KOMMUNEDELPLAN FOR REHABILITERING

Transkript

1 KOMMUNEDELPLAN FOR REHABILITERING Avlastningsbolig for barn og unge Arbeidssentralen Dag/døgnrehabilitering Arbeid og aktivisering Habilitering barn og unge Psykiatrisk sykepleietjeneste fotos: Odd Georg Skjemstad Den andre reviderte utgave Godkjent i kommunestyret den

2 INNLEDNING Dette er den andre reviderte utgave av Kommunedelplan for rehabilitering. Planen ble første gang vedtatt i kommunestyret under sak 99/091. Følgende endringer er gjennomført: Organisasjon: Avdelingen for helse og avdeling for rehabilitering ble slått sammen til en avdeling i mars Den nye avdelingen har 6 enheter. Kommunelege 1 og rehabiliteringskonsulent sitter i stab hos avdelingsleder. 2 trygghets- og rehabiliteringsplasser ved døgnrehabilitering er etablert i sokkelen under rehabiliteringssenteret som følge av den nye heisen i forbindelse med tilbygget ved Helsetunet. Drift: Avdelingen er i alt nedbemannet med 12 årsverk i den forrige planperioden, og driftsbudsjettene er redusert i tråd med effektiviseringskrav i økonomiplanen. Økning med 100 % stilling som psykiatrisk konsulent og boveileder i tiltaket rehabilitering og kvalifisering er finansiert gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse Omsorgslønnsmidler er redusert med kr i perioden Skjermet enhet for barn med spesielle behov ble bygget i tilknytning til avlastningsboligen i Kompetanse: 1 medarbeider er i ferd med å gjennomføre videreutdanning i psykiatri, 20 vekttall. 1 medarbeider har tatt grunnutdanning i sykepleie 1 medarbeider har tatt grunnutdanning som barnevernspedagog 1 medarbeider har tatt videreutdanning i aktivitetsvitenskap 5 vekttall 2 medarbeidere har tatt videreutdanning innen rehabilitering for hjelpepleiere 3 ansatte har tatt relevante fagbrev, (i omsorg og barne og ungdomsarbeid) Følgende endringer er lagt inn: Lovverk: Lov om sosiale tjenester kap. 4A.(Jfr. pkt.3.1.6) Forslag til endring av driftsutgifter: 1. Habilitering av barn og unge, Steinkjer Habiliteringssenter. 50 % stilling ergo/fysioterapeut i 2 år. Søknad psykiatrimidler 2. Nytt lager for korttidslån av hjelpemidler ved Arbeidssentralen 3. Kartlegge behov for rehabilitering blant nye brukergrupper som flyktninger, voksne og barn med psykiske og psykososiale lidelser ved prosjektmidler 4. Rehabiliteringstiltak for flyktninger 20 % fysioterapeutstilling. Søknad flyktningemidler. 5. Økning i stilling for psykiatrisk sykepleiere, 50 % stilling i 2006 og 50 % i Søknad psykiatrimidler. 6. Økning i stillingsressurs ved døgnrehabilitering i 50% stilling i Søknad om finansiering av psykiatrimidlene Jfr pkt Friskgården Folkehøgskole støttes av kommunen med psykiatrimidler tilsvarende 20 % stilling dersom prosjektet videreføres. 8. Økning i samarbeid mellom Dagrehabiliteringsenheten og Friskgården skal gi et tilbud til yngre brukere med sammensatte problemstillinger. Side 2

3 9. Økning i stillingsressurs for fysioterapeut og ergoterapeut med til sammen 100% fra Søknad om finansiering gjennom Opptrappingsplanen Prosjekt Lia sluttføres 11. Utredning av behovet for Interkommunalt rehabiliteringssamarbeid; Avlastning skjermet enhet, døgnrehabiliteringstilbud og rehabilitering og kvalifisering. 12. Kartlegging av behov for tjenester fra landbruket i re-/habilitering, og igangsetting av tiltak i løpet av planperioden. Jfr. Pkt. 5.6 Forslag til investeringstiltak: Utvidelse av lokalene ved Arbeidssentralen (vedtatt i økonomiplanen) Forbindelsesbygg for døgnrehabilitering. (vedtatt i økonomiplanen). Organisatoriske tiltak: Etablere prosjekt barnehabilitering. Endre støttekontaktordningen for barn og unge. Involvere kulturavdelingen direkte i fritidsaktiviteter for barn med ulik type funksjonssvikt. Etablere kulturaktiviteter inn i rehabiliteringstiltakene gjennom samarbeid med kulturavdelingen Utrede organisering av tjenester innen psykisk helse i samarbeid med andre avdelinger. Side 3

4 1. GENERELT OM KOMMUNEPLANLEGGING PLANSYSTEMET INNLEDNING OG SAMMENDRAG AVGRENSING AV PLANOMRÅDET NÆRMERE PRESISERING AV REHABILITERINGSBEGREPET PLANFORUTSETNINGER EKSISTERENDE PLANSTATUS TILKNYTNING TIL ANDRE PLANER Kommuneplan og økonomiplan Kommunedelplan for kultur Kommunedelplan for bistand og omsorgstjenester Kommunedelplan for samfunnsmedisin og folkehelse Kommunedelplaner for skole og barnehage Kommunedelplan for sosiale tjenester Kommunedelplan for landbruk Handlingsplan for psykisk helse i Rusplan Plan for helsemessig og sosial beredskap Regionale planer PLANPROSESSEN Brukermedvirkning i planprosessen SAMMENDRAG OG HOVEDKONKLUSJON SENTRALE MÅL OG BETINGELSER FOR VIRKSOMHETSOMRÅDET STATLIGE MÅL OG BETINGELSER Stortingsmelding 21 (98-99) Ansvar og meistring. Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk Forskrifter om rehabilitering og habilitering Forskrifter om individuelle planer Opptrappingsplan for psykisk helse Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial og helsetjenesten Endring i lov om sosiale tjenester HELSE MIDT-NORGE, MÅL OG BETINGELSER Regionale mål og betingelser: Handlingsprogram for fysikalsk medisin og rehabilitering i Helse Midt-Norge Plan for habilitering av barn, unge og voksne i Helse Midt-Norge Psykiatriplan for Helse Midt-Norge KOMMUNALE MÅL OG BETINGELSER Kommuneplan Gjennomgående tema - barn og unge Mål for tjenester innen rehabilitering Økonomiplan ORGANISERING OG RESSURSER KOMPETANSE OG TEKNOLOGI DAGENS REHABILITERINGSTJENESTER I STEINKJER KOMMUNE STATISTIKK. REHABILITERINGSAVDELINGENS BRUKERE I ÅR OVERSIKT OVER EKSISTERENDE TILTAKSKJEDER:...20 Side 4

5 4.2.1 Arena for habiliteringstiltak Rehabilitering av yrkesaktive voksne med muskel/skjelettproblemer og eller lette psykiske lidelser: Rehabilitering av langtidsbrukere av økonomisk sosialhjelp Rehabilitering av psykiatriske pasienter Rehabilitering av voksne funksjonshemmede og eldre BESKRIVELSE AV NOEN SPESIELLE ARENAER FOR REHABILITERING Rehabiliteringssenteret Egge helsetun Døgnrehabilitering Egge helsetun Habilitering av voksne Psykiatrisk sykepleiertjeneste Friskgården rehabiliteringssentral i Stod Tiltaket rehabilitering og kvalifisering Lia gård i Steinkjer Arbeidssentralen, dagtilbud Fysio- og ergoterapitjenesten for barn og unge i Steinkjer habiliteringssenter, Rådhuset Heim, skole og barnehage som arena for habilitering Avlastning barn og unge Fysikalske institutter OPPFØLGINGSTILTAK Deltagelse sosialt og i samfunnet Friskvern Oppfølgingsgruppe på rehabiliteringssenteret Oppfølging av funksjonshemmede barn Arbeidssentralen, dagtilbud/sysselsettingstiltak Støttekontakt Omsorgslønn SPESIELT OM PSYKIATRISATSINGA I STEINKJER KOMMUNE Organisering Tiltakene HJELPEMIDDELFORMIDLING Korttidslån Varig lån SAMORDNING OG KOORDINERING Organisering på individnivå Samordning mellom individnivå og administrativt nivå Organisering på administrativt nivå INNTAKSSYSTEMET TIL REHABILITERING Inntak til rehabiliteringsplass i sykehjem Inntak til rehabilitering og kvalifisering, Lia Gård Inntak til avlastning for barn og unge Inntaksteam til psykiatrisk sykepleietjeneste Opprettelse av ansvarsgrupper med tanke på (re)habiliteringstiltak i heim, barnehage og skole KLAGEBEHANDLING STØTTESYSTEMER SAMARBEIDSPARTER Interne samarbeidspartnere Eksterne samarbeidspartnere Samarbeid med frivillige lag og organisasjoner Samarbeid med andre kommuner GJENNOMGÅENDE TEMA...37 Side 5

6 5. PROBLEMSTILLINGER OG UTFORDRINGER FOR REHABILITERING I STEINKJER UTVIKLING AV HABILITERING FOR FUNKSJONSHEMMEDE BARN TILTAK AVLASTNING BARN OG UNGE UTVIKLING AV REHABILITERINGSTILBUDET I SYKEHJEM UTFORDRINGER KNYTTET TIL DAGREHABILITERINGSTILBUDET UTVIKLING AV LIA SOM ARENA FOR REHABILITERING OG KVALIFISERING UTVIKLING AV GÅRDEN SOM ARENA FOR RE-/HABILITERINGSTILTAK UTVIKLING AV TILBUDET TIL ULIKE BRUKERGRUPPER Rehabilitering av barn og unge med psykososiale vansker, psykiatrisk diagnose, blandingsmisbruk m.m Flyktninger med krigs- eller torturskade Personer med psykiske lidelser / rusmiddelproblematikk UTFORDRINGER KNYTTET TIL FORSKRIFT OM INDIVIDUELLE PLANER UTFORDRINGER KNYTTET TIL FORSKRIFTER FOR HABILITERING OG REHABILITERING GENERELLE UTFORDRINGER Endringer i befolkningsgrunnlaget Økonomiske rammebetingelser/kapasitet Effektivitet og omstilling Fagkompetanse Kompetanse i rehabiliteringsarbeid generelt Fagkompetanse innen ulike fag som er aktører. Vedlikehold og fornyelse Ekstern kompetanse Brukermedvirkning Kvalitetssikring GJENNOMGÅENDE TEMA Barn Miljø Likestilling SAMMENDRAG OG HOVEDKONKLUSJONER FORSLAG TIL TILTAK OG FRAMDRIFT Nye driftstiltak uten behov for ny finansiering ORGANISATORISKE TILTAK Side 6

7 1. GENERELT OM KOMMUNEPLANLEGGING 1.1 Plansystemet Hva er en kommunedelplan? Planlegging er noe man gjør for å forberede framtida, ved å tenke gjennom hva man ønsker å oppnå, og foreslå tiltak som fører til målet. Her må planleggingen først identifisere de vesentlige problemstillingene eller utfordringene man ser konturene av, og deretter angi løsningsforslag innenfor de rammene som er gitt og de virkemidlene som er tilgjengelig. En plan skal altså være forberedelse til framtidig handling, og skal munne ut i forslag til tiltak. Kommuneplanen er den overordnede planen for kommunens virksomhet, og tar utgangspunkt i kommunens rolle med å ivareta lokalsamfunnets fellesinteresser i bred forstand. Denne planen handler derfor om mer enn kommunens egen tjenesteyting, og skal særlig klarlegge overordnede spørsmål for Steinkjer-samfunnet som helhet, både innad og utad, og angi strategier for å møte dem. Innenfor de ulike samfunnssektorene vil imidlertid kommunens egen tjenesteyting ofte stå sentralt, og ha avgjørende betydning for lokalsamfunnets velferd og utvikling. Dette må selvfølgelig også reflekteres i kommuneplanen, men tas først og fremst opp i sektorvise del-planer knyttet til kommuneplanen, såkalte kommunedelplaner. Både kommuneplan og kommunedelplaner utarbeides normalt hvert fjerde år, og skal iht Plan- og bygningslovens bestemmelser utvikles gjennom en demokratisk planprosess, bl.a. med offentlig høring av planforslagene, og sluttbehandling i kommunestyret. En kommuneplan skal iht til de samme bestemmelsene inneholde en langsiktig og en kortsiktig del. De senere årene har planpraksis endret seg fra å lage kommuneplaner/-delplaner som dekker alt innenfor planområdet til mer selektivt å ta opp kommunens hovedutfordringer. Det skjer da en utvelging av tema, slik at planen ikke gjør rede for alt innenfor planområdet, men først og fremst tar opp sentrale saker hvor det er behov for konkrete veivalg, avklaringer, satsinger, prioriteringer osv. Denne planen bygger på en slik modell. Til kommuneplanens tekstdokument hører det et eget kartbasert plandokument som gjelder arealdisponeringen i kommunen kommuneplanens arealdel. Også for arealdelen utarbeides det et antall kommunedelplaner, for områder hvor det er behov for mer detaljert angivelse av arealbruken. Kommuneplanen og kommunedelplanene utgjør sammen med økonomiplanen kommunens langsiktige og overordnede planleggingsdokumenter. Økonomiplanen vil være en konkret oppfølging av kommuneplanen og kommunedelplanene, og kan ses som en langsiktig operativ plan. Her skal nedfelte strategier prioriteres innenfor kommunens gjeldende økonomiske rammer. Side 7

8 2. INNLEDNING OG SAMMENDRAG 2.1 Avgrensing av planområdet Rehabilitering er definert som tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler der flere aktører samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse sosialt og i samfunnet. (St.m /99) Habilitering er definert som målrettet arbeid for å bygge opp og støtte funksjoner, samspill og livskvalitet hos mennesker med tidlig ervervede eller medfødte funksjonshemminger. (Veileder i habilitering av barn og unge. Statens helstilsyn,1-98.) For enkelhets skyld brukes begrepet rehabilitering i denne planen om begge disse områdene når det er snakk om generelle problemstillinger. I denne planen er det lagt vekt på individrettede tiltak. Kommunens ansvar for generell tilrettelegging for funksjonshemmede i samfunnet faller utenfor rammene for dette plandokumentet. En egen handlingsplan for funksjonshemmede er under utarbeiding. Den vil omhandle kommunens tilrettelegging for funksjonshemmede (fysisk, psykisk og sosial funksjonssvikt) for den kommende planperioden, og blir lagt fram for kommunestyret våren 2005 Siden flere aktører er inn i bildet, må planen legge stor vekt på organisering av samarbeid i og utenfor helsetjenesten. Denne planen er en plan for s samlede innsats innen disse områdene. 2.2 Nærmere presisering av rehabiliteringsbegrepet. I planen ligger følgende forståelse til grunn for sentrale begreper i definisjonen i pkt. 2.1.: Prosess. Består av problemidentifisering, kartlegging, målsetting, gjennomføring, evaluering og oppfølging. Tidsavgrenset. Prosessen skal ha en begynnelse og en slutt. Det er ikke mulig generelt å angi hvor lenge en rehabiliteringsprosess varer. Tidsavgrensning skal skje i den individuelle rehabiliteringsplan. For barn og unge bør habiliteringsprosessen deles opp i bolker med særlig vekt på overganger f.eks. fra barnehage til skole etc. Brukere som har fullført en rehabiliteringsprosess vil i mange tilfelle fortsatt være avhengige av andre tiltak f.eks. ulike typer behandling, pleie og omsorg, aktivitetstiltak o.l. Målrettet. Alle aktører skal jobbe mot felles mål fastsatt av brukeren/foresatte. Planlagt. Det skal foreligge en individuell rehabiliteringsplan. Flere aktører samarbeider. Dette gjelder brukere med sammensatte behov som trenger bistand fra flere instanser. Gi nødvendig assistanse til brukerens egen innsats. Rehabilitering kan ikke skje uten ansvar og aktiv deltagelse fra brukeren/foresatte. Best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse sosialt og i samfunnet. Dette oppfattes i planen som overordnet mål for rehabilitering. 2.3 Planforutsetninger Vedtak i kommunestyret i møte den under sak 01/174. Kommunedelplan for rehabilitering Lov om helsetjenesten i kommunene, 1-4 (om planlegging) og 6-3 (om forsvarlig drift). Lov om helsepersonell mv. 2. juli 1999, nr 64 Side 8

9 St.m. nr /99 Ansvar og meistring. Mot heilskapeleg rehabiliteringspolitikk St.m. nr /99 Om handlingsplan for funksjonshemma NOU 22/2001 Fra bruker til borger Lov om spesialisthelsetjenestene 2. juli 1999 Lov om pasientrettigheter 2. juli 1999 Lov om sosiale tjenester Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Forskrifter om habilitering og rehabilitering fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 28.juni 2001 med hjemmel i lov om helsetjenesten i kommunene og lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 2.4 Eksisterende planstatus Første kommunedelplan for rehabilitering ble vedtatt i kommunestyret under sak 99/091. Dette er andre rullering av planen. 2.5 Tilknytning til andre planer Kommuneplan og økonomiplan Jfr. Pkt og Kommunedelplan for kultur Kommunedelplan for kultur skal ha fokus på utviklingen av kulturtilbud og kulturaktiviteter i. Kommunedelplanen vil grense til andre avdelingers ansvarsområder. Forskning viser at kulturopplevelser gir bedre helse til befolkningen, og for personer med ulik type funksjonssvikt, vil kulturtiltak være en viktig del av rehabiliteringsprosessen. Dette vil omhandles nærmere i planen Kommunedelplan for bistand og omsorgstjenester Revidert plan er under bearbeiding, og vil bli behandlet i kommunestyret høsten Denne planen peker på sentrale problemstillinger, sentrale føringer for utvikling av nye tiltak og strategi for videreutvikling av kommunens pleie- og omsorgstjenester. Den er samtidig statlige myndigheters grunnlag for vurdering av utbetaling av øremerkede omsorgstjeneste- tilskudd. Rehabilitering er pr. definisjon ikke knyttet til diagnose, men til funksjon. Uten tvil har mange personer med psykiske lidelser behov for rehabilitering Kommunedelplan for samfunnsmedisin og folkehelse Virksomhetsområdene forebyggende arbeid og rehabilitering har generelt mange likhetstrekk og mange felles utfordringer. Spesifikt tar kommunedelplan for samfunnsmedisin og folkehelse for seg helsesøstertjenestens involvering i habilitering av funksjonshemmede barn, og fastlegeordningen. Begge disse funksjonene har berøringspunkter i denne planen Kommunedelplaner for skole og barnehage Barnehage og grunnskole er viktige arenaer innen habilitering av barn og unge. De er derfor sentrale samarbeidspartnere i habiliteringsarbeidet. Side 9

10 2.5.6 Kommunedelplan for sosiale tjenester Eksisterende plan er under revidering, og vil bli politisk behandlet våren Departementets merknader til forskriftene om habilitering og rehabilitering sier at ett av hovedmålene med sosialtjenesteloven er rehabilitering. Dette framgår av lovens formålsbestemmelse, jfr, 1-1b. Et hovedmål med rehabilitering er pr. definisjon at bruker skal oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse sosialt og i samfunnet. Tiltaksarbeid fra sosialtjenesten kan være et svært viktig virkemiddel for å nå dette målet. Tiltaket Rehabilitering og kvalifisering har en tett samhandling med sosialtjenesten, da deltakere rekrutteres derfra Kommunedelplan for landbruk Eksisterende plan er under revidering, og vil bli behandlet politisk høsten I plan for Strategi for landbruksrelatert næringsutvikling i Nord-Trøndelag er Inn på tunet grønt samarbeid omtalt som en fellesbetegnelse på ulike tilrettelagte helse- og læringstilbud på gårdsbruk. Eksempler som er nevnt er arbeidstrening for voksne, gården som pedagogisk ressurs, dagtilbud til demente og tilbud innen psykiatrien. Med utgangspunkt i egne og gårdens ressurser er gårdbrukerne tilbydere og ulike offentlige instanser er kjøpere av tjenestene. Kommunedelplan for landbruk og kommunedelplan for rehabilitering vil ta for seg utvikling av samarbeid om tilbud innenfor aktuelle områder Handlingsplan for psykisk helse i Psykiatriplanen var i forrige planperiode innlemmet i kommunedelplan for pleie- og omsorgstjenester. Kommunedelplan for rehabilitering vil ta for seg spesielle utfordringer i forbindelse med psykisk helsearbeid i kommunen i kommende planperiode. I 2005 skal det opprettes en tverrfaglig arbeidsgruppe inkl. brukerrepresentanter, som skal lage handlingsplan for psykisk helse Rusplan 2004 Arbeidet med gjeldene rusplan ble startet i våren Planen har form som en brosjyre og tar blant annet utgangspunkt i forebygging av rusavhengighet. Rusplanen ble vedtatt av kommunestyret Planen har status som tiltaksplan. Plan for rusomsorgen i vil bli innlemmet i Kommunedelplan for sosiale tjenester. Denne planen vil bli revidert i løpet av våren Plan for helsemessig og sosial beredskap Helsetilsynet krever at kommunene skal ha planer for helsemessig og sosial beredskap. Steinkjer kommune har en rekke tiltaksplaner som inngår i en slik overordna plan. Disse planene er revidert i 2004: Smittevernplan Plan for psykososialt støtteteam (POSOM) Plan for sosial beredskap Plan for katastrofer og ulykker Plan for kriseberedskap Side 10

11 Regionale planer Kommunedelplan rehabilitering Helse- og sosialtjenestene i Norge er bygd opp etter en modell der ansvaret for tjenestene er delt mellom kommune og stat. Kommunene er ansvarlige for å møte pasienten/brukeren på førstelinjenivået, mens staten ved Helse Nord - Trøndelag er ansvarlig for å yte spesialisttjenester på andrelinjenivået. Enkelte tjenester er så spesielle og sjeldne at de gis på regionalt nivå ved Helse Midt Norge - tredjelinjenivået. For pasienter/brukere av helse- og sosialtjenester er det uinteressant hvem som har ansvar for tjenestene eller hva slags nivå man eventuelt befinner seg på. Det interessante er at det finnes et tilbud (tilgjengelighet), at tilbudet er godt (kvalitet) og at brukeren føler seg ivaretatt (medvirkning). Ved utarbeidelse av både regionale og kommunale planer, er det derfor viktig å sikre sammenheng og samspill nivåene imellom, og å være opptatt av at nivåene er gjensidige premissleverandører. For den kommunale plan for rehabilitering vil bl.a følgende regionale planer legge føringer for utviklingen av tjenestene: Felles overordna strategi , Helse Midt-Norge Kvalitetsstrategi i Helse Midt-Norge (april 2004) Handlingsprogram for psykisk helsevern (okt. 2003), Helse Midt-Norge Handlingsplaner for fysikalsk medisin og rehabilitering og habilitering.( ), Helse Midt-Norge 2.6 Planprosessen Utover de generelle krav som framgår av planlovgivningen, er det opp til den enkelte kommune å legge opp hvordan planarbeidet skal organiseres og gjennomføres som en politisk prosess. Avdeling for helse og rehabilitering driver kontinuerlig med ulik type planlegging som en del av sin ordinære virksomhet. Avdelingen har ikke avsatt spesiell kompetanse eller ekstra ressurser til utarbeidelse av større planer. Planarbeidet har derfor vært organisert som prosjekt internt i avdelingen med enhetsledere og stabsansatte i respektive arbeidsgrupper for de to planene avdelingen har ansvar for. Arbeidsgruppe plan for rehabilitering: Enhetsleder avlastning, enhetsleder dagrehabilitering, enhetsleder døgnrehabilitering, enhetsleder arbeidssentralen, koordinator habilitering og konsulent i rehabilitering Underveis i planprosessen har det vært arrangert møter/seminarer med ulike interessenter Brukermedvirkning i planprosessen Hjemmeside på internettet Møter i ulike lag og foreninger Åpent temamøte i Rådhuset med invitasjon pr. brev og i kommunens annonse i Trønder - Avisa Infomateriale ved venterom aktuelle tjenestesteder. Informasjonsmøte i Eldres Råd Informasjonsmøte i Rådet for funksjonshemmede Orientering i hovedutvalgsmøter Planen blir lagt ut til offentlig ettersyn og høring. Brukere av tjenestene, og befolkningen for øvrig, har gjennom dette også mulighet til å uttale seg om planen. Side 11

12 2.7 Sammendrag og hovedkonklusjon Følgende områder er definert som viktige satsingsområder i planen: Ivareta kommunens oppgaver beskrevet i forskrifter for habilitering og rehabilitering. Ivareta kommunens oppgaver beskrevet i forskrifter for individuelle planer. Kontaktpersonordningen og koordinatorrollen. Videreutvikle eksisterende tiltak innen: habilitering av barn og unge, rehabilitering av funksjonshemmede og eldre, rehabilitering i sykehjem, rehabilitering av yrkesaktive, rehabilitering av psykiatriske pasienter rehabilitering og kvalifisering av personer som er langtidsbrukere av økonomisk sosialhjelp. Nye satsingsområder: 1. Habilitering av barn og unge, Steinkjer Habiliteringssenter. 50 % stilling ergo/fysioterapeut i 2 år. Søknad psykiatrimidler 2. Nytt lager for korttidslån av hjelpemidler ved Arbeidssentralen 3. Kartlegge behov for rehabilitering blant nye brukergrupper som flyktninger, voksne og barn med psykiske og psykososiale lidelser ved prosjektmidler 4. Rehabiliteringstiltak for flyktninger 20 % fysioterapeutstilling. Søknad flyktningemidler. 5. Økning i stilling for psykiatrisk sykepleiere, 50 % stilling i 2006 og 50 % i Søknad psykiatrimidler. 6. Økning i stillingsressurs ved døgnrehabilitering i 50 % stilling i Søknad om finansiering av psykiatrimidlene Jfr pkt Friskgården Folkehøgskole støttes av kommunen med psykiatrimidler tilsvarende 20 % stilling dersom prosjektet videreføres.. 8. Økning i samarbeid mellom Dagrehabiliteringsenheten og Friskgården skal gi et tilbud til yngre brukere med sammensatte problemstillinger. 9. Økning i stillingsressurs for fysioterapeut og ergoterapeut med til sammen 100 % fra Søknad om finansiering gjennom Opptrappingsplanen Prosjekt Lia sluttføres 11. Utredning av behovet for Interkommunalt rehabiliteringssamarbeid; Avlastning skjermet enhet, døgnrehabiliteringstilbud og rehabilitering og kvalifisering. 12. Kartlegging av behov for tjenester fra landbruket i re-/habilitering, og igangsetting av tiltak i løpet av planperioden. Jfr. Pkt. 5.6 Investeringstiltak i perioden: 1. I pkt og 5.2 er behovet for en atskilt døgnenhet for rehabilitering begrunnet. Arkitekten foreslår å dele søndre sykehjemsfløy i to deler der ytterste del av søndre sykehjemsfløy blir sengepost for rehabilitering. For å ivareta forbindelsen med smårommene og treningsleilighetene foreslår arkitekten et eget forbindelsesbygg/korridor for sammenbinding mot rehabiliteringssenteret. Se vedlegg 4. Kr er inkl. i økonomiplanen i 2006, og 1,4 mill er beregnet sluttkostnad i Kr overføres fra 2004 til utvidelse av Arbeidssentralen. Side 12

13 3. SENTRALE MÅL OG BETINGELSER FOR VIRKSOMHETSOMRÅDET 3.1 Statlige mål og betingelser Kommunene er pålagt ansvar for å planlegge og sørge for nødvendige helsetjenester til alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Dette er blitt ivaretatt gjennom forebyggende arbeid, miljørettet helsevern, behandling, rehabilitering og pleie av syke. Lov om helsetjenesten i kommunen 2-1, gir de som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, rett til nødvendig helsehjelp. Lov om sosiale tjenester, 4-3 sier, de som ikke kan dra omsorg for seg selv, eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp for å greie dagliglivets gjøremål, har krav på hjelp (etter 4-2 bokstav a-d) Lov om likestilling mellom kjønnene, 1a. (Plikt til å arbeide for likestilling) Offentlige myndigheter skal arbeide aktivt, målrettet og planmessig for likestilling mellom kjønnene på alle samfunnsområder. Rehabiliteringstjenestene skal være bevisst denne loven i arbeidet med å bidra til at den enkelte får et aktivt og verdig liv. I Nasjonal helseplan (St.meld. nr. 41, ) heter det at Ansvaret for forebygging, diagnostikk, behandling eller attføring er tillagt den kommunale helse- og sosialtjenesten. Det gjelder uansett hvilke type lidelser det er Regjeringens mål for en helhetlig helse - og sosialpolitikk er at hele befolkningen, uavhengig av alder, kjønn og bosted, skal sikres tilgang på helse- og sosialtjenester av god kvalitet i en offentlig styrt helse- og omsorgssektor. (Jfr. Stortingsmelding nr:50 ( )- Samarbeid og styring - mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste Stortingsmelding 21 (98-99) Ansvar og meistring. Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk. Stortingsmeldingas hovedfokus er å medvirke til å rette opp mangelfull koordinering av tilbudene, uklare ansvarsforhold innen virksomhetsområdet og til dels mangelfull kompetanse. Det gis ingen signaler om økte økonomiske overføringer fra staten til kommunene. Det arbeides for tiden med en statlig strategiplan for rehabilitering Forskrifter om rehabilitering og habilitering Forskrifter om habilitering og rehabilitering ble fastsatt av sosial- og helsedepartementet 28.juni Forskriften skal sikre at personer som har behov for habilitering og rehabilitering, tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltagelse. Forskriftene skal videre sikre at tjenestene tilbys og ytes ut i fra et brukerperspektiv, samordnet, tverrfaglig og planmessig, i eller nærmest mulig brukerens vante miljø og i en for brukeren meningsfylt sammenheng. Forskriftene krever dessuten bl.a at kommunen har oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. kommunen har planlagt sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Side 13

14 det skal finnes en koordinerende enhet i kommunen for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten. rehabiliteringstilbudet skal gis uavhengig av brukerens boform. kommunen skal sørge for formidling av nødvendige hjelpemidler og for å tilrettelegge miljøet rundt den enkelte. Kommunen har kommet godt i gang med den tverrfaglige satsingen og organisering av re- /habiliteringsarbeidet, men det er et stykke igjen før alle avdelinger/fagområder er godt nok involvert Forskrifter om individuelle planer Forskrifter om individuelle planer ble fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 8.juni 2001 med hjemmel lov om helsetjenesten i kommunene, lov om spesialisthelsetjeneste og lov om psykisk helsevern. I tillegg er individuell plan en rettighet etter pasientrettighetsloven 2.5. Både forskrifter og rettigheter gjelder pasienter med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester. Formålet med en individuell plan er å bidra til at brukeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til enhver tid er en tjenesteyter som har ansvaret for oppfølging av pasienten Opptrappingsplan for psykisk helse Regjeringen Jagland la våren 1997 fram St.meld. nr 25 ( ) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene (psykiatrimeldingen). Da denne meldingen ble vedtatt, ba Stortinget regjeringen om å fremme forslag om en forpliktende handlingsplan for psykiatrien, herunder en økonomisk forpliktende opptrappingsplan. En opptrappingsplan for psykisk helse ble godkjent i statsråd 15.mai Denne planen er nå vedtatt forlenget med 2 år. Resultatoppfølgingen for øremerkede tilskudd har hittil foregått gjennom årlig, særskilt rapportering fra kommunen til Fylkeslegen. I årene framover vil revidert kommunedelplan for rehabilitering bli lagt til grunn for resultatoppfølgingen Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial og helsetjenesten De viktigste strategiske grepene er å: Fokusere på møtet mellom bruker og utøver. Peke ut tjenesteutøvere og ledere som de viktigste aktørene. Styrke det faglige innholdet i tjenestene. Evaluere og forbedre tjenestene kontinuerlig. Invitere til medvirkning fra brukere og utøvere i alle ledd. Konkretisere kvalitetsbegrepet for praksisfeltet. Staten ønsker å legge forholdene til rette slik at systemer og prosesser understøtter det primære arbeidet i sosial- og helsetjenesten; i det forebyggende arbeidet, omsorgen, tiltaket, behandlingen, habiliteringen og rehabiliteringen Endring i lov om sosiale tjenester Forskrift om individuelle planer vil også komme inn under denne loven, og forslag til forskrifter er sendt til høring høsten Tidligere kap. 6A som omhandler bruk av makt og tvang, er fra omhandlet i kap. 4A. Side 14

15 Nytt Brukere som har behov for langvarige koordinerte tjenester innenfor sosialtjenestelovgivningen har rett på individuell plan Ved vedtak om bruk av tvang og makt etter sosialtjenestelovens kap.4 kreves det ansatt personell med 3-årig høyskoleutdanning. 3.2 Helse Midt-Norge, mål og betingelser Staten overtok fylkeskommunes helseansvar fra 2001 og sykehusene ble da organisert som foretak. Foretakene har fått profesjonelle styrer og er organisert som selvstendige økonomiske enheter. Helse Midt-Norge RHF har det overordnede ansvaret for spesialisthelsetjenestene i Nord- Trøndelag, Sør-Trøndelag og i Møre og Romsdal. De får fastlagt sin økonomi gjennom Stortingets behandling av Statsbudsjettet. Helsedepartementet stiller krav til virksomheten gjennom årlige styringsdokumenter. Helseforetakene er organisert og drives i tråd med de rammer som er gitt gjennom lov om helseforetak. Helseforetaksgruppen Helse Midt-Norge består nå av fem helseforetak. De har i april 2004 utarbeidet en felles strategisk plan for alle foretakene felles. For pasientene er det innført fritt sykehusvalg i hele landet Regionale mål og betingelser: Foretaket Helse Nord - Trøndelag omfatter nå begge sykehusene i fylket, Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. Det foregår et omfattende arbeid i forhold til å finne en fordelingsnøkkel angående spesialiteter og akuttfunksjoner mellom de to sykehusene, samt St. Olavs Hospital i Trondheim. Helseforetaket har som hovedvisjon "På lag med deg for din helse" I strategiplanen til Helse Nord - Trøndelag for har de satt opp 4 hovedstrategier: 1. Strategi 1: Flytte spesialisthelsetjenesten nærmere pasienten og styrke kompetansen i primærhelsetjenesten. 2. Strategi 2 tar for seg behovet for å sentralisere deler av akuttberedskapen og deler av elektive tjenester. 3. I Strategi 3 vil de videreutvikle foretaket til en enklere, tettere og mer effektiv organisasjon som vektlegger kvalitet og samhandling. 4. I strategi 4 ønsker de å utvikle en parallellorganisasjon (Helse Nord-Trøndelag Utvikling 2007) med hovedvekt på innovasjon og utvikling. Tilbudet fra spesialisthelsetjenesten ser ut til også å komme Steinkjers befolkning til gode, ved at det opprettes hjemler for spesialister til å drive poliklinisk praksis både innen psykiatri, psykologyrket, hudlege, fysioterapi og lignende. Fremover går trenden mot at flere spesialister vil etablere virksomhet i kommunen, enten som egen enhet eller på innleid basis, en eller flere dager i uken. Poliklinisk kontroll av pasienter er et av satsingsområdene for denne type virksomhet. Foretaket ønsker også å bygge opp og satse på kompetansen i kommunehelsetjenesten ved bl.annet å etablere Distrikts Medisinske Sentra (DMS) og DistriktsPsykiatriske Spesialisthelsetjenester (DPS) i kommunene. Når det gjelder rusforebyggende arbeid, ønsker de å etablere en rusutredningsenhet ved Sykehuset Levanger, og samordne ruspoliklinisk behandling med kommunene. Det er utarbeidet egen plan relatert til rusreform II. Side 15

16 En basisavtale for samarbeid mellom Nord-Trøndelag fylke og kommunene om innleggelse og utskriving av sykehus og samarbeid under sykehusopphold er vedtatt, og ble iverksatt fra Helse- og sosialtjenestene i Norge er bygd opp etter en modell der ansvaret for tjenestene er delt mellom kommune og stat. Kommunene er ansvarlige for å møte pasienten/brukeren på førstelinjenivået, mens staten ved Helse Nord - Trøndelag er ansvarlig for å yte spesialisttjenester på andrelinjenivået. Enkelte tjenester er så spesielle og sjeldne at de gis på regionalt nivå ved Helse Midt Norge - tredjelinjenivået. For pasienter/brukere av helse- og sosialtjenester er det uinteressant hvem som har ansvar for tjenestene eller hva slags nivå man eventuelt befinner seg på. Det interessante er at det finnes et tilbud (tilgjengelighet), at tilbudet er godt (kvalitet) og at brukeren føler seg ivaretatt (medvirkning). Ved utarbeidelse av både regionale og kommunale planer, er det derfor viktig å sikre sammenheng og samspill nivåene imellom og å være opptatt av at nivåene er gjensidige premissleverandører. For den kommunale plan for rehabilitering vil bl.a følgende regionale planer legge føringer for utviklingen av tjenestene: Felles overordna strategi Kvalitetsstrategi i Helse Midt-Norge (april 2004) Handlingsprogram for psykisk helsevern (okt. 2003) Handlingsplaner for fysikalsk medisin og rehabilitering og habilitering. ( ) Handlingsprogram for fysikalsk medisin og rehabilitering i Helse Midt-Norge Plan for fysikalsk medisin og rehabilitering i Helse Midt Norge er sendt til høring sommeren Den beskriver behovet for tett kommunikasjon mellom helseforetakene og kommunene, og foreslår at Helse Nord-Trøndelag blir modell for de andre foretakene. For øvrig er mål, prinsipper og funksjonsfordeling for det regionale samarbeidet godt beskrevet i planen. Opptreningsinstitusjonene sin rolle som spesialisthelsetjeneste, og fordeling av ansvar mellom kommunene og opptreningsinstitusjonene blir ikke nevneverdig fokusert i planen. En tydelig ansvarsfordeling etterspørres i høring fra Frostatingsprosjekt-kommunene. Det kreves her at kommunene blir involvert i planleggingen av opptreningsinstitusjonenes funksjon.. Dette bl. a. med bakgrunn i at det vil få økonomiske konsekvenser for kommunene, om plasser ved opptreningsinstitusjonene legges ned eller kriterier for inntak endres Plan for habilitering av barn, unge og voksne i Helse Midt-Norge I Helse Midt-Norge er plan for habilitering under utarbeidelse, og forslag er sendt ut til høring Psykiatriplan for Helse Midt-Norge I 2003 ble det vedtatt egen plan for psykiatrien i Helse Midt-Norge. Denne legger enkelte føringer for organisering og dimensjonering av de kommunale tilbud. Planen avklarer lokalisering av enkelte spesialisttjenester i vårt fylke. Her kan nevnes: DPS i Stjørdal. DPS i Kolvereid Side 16

17 3.3 Kommunale mål og betingelser Kommuneplan Kommunedelplan rehabilitering Planen har vært under revidering våren 2004, og forslag til ny kommuneplan legges ut til offentlig ettersyn samtidig med flere delplaner. Kommuneplandokumentet identifiserer kommunens mål og strategier og gir retningslinjer for kommunens organisasjon og de enkelte virksomheter. Den reviderte kommuneplanen har vært førende for arbeidet med denne delplanen. har som overordnet mål: Steinkjer en attraktiv og utviklingsorientert kommune i Trøndelag Steinkjer skal gjennom kreativ bruk av egne ressurser og i et konstruktivt lokalt og regionalt samarbeid, skape framgang for seg selv og regionen/trøndelag. Dette skal utvikles på basis av følgende: Steinkjer skal være et godt sted å vokse opp og bo for alle kommunens innbyggere, og attraktiv for tilflytting og nyetablering. Bygdenes og småbyens fortrinn skal tas i bruk og utvikles slik at de bidrar til et meningsfylt og skapende liv, i et åpent og inkluderende miljø basert på likeverd og likestilling. Innenfor denne rammen skal mangfold, kreativitet og entreprenørskap vektlegges, både i utviklingen av Steinkjer samfunnet som helhet og i den næringsmessige verdiskapingen. Denne utviklingen skal være basert på bærekraftig ressursutnyttelse. I kommunens egen virksomhet skal det legges vekt på effektivitet og kvalitet i forvaltning og tjenesteyting, og på åpenhet, tilgjengelighet og dialog overfor innbyggere og brukere Gjennomgående tema - barn og unge Følgende legges til grunn som s overordnede mål og strategier for arbeidet overfor barn og unge: skal være et godt, trygt og stimulerende sted å vokse opp. Kommunens innsats overfor barn og unge skal være basert på helhetlig tenking, med sterk fokus på familiens situasjon og behov, og med godt koordinert tiltakskjede og forebyggende tiltak for de som trenger det. Barn og unge skal tilbys et variert tilbud av aktiviteter som gjør oppveksten meningsfylt, utviklende og opplevelsesrik. På relevante områder skal behovene til barn og unge likestilles med andre aldersgruppers behov. Barnehager og skoler skal være hovedstammen i kommunens innsats for barn og unge, og ha hovedansvaret for koordinering av kommunens innsats Særlig vekt på ivaretakelse av: - sunnhet - kulturell kompetanse - entreprenørskap - møteplasser - deltakelse Gjennomgående tema - miljø Side 17

18 skal arbeide for lokal ivaretakelse av nasjonale miljømål, og for at Steinkjer utvikles til et bærekraftig lokalsamfunn. Gjennomgående tema - likestilling skal i sin rolle som arbeidsgiver og tjenesteyter ivareta full likestilling mellom kjønnene. Kvinner og menn skal gis like muligheter til utdanning, arbeid og kulturell og faglig utvikling. Også kommunen som politisk arena skal ha likestilling mellom kjønnene, og skal være tilrettelagt for deltakelse fra begge kjønn. skal være pådriver for likestilling i samfunnet Mål for tjenester innen rehabilitering skal med sitt arbeid innen rehabilitering yte god service, bidra til å fremme helse, sosial trygghet og livskvalitet i henhold til gjeldende lover og forskrifter og innenfor tilgjengelige økonomiske rammer. Delmål Personer med funksjonsproblemer i Steinkjer skal oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og samfunnsdeltagelse. Kommunens tjenester innen rehabilitering skal bidra til at brukerne oppnår størst mulig grad av egenomsorg Verdigrunnlag Tjenesteytingen skal være preget av effektivitet og kvalitet i forvaltning og tjenesteyting, og på åpenhet, tilgjengelighet og dialog overfor innbyggere og brukere. Brukerorientering innebærer at brukerens behov og mål skal være utgangspunkt for vår tjenesteyting. Brukerens mål må derfor være tydelig uttrykt. Brukeren er selv ansvarlig for sin rehabiliteringsprosess. Rehabiliteringsarbeiderens rolle er å bistå i prosessen. Dette forutsetter god kommunikasjon med bruker og respekt for brukers valg Økonomiplan Økonomiplanen skal bidra til å oppfylle kommuneplanens overordnede målsettinger og synliggjøre hvilke økonomiske rammebetingelser helse- og rehabiliteringsområdene har å forholde seg til i planperioden. Nåværende økonomiplan viser til 5 satsingsområder Videreføring av et trygt og godt tjenestetilbud Byjubileet 2007 Ungdomssatsing Weidemann galleri Byutvikling En satsning innen rehabilitering må i det alt vesentlige skje via tilførsel av omdisponeringer og endret prioritering av avdelingens eksisterende ressurser. Det er lite som tyder på at nye friske midler kan stilles til disposisjon fra sentralt hold. Avdeling for helse og rehabilitering har det sentrale koordineringsansvaret for rehabilitering. Avdelingens budsjett viser imidlertid ikke de totale kostnadene til rehabilitering i Steinkjer. Også de andre tjenestene i kommunen bruker ressurser innen rehabiliteringsområdet. Side 18

19 Noen rehabiliteringstjenester kan finansieres gjennom øremerkede midler i Opptrappingsplan for psykisk helse Likeledes kan midler knyttet til mottak av flyktninger benyttes til rehabiliteringsarbeid for flyktninger. Dette vil avklares nærmere i planperioden. 3.4 Organisering og ressurser Kommunens ansvar for rehabilitering ligger til avdeling for helse og rehabilitering. Avdelingen har 6 tjenesteenheter samt kommunelege 1 og fagkonsulent i rehabilitering, som til sammen skal ivareta 22 tjenesteområder til befolkningen. Disse tjenesteområdene baserer sine tilbud på tett dialog med brukere/innbyggere, samt tverrfaglig samarbeid med interne og eksterne aktører. Avdelingen har i 2004 til sammen 85 årsverk fordelt på 142 ansatte. I tillegg kommer ivaretakelse og oppfølging av avtaler med 10 privatpraktiserende fysioterapeuter og 16 fastleger. Budsjettet for hele avdelingen er på 47,1 mill. kroner. Helse Midt-Norge er i ferd med å etablere en satellitt innen psykiatri ved Høvdinggården AS. Det er flere spesialister som har etablert privat virksomhet i kommunen, bl.a. innen hud og psykiatri. For øvrig er det også mange fysioterapeuter som driver praksis uten driftsavtale med kommunen. 3.5 Kompetanse og teknologi Det skrives opplærings- og virksomhetsplaner innenfor virksomhetsområdene hvert år. Kompetanseheving blir i hovedsak finansiert av statlige øremerkede midler, som for eksempel gjennom rekrutteringsplan for helse og sosialpersonell Satsingsområder framover vil være kompetanseheving innen tverrfaglig samarbeid, hvor KS gjennom prosjektet Flink med folk bidrar med veiledning og økonomisk støtte. Dette vil gi kompetanseheving til en stor gruppe helse- og sosialarbeidere. I tillegg satses det på å stimulere ufaglært arbeidskraft til utdanning innen helse og sosialfagene. For øvrig er største delen av ansatte innen helseområdet høyskoleutdannet, og mange har en eller annen videreutdanning i tillegg. Etablering av Helsenett og elektronisk journal vil føre til en årlig kostnadsøkning. Et godt utbygd bredbånd vil være en forutsetning for at dette skal tas i bruk og fungere godt. Side 19

20 4. DAGENS REHABILITERINGSTJENESTER I STEINKJER KOMMUNE 4.1 Statistikk. Rehabiliteringsavdelingens brukere i år barn og unge under 18 år. Av disse er ca. 60 funksjonshemmede med behov for tett oppfølging over flere år både via fysio- og ergoterapitiltak og deltagelse i ansvarsgrupper. Gjennomsnittlig 325 personer får fysikalsk behandling ved fysikalske institutter hver måned. Ca. 25 personer blir tatt inn i Rehabilitering og kvalifisering hvert år. Det har i løpet av 2003 vært registrert 3798 konsultasjoner fordelt på 899 pasienter ved Dagrehabiliteringsenheten. Ca.333 brukere har fått bistand til behovsutredning, søknadskriving og opplæring i bruk av hjelpemidler fra Hjelpemiddelsentralen. 216 brukere har fått bistand gjennom ordningen med kommunalt korttidslån. Antall brukere ved Døgnrehabilitering: 94 Antall brukere ved Friskgården rehabiliteringssentral: 177 Psykiatrisk sykepleietjeneste hadde 118 pasienter og 1188 antall konsultasjoner 19 barn og unge har hatt avlastningstilbud i bolig i 2003, og 17 ungdommer har hatt hjemmebasert avlastning. 57 voksne har hatt dagtilbud 16 barn har hatt støttekontakt og 8 foreldre/pårørende har mottatt omsorgslønn 35 psykisk utviklingshemmede har dagtilbud hver dag 16 personer med psykiske lidelser har dagtilbud 6 personer med fysisk funksjonshemming har dagtilbud 4.2 Oversikt over eksisterende tiltakskjeder: Med en tiltakskjede menes at tiltakene henger sammen og at det ene leddet ikke slipper ansvar før det neste leddet har tatt over. Tiltakskjeder kan gå på tvers av nivåer og innad i samme nivå. Disse leddene fins i tiltakskjeden: Arena for habiliteringstiltak 1. ledd: Henvisning fra sykehus, kommunehelsetjeneste, skoler og barnehager 2. ledd: I heimen eller i avlastningsbolig 3. ledd: Tiltak i barnehage eller skole og tilrettelagte fritidstilbud 4. ledd: Egen bolig Rehabilitering av yrkesaktive voksne med muskel/skjelettproblemer og eller lette psykiske lidelser: 1. ledd: Henvisning fra fastlege og sykehus 2. ledd: Dagtilbud ved rehabiliteringssentral, samarbeid trygdekontor, bedriftshelsetjeneste 3. ledd: Friskgrupper Rehabilitering av langtidsbrukere av økonomisk sosialhjelp 1. ledd: Rekruttering fra sosialtjenesten 2. ledd: Fase 1, rehabilitering og kvalifisering Lia Gård 3. ledd: Fase 2, arbeidstreningsgruppe 4. ledd: Fase 3, oppfølging, arbeid ved ekstern arbeidsplass Side 20

21 4.2.4 Rehabilitering av psykiatriske pasienter Kommunedelplan rehabilitering ledd: Henvisning fra sykehus, kommunehelsetjeneste, andre instanser 2. ledd: Oppfølging psykiatrisk sykepleietjeneste, tiltak 3. ledd: Ulike aktivitetstilbud og/eller skole/arbeid Rehabilitering av voksne funksjonshemmede og eldre. 1. ledd: Henvisning fra sykehus eller kommunehelsetjeneste 2. ledd: Rehabiliteringsplass ved døgnrehabiliteringsenheten 3. ledd: Rehabiliteringsplass i treningsleilighet 4. ledd: Tilrettelegging av egen heim 5. ledd: Hjemmeboende med dagtilbud i rehabiliteringssenteret 6. ledd: Oppfølging i heimen evt. kombinert med gruppetilbud på rehabiliteringssenter 7. ledd: Dagaktivitetstilbud eller arbeidstrening 8. ledd: Oppfølgingsgrupper/ Kulturtilbud 9. ledd: Arbeid eller aktivitetstilbud En flaskehals er ofte overgang fra medisinsk rehabilitering til yrkesrettet og sosial rehabilitering. Det er en utfordring å forbedre dette. 4.3 Beskrivelse av noen spesielle arenaer for rehabilitering Rehabiliteringssenteret Egge helsetun. Rehabiliteringssenteret ble tatt i bruk i Det består av en døgnrehabiliteringsenhet og en dagrehabiliteringsenhet. Enhetene har en stor treningssal, treningskjøkken, to treningsleiligheter, 13 sengeplasser, varmebasseng, møterom og kontorer. Virksomheten på senteret er tidligere beskrevet bl. a. i videoen Rehabilitering av eldre som er godt kjent i hele landet. Rehabiliteringssenteret er base for rehabilitering av voksne funksjonshemmede som trenger tverrfaglig, målrettet og tidsavgrenset bistand for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne. Tjenestene ytes i eget hjem, distriktssenter, sykehjem eller på rehabiliteringssenteret. På dagtid er senteret i bruk til dagrehabiliteringsgrupper, oppfølgingsgruppe, lungegruppe, poliklinisk oppfølging av brukere som ikke kan benytte seg av fysikalsk institutt og flere bassenggrupper. I tillegg trener inneliggende rehabiliteringspasienter fra Døgnrehabiliteringsenheten på senteret. Senteret er også base for privatpraktiserende logoped som samarbeider tett med Dag- og Døgnrehabiliteringstenheten. Logopedtilbudet er en svært viktig del av den tverrfaglige oppfølgingen av rehabiliteringspasienten På kveldstid leies senteret ut til bl.a. avspenningsgrupper, pårørendegrupper og til lærings- og mestringssenteret. Den demografiske utviklingen i Steinkjer går i retning av en sterk økning blant de eldste eldre. Kommunens politikk med at flest mulig skal bo i eget hjem tilsier et betydelig behov for rehabiliteringstjenester, formidling av hjelpemidler og tilrettelegging av boliger. Det vil bli en utfordring å kunne betjene alle nye brukere med tjenester på samme kvalitetsnivå som i dag uten økning i bemanning Døgnrehabilitering Egge helsetun. I følge forskrift for sykehjem og heldøgns omsorg og pleie er rehabilitering en av hovedoppgavene som skal løses i sykehjem. I tråd med Kommunedelplan for rehabilitering ble rehabilitering i sykehjem fra organisatorisk lagt under rehabiliteringsavdelingen. Antall Side 21