Tiltakspakke for. Leiing av pasienttryggleik

Transkript

1 Tiltakspakke for Leiing av pasienttryggleik 1

2 Sekretariat for nasjonalt pasienttryggleiksprogram Sekretariatet er plassert i Helsedirektoratet og er ansvarleg for utvikling og dagleg drift av programmet. Oversikt over sekretariatet finn du på nettsidene Alle helseføretak har programleiarar som rettleiar iverksetting av programmet lokalt. Regionale programleiarar er ansvarlege for programmet i regionane, og er kontaktpersonar for dei lokale programleiarane etablert på kvart føretak. Utviklingssenter for sjukeheim og heimetenester har ein tilsvarande funksjon med støtte opp mot forbetringsteam i kommunane. For nokon av innsatsområda er det etablert ekspertgrupper eller arbeidsgrupper som skal bistå med fagekspertise. Oversikt finn du på programmet sine nettsider eller ved å kontakte sekretariatet. Kontaktpersonar kommunar, Sogn og Fjordane: Berit Ullebust tlf berit.ullebust@forde.kommune.no Anita Hustveit Zadig tlf anita.husveit.zadig@forde.kommune.no 2

3 Innhald Sekretariat for nasjonalt pasienttryggleiksprogram... 2 Pasienttryggleiksprogrammet... 4 Innleiing... 5 Pasienttryggleik... 5 Tiltakspakken... 6 Tiltak 1:Pasienttryggleiksvisitt... 6 Tiltak 2: I pasienten sitt fotspor... 8 Tiltak 3 Tavlemøte Referanser

4 Pasienttryggleiksprogrammet Pasienttryggleiksprogrammet I trygge hender 24-7 er eit nasjonalt program som jobbar for å auke pasienttryggleiken i spesialist og primærhelsetenesta. Målet er å: Redusere pasientskadar Bygge varige strukturar for pasienttryggleik Forbetre pasienttryggleikskulturen i helsetenesta Programmet presenterar både organisatoriske og kliniske tiltak, og tilbyr ulike verkty for å redusere pasientskadar innan utvalde innsatsområder. Innsatsområda er valt på bakgrunn av ein omfattande og brei prosess. Det er henta inn innspel frå helseføretaka og erfaringar frå kampanjar og program i andre land, og deretter tilpassa nasjonale forhold. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetenesta har gjennomført kunnskapsoppsummeringar på dei mest sentrale innsatsområda. Eit nasjonalt fagråd har igjen vurdert innspela i ein formalisert prosess. Innsatsområda er vedtekne av programmet si styringsgruppe. Fleire av tiltakspakkane er utarbeidde i samråd med ekspertar frå fagområdet. Meir om programmet finn du på heimesida: 4

5 Innleiing Kvar dag reddar tilsette i den norske helsetenesta liv. Samtidig er helsetenesta kompleks og risikointensiv, der sjansen for rutinesvikt er stor og menneskeleg svikt førekjem. Dette skuldast sjeldan dårlege evner eller svak dømmekraft hos medarbeidarar i helsetenesta, men manglar i dei systema dei arbeider i. Andre risikointensive industriar som luftfart, olje og kjernekraft har vist at alvorlege hendingar kan reduserast betrakteleg gjennom systematisk arbeid med tryggleik, kommunikasjon og førebygging av menneskeleg svikt. Ved å belyse faktorar som bidrar til betre tryggleik har desse industriane redusert alvorlege hendingar betydeleg (1). Helsetenesta skil seg fra andre industriar på fleire måter. Likevel har det vist seg at tenkjemåtar, erfaringar og tiltak har overføringsverdi og kan bidra til betre tryggleik og meir føreseieleg. Mange leiarar erfarar i tillegg at sikre og pålitelege helsetenester gjev kostnadsreduksjon fordi pasientskadane reduserast. For å sikre ei tryggare helseteneste er det behov for gode system som kan førebygge uheldige hendingar, og systematisk arbeid frå alle involverte. Det må byggjast ein kultur prega av openheit og læring (2). Ei sterk og effektiv leiing er viktig når vi byggjer opp ein tryggleiksorientert organisasjonskultur. Følgjande beskriv vi tiltak for leiing av pasienttryggleik til bruk for leiarar på alle nivå i helsetenesta. Føremålet er å gje leiarar eit utgangspunkt for å styrke og vidareutvikle pasienttryggleiksarbeidet i eigen organisasjon. Pasienttryggleik Helse- og omsorgstenesta reddar liv og opprettheld funksjon og livskvalitet for pasientar. Samtidig er det ein risiko for uønska hendingar og pasientskadar. I tråd med Verdens helseorganisasjon er pasienttryggleik definert som vern mot unødig skade som følgje av helsetenesta sine ytingar eller mangel på yting (3). 5

6 Tiltakspakken Innan kvart innsatsområde i pasienttryggleiksprogrammet er det valt ut tiltak som kan gjennomførast ved den enkelte eining/avdeling. Tiltakspakkene skal i så stor grad som mogeleg vere kunnskapsbaserte. Dei fleste tiltaka tar utgangspunkt i leiingsverkty frå Institute for Healthcare Improvement (IHI) i USA og er tilpassa det norske pasienttryggleiksprogrammet (4). I nokon av tiltaka vert det presentert ei metodisk tilnærming kor ein kartlegg og kjem fram til ulike områder med behov for forbetring. Det er heilt avgjerande å tenkje gjennom kva ein ynskjer å oppnå med resultata som kjem fram, etter utprøving av dei enkelte tiltaka. For sjukeheimar og omsorgsbustadar i Sogn og Fjordane er det følgjande tiltak som skal setjast i verk: 1. Pasienttryggleiksvisitt 2. I pasienten sine fotspor 3.Tavlemøte Tiltak 1:Pasienttryggleiksvisitt Kva er ein pasienttryggleiksvisitt? Ein pasienttryggleiksvisitt kan utførast overalt kor pasientar behandlast, det vil seie alle behandlingseiningar. Visitten går ut på at øvste leiar i organisasjonen besøker avdelingane. Pasienttryggleiksvisittar er avtalt på førehand, og dei tilsette er informert om føremålet. Under visittane diskuterar dei tilsette konkrete tryggleiksutfordringar i eininga/avdelinga. I samarbeid med leiinga blir dei einige om dei viktigaste konkrete tiltaka som øvste leiar, og dei tilsette skal setje i verk i løpet av ein gitt periode for å imøtekomme desse utfordringane. Etter at perioden er slutt følgjer leiaren opp visitten for å høyre om tiltaka er sett i verk, og har hatt ønska effekt. Pasienttryggleiksvisittane skal ikkje vere eit eingongsføretak, men del av ein kontinuerleg forbetringsprosess. Ved å gjennomføre ein pasienttryggleiksvisitt får leiinga førstehandsinformasjon om utfordringane knytt til pasienttryggleik i avdelingane. Ved å gjennomføre ein visitt viser leiinga også støtte til personalet og synleggjer engasjement for temaet. Visittane vil såleis kunne bidra til å utvikle ein open kultur kor pasientane sin tryggleik har første prioritet. 6

7 Korleis gjennomføre ein pasienttryggleiksvisitt? Prosessen med å gjennomføre ein pasienttryggleiksvisitt består av tre fasar; førebuing, sjølve visitten og oppfølging. Før visittane vert sett i verk, må ein avklare kven som skal leie prosessen, kva grunnleggande reglar ein skal ha og korleis framdrift og resultat vert registrert. 1. Førebuing Det er viktig at leiarar har ei sentral rolle i pasienttryggleiksvisittane. Leiarar på ulike nivå bør delta. Det bør likevel ikkje vere fleire leiarar enn frontlinjepersonell tilstades under visitten. Det er også hensiktsmessig å ha ein sekretær eller koordinator for visitten og som deltek. Koordinatoren kan med fordel hente fram relevant informasjon/avvik eller rapportar om uønska hendingar. Det er anbefalt å ha ein person som er ansvarshavande for kvar avdeling. Ei gruppe på fem personar som avspeglar personalet si samansetning er det ideelle. Den kan omfatte ufaglærte, kjøkkenpersonell etc. Tid og stad for visitten må avklarast i god tid i før gjennomføringa. Visitten bør ikkje overstige éin time, og bør føregå så nær det aktuelle arbeidsmiljøet som mogeleg. Alle tilsette må kjenne til kva visittane går ut på, og at føremålet er å identifisere rutinar og system som bidrar til risiko for pasientar, ikkje enkeltindivid sine handlingar. Dei må orienterast om at opplysningar som kjem fram under visitten er konfidensielle, og at tilsette ikkje vil bli skulda på grunnlag av informasjon som kjem fram. Mellomleiarar må gjerast spesielt kjent med føremålet, slik at det ikkje skapar unødig uro om kva som kjem fram under visitten. Visittane bør aldri avlysast, men kan unntaksvis utsettast. 2. Pasienttryggleiksvisitten Visitten startar med ein presentasjonsrunde og deretter avklarar ein føremålet med visitten. Om det er planlagt kan leiargruppa gå ein kort runde på avdelinga. Det bør oppfordrast til open diskusjon, og at synspunkta til alle som deltek vert høyrt. Eit felles sett med spørsmål som kan passe enkeltavdelingane er anbefalt.enkelte sentrale punkt bør også dokumenterast, som bemanning, miljø, opplæring, rapportering, utstyr og prosess. Deltakarane skal identifisere tre problem knytt til tryggleiken som leiaren tar med seg, registrerar og set i verk hensiktsmessige tiltak for å løyse. Problema bør realistisk sett kunne løysast på relativt kort sikt. Øvste leiar oppsummerar runden. 7

8 3. Oppfølging Kort tid etter visitten må leiargruppa evaluere den. Etter fire yrkedagar bør sekretær/koordinator sende ut eit referat. Koordinator går gjennom referatet med leiar og skriv i fellesskap eit brev til deltakarane av visitten. Leiaren har ansvar for å overvake og avslutte tiltak. Personane som tok opp problemet det blei sett i verk tiltak for å forbetre, skal informerast om framdrifta. Dersom problema ikkje kan løysast på noverande tidspunkt, skal vedkommande informerast om årsaka. Eit tiltak skal kunne avsluttast når det er funne ei løysning eller når det er semje om ikkje å setje i verk ytterlegere tiltak. I oppfølgingsvisitten som skal gjennomførast tre månader seinare, er det viktig å avklare kva tiltak som er sett i verk og analysere om desse har ført til forbetring i eininga. Leiargruppa bør ha pasienttryggleiksvisitter som fast tema på vekentlege møter. Årlege oppsummeringar lagast av koordinator og bør gjennomgåast av toppleiargruppe og og andre relevante utval. Erfaringar frå Tønsberg kommune Eksempel på tiltak som er sett i verk i Tønsberg kommune etter gjennomføringa av pasienttryggleiksvisittar: Utarbeiding av sjekkliste for kartlegging for fall Tiltak for endre personalet sitt fokus på risiko for fall Endringar i rutinar for medisinutdeling for å redusere tal avvik relatert til dette Utarbeiding av individuelle tiltaksplaner i pasientjournalen for behandling av underernæring For meir informasjon om pasienttryggleiksvisitt, sjå referanse 6. Tiltak 2: I pasienten sitt fotspor Dette tiltaket inneber at ein representant frå sjukeheimen/omsorgsbustaden, øvste leiing fysisk følgjer med ein pasient/brukar og observerar møtet med organisasjonen. Føremålet er å gje leiinga eit innblikk i korleis møtet med sjukeheimen/omsorgsbustaden opplevast frå pasienten eller pårørande sin ståstad. Det vil gje innsikt i struktur som ventetid, logistikk, og korleis pasienttryggleik inngår i eininga sine innkomstprosedyrar, som pasientidentifisering, informasjon, medisinering etc. Tiltaket kan samtidig bidra positivt til den lokale tryggleikskulturen, ved at leiinga synleggjer prioriteringane sine og engasjement i pasienttryggleik, samt ynskjer å involvere pasientar. 8

9 Korleis gjennomføre «I pasienten sitt fotspor»? 1.Førebuing Leiing og medarbeidarar som vert involvert må orienterast på førehand om kva tiltaket inneber. Det er viktig at dei forstår at føremålet er læring, og at dei ikkje på nokon måte oppleve å bli kontrollert eller overvaka. Ein anna føresetnad er at den aktuelle pasienten er klar og orientert både skriftleg og munnleg om tiltaket. Vedkommande skal gje samtykke og ikkje føle seg pressa til å delta. Pasienten skal vere trygg på at han eller ho når som helst kan trekke seg, også undervegs. Tiltaket er basert på gjensidig tillit blant alle involverte. 2.Gjennomføring Leiaren bør innta ei passiv rolle og vere spesielt obs på: Om pasientar og pårørande opplever å bli møtt med interesse, respekt og engasjement. Om pasientar og pårørande sin kunnskap og erfaringar blir etterspurt. Om pårørande, der det er relevant, blir betrakta som ein ressurs. Om kommunikasjon mellom pasientar, pårørande og helsepersonell er klar og eintydig. Om dei fysiske rammene tilrettelegg for pasienten sine behov og tryggleik. Om det er heilskap og samanheng i forløpet. Om pasienttryggleiken og risikostyring er ivaretatt. 3.Oppfølging I oppsummeringssamtala med pasienten og eventuelle pårørende kan man for eksempel be dei komme med kommentarar til kva som har gått bra eller mindre bra, om dei vart overraska over noko, om dei opplevde feil undervegs, om det var noko som gjorde dei utrygge. Ein kan be dei om å kommentere korleis dei opplevde det, og om dei har forslag til endringar. Erfaringane leiaren gjer seg bør delast med organisasjonen, for eksempel i ein internblogg på intranett eller gjennom andre kanalar. Erfaringane må leie til at konkrete tiltak for forbetring av pasienttryggleikskulturen testast ut, og vert implementert i organisasjonen dersom dei viser seg å føre til forbetring. 9

10 Erfaringar fra pilotprosjekt ved Helgelandssykehuset HF Konkrete tiltak som blei utført som resultat av å gå i pasienten sitt fotspor var: Revisjon av innkallingsbrev som tildeler time i første brev i stedet for eit «ventebrev» Reduksjon i tal fristbrot Revisjon av informasjonsbrev til pasienten. I alle slutningar som vert tatt under leiarmøte, vert det teke ein «pasienten i fokustest» der ein spør «Korleis vil denne avgjersla påverke pasienten?» For meir informasjon om: I pasienten sitt fotspor, sjå referanse nr. 7 Tiltak 3 Tavlemøte Eit tavlemøte er ein metode om består av ei tavle (eit verkty) og eit møte (ein aktivitet). Det finns fleire typar tavler som kan brukast, men i dette tilfelle er det «risikotavle» som vil bli presentert. Kvifor gjennomføre tavlemøter? Ei risikotavle er hensiktsmessig når ein har identifisert eit eller fleire områder ein ynskjer å forbetre. Då har eininga/avdelinga behov for ein møtearena som kan bidra til god prioritering, oppfølging og kommunikasjon rundt tilfredsstillande resultat med tanke på læring og iverksetjing av forbetringsarbeid. Erfaring viser at vellukka implementering av tavlemøter skuldast at ein har lukkast med å skape ein tverrfagleg arena og dialog so dei tilsette opplever verdifull for å lukkast med sitt daglege arbeid og /eller pågåande forbetringsarbeid som pågår. Råd før oppstart av tavlemøter 1. Avklar føremål og hensikt med tavla tidleg, vurder kva nivå tavla skal gjelde for. For eksempel team, eining eller avdeling. 2. Avgjersle om å teste og innføre tavlemøter bør involvere dei som skal delta i tavlemøtet. Og om dei opplever det same behovet? Eller om dei har andre forslag il løysingar som bidrar til å dekke same behov. 10

11 Kva er ei risikotavle? Føremålet med ei risikotavle er å skape oversikt over utvalde risikoområde for pasientar. Tavla er eit verkty for å etablere ein regelmessig dialog om, og oppfølging av risikoområda. Ei risikotavle kan sjå slik ut: Sykehjemslege Sunniva Stenmark på Tåsen Helsehus i Oslo viser hvordan de fyller inn risikotavlen. Gule magneter viser områder personalet må være obs på. Markeringar på ei risikotavle Risikotavla har som regel magnetar eller fargekodar for å skape eit overblikk over pasientar som har særleg risiko for pasientskade, og i kva grad aktuelle tiltak er gjennomført. Den enkelte helsearbeidar oppdaterer tavla ved hjelp av magnetar for sine pasientar. Kva fargar og magnetar som skal brukast kan variere, men dersom tilsette arbeider på fleire einingar i ein sjukeheim vil det vere ein fordel om fargekodinga og markeringa betyr det same på alle einingane. 11

12 Det markerast med magnetar og/eller dato/tekst i kvar kolonne: RØD MAGNET = UAVKLART/IKKJE UTFØRT BLÅ MAGNET eller tekst/dato = FERDIG AVKLART/UTFØRT GUL MAGNET = RISIKOOMRÅDE: OBS, LES TILTAKSPLAN PÅ OMRÅDET TOMT FELT = Sannsynligvis ein feil. SETT PÅ RØD MAGNET OG AVKLAR SÅ SNART SOM MOGELEG SKRAVERT FELT= pasienten har ikkje forhøga risiko på dette området Viktig at ein forheld seg til det som skal stå på tavla og ikkje skriv anna der (blir rotete). Tavlemøte erstattar ikkje rapport og journalføring. Erfaringar med tavlemøte frå Oppsalhjemmet: Effekt og resultater fra bruk av tavler i tavlemøter: Meir openheit om risiko og resultat Økt fokus på teikn på risiko hos pasientane etter tavlemøter Engasjerte tilsette og fleire diskusjonar Meir tverrfagleg samarbeid gjennom regelmessige tverrfaglege møter der risiko og forbetringstiltak vert diskutert Tydelegare involvering av pasient- og pårørande gjennom fokus på «kva som er viktig for deg» Korleis kan tavlemøter gjennomførast? Når? Tavlemøter vert haldne dagleg. Nokre einingar kombinerar møta med rapportar og etter legevisitt. Kvar eining må finne tidspunkt som er aktuelt for seg. Kvar? Møta må finne stad ståande ved tavla, og må henge på ein stad utan innsyn for pasientar og pårørande. Kven? Møta kan vere ein tverrfagleg arena. Alle som er involvert i pasientbehandling/omsorg må delta (assientar, helsefagarb. sjukepl. fysio, ergo etc). 12

13 Korleis? Strukturen for risikomøter er at ein gjennomgår dei identifiserte risikoområda for den enkelte pasient, og tar stilling til om relevante tiltak er gjennomført og/eller kven som skal gjennomføre nødvendige tiltak. Ein brukar 2-4 min per pasient. For meir informasjon om tavlemøter. Sjå manual: wnload=false&_ts=150610f7a3f 13

14 Referanser (1) Flin R, O Connor P and Crichton M. Safety at the Sharp End: A Guide to Non-Technical Skills by. Paperback 28. feb (2) Veileder for ledelse av pasientsikkerhet, Nasjonal pasientsikkerhetsprogram I trygge hender. Oppdatert oktober Tilgjengelig fra: c8afafbf [23/10-14] (3) World Health Organization, patientsafety, (4) Institute for Healthcare Improvemenet. Leadership. [23/10-14] (5) 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Governance Leadership «Boards on Board» How-to Guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; [Oppdatert august 2013; Lest 9. oktober 2013] Tilgjengelig fra: knowledge/pages/tools/howtoguidegovernanceleadership. Aspx (2) Institute for Healtcare Improvement, Science of Improvement, (6) Cavanagh P, Taunton&Somerset, Hulme A, Clark J. Leadership for safety: Supplement 1: Patient Safety Walkrounds. Patient Safety First Campaign; NHS Institute for Innovation and Improvement (2009) [Oppdatert mars 2009; Lest 9. oktober 2013] Tilgjengelig fra: 14

15 (7) I patientens fodspor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed. [Oppdatert juli 2011; Lest 9. oktober 2013] Tilgjengelig fra: Aspx (8) Move Your Dot : Measuring, evaluating, and reducing hospital mortality rates. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; (Tilgjengelig på Vedlegg 3 Spørsmål til bruk ved reduksjon av unødig ressursbruk ( (9) Resar RK, Griffin FA, Kabcenell A, Bones C. Hospital Inpatient Waste Identification Tool. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; [Oppdatert mai 2012; Lest 9. okt 2013] Paper.aspx (10) Institute for Healthcare Improvement, Science of Improvement, [20/10-14]23 (11) Langley GL, Moen R, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. 2. Utg. San Francisco, California, USA: Jossey-Bass Publishers; 2009 (12) NHS Institute for Innovation and Improvement, eksempler på driverdiagram [Lest 9.oktober 2013]: ervice_improvement_tools/driver_diagrams.html (13) Carey RG. Improving healthcare with control charts. Basic and advanced SPC methods and case studies. ASQ Quality Press,

16 Vedlegg 1 16