Vår referanse Arkivkode Sted Dato 03/ F DRAMMEN 1/3/2005

Transkript

1 Notat Til : Bystyrekomite helse og omsorg Fra : Rådmannen Kopi : Vår referanse Arkivkode Sted Dato 03/ F DRAMMEN 1/3/2005 KVALITETSINDIKATORER I PLEIE- OG OMSORGSTJENESTENE OG KARTLEGGING AV BEHOVET FOR SYKEHJEMSPLASSER RAPPORT PR Tjenestenivået Bystyret vedtok å etablere 27 nye sykehjemsplasser, med virkning fra 1. november-04. Dekningsgraden for heldøgnsomsorg er øket til 18,4 % ved etablering av de siste 27 plassene. Alle plassene er etablert og tatt i bruk. 2.0 Nøkkeltall pr Institusjonsbasert omsorg Totalt antall normerte sykehjemsplasser * Dekningsgrad heldøgnsomsorg i sykehjem pr. innbyggere over 80 år Dekningsgrad heldøgnsomsorg i sykehjem og servicebolig, pr. innbyggere over 80 år Status før Status ,4 % 18,4% 17,4 % 18,4% * Det normerte antallet kommunale sykehjemsplasser står fast, men p.g.a. enkeltbrukeres situasjon kan det i perioder være små variasjoner i antallet plasser som er i bruk. Variasjonene skyldes f.eks. brukere som bor på normert dobbeltrom der den ene p.g.a. plutselig alvorlig sykdom eller forvirringstilstand får behov for enerom. I slike tilfeller søkes det løsninger ved å opprette dobbeltrom på et annet rom, men dette tar ofte tid. Brukere på langtidsplass har etablert seg på enerom med sine private ting og møbler. Det er derfor kun ved ledig plass det er mulighet for å etablere nytt dobbeltrom annet sted. Små variasjoner kan også skyldes at sykehjemsplass blir ledig og at det tar noen dager før ny bruker kan flytte inn.

2 3.0 Venteliste - heldøgnsomsorg Venteliste langtidsplass i sykehjem, brukere som har mottat vedtak om innvilget plass Gjennomsnittlig ventetid for de som står på venteliste pr % andel rullerende korttidsopphold av totalt antall sykehjemsplasser % andel reelle korttidsplasser av totalt antall sykehjemsplasser Status Mål **** - **** 5 % 5% 15,9 % 15% 3.1 Utvikling - venteliste til sykehjem i 2004 Utvikling - venteliste kø til sykehjemsplass Antall brukere mai juni juli august september oktober november november Etablering av de nye sykehjemsplassene i november 2004 bidro til at sykehjemskøen for langtidsplasser ble avviklet. Pr har 8 brukere fått vedtak om langtidsplass, som ikke er effektuert.

3 Selv med denne økningen vil det fremdeles være press på heldøgns pleie og omsorg, så lenge vi ligger lavere en anbefalt dekningsgrad. Rådmannen vurderer muligeter for ytterligere effektivisering for å kunne øke tilbudet til hjemmeboende 5.0 Kartlegging av behovet for sykehjemsplasser Det er mange mekanismer som har innvikning på forhold som skaper sykehjemskø, ikke bare antall sykehjemsplasser. Kapasiteten i hjemmesykepleien og pasientstrømmen mellom nivåene i LEONtrappen har avgjørende betydning. Bystyret vedtok retningsvalg for strukturelle endringer i pleie- og omsorgstjenesten, sak 0042/04. Etter vedtakets pkt. 5 gjennomfører rådmannen en kartlegging av pleiebehovet blant brukerne, for å analysere behovet for sykehjemsplass: Det skal foretas en uavhengig kartlegging av pleiebehovet for brukere innen kommunen for å kvalitetssikre at kommunen ikke har innbyggere som burde vært på sykehjem. Det er derfor engasjert et eksternt firma for å gjennomføre en uavhengig kartlegging, i tråd med vedtaket. Så langt viser kartleggingen at det er nødvendig å gjøre grundige analyser av pasientstrømmen mellom tjenestenivåene. Den ferdige analysen vil bli sammentilt med plan for økning av dekningsgraden for heldøgnsomsorg. Sluttrapporten etter den uavhengige kartleggingen vil derfor også inneholde en prognose for hvordan behovet for sykehjemsplass sannsynlig vil utvikle seg de neste årene. Resultatet legges fram for bystyrekomite helse og omsorg / bystyret i februar Det er viktig at den uavhengige kartleggingen ikke bare gir et øyeblikksbilde av situasjonen, men også bidrar til kompetanseøkning og styringsverktøy internt, slik at det løpende kan gjøres analyser som kan brukes i styring av tjenestene. Kartleggingen vil derfor bli gjennomført på to områder: 5.1 IPLOS-data fra tverrsnittregistreringen i 2003 Dette er fullstendige data for alle brukere i Pleie- og omsorgssektoren og de viser behovene til brukere på alle nivåer i Pleie- og omsorgstrappa målt som hjelpebehov ( f. eks sykehjems-trengende ). Dette vil vise hvor mange sykehjemspasienter som befant seg på lavere nivåer, og en kan også beregne det totale behov for sykehjemsplasser. 5.2 Strømingsdata fra Gerica ( brukersystemet i Drammen kommune). Direkte måling av kapasiteten i sykehjem i Drammen i Utvikling av et plan- og styringssystem som vil forebygge framtidige sykehjemskøer. Erfaringer fra andre kommuner viser at tverrsnittsdata ofte blir utilstrekkelige til å gi nok informasjon om bruken av plassene, dvs. som mål for den reelle pasientstrømmen. Her er det nødvendig med direkte målinger som viser innskrivings- og utskrivingsnivåene over tid. Ved å sammenholde dette med tilbudet av plasser vil en få et direkte svar på bystyrets vedtak pkt. 5. Ved hjelp av denne metoden vil det kunne gis en eksakt beskrivelse av nivået på pasientstrømmen, og risikoen for at det oppstår en kø i løpet av de neste 24 måneder. "Eldrebølgen" og de økende behov på grunn av aldersutviklingen må også taes i betraktning. På dette grunnlag vil en kunne foreta nødvendige kursendringer slik at de framtidige køene kan unngåes gjennom å sette inn tilstrekkelige tiltak i tide.

4 6.0 Rapportering og behandling av avvik oktober november 2004 Avviksrapportene ble behandlet i kvalitetsutvalget Omsorg ( vedlegg 1 ). Hovedtrekk og tiltak i avviksbehandlingen: Tiltak: Det er fortsatt mange registrerte avvik i f.t. medisinhåndtering, men svært få registreringer av feilmedisinering. Det er nedsatt et legemiddelutvalg som bl.a. skal gjennomføre tiltak for å redusere avvik raskt. Nærliggende kommuner har funnet forsvarlige løsninger gjennom medisinkurs, opplæring av assistenter og bemyndigelse i medisinhåndtering. Legemiddelutvalget innhenter erfaringer fra disse kommunene. Leder for legemiddelutvalget vil orientere bystyrekomite helse og omsorg i komiteens møte 8. mars Tiltak: Ikke gitte doser med medisiner skyldes rutinesvikt. Virksomhetene gjennomgår rutinene og rapporterer til kvalitetsutvalget om gjennomførte tiltak. Tiltak: Avvik fra kvalitetsmål i sykehjemmene Avviksbehandlingen brukes systematisk for å oppnå læring og bevisstgjøring i forhold til økt individuell tilrettelegging for hver bruker. Strømsø har gjennomført egen kartlegging for å undersøke reelle avvik. Antall avvik er synkende. Tiltak: Behov for sterkere differensiering av plassene i institusjon er ikke endelig løst. Dette skaper situasjoner med avvik fra kvalitetsmålene, p.g.a. urolige brukere i somatiske langtidsavdelinger og at mange brukere på korttidsopphold er alt for pleietrengende i forhold til forutsetningen, når det gjelder bemanning. Kommunaldirektøren og virksomhetslederne vurderer evt. endringer i planen for differensiering av sykehjemsplassene. Det er ikke en aktuell løsning å øke bemanningen på korttidsplassene. Svært pleietrengende brukere på korttidsplassene fører til at plassene blir sperret fordi brukerne ikke kan reise hjem. Dette vil på sikt redusere antall korttidsplasser og dermed også muligheten for å dekke behovet for korttidsplass til hjemmeboende. Erfaring viser at for få korttidsplasser bidrar til kø til langtidsplass.

5 Tiltak: Avvi i f.t. ikke oppfylt vedtak skyldes i stor grad vanskeligheter med å skaffe vikarer ved korttidsfravær. Hjemmetjenestene ser på muligheten for å samordne vikarressursene bedre.

6 Avviksrapport fra virksomhet: Tjenestetildeling og samordning Periode:.okt-nov 04 Ingen avvik å melde Avvik i forhold til kvalitetsforskriften (se verdihåndboka) Trygghet- forutsigbarhet og respekt ( kartl. behov, primærkontakt oppnevnt, personalets opptreden) Egenomsorg ( Info om våre tilbud,ivaretar individuelle behov,kartl. av pas. ressurser, sos aktivitet) Ernæring. ( Riktig mat/drikke,tilbud om mellommåltider/nok drikke) Tilpasset hjelp ved måltider/ro og tid til å spise Personlig hygiene og naturlige funksjoner Tilpasset hjelp til av/på kledning Normal døgnrytme, unngå uønsket sengeopphold Ro og skjermet privatliv, selvstendighet og egen styring Samvær/sosial kontakt/fellesskap og aktivitet (tilrettelegge for privat besøk,tilrettelegge for fellesskap.) Nøvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og omsorg tilpasset den enkelte. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser. Andre avvik

7 Situasjon med alvorlig fare for liv og helse Brudd på lovverk som regulerer omsorgstjenestene Avvik fra innvilget vedtak Mangelfull skriftlig dokumentasjon Brudd på forvaltningsloven, taushetsplikt og saksbehandling Avvik medikamenthåndtering Kommentarer: Ingen avvik å melde. Aud Brit Sørensen, Dato: Dato: Dato: Virksomhetsleder

8 Avviksrapport fra virksomhet: Hjemmetjenesten Strømsø Periode: November 2004 Avvik i forhold til kvalitetsforskriften (se verdihåndboka) Trygghet- forutsigbarhet og respekt ( kartl. behov, primærkontakt oppnevnt, personalets opptreden) Egenomsorg ( Info om våre tilbud,ivaretar individuelle behov,kartl. av pas. ressurser, sos aktivitet) Ernæring. ( Riktig mat/drikke,tilbud om mellommåltider/nok drikke) Tilpasset hjelp ved måltider/ro og tid til å spise Personlig hygiene og naturlige funksjoner Tilpasset hjelp til av/på kledning Normal døgnrytme, unngå uønsket sengeopphold Ro og skjermet privatliv, selvstendighet og egen styring Samvær/sosial kontakt/fellesskap og aktivitet (tilrettelegge for privat besøk,tilrettelegge for fellesskap.) Nøvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og omsorg tilpasset den enkelte. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser. Andre avvik

9 Situasjon med alvorlig fare for liv og helse Brudd på lovverk som regulerer omsorgstjenestene Avvik fra innvilget vedtak Mangelfull skriftlig dokumentasjon Brudd på forvaltningsloven, taushetsplikt og saksbehandling 3 Avvik medikamenthåndtering Gitt feil medisiner, glemt og gi medisiner. Tiltak vurdert i.f.t fare v/feilmedisinering og uteglemt medisinering. Avd.leder tatt opp med den enkelte person i.f.t mennesklig svikt. Tett oppfølging personell for og unngå gjentagelser, samt kvalitetssikring av rutiner og systemer. Kommentarer: Aud Hansen Virksomhetsleder Hjemmetjenesten Strømsø

10 Avviksrapport fra virksomhet: HjemmetjenestenBragernes. Periode: Oktober 2004 Avvik,klager og tilbakemeldinger fra brukere, pårørende og personale Avvik i forhold til kvalitetsforskriften (se verdihåndboka) 7 2 Trygghet- forutsigbarhet og respekt ( kartl. behov, primærkontakt oppnevnt, personalets opptreden) Egenomsorg ( Info om våre tilbud,ivaretar individuelle behov,kartl. av pas. ressurser, sos aktivitet) Ernæring. ( Riktig mat/drikke,tilbud om mellommåltider/nok drikke) Tilpasset hjelp ved måltider/ro og tid til å spise 7 Personlig hygiene og naturlige funksjoner Tilpasset hjelp til av/på kledning 2 Normal døgnrytme, unngå uønsket sengeopphold 1 Ro og skjermet privatliv, selvstendighet og egen styring Samvær/sosial kontakt/fellesskap og aktivitet (tilrettelegge for privat besøk,tilrettelegge for fellesskap.) Nøvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og omsorg Ett foreløpig kartleggingsbesøk ikke utført som avtalt pga. manglende beskjed til kveldsvakt. Bruker henvendte seg selv til hjemmetjenesten dagen etter og fikk hjel det hun hadde behov for. Telefonlinjer og alarmer i Erik Olsensgt. ute av funksjon fordi kabel var gravd over Haugesgt. Tok litt tid å få dette i orden igjen. Skapte utrygghet blant brukerne. Ing situasjoner med fare for liv og helse på grunn av dette. 5 avvik i forhold til at avtaler som var gjort med brukerne ikke ble holdt pga tidspre 2 brukere fikk frokost ca. kl. 13 pga sykefravær. Brukerne var i stand til å stå opp se og kunne ta seg drikke. Riktig prioritering. 5 brukere har ikke fått morgenbesøk og hjelp til personlig hygiene pga. sykefravær Personalet har prioritert mat og medisiner. 1bruker har 2 ganger ikke fått hjelp til nedentilvask, bruker bleie og bør vaskes godt nedentil daglig. En bruker har ikke få hjlp til dusj, dusjer hver 14. dag. Det vil si at det er 4 uker mellom dusjene. Dette vil av og til ved sykdom, da det er lite rom for ekstraoppdrag på listene. Bruker fått beskjed. En bruker fikk ikke hjelp til klyx, ansatt vurderte at vedkommende hadde for lite tid utføre oppgaven forsvarlig. Stort tidspress førte til at denne brukeren ikke fikk den hjelpen hun hadde behov for. På grunn av sykdom fikk bruker hjelp til å komme opp først klokken En bruker fikk ikke hjelp av nattevakt til å komme opp, personlig svikt hos ansatt. Ung bruker fikk ikke hjelp som avtalt til å komme til kirken pga. tidspress. Andre oppgaver måtte prioriteres. Bruker fikk beskjed. Bruker har ikke fått forstøver og tabletter på grunn av svikt i rutiner. Tas opp med det gjelder og som sak i personalgruppen. En bruker ikke fått hjelp tidsnok til å rekk trening med fysioterapeut. På grunn av tidspress har 2 brukere ikke fått nødvendig

11 6 tilpasset den enkelte. hjelp til smøring av områder med eksem. Ukesdosett ikke dosert, ikke tabletter tilgjengelig da personalet skulle gi medisiner. Ansvarlig sykepleier doserte dosett bruker fikk medisiner noe forsinket. En bruker fått feil medisiner, lege kontaktet. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser. Andre avvik 1 Situasjon med alvorlig fare for liv og helse Brudd på lovverk som regulerer omsorgstjenestene Trygghetsalarm ikke besvart adekvat. Bruker hadde brystsmerter, fikk først besøk 1 time. Ansvarlig fulgte ikke rutinen om besøk umiddelbart. Det gikk heldigvis bra brukeren. Den ansatte har fått muntlig advarsel. 16 Avvik fra innvilget vedtak Alle hjemmetjenestens oppgaver er etter enkeltvedtak. Derfor blir de fleste avvik e avvik i forhold til innvilget vedtak. Ved sykdom og andre uforutsette situasjoner re ikke de ansatte å utføre alle avtalte oppdrag. Det vil derfor bli avvik i forhold til enkeltvedtakene. Hjemmetjenesten har en liste i forhold til hvilke oppgaver som til enhver tid må prioriteres. Mangelfull skriftlig dokumentasjon Brudd på forvaltningsloven, taushetsplikt og saksbehandling 12 Avvik medikamenthåndtering 13 brukere har ikke fått sine medisiner fordi det har blitt glemt å gi, eller bruker har g å ta medisiner som er satt fram. Dette gjelder i all hovedsak ettermiddags- og kveldsmedisiner og er rapportert dagen etter. 70 brukere har fått utlevert sine medi av ufaglært personale. 1 person har fått feil medisin, eget skjema ikke utfylt. Skylde sykefravær, vakanser og derav mange vikarer. Tas opp daglig i avdelingen, og med enkeltpersoner der hvor det er gjentagende. Virksomheten har fått dispensasjon fra ansettelsesstoppen for å kunne rekruttere f hjelpepleiere. Det har kommet inn mange søknader, og vi har godt håp om å få bes alle stillinger med fagpersoner. Dato: Dato: Dato: Øydis Jahren Hege T. Rokke

12 Virksomhetsleder Tjenesteleder Nærmeste leder

13 Avviksrapport fra virksomhet: Hjemmetjenesten Bragernes. Periode: November 2004 Avvik,klager og tilbakemeldinger fra brukere, pårørende og personale Avvik i forhold til kvalitetsforskriften (se verdihåndboka) ant. avvik Avvik Kommentarer 6 Trygghet- forutsigbarhet og respekt ( kartl. behov, primærkontakt oppnevnt, personalets opptreden) Egenomsorg ( Info om våre tilbud,ivaretar individuelle behov,kartl. av pas. ressurser, sos aktivitet) 2 Ernæring. ( Riktig mat/drikke,tilbud om mellommåltider/nok drikke) Tilpasset hjelp ved måltider/ro og tid til å spise 6 Personlig hygiene og naturlige funksjoner 2 Tilpasset hjelp til av/på kledning 1 Normal døgnrytme, unngå uønsket sengeopphold 6 Ro og skjermet privatliv, selvstendighet og egen styring Samvær/sosial kontakt/fellesskap og aktivitet (tilrettelegge for privat besøk,tilrettelegge for fellesskap.) 2 Nøvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og omsorg tilpasset den enkelte. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser. 4 brukere fikk ikke besøk av nattevakten som avtalt fordi en annen bruker krever m tid. Disse brukerne har trygghetsalarm og prioriteres tidlig av dagvaktene. Dette a oppdraget er under revurdering. 2 bruker har ikke fått avtalt besøk etter pause på g av sykdom blant personalet. Brukerne har trygghetsalarm og har fått telefonbeskje 2 brukere har ikke fått hjelp til mat før pause på grunn av sykdom i personalgruppa Ved sykdom er det ikke mulig å få gitt hjelp til alle brukerne hvis man ikke klarer å s vikarer. Mat skal prioriteres, tas opp i personalgruppa. 6 brukere har ikke fått dusjet på grunn av sykdom. Dette er det første oppdraget so fjernes når man ikke har mulighet til å rekke alle oppdragene. Det kan da gå 4 uker mellom 2 dusjer. På grunn av sykdom blant personalet, har 2 brukere ikke fått hjelp til påkledning om morgenen. Personalet skal ved sykdom prioritere mat, medisiner og toalettfunksjon På grunn av at mange brukere ønsker hjelp tidlig, må noen brukere vente lenger me stå opp enn de ønsker. De ansatte prioriterer mat, medisiner og toalettbesøk. 1 bruker har vedtak på vekking av nattevaktene alle hverdager. Brukeren er vanske vekke og personalet har til slutt måttet gå uten å ha klart å utføre oppdraget. Dette utover brukerens 7 år gamle dattere som trenger hjelp til å komme på skolen. Oppd er under revurdering. 2 brukere har fått middagsmedisiner på ettermiddagen pga, sykdom blant personale Medisiner skal prioriteres så sant det er mulig. Tas opp i personalgruppa.

14 Andre avvik Situasjon med alvorlig fare for liv og helse Brudd på lovverk som regulerer omsorgstjenestene 23 Avvik fra innvilget vedtak Alle hjemmetjenestens oppgaver er etter enkeltvedtak. Derfor blir de fleste avvik e avvik i forhold til innvilget vedtak. Ved sykdom og andre uforutsette situasjoner re ikke de ansatte å utføre alle avtalte oppdrag. Det vil derfor bli avvik i forhold til enkeltvedtakene. Hjemmetjenesten har en liste i forhold til hvilke oppgaver som til enhver tid må prioriteres. Mangelfull skriftlig dokumentasjon Brudd på forvaltningsloven, taushetsplikt og saksbehandling 37 Avvik medikamenthåndtering 37 brukere har fått utlevert sine medisiner av ufaglært personale. Skyldes vakanser sykefravær. Virksomheten har fått dispensasjon fra ansettelsesstoppen og har rekruttert flere hjelpepleiere som starter i jobb tidlig i Dato: Dato: Dato: Øydis Jahren Hege T. Rokke Virksomhetsleder Tjenesteleder Nærmeste leder

15 Institusjonstjenesten Bragernes Avvik som er lukket i virksomhetens kvalitetsutvalg 7. des Periode: oktober og november Avvik,klager og tilbakemeldinger fra brukere, pårørende og personale Avvik i forhold til kvalitetsforskriften (se verdihåndboka) 1 1 Trygghet- forutsigbarhet og respekt ( kartl. behov, primærkontakt oppnevnt, personalets opptreden) Egenomsorg ( Info om våre tilbud,ivaretar individuelle behov,kartl. av pas. ressurser, sos aktivitet) Ernæring. ( Riktig mat/drikke,tilbud om mellommåltider/nok drikke) Tilpasset hjelp ved måltider/ro og tid til å spise Personlig hygiene og naturlige funksjoner Tilpasset hjelp til av/på kledning Normal døgnrytme, unngå uønsket sengeopphold Ro og skjermet privatliv, selvstendighet og egen styring Samvær/sosial kontakt/fellesskap og aktivitet (tilrettelegge for privat besøk,tilrettelegge for fellesskap.) Nøvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og omsorg tilpasset den enkelte. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene En pårørende har meldt et avvik i forhold til svært støvete rom på pasientens rom. Situasjonen ble observert av pårørende over 3 uker. Bemanningsplanen tilsier ikke at det er satt av tid til støvtørring. Renholdspersona har ikke dette som en del av arbeidsoppgavene. Tiltak: Dette legges inn som et krav i renholdsavtalen. Det er rapportert inn et avvik i forhold til at man prioriterte bort bestilling av kolonialvarer fordi det var så mye å gjøre på avdelingen. Tiltak: Kvalitetsutvalget mener her at det måttedet gå an å prioritere anderledes tar 10min å bestille varer, og konsekvensene ved ikke å gjøre det blir svært store eks. kunne avdl. blitt bett om å ta ansvaret for dette denne dagen.

16 En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser. Andre avvik 2 Situasjon med alvorlig fare for liv og helse Vi har registrert fall ved at pasienter står opp/går ut av sengen uten at de er i den tilstand at de kan stå på egne ben/kan gå utten støtte. Tiltak: Innkjøp av sengealarmer som benyttes det dette kan hindre fall/skader. Brudd på lovverk som regulerer omsorgstjenestene Avvik fra innvilget vedtak Mangelfull skriftlig dokumentasjon Brudd på forvaltningsloven, taushetsplikt og saksbehandling 2 Avvik medikamenthåndtering Sykepleier med ansvar for 2 institusjoner var svært opptatt med dårlig pasient. Kun derfor ikke komme ifra for å dele ut eventuell medisin på annen institusjon. Tiltak: Vi har utarbeidet prosedyrer som tilsier at når en pasient står på event. medisiner lages en egen dosett som hj.pleier kan benytte ved selvsagt først å kontakte sykepleier. Sykepleieren slipper da fysisk å rykke ut til annen institus Dato: Dato: Trine Bakkeli Nina Arnesen Virksomhetsleder Tjenesteleder Nærmeste leder

17 Avviksrapport fra virksomhet: Institusjonstjenesten Bragernes Periode: oktober og november 04 Avvik,klager og tilbakemeldinger fra brukere, pårørende og personale Avvik i forhold til kvalitetsforskriften (se verdihåndboka) 3 Trygghet- forutsigbarhet og respekt ( kartl. behov, primærkontakt oppnevnt, personalets opptreden) Egenomsorg ( Info om våre tilbud,ivaretar individuelle behov,kartl. av pas. ressurser, sos aktivitet) Ernæring. ( Riktig mat/drikke,tilbud om mellommåltider/nok drikke) 1 Tilpasset hjelp ved måltider/ro og tid til å spise Personlig hygiene og naturlige funksjoner Tilpasset hjelp til av/på kledning 2 Normal døgnrytme, unngå uønsket sengeopphold 1 Ro og skjermet privatliv, selvstendighet og egen styring Samvær/sosial kontakt/fellesskap og aktivitet (tilrettelegge for privat besøk,tilrettelegge for fellesskap.) 3 avvik er meldt fra samme somatiske langtidsavdeling. Avdelingens fysiske utform i 3 separate enheter tilsier at den fleksible bruken av personalet kan være vanskelig til. En enhet har på kveldstid en pleier som skal betjene 8 pasienter. Utover stell og pleie innebefatter arbeidsoppgavene også å servere kveldsmat. Pasientene blir sittende mye alene f.eks. når pleieren er opptatt med å legge eller ve hjelpe på toalettbesøk. Vi har valgt å plassere disse 3 avvikene under denne kvalitetsforskriften men kan også defineres til å gjelde flere forskrifter. Et avvik er meldt i forhold til at middagserveringen startet ¾ t. før vanlig tid. Dette p.g.a. at det er flere pasienter som trenger mye hjelp i spisesituasjonen og de flest pasientene ønsker å hvile middag. Det kreves at det er nok pleiere (flere enn 2)i arb forl å hjelpe pasientene i seng etter middag. (Langtidsavdeling med svært mange hjelpetrengende pasienter) Dette fikk også konsekvenser i forhold til at det ble leng kveldsmat, men her supplerte vi med mellommåltider for de som ønsket det. 2 pasienter kom opp mye senere enn det de selv ønsket. Den ene først kl og d andre kl Det p.g.a. morgenstellet tar lang tid da flere av brukerne krever 2 ple stellet. Det er tidkrevende å stelle i seng, for så å forflytte pasienten over i rullestol hender ofte at pasineter som har kommet opp ber om hjelp til å komme på toalettet. Slike oppgaver må da prioritees før man går videre i stellet av de andre pasienten. (dette er avvik også meldt fra somatisk langtidsavdeling) Virksomhetens kvalitetsutvalg ønsker å melde situasjonen på korttidsavdelingen p Landfalløya som et avvik. Det er 20 pasienter på avdelingen pasienter med ulike diagnoser som f.eks. demens, psykiatri, cancer i terminalst., appoplexi og kols. Det rom som blir benyttet som dobbeltrom. 9 av pasientene har behov for 1 til 1 oppføl i spisesituasjonen. Bemanningsplanen for korttidsavdelinger er under et forsvarlig i denne sammenheng. Så alvorlig syke pasienter bør ikke dele rom.

18 Nøvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og omsorg tilpasset den enkelte. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser. Andre avvik Situasjon med alvorlig fare for liv og helse Brudd på lovverk som regulerer omsorgstjenestene Avvik fra innvilget vedtak Mangelfull skriftlig dokumentasjon Brudd på forvaltningsloven, taushetsplikt og saksbehandling Vi ønsker her å kommenter at pasienter som kommer inn på korttidsavdelinger/reha svært ofte mangler vedtak. 2 Avvik medikamenthåndtering.sykepleier som hadde bakvakt for institusjonen hadde ikke anledning til å komme dosere medisiner for ny pasient dette grunnet svært dårlige pasienter som hun m hjelpe. Morgenmedisiner ikke gitt til en pasient før middagstider forglemmelse grunnet mange arbeidsoppgaver. Dato: Dato: Trine Bakkeli Nina Arnesen Virksomhetsleder Tjenesteleder Nærmeste leder

19 Avviksrapport fra virksomhet: Institusjonstjenesten Strømsø Periode: november 2004 Avvik, klager og tilbakemeldinger fra brukere, pårørende og personale Avvik i forhold til kvalitetsforskriften (se verdihåndboka) 35 Trygghet- forutsigbarhet og respekt ( kartl. ))behov, primærkontakt oppnevnt, personalets opptreden) 24 Egenomsorg ( Info om våre tilbud, ivaretar individuelle behov, kartl. av pas. ressurser, sos aktivitet) 15 avvik fra Strømsø som handler om pasient som uroer og skaper uttrygghet hos medpasienter mens personalet er opptatt i stell. Lukket ved å sette ekstra bemanni inn i en periode ut over bemanningsnormen. 8 avvik meldt fra Fjell. Oppstår på tidspunkt da det er lite personale på jobb. Omhandler samme pasient som forrige måned. Skaper uro og utrygghet i avd. og f seg selv. Det jobbes mot å få flyttet denne pasienten til mer egnet avdeling. Alle avvikene fra Fredholt (langtid) omhandler samme pasient. Avvikene, som han om trusler og vold, kom selv om man hadde en til enbemanning og dermed gikk ut normen. Pasient er nå innlagt i psykiatrisk avdeling. Strømsø: Overstyring av pasienters ønske fordi dette er tidsbesparende for person Dette fører til på sikt til at pasientene institusjonaliseres mer enn nødvendig, miste viljen til egeninnsats og overlater beslutninger til personalet. 3 Ernæring. ( Riktig mat/drikke, tilbud om mellommåltider/nok drikke) 4 Tilpasset hjelp ved måltider/ro og tid til å spise 19 Personlig hygiene og naturlige funksjoner 4 Tilpasset hjelp til av/på kledning Normal døgnrytme, unngå uønsket sengeopphold 32 Ro og skjermet privatliv, selvstendighet og egen styring 12 Samvær/sosial kontakt/fellesskap og aktivitet (tilrettelegge for privat besøk, tilrettelegge for fellesskap.) 3 Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og omsorg tilpasset den enkelte. 1 avvik på natten hvor pasient måtte vente med toalettbesøk fordi personalet var opptatt med andre pasienter. 16 avvik fra Åskollen som omhandler pasienter som ikke har fått dusj/barbering/hje stell pga. manglende personell ved korttidssykemeldinger. Det har ikke latt seg gjø skaffe vikar. Avvikene kommer selv om man har gått gjennom rutinene for prioriter og sett på andre muligheter. Handler om at personalet ikke føler de har tid til å vente på pasienten. Pga. tidspre overstyres pasienten og personalet utfører oppgavene uten å ta hensyn til pasien egne muligheter og vilje. Handler om pasienter som blir forstyrret av medpasienter (se første punkt). Dette handler om pasienter som er urolige og til dels aggressive når de ikke får tilstrekkelig kontakt med personalet. Dette viser seg spesielt på tider av døgnet m lavere bemanning og når personalet er opptatt med stell.

20 2 Nødvendig tannbehandling og munnhygiene En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser. Andre avvik Situasjon med alvorlig fare for liv og helse Brudd på lovverk som regulerer omsorgstjenestene Avvik fra innvilget vedtak 1 Mangelfull skriftlig dokumentasjon Brudd på forvaltningsloven, taushetsplikt og saksbehandling 30 Avvik medikamenthåndtering 1 avvik på Åskollen hvor pasient fikk feil medisin. Dette ble oppdaget raskt og mel tilsynslegen og pårørende. Skade på brukerens private eiendeler Mangelfull informasjon om tjenester Uhøflig opptreden Ikke mottatt svar på: søknad, henvendelse, brev 1 tilsvarende avvik på Konnerud, hvor pasient fikk feil medisin. 24 avvik fra Strømsø. Tre av disse gjelder feilmedisinering og er meldt videre til fylkeslegen. Det er en del avbrytelser i tiden medisinene deles ut. Avbrytelsene gj hjelp til stell, servering av mat og toalettbesøk. Avvikene gjelder også medisindosetter som er satt av sykepleier, men ikke kontrol av annen sykepleier i henhold til retningslinjene. Dette problemet oppstår pga. ubesatte sykepleierstillinger. Gjennomgående problematisk at det på tider av døgnet er synes å være for lav bemanning kombinert med urolige pasienter. For å hanskes med dette leier man i perioder inn personale ut over bemanningsnormen. To institusjoner har også problemer med å få tak i godt nok kvalifiserte vikarer, samt at man enda ikke, etter oppheving av ansettelsesstoppen, har klart å rekruttere nok sykepleiere. Dato: Dato: Dato: Randi Håkonsen

21 Virksomhetsleder Konst. tjenesteleder Nærmeste leder

22 Avviksrapport fra virksomhet: Institusjonstjenesten Strømsø Periode: Oktober 2004 Avvik, klager og tilbakemeldinger fra brukere, pårørende og personale Avvik i forhold til kvalitetsforskriften (se verdihåndboka) Trygghet- forutsigbarhet og respekt ( kartl. behov, primærkontakt oppnevnt, personalets opptreden) Egenomsorg ( Info om våre tilbud, ivaretar individuelle behov, kartl. av pas. ressurser, sos aktivitet) Ernæring. ( Riktig mat/drikke, tilbud om mellommåltider/nok drikke) Tilpasset hjelp ved måltider/ro og tid til å spise Personlig hygiene og naturlige funksjoner Tilpasset hjelp til av/på kledning 26 avvik fra Strømsø. I dette punktet har personalet meldt avvik fordi de ikke kan v tilstede og ivareta individuelle behov. Urolige pasienter blir overlatt til seg selv nå personalet er inne og steller andre pleietrengende. Dette medfører uforutsigbarhet medpasienter ved at de får uønsket besøk inn på sine rom. Urolig pasient opplever den ivaretakelse og trygghet hun har behov for. Dette er et problem som dukker op særlig i løpet av formiddagen og på kveldsvakter. Det er to som ivaretar 12 pleietrengende pasienter på kvelden. 5 avvik fra Fjell som handler om samme demente pasient. Avvikene har oppstått fo personalet ikke klarer å ha den kontakten slike pasienter trenger. De oppstår når pasienten, pga. uttrygghet, vandrer rundt og søker kontakt. Det har skjedd på tide døgnet med minst bemanning (kveld/natt). Løsningen på dette problemet kunne v at pasienten fikk tilbud om skjermet enhet for demente. 34 avvik på Strømsø. Igjen er det meldt avvik på at pasienter ikke får hjelp til å kom opp i rimelig tid til frokost. Noen har fått hjelp så sent som kl Personalet over og gir fullt stell der hvor pasienten kunne klart mye selv med tilrettelegging og litt hjelp. Dette fordi det er tidsbesparende. Særlig ved korttidsopphold er det viktig a gjør mest mulig selv, slik at de etter oppholdet kan klare seg lengst mulig hjemme. 12 avvik fra Strømsø Ernæring er et av punktene som observeres under et korttidsopphold, dette krever at personalet er tilstede og gjør observasjoner. Det e ikke tid til disse observasjonene, pasientene blir ofte overlatt til seg selv og kan gå bordet uten å ha spist. Vi mister kontrollen på næringsinntaket. 84 avvik på Strømsø. Se vedlegg på kartlegging i en avdeling. Kartleggingen viser reelle antall avvik i denne perioden. Et avvik fra Fjell som omhandler en pasient som ikke fikk tilstrekkelig hjelp fordi an pasienter var dårligere og ble prioritert. 7 avvik fra Strømsø. Kvalitetsmål 5 beskriver at pasienten skal få individuelt tilpas bistand/veiledning. Igjen går avvikene på at pasientene ikke får tilpasset hjelp og kommer opp i rimelig tid. Personalet må jobbe raskt og effektivt, noe som medfører ikke får tid til å lytte til pasientenes egne ønsker. Det er lite rom for individuell behandling. To avvik fra Fjell. Det ene handler om toalettbesøk på natten som ble utsatt en hal time fordi personalet var opptatt på en annen avdeling. Dette ble gjennomgått i ett med fokus på prioritering av pasientenes behov. Pasient som var på toalettet fikk ubedt besøk av dement, medpasient. Opplevde de som krenkende. Pasienten fikk tildelt plass på avlastningsavdeling/rullerende planlagt korttid. Han hadde kreft og ektefelle trengte avlastning. Han var svært syk da han kom til avd., hadde ønske om å sitte oppe litt hver dag. Avviket handler om at han måtte vente t 11 før noen hadde tid til å hjelpe han. Han ga uttrykk for å kjenne seg som en belastning både hjemme og i institusjonen. Han brukte faktisk en del av sin energi vente på hjelp, etter stell og frokost var han for sliten og det var for langt på dag ti han orket å sitte oppe. Likevel var det slik at personalet prioriterte denne pasienten

23 Dette avviket kunne vært dokumentert under flere av punktene, særlig under en ve livsavslutning i trygge, rolige omgivelser Normal døgnrytme, unngå uønsket sengeopphold Ro og skjermet privatliv, selvstendighet og egen styring Samvær/sosial kontakt/fellesskap og aktivitet (tilrettelegge for privat besøk, tilrettelegge for fellesskap.) Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og omsorg tilpasset den enkelte. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser. 20 avvik på Strømsø. Handler om pasienter som må bli liggende i seng i påvente av hjelp for å komme opp. Disse pasientene ønsket å komme opp på et annet tidspunk 27 avvik fra Strømsø. Dette handler igjen om urolige pasienter som går inn på andr rom. Enkelte demente personer vurderes til å kunne fungere i somatisk langtidsavdelinger. Det oppleves at disse pasientene ofte føler seg utrygge når de overlatt til seg selv for lenge, noe som medfører en del roping og uro for andre pasienter. Hele avdelingen blir preget av dette og pasientene som er urolige opplev uverdighet. Dette kan unngås ved mer tilstedeværelse av personalet, noe som prak ikke lar seg gjennomføre ved at de to som er på kveldsvakt er opptatt i stell. Tre tilfeller fra Fjell som omhandler samme pasient som punkt 1., en dement pasien som skaper mye uro i avdelingen. 9 avvik fra Strømsø. Personalet har ikke tid til å finne aktiviteter eller være sammen pasientene i løpet av dagen. Pasientene som får plass på en langtidsavdeling har s pleie/omsorgsbehov og personalets tid går til å stelle, tilberede måltider, servere måltider, gi medisiner. Avvik fra Fjell. En dement pasient trenger samvær og kontakt med personalet for ik begynne og vandre og skape uro i avdelingen. Dette er ikke mulig da man må prior å dekke andre pasienters grunnleggende behov. 18 avvik fra Strømsø. Mange av avvikene som er meldt handler om at medisinene b gitt for sent. Særlig morgendosene. Avlastningsavdelingen(som har de fleste avvik på dette) er bemannet som en langtidsavdeling, dvs. to personer på ti pasienter som alle skal ha hjelp til det meste. Det har vært jobbet mye med å legge om rutiner og f en løsning på dette problemet. Pasienter får plass på denne avdelingen som om de en vanlig korttidsavd. Dette fører til at arbeidsmengden blir for høy, noe som åpner at feil blir gjort. To av avvikene hvor pasienten ikke fikk forordnet medisin blir sen videre til kommunelegen. Et avvik er meldt på at en pasient ikke kunne få følge av personalet til poliklinisk time, pårørende hadde heller ikke anledning til å følge, tim ble derfor ombestilt.. Det er også avvik på at sårene denne pasienten hadde ikke b fulgt opp under oppholdet. Personalet hadde ikke tid til sårskift, det ble utsatt gjen ganger. Grunnen til dette kan være at personalet ikke har kompetanse nok til å gjør vurderinger på hva de skal prioritere, evt. hva de skal prioritere vekk. To avvik fra Fjell som omhandler samme demente pasient som ikke får tilpasset om Andre avvik Situasjon med alvorlig fare for liv og helse Brudd på lovverk som regulerer omsorgstjenestene

24 1 Avvik fra innvilget vedtak Det er meldt avvik på en korttidspasient som fikk plass på avlastningsavdelingen. vedtaket har han fått korttidsopphold med vedtak om at oppholdet skulle brukes ti observere funksjonsnivå, samt kartlegging av behov for hjelpemidler. Avd. er bemannet som en langtidsavdeling og det er ikke iberegnet tid til spesielle observasjoner eller tilrettelegging for hjemreise. Det krever en god del mer enn personalet på denne avd. kan rekke over. Denne pasienten kom inn fra sykehuset trengte oppfølging av lege. Avdelingen er ikke oppbemannet for legevisitter. Det e om dette avviket er riktig, men så lenge det skilles på bemanningen til forskjellige kortidsopphold får det konsekvenser for pasientene og mulighetene til å jobbe me målsetningene i vedtaket. Mangelfull skriftlig dokumentasjon Brudd på forvaltningsloven, taushetsplikt og saksbehandling 3 Avvik medikamenthåndtering Det er to avvik på medisiner som er forordnet av lege, men ikke videreført. Disse to sendes videre til kommunelegen. Avvikene er meldt fra avlastningsavdelingen. To avvik er meldt på at medisinene er kvittert for, men ikke gitt. Dette er tatt opp med r vedkommende og rutiner innskjerpes, tilsynslegen er informert. Se vedlagt kopi. Skade på brukerens private eiendeler Mangelfull informasjon om tjenester Uhøflig opptreden Ikke mottatt svar på: søknad, henvendelse, brev Et avvik fra Konnerud der morgenmedisiner ved et tilfelle ble gitt til feil pasient. Rik tiltak ble satt i gang umiddelbart. Det er igjen slik at de fleste avvikene kommer fra Strømsø. Her har det vært jobbet grundig med å finne løsninger på den enkelte avdeling. Personalet er positive og har jobbet mye med å prioritere oppgavene, men man ser at prioritering et sted, fører til avvik på et annet. Ledelsen har derfor gått inn og gjennomført en kartlegging ift. et av kvalitetsmålene (se vedlegg). Konklusjonen var entydig. Avvikene er reelle. Man må altså velge hvor man vil ha avvikene. Dato: Dato: 11/11/04 Dato: Randi Håkonsen

25 Avviksrapport fra virksomhet: Periode:Okt og nov 2004 Avvik i forhold til kvalitetsforskriften (se verdihåndboka) Trygghet- forutsigbarhet og respekt ( kartl. behov, primærkontakt oppnevnt, personalets opptreden) Egenomsorg ( Info om våre tilbud,ivaretar individuelle behov,kartl. av pas. ressurser, sos aktivitet) Ernæring. ( Riktig mat/drikke,tilbud om mellommåltider/nok drikke) Tilpasset hjelp ved måltider/ro og tid til å spise Personlig hygiene og naturlige funksjoner Tilpasset hjelp til av/på kledning Normal døgnrytme, unngå uønsket sengeopphold Ro og skjermet privatliv, selvstendighet og egen styring Samvær/sosial kontakt/fellesskap og aktivitet (tilrettelegge for privat besøk,tilrettelegge for fellesskap.) Nøvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og omsorg tilpasset den enkelte. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser. Andre avvik Situasjon med alvorlig fare

26 for liv og helse Brudd på lovverk som regulerer omsorgstjenestene Avvik fra innvilget vedtak Mangelfull skriftlig dokumentasjon Brudd på forvaltningsloven, taushetsplikt og saksbehandling Avvik medikamenthåndtering medikamenter utdelt av ufaglærte: 112 Kommentarer: Med.utdelt av ufaglærte.:_tiltak: Har hatt utlysning i DT/BB.Håper å ansette hjpl/omsorgsarb/vernpl/sykep 10 utdelinger var p.g.a sykdom i bofellesskapet. 10 utdelinger p.g.a ikke gitt ny disp for vedkommende har kurs. Dato: Dato: Dato: _Inger J Eide GunnMarit Moi Michaelsen Virksomhetsleder Tjenesteleder Nærmeste leder