Evaluering av en strategisk satsning for å stabilisere legesituasjonen i

Transkript

1 N-8049 BODØ Tlf / Fax Publikasjoner kan også bestilles via nf@nforsk.no Arbeidsnotat nr. 1015/03 Prosjekt nr: ISSN-nr.: Prosjekt tittel: Evaluering av Ressurskommuneprosjektet og Antall sider: 27 Program for allmennmedisinsk fagutvikling og forskning i Nord-Norge Oppdragsgiver: Universitetet i Tromsø, Institutt for samfunnsmedisin Pris: kr. 50,- Gøy på landet? Evaluering av en strategisk satsning for å stabilisere legesituasjonen i av Trond Bliksvær Terje Olsen Nordlandsforskning utgir tre skriftserier, rapporter, arbeidsnotat og artikler/foredrag. Rapporter er hovedrapport for et avsluttet prosjekt, eller et avgrenset tema. Arbeidsnotat kan være foreløpige resultater fra prosjekter, statusrapporter og mindre utredninger og notat. Artikkel/foredragsserien kan inneholde foredrag, seminarpaper, artikler og innlegg som ikke er underlagt copyrightrettigheter.

2 FORORD NORDLANDSFORSKNING NF-arbeidsnotat nr. 1015/2003 Arbeidsnotatet er en evaluering av de to utviklingsprosjektene Ressurskommuneprosjektet og Program for allmennmedisinsk fagutvikling og forskning i Nord-Norge. Evalueringen er utført på oppdrag av Universitetet i Tromsø, Institutt for samfunnsmedisin, som har stått for driften av prosjektene. Det er Sosial- og helsedirektoratet som har bevilget penger til utviklingsprosjektene, og som har bestilt denne evalueringen. Terje Olsen og Trond Bliksvær har stått for gjennomføringen av evalueringen. Terje Olsen har vært prosjektleder. Vi vil rette en takk til de ni universitetslektorene, som hver satte av en time til intervju med oss i konkurranse med pasienter og møter, og til Fred Andersen og Ivar Aaraas som bidro med verdifull informasjon om de større linjer i de to prosjektene. Asbjørn Røiseland skal ha takk for gjennomlesing av et foreløpig utkast med påfølgende nyttige innspill og kommentarer. Takk også til Per Baadnes og Inger Lise Selnes, for tilgang til prosjektdokumenter av ulikt slag. Bodø, oktober

3 INNHOLD NORDLANDSFORSKNING NF-arbeidsnotat nr. 1015/2003 FORORD... 1 SAMMENDRAG INNLEDNING Bakgrunn og målsettinger Legefluktens årsaker Ressurskommuneprosjektet Program for allmennmedisinsk forskning og fagutvikling i Nord-Norge Ulike kontekster (og agendaer?) Prosjektenes organisering og gjennomføring EVALUERINGENS PROBLEMSTILLINGER OG GJENNOMFØRING Problemstillinger Metodisk tilnærming RESSURSKOMMUNEPROSJEKTET Ressurskommunene Universitetslektorenes erfaringer Bakgrunn Arbeidssituasjonen som lege i ressurskommunene Organisering og utforming av lektorstillingen Ulike typer roller Studentveiledning Relasjon til nabokommuner Forholdet til universitetet Faglige nettverk IKT Deltakelse i prosjekter/faglig utvikling PROGRAM FOR ALLMENNMEDISINSK FAGUTVIKLING OG FORSKNING I NORD-NORGE Ambisjonene Omfang av tilsagn og prosjekter Fordelingen av ressurser Temaer/innretning Geografisk fordeling KONKLUSJON Økte faglige muligheter? Bedre muligheter til faglige nettverk? Bedre muligheter for studentundervisning? En mer attraktiv jobb? Ett prosjekt mange hensyn? Har stabilitet og rekruttering økt?...25 REFERANSER

4 SAMMENDRAG Nordlandsforskning har gjennomført en evaluering av de to utviklingsprosjektene Ressurskommuneprosjektet og Program for allmennmedisinsk fagutvikling og forskning i Nord-Norge som ble opprettet i Evalueringen er utført på oppdrag av Universitetet i Tromsø, Institutt for samfunnsmedisin, som har stått for driften av prosjektene. Sosial- og helsedirektoratet har bevilget penger til utviklingsprosjektene, og har bestilt denne evalueringen. Prosjektene inngår i en satsning rettet mot å forbedre den faglige og rekrutteringsmessige situasjonen innen allmennlegetjenestene i. De overordnede målsetningene i begge prosjektene har vært å skape bedre muligheter for fagmiljø/nettverk, faglig utvikling, forskning og på denne måten øke mulighetene for stabilitet, rekrutteringer og kompetanseutvikling i stillingene som kommuneleger i. Evalueringen bygger på et tredelt empirisk materiale: Prosjektdokumenter, intervjuer (universitetslektorene og representanter fra prosjektledelsen), og en oversikt med opplysninger om prosjekter og personer som har mottatt midler fra Program for allmennmedisinsk fagutvikling og forskning i Nord- Norge. Hovedkonkusjonene i evalueringen kan sammenfattes på følgende måte: Ambisjonene bak satsningen har vært høye, mens omfanget har blitt mer begrenset. Ressurskommuneprosjektet har omfattet ni kommuner og forskningsprogrammet har bevilget midler til 27 prosjekter. Det er derfor også andre forhold som vil være viktig for allmennpraktikernes situasjon i nordnorske utkantkommuner. Satsningen har utvilsomt bidratt til økte faglige muligheter og nettverksbygging for noen, men dette gjelder først og fremst de som fra før har vært involvert i slik aktivitet. Dette kan sees i lys av den selektive rekrutteringen av ressurskommuner og universitetslektorer. Satsningen synes å ha hatt mindre betydning for aktiviteten rettet mot nabokommuner til ressurskommunene. Satsningen har hatt positiv betydning for studentundervisning i allmennpraksis, men ikke først og fremst i form av kapasitetsøkning i ressurskommunene. Satsningen har særlig bidratt til rammer for høynet kvalitet, og forpliktelse til å ta studentundervisning på alvor. Satsningen har bidratt til å gjøre jobben mer attraktiv for de fleste av lektorene. Her har muligheten til fleksibel utforming og organisering av lektorstillingen vært viktig. Det er likevel forskningsprogrammet som har vært mest tilgjengelig for allmennleger i landsdelen generelt, selv om det er en tendens til hopning av midlene på relativt få og sterke miljøer. En kan anta at vissheten om de muligheter som programmet byr på mer generelt kan ha bidratt til et mer optimistisk syn på praksisen. Våre data kan imidlertid ikke gi svar på dette. Flere universitetslektorer uttrykker en opplevelse av manglende samsvar mellom intensjonene og de realitetene en erfarer. Noen gir uttrykk for en noe nølende oppfølging fra universitetets side. Vi tror dette kan ha sammenheng med prosjektenes sammensatte eierskap og utvikling. Den viktigste effekten av satsningen har trolig vært å få satt distriktsmedisin på kartet, og kan slik sees som et positivt bidrag i etableringen og utvikling av distriktsmedisin som respektert praksisfelt og fagområde i nasjonal sammenheng. 3

5 1. INNLEDNING Institutt for samfunnsmedisin ved Universitetet i Tromsø har siden 1999 drevet to utviklingsprosjekter rettet mot å forbedre den faglige og rekrutteringsmessige situasjonen innen allmennlegetjenestene i. De to prosjektene benevnes henholdsvis som "Ressurskommuneprosjektet" og "Program for allmennmedisinsk fagutvikling og forskning i Nord-Norge". Sosial- og Helsedepartementet (etter omorganiseringen Sosial- og helsedirektoratet) har finansiert begge prosjektene. Prosjektene ble etablert på et tidspunkt da man i flere år hadde erfart faglig flukt fra legestillinger i utkantkommuner, og ustabil legedekning som følge av dette. De overordnede målsetningene i begge prosjektene har vært å skape bedre muligheter for fagmiljø/nettverk, faglig utvikling, forskning og på denne måten øke mulighetene for stabilitet, rekrutteringer og kompetanseutvikling i stillingene som kommuneleger i. På denne måten tenkes prosjektene også å kunne bidra til å løfte frem distriktsmedisin som et attraktivt karrierevalg for nye leger. Arbeidsnotatet består av fem kapitler. Kapittel 1 beskriver de to prosjektenes kontekst, formål og organisering. Kapittel 2 presenterer kort evalueringens problemstillinger og metodiske tilnærming. Kapittel 3 og 4 bygger på gjennomgangen av det empiriske materialet knyttet til henholdsvis Ressurskommuneprosjektet og Program for allmennmedisinsk fagutvikling og forskning i Nord- Norge. Kapittel 5 sammenfatter evalueringens konklusjoner. 1.1 Bakgrunn og målsettinger En utbygd og godt fungerende primærhelsetjeneste er et sentralt element i den norske velferdsstaten. Dette ligger til grunn for blant annet Lov om helsetjenester i kommunene 1 og i Lov om helsepersonell 2. Flere sentrale velferdspolitiske dokumenter peker på betydningen av gode velferdsordninger som et demokratisk prinsipp, og det finnes en historisk linje for dette fra etterkrigstiden og frem til i dag. St.meld. 26 ( ) Om verdiar for den norske helsetenesta heter det blant annet: Til grunn for alle desse tiltaka ligg tankar om at velferdssamfunnet skal sikre alle i landet, uavhengig av bustad eller økonomisk situasjon, tilgang til nødvendig og fagleg forsvarleg helsehjelp. [ ] Regjeringa legg difor vekt på at det skal vere likeverdig tilgang til helsetenester, uavhengig av kor ein er i landet. Sentralt i organisering og drift av primærhelsetjenestene står de allmennpraktiserende legene. Særlig i Nord-Norge har legedekningen variert betydelig 3, og utover 90-tallet har dette blant annet blitt påpekt med bekymring i flere artikler og innlegg i Tidsskrift for Den norske lægeforening. Andersen et. al (1999) dokumenterer i en studie av legedekning i de tre nordligste fylkene en betydelig andel ubesatte stillinger og en betydelig økning i korttidsvikariat i perioden Særlig i de mindre kommunene (under 4000 innbyggere) er problemene størst. Dette understøttes også av tall fra SSB. 4 Bekymringen for tilstanden i de nordligste fylkene trekkes også frem på redaksjonsplass i legeforeningens tidsskrift (Arnesen 1998), og det ser særlig ut til å være allmennpraksis som oppleves som lite attraktivt. Disse stillingene betraktes som å skåre lavt, både når det gjelder lønn, muligheter til 1 Lov av Lov om helsetjenester i kommunene ( Kommunehelseloven ). 2 Lov av Lov om helsepersonell. 3 Andersen et.al. (1999) 4 Ukens statistikk 35/1998 Svekking av legetilbodet i distrikta. 4

6 kompetanseutvikling og faglig fordypning, kombinert med høyt arbeidspress (se Sundar 1998). I en studie av kompetansesituasjonen i norske kommuner gjennomført i , oppgir kommunalt ansatte leger som de viktigste sluttårsaker henholdsvis ønsker om bedre faglig utvikling, bedre arbeidstid og større fagmiljø som de tre viktigste (Rødvei 2000). Etter samtaler mellom fylkeslegene i Nord-Norge (Nordland, Troms og Finnmark) og Universitetet i Tromsø, ble det i 1999 søkt Sosial- og Helsedepartementet om etablering av et Allmennmedisinsk forskningsfond for Nord-Norge (senere Program for allmennmedinsk fagutvikling og forskning i Nord-Norge ) og av Ressurskommuner universitetslektorer i allmenn- og samfunnsmedisin (senere Ressurskommuneprosjektet ). Distriktsmedisin har vært en viktig del av den faglige prof ilen ved instituttet siden oppstart i Dette henger delvis sammen med bosetningsmønsteret i landsdelen, og delvis med at fakultetet er avhengig av å ha en godt fungerende allmennlegetjeneste som arena for undervisning og fagutvikling. Ressurskommuneprosjektet og Program for allmennmedisk fagutvikling og forskning i Nord-Norge kan betraktes som to ulike, men parallelle, veier til å nå disse målene Legefluktens årsaker At ustabilitet i legestillinger i distriktskommunene kan ha viktige konsekvenser og er noe som berører flere parter (pasienter, helsetjenesten, nabokommuner en evt har legevaktssamarbeid med, og medisinstudiet i Tromsø) er det lite tvil om. Noe mer komplisert kan det være å enes om hva som er legefluktens årsaker, og hva en eventuelt kan eller bør gjøre med det. Hva en kommer frem til her vil være viktig for de tiltak en velger for å bøte på problemet. I prosjektdokumentene peker en på en rekke faktorer som en antar kan være viktige årsaker til legeflukt og ustabilitet i legestillingene. Disse er: mangel på faglig miljø (som gjør at mange leger foretrekker sykehus) særegne faglige utfordringer i distriktene (lang avstand til sykehus gjør at en må beherske akuttmedisin, mer avansert diagnostisering, laboratorievirksomhet osv) legevakt (faglig belastning, og går ut over familieliv og fritid) legenes dobbeltrolle (en betraktes som lege i alle sammenhenger, også i lokalbutikken) familiens og ektefellens situasjon (jobbmuligheter, skoletilbud) inntektsforhold (en kan oppnå høyere inntekt i privatpraksis i byer, evt på sykehus) arbeidsmarkedets egendynamikk (generell urbaniseringstendens folk flest søker arbeid i byene) Vi kunne også legge til flere forhold som peker i disfavør av distriktskommuner og som kan antas å være viktige for høyt utdannede mennesker, som tilgang på kulturelle tilbud og lett tilgjengelige kommunikasjonsmidler (flyplass m.m.). Noen av disse forholdene vil det være lettere å gjøre noe med, andre vanskeligere. Selv om disse faktorene fremheves i prosjektenes egen forståelse av hva som er årsaken til problemene, synes det samtidig ikke å ha vært noen eksplisitt ambisjon for de to prosjektene å skulle hamle opp med alle. Prosjektene henvender seg mer direkte til noen enn til andre (som faglig miljø). Men i stedet for å skulle rette opp hver enkelt av disse konkurransemessige svakhetene, kan en skimte to andre strategier: Den ene er å kompensere med de virkemidler en har (f.eks å tilby en akademisk tittel), den andre er å omdefinere, som er en mer underliggende og offensiv strategi: Å gjøre det å være lege i distriktene - med dets styrker og svakheter til en egenart innenfor det medisinske felt, til distriktsmedisin. Et interessant spørsmål vil i denne sammenheng være hva universitetslektorene selv vektlegger som viktig i sin arbeidssituasjon og for at de skal bli værende som lege i kommunen. 5

7 1.1.2 Ressurskommuneprosjektet Hovedinnholdet i prosjektet har vært å etablere en nær tilknytning mellom noen erfarne og stabile allmennleger i distriktskommuner gjennom å engasjere disse i 20 % bistilling som universitetslektorer. Høsten 1999 ble det engasjert seks universitetslektorer fra ulike. I den innledende fasen av prosjektet tenkte man seg en jevn opptrapping av lektorstillingene, men denne ambisjonen har blitt endret underveis. Pr i dag er antallet lektorer i bistillinger ni. Faglig koordinator er ansatt i 50 % stilling og lokalisert ved ISM. Innsatsen i ressurskommuneprosjektet har i stor grad handlet om å gi lektorene i bistilling muligheter for faglig oppdatering og utvikling i sitt arbeid, øke kapasiteten for studentundervisning i kommunehelsetjenesten, sikre kvalitet på studentundervisning og skape faglige fellesskap og nettverk mellom allmennmedisinere i landsdelen. Begrepet ressurskommune handler om at de kommuner som velges ut har en bedre mulighet til å utvikles til å bli "kraftsentra" i primærhelsetjenesten. Dette refererer både til situasjonen internt i kommunen (ringvirkninger for helsetjenesten for øvrig i kommunen) men også at en skal bidra positivt i forhold til legesituasjonen i nabokommuner. De aller fleste universitetslektorene er kommuneoverlege ( kommunelege I etter gammel ordning); én er kommunelege II. Kriterier for utvelgelse av kommuner har vært kompetanse, stabilitet og funksjonsnivå innen legetjenesten, men også innen helsetjenesten for øvrig. Det er formulert som et minstekrav for å kunne bli ressurskommune at kommunen har hatt minst én lege som har vært stabil i kommunen i en del år. Et annet kriterium har vært at kommunen ikke skal ha et sykehus innenfor sine grenser. Kommunene påtar seg noen formelle forpliktelser ved å bli ressurskommune. Kommunen skal tilrettelegge for at en eller flere av kommunens faste leger kan ta på seg 20-prosentstillingen som universitetslektor. Her synes det som om kommunene som arbeidsgiver og legene har gjort ulike avtaler seg imellom. Enkelter reduserer legestillingen slik at stillingsbrøken blir 100 % mens andre plusser på slik at brøken blir 120 %. Kommunen forplikter seg dessuten til å ta imot medisinerstudenter årlig, og til å tilrettelegge for studentene. Her mottar kommunen et tilskudd på kr for å etablere/forbedre et studentkontor Program for allmennmedisinsk forskning og fagutvikling i Nord-Norge Hensikten bak programmet for allmennmedisinsk fagutvikling og forskning i Nord-Norge er å skape et komparativt fortrinn ved å jobbe som primærlege i Nord-Norge, og gjøre det mer attraktivt å søke eller fortsette å praktisere i kommuner i de tre nordligste fylkene. Man har ønsket å redusere faglig isolasjon i stillinger som allmennpraktiserende lege i nord og gi bedre muligheter til å drive fagutvikling og forskning. Det bakenforliggende målet kan sies å være at allmennpraksis skal gjøres mer attraktivt som karrierevalg. Gjennom å støtte større og mindre forsknings-, og fagutviklingsprosjekter som drives av nordnorske allmennpraktikere, skal fondet kunne skape et faglig interessant innhold i daglig praksis og gi muligheter til akademisk kompetanse. Innsatsen har vært rettet mot a) nettverksbygging, b) økonomisk støtte til individuell utvikling (kurs og forskningsprosjekter), og c) prosjektstøtte til faglig utviklingsarbeid. Programmet har vært i drift siden Programmet ledes av en faglig koordinator i 50 % stilling, lokalisert ved ISM Ulike kontekster (og agendaer?) Den konteksten prosjektene er sprunget ut av, kan betraktes og beskrives på (minst) tre ulike måter. Forholdet mellom disse er også sentrale for å forstå de litt skiftende vektlegginger av ulike forhold som en kan se i prosjektenes programdokumenter. For eksempel ble ressurskommuneprosjektet først - i prosjektforslaget fra Universitetet fremmet under tittelen Universitetslektorer i allmenn- og samfunnsmedisin. Begrepet Ressurskommune og vekten på kommunen som enhet kom inn først noe senere, etter hvert som idéen utviklet seg i samråd med departementet. Dette antyder at prosjektene har vært båret frem av krefter fra flere og litt ulike interesser. Prosjektene både forener disse interessene men er samtidig også en nedtoning av eventuelle interesseforskjeller. 6

8 Kanskje kan det vise seg at dette spenningsforholdet kan bidra til å forstå noe av den bredden som kommer frem i vurderingene og erfaringene fra prosjektene fra de ulike involverte parter. Slik kunne prosjektene også ses som en studie av forhandlinger om problemdefinisjon mellom ulike interesser, som stat (departement) og distrikt (UiTø), praksisfelt og fagfelt. Å gå grundigere inn på dette vil sprenge rammen for denne evalueringen, men det peker mot noe av spenningsforholdene som kan være innebygd i slike fellesløft. En skal samtidig ikke glemme den nødvendige graden av konsensus og enhet som må ha vært til stede. Uten dét hadde neppe prosjektene blitt til. For det første kan prosjektene ses som motstrategier for å stabilisere og rekruttere leger til helsetjenester i distriktene i en svært vanskelig bemanningsmessig situasjon. Prosjektene slik det også fremkommer av prosjektbeskrivelsene er tenkt å skulle imøtekomme kommunehelsetjenestenes behov for personell og instituttets behov for praksisplasser. For det andre kan prosjektene ses som "eksperimenter" for å utvikle nye måter å tilføre/tilbakeføre kunnskap, kompetanse og faglige problemstillinger mellom utdannings institusjoner og praksisfeltet. Slik det formuleres i prosjektbeskrivelsene, betraktes primærlegetjenestene som en viktig arena for utvikling av ideer, kompetanse, erfaringer og kunnskap som kan og bør bringes inn i den øvrige undervisning og forskning ved instituttet. Dette handler igjen for det tredje om en økt oppmerksomhet og kunnskap omkring de faglige utfordringer fagpersonell i distriktene står oppe i, og fremveksten av begreper som "distriktsmedisin"/ "distriktshelse". De to prosjektene kan på denne måten betraktes som del av fakultetets ambisjon om å etablere et nasjonalt senter for distriktsmedisin, og føyer seg dermed inn i en større faglig profil og satsning ved Det medisinske fakultet i Tromsø. 1.2 Prosjektenes organisering og gjennomføring Ressurskommuneprosjektet og Program for allmennmedisinsk fagutvikling og forskning i Nord-Norge kom formelt i drift fra august Selv om de to tiltakene gjensidig koples til hverandre i prosjektdokumentene og faller sammen i tid (begge ble avklart opprettet i et møte mellom representanter fra Universitetet i Tromsø, de tre berørte departementer, Helsetilsynet, Fylkesmannen og Fylkeslegen i mars 1999), har de fått en noe ulik organisering og har dels vært drevet som to separate prosjekter med separate budsjetter. Prosessen fra forslag til tilsagn om midler fra staten sies å ha gått raskt, selv om det fremgår at det på forhånd hadde vært en rekke uformelle samtaler mellom representanter fra universitetet og departementet om ulike tiltak for å styrke rekrutteringen til legestillinger i distriktene. Skissen om Allmennmedisinsk forskningsfond for Nord-Norge ble sendt fra Universitetet i Tromsø til departementet i mai 1999 og en fikk tilsagn om midler i september samme år. Det var etablert et styre allerede fra oppstart, med Toralf Hasvold som styreleder, og med medlemmer fra sosialdepartementet, fylkeslegene i de tre nordligste fylker og fra Universitetet i Tromsø. Programmet har vært drevet av en prosjektleder i 50 % stilling pluss en administrativ ressurs i 50 % stilling. For ressurskommuneprosjektets vedkommende ble prosjektskissen sendt til SHD (interesse av primærhelsetjenesten) og KUF (interesse av universitetet) i mars 1999, og en mottok brev tilbake i mai med beskjed om tilsagn for 1999 for å starte opp en prøveordning med Universitetslektorer i allmennog samfunnsmedisin. Det ble her signalisert økte midler for påfølgende år. Det medisinske fakultet ved universitetet i Tromsø fikk det overordnede faglige og administrative ansvar for prosjektet, og Ivar Aaraas ved ISM ble engasjert som prosjektleder. Ved den formelle oppstarten, 26 august 1999, var det allerede rekruttert seks kommuner som var utvalgt til å delta i oppstartsfasen av prosjektet. Prosjektet har vært drevet av en prosjektleder i 50 % stilling pluss en administrativ ressurs i 50 % stilling. Våren 7

9 2003 ble ressurskommuneprosjektet og programmet underlagt felles styre. Styret er oppnevnt av instituttstyret ved ISM I en tidlig opptrappingsplan fra Universitetet i Tromsø hadde en opprinnelig stipulert en ganske høy utvidingstakt for prosjektet, gradvis fra 12 lektorer i 1999 til 45 lektorer i Det faktiske antallet lektorer er blitt betraktelig lavere med seks i perioden og ni fra 2001 frem til i dag. Dette kan imidlertid ikke nødvendigvis leses som et uttrykk for fiasko. Det må snarere ses i lys av måten prosjektet har blitt til på og utviklet seg i brytningspunktet mellom de ulike involverte aktørene og deres primærinteresser i dette fellesløftet. Det er kommunen som står som søker som ressurskommune og som er kontraktspartner med Universitetet i Tromsø. Universitetslektorene inngår i et arbeidstakerforhold med medisinsk fakultet ved Universitetet i Tromsø, i samforståelse med sin kommunale hovedarbeidsgiver. Når det gjelder Program for allmennmedisinsk forskning og fagutvikling i Nord-Norge er det fritt opp til hver enkelt lege i nordnorske kommuner å søke om midler. I motsetning til ressurskommuneprosjektet hvor deltakerne dels er strategisk valgt ut av prosjektledelsen (og Fylkeslegene) er midlene her ment å skulle være åpen for alle på like vilkår. Universitetslektorene skal i utgangspunktet ikke gis noen prioritet ved vurdering av søknader. Søknader kan sendes inn fortløpende. De tre siste årene har staten bevilget mellom fire og fem millioner kroner årlig til de to prosjektene. Ressurskommuneprosjektet har fått noe mer ressurser enn programmet. Fra 2002 kom også Nasjonalt senter for Distriktsmedisin (NDF) inn i budsjettet med en egen post, men er på dette stadiet bare i en utviklingsfase. En formell etablering av NDF foreslås i budsjett for De to første årene ble det ikke spesifisert noen fordeling av bevilgningen på de to prosjektene fra departementets side. Overføringen av ubrukte midler fra et budsjettår til et annet kan muligens ses i sammenheng med at tilsagnsbrevet fra departementet/direktoratet ikke har kommet før et stykke ut på året, noe som kan ha medført en viss usikkerhet og demper på aktiviteten. Bevilgninger fra staten 2004* RKP Programmet NDM ** Totalt til disp Herav: Friske midler Ubrukte, overf *Universitetets forslag til kostnadsramme for år 2004; presentert i vedlegg til budsjettet for **Beløpet ble bevilget for avvikling av en distriktsmedisinsk fagkonferanse på Sommarøy. Tilsvarende konferanser ble avviklet i 2002 og I søknaden som ble sendt til Sosial og helsedirektoratet for 2003, er det omtalt en fremtidig etablering av et Nasjonalt Senter for Distriktsmedisin ved ISM. Forslaget innebærer at Ressurskommuneprosjektet og Program for allmennmedisinsk fagutvikling og forskning organisatorisk overføres til det nasjonale senteret, og at alle tre får et felles styre. 8

10 2. EVALUERINGENS PROBLEMSTILLINGER OG GJENNOMFØRING 2.1 Problemstillinger En overordnet målsetning for Ressurskommuneprosjektet og Program for allmennmedisinsk fagutvikling og forskning i Nord-Norge har vært å øke rekrutteringen og stabiliteten til legestillinger i nordnorske kommuner. Hovedproblemstillingen for denne evalueringen er følgelig: Bidrar prosjektene til økt rekruttering og stabilitet i legestillinger i? Universitetslektorene er tiltenkt en nøkkelrolle i realiseringen av både ressurskommuneprosjektet og av programmet. Derfor er det av interesse å sette søkelys på universitetslektorenes erfaringer: Hvilke aktiviteter har stillingen som universitetslektor omfattet? Har prosjektene gitt økte faglige muligheter? Har prosjektene gitt bedre tilgang til faglige nettverk (mot universitetet, mot nabokommunene)? Har satsningen bidratt til å gjøre jobben som allmennlege i distriktskommuner mer attraktiv? En sentral målsetning for satsningen har vært å bedre mulighetene for utplassering av medisinerstudenter: Har prosjektene bidratt til å bedre mulighetene for studentundervisning i kommunene? Et viktig virkemiddel, bl.a. i forbindelse med studentundervisning, har vært innkjøp og bruk av moderne kommunikasjonsutstyr (IKT). Vi vil også undersøke hvilken om universitetslektorene har tilgang til slikt utstyr og hvilken betydning det har hatt for deres aktivitet. 2.2 Metodisk tilnærming Prosjektet var opprinnelig utformet som et forslag i et første trinn i en større evaluering. Denne delen har hatt som målsetning å avdekke hva som har skjedd og hva som er oppnådd hittil i de to prosjektene gjennom å se på hvilke erfaringer involverte parter i prosjektene har så langt. Prosjektet har hatt et relativt kort og avgrenset omfang, både ressurs- og tidsmessig. Å si noe mer om langsiktige effekter ville kreve en følgeevaluering (evaluator følger prosjektenes utvikling over tid), og der fokuset ville ligge på de praktiske og organisatoriske virkninger av prosjektene i den lokale konteksten. Datamaterialet har vært tredelt: Prosjektdokumenter, intervjuer (universitetslektorer, representanter fra prosjektledelsen) og opplysninger om bruken av midler fra Program for allmennmedisinsk fagutvikling og forskning i Nord-Norge. Prosjektdokumenter Dette er sakspapirer som er blitt utvekslet mellom følgende aktører fra prosje ktenes oppstart og til i dag: Universitetet i Tromsø v/ism, staten (departementene), og ressurskommunene/ universitetslektorene. Eksempler er prosjektbeskrivelser, søknader om midler, tilsagnsbrev og møtereferater. Intervjuer Vi har gjort kvalitative intervjuer med samtlige ni universitetslektorer. Intervjuene er gjennomført over telefon og de fleste har vart mellom en halv og en time. I intervjuene har vi brukt en spørreguide med 9

11 noen delvis strukturerte spørsmål under de temaer vi har ønsket å belyse. Intervjuguiden favnet om følgende hovedtema: Egen bakgrunn, helsetjenestene i kommunen, det å jobbe som lege i kommunen, hva deltakelsen i ressurskommuneprosjektet har gått ut på, og vurdering av prosjektenes utforming, nytte og fremtid. Det gir selvsagt lite mening å skulle forsøke å anonymisere informasjon fra intervjuene med universitetslektorene. Universitetslektorene kjenner hverandre så godt at de fleste synspunkter og erfaringer nok kan plasseres ganske enkelt dem i mellom. Når vi likevel ikke har valgt å gå åpent ut med person- og kommunenavn og heller ikke gjøre aktiv bruk av sitater så har det to grunner: Eksterne lesere vil trolig i liten grad ha interesse av å kunne knytte informasjonen til enkeltkommuner/-lektorer. Vi ønsker dessuten å betone at det ikke er et viktig poeng å fokusere på hvem som har gjort seg opp hvilke tanker eller erfaringer, men å ta utgangspunkt i at de eksisterer og finne ut hva de kan fortelle oss om ressurskommuneprosjektet. Vi har også gjennomført to intervjuer med sentrale representanter fra prosjektledelsen. Disse intervjuene har ikke vært brukt direkte som grunnlag for evalueringen, men har mer hatt som målsetning å utvide og korrigere vår egen referanseramme og forståelse av prosjektene og de mer overordnede føringer, tanker og interesser bak prosjektene,. Informasjon fra disse intervjuene har dermed preget noen av våre tolkninger av intervjuene med universitetslektorene og materialet som helhet. Vi har ikke gjort intervjuer med representanter fra Sosial- og helsedirektoratet eller fra noen av departementene. Opplysninger om programmet Vi har gjort en enkel gjennomgang av et regneark som inneholder et avgrenset knippe av opplysninger om prosjekter med finansiering fra Program for allmennmedisinsk fagutvikling og forskning i Nord- Norge. Vi har laget noen enkle fordelinger og oversikter ut fra opplysningene. Disse forteller i hovedsak noe om tematisk og geografisk fordeling av de prosjekter som programmet har vært med på å finansiere. 10

12 3. RESSURSKOMMUNEPROSJEKTET 3.1 Ressurskommunene Det er i alt ni ressurskommuner. Fire av disse er lokalisert i Nordland fylke, tre i Troms og to i Finnmark. Seks kommuner har vært med fra oppstarten i 1999; Brønnøy, Steigen, Bardu, Kvænangen, Nordkapp og Tana. Tre kommuner, Hattfjelldal, Vestvågøy og Nordreisa, kom med etter utlysingsrunden i Én av kommunene (Vestvågøy) har sykehus lokalisert innenfor egne kommunegrenser. Ellers varierer avstanden fra kommunesenteret i ressurskommunen til nærmeste sykehus fra ca 64 km (Hattfjelldal) til ca 320 km (Kvænangen). Distanse og estimert reisetid pr landevei Ressurskommune Sykehus Distanse (km) Reisetid (timer) Brønnøy Mosjøen 150 2,25 Hattfjelldal Mosjøen 64 1,0 Steigen Bodø 214 3,5 Vestvågøy Gravdal - - Bardu Narvik 91 1,25 Nordreisa Tromsø 228 3,25 Kvænangen Tromsø 320 4,25 Nordkapp Hammerfest 175 2,5 Tana Kirkenes 141 2,0 Kilde for beregning av avstand og kjøretid: Dersom en ser på personelldekning i kommunehelsetjenesten kommer ressurskommunene forholdsvis gunstig ut, sammenlignet med både Nord-Norge som helhet og med landet som helhet. En nærliggende tolkning av tallene er at en har lykkes med å rekruttere kommuner som i utgangspunktet har vært stabile. I prosjektdokumentene har stabilitet har vært fremhevet som en viktig egenskap ved de kommuner som rekrutteres som ressurskommuner. Ubesatte stillinger (2001) Legeårsverk i kommunehelsetj. pr innb Legestillinger Kommunehelsetjenesten Brønnøy ,5 10,3 Hattfjelldal ,1 11,6 Steigen 0 0,8 11,8.. Vestvågøy 0,5 1,4 8,0 6,4 Bardu ,4 12,3 Nordreisa 0 0 9,9 9,6 Kvænangen 0 0,3 19,7 18 Nordkapp ,1 15,3 Tana 0 0,8 16,5 16,1 Snitt 0,1 0,4 11,5 10,6 Ressurskomm. Snitt Nord-Norge 0,3 0,8 10,0 9,1 Snitt Norge 0,2 0,8 8,3 7,6 11

13 Kilde: SSB, Hjulet /Hels etjenestestatistikk Samtidig som Nord-Norge, og særlig ressurskommunene, kommer relativt gunstig ut på bemanningstall som vist i tabellen er det viktig å huske på at legeflukten og ustabiliteten, som en har forsøkt å adressere gjennom prosjektene, ikke bare handler om for lite av noe. Legedekningen kan være høy og likevel ustabil. Og lav legedekning kan i noen sammenhenger sågar være uttrykk for positiv fleksibilitet (Kjekshus og Tjora 1998), selv om det er mest rimelig å anta at stabilitet på sikt forutsetter en viss minimumsdekning. Problemkomplekset er altså ikke entydig. 3.2 Universitetslektorenes erfaringer I dette avsnittet skal vi ta utgangspunkt i intervjuene med de ni universitetslektorene. Vi skal først tegne opp og gi eksempler på bredden i personlig og faglig bakgrunn blant lektorene. Vi skal også gjengi hvordan de opplever arbeidssituasjonen i kommunen, før vi kommer over på hvordan lektorstillingen er organisert. Deretter skal vi skille ut tre ulike rolleoppfatninger som vi mener kan trekkes ut av intervjuene med lektorene. I disse fremkommer det ulike forventninger til hva det å være universitetslektor og ressurskommune skal innebære. De ulike forventningene er etter vår mening også sentral for å forstå hvorfor universitetslektorene beskriver og vurderer deltakelsen i ressurskommuneprosjektet ulikt. De etterfølgende avsnittene bygger på lektorenes beskrivelser av aktiviteter og innhold som er utført i tilknytning til lektorstillingen, og som kan knyttes til de mer konkrete målsetningene som er definert for ressurskommuneprosjektet (studentveiledning, samarbeid/nettverk, bruk av IKT osv) Bakgrunn De fleste universitetslektorene har lang fartstid som lege i. Syv av lektorene har vært i distriktslege i 12 år eller mer, og seks av disse har vært hele perioden i samme kommune. Tre leger har vært i ressurskommunen i mer enn 23 år. De to som har kortest erfaring som distriktslege (2 og 8 år) er relativt unge og nyutdannede. Seks av lektorene er menn, tre er kvinner. Bare tre av lektorene er opprinnelig fra Nord-Norge, mens to er fra utlandet, og de andre fire fordeler seg ganske jevnt over Norge sør for Trondheim. Flertallet er spesialist i samfunnsmedisin og/eller allmennmedisin. Fem av legene hadde vært vikar eller student/turnus i kommunen en lengre eller kortere periode før de søkte om fast ansettelse som lege. Dette førte for de fleste av disse til et positivt bekjentskap med natur og mennesker, noe som resulterte i et ønske om å bli værende mer permanent. Av de øvrige hadde to et generelt ønske om å jobbe i Nord-Norge på grunn av særtrekk ved landsdelen. Én hadde et ønske om å bosette seg i hjemkommunen, mens en annen sier det er ganske tilfeldig at det ble akkurat denne kommunen; ble med på lasset da ektefellen fikk seg jobb i kommunen. Lektorene representerer ulike livsfaser og livssituasjoner. Det er likevel enkelte livsfaser som er mer representert enn andre. Majoriteten av lektorene er i alderen år 5, det vil si at de fleste er ferdig med etableringsfasen med småbarn og studiegjeld, og har også fullført spesialisering. Livsfasen innebærer også at de har rukket å etablere seg faglig og yrkesmessig, det vil si at mange har opparbeidet seg et bredt faglig nettverk med deltakelse i ulike prosjekter, og mange har også samlet kunnskap og erfaringer som er nyttig i samhandling med kommunen som arbeidsgiver. Dette kan dels sees i lys av utvelgelseskriteriene for lektorene, der ett sentralt kriterium har vært at en er sta bil, noe som forutsetter en viss fartstid som lege i kommunen. Bare én av lektorene kan sies å representere etableringsfasen, med småbarn og ektefelle som skal etablere seg i arbeidsmarkedet. Flere av lektorene 5 Utledet fra opplysninger om når de var ferdig utdannet/i turnus. 12

14 er i en situasjon der en ser for seg en nedtrapping av vaktvirksomhet. Dette skyldes dels at vaktvirksomhet anses som slitsomt i lengden, og dels at en er engasjert i andre aktiviteter som konkurrerer om tida. Et tilleggsmoment her er at en etter hvert har fått status som senior i legekollegiet (noe som også følger av kommunelegestillingen) og at kollegiet finner en viss oppgavedeling naturlig, der den mest erfarne tar seg av fagutvikling og strategiske oppgaver. Noen av lektorene har drevet ustrakt faglig prosjektvirksomhet lenge før kommunen ble ressurskommune, mens andre har hatt mindre faglig aktivitet utenom det som normalt hører til stillingen som kommunelege. Hva var bakgrunnen for at akkurat disse ble universitetslektor? Lektorene beskriver rekrutteringsprosessen på litt ulike måter. Flere av universitetslektorene har drevet med ulike prosjektaktiviteter før de ble med i ressurskommuneprosjektet aktiviteter som involverte deltakere utenfor kommunegrensene. I noen av ressurskommunene eksisterte det derfor faglige og personlige forbindelser til Universitetet i Tromsø allerede før prosjektet ble startet opp, mens andre ikke hadde slike relasjoner i samme grad. Det kan antas at disse forbindelsene har fungert som en kanal for å formidle kunnskap om hvilke kommuner som kunne være aktuelle å rekruttere. Den andre runden med rekruttering, i 2001, ble gjennomført ved hjelp av åpen utlysning til alle nordnorske kommuner (supplert med noe forhåndskontakt med visse kommuneleger), mens den første rekrutteringsrunden i 1999 besto av håndplukking fra ISM/Fylkeslegenes side. Også i den andre runden synes altså gjensidig kjennskap og kontakt med Universitetet å ha hatt noe betydning. Formelt sett var det kommunen som ble invitert til å delta, som ressurskommune. Men i flere tilfeller hadde det vært direkte kontakt mellom ISM og den aktuelle legen i kommunen på forhånd Arbeidssituasjonen som lege i ressurskommunene Når man har søkt etter forklaringer på legeflukt fra distriktskommuner, så har én antatt årsak vært arbeidsforholdene i kommunen. I intervjuet berørte vi dette temaet på noen punkter. Hvordan beskriver kommunelegene arbeidssituasjonen og hva fremheves som viktig/mindre viktig? Legedekning vil være viktig for graden av arbeidspress. På spørsmål om legedekning beskriver de fleste lektorene legesituasjonen i sin kommune som stabil, og de fleste kan også vise til tilnærmet full legedekning. Legekollegiet varierer størrelsesmessig fra 2 til 11 leger i de ulike legenes kommuner. Enkelte har hatt stabilitet i en årrekke; i én kommune har tre av de fem legene vært i kommunen i over 15 år. For andre har det vært noe mer vekslende over tid, men ingen sier at de opplever legesituasjonen som utilfredsstillende. Sentralt for flere av ressurskommunene er at man synes å ha lykkes med å etablere en kjerne av leger, som sammen utgjør både et faglig men også sosialt stabilt og givende fellesskap. Flere beskriver det som har karakter av en god sirkel, som inkluderer legekollegiet, kommunehelsetjenesten for øvrig samt relasjonen til kommuneadministrasjonen. Sistnevnte er noe flere av legene legger vekt på; at man har en god og positiv kommunikasjon med kommunens ledelse. Flere sammenligner seg med nabokommuner, som man ser kan ha slitt med å få til stabilitet. For enkelte fremkaller kontrasten til nabokommunene en viss dårlig samvittighet for at man ikke har engasjert seg mer blant kommuner som har lav stabilitet. Men enkelte av ressurskommunene peker på nabokommuner som har like høy stabilitet som dem selv, som er sine egne ressurskommuner, slik en lektor sa. En utfordring som noen av lektorene fremhever, er vansker med å få tilgang til turnusleger. Én sier at vanskelig tilgang til turnuser over flere år har ført til at man ikke kan ta imot mer enn to medisinstudenter i året. Særlig i små kommuner der man i utgangspunktet er få leger, er en jevnlig tilgang til turnus viktig for arbeidssituasjonen. 13

15 Noen peker på stor arbeidsmengde som en utfordring. Dette synes mye å dreie seg om kommunelegens sammensatte situasjon, der man ofte skal kombinere administrative oppgaver med kurative og legevakt; og så være lektor og fagutvikler på toppen igjen. Man blir også ofte den som til syvende og sist må tette igjen eventuelle huller i vaktlistene. Flere oppgir den samlede og sammensatte arbeidsmengden som grunn til at man ikke har søkt om midler fra fondet/programmet. Men her er det stor variasjon mellom legene. Noen har lykkes med å få til en oppgavefordeling mellom legene i kommunene som muliggjør deltakelse i utviklingsprosjekter, for eksempel at man selv deltar mindre i legevakt. Ingen av legene sier at lønna er avgjørende for motivasjonen for å fortsette som lege i kommunen, og heller ikke at lønna som universitetslektor er utslagsgivende for å ta det på seg. Men lønn oppfattes samtidig som svært viktig. Selv om man innser at man ikke vil kunne konkurrere med hva som er mulig å oppnå i byer, er det er viktig at en ikke sakker for mye etter Organisering og utforming av lektorstillingen Av prosjektdokumentene til ressurskommuneprosjektet fremgår det at det har vært en målsetning å gi ressurskommunene fleksibilitet i hvordan man praktisk organiserer stillingen som universitetslektor. En slik fleksibilitet kan tenkes tjenlig fordi kommunelegene vil være underlagt ulike rammebetingelser, og fordi legene vil ha ulike preferanser når det gjelder hvordan en skal organisere oppgavene som universitetslektor. En slik rammebetingelse vil være kommunens (arbeidsgiverens) syn på en slik tilleggsoppgave, for eksempel hvor vidt en mener at 20-prosenten bør komme i tillegg ordinær stilling eller om det kan frikjøpes i form av redusert stilling. Det viser seg da også å være en god del variasjon i hvordan en har valgt å løse organiseringen av lektorstillingen. Det er to hovedmodeller for hvordan lektorstillingen er organisert. Lektorene i seks av ressurskommunene definerer lektorstillingen knyttet til sin egen person, selv om det også pekes på at de andre legene deltar i studentundervisning. Her går avlønningen til personen som formelt er universitetslektor. I de øvrige tre kommunene sier en at flere av de faste legene i kommunen deler på både arbeidsoppgaver og avlønning som følger med stillingen 6. Det er likevel ikke en helt gjennomført fordeling av oppgaver. Intervjupersonen har et hovedansvar som koordinator og er den som deltar i møter i Tromsø. I disse kommunene vektlegger informanten særlig at de andre legene deltar i undervisning av utplasserte studenter og at de også får i oppgave å ivareta driften når vedkommende er ute på reise i ærend av ressurskommuneprosjektet. I en kommune har også andre leger hatt forelesninger ved Universitetet i Tromsø. I disse tre kommunene vektlegges at deltakelsen på ulikt vis vedkommer alle legene, selv om den formelt sett er knyttet til en bestemt person. Det vanligste er at 20-prosent-stillingen kommer i tillegg til de ordinære aktivitetene som kommunelege (ledelse/adm, kurativ virksomhet, legevakt). Det er få som beskriver dette som en ekstra belastning som går ut over andre arbeidsoppgaver. Det skyldes delvis at de oppgavene som lektorstillingen innebærer for de fleste ikke er noe nytt, men noe man har gjort før og som man nå gjør mer av, for eksempel studentundervisning. Man ser ikke oppgavene knyttet til lektorstillingen som noe adskilt fra det en ellers gjør. Da er det noe annerledes med deltakelse i Programmet. Her er det flere som sier at en ikke har søkt om prosjektmidler fordi det har vært vanskelig å sette av tid til det. Det at lektorstillingen ikke nødvendigvis innebærer kvalitativt nye oppgaver kan også ses som en av grunnene til at enkelte av lektorene etterlyser større klarhet/definisjon av hva det skal innebære. Mange av universitetslektorene kan fortelle om deltakelse på mange arenaer og stor faglig aktivitet. På 6 Akkurat hvordan dette praktisk ordnes gikk vi ikke inn på for alle, men i en kommune praktiseres en refordeling av lønnsmidlene på lokalt nivå. 14

16 et mer konkret spørsmål om hva slags konkrete oppgaver de utfører i kraft av stillingen som universitetslektor blir det straks større usikkerhet godt spørsmål sier én. Det som fremheves er særlig studentundveiledning/-undervisning, og å bidra positivt overfor nabokommuner, altså målsetninger som har stått sentralt i prosjektdokumentene, men også oppgaver som de fleste for øvrig har drevet med i større eller mindre grad før kommunen ble deltaker i ressurskommuneprosjektet. Svaret signaliserer en viss usikkerhet om en har fylt de forpliktelser en opplever knytter seg til lektortittelen og lønnen Ulike typer roller Av intervjuene fremgår det et skille mellom tre ulike typer forventninger til det å være universitetslektor. De tre ulike forventningstypene kan etter vår mening bidra til å forstå noe av variasjonen i de vurderingene som blir gitt. Alle tre kan i ulikt blandingsforhold finnes igjen i noen intervju, men ofte er én mer dominerende enn de andre. En mulig fare ved en slik kategorisering er at det kan gi et overdrevet inntrykk av uenighet mellom lektorene når det gjelder oppfatninger om ressurskommuneprosjektets mål og mening. Poenget er ikke å fremheve et bilde av konflikt mellom virkelighetsoppfatninger, men å destillere frem noen etter vår oppfatning - sentrale forventninger til hva ressurskommuneprosjektet skal innebære og som brytes mot de realiteter de faktisk erfarer. Det er samtidig viktig å understreke at vi også sporer betydelig grad av konsensus. Et punkt der det er høy grad av enighet er kanskje ironisk nok en forståelse av at ressurskommuneprosjektet ikke er gitt evig liv. Et poeng er at selv om mange konstaterer dette, så er det ikke hos alle en konsekvens som kan utledes direkte av hva den enkelte selv rapporterer om sine erfaringer og vurderinger av nytten av prosjektet. Det er derfor også et inntrykk at dette er resultat av en mer overordnet diskusjon som man har kjennskap til, men som man kanskje ikke er gitt makt til å kontrollere utfallet av. Lektorene har vært en viktig motor i utviklingsfasen, forholdsvis autonom også, men ikke alle har opplevelsen av å ha hånden på rattet i det som skal skje videre. Praktisk nytte Én type forventning vektlegger den praktiske nytten av det å være universitetslektor og deltaker i ressurskommuneprosjektet. Man forventer håndfaste resultater og at møtene i ressursskommunegruppa er fokusert på problemløsning; deltakelsen skal kunne bidra til å bedre mulighetene for å utøve legegjerningen i distriktskommuner på en god måte, bidra til at distriktskommuner får mer stabile leger og en god helsetjeneste, og til at legestudenter som hospiterer i kommunen kan bli flere og få bedre utbytte av praksisoppholdet. Egen kompetanseheving gjennom deltakelse i kurs osv. har som formål å gi poeng for å nå en spesialitet. Man er her ikke så veldig opptatt av distriktsmedisin som fag i seg selv, og identifiserer seg ikke med faget distriktsmedisin men snarere med distriktsmedisin som praksisfelt. Strevet etter fagliggjøring kan ut fra denne posisjonen fremstå som verbalisering, mens en selv vektlegger distriktsmedisin som praktisk virksomhet. Det er viktig å dra med seg nabokommuner i en positiv oppadgående spiral; det kan til syvende og sist også bidra til en bedre situasjon i egen kommune. Man etterlyser en viss klarhet i definisjonen av hva lektorstillingen egentlig skal innebære; hvilke oppgaver som skal høre til og som skal utføres. Det gis uttrykk for en viss skepsis til ressurskommuneprosjektets store ambisjoner om å stabilisere og rekruttere leger til distriktskommuner. Man fremhever at det vil være en rekke andre viktige faktorer som har betydning, for eksempel tilrettelegging fra kommunens side og ulike tilbud. 15

17 Her blir lektorstillingen betonet som noe positivt annet, som gir påfyll i legehverdagen og er et pusterom og avbrekk. Det at man får litt lønn fra Universitetet er en betydningsfull motivasjon; gjør at en prioriterer å bruke mer tid og krefter på studentundervisning enn en ellers ville ha gjort. Karriere En annen kategori av forventninger ser først og fremst stillingen som universitetslektor og de ltakelsen i ressurskommuneprosjektet som en del/brikke av et større karriereløp. Karrieren starter i og for seg ikke med lektorstillingen, og avsluttes eller toppes heller ikke med den, men tilbudet om å kunne bli universitetslektor passer som hånd i hanske med karriereløpet og oppfattes å by på interessante og stimulerende muligheter og nettverk. Her er det av stor betydning å kunne drive på med forsknings- og utviklingsprosjekter fordi en trives med både innholdet i og formen på denne arbeidsmåten. For noen er det en anerkjennelse av eller bekreftelse på verdien i noe en likevel ville ha kommet til å holde på med, for andre en gylden mulighet til å komme igang med noen en har tenkt lenge på med ikke helt har funnet tid eller anledning til. I denne kategorien er man opptatt av etablering av faglige nettverk. IKT (videokonferanseutstyr) vil kunne være et viktig virkemiddel for å få dette til praktisk. Det kan også være ønskelig med nedtrapping/frikjøp fra kurativ virksomhet og vakttjeneste for å frigjøre tid til arbeid med forskningsog utviklingsprosjekter. Studentundervisning oppfattes som interessant og viktig, men er noe man likevel ville ha holdt på med. Her deltar også andre leger i legekollegiet i kommunen. Det legges stor vekt på det faglige og sosiale fellesskapet i ressurskommuneprosjektet, og man er kanskje ikke først og fremst opptatt av problemløsning knyttet til kommunehelsetjenestens praktiske utfordringer. Friheten i stillingen gir nettopp rom for den ønskede fleksibilitet og kreativitet. Visjon Denne kategorien, som kanskje i enda mindre grad enn de to andre kan knyttes til enkeltpersoner i materialet, innebærer at en oppfatter seg som representant for distriktsmedisin mer som fag enn som praksisfelt. Som universitetslektor og ressurskommune kan en bidra til å utvikle og befeste distriktsmedisin som et fagfelt med en egenart. Det som i den første kategorien blir oppfattet som verbalisering er her et viktig og nødvendig ledd i bevisstgjøring av faget og det å gi distriktsmedisin dets nødvendige (og berettigede) posisjon. Ens egen kurative virksomhet i distriktskommunen ses på som et nyttig fundament (og instrument) for å kunne utvikle distriktsmedisin som fag; det må nettopp ta utgangspunkt i de særegne utfordringer en står overfor i dette praksisfeltet. Ambisjonene overskrider Nord-Norge som landsdel. Ressurskommuneprosjektet fremstilles her som et trappetrinn, et ledd i utviklingen av noe større. Et nasjonalt senter for distriktsmedisin er et naturlig mål i denne prosessen. Mens problemløsningen i den første kategorien handlet om problemer i praksisfeltet, dreier det seg her om hvordan en skal få etablert distriktsmedisin som medisinsk faglig egenart på linje med andre. Man ser det også slik at ressurskommuneprosjektet ikke bør være et nettverk for nybegynnere; det bør eksistere andre arenaer/nettverk som har som mål å løfte opp de svakeste kommunene. 3.3 Studentveiledning Som en del av medisinerstudiet ved Universitetet i Tromsø skal studentene være ute i distriktspraksis to dager det første året og to måneder det femte året av studiet. Slik det fremgår av universitetets informasjonsbrev til kommunene og kommunenes skriftlige tilsvar til universitetet, forplikter deltakelse i ressurskommuneprosjektet at en kan garantere årlig mottak av medisinerstudenter og at en kan gi dem gode læringsvilkår (kontorplass og godt organisert undervisning). Rent formelt er kommunen altså bundet til å ta imot minst to studenter årlig. Fra prosjektets side har det imidlertid 16

18 vært en ambisjon med tre studenter årlig, noe også enkelte ressurskommuner har prøvd å etterleve. Hver ressurskommune har fått tildelt kr i øremerkede midler for å innrede studentkontor. Det å veilede og undervise medisinerstudenter står sentralt hos de aller fleste universitetslektorene når de redegjør for viktige oppgaver i lektorstillingen. Samtidig er det forholdsvis få som peker konkret på økning i antallet studenter i deres kommune, og enkelte mener til og med at ressurskommuneprosjektet har hatt liten betydning når det gjelder veiledning av studenter. Men et gjennomgående trekk er samtidig at lektorene fremhever at deltakelsen i ressurskommuneprosjektet har medført en større forpliktelse til å prioritere oppgaven å veilede studenter i legehverdagen og å utføre det skikkelig. Et viktig aspekt ved dette er den materielle opprustningen av studentkontor som de kr. har gitt mulighet til. De fleste har drevet studentveiledning tidligere, men det å være universitetslektor har gitt en sterkere motivasjon, og etablering av eget studentkontor har gjort rammene bedre. En av lektorene sier for eksempel at studentundervisning nå har blitt en integrert del av jobben. Flere mener at studentundervisningen med fordel kunne utvides fra å være et innslag det femte studieåret til å bli en årlig foreteelse. Én foreslår at et helt studieår kunne legges til en distriktskommune, kombinert med deltakelse i undervisningen ved Universitetet med hjelp av IKTutstyr. Kommunene som er blitt valgt ut som ressurskommuner er i utgangspunktet stabile kommuner det var et viktig kriterium for utvelgelsen av ressurskommunene. Dette forklarer trolig også at de fleste i utgangspunktet har hatt en del erfaring med studentundervisning og veiledning. Kommuner som har lite stabilitet og dårlig legebemanning vil også være de som har vanskeligst for å kunne gi medisinerstudenter et godt faglig tilbud. Dersom vi ser på opplysninger om studenttall fra Universitetet i Tromsø, har antallet nye studenter som årlig har vært tatt opp på medisinstudiet i perioden vært stabilt på 85 studenter. Antallet studenter som har vært utplassert i kommunehelsetjenesten har økt, fra 54 studenter i 1999, til 83 studenter i I følge disse tallene synes Universitetet å ha lykkes bra med utplasseringsmulighetene, og inntrykket vårt er at den økningen som enkelte av ressurskommunene rapporterer om bare kan forklare en mindre del av dette. Det må altså kvantitativt sett være en brukbar tilgang til utplassering også i andre kommuner. Siden utplasseringen av studenter skjer i det femte studieåret vil trolig utplasseringstallet for 1999 reflektere studentopptaket i 1994, tallet for 2000 opptaket i 1995 osv. 3.4 Relasjon til nabokommuner Regionale ringvirkninger på tvers av kommunegrenser har vært en uttalt målsetning for ressurskommuneprosjektet. Man synes å ha tanker om virkninger av en bilateral karakter; som ressurskommune skal en bidra til å trekke med seg ustabile kommuner i den positive spiralen en selv er inne i (noe som også vil styrke disse som utplasseringssted for medisinerstudenter), i tillegg til at det å ha nabokommuner med en velfungerende primærhelsetjeneste også vil gi ressurskommunene selv stabile rammer. I tillegg vil legevaktssamarbeid mellom kommuner kunne bidra til å redusere vaktbelastningen på hver enkelt lege, noe som også antas å kunne bedre arbeidssituasjonen som kommunelege. En av lektorene nevner akkurat dette som en viktig grunn til at vedkommende valgte å bli med i ressurskommuneprosjektet. Ut fra intervjuene med universitetslektorene kommer det frem at det er stor variasjon mellom ressurskommunene når det gjelder omfang av og innhold i samkvem med nabokommunene. Om lag halvparten av lektorene viser til faglig orienterte samlinger av en viss regelmessighet, i form av såkalte 7 Tallene for hvert år er: 1999: 54 studenter; 2000: 60 studenter; 2001: 60 studenter; 2002: 83 studenter; og 2003 (pr oktober): 71 studenter. 17

19 smågruppemøter eller ved at en veileder studenter i nabokommuner eller holder kurs i bestemte faglige emner (f.eks katastrofekurs). Bare tre av ressurskommunene har legevaktssamarbeid med nabokommunene, men to av disse beskriver dette samarbeidet som lite velfungerende. Et fellestrekk er likevel at statusen som ressurskommune i liten grad blir fremhevet som avgjørende for det samkvem en har med leger og øvrig helsepersonell i nabokommuner. Det sies at ressurskommuneprosjektet har gitt samarbeidet et oppsving eller ny giv, men sjelden at det har vært en utløsende faktor for nytt samarbeid. Noen av lektorene uttrykker dårlig samvittighet for at en ikke har vært flinkere på dette punktet, andre etterlyser større initiativ hos nabokommunene selv for å ta kontakt, og at Universitetet i Tromsø her gjerne kunne vært flinkere til å oppmuntre andre kommuner til å utnytte ressurskommunene. Flere lektorer peker på at et fast samarbeid med nabokommuner er avhengig av at en har en stabil lege å henvende seg til og at denne er motivert i samme retning som en selv. En har erfart at vikarer på midlertidig basis er lite opptatt av å bruke ekstra tid på ekstra oppgaver, men snarere ønsker å ha mye vakter. Det antas at det er leger som har bestemt seg å bli som ser et behov for å redusere vaktbelastningen og få til et legevaktssamarbeid. Ressurskommunene fremstår imidlertid ikke som lysende tårn i et omland av elendighet. Enkelte lektorer oppfatter at mange av nabokommunene faktisk er sine egne ressurskommuner og at en ikke har så mye å lære dem; de har også stor stabilitet og erfarne leger. 3.5 Forholdet til universitetet Tittelen universitetslektor tolkes av flere av lektorene som en forpliktelse til å ta på seg undervisningsoppdrag ved Universitetet i Tromsø. Fra prosjektets side har denne siden av studentundervisning stått mindre sentralt i formuleringene selv om det har vært nevnt; det som har vært i hovedfokus her har vært undervisning/veiledning av medisinerstudenter som har praksis i primærhelsetjenesten. Men ut fra intervjuene med lektorene kan det synes som om selve tittelen universitetslektor har gitt assosiasjoner til noe mer enn dette, og som innebærer at en skal ferdes i korridorene og forelesningssalene på fakultetet. Noen lektorer peker på at det nok har blitt mindre av undervisning ved UiTø enn forventet, og et par forteller at de opplever forventningene som tittelen skaper som litt store, at en får et lite sug i magen når en tenker på at en skal være en integrert del av kollegiet på instituttet ved universitetet. Andre av lektorene har drevet utstrakt undervisning ved universitetet, men det fremgår at dette, i hvert fall for enkelte, er noe en også drev med før en ble universitetslektor. 3.6 Faglige nettverk Flere av universitetslektorene er aktive deltakere i faglige nettverk med leger fra andre kommuner. Disse nettverkene baserer seg først og fremst på faglige relasjoner som er utviklet over tid og synes i begrenset grad å ha blitt til som et resultat av ressurskommuneprosjektet eller programmet. Noen av lektorene mener at prosjektene har vært en viktig stimulans og en god ramme for å videreutvikle dette faglige samarbeidet. Dette kan nok igjen et stykke på vei sees som en seleksjonseffekt ; de kommunene som har blitt plukket ut som ressurskommuner har blitt det fordi en har stabile leger som har vist ansikt og en høy faglig profil og engasjement både innad og utad. 18

20 3.7 IKT NORDLANDSFORSKNING NF-arbeidsnotat nr. 1015/2003 Bruk av moderne kommunikasjonsmidler (videokonferanseutstyr/ikt) er fremhevet som et viktig virkemiddel i prosjektdokumentene, og det står også sentralt i deltakernes bevissthet. Det ses som aktuelt både i forhold til fjernundervisning av studenter (både fra distriktene til studenter ved universitetet, og fra universitetet til studenter i distriktspraksis), avvikling av faglige møter mellom deltakerne i ressurskommuneprosjektet og til bruk i faglige nettverk og konferanser mer generelt. Endelig er det også tenkt som et instrument i kurativ virksomhet der en kan motta veiledning fra andre distriktsleger eller fra spesialister ved sykehus eller universitet. De fleste universitetslektorene har forventninger til slikt utstyr og ser at det vil kunne ha nytte. Det kan bidra til å redusere noen av de problemer lang reiseavstand skaper, for eksempel unødig tidsbruk til reising i samband med møter mellom universitetslektorene. Samtidig er det bare en tredjedel som sier at de faktisk har tilgang til slikt utstyr og av disse sier enkelte at det blir veldig lite brukt. Flere sier at de etterlyser videokonferanseutstyr og at det har ligget i kortene at en skulle få slikt utstyr gjennom ressurskommuneprosjektet. Det vises her til en spørrerunde fra ISM for en tid tilbake der en ble spurt om behov for slikt utstyr. Noen av universitetslektorene sier de ikke har erfaring med å bruke slikt utstyr og peker på at det må være enkelt å bruke dersom det skal få en plass i hverdagen. Noen få har mye erfaring med å bruke slikt utstyr. Vi tror derfor at nytten av IKT-utstyr og den faktiske bruken av det vil være avhengig av særlig to forhold. Det ene er at alle ressurskommunene må ha tilgang til slikt utstyr samtidig. Det andre er at en samtidig forsikrer seg om at de som skal bruke utstyret vet hvordan det skal brukes. 3.8 Deltakelse i prosjekter/faglig utvikling Bare et par stykker av universitetslektorene sier at de selv har søkt om og mottar midler fra Program for allmennmedisinsk fagutvikling og forskning i Nord-Norge. Men en del av lektorene har kolleger i sin kommune som har søkt om midler fra programmet. Fire av ressurskommunene er representert gjennom søknader om midler fra fondet (se neste kapittel). Som vi allerede har vært inne på i flere anledninger er det flere av universitetslektorene som er aktive deltakere i utviklings- og/eller forskningsprosjekter og faglige nettverk, og som dels har finansiering fra annet hold. På spørsmål om finansieringsmuligheter oppgis det at dette ikke er noe særlig problem, f.eks har legeforeningen midler som en kan søke på. Men samtlige lektorer kjenner til programmet for fagutvikling og forskning og de fleste mener at det er en nyttig kilde. 19