SAMLET AVVIKSLOGG FOR ELDREOMSORGEN I TANA FOR PERIODEN

Transkript

1 SAMLET AVVIKSLOGG FOR ELDREOMSORGEN I TANA FOR PERIODEN PERIODE rutiner Bruker ikke fått medisiner 7 rutiner Feilmedisinering 6 rutiner Tiltaksplan/Pleieplan ikke fulgt opp tilfredsstillende 4 rutiner Diverse, medkardex innelåst, citrix nede-kan ikke skrive rapp. 5 rutiner Ikke rapport fra hjspl til nattevakter om felles brukere Dør/vindusalarmer ikke virket begge omsboliger 8 Dør/vindusalarm fra rom som ikke er i bruk 2 Bruker ute på etterm/kveld alene 3 Fall hos brukere-uten synlige skader 6 Fall med skader-lege kontaktet Dør ringvn A låst hele dagen 5 rutiner Medikamenthåndtering 5 rutiner Ikke oppdatert medisin-kardex i hjemmesykepleien rutiner Smitteregime ikke fulgt opp 4 rutiner Dokumentasjon pga kardexs-system(data) ikke fungerte 9 rutiner Mangelfull rapport fra avtroppende sykepleier vdr. behandling av pasient rutiner Journal funnet ute ved DPS av amb.personell rutiner Ikke tid til å dusje pasient på dusje-dag 2 rutiner Manglende akuttvisitt 2 rutiner Pårørende kontaktet legevakt pga hjemmesykepleie ikke hadde kontaktet lege pga meget syke pasient rutiner It ikke møtt til fast dag rutiner Ikke fått tid til å skrive i kardex innenfor arbeidstid 2 rutiner rutiner Leiligheter ikke merket i Maskevarre-veien ved tilsyn rutiner Pasient funnet med tom infusjonspose i Ringveien rutiner Privat tøy sendt til vaskeri (krympet til dokke størrelse) rutiner Manglende innleggelsesskriv fra lege 2

2 Manglende kapasitet Pasienter får ikke komme opp pga travelhet i avdelingen. Ikke mulig å få tak vikarer pga sykdom 2 Mye å gjøre Personal hadde ikke tid å avvikle matpauser 0 Mye å gjøre Skriver rapport på overtid pga. travel hverdag 6 Allergisk reaksjon På Virkon, ikke tilgang til beskyttelses utstyr 3 Fall Forskjellige typer av fall av pasienter 4 Vold Mot personal / medpasient 6 Skade Pasient knuste speil for å utføre selvskading For høy romtemperatur Pga sol ute 2 Manglende Andre institusjoner henter fra sykeavdeling 6 utstyr Inventar Løst klesskap falt over personalet Oppførsel Uakseptabel oppførsel av ansatt Utstyr svikt Personheis/ løfter PERIODE rutinene Bruker ikke på dagsruteliste 8 rutinene Tiltaksplan ikke fulgt opp tilfredsstillende 5 rutinene Organisering av arbeid 3 Truende situasjon Truende situasjon ved hjemmebesøk 2 rutinene Feil ført pasientjournal rutinene Arbeidsoppgavene ikke gjennomført etter arbeidsplanen 5 UØNSKED E 2

3 HENDELSE R Misnøye Bruker ikke fornøyd med tjenesten 2 Misnøye med Uønsket oppførsel ved personalet 2 oppførsel Misnøye med utførelse av daglig arbeid Ekstra oppgaver til N-vaktene rutiner Medikamenthåndtering 9 rutiner Smitteregime ikke fulgt opp rutiner Manglende akuttvisitt 5 rutiner Ikke mottatt innleggelses-skriv fra lege 2 rutiner Ansatte i hjemmesykepleien fulgte ikke rutiner vdr. pasient 4 rutiner Innringede pasient til legevakt ikke fått medisinoppfølging som lovet rutiner Renholder ikke etterfylt såpe og sprit dispensere rutiner Pasient fikk ekstra døgn på avdelingen pga. dårlig oppfølging/organisering Mye å gjøre Rehabiliteringspasienter får ikke trening 2 Mye å gjøre Manglende utførelse av avdelingsoppgaver pga. travelt i avdelingen 6 Mye å gjøre Pasienter får ikke komme opp pga. travelhet i avdelingen 4 Mye å gjøre Personal hadde ikke tid å avvikle matpauser Mye å gjøre Skriver rapport på overtid pga. travel hverdag 3 Mye å gjøre Ikke tid til å sjekke elektroniske meldinger fra sykehus 2 3

4 IT For lang tid å komme seg inn i dataprogram (Profil) opptil 45 min 4 Språk Misforståelse pga. språkproblemer Fall Forskjellige type av fall hos pasienter 3 Vold Mot personal / medpasient 2 Vold Pasient utøvde vold mot medpasient 2 Utsyr Mangelfullt Utstyr Feil på dekontaminator PERIODE rutiner Bruker ikke fått medisiner 2 rutiner Feilmedisinering rutiner Diverse, med.kardex innelåst, citrix nede-kan ikke skrive rapp. 2 rutiner Generelt diverse 4 Dør/vindusalarmer ikke virket 7 Ytterdør MV ikke låst/alarm 8 Bruker ute på etterm/kveld alene 3 Fall hos brukere-uten synlige skader rutiner Medikamenthåndtering 4 rutiner Manglende epikrise fra sykehus (KISY) rutiner Pasient dro fra avdelingen, ubemerket rutiner Manglende utførelse av avdelingsoppgaver pga. travelt i 3 4

5 avdelingen Mye å gjøre Personal hadde ikke tid å avvikle matpauser 6 Mye å gjøre Skriver rapport på overtid pga. travel hverdag 2 Operatørfeil Svikt og feil på telefon over flere uker (Netcom) 44 IT Feilmelding i dataprogram(profil) Røyking Pasient røykte på avdelingen Fall Forskjellige type av fall hos pasienter 8 Vold Mot personal / Truende PERIODE rutiner Feil med alarmsystem rutiner Feilmedisinering rutiner Tiltaksplan/ pleieplan ikke fulgt opp tilfredsstillende 2 rutiner Ikke rapport fra hjspl til nattevakter om felles brukere/ nattevakt alene over time rutiner Generelt diverse 5 Økt arb. Spl ute på hjspl oppgave bare to på avdelingen 2 belastning på personalet Avvik i Iskaldt i hele huset romtemperatur rutiner Tiltaksplan/Pleieplan ikke fulgt opp tilfredsstillende 2 rutiner Prosedyrer ikke fulgt 4 Manglende koordinering/dårlig kommunikasjon 2 Feil i MinVakt om inntak vikar/dobbelføring egenmelding Annet 3 Dør/vindusalarmer ikke virket /brannalarm feilmelding Ytterdør MV ikke låst/alarm 9 2 5

6 Bruker ute på etterm/kveld alene Fall hos brukere-uten synlige skader Fall med skader-lege kontaktet Trygghetsalarmer div. uønskede hendelser Beboer ødelagt rom dør Generelt diverse rutiner Medikamenthåndtering 4 rutiner rutiner Manglende melding om utskrivelse fra sykehjemmet til hjemmesykepleie Annen avd. hadde ikke tatt inn forsvarlig personell til mottak av pas fra KISY Mye å gjøre Pasient ble ikke stelt før etter middag Mye å gjøre Rehabiliterings pasient fikk ikke trening 2 Mye å gjøre Manglende utførelse av avdelingsoppgaver pga. travelt i avdelingen 4 Mye å gjøre Personal hadde ikke tid å avvikle matpauser 7 Mye å gjøre Glemte å leie inn vikar Mye å gjøre Ikke tid til å skrive prosedyrer for sårstell Fall Forskjellige type av fall hos pasienter 4 Vold Mot personal / Truende Atferd Pas befølte annen pas. PERIODE

7 rutiner Tiltaksplan/Pleieplan ikke fulgt opp tilfredsstillende 0 rutiner Prosedyrer ikke fulgt 3 rutiner samarbeid mellom avdelinger Mangler henvisning lab. Legetime avlyst. rutiner/samarbeid rutiner Ikke dokumentert i profil/mangler tilgang 2 Uønsket hendelse -taushetsplikt rutiner/lover/regler rutiner Feilmedisinering samarbeidlegestasjon Lege ikke kommet som avtalt Manglende koordinering/dårlig kommunikasjon 2 Annet 3 Dør/vindusalarmer ikke virket /brannalarm feilmelding 8 Bruker ute på etterm/kveld alene Fall hos brukere-uten synlige skader 2 Trygghetsalarmer div. uønskede hendelser 2 rutiner Medikamenthåndtering 7 rutiner Sårbehandling 5 rutiner Tvangsvedtak rutiner Smittehåndtering 3 Mye å gjøre Pasienter fikk ikke komme opp 5 Mye å gjøre Rehabiliterings pasient fikk ikke trening 2 7

8 Mye å gjøre Måtte føre dokumentasjon på overtid Mye å gjøre Personal hadde ikke tid å avvikle matpauser 6 Mye å gjøre Glemte å leie inn vikar Mye å gjøre Ikke tid til å skrive prosedyrer for sårstell Ingen vikarer tilgjengelige 2 Mye å gjøre Ikke tid til å gjøre faste oppgaver 2 Mye å gjøre Pasient fikk ikke morgenstell før etter middag 3 Fall Forskjellige type av fall hos pasienter 7 Urolig/aggressiv Mot personal / Truende Forstyrrelse i rapport Ansatt Sviktende Utsyr Personløfter PERIODE rutiner Prosedyrer ikke fulgt rutiner samarbeid mellom avdelinger, og i egen avd. 3 rutiner Tiltaksplan/Pleieplan ikke fulgt opp tilfredsstillende 3 Annet Dør/vindusalarmer ikke virket /brannalarm feilmelding 4 Fall hos brukere-uten synlige skader Trygghetsalarmer/falsk alarm div. uønskede hendelser 6 AVVIK 8

9 rutiner Ikke avholdt akuttvisitt rutiner Ikke gjennomført sondestell rutiner Ikke gjennomført Noklus kontroll rutiner Medikamenthåndtering Mye å gjøre Måtte føre dokumentasjon på overtid Pasient forlatt avdelingen Kom beruset tilbake 6 Nesten fall Pasient trillet ut med rullestol pga. bakdør var blitt åpnet Fall På toalett 9