet til omfang av slik dokumentasjon vil variere avhengig Av henvendelsens karakter. Som et minimum vurderes imidlertid at dokumentasjonen skulle inneholde følgende elementer: Navn på innringer. Navn på den meldingen gjelder, dvs. pasienten, der dette er kjent. Klokkeslett for henvendelsen. Hvilke symptomer som fremkommer. De vurderinger som er gjort, for eksempel hovedproblem, hastegrad osv. De råd som er gitt. De tiltak som er iverksatt, for eksempel varsling av legevaktslege, ambulanse etc. Usikkert om dette er viktig her. Dette tas opp når pasienten mottas ved sykehuset Usikkert om dette er viktig her. Dette tas opp når pasienten mottas ved sykehuset Ok??

20 Side 18 kapittel 4. d) Når og hvordan helsehjelp er gitt, for eksempel i forbindelse med ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller opphold i helseinstitusjon. Dato for innleggelse og utskriving. e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving. f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning. g) Opplysninger som nevnt i 6 fjerde ledd. h) Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer. Når: ja Hvordan: ja Konsultasjon: ja (telefon) Telefon: ja Bakgrunn for helsehjelpen Problemområde: Nedtrekksmeny (sykdom) Sykehistorie: ja fritekst Opplysninger om pågående behandling: ja fritekst Beskrivelse av pasientens tilstand: ja fritekst Status ved innleggelse/utskrivning: Ja fritekst Foreløpig diagnose: Observasjoner Funn Undersøkelser Diagnose Behandling, pleie og annen iverksatt oppfølgning Resultatet av behandling/oppfølging Plan eller avtale om videre oppfølgning Dette er oppfylt. Når helsehjelp er gitt Hvordan (det er telefon) Dette er oppfylt ved registrering. Felter i AMIS: Problem: Sykdom og felt for fritekst Puster normalt: listeboks Er pasienten våken: listeboks Hastegrad: Pasienthistorikk i AMIS og fra sykehusets pasientadministrative system (PAS) Kriteriekode: Norsk indeks for medisinsk nødhjelp med godkjente koder Kriteriekode har også fritekstfelt. Tiltak: det kan dokumenteres hva som er gjort av rådgivning og resultater av dette, samt videre oppfølging. Eks. ambulanse, lege, rådgivning, politi, innleggelse sykehus, henv. fastlege, osv. Ikke relevant da 6 gjelder for helseinstitusjoner Ok Ok Ok U/A Fritekstfelt for kriteriekode hvor det kan noteres Overveielser som har ført til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer (Her menes Norsk indeks for medisinsk nødhjelp og forsvarlighet) Ok

21 Side 19 i) Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette, jf. pasientrettighetsloven 3-2. Pasientens eventuelle reservasjon mot å motta informasjon. j) Om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp. Pasientens alvorlige overbevisning eller vegring mot helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven 4-9. Pasientens samtykke eller reservasjon vedrørende informasjonsbehandling. Pasientens øvrige reservasjoner, krav eller forutsetninger. k) Om det er gjort gjeldende rettigheter som innsyn i journal og krav om retting og sletting, utfallet av dette, ved avslag at pasienten er gjort kjent med klageadgangen, og eventuell klage i slik sak. l) Utveksling av informasjon med annet helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer, resultater fra rekvirerte undersøkelser, attestkopier m.m. m) Pasientens faste lege. Det helsepersonell som har begjært innleggelse eller har henvist pasienten. Kan skives i tiltakskode Samtykket til eller motsatt seg helsehjelp. Krav om innsyn retting og sletting av journal og utfallet av dette. Utveksling av informasjon med annet helsepersonell. -henvisninger -epikriser -innleggelser -resultat av undersøkelser attestkopier Fastlege Det helsepersonell som har begjært innleggelse eller har henvist pasienten Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende og hovedinnholdet Hvis pasienten selv har ringt 113 for råd har pasienten gitt samtykke Hvis det er en annen enn pasienten som ringer har ikke pasienten gitt samtykke. Kan lage ny hendelse med kommentarer om det er gitt innsyn samt kopi av notater/journal Ja, ambulansepersonell, legevakt (eks. lege, sykepleier) Henvist til sykehuset Innlagt sykehuset Resultat av undersøkelse hvis gjort Logg over epikriser/meldinger som er sent. Det mangler et eget felt for fastlegens navn, men det er et eget felt for hvem som har ringt inn eller henvist pasienten. Ok Ok Ok Ok Ok

22 Side 20 n) Individuell plan etter spesialisthelsetjenesteloven 2-5, psykisk helsevernloven 4-1 eller kommunehelsetjenesteloven 6-2a. Arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon, røntgenbilder, video- og lydopptak mv. er å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte. Andre opplysninger enn de som er nevnt i første og andre ledd skal tas inn i journalen i den utstrekning de er relevante og nødvendige. Tabell 1 Krav til dokumentasjon i en pasientjournal Individuell plan Ikke relevant Arbeidsdokumenter Røntgenbilder Video Lyd Andre relevante nødvendige opplysninger Lydlogg er å anse som arbeidsdokument inntil journalen er skrevet. Andre nødvendig opplysninger kan skrives i respons/tiltakstype U/A Ok

23 Side 21 Tabell 2 Minimum dokumentasjon i en pasientjournal ved AMK 8. (Krav til journalens innhold) Kommentarer AMIS Helsetilsynet har uttalt seg i Skrovsaken om hva som er minimumsinformasjon i en AMK journal Navn på innringer. Statens helsetilsyn, minimumskrav til dokumentasjon ved AMK Ja Navn på den meldingen gjelder, dvs. pasienten, der dette er kjent. Statens helsetilsyn, minimumskrav til dokumentasjon ved AMK Klokkeslett for henvendelsen. Statens helsetilsyn, minimumskrav til dokumentasjon ved AMK Ja Hvilke symptomer som fremkommer. Statens helsetilsyn, minimumskrav til dokumentasjon ved AMK Ja De vurderinger som er gjort, for eksempel hovedproblem, hastegrad osv. De råd som er gitt. Statens helsetilsyn, minimumskrav til dokumentasjon ved AMK Ja Ja De tiltak som er iverksatt, for eksempel varsling av legevaktslege, ambulanse etc. Dokumentasjon skal være skriftlig Dokumentasjon skal oppbevares etter reglene for medisinsk journalmateriale Tabell 2 krav til en pasientjournal Statens helsetilsyn, minimumskrav til dokumentasjon ved AMK Elektronisk dokumentasjon er likestilt med papirjournal. Statens helsetilsyn, minimumskrav til dokumentasjon ved AMK Dette er den databehandlingsansvarliges ansvar. AMIS legger forholdene tilrette Statens helsetilsyn, minimumskrav til dokumentasjon ved AMK Ja Ja Ja

24 Side Klassifisering av symptomer og diagnoser Ved AMK jobber det forskjellige kategorier helsepersonell, leger, sykepleiere, ambulansepersonell m.fl. AMK bruker Norsk indeks for medisinsk nødhjelp som kodeverk for klassifisering av kontakten, mens medisinsk hovedproblem kodes med egenutviklet kodeverk. 8 Hvordan helsepersonell koder symptomer og diagnoser avhenger av helsepersonellets faglige bakgrunn. I Norge bruker legene oftest ICD10 og ICPC avhengig av arbeidssted. Sykepleiere og ambulansepersonell koder oftest ikke ved hjelp av ovennevnte kodeverk. Det finnes ikke noe offisielt kodeverk for bruk ved AMK og ambulanser. AMK bruker Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (Den norske lægeforening 2006) for å kode kontaktens hastegrad (kriterienummer), og et egenutviklet kodeverk for medisinsk hovedproblem. (vedlegg 3: Eksempel på KTPT) 7.1. Kriterienummer Norsk indeks for medisinsk nødhjelp er et verktøy for at nødmeldetjenesten skal kunne ivareta sine oppgaver på en forsvarlig måte. Medisinsk indeks er et anerkjent verktøy i det akuttmedisinske fagmiljøet. Per i dag er Norsk indeks for medisinsk nødhjelp det skriftlige verktøyet som helt eller delvis benyttes som prosedyre for håndtering, prioritering og koordinering av samhandling i forbindelse med medisinske nødmeldinger i de fleste AMK- og LV sentraler i Norge. Kriterienummer fra Norsk indeks for medisinsk nødhjelp er et system for registrering av pasientens symptomer og tilstand på bakgrunn av et strukturert intervju med innringer og danner grunnlag for valg av hastegrad ved utsendelse av akuttmedisinsk respons. Kriterienummeret består av en bokstav (A, H, V) som angir hastegrad og et tall som antyder problemet. Hastegradene er akutt (A=rød), haster (H=gul) og vanlig (V=grønn) respons. Norsk indeks for medisinsk nødhjelp benyttes også av Helsetilsynet som norm for vurdering av forsvarlig virksomhet i tilsynssaker. (Statens helsetilsyn 2006, 7/2006: s. 10) Følgende eksempel er fra NAKOS-rapporten: A = akutt respons, ambulanse skal kjøre utrykning. Aktuelt: rus-overdose som ikke reagerer på tilrop og risting Medisinsk hovedproblem Ambulansepersonellet koder medisinskhovedproblem i AMIS. Kodene er egenutviklet ved AMK i Oslo og Akershus av Overlege Kvam og kalles KTPT Klassifikasjon av medisinske tilstander og skademekanismer i prehospitale tjenester (vedlegg 3: Eksempel på KTPT). Overlege Kvam opplyser om at kodeverket delvis bygger på ICD10 koder. 9 9 Siden Ambulansejournalen ikke er del av dette prosjektet, vil KTPT ikke beskrives nærmere. For at ambulansejournalen skal integreres med AMK-sentralens journalsystem, og samordnes med andre systemer må kodeveket standardiseres.

25 Side Sykehus Elektroniske pasientjournalsystemer Mange sykehus har innført elektroniske pasientjournalsystemer. Sykehusenes EPJ er koblet opp mot Norsk Helsenett og kan motta standardiserte meldinger fra andre leverandører av helsetjenester. Enkelte AMK-sentraler kan i dag koble seg opp mot PAS for det sykehuset som bemanner AMK-sentralen EPJ systemer for sykehus Det er tre store leverandører av EPJ til sykehus. Disse er: Dips ASA som leverer DIPS Siemens som leverer DocuLive TietoEnators som leverer Infomedix 8.2. Utveksling av informasjon mellom sykehus og AMK Ingen av leverandørene av sykehussystemer har støtteverktøy for AMK sentraler, men systemene kan sende og motta standardiserte meldinger over Norsk Helsenett. Det er i skrivende stund kun DIPS som har fått godkjent sine meldinger iht. nasjonal standard for meldingsutveksling. 10 Prosjektgruppen er av den oppfatning at dagens meldinger kan brukes for meldingsutveksling. Dette er nærmere beskrevet senere i rapporten. AMIS kan i dag sende og motta meldinger fra EPJ systemer. Det er i dette prosjektet ikke grunn til å initiere kontakt med EPJ leverandørene utover det som eksistere i dag mht. meldingsutveksling. Hvis meldingsutveksling skal implementeres mellom sykehus og AMK må alle juridiske problemer gjennomgås av jurist med kompetanse på helse. Hvordan meldingen overføres må også vurderes ut fra en kravspesifikasjon som må lages. Dagens meldingsutveksling kan både være for treg og med mulighet for feilsending. Dette må evt. kartlegges nærmere Kobling mot EPJ og pasientadministrative systemer AMIS har i dag funksjonalitet for oppslag i pasienthistorikk på det lokale sykehusets pasientsystem direkte fra AMIS. Systemet er i dag integrert med de fleste store PAS (PasDoc, Dips, Infomedix, Pims mfl.). 10 Se oversikt over godkjente meldinger aspx

26 Side 24 De juridiske problemene rundt utveksling av helseinformasjon mellom sykehus og mellom sykehus og andre leverandører av helsetjenester gjelder også for utveksling av informasjon for AMK. Dette er drøftet i brev fra KITH til SHdir. Brevet inneholder også konkrete forslag til endring i Helseregisterloven 6 og 13 slik at disse ikke legger utilsiktede hindringer i veien for etablering og bruk av behandlingsrettede helseregistre i samarbeid om helsehjelp på tvers av virksomhetsgrensene.(jacob Hygen og Torbjørn Nystadnes 2006)

27 Side Melding for utveksling av helseinformasjon mellom AMK og andre som yter helsetjeneste Støttesystemet AMIS har funksjonalitet for elektronisk kommunikasjon mot andre parter. I dag benyttes nasjonale meldingsstandarder for henvisning og epikrise for elektronisk meldingskommunikasjon Meldingstyper som kan brukes I AMIS er det i dag implementert funksjonalitet for å kunne sende elektroniske henvisninger og epikriser. Det benyttes nasjonale meldingsstandarder for henvisning 11 og epikrise 12 for elektronisk kommunikasjon Epikrise For elektronisk epikrise sendes dette ved å bruke nasjonal standard for epikrise. Det er også denne standarden som benyttes av blant annet sykehus-epj og fastlege-epj for sending og mottak av elektroniske epikriser. I vedlegg 4: Eksempel på epikrise fra AMIS er det vist et eksempel på en elektronisk epikrise fra AMIS systemet. (XML meldingen er generert av Helsekomponenter AS) Henvisning For henvisning benyttes tilsvarende meldingsstandard for henvisning. Det betyr at det benyttes nasjonal standard for elektronisk henvisning som også benyttes av andre EPJ-systemer for kommunikasjon av helseopplysninger. I vedlegg 5: Eksempel på henvisning fra AMIS er det vist et eksempel på en elektronisk henvisning fra AMIS systemet. (XML meldingen er levert av Helsekomponenter AS) 9.2. Bruk av meldingene Både henvisning og epikrise brukes i henhold til XML-formatet som er spesifisert i omtalte nasjonale meldingsstandarder. Dette gjør at andre EPJ-systemer som bruker de samme meldingsstandardene i utgangspunktet skal kunne motta og forstå meldinger sendt fra AMIS. Det som er spesielt for AMIS er at det benyttes egenutviklede kodeverk på enkelte områder. Blant annet gjelder dette koder for medisinsk hovedproblem som er vist i vedlegg 3. Bruken av egne kodeverk skaper problemer i forhold til mottak i andre EPJ-systemer. Blant annet har dette ført til at kodeverdien for diagnose i en henvisning fra AMIS alltid settes til A99 - Generell sykdom IKA INA fra ICPC-kodeverket. Dersom man ønsker elektronisk kommunikasjon fra AMK til andre aktører er det viktig at det benyttes standardiserte kodeverdier der dette er påkrevd i meldingene. Slik som det er i dag 11 Elektronisk utveksling av henvisning: aspx 12 Elektronisk utveksling av epikrise: aspx

28 Side 26 benytter for eksempel ikke aktuelle kommunikasjonsaktører det egenutviklede kodeverket for medisinsk hovedproblem som AMK registrerer i AMIS i dag. Det bør derfor gjøres et arbeid med å få dagens egenutviklede kodeverk inn i aktuelle meldingsstandarder der er det er behov for dette. Dersom man får standardisert informasjonsinnholdet der dette er nødvendig vil dette gjøre det enklere å få til elektronisk kommunikasjon mot for eksempel sykehus og fastleger Hvilke meldinger bør brukes hvor Bruk av henvising og epikrise dekker etter våre vurderinger i hovedsak behovene for kommunikasjon av medisinske opplysninger som AMK har mot andre parter. Som hovedregel skal henvisning brukes når AMK henviser pasienten til videre behandling hos andre parter, som regel til akuttmottak i sykehus. Å henvise en pasient betyr også at ansvaret for pasienten overføres til den parten som det henvises til. Epikrisen bør brukes når andre parter har behov for informasjon om det som AMK har utført i forbindelse med en pasient. Aktører Melding Beskrivelse AMK - sykehus Henvisning For å overføre informasjon fra AMK til sykehus bør henvisningen brukes. Når pasienten overføres fra AMK til sykehuset gjøres i realiteten en henvisning av pasienten til videre behandling hos sykehuset. AMK- legevakt Henvisning For kommunikasjon fra AMK til legevakt bør henvisningen brukes fordi det også her skjer en henvisning av pasienten til legevakt (som da overtar behandlingsansvaret for pasienten). AMK AMK Henvisning For kommunikasjon mellom AMK-sentraler, for eksempel overføring av et oppdrag, bør henvisningen benyttes. AMK - fastlege Epikrise For kommunikasjon fra AMK til fastleger bør epikrisen benyttes. Fastlegen kan i etterkant av en hendelse ha nytte av informasjon fra AMK om den aktuelle hendelsen og AMK sin håndtering av denne 9.4. Test- og godkjenningsordningen Test- og godkjenningsordningen skal hjelpe systemleverandører og brukere med enhetlig bruk og korrekt implementering av nasjonale standarder for meldingsutveksling. Målet er å sikre at meldinger kan sendes på standardisert format fra avsendersystem til mottakersystem uavhengig av hvem som har levert de forskjellige systemene. Det er KITH som er ansvarlig for test og godkjenning. 13 Test- og godkjenningsordningen er forankret i den statlige strategien S@mspill 2007, hvor det inngår i strategi for å konsolidere utbredelse av elektronisk meldingsutveksling. Ordningen er etablert i regi av SSP (standardiserings- og samordningsprogrammet) og Nasjonal IKT med KITH som ansvarlig for forvaltning av ordningen. 13 Test kan gjøres av leverandørene selv aspx

29 Side Andre vurderinger Helsefaglig Prosjektet har ikke sett på relevant og fremtidig helsefaglig utvikling av AMK-sentral Teknisk Norsk Helsenett er den informasjonsmotorveien som brukes for utveksling av helseinformasjon elektronisk i Norge. Norsk Helsenett (NHN) styrer det tekniske rundt informasjonsmotorveien med oppetid, sikkerhet og hastighet. KITH har ansvaret for standardisering av meldingene som brukes i meldingsutvekslingen. Dagens asynkrone meldingssystem vil nok ikke være raskt nok til bruk ved utveksling mellom AMK-sentral, sykehus og ambulanse. Det er derfor behov for en ny løsning som gir informasjon i nær sanntid. Helsekomponenter AS og NHN ser på bl.a. web løsninger.

30 Side Kartlegge behov og ønsker innen medisinsk nødmeldetjeneste Det har ikke vært mulig innenfor prosjektperioden å få innhentet valide data som beskriver hva helsepersonellet ved AMK ønsker av helseopplysninger fra sykehusets EPJ, og hva personell ved sykehusets mottagende avdeling ønsker fra AMK. Den informasjon som er ønskelig er nødvendigvis ikke den samme som den informasjon som er medisinsk nødvendig. Det er store juridiske utfordring mht. utveksling av ønsket informasjon Kartlegge den informasjon som genereres ved AMK og som ønskes av sykehuset mottagende avdeling Det er forsøkt å kartlegge den informasjon som genereres av nødmeldetjenesten og som vil være relevant i forhold til samkjøring mellom støttesystem og EPJ-system. Hvilken informasjon som er relevant for samkjøring er et faglig spørsmål. Ved samtale med enkelt individer får en forskjellige svar. Det er generelt ønske om at den informasjon som i dag ringes inn og leveres på papir mottas elektronisk. Prosjektgruppen har derfor spurt brukergruppen for AMIS om å besvare dette. Møtet er utsatt til etter og kartleggingen vil ikke være ferdig før prosjektets slutt. Resultatet er imidlertid meget viktig for et evt. oppfølgingsprosjekt Kartlegge hvilke informasjonselementer som AMK ønsker fra sykehusets EPJ For å yte rask og korrekt helsehjelp i en akutt situasjon må det som er av riktig og relevant helsedata være tilgjengelig. Slik informasjon kan finnes i pasientens EPJ ved sykehus. AMK-sentralen har i møte ytret ønske om forskjellig informasjon om pasienten fra EPJ. De elementer som er nevnt er følgende: Medisiner Cave Allergier Viktige diagnoser Viktige medisiner Fastlege

31 Side 29 Tidligere innleggelser Prosjektgruppen har spurt brukergruppen for AMIS om å komme med ønsker om hvilke informasjon som bør være tilgjengelig i en akutt situasjon. Listen bør gjennomgås med en faglig vurdering av hvilken informasjon som må eller bør være tilgjengelig ved AMK. Møtet i brukergruppen er utsatt til etter og kartleggingen vil ikke være ferdig før prosjektets slutt. Dette resultatet er også viktig for et evt. oppfølgingsprosjekt Standardisering av informasjon ved AMK Det er en forutsetning for elektronisk meldingsutveksling at den informasjon som utveksles følger nasjonale standarder. Prosjektet konkluderer med at AMK sitt kodeverk må standardiseres. Følgende kodeverk er i bruk ved AMK i dag: symptomer/diagnoser kodes i Norsk indeks for medisinsk nødhjelp hendelse/tiltakstype medisinsk hovedproblem kodes i KTPT (Se vedlegg 3) Kodingen må standardiseres før en meldingsutveksling kan implementeres. Sykehusene og fastlegenes EPJ system kan i dag ikke ta imot de nevnte koder.

32 Side Videre aktivitet Prosjektet har initiert et samarbeid mellom utviklingsmiljøene for støttesystemer. Dette arbeidet bør videreføres i et nytt prosjekt, hvor hovedmålet bør være å implementere meldingsutveksling mellom AMK og sykehusets EPJ. AMK bør også samordnes med ambulansejournalen for å få til sømløs kommunikasjon mellom ambulanse, AMK og sykehus. Det videre arbeidet kan gjennomføres som et prosjekt. Prosjektet bør ha som mål å oppnå en sømløs overføring av nødvendige helsedata mellom AMK-sentralens støttesystem og sykehusets EPJ. Denne kommunikasjon bør gå begge veier. De områder som bør gjennomgås og kartlegges i mer detalj er: juridiske avklaringer hvor referanse til lover og forskrifter sjekkes av jurist med kompetanse på helselovgivning. tillater dagens lovverk meldingsutveksling mellom AMK og sykehus, evt. hvilke tiltak må iverksettes? kravspesifikasjon mht. meldingstype og behov for endring av disse standardisering av kodeverk beskrive kritiske faktorer (tiden fra helseopplysninger er sendt til de skal være mottatt og gjort tilgjengelig) sømløs informasjonsflyt mellom AMK og ambulanse/fastlege og ikke bare mellom AMK og sykehus funksjonelt brukergrensesnitt i støttesystemet for å skrive ned dokumentasjon funksjonelt brukergrensesnitt for sending og mottak av melding Følge opp forslag til endring i Helseregisterloven 6 og 13.(Jacob Hygen og Torbjørn Nystadnes 2006)

33 Side Konklusjon Mandatet for prosjektet Samordning medisinsk støttesystem og elektronisk pasientjournal var å initiere samarbeid mellom utviklingsmiljøene for støttesystemer i AMK-sentraler og for elektronisk pasientjournal. Prosjektet har oppnådd dette ved å ha fått til en god dialog mellom leverandøren av støttesystemet AMIS, AMK Oslo og Akershus, Ullevål Universitetssykehus og KITH. Ullevål sykehus IT-avdeling og Prehospital Divisjon har vært og er sentrale aktører i utviklingen av støttesystem for AMK. Ullevål har utarbeidet en beskrivelse av et nytt prosjekt som har som mål å oppnå en sømløs journal mellom leddene i den akuttmedisinske behandlingskjeden. I denne sammenheng vil det si mellom AMK-sentral, ambulanse/luftambulanse og mottagelsen som tar imot pasientene. Aktørene er bevisst på hverandre, og vil dra nytte av hverandre i videreutvikling av støttesystemer for AMK og prehospitaletjenester. Helsekomponenter AS opplyser om at AMIS allerede er integrert med de fleste store PAS (PasDoc, Dips, Infomedix, Pims mfl.) og at de har kontakt med hverandre. Det overordnede målet for prosjektet var å sikre at støttesystemene utvikles slik at kommunikasjon med elektroniske pasientjournaler muliggjøres. Dette arbeidet er allerede i gang, og dette prosjektet har bidratt til at utviklingen fortsetter. Prosjektet har ikke vurdert hvordan den tekniske løsningen bør være for at rask og sikker utveksling av helseopplysninger mellom sykehus og AMK bør utformes. Dette bør vurderes i nytt prosjektet. Resultatmålet er beskrevet i denne rapport under kapittel 12 om videre aktivitet. Prosjektet har ikke innen prosjektperioden klart å få nøyaktig informasjon om hvilke helseopplysninger som AMK og sykehusene må ha for å bedre kvaliteten på helsehjelpen i relasjon til nødmeldetjenesten. Dette arbeidet er startet og bør fortsette i et evt. oppfølgingsprosjekt. Prosjektet oppnådde de mål som er beskrevet i prosjektbeskrivelsen og anbefaler at det startes et nytt videreføringsprosjekt for å utvikle og implementere en løsning for samordning av de nevnte systemer.

34 Side Definisjoner Akuttberedskap Akuttmedisin AMIS AMK Behandlingsrettet helseregister Databehandler Databehandler Databehandlingsansva rlig Databehandlingsansva rlig Helsevesenets organisering av menneskelige og materielle ressurser for å imøtekomme befolkningens akutte behov for helsehjelp. Med akuttmedisin menes kvalifisert medisinsk diagnostikk, rådgivning, behandling og/eller overvåkning ved akutt oppstått eller forverret sykdom/skade, herunder både somatiske sykdommer og akutte psykiske lidelser der rask medisinsk hjelp kan være avgjørende for liv og helse. AMIS forkortelse står for Akutt-Medisinsk InformasjonsSystem Helsevesenets akuttmedisinske fagsentral plassert i sykehus med akuttmottak, for mottak og håndtering av medisinsk nødmelding, øyeblikkelig hjelp innleggelse og ambulanseoppdrag. Anmerkning: Forkortes til AMK eller AMK-sentral. Se også: Helsetjenestens kommunikasjonsberedskap. behandlingsrettet helseregister: journal- og informasjonssystem eller annet helseregister som har til formål å gi grunnlag for handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål i forhold til den enkelte pasient og som utføres av helsepersonell, samt administrasjon av slike handlinger den som behandler helseopplysninger på vegne av den databehandlingsansvarlige databehandler: den som behandler helseopplysninger på vegne av den databehandlingsansvarlige den som bestemmer formålet med behandlingen av helseopplysningene og hvilke hjelpemidler som skal brukes, hvis ikke databehandlingsansvaret er særskilt angitt i loven eller i forskrift i medhold av loven, databehandlingsansvarlig: den som bestemmer formålet med behandlingen av helseopplysningene og hvilke hjelpemidler som skal brukes, hvis ikke databehandlingsansvaret er særskilt angitt i loven eller i forskrift i medhold av loven, (Yang, Jim J., m.fl.1999) (Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus) Helsekomponenter AS (Yang, Jim J. og m.fl.1999) (helseregisterloven) (helseregisterloven) (helseregisterloven) (helseregisterloven) (helseregisterloven)