Praktiske tips og råd Bruk diagnostiske hjelpemidler Gir rett diagnose Viser grad av lidelsestrykk Gjentas for å måle effekt av behandlingen

Transkript

1 Lysbilde 1 Hvordan praktisere det jeg har lært? Ragnar Sundby Lysbilde 2 Hvorfor KT i allmennpraksis Stort behov Stor nytte Kjenner pasientene godt Må snakke med pasientene før henvisning uansett 2. linje tjenesten Ventetid Ny ukjent behandler Bruk av ineffektive metoder?? Mislykket terapi Stort frafall 2 Lysbilde 3 Praktiske tips og råd Bruk diagnostiske hjelpemidler Gir rett diagnose Viser grad av lidelsestrykk Gjentas for å måle effekt av behandlingen Sett opp konkret målsetting sammen med pas. Kartlegg evnen og viljen til egeninnsats Planlegg et behandlingsløp Bruk teknikkene fra kognitiv terapi Teknikkene er ikke hellige, bare hjelpemidler 3

2 Lysbilde 4 Dagsorden (agenda) Reaksjon på forrige time Gjennomgang av hjemmeoppgave Drøfting av et spesielt tema eller situasjon (prosjekt) Planlegging av nye hjemmeoppgaver Oppsummering av timen (gjøres helst av pasienten). Obligatorisk(?) Reaksjoner på timen, både positive og negative 4 Lysbilde 5 Teknikker for å identifisere tanker og holdninger Veiledet selvinnsikt aktiv søken etter forståelse stimuleres til å observere seg selv endre atferd Gjøre notater notisbok Hjemmeoppgaver begrenset og tilpasset Skrive ned livshistorien 3-4 A4 sider Kronologisk med tidsakse To kolonner: Ytre begivenheter indre opplevelser Spesielle problemer markeres første gang de dukket opp Kan si noe om disponerende, utløsende og vedlikeholdende faktorer for dagens vanskeligheter 5 Lysbilde 6 Fokusert samtale Spørsmål og korte oppsummerende utsagn den sokratiske samtale Hva er det verste som kunne skje hvis..(spesielt effektivt ved angstlidelser) Situasjonsanalyser Situasjon tanke følelse atferd Be pasienten begrunne sine antagelser Terapeuten har fokus på underliggende holdninger Følelser -pekepinne for hvilke automatiske tanker vi kan forvente 6

3 Lysbilde 7 Finne forventninger Verdiskala 0-10 (eller 0-100) Markere det teoretisk beste og verste på hver ende Her og nå situasjon markeres på samme måte Markere grensen for vellykket og mislykket situasjon Reflektere 7 Lysbilde 8 Påvise katastrofetenkning VAS Litt irriterende forferdelig Katastrofalt Be pasienten krysse av for ulike hendelser før den skjedde Ny avkrysning etterpå; hvor ødeleggende var hendelsen virkelig, i etterpåklokskapens lys! Refleksjon Øve på en mer realistisk farevurdering 8 Lysbilde 9 Eksponering Terapeutisk virkemiddel Utforskning av temaer, tanker og holdninger Metoder Tenkt eksponering Faktisk eksponering Unngå unngåelses- og sikkerhetsatferd Viktig å registrere automatiske tanker under eksponeringen 9

4 Lysbilde 10 Bruk av lyd-og billedmedier Forutsetter tillatelse fra pasienten Nyttig for refleksjon mellom timene Spesielt nyttig ved sosial angst Video av pasienten som holder tale etc. Gjennomgang med refleksjon Se videoen egen oppfatning/indre bilde mye verre enn det som vises Gjenta uten sikkerhetsmanøvrene pasienten vanligvis gjør 10 Lysbilde 11 Bilder og drømmer Fortelle om indre bilder og drømmer kan aktivere automatiske tanker Pekepinn på underliggende temaer og holdninger 11 Lysbilde 12 Teknikker for testing av tanker og holdninger Når en holdning, tanke eller forestilling er identifisert, skal den testes. Erstattes med ny holdning som igjen testes. Samtalen, nyttige spørsmål Hva bygger du dette på? Hvorfor tenker du akkurat dette? Er dette sant? Vet du dette, eller bare tror du det? Finnes det andre måter å se dette på? Smartere? 12

5 Lysbilde 13 Samtalen, nyttige spørsmål forts. Hvor ofte har du hatt rett i katastrofetankene dine? Verst tenkelig resultat? Best tenkelig resultat? Mest sannsynlige resultat? Hva taler for og hva taler mot denne holdningen/tanken? Hvordan ville det være for deg å mene dette (ny holdning eller tanke)? Ville livet blitt bedre eller verre? Hvilken tanke ville øke sjansene dine for å nå målet Hvorfor ikke tenke slik? 13 Lysbilde 14 Teknikker for testing av tanker og holdninger Utvidet situasjonsanalyse Situasjon Tanker Følelser Atferd Bevis Alternative tanker Alternativatferd 14 Lysbilde 15 Teknikker for testing av tanker og holdninger Skape kognitiv dissonans Få pasienten til å innse at han/hun har tanker som er gjensidig i konflikt med hverandre, eller utelukker hverandre Irrasjonelt eller falsk grunnlag? Ikke argumentere mot men stille spørsmål!!! Pasienten kommer med nye argumenter og begrunnelser Nye spørsmål fra terapeuten Hjelpe pasienten til å innse motsigelsene eller at tanker og holdninger høres svært urimelig ut 15

6 Lysbilde 16 Teknikker for testing av tanker og holdninger Nytolkninger av tidligere opplevelser og erfaringer Hva er det første du husker? Minner forvrenges med tiden, påvirkes av mange faktorer Førstegangsopplevelser ofte av betydning Familiehistorien familieholdninger Man måikke mene det samme som før som andre osv Offerrolle eller ny aktiv styrende sjefsrolle i eget liv? 16 Lysbilde 17 Motstand mot endring alltid til stede Jeg vet hva jeg har, ikke hva jeg får Trygghet i det kjente Frykt for å mislykkes Har du tenkt å gjøre noe med det? Dårlig terapi å linder pasientens psykiske smerte, dersom det fjerner motivasjon for endring For empatisk og forståelsesfull => andre skyld i mine problemer Terapeuten ordner opp For stor vekt på mestrings- og avslapningsteknikker Ber omgivelsene ta unødig/misforstått hensyn 17 Lysbilde 18 Sokratiske spørsmål, refleksjon, diskusjon og utfordringer Mest effektivt med objektiv, ikke-emosjonell holdning Hva er det verste som kan skje? Hva bygger du dette resonnementet på? Hvem har sagt at det er slik? Er dette sant? Hjelpe pasienten til å komme med alternative forklaringer tolkninger - tanker holdninger Skriv ned -øve 18

7 Lysbilde 19 Rollespill rollebytte Uttallige former begrenses av fantasien Hva ville du sagt til en god venn som sa noe slikt? Øve på manglende ferdigheter i ulike sammenhenger Refleksjon etter rollespillet Hvordan forholde seg til at ingen mestrer alt hele tida 19 Lysbilde 20 Kakediagrammer hjelpemiddel når pasienten mener at hans tolkning av verden er den eneste rette Lag liste over alle mulige årsaker til et fenomen pasienten har som tema Fyll så inn kakediagrammet med anslått prosent Passer best for de som er låst i én forklaring 20 Lysbilde 21 Avbetinging av betingede reaksjoner Oppstår pga tilfeldige sammentreff Unngåelsesatferd Sikkerhetsatferd Fjernes ved raskt å gjennomleve en lignende situasjon uten å oppleve det ubehagelige symptomet Eventuelt senere; gradvis eksponering Så forsiktig at ubehaget ikke blir for stort Først i tankene Så gradvis i virkeligheten Forsterkning ved belønning 21

8 Lysbilde 22 Motangrep Pasienten går til verbalt angrep på uønskede holdninger mens han/hun er følelsesmessig sterkt påvirket Skriv ned liste med motargumenter på forhånd, lær dem Virker best dersom de gjøres med sterke ( varme ) følelser, sannsynligvis fordi holdningene ble skapt under lignende sterke følelser Kombiner gjerne med tydelig kroppsspråk Slå løs på sine tidligere holdninger 22 Lysbilde 23 Eksponering dersom man skal endre seg, må man gjøre det i praksis Passe på at atferdsendringen er logisk og forståelig avledet av de nye holdningene Utsette seg for noe man trodde var farlig Gå i selskap Tåle fysiske plager uten å gå til legen Fly Utsette seg for indre bilder og tanker uten å tillegge dem for stor betydning Unngå tvangshandlinger Slutte med det som skaper problemer! 23 Lysbilde 24 Terapeuten som dommedagsprofet ( atombomben ) Bruk forutsetter sterk behandlingsallianse, respekt, tillit og erfaring Spør pasienten om det er greit at man tenker seg litt fram i tid og skal holde en tale for pasienten Velg et passende senario ut fra pasientens situasjon Hold en tale som fra en nær pårørende Få fram det sære og spesielle Inviterer til bruk av ironi, obs. svært potent Øker ofte motivasjonen dramatisk men kanvirke motsatt 24

9 Lysbilde 25 Kognitiv terapi Takling av stress og hverdagsproblemer Bruk de kognitive teknikkene på deg selv Kan brukes på alle livets små og store frustrasjoner og spenninger 25 Lysbilde 26 Kognitiv terapi Takling av fiendtlighet Ikke avvis personen ved å forsvare deg selv, be heller vedkommende å si alt det verste han kan komme på om deg Avvæpning, finn en kjerne av sannhet å være enig i Pek på uenigheter på en rett fram, taktfull og ikkeargumenterende måte Legg vekt på viktigheten av fortsatt samarbeid 26 Lysbilde 27 Kognitiv terapi Takling av utakknemlighet Dobbeltkolonneteknikken Automatiske tanker Rasjonelle svar Urimelig respons reflektere denne personen og ikke meg 27

10 Lysbilde 28 Kognitiv terapi Å takle usikkerhet og hjelpeløshet Dobbeltkolonneteknikken Automatiske tanker Rasjonelle svar Belønningen feiringen av livet 28 Lysbilde 29 Kognitiv terapi oversikt Prosjekt Symptom- plage Mål Metode -atferd Holdning Resultat Depresjon? Urealistiskselvkritikk Inkompetent. Depresjon Urettferdighet, vedlikeholdes eller øker verdiløshet, håpløshet Jeg er sårbar/svak. Panikkangst Unngå nye anfall Unngå situasjoner man Økende isolasjon og har hatt angst Angst er farlig angstfor angsten Sosiale fobier Komme til bunns i Grubling. Unngåelser Jeg må bli likt av alle Isolasjon og angst andrestanker og eller nøyaktige følelser forberedelser Generalisert angst Kontroll på verden Bekymring Alt er potensieltfarlig Angstfylt katastrofetenker Hypokondri Kontroll over døden, Nitid overvåkning og Jeg må ikke dø nå Helseangst,hyppige alvorlig sykdom sjekking av kroppen legebesøk, massevis av prøver og tester. Tvangslidelser Kontroll. Tvangstanker og Bestemte tanker/ Bisarr oppførsel,enorm handlinger handlinger beskytter sløsing med tid og mot katastrofe ressurser Sjalusi 100% kontroll på Kontrollere Jeg tåler ingen Mistro og konflikt partner usikkerhethvorvidt min partner er trofast Spiseforstyrrelser Slank(ere) Kontroll over mat, Jeg må bli slankere, jeg Forvrengt forhold til kroppsform og vekt er for tykk mat og kropp.ekstrem avmagring Subjektiv Unngå mageplager Unngå bestemte Jeg tåler ikke.. (vanlig Næringsfattig,ensidig matvareintoleranse matvarer mat!) og kjedelig kost 29