I N N K A L L I N G. Styret ved. Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Møtetid 14. november 2012 kl 09:00. Møtested Rica Hotel Bergen

Transkript

1 I N N K A L L I N G Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtetid 14. november 2012 kl 09:00 Møtested Rica Hotel Bergen

2

3 MØTEINNKALLING Utvalg: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtested: Rica Hotel Bergen, Bergen Dato: Tid: 09:00 Forfall meldes direktørens forkontor, tlf Vararepresentanter møter kun ved særskilt innkalling. Innkalling er sendt til: Navn Funksjon Representerer Jorhill Andreassen Leder Olav Helge Førde Nestleder Anne-Rita Nicklasson Medlem Erling Espeland Medlem Hanne CS Iversen Medlem Hanne Frøyshov Medlem Jan Eivind Pettersen Medlem Mai-Britt Martinsen Medlem Ottar Skjellhaug Medlem Rune Moe Medlem Svenn A. Nielsen Medlem Tove Skjelvik Medlem Cathrin Carlyle Observatør Leder Brukerutvalget 3

4 Saksnr ST 82/2012 Innhold Godkjenning av innkalling og saksliste ST 83/2012 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet ST 84/2012 ST 85/2012 ST 86/2012 ST 87/2012 ST 88/2012 Virksomhetsrapport september ettersendes Tilsynsrapport - eksterne tilsyn Ledelsens gjennomgang Åsgårdlia - reguleringsplan Nettbrettløsning for styresaker i UNN ST 89/2012 Konstituering av administrerende direktør i 2013 ST 90/2012 Orienteringssaker Skriftlige orienteringer 1. Mulighetsstudien for alternativ organisering av forvaltningstjenester i Helse Nord statusrapportering 2. Landsverneplan for spesialisthelsetjenesten (med vedlegg som kun sendes elektronisk) 3. Utvikling av habiliterings- og rehabiliteringstjenestene i UNN statusrapportering Muntlige orienteringer ST 91/ Midlertidig oppdragsdokument (dokumentet vedlagt) 5. Mediebildet rundt medvirkningskulturen i UNN 6. Gimleveien 12 Referatsaker 1. Protokoll fra AMU-møte Møtereferat Brukerutvalgets arbeidsutvalg Protokoll fra drøftingsmøte med ansattes organisasjoner og foretaksverneombud om saker forberedt til styremøtet Presseprotokoll fra styremøte i Helse Nord RHF Protokoll fra foretaksmøte Brev fra Helse Nord datert vedrørende sak i foretaksmøtet om behandlingstilbud til pasienter 7. Uttalelse fra Nordreisa kommunestyre datert vedrørende transport av pasienter fra Nord-Troms til Universitetssykehuset Nord-Norge. 8. Kopi av brev fra Helse Nord til Statens helsetilsyn datert vedrørende fødeavdelingene ved UNN HF ST 92/2012 Eventuelt 4

5 ST 82/2012 Godkjenning av innkalling og saksliste 5

6 6

7 7

8 8

9 Sak 83/2012 Saksnr Utvalg Møtedato 83/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Leif Hovden Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet STYRESAK Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg 9

10 Sak 83/2012 Utvalg: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtested: Regionsenteret for døvblinde i Nord-Norge, Tromsø Dato: Tid: 09:00-14:40 Faste medlemmer som møtte: Navn Funksjon Merknad Jorhill Andreassen leder Olav Helge Førde nestleder Anne-Rita Nicklasson medlem Hanne CS Iversen medlem Hanne Frøyshov medlem Jan Eivind Pettersen medlem Mai-Britt Martinsen medlem Rune Moe medlem Tove Skjelvik medlem Faste medlemmer som ikke møtte: Navn Funksjon Merknad Ottar Skjellhaug medlem Meldt forfall Svenn A. Nielsen medlem Meldt forfall Erling Espeland medlem Meldt forfall MØTEPROTOKOLL Observatører som møtte: Navn Møtte for Merknad Cathrin Carlyle utvalgsleder i Brukerutvalget Fast observatør i styret Fra administrasjonen møtte: Navn Stilling Tor Ingebrigtsen administrerende direktør Marit Lind viseadministrerende direktør Elin Gullhav klinikksjef ved Barne- og ungdomsklinikken Jorunn Lægland økonomisjef Einar Bugge fag- og forskningssjef Hilde Pettersen kommunikasjonssjef Leif Hovden administrasjonssjef Grethe Andersen økonomirådgiver (sak 78) Thomas Krogh analyserådgiver ved økonomi- og analysesenteret (sak 79-2) Øvrige som møtte: Eirik Nordmark foretakstillitsvalgt for NPF og 5. vara for styret 10

11 Sak 83/2012 ST 75/2012 Godkjenning av innkalling og saksliste Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Innstilling til vedtak (endringer i kursiv): Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner innkalling og saksliste til styremøtet med de endringer som fremkom under behandling av saken. Saksnr Innhold ST 75/2012 Godkjenning av innkalling og saksliste ST 76/2012 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøte ST 77/2012 Tertialrapport 2. tertial 2012 ST 78/2012 Forberedelse til virksomhetsplanlegging 2013 ST 79/2012 Orienteringssaker Skriftlig orientering 1. Oppsummering studietur konklusjoner 2. Samdata-rapport (ettersendt) ST 80/2012 Muntlige orienteringer (lukket i medhold av Forvaltningslovens 13.2) 3. Mulig rettstvist 4. Eventuell tomteanskaffelse 5. Status lesebrettutredning 6. Styreseminaret i Bergen Deltakelse på Spekter-konferansen Referatsaker 1. Protokoll fra møte i Arbeidsmiljøutvalget Referat fra møte i Brukerutvalgets arbeidsutvalg Protokoll fra drøftingsmøte med foretakstillitsvalgte Leserinnlegg fra Helse Finnmark HF og UNN om UNNs lokalsykehusfunksjon 5. Arbeidsliste for administrasjonen etter styremøtet Referat fra møte i Overordnet Samarbeidsorgan ST 81/2012 Eventuelt 1. Møteplan 2013 Orienteringssaker tas før sak 78/2012. Enstemmig vedtatt Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner innkalling og saksliste til styremøtet , med de endringer som fremkom under behandling av saken. 11

12 Sak 83/2012 ST 76/2012 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Innstilling til vedtak (endringer i kursiv) Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet , med de endringer som fremkom under behandling av saken. Enstemmig vedtatt. Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet , med de endringer som fremkom under behandling av saken. ST 77/2012 Tertialrapport 2. tertial 2012 Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Innstilling til vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF vedtar tertialrapporten for andre tertial 2012 og oversender den til Helse Nord RHF. Enstemmig vedtatt. Vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF vedtar tertialrapporten for andre tertial 2012 og oversender den til Helse Nord RHF. ST 78/2012 Forberedelse til virksomhetsplanlegging 2013 Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringen om status i arbeidet med virksomhetsplan og budsjett for 2013 til etterretning. 2. Styret er enig i at de prioriteringer og omfordelinger som foreslås er i overensstemmelse med UNNs overordnede strategi og verdigrunnlag, og gir sin tilslutning til at virksomhetsplanleggingen for 2013 videreføres slik saken foreslår. 12

13 Sak 83/ Styret godkjenner at den foreliggende saken legges til grunn for tiltaksplanen som skal oversendes Helse Nord RHF for å dokumentere at planprosessen ivaretar det økonomiske resultatkravet for Direktøren trakk innstillingens punkt 2 og 3. Styreleder la frem følgende omforente forslag til nye vedtakspunkt 2. og 3: 2. Styret anbefaler at arbeidet med virksomhetsplan og budsjett for 2013 videreføres etter prinsippene som er beskrevet i saken, og forutsetter at konsekvensene for pasienttilbudene vurderes. Styret godkjenner videre at innholdet i saken legges til grunn for tilbakemeldingen til Helse nord RHF når det gjelder hvordan vi imøtekommer resultatkravet for Styret ber om å bli orientert om konsekvensene for pasienttilbudet i neste møte. Enstemmig vedtatt Vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringen om status i arbeidet med virksomhetsplan og budsjett for 2013 til etterretning. 2. Styret anbefaler at arbeidet med virksomhetsplan og budsjett for 2013 videreføres etter prinsippene som er beskrevet i saken, og forutsetter at konsekvensene for pasienttilbudene vurderes. Styret godkjenner videre at innholdet i saken legges til grunn for tilbakemeldingen til Helse Nord RHF når det gjelder hvordan vi imøtekommer resultatkravet for Styret ber om å bli orientert om konsekvensene for pasienttilbudet i neste møte. Det ble levert følgende protokolltilførsel fra styrerepresentant Hanne Frøyshov, Mai-Britt Martinsen og Rune Moe: Vi er bekymret for at kostnadsreduksjoner i UNN kan ramme kjernevirksomheten på en uhensiktsmessig måte. Vi etterspør grundigere analyser av konsekvenser for drift, arbeidsmiljø og pasientbehandling i hele UNN. Det må også vurderes alternative strategier som kan føre til mindre behov for kostnadsreduksjon i daglig drift og pasientbehandling. Det må sikres involvering av ansatte i en slik gjennomgang. ST 79/2012 Orienteringssaker Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Skriftlig orientering 1. Oppsummering studietur konklusjoner (saken ble behandlet før sak 78/2012) 13

14 Sak 83/ Samdata-rapporten (saken ble behandlet før sak 78/2012) Muntlige orienteringer 3. Mulig rettstvist (lukket medhold av Forvaltningslovens 13.2) 4. Eventuell tomteanskaffelse (lukket medhold av Forvaltningslovens 13.2) 5. Status lesebrettutredning (saken ble behandlet før sak 78/2012) 6. Styreseminaret i Bergen (saken ble behandlet før sak 78/2012) 7. Deltakelse på Spekter-konferansen (saken ble behandlet før sak 78/2012) Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringssakene til orientering. Enstemmig vedtatt Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringssakene til orientering. ST 80/2012 Referatsaker Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Protokoll fra møte i Arbeidsmiljøutvalget Referat fra møte i Brukerutvalgets arbeidsutvalg Protokoll fra drøftingsmøte med foretakstillitsvalgte Leserinnlegg fra Helse Finnmark HF og UNN om UNNs lokalsykehusfunksjon 5. Arbeidsliste for administrasjonen etter styremøtet Referat fra møte i Overordnet Samarbeidsorgan Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) tar referatsakene til orientering. Enstemmig vedtatt Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) tar referatsakene til orientering. 14

15 Sak 83/2012 ST 81/2012 Eventuelt Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møteplan 2013 (ble behandlet før sak 78/2012) Styremøtet legges til Bodø Tromsø, Jorhill Andreassen Olav Helge Førde Anne-Rita Nicklasson Hanne CS Iversen Hanne Frøyshov Erling Espeland Jan Eivind Pettersen Mai-Britt Martinsen Rune Moe Tove Skjelvik Ottar Skjellhaug Svenn A. Nielsen 15

16 16

17 17

18 18

19 Sak 84/2012 Saksnr Utvalg Møtedato 84/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Jorunn Lægland Virksomhetsrapport september 2012 STYRESAK Saken ettersendes. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør 19

20 20

21 21

22 22

23 Sak 85/2012 Saksnr Utvalg Møtedato 85/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Einar Bugge/ Turid Fossem Tilsynsrapport - eksterne tilsyn STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar rapportering vedrørende eksterne tilsyn til og med til etterretning. Formål/sammendrag Formålet med denne saken er å gi styret for Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) en oversikt over gjennomførte eksterne tilsyn i helseforetaket så langt i Oversikten gir også en status for iverksatte tiltak samt frister for lukking av pålegg og avvik. UNN gir rutinemessig de respektive tilsynsmyndighetene nødvendig tilbakemelding, enten ved plan for å lukke avvik innenfor angitte frister, eller ved søknad om utsettelse av tidsfrister. Det er siden forrige rapportering ikke gjennomført nye tilsyn, men det er meldt om to nye tilsyn, hvor av det ene er en revisjon fra Helse Nord RHF og det andre er et samordnet tilsyn fra flere myndighetsområder. Det siste med fokus på betydningen av å arbeide systematisk med å kartlegge og vurdere risiko og iverksette risikoreduserende tiltak. Det er en vedvarende utfordring å sikre reell læring på tvers av klinikker og fagmiljøer. Direktørens ledergruppe og Kvalitetsutvalget må arbeide videre med å gjøre funn fra tilsyn kjent blant ledere i hele organisasjonen, og med å sette oppfølging av funnene på dagsorden i alle KVAM-utvalg og KVAM-grupper der problemstillingene er relevante. Bakgrunn Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) har besluttet at egen sak om fortløpende rapportering av resultater fra eksterne tilsyn samt Helse Nord RHFs internrevisjoner, som hovedregel skal behandles i hvert styremøte. Styret har også presisert at planlagte -og gjennomførte tiltak skal beskrives stikkordsmessig i saksfremlegget. 23

24 Sak 85/2012 Fag- og forskningssenteret samordner og følger opp alle eksterne tilsyn, og påser at frister overholdes og nødvendige tilbakemeldinger gis på forespørsel fra de ulike myndighetene. Saksutredning Det arbeides kontinuerlig med å lære av funn som er årsak til avvik og/ eller pålegg, og læring på tvers i hele foretaket er et overordnet mål med saken. Ett tiltak er at direktørens ledergruppe hver måned behandler denne saken i eget driftsmøte, med sikte på en best mulig læringseffekt i alle klinikker og senter. I vedlagte tilsynsrapport fremgår status og oppdatering fra 14 tilsyn. Tabellen under gir en kortfattet oversikt over samme rapport, med fokus på oppfølging av gjennomførte og pågående tilsyn. Revisjonspart Under Venter på Lukket arbeid tilbakemelding Fylkesmannen i Troms 2 1 Arkivverket / Statsarkivet i Tromsø 1 Arbeidstilsynet 1 1 Direktoratet for samfunnssikkerhet og 3 1 beredskap (DSB) Statens Helsetilsyn 2 Mattilsynet 1 Branntilsynet Lenvik Kommune 1 Totalt: Statusrapport Det er ikke gjennomført tilsyn etter forrige rapportering. Mottatte rapporter Det er mottatt en rapport etter forrige rapportering: Arbeidstilsynet har bedt om tilbakemelding i forbindelse med innmeldt sak vedrørende kontorforhold ved Diagnostisk klinikk ved Røntgenavdelingen. UNN avventer endelig rapport samt tilbakemelding etter tilsendt handlingsplan og /eller søknad om nye frister for å lukke pålegg/avvik fra følgende tilsynsmyndigheter: Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB): - UNN avventer rapport etter postalt tilsyn vedrørende myndighetskrav under transport av medisinsk - og klinisk avfall ved Drift- og eiendomssenteret. - UNN avventer svar etter at det er gitt tilbakemelding etter tilsyn ved Longyearbyen sykehus. Mattilsynet: - UNN avventer tilbakemelding etter innsendt handlingsplan etter tilsynet ved UNN Harstad Felleskjøkken. Arkivverket Statsarkivet i Tromsø: - UNN avventer tilbakemelding etter å ha sendt tidsplan for kartleggingsarbeidet. Fylkesmannen i Troms: - UNN avventer svar etter at det er gitt tilbakemelding med tiltak for å lukke avviket om behandling av henvisinger fra andre helseforetak for oppstart av behandling av tykk- og endetarmskreft. 24

25 Sak 85/ UNN avventer tilbakemelding etter at det er gitt tilbakemelding vedrørende overskridelse av fristbrudd for behandlingsoppstart ved Rus og spesialpsykiatrisk klinikk. Helsetilsynet: - UNN avventer tilbakemelding etter at Nevro- og ortopediklinikken har gitt tilbakemelding for å lukke avvik etter tilsynet vedrørende håndtering av bein og beinvev. - UNN avventer tilbakemelding etter at det er gitt tilbakemelding etter tilsyn i henhold til blodforskriften. Meldte tilsyn: Helse Nord RHF melder om internrevisjon av tversgående prosesser mellom pasientreisekontorene i helseforetakene og Pasientreiser ANS fra november februar 2013 Tilsynsmyndighetenes felles tilsynsaksjon (Arbeidstilsynet, Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap, Klima og forurensningsdirektoratet og Statens strålevern) melder om tilsyn med fokus på betydningen av å arbeide systematisk med å kartlegge og vurdere risiko og iverksette risikoreduserende tiltak. Spesielt vil Statens strålevern skaffe seg en oversikt over om virksomheten gjennomfører systematiske tiltak innen nukleærmedisin i samsvar med myndighetskrav. Medvirkning Saken ble forelagt brukerutvalg, arbeidsmiljøutvalg og drøftet med de ansattes organisasjoner i egne møter Brukerutvalgets arbeidsutvalg pekte på begrensede muligheter for læring på tvers som følge av valgt struktur for oppfølging av eksterne tilsynssaker jf vedlagte referat fra møtet. Videre ble det problematisert rundt behandlingsfrister knyttet til viderehenvisninger samt sammenhengen mellom legers arbeidstid og kvaliteten i pasientbehandlingen. Ansattes organisasjoner viste til tidligere protokolltilførsel i tilsynssak fra tidligere i år der det ble uttrykt misnøye med ledelsens manglende involvering før tilsvar etter tilsyn i enkelte saker. I dette tilfellet knyttet til legers arbeidstid. Arbeidsmiljøutvalget tok saken til orientering. Vurdering UNN som helseforetak har etablert strukturer og prosesser for å imøtekomme krav til et tilfredsstillende internkontrollsystem. Erfaringer fra tidligere tilsyn viser at det fortsatt er viktig å sikre kjennskap til - og oppfølging av de etablerte systemene, samt at avvik og merknader anvendes til læring og forbedring. Direktøren har derfor, etter anbefaling fra arbeidsmiljøutvalget, valgt å behandle tilsynsrapporten som særskilt sak i direktørens ledergruppe. Dette for å forsterke læring på tvers i organisasjonen. Det er likevel grunn til å følge opp tilsynssakene nøye, og det er vedvarende utfordring å sikre reell læring på tvers av klinikker og fagmiljøer. Direktøren ledergruppe og Kvalitetsutvalget må arbeide videre med å gjøre funn fra tilsyn kjent blant ledere i hele organisasjonen, og med å sette oppfølging av funnene på dagsorden i alle KVAM-utvalg og KVAM-grupper der problemstillingene er relevante. 25

26 Sak 85/2012 Konklusjon Saken belyser den faste oppfølgingen av gjennomførte og pågående tilsyn. Planlagte - og iverksatte tiltak for å lukke avvik vil være viktige bidrag for å styrke internkontrollsystemet og kvalitetssikringen i hele helseforetaket, og det innstilles derfor på at styret tar saken til etterretning. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør 26

27 Sak 85/2012, vedlegg 1 1 Tabellen under viser hvilke eksterne tilsyn som er gjennomført før 24. oktober 2012, hvor de er utført, funn, frister, tiltak og hvilke pålegg /avvik som er lukket siden forrige rapport Pålegg/ avvik som er lukket er merket med fargen grønn Pålegg avvik hvor tilsvar/ handlingsplan er sendt er merket med fargen gul Pålegg/ avvik med svarfrister etter styremøtes dato er merket med rødt STATUS TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STED TEMA FUNN SAKS NR EKSTERNE TILSYN 10/ Det var søkt og innvilget om ny svarfrist fra til Pålegg: UNN HF må påse at lokalene til den rehabiliterte avdelingen A2- UNN Narvik utformes / tilrettelegges slik at det ikke påfører uheldige belastninger på de som jobber der, og derav sørger for at disse har et fullt forsvarlig arbeidsmiljø, jf. AML 4-1 (1) og 4-4 (2), forskrift om arbeidsplasser og arbeidslokaler 7,8 og 11. Systematisk HMSarbeid Verneombudets rolle ved planlegging og gjennomføring av tiltak Ansattes medvirkningsmuligheter Kartlegging, UNN Narvik (A2) april 2010 Arbeidstilsynet Lukket 3.oktober 2012 Drift og eiendomssjef Gina Johansen har søkt om ytterligere fristutsettelse og har invitert Arbeidstilsynet til informasjonsmøte. Det er i tillegg gitt tilbakemelding om at lokalitetene som pålegget bygger på har endret funksjon

28 Sak 85/2012, vedlegg 1 STED TEMA FUNN SAKS NR 2 Senter for Psykisk Helse Midt -Troms EKSTERNE TILSYN Lenvik Kommune Brannteknisk inspeksjon Tilsyn vedrørende brannsikkerhet, herunder bygningsmessig, tekniske, utstyrsmessige og organisatoriske brannsikkerhetstiltak. Gjennomgang av HMS rutiner, kontroll, ettersyn og vedlikehold. Opplæring, øvelse, instrukser og planer To avvik: 1. Rømningsveier i eldre del av bygningsmassen er ikke merket og går gjennom kontor som må låses opp med nøkkel. I midtre del av bygget var en rømningsvei inn mot korridor hvor det også var montert låssylinder i dør. 2. Dokumentasjon av sikkerheten var ikke tilfredsstillende, egenkontroll ikke dokumentert -opplæring av nyansatte og vikarer ikke dokumentert. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET 7/7534 Arbeidet med å lukke avvik er igangsatt. Medisinsk klinikk og Kirurgi-, kreftog kvinnehelseklinikken v/ UNN Tromsø Fra mottak av henvisning til oppstart av behandling av tykkog endetarmskreft Et avvik. UNN Tromsø sørger ikke for at viderehenvisninger fra andre helseforetak er i tråd med regelverket /776 Endelig rapport mottatt Foretaket bes om å redegjøre for hvilke tiltak som planlegges iverksatt for å lukke avviket. Dette er gjort og levert 1.oktober 2012 STATUS Fylkesmannen i Troms Frist Venter på tilbakemelding 28 3.

29 Sak 85/2012, vedlegg 1 STED TEMA FUNN SAKS NR 3 EKSTERNE TILSYN Arbeidstilsynet Diagnostisk klinikk Kontorforhold for fysikere ved Røntgenavdelingen Innmeldt sak til Arbeidstilsynet Unntatt off. het, jf. aml. 18-5, jf.fvl. 13 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS 12/ 3754 Frist Drift og eiendomssenter (DES) UNN HF September 2010 Hensikten med tilsynet er å få en oversikt over hvordan helseforetaket følger opp sentrale bestemmelser i Myndighetskrav i forbindelse med transport av medisinsk og klinisk avfall. 4. Postalt tilsyn, har ikke mottatt tilbakemelding Direktoratet for Samfunnssikkerhet og beredskap 10/2245 Svar til DSB er sendt innenfor fristen. DSB v/ Runar Bjørstrøm beklager lang saksbehandling, Det vil komme en tilbakemelding på foretaksnivå, men på grunn av omfanget av tilsynet vil det fortsatt ta litt tid før rapporten er klar

30 Sak 85/2012, vedlegg 1 STED TEMA FUNN SAKS NR 4 UNN Tromsø 16,-17., 24 og 26. mars 2010 EKSTERNE TILSYN Arkiv verket Stats arkivet i Tromsø 6. Kontroll av sykehusets arkivhåndtering Arkivverket er fornøyd med at alle punkter de ba om tilbakemelding eller utbedringer på er gjennomført med unntak av: Må oppfylle kravene til arkivlokaler i henhold til arkivforskriftens kapittel IV 10 /517-9 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET Det ble gitt tilbakemelding innenfor fristen med en fyldig redegjørelse for status og planlagte tiltak. Statsarkivet har bedt om en tidsplan for kartleggingsarbeidet, samt at dato for planlagte avlevering. Denne planen ble sendt UNN Tromsø Legers arbeidstid Det er varslet om tre pålegg: 1. UNN HF skal iverksette rutiner for planlegging og oppfølging av legenes arbeidstid. Rutinene skal beskrive ansvarsforhold og virkemidler. 2. UNN HF må sørge for at legene registrerer all arbeidstid som er utført og at oversikten over hvor mye den enkelte har arbeidet viser den reelle arbeidstiden 3. UNN HF må kartlegge risiko og forsvarlighet ved arbeidsbelastning til den enkelte lege. UNN HF må sørge for å gjennomføre dette i samarbeid med representanter for arbeidstakerne. 11/ 2341 Fristen for tilbakemelding ble endret fra til Arbeidstilsynet har etter tilbakemelding fra: - ledelsen v/ UNN (15.6.) hvor det fremkommer at de er uenig i det varslede pålegg -og fra tillitsvalgte og hovedverneombud (19.7.) som er uenig i mye av det som fremkommer i denne tilbakemeldingen, bedt om ytterligere tilbakemelding samt sendt saken til Spekter. Ny tilbakemelding er levert STATUS Arbeidstilsynet Venter på tilbakemelding Venter på tilbakemelding 30 7.

31 Sak 85/2012, vedlegg 1 STED TEMA FUNN SAKS NR 5 EKSTERNE TILSYN Direktoratet for sikkerhet og beredskap (DSB) Longyearbyen sykehus En systemrettet revisjon av det systematiske helse,- miljø og sikkerhetsarbeid ved sykehuset Det ble gitt 1 Avvik og 2 anmerkninger: AVVIK: Det gjennomføres ingen systematisk vedlikehold av elektrisk utstyr. Anmerkninger: - Kontrollene som gjennomføres følger ingen sjekkliste - En defibillator ble ikke kontrollert ved siste gjennomgang, en skal ha få byttet batteri uten at det er registrert i MTA s database. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET 12/377 Det er utarbeidet svar med oppklaring av misforståelser og tiltak for å lukke avvik. DSB er ikke fornøyd med vår tilbakemelding da rutiner som er etablert ved UNN HF ikke er tilstrekkelig etablert ved Longyearbyen sykehus 8. Direktoratet for sikkerhet og beredskap (DSB) STATUS Frist Longyearbyen sykehus Avvikshåndtering - Risikovurdering - Meldeplikt Det ble gitt 3 avvik og 3 anmerkninger 1. Manglende kontroll av elektrisk utstyr som er risikovurdert til at det ikke er påkrevet å vedlikeholdes av elektroenheten. 2. Det blir ikke gjennomført systematiske kontroller av UPSanlegget 12/2758 Frist Nødstrøms/reservestrømsaggregat blir ikke kontrollert etter produsentens anbefaling 31 9.

32 Sak 85/2012, vedlegg 1 STED TEMA FUNN SAKS NR 6 EKSTERNE TILSYN Direktoratet for sikkerhet og beredskap (DSB) TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET Diagnostisk klinikk, Operasjon og intensivklinikken, Barne og ungdomsklinikken, Drift og eiendomssenteret Fag og forskningssenteret Oppfølging av tidligere revisjoner. -HMS/ Kvalitet -Opplæring - Avvikssystem/melde rutiner -Medisinsk tekninsk avdeling Fire avvik: 1. Foretaket kunne ikke legge frem dokumentasjon som viser at også el-sikkerhet og sikker bruk av elektromedisinsk utstyr er vurdert under planlegging av interne revisjoner. 2. Vikarer inngår ikke i avdelingenes opplæringsprosedyre i bruk av elektromedisinsk utstyr. 3. MTA gjennomfører ikke planlagt vedlikehold på alt elektromedisinsk utstyr. 4. Informasjon om reparasjoner på elektronisk utstyr registreres ikke på en systematisk måte. Tre anmerkninger: 1. Skjemaene som følges ved kontroll av elektrisk utstur under vernerundene, må være mer utfyllende for å sikre kvaliteten på kontrollen 2. Det er feil i rutinen for melding av uhell til DSB 12/314 Ledelsen ved de berørte klinikker er gjort kjent med funn etter revisjonen og er i gang med å lukke avvikene. Fristen med å gi tilsvar er endret fra 1.8.-til DSB har gitt tilbakemelding på de beskrevne tiltak for å lukke avvik, de ber om ny tilbakemelding sammen med etterspurte dokumenter. 3. Risikoanalysen elektro har gjennomført for elektriske anlegg mangler informasjon som er vesentlig. STATUS Frist

33 Sak 85/2012, vedlegg 1 7 EKSTERNE TILSYN Mattilsynet STED TEMA FUNN SAKS NR TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET Drift og eiendomssenteret v/ Matforsyning v/unn Harstad Felleskjøkken Virksomheten ble vurdert i forhold til forskrift om internkontroll for å oppfylle næringsmiddellovgivningen Lov om matproduksjon og mattrygghet og forskrift om Næringsmiddelhygiene Oppfølging fra tidligere tilsyn Det er ikke foretatt fareanalyse i henhold til HACCPprinsippene For øvrig synes tilsynet at det er faglig god kompetanse i virksomheten med engasjert og dyktig personell 11. Rus og spesialpsykiatrisk klinikk Etter tidligere tilsyn har klinikken meldt at overskridelse av fristbrudd for behandlingsoppstart har blitt redusert. Det siste halvår viser 54 fristbrudd av totalt 241 behandlingsopphold ved døgnseksjonene noe Fylkesmannen ikke finner tilfredstillende. 9/3993 Opplæring i HACCP metoden er i gang. 08/1194 Klinikken har levert det Fylkesmannen har etterspurt. Fylkesmannen ber i brev 12.juni 2012 om ny statusrapport over om frist for behandlingsoppstart siste halvår er overholdt pr Fylkesmannen ber om kopi av brev som er sendt ut til de 10 siste pasientene, der de blir orientert om utsatt behandlingsoppstart Fylkesmannen i Troms STATUS Venter på tilbakemelding Venter på tilbakemelding 33

34 Sak 85/2012, vedlegg 1 8 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STED TEMA FUNN SAKS NR EKSTERNE TILSYN /776 Klinikken har gitt tilbakemelding på planlagte og iverksatte tiltak og har bedt om utvidet frist for å få fulgt opp tiltakene på en tilfredsstillende måte. Utvidet frist er gitt til 15.0ktober Tilbakemelding er sent innenfor fristen Tilsynet avdekket tre avvik som ble presentert på sluttmøte: 1. UNN HF kan ikke dokumentere at beinvevdonors egnethet er vurdert eller at samtykke fra donor er innhentet før uttak 2. UNN HF oppfyller ikke kravene til oppbevaring av beinvev 3. UNN HF har ikke etablert praksis for sporbarhet til produkter og materialer som STATUS Venter på tilbakemelding Venter på tilbakemelding Håndtering av bein og beinvev Nevro- og ortopediklinikken Helsetilsynet kommer i kontakt med beinvev. Tilsynet avdekket tre avvik som ble presentert på sluttmøte: 1. UNN HF følger ikke opp at prosedyrer og retningslinjer for vurdering og godkjenning av blodgivere etterleves og fungerer etter hensikten. 2. UNN HF har ikke validert all transport av blod og blodprodukter /4202 Klinikken har utarbeidet handlingsplan for retting av avvik og Helsetilsynet ser positivt på at det er iverksatt tiltak. Dokumentasjon på oppfølging, evaluering av tiltak og vurdering av om tiltakene gir ønsket effekt sendes Helsetilsynet innen Tilsyn i henhold til blodforskriften 34 Helsetilsynet Diagnostisk klinikk Blodbankvirksomheten v/ UNN Tromsø v/ UNN Narvik og v/ UNN Harstad Det er ikke etablert rutiner for overvåking av temperatur under transport, og det utføres ikke kontroller av om blod har bevart sin kvalitet også etter transport.

35 Sak 85/2012, vedlegg 1 9 STATUS TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STED TEMA FUNN SAKS NR EKSTERNE TILSYN 3. UNN HF sørger ikke for at samhandling og kommunikasjon mellom blodbankene og de kliniske avdelingene fungerer tilfredsstillende. Dette medfører at helseforetaket har mangelfull oversikt over transfusjoner og transfusjonsforløp. 14. Internkontrollarbeidet i Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) bygger på FORSKRIFT nr 1731: 4 g) Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. 5 Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. Definisjon av avvik Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Ved interne revisjoner gis det også avvik ved mangel på oppfyllelse av krav gitt i retningslinjer/ prosedyrer gjeldende for UNN. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring Definisjon på pålegg Arbeidstilsynet har hjemmel i arbeidsmiljøloven 18-6 første og siste ledd til å gi pålegg. 1) Arbeidstilsynet gir de pålegg og treffer de enkeltvedtak som ellers er nødvendig for gjennomføringen av bestemmelsene i og i medhold av kapittel 2 til 11 samt 14-5 til 14-8, 15-2 og Dette gjelder likevel ikke 2-4, 2-5, 10-2 andre til fjerde ledd og 10-6 tiende ledd. 6) I forbindelse med tillatelse, samtykke, dispensasjon eller andre enkeltvedtak kan Arbeidstilsynet sette nærmere bestemte vilkår. 35

36 36

37 37

38 38

39 Sak 86/2012 Saksnr Utvalg Møtedato 86/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Einar Bugge Ledelsens gjennomgang STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner rapporten Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2012 Formål/sammendrag Ledelsens gjennomgang har som formål å synliggjøre virkningen av internkontrollen. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) besluttet i sak 43/2011 å gjennomføre Ledelsens gjennomgang tertialvis. Gjennomgangen skal bidra til dialog mellom ledernivåene for å sikre kontinuerlig forbedring av styringssystemene, og tiltak for forbedringer. Saksfremlegget viser at UNN har alle nødvendige prosesser, systemer og rutiner på plass for å sikre styring og internkontroll. Prosessen er tidligere gjennomført syv ganger i sykehusledelsen, og det er behandlet fire tidligere styresaker. Fag- og forskningssenteret leverer egne rapporter til klinikkene, og bistår klinikkene i gjennomføringen av Ledelsens gjennomgang en gang i året. Ledelsens gjennomgang for 1. tertial 2012 avdekker fortsatt svakheter i, og områder for forbedring av, det etablerte systemet. Imidlertid er det også fremgang på flere områder sammenlignet med tidligere. Det er verdt å merke seg at det er en kontinuerlig prosess å forbedre virkningen av systemet for internkontroll. Gjennomgangens form, innhold og forslag til forbedringstiltak vil være under kontinuerlig utvikling ut fra hvilke risikobilder som fremkommer. Denne gjennomgangen fokuserer på virkningen og gjennomføring av aktiviteter i internkontrollsystemet, pasientsikkerhet, pasienttilfredshet og HMS. Direktøren vurderer tertialvis ledelsens gjennomgang på foretaks- og klinikknivå som et nyttig og nødvendig tiltak i kvalitetsarbeidet, men understreker samtidig at det konkrete forbedringsarbeidet må foregå differensiert og lokalt tilpasset i klinikkenes og avdelingenes KVAM-utvalg og KVAM grupper. 39

40 Sak 86/2012 Bakgrunn Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) behandlet i møtet sak 65/2008 Innføring av internkontroll i UNN. Fag og forskningssenteret har systematisk fulgt opp beslutningene i saken. UNN har etablert de strukturer og prosesser som kreves for å ha et tilfredsstillende internkontrollsystem. Dette er blitt verifisert gjennom flere tilsyn fra Statens helsetilsyn, Arbeidstilsynet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Ved disse tilsynene har UNN imidlertid fått avvik for manglende kjennskap til og oppfølging av de etablerte systemene. Dette er i ferd med å bedre seg, og det er lagt til rette for å dokumentere bedre virkning av internkontrollen. Erfaringene fra avvik, interne og eksterne revisjoner benyttes imidlertid fortsatt ikke i stor nok grad til læring og forbedring. Fag- og forskningssenteret har gjennomført en risikovurdering for hvert enkelt element i internkontrollen og foreslått systemforbedringer for de enkelte elementene. Saksutredning Risikovurderinger UNN har nå vedtatt et system for risikostyring som verktøy, for å avdekke områder der svikt i leveransen av helsetjenesten kan forekomme. Ledelsen og ansatte er gjennom systematiske gjennomganger på klinikknivå blitt mer bevisst på at risiko for svikt kan avdekkes før hendelser inntrer. Det er identifisert tre virksomhetsstyringsprosesser hvor systematisk og integrert risikostyring skal anvendes; ledelsens gjennomgang, dialogavtalene og budsjettprosessen. Disse prosessene tar hånd om det meste av mål- og resultatstyringen i UNN, samt avviks- og tilsynsbehandling. I tillegg bør risikovurdering videreføres som integrert del av viktige selvstendige prosjekter som A-fløya med flere. Risikostyring skal inngå som en del av obligatorisk lederopplæring i UNN, og Fag- og forskningssenteret arbeider med å konkretisere hvordan, av hvem og hvor resultater fra risikoanalyser og vurderinger skal dokumenteres. Styrende dokumentasjon UNN har en stor mengde styrende dokumentasjon i form av prosedyrer, metoder og rutiner. I tillegg regnes lov/forskrift og strategi /måldokumenter som styrende. Vedlikeholdet i form av oppdateringer i disse dokumentene overvåkes. Overordnet prosedyreutvalg arbeider nå systematisk med standardisering av felles dokumentasjon. Det er bedt om utvikling av 39 fellesprosedyrer fra fagavdelingene som skal gjelde for hele UNN, 15 av disse er levert. Fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) er det levert 18 nasjonale prosedyrer som skal vurderes av fagavdelingene. UNN må fortsatt arbeide aktivt med å sikre at man har riktige dokumenter fremfor mange dokumenter. Det registreres oppslag i Docmap pr måned. Det er derfor viktig at innholdet i de enkelte dokument er av faglig god standard. Avviksbehandling Etter at det i 1. tertial 2012 ble gjort omfattende endringer i avviksmodulen i Docmap er systemet enklere for melder, og saksbehandlingen for ledere er lettet. Kvalitetsutvalget mener at funksjonaliteten er betydelig bedret. Antall avviksmeldinger var 922 i 2. tertial 2012, noe som er en økning på 22 % fra samme periode i prosent av disse ble saksbehandlet av lederne i UNN innen fire uker, og dette er en klar bedring. Det er imidlertid fortsatt et stort gap mellom antallet meldte avvik og antall behandlede avviksmeldinger hos ledere. Avvikshåndtering skal inngå som en del av den obligatoriske lederopplæringen i UNN. Nesten 40 % av avvikene i 2. tertial er kategorisert som «rutine/prosedyre ikke fulgt», en påtagelig økning fra tidligere. Fag- og forskningssenteret vil i samarbeid med klinikkene gjøre 40

41 Sak 86/2012 en grundigere analyse av hva som ligger i disse avvikene, herunder se på behov for mer og bedre opplæring av ansatte og ledere, og om det bør gjøres endringer i systemet for kategorisering av avvik. Mange avvik rapporteres på legemiddelhåndtering, og Kvalitetsutvalget legger vekt på at den nå tilgjengelige e-læring i legemiddelhåndtering gjennomføres av alt aktuelt personell. Kvalitetsutvalget forventer også at avvikene gjennomgås i KVAM-systemet og at det dermed kan arbeides bedre med analyser og årsakssammenhenger. Etter at meldinger om pasientskader («3-3 meldinger») fra 1. juli i år ikke lenger skal meldes til Fylkesmannen, men til Kunnskapssenteret, har vi sett en forventet økning i antall meldinger som er nærmere beskrevet i saksfremlegget. Interne revisjoner Det er i 2.tertial 2012 gjennomført en intern revisjon i UNN. Fag og forskningssenteret ligger etter i forhold til revisjonsplan. Dette betyr at aktiviteten på revisjoner må økes i 3. tertial for å gjennomføre planen. Eksterne tilsyn Eksterne tilsyn følges opp i egen styresak. Ledelsens gjennomgang Selv om det i 2011 ble gjennomført en forbedring av rapporten Ledelsens gjennomgang, kan denne ytterligere forbedres. Det er lagt føringer for at strukturen i rapporten i større grad skal samsvare med struktur i dialogavtaler og virksomhetsrapportene. Gjennomgang av saken i Kvalitetsutvalget med vedtak av spesifikke tiltakspunkter bidrar til grundigere behandling og lederforankring av tiltak. Dette gir sammen med styrets behandling mulighet til oppfølging av systemet for internkontroll, og er med på å sikre at systemet forankres i foretakets øverste ledelse. Fag -og forskningssenteret har i andre tertial gjennomført fem klinikkvise gjennomganger med tilpassede rapporter for hver klinikk. Dette arbeidet fortsetter i tredje kvartal, med mål om gjennomgang i alle klinikker i løpet av året. Pasientsikkerhet Nasjonal pasientsikkerhetskampanje følges nå opp i UNN etter de føringer kampanjen legger. Sjekkliste Trygg kirurgi er iverksatt i UNN i løpet av mai Registreringsmodul i DIPS er rapportert klar til bruk og forventes tatt i bruk slik at det skal være mulig å ta ut rapporter på antall fullstendige utførte sjekklister opp mot antall kirurgiske inngrep. Global Triggertool (GTT) er et verktøy for gjennomgang av pasientjournaler for å kartlegge uheldige hendelser. Ved gjennomgang av 120 pasientjournaler i første halvår 2012 ble det identifisert i alt 15 skader (13 %) etter de definisjoner systemet inneholder. Dette er på linje med tallene fra landet for øvrig. Infeksjoner utgjør godt over halvparten av skadene. Data fra Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS) viser at UNN har høyere infeksjonsrater enn landsgjennomsnittet på tre av fire målte inngrep. UNN har iverksatt tiltak for å undersøke eventuelle fellesfaktorer som gjør at UNN Tromsø systematisk har høyere infeksjonsrater enn landsgjennomsnittet på de målte inngrep, og det arbeides systematisk i aktuelle avdelinger for å få ned infeksjonsfrekvensen. Pasienttilfredshet UNN har under utvikling et system for pasienttilbakemeldinger, og det arbeides nå med å finne utvikler og leverandør av de tekniske løsninger etter de spesifikasjoner som er utarbeidet. Det 41

42 Sak 86/2012 arbeides med å gjøre dette som et innovasjonsprosjekt, med de muligheter for finansiell støtte som da finnes. Hjerte- og lungeklinikken, Nevro- og ortopediklinikken (NO) og Kreft, kirurgi og kvinneklinikken (K3K) innhenter systematisk pasienterfaringer gjennom spørreskjema og telefonkontakt. Det er noe ulike formularer som benyttes. Et felles system vil kunne gi en mer effektiv håndtering av tilfredshetsmålingene i klinikkene. HMS - arbeidsmiljø Gjennomgang av strategiene på området arbeidsmiljø sammenholdt med deltakelse på lederopplæring, spørreundersøkelser og dialogavtalen viser at det nok ikke er samsvar mellom ambisjonene i strategiene og det fokus HMS/arbeidsmiljø får hos ledere. Det pågår et arbeid for å definere flere indikatorer for måling av helse-, miljø- og sikkerhetsområdet Medvirkning Saken er forelagt ansattes organisasjoner, arbeidsmiljøutvalg og brukerutvalgets arbeidsutvalg i egne møter Ansattes organisasjoner var opptatt av at det fortsatt er en relativt stor forskjell mellom meldte og lukkede avvik, og pekte derfor på at sammenhengen mellom avvik og pasientsikkerhet bør undersøkes nærmere, særlig med fokus på infeksjonsfare. Arbeidsmiljøutvalget var opptatt av hvordan UNN kan oppnå en mer ensartet praksis innenfor kvalitets- og arbeidsmiljøfeltet, med vektlegging av den valgte KVAM-strukturen. Det ble pekt på at dette behovet også underbygges av den gjennomførte pasientsikkerhetskulturundersøkelsen, der det ble funnet tildels store forskjeller i mellom klinikkene. Brukerutvalgets leder hadde gitt innspill til saken i Kvalitetsutvalget, og arbeidsutvalget tok saken til orientering. Vurdering UNN har systemer og prosesser som sammen skal sikre en god internkontroll. Det er etablert en systematikk med datafangst og evaluering av virkningen av internkontroll og kvalitet. Det er direktørens oppfatning at tertialvise gjennomganger med kvalitetsutvalget, ledergruppen og styret er et viktig bidrag for å sikre at internkontrollen er hensiktsmessig og virkningsfull, men understreker samtidig at det konkrete forbedringsarbeidet må foregå differensiert og lokalt tilpasset i klinikkenes og avdelingenes KVAM-utvalg og KVAM grupper. Den etablerte systematikk viser at det er fremgang på flere områder, og avdekker samtidig områder som må forbedres. Dette er et kontinuerlig forbedringsarbeid som er tidkrevende og som krever ledernes oppmerksomhet. UNN fortsetter arbeidet med kontinuerlig forbedring med styrking av styringsstrukturer, prosessforbedringer og bedring av resultater. Denne gjennomgangen viser at UNN er styrker systemene for internkontroll, og arbeider med å korrigere for manglene. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg: Rapport - Ledelsens gjennomgang 2. tertial

43 Sak 86/2012, vedlegg Hvem har avvikene Melder Nærmeste leder Saksbehandler Godkjenner Forskning, fag, kvalitet og undervisning Ledelsens gjennomgang 2.tertial 2012 Svært stor SANNSYNLIGHET Stor Middels Liten Svært liten Ubetydelig Lav Middels Alvorlig Svært alvorlig/ Kritisk KONSEKVENS Figur 1 Styringshjul for kvalitetsstyring (ISO) 43 1

44 Sak 86/2012, vedlegg 1 Ledelsens gjennomgang 2. tertial Formål... 3 Sammendrag... 3 Risikostyring... 4 Prinsipper for Risikostyring i UNN... 4 Integrering av risikostyring i virksomhetsstyringen... 4 Ledelsens gjennomgang (herunder kvalitetssystemet og internkontrollsystemet)... 4 Dialogavtalen... 5 Budsjettprosess... 5 Tiltak... 5 Styrende dokumenter... 5 Status dokumentvedlikehold... 5 Tiltak:... 6 Avviksbehandlingen... 6 Videre arbeid med avvik... 6 Meldte avvik i 2.tertial Kategorier av meldte avvik... 7 Årsaker til avvik... 7 Saksgang... 8 Resultater fra egenrapporterte pasientskader fra UNN til Fylkesmannen t.o.m Resultater fra egenrapporterte pasientskader i UNN til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten f.o.m Legemiddelhåndtering Pasientadministrative rutiner Pasientbehandling Vurdering Tiltak: Interne revisjoner Tilsyn Ledelsens gjennomgang foretaksnivå Ledelsens gjennomgang i klinikkene Pasientsikkerhet Nasjonal pasientsikkerhetskampanje Uventede dødsfall i UNN Pasientsikkerhetskultur Pasientskadestatistikker for UNN HF Resultater fra journalgjennomganger GTT UNN HF Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten - NOIS Tiltak: Pasientsaker Norsk pasientskadeerstatning Pasienttilfredshet Tiltak: HMS Opplæring HMS HMS-avvik Tiltak: Kvalitetskulturen i UNN

45 Sak 86/2012, vedlegg 1 Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2012 Formål Ledelsens gjennomgang har som formål å synliggjøre virkningen av internkontrollen 1 (kvalitetssystemet) 2 i Universitetssykehuset Nord Norge (UNN) og undersøke og bedømme om systemet for internkontroll er tilstrekkelig, hensiktsmessig og virkningsfullt. Dersom det i gjennomgangen avdekkes mangler, skal ledelsen iverksette tiltak for å bedre virkningen av internkontrollen. UNN arbeider etter dokumenterte standarder for kvalitetsstyring (ISO, EFQM) 3. Styringshjulet i fig 1. illustrerer aktivitetene som anbefales i standardene for å sikre en hensiktsmessig virkning av internkontrollen. Fag- og forskningssenteret har gjort en vurdering av de ulike elementene i internkontrollen for å sikre UNN et system som virker etter intensjonen. Denne rapporten er behandlet i UNNs kvalitetsutvalg. Sammendrag UNN har etablert de strukturer og prosesser som kreves for å ha et tilfredsstillende internkontrollsystem. Dette er blitt verifisert gjennom flere tilsyn fra Statens Helsetilsyn, Arbeidstilsynet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Ved disse tilsynene får UNN imidlertid avvik for manglende kjennskap til og oppfølging av de etablerte systemene. I tillegg kan klinikkene ikke dokumenterer tilstrekkelig virkning av internkontrollen. Erfaringene fra avvik, interne og eksterne revisjoner benyttes ikke i stor nok grad til læring og forbedring. Fag- og forskningssenteret har gjennomført en risikovurdering for hvert enkelt element i internkontrollen og foreslått systemforbedringer for de enkelte elementene. Vurderingen er vist i fig. 2, det er en gledelig venstreforskyvning av områdene, hvilket betyr at tiltak virker når de iverksettes. Figur 2 Risikovurdering av del elementene i internkontrollen (kvalitetssystemet). Vurderingen baserer seg på i hvilken grad elementene er virkningsfulle for UNN. 1 Internkontroll: Det styringssystem organisasjonen må ha for å sikre at lover og forskrifter følges. 2 Kvalitetssystem: Det styringssystem som organisasjonen må ha for å sikre internkontroll og de selvpålagte krav (mål) til kvalitet. 3 Fag- og forskningssenteret benytter kvalitetsstandarder som ISO , og European Foundation for Quality Management (EFQM) sin modell i systemoppbyggingen i UNN. 45 3

46 Sak 86/2012, vedlegg 1 Styret mottar denne rapporten som en samlet vurdering av kvalitetssystemet i UNN. Det er verdt å merke seg at slike systemer aldri blir perfekt, men er gjenstand for kontinuerlig forbedring. Rapporten påpeker flere systemsvakheter og områder for forbedring. Dette krever kulturendringer i organisasjonen og vil bedres over tid med lederfokus og oppfølging. Grunnleggende prinsipper må være på plass og virksomme i hele organisasjonen, for at UNN skal ha et velfungerende kvalitetssystem. Hovedemnene i denne rapporten er disse grunnleggende prinsippene. KVAM strukturen må fungere bedre dersom KVAM skal brukes som virkemiddel for kvalitetsforbedring og forbedring av arbeidsmiljø. UNN har ikke tilstrekkelig måloppnåelse på bl.a. nasjonale kvalitetsindikatorer. Fag- og forskningssenteret har vurdert de enkelte elementer som sammen utgjør kvalitetssystemet, sannsynligheten for svikt i disse, og konsekvensen det får for virkningen av kvalitetssystemet(fig.2). Med Resultatdokumentasjon i denne sammenheng i hvilken grad det foreligger dokumentasjon på at krav i internkontrollen følges opp; Dette kan best illustreres med et eksempel: Det er krav om opplæring av personell på elektromedisinsk utstyr, og det foreligger prosedyrer på hvordan dette skal gjennomføres. Det som avdekkes ved tilsyn er imidlertid at det i enhetene ikke foreligger tilstrekkelig dokumentasjon på at opplæringen faktisk gjennomføres for alt aktuelt personell. Risikostyring Prinsipper for Risikostyring i UNN Ledergruppen i UNN vedtok 28. februar 2012, sak 46-12, følgende grunnprinsipp for implementering av risikostyring: Direktøren legger til grunn at risikostyring i UNN skal integreres i de etablerte virksomhetsstyringselementene. Utover årlige overordnede mål fra RHF-et vil direktør og linjeledere vurdere behovet for å sette egne mål for risikostyringen som en del av virksomhetsplanleggingen. Dette innebærer at risikostyringen ikke skal komme som en ekstra øvelse når tiden tillater. Vedtaket innebærer at risikostyring naturlig kompletterer virksomhetsstyringen. Alle nivåer i organisasjonen vil vurdere sammenhengen mellom risiko og resultater. Slik skal risikostyring gi bedre kvalitet på virksomhetsstyringen og sikre bedre måloppnåelse ved å øke gjennomføringsevnen og redusere overraskelser og tap i gjennomføringsfasen/driftsfasen. Integrering av risikostyring i virksomhetsstyringen Det er identifisert tre virksomhetsstyringsprosesser hvor systematisk og integrert risikostyring bør anvendes. Disse prosessene tar hånd om det meste av mål- og resultatstyringen i UNN, samt avviks- og tilsynsbehandling. I tillegg bør risikovurdering videreføres som integrert del av viktige selvstendige prosjekter som A-fløya med flere. Nedenfor følger en kort beskrivelse av de tre sentrale prosessene i virksomhetsstyringen. Ledelsens gjennomgang (herunder kvalitetssystemet og internkontrollsystemet) Ledelsens gjennomgang er en tertialvis oppsummering av aktiviteten i UNNs kvalitetssystem og UNNs internkontrollsystem. Det er UNNs kvalitetsutvalg som saksbehandler rapport og tiltaksplan på foretaksnivå før den sendes ledergruppen og så styrebehandles. All aktivitet 46 4

47 Sak 86/2012, vedlegg 1 knyttet til kvalitetsarbeid, pasientsikkerhetstiltak, avvik, tilsyn og pasientskadeerstatninger er knyttet opp mot ledelsens gjennomgang som involverer alle nivå i organisasjonen. Videre gir Ledelsens gjennomgang en vurdering av risikostyringen i UNN og følger Helse Nords årshjul for risikostyring. Dialogavtalen Dialogavtalen er et dynamisk virksomhetsstyringsverktøy som er kjernen i UNNs virksomhetsstyring og samler all kunnskap virksomheten har om mål og utfordringer i enhetsvise mål bilder. Dialogavtalen erstatter tradisjonell mål- og resultatstyring på UNN. Integrering av risikostyring her vil sikre at risikostyringen også blir fremtidsrettet. Budsjettprosess Budsjettprosessen i UNN er grundig og detaljert og inneholder både intern fordeling, svar på oppdrag i Oppdragsdokumentet og omstillingstiltak for å sikre et budsjett innenfor tildelt ramme. Den enkelte klinikk/det enkelte senter skal risiko vurdere alle omstillingstiltak. Krav om helhetlig risikostyring finner sin løsning gjennom: Ledelsens gjennomgang, Dialogavtaleverktøyet og risikovurdering av økonomiske tiltaksplaner. UNN tar nå risikostyring videre og implementerer risikostyring som en integrert del av virksomhetsstyringen. Det er utarbeidet prosedyre for helhetlig risikostyring i UNN HF (RL3406). Fag- og forskningssenteret har ikke registrert risikovurderinger utover de beskrevne områdene i 2.tertial. Kvalitetsutvalget vedtok i sitt møte at risikostyring også må inngå i KVAM-utvalgenes arbeid. Tiltak 1. Lederutviklingskomiteen har ansvar for at risikostyring blir en del av lederopplæring i UNN HF, inklusive foretakstillitsvalgte. 2. Prosedyrene for risikoanalyse og risikovurdering gjennomgås av FFS og det klargjøres hvordan, av hvem og hvor resultater fra risikoanalyser og vurderinger skal dokumenteres. 3. Risikostyring skal inngå i KVAM-utvalgenes arbeid. Styrende dokumenter Status dokumentvedlikehold Docmap er blitt et viktig oppslagsverk for Helse-Nords ansatte. Det registreres nå oppslag pr mnd. i Med utstrakt bruk av prosedyrer i Docmap er det viktig at innholdet er kvalitetssikret, oppdatert og gyldig. UNN har nå dokumenter i Docmap, noe som er en økning på 984 dokumenter fra desember Av disse er det 1721 som er gått ut på dato og skulle vært revidert, en økning på 433 fra forrige tertial rapport. Det vil komme ny rapport i Docmap, der man kan se på antall oppslag på alle dokumenter sortert på gyldighetsnivå. Formålet med rapporten er at den vil vise hvilke dokumenter som brukes aktivt i organisasjonen. Rapporten vil også være et verktøy for å finne bruk av 47 5

48 Sak 86/2012, vedlegg 1 dokumenter og dermed vurdere om dokumenter som har få eller ingen oppslag, skal beholdes eller fjernes. Figur 3 Antall og dokumentstatus i kvalitetssystemet Prosedyreutvalget har vedtatt en struktur for Docmap og valgt ut fokusområder for samordning av prosedyrer. Oppgave med å utarbeide / koordinere prosedyrer er fordelt på klinikker og avdelinger, frist for å ferdigstille arbeidet er satt til 1.oktober Overordnet prosedyreutvalg har bestilt 39 prosedyrer hos fagavdelingene, 15 av disse er til nå levert. Av de 18 nasjonale prosedyrene, fra Kunnskapssenteret, som er sendt til vurdering i fagavdelingene er det gitt tilbakemelding på en. Det er totalt fjernet 1100 prosedyrer som ikke ble vedlikeholdt av avdelingene. Tiltak: 1. Fremdriften av prosedyrearbeidet inngår i klinikkenes dialogavtaler for Fag- og forskningssenteret skal utvikle rapport for oppslag av enkeltdokumenter i Docmap. Avviksbehandlingen Fag- og forskningssenteret har gjennomført lederopplæring i avvikshåndtering i Docmap ved alle sykehusene i UNN, øvrige lokalisasjoner gjennomføres høsten Videre arbeid med avvik Avviksmodulen i Docmap har nå samme eller bedre funksjonalitet som sammenlignbare systemer. Ytterligere forbedringer vil være avhengig av single signe on (en felles pålogging for alle systemer en gitt ansatt skal ha tilgang til) og en oppdatert personaldatabase hvor det er korrekte koblinger mellom arbeidstaker, avdeling og ledere. Meldte avvik i 2.tertial 2012 Meldte avvik øker med 22 % i forhold til 2.tertial Det er meldt avvik i Docmap i 2.tertial I de klinikkvise gjennomgangene fra Fag- og forskningssenteret fokuseres det på meldekultur og saksbehandling av avvik. Det legges også frem analyser av avvikene som 4 Avvik relatert til faglig virksomhet i laboratorier holdes utenom denne statistikken. Avvik i laboratorier håndteres særskilt. 48 6

49 Sak 86/2012, vedlegg 1 er rapportert. Med et stadig større statistisk materiale gir det grunnlag for å iverksette tiltak slik at gjentakelser forbygges. Figur 4 Meldeutvikling i UNN HF Kategorier av meldte avvik UNN som helhet bør vurdere gjennomgang av meldte avvik innenfor følgende områder: Legemiddelhåndtering, Fra Primærhelsetjenesten, Administrative rutiner, Pasientbehandling og Personalskader Figur 5 Kategorier avvik meldt 2.tertial. Cut off er stabssentere og kategorier med mindre enn 10 hendelser i visningen. Årsaker til avvik Det er påtakelig økning i antallet feil som meldes med årsak Rutine/prosedyre ikke fulgt, fra 29 % i 1.tertial til 38 % i 2.tertial. 49 7

50 Sak 86/2012, vedlegg 1 Figur 6 Årsaker til avvik i Kun kategorier med mer enn 20 hendelser er tatt med i figuren. Saksgang Antall meldinger er mellom 900 og 1200 pr tertiale. Ledernes saksbehandling av avvik har et betydelig etterslep, eldste ubehandlede avvik er fra januar Gapet mellom meldte avvik og saksbehandlingen representerer fortsatt et problem for meldekulturen i UNN. Figur 7 Meldte og saksbehandlede avvik Figur 8 Prosentvis lukkede avvik i UNN Avvikssystemet har nå en forenklet saksgang og er enklere å saksbehandle for ledere. Figur 8 viser at 30 % av meldte avvik ikke ferdigbehandles av ledere innen 4 uker. Dette er det laveste som er målt, men gapet mellom meldte avvik og ferdig behandlede avvik hos ledere er fortsatt stort, med rom for betydelig forbedring. 50 8

51 Sak 86/2012, vedlegg 1 Antallet uferdige meldinger fra melder er nå nede på et akseptabelt nivå. Det registreres også en liten bedring hos ledere for å få tatt unna sin del av saksbehandlingen. Saksbehandlingen er nå gjort enklere og opplæringen av ledere fullføres i 3.tertial Det er gjennomført en ryddeaksjon på avvik på lik linje med dokumentrydding. Resultater fra egenrapporterte pasientskader fra UNN til Fylkesmannen t.o.m Frem til er alle pasientskader meldt til Fylkesmannen(Statens helsetilsyn). 33 egenmeldte pasientskader er meldt Fylkesmannen i først halvår Alvorlighetsgrad Årsak kategori Død Alvorlig skade Kunne ført til alvorlig skade Grad ikke definert Totalsum Annet Fall m/komplikasjoner Feil m/teknisk utstyr 1 1 Fødselskomplikasjon 1 1 Kjent, men sjelden komplikasjon Mangelfull faglig vurdering 1 1 Manglende behandling 1 1 Manglende prosedyre 1 1 Medikamentfeil 1 1 Rutine/prosedyre ikke fulgt Totalsum Tabell 1 Meldt på IK-2448 fra frem til pasienter er rapportert som uventet dødsfall. Det er rapportert 7 pasienter med alvorlig skade og 19 pasienter som hadde hendelser som kunne ha ført til alvorlig skade. Alle sakene er behandlet av UNNs skadeutvalg og det er gitt tilbakemeldinger til aktuell behandlingsenhet om vurdering av forebyggende tiltak. Resultater fra egenrapporterte pasientskader i UNN til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten f.o.m Ny meldeordning for pasientskader innebærer at flere meldinger rapporteres til den nasjonale ordningen. Fylkesmannen tok tidligere i mot meldingen med en definert terskel. I ny meldeordning er denne terskelen lavere, noe som innebærer at det rapporteres flere meldinger til nasjonal meldeordning. Antall hendelser har derfor sannsynligvis ikke gått opp, men den nye ordningen tar med seg noen flere melinger som tidligere kun ble behandlet intern i UNNs pasientskadeutvalg. Det er i tillegg gjort endringer i den interne meldeordningen slik at sannsynlighet for gjentakelse og konsekvenser vurderes. Dette gir samlet en risikokategorisering. Det er et mål å øke antall egenrapporterte meldinger om pasientrelaterte hendelser. Disse bør i større grad samsvare med de funn som gjøres i Global Trigger Tool, der det fremkommer «skader» på % av inneliggende pasienter. 51 9

52 Sak 86/2012, vedlegg 1 Radetiketter Summer av Antall Summer av Sendt til Nasjonalt Kunnskapssenter Summer av Kunne ført til skade Summer av Førte til skade Summer av Førte til død Summer av Grønn risiko Summer av Varslet andre instanser Summer av Gul risiko Summer av Rød risiko Årsaker ikke tidligere listet Rutine/prosedyre ikke fulgt Mangelfull oppfølging av pasient Mangelfull faglig vurdering Defekt utstyr Mangelfull diagnostikk Uklar prosedyre Mangler ved fysiske forhold (f.eks pasientrom) Samtidighetskonflikt for personalet 1 1 Mangelfull kommunikasjon/samhandling Uklare ansvarsforhold Kjent, men sjelden komplikasjon 2 2 Datateknisk svikt 2 2 Ikke tilfredsstillende organisering Manglende merking, varsling, skilting 1 1 Manglende prosedyre 1 1 Totalsum Tabell 2 Egenrapporterte pasienthendelser i UNN HF fra til UNN har 73 meldte pasienthendelser i perioden til Av disse hendelsene har 11 ført til skade på pasient. 18 pasienthendelser er meldt til Kunnskapssenteret i nasjonal meldeordning. Hovedårsakene til slike avvik finner vi i Rutine ikke fulgt(15), Manglende oppfølging av pasient (15), Mangelfull kommunikasjon/samhandling (8). Det er 13 pasienthendelser som ikke er gitt en spesifikk årsak. Pasientrelaterte avvik ikke knyttet til enkeltpasienter (systemavvik) Måned (Alle) Summer av Summer av Summer av Summer av Radetiketter Antall Grønn risiko Gul risiko Rød risiko Legemiddelhåndtering Pasientbehandling Pasientadminstrative rutiner Smittevern Medisinsk teknisk utstyr Totalsum Tabell 3 Fra avviksmeldingene, uttrekk på kategorier 52 10

53 Sak 86/2012, vedlegg 1 Kategori (Alle) 476 Verdier Summer av Antall 476 Summer av Rutine/prosedyre ikke fulgt 223 Summer av Mangelfull oppfølging av pasient 38 Summer av Mangelfull kommunikasjon/samhandling 37 Summer av Årsaker ikke tidligere listet 28 Summer av Mangler ved fysiske forhold (f.eks pasientrom) 26 Summer av Ikke tilfredsstillende organisering 16 Summer av Samtidighetskonflikt for personalet 15 Summer av Mangelfull faglig vurdering 15 Summer av Uklar prosedyre 13 Summer av Mangelfull opplæring av personalet 11 Summer av Ikke tilgang på nødvendig faglig kompetanse 10 Summer av Feil ved utstyret/produktet 6 Summer av Uklare ansvarsforhold 6 Summer av Mangelfulle sikkerhetsrutiner 5 Summer av Manglende prosedyre 5 Summer av Manglende merking, varsling, skilting 5 Summer av Kjent, men sjelden komplikasjon 4 Summer av Mangel på tilgang til adekvat utstyr 3 Summer av Mangel på tilgang på nødvendig helseopplysni 3 Summer av Brudd på taushetsplikten 2 Summer av Mangelfull diagnostikk 2 Summer av Defekt utstyr 1 Summer av Manglende vedlikehold 1 Summer av Feil bruk av maskiner og utstyr 1 Summer av Mangelfull prosedyre 0 Summer av Mangelfull opplæring av pasient 0 Summer av Datateknisk svikt 0 Tabell 4 Årsaks fordeling fra utvalgte kategorier Det er t.o.m. august rapportert 476 pasientrelaterte avvik som ikke er knyttet opp mot enkeltpasienter (pasientskader). Disse avvikene er risikovurdert av ledere der sannsynligheten for gjentakelse og alvorlighetsgrad (konsekvens) vurderes. 83 avvik (17 %) kategoriseres som rød der det er sannsynlighet for gjentagelse og at konsekvensene kan bli alvorlige. Det rapporteres flest avvik på områdene legemiddelhåndtering, pasientbehandling og pasientadministrative rutiner. Det er verdt å merke seg at det rapporteres få avvik på smittevern (4 %). Dette står i sterk kontrast med funn fra GTT målingene fra journalgjennomgang der infeksjoner står for mer enn 50 % av funnene. Hovedårsakene til disse avvikene rapporteres til å være Rutine/prosedyre ikke fulgt, 223 (46 %), Mangelfull oppfølging av pasient 38 (8 %), mangelfull kommunikasjon/samhandling (internt) 37 (8 %). Det store antallet avvik av rutiner/prosedyrer ikke fulgt er bekymringsfullt. Samtidig rapporteres det få avvik på kategoriene «mangelfull prosedyre, manglende prosedyre, uklar prosedyre». Fag og forskningssenteret starter et arbeid med å gjennomgå ordlyden i avvikskategoriene sammen med de enhetene som har rapportert flest avvik, og vil også arbeide med en grundigere analyse av hva som ligger i avvikene som kategoriseres som «rutine/prosedyre ikke fulgt». Legemiddelhåndtering Det rapporteres 177 avvik i legemiddelhåndteringen. Hele 122 (69 %) av disse har årsak rutine/prosedyre ikke fulgt. UNN har dokumenterte retningslinjer for medikamenthåndtering i Docmap. Samtidig vet vi at 50 % av sykepleierstudentene på UiT strøk på Passeringsprøver i medikamentregning i Sykehusapoteket nord har utviklet e-læringsmodul for sykepleiere, som bør gjøres obligatorisk for alle sykepleiere som administrerer medikamenter. 5 Kilde: Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS (NSD) 53 11

54 Sak 86/2012, vedlegg 1 Pasientadministrative rutiner Det er meldt 94 avvik i kategorien pasientadministrative rutiner. 40 (39 %) har årsak rutine/prosedyre ikke fulgt. 11 (11 %) har manglende internkommunikasjon/ samhandling som årsak. Pasientbehandling Det rapporteres 161 avvik i kategorien pasientbehandling. Også her er største kategori Rutine ikke fulgt (25) %. Manglende oppfølging av pasient (17 %) og manglende fysiske forhold (15 %). Vurdering Systemet for analyse av avviksårsakene er ikke entydige nok. FFS har startet et arbeid sammen med klinikkene for å korrigere forholdet, og vil særlig fokusere på nærmere analyse av hva som ligger i avvik som kategoriseres som «prosedyre/rutine ikke fulgt». Dette kan indikere at det gis for dårlig opplæring og at prosedyrer ikke benyttes i opplæringsøyemed, og/eller at kategoriseringen av avvik bør forbedres. Saksbehandling av avvik og hvordan man setter i verk korrigerende tiltak må inngå i den obligatoriske opplæringen av ledere. Tiltak: 1. Fag- og forskningssenteret utvikler avviksrapporter som kan danne grunnlag for forbedringer. 2. Saksbehandling og håndtering av pasienthendelser og andre avvik må inngå som en del av den obligatoriske lederopplæringen som gjennomføres i UNN. Lederutviklingskomiteen har ansvar for at dette følges opp. 3. Kvalitetsutvalget forutsetter at avvik blir fulgt opp i KVAM systemet. 4. e-læring i medikamenthåndtering gjennomføres for alle sykepleiere som administrerer medikamenter. Interne revisjoner Det utarbeides en årlig intern revisjonsplan på bakgrunn av tilsyn, hendelser, risikovurderinger og bestilling fra direktørens ledergruppe og Kvalitetsutvalget. Revisjonsplanen besluttes av direktørens ledergruppe. Fag- og forskningssenteret gjennomfører revisjonene. Tema Sted Tertial Helselovgivning Sporbarhet av utleverte blodprodukter fra blodbanken Blodbankene x Ledelse Ansattes medvirkning i byggesaker UNN x Oppfyllelse av brannvernforskrift / lov UNN Helse, Miljø og sikkerhet Oppfølging av handlingsplaner etter medarbeiderundersøkelsene Akuttmedisinsk klinikk Etterlevelse av prosedyre KVAM UNN x Informasjonssikkerhet Risikovurdering i Fag og forskningssenteret FFS x Lean prosjekter x 54 12

55 Sak 86/2012, vedlegg 1 Henvisning vurdering inntak Rusp x Hastegradsprosjekt Akuttmottak og x Observasjonsavdelingen Alderspsykiatri og døgnbehandling Rusp x Tabell 5 Planlagte og gjennomførte interne revisjoner i Resultater etter tilsyn og interne revisjoner gir fortsatt signaler om behov for høyt fokus og forbedringer innenfor arbeidsmiljø og kvalitetssystemet. Arbeidet som iverksettes for å få til kontinuerlig forbedring og å nytte gjøre seg av erfaringer fra tilsyn og revisjoner vil være et godt og viktig bidrag. Eksempel på funn ved intern revisjon: Revisjon: Oppfølging av handlingsplaner etter medarbeiderundersøkelsene Funn: 1. Klinikken har ikke utarbeidet en årsplan for HMS-arbeidet 2. Det er ikke etablert rutiner for intern rapportering av HMS fra avdelings- til klinikknivå 3. Klinikken har ikke tilstrekkelig oversikt over gjennomført opplæring i HMS 4. Det er ikke tilstrekkelig møteaktivitet i KVAM Tilsyn Tilsyn behandles i egne rapporter til styret. Kvalitetsutvalget ønsker å gjennomgå resultatene fra tilsyn for vurdering av systemtiltak og øke muligheten for «læring på tvers». Ledelsens gjennomgang foretaksnivå Fag- og forskningssenteret har hatt halvårlige gjennomganger på foretaksnivå siden september Styret har besluttet tertialvis gjennomgang på foretaksnivå. Dette er rapport nr.4 til styret. Ledelsens gjennomgang behandles i kvalitetsutvalget fra og med mars 2012 før styrebehandling. Dette skal resultere i en bedre oppfølging av konkrete forbedringstiltak. Ledelsens gjennomgang i klinikkene Ledelsens gjennomgang på klinikknivå er gjennomført i 2012 av Fag- og forskningssenteret. For å sikre forutsigbarhet for FFS og klinikk, skal dette inn som en del av årsplan. FFS gjennomfører møtene etter tertialvise rapporteringen. I 2012 har vært gjennomført 7 møter mellom klinikk/senter og Fag og forskningssenter. Klinikk/senter 1. tertial 2.tertial 3.tertial Klinikken har svart på henvendelse om Planlagt tidspunkt Barne- og ungdomsklinikken 2.tertial 2012 Rehabiliteringsklinikken Utført X 2.tertial 2012 Medisinsk klinikk Utført X 1.tertial 2012 Drift og eiendomssenteret X 3.tertial 2012 Hjerte- og lungeklinikken Utført X 2.tertial 2012 Rus og spesialpsykiatrisk klinikk 3.tertial 2012 Operasjon og intensivklinikken 1.tertial 2012 Fag- og forskningssenteret X 3.tertial 2012 HR-senteret X 3.tertial

56 Sak 86/2012, vedlegg 1 K3K Utført X 2.tertial 2012 Nevro- ortopediklinikken 2.tertial 2012 Diagnostisk klinikk X 3.tertial 2012 Økonomi og analyse senteret Utført X 2.tertial 2012 Nasjonalt senter for telemedisin 3.tertial 2012 Akuttmedisinsk klinikk Utført X 1.tertial 2012 Allmennpsykiatrisk klinikk Utført X 2.tertial 2012 Tabell 8 Planlagte og gjennomførte Klinikkvise ledergjennomganger i Tema og innhold for ledelsens gjennomgang i klinikk blir satt av Fag og forskningssenteret, også etter ønsker fra klinikkene. Fokuset er å følge opp de mangler som UNN har i internkontrollen. Disse møtene har resultert i økende fokus på interkontrollen og kvalitet. Enkelte klinikker har i etterkant bestilt bistand fra FFS på områdene interne revisjoner, risikovurderinger og internundervisning. Pasientsikkerhet Nasjonal pasientsikkerhetskampanje Det er etablert en styringsgruppe for kampanjen i UNN, som ledes av viseadministrerende direktør, og der alle involverte klinikksjefer samt fag- og forskningssjefen deltar. Hans Petter Bergseth er koordinator for kampanjen i UNN. For hvert innsatsområde i kampanjen etableres det en arbeidsgruppe i foretaket, med deltakelse fra relevant(e) klinikk(er), og med en koordinator fra FFS. Piloten for reduksjon av infeksjoner ved sentrale venøse katetre (SVK) har i tillegg en ressursgruppe bestående av avdelings-/seksjonsledere, for å sikre tilstrekkelig lederinvolvering i arbeidet. Undersøkelse av pasientsikkerhetskultur GTT Trygg kirurgi Behandling av hjerneslag Involvert enhet/ Arbeidsgruppe Deltatt på kurs/ læringsnettverk Rapportert i Extranet Fremdrift Kliniske avdelinger Ikke aktuelt Avdelingsvis tiltak rapporteres til HN innen FFS, MED.KL, NO, ja To sykepleiere tar GTTkurset HLK, K3K Neste rapportering Extranet OPIN, K3K, NO, Harstad, Narvik, HLK og FFS Slagenhetene i Tromsø, Harstad og Narvik NO, MED nei nei Starter rapportering i Extranet ja Ikke aktuelt Starter registrering/rapportering i Extranet Læringsnettverk Ikke aktuelt Påmeldt læringsnettverket Reduksjon av fall i helseinstitusjoner Samstemming av Ikke avgjort nei Ikke aktuelt Avventer endelig legemiddellister tiltakspakke Reduksjon av trykksår HKL (lungemedisin) Læringsnettverk Ikke aktuelt Delta på læringsnettverket utsatt Reduksjon av K3K (urologisk avd) Læringsnettverk Delta på læringsnettverket urinveisinfeksjoner i forbindelse med bruk av kateter Reduksjon av infeksjon ved sentralt venekateter (pilot) Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon (pilot) OPIN, BUK Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk Læringsnettverk Læringsnettverk Ikke aktuelt Ikke aktuelt Forberede/delta på læringsnettverket Forberede/delta på læringsnettverket Forebygging av selvmord Allmennpsykiatrisk Læringsnettverk Ikke aktuelt Delta på læringsnettverket 56 14

57 Sak 86/2012, vedlegg 1 i psykiatriske døgnposter klinikk Tabell 9 Uventede dødsfall i UNN. Antall saker som omhandler uventede dødsfall i UNNs pasientskadeutvalg hittil i år. Dødsfall Antall uventede dødsfall i UNN Tabell 10 Pasientsikkerhetskultur. Det er gjennomført måling av pasientsikkerhetskulturen i UNN. UNN hadde en svarprosent på 70 på denne målingen som er gjort nasjonalt i regi av pasientsikkerhetskampanjen. Det er generert rapporter til hver klinikk med egne rapporter til avdelingsnivåene. Resultatene presenteres på onsdagsmøte i begynnelsen av september i år, og noe grundigere på KVAMdag i oktober. De klinikk- og avdelingsvise resultatene forutsettes fulgt opp med diskusjon og relevante tiltak i KVAM-utvalg og grupper. Målingene gjentas i 2014 og anses for å kunne si noe om effekter av pasientsikkerhetskampanjen. Pasientskadestatistikker for UNN HF Universitetssykehuset Nord Norge benytter flere metoder for å overvåke skader og uønskede hendelser i foretaket. Disse er Global Trigger Tool GTT som er en standardisert metode for å granske omfanget av uønskede hendelser ved journalgjennomgang. UNN gransker 10 journaler hver 14 dag etter GTT prosedyrene. UNN har prosedyrer og elektroniske meldesystemer (Docmap) for rapportering av uønskede pasienthendelser. Statistikk fra disse systemene er gjenstand for gransking av årsakene og korrigering av prosedyrer. Hendelser som har gitt eller kunne ha gitt skade på pasient granskes av UNNs pasientskadeutvalg. Alvorlige hendelser rapporteres videre til Kunnskapssenteret for helsetjenesten. Resultatene presenteres tertialvis til styret, kvalitetsutvalg, og sykehusledelsen. Resultater fra journalgjennomganger GTT UNN HF Tallene for 2011 og 1. halvår 2012 er tilgjengelig for analyse halvår 2012 Antall gjennomgåtte journaler Antall og % skader 35 (15 %) 15 (13 %) % med forlenget liggetid 9 % 4 % Pasienter hadde en skade med forbigående effekt som 16 9 krevde behandling men som ikke forlenget oppholdet. Pasienter hadde en skade som krevde behandling og som 10 5 forlenget oppholdet, men som ikke ga varige men Pasient fikk langvarigskade med varig mén 1 0 Pasient døde. (Forsøkt gitt livreddende behandling på 1 1 pasient med dødelige skader) Skader er infeksjoner i en eller annen form. 18 (51 %) 11 (73 %) Tabell 11 Det er en målsetning å redusere antall funn i journalgjennomganger ved å gjennomføre tiltak som reduserer mulighetene for pasientskader. Nasjonale sammenligninger viser at UNN ligger omtrent på gjennomsnittet nasjonalt. Funnene fra UNN er i tråd med det som beskrives i litteraturen internasjonalt. Før pasientsikkerhet vies stor oppmerksomhet i organisasjonen og 57 15

58 Sak 86/2012, vedlegg 1 det settes inn målrettede tiltak er et resultat på 15 % som forventet. Ut fra beskrivelsene fra pasient sikkerhetskampanjen regner man med at 50 % av disse skadene kan unngås. Det kreves imidlertid systematisk og målrettet innsats. Andelen infeksjonsskader er høy og målrettet smitteverninnsats må antas å kunne gi god uttelling i færre pasientskader. Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten - NOIS UNN deltar i NOIS registreringen på lokasjonene Tromsø, Harstad og Narvik. Målingene for 2012 inkluderer nå også utvalgte gastrokirurgiske inngrep. Tallene for 1.terial foreligger nå og UNN ligger over landsgjennomsnittet for infeksjoner, unntatt for bypass (hjerte) operasjoner som ved denne målingen er lik landsgjennomsnittet. Tiltak: 1. Det må iverksettes en felles diskusjon rundt pasientsikkerhetsresultatene i kvalitetsutvalg og KVAM utvalgene. 2. Enhetene gjør rede for hvilke konkrete tiltak som er vurdert og igangsatt for å få ned infeksjonsfrekvens på neste møte i Kvalitetsutvalget. 3. Kvalitetsutvalget oppfordrer alle klinikker til å inkludere infeksjonsforebyggede tiltak i dialogavtalen. Pasientsaker Median saksbehandlingstid til nå i 2012 er 58 dager mot 38 dager i 2011, det finnes enkeltsaker med mer enn 365 dager behandlingstid. 68 % av sakene har lengre behandlingstid enn 30 dager. For lang saksbehandlingstid medfører at pasienter klager til Pasientombudet, helsetilsynet og i noen grad til Norsk pasientskadeerstatning før de får svar fra UNN. En sak blir dermed til tre, med øket arbeidsmengde. Klager fra pasienter/pårørende bør tas unna fortløpende. Norsk pasientskadeerstatning. Saker fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE) har en svarfrist på 8 uker. Fag- og forskningssenteret følger opp disse sakene rutinemessig med en intern tidsfrist på 30 dager. Data fra 2008 til og med 2011 viser at UNN da brøt fristen til NPE i 50 % av sakene. Fra og med 1.mai 2011 er det nye rutiner hos NPE der pasientsaker vil bli behandlet uten kommentar fra behandlingsstedet dersom 8 ukers fristen ikke er overholdt. Erfaringsmessig vil klageren da få medhold i de fleste tilfeller. Behandling av sakene innen 8 ukers fristen er betydelig bedre i 2012 enn tidligere

59 Sak 86/2012, vedlegg 1 Figur 10 Antall NPE saker med brutt tidsfrist fordelt på klinikk 2012 tall er hittil i år. HLK og K3K står i fare for å få en økning i antall fristbrudd til NPE dersom det ikke iverksettes tiltak. Antall saker avgjort uten uttalelse fra UNN til nå i år er 5. Pasienttilfredshet Figur 9 Som mål på pasientopplevd kvalitet har K3K valgt «Hvilket utbytte har du hatt alt i alt av behandlingen /undersøkelsen du fikk i UNN». Her 86 % av pasientene har «stort utbytte» eller «svært stort utbytte» og klinikken scorer 78 % av 100 (max score). Kontinuerlig måling av 14 parametere på pasienttilfredshet i K3K viser en tilfredshet på over 80 % på 12 parametere. Områder som har lavest verdi er ventetid 67 % og om pasientene var involvert i avgjørelser som angikk behandlingen, 68 %. Materialet inkluderer vel 2000 pasienter

60 Sak 86/2012, vedlegg 1 Figur 10 HLK data klippet fra Virksomhetsdata Hjertelungeklinikken benytter spørreundersøkelser systematisk for å undersøke pasientopplevd kvalitet. I hjertelungeklinikken svarer 100 % av de spurte pasientene at de fikk innfridd sine forventninger til den medisinske behandlingen i stor eller svært stor grad. Disse to klinikkene måler pasienttilfredshet kontinuerlig og benytter disse målingene til forbedringer i pasientforløpene. UNN har utfordringer i Harstad og Narvik spesielt på området pasienttilfredshet. I Narvik er dette knyttet opp mot bygningsmassen. Tiltak: 1. Fag og forskningssenteret vil i samarbeid med klinikkene utvikle et system for brukerundersøkelser som gir mulighet for kontinuerlig tilbakemelding til alle klinikker, videre oppfølging håndteres av UNNs styringsgruppe for IKT-systemer. HMS Kravet til internkontroll og systematisk HMS-arbeid er et systemkrav som omfatter ulike lovverk der fagansvaret i UNN er fordelt på flere klinikker/sentrer. I ledelsens gjennomgang har vi så langt rapportert fra registre som vi har tilgjengelig og dokumentasjon som er mulig å finne frem uten for stor ressursinnsats uten at disse gir et godt bilde av HMS-arbeidet i UNN. Det er utarbeidet nasjonale indikatorer innen HMS og HR-feltet for alle RHF ene, men dette er ikke implementert i Helse Nord. Områder som disse indikatorene dekker er: - HMS-opplæring (ledere, verneombud og KVAM-medlemmer) - Brannvernopplæring - HMS-handlingsplan - Arbeidsrelatert sykefravær - HMS-hendelser (avvik, skader, nesten-uhell) - Medarbeidersamtaler (utviklingssamtaler) I tillegg har UNN mulighet til å levere følgende data: Sykefravær Arbeidstidsbrudd i GAT 60 18

61 Sak 86/2012, vedlegg 1 Kjemikalieregister (ECO online) Vedlikeholdsetterslep på bygninger og bygningstekniske installasjoner (fra Plania) Og på sikt vi det utvikles indikatorer innen: Strålevern Miljøvern indikatorer vil komme på plass ved miljøsertifiseringen Elsikkerhet vedlikeholdsetterslep på MTU Etter behandling av LGG 1. tertial er det igangsatt et arbeid på dette. Opplæring HMS Pr 1.10 er alle åtte moduler i e-læringskurset klar for å tas i bruk. Det er åpnet for påmelding for oppstart av klinikkvise e-kurs i.h.t. vedtak i ledergruppen i UNN sak 72/12. Antall påmeldte er 85 pr og er relativt stort i forhold til den beskjedne markedsføringen som har vært til nå. Disse fordeler seg slik: Navn Prosent Akuttmedisinsk klinikk 3,5 % Allmennpsykiatrisk klinikk 3,5 % Barne- og ungdomsklinikken 1,2 % Diagnostisk klinikk 17,6 % Hjerte- og lungeklinikken 3,5 % K3K 24,7 % Medisinsk klinikk 0,0 % Nevro- ortopediklinikken 4,7 % Operasjon og intensivklinikken 4,7 % Rehabiliteringsklinikken 17,6 % Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk 7,1 % Drift- og eiendomssenteret 1,2 % NST 1,2 % Stabssenter 2,4 % Annen 7,1 % N 85 Tabell 12 Den skjeve fordelingen skyldes at noen klinikker har bedt om oppsett av kurs og derfor invitert til påmelding for å komme i gang. For å få en forutsigbarhet i gjennomføringen både for de som skal ta kurset og for de som skal være veiledere foreslås følgende årshjul for opplæringen: Akuttmedisinsk klinikk Allmennpsykiatrisk klinikk Barne- og ungdomsklinikken Diagnostisk klinikk Hjerte- og lungeklinikken K3K Medisinsk klinikk Nevro- og ortopediklinikken Operasjon og intensivklinikken Rehabiliteringsklinikken Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk Drift- og eiendomssenteret NST Longyearbyen Stabssenter Tabell 13 1.tertial 2.tertial 3.tertial x x x x x x x x x x x x x x x 61 19

62 Sak 86/2012, vedlegg 1 HMS-avvik Vi har gjennomgått Docmap med tanke rapportering av HMS-avvik. Vi finner i finner ialt 154 meldte avvik i 1. og 2. tertial i år. Disse fordeler seg slik: Antall av Meldinger Antall av Lukket dato Samtidighetskonflikt MTU Personalskade Bemanning Brann Feil ved elektromedisinsk utstyr Andre HMS Miljø Strålevern Figur 11 Peronalskader er implementert i Docmap fra juli Stikkskader rapporteres på annen måte. Det mest overraskende funnet er at det ikke er rapportert avvik knyttet til ergonomi dette med bakgrunn at belastningssskader er årsak til en stor del av langtidsfraværet. Lukking av personalskader må forbedres. Tiltak: 1. HR-senteret leverer GAT data med fokus på AML-brudd til ledelsens gjennomgang i klinikkene 2. HR-senteret leverer på forespørsel rapporter til KVAM-møter Kvalitetskulturen i UNN Holdningene til kvalitet i eget arbeid er høy i UNN. Det responderes raskt på å rette opp alvorlige avvik som oppdages og det arbeides systematisk for å forebygge der disse oppdages. UNN har fortsatt et forbedringspotensial i systemtilnærmingen til kvalitet. Kvalitet i henhold til egen standart hos den enkelte medarbeider gir ikke automatisk god kvalitet på helheten. Dette får vi bekreftet gjennom interne revisjoner og i arbeidet med pasientforløpene. Pasientforløpsarbeidet og kvalitetssikringen gjennom internkontroll utfyller hverandre og UNN er i ferd med å etablere en forbedringskultur basert på fakta og observasjoner. I tillegg forbedres UNNs strukturer med nye mandat og oppgaver for overordnede utvalg. For KVAM utvalgene er det fortsatt noen klinikker som har utfordringer for å få disse til å være virkningsfulle og virke hensiktsmessig i forhold til arbeidsmiljø og kvalitet. Med bedre data fra avvikssystemet, tilsyn, revisjoner og kvalitetsregister vil det bidra til for en forbedringskultur

63 63

64 64

65 Sak 87/2012 Saksnr Utvalg Møtedato 87/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Gina Johansen Åsgårdlia - reguleringsplan STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret i Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) vedtar å sende frem detaljreguleringsplan for et nytt boligområde på oversiden av Åsgårdveien i Tromsø (Åsgårdlia) til Tromsø kommune med tanke på fremtidig salg av området. 2. Ved godkjenning av detaljreguleringsplan slik den er fremlagt, gis administrerende direktør fullmakt til å gjennomføre salget av eiendommene i området under forutsetning av Helse Nord RHFs og foretaksmøtets godkjenning. Salgsfullmakten gjelder følgende eiendommer i Tromsø kommune: Gnr./Bnr. 118/ / / / / / / / / / / / / / Styret ber Helse Nord RHF om at frigjorte ressurser fra salg av ovennevnte eiendommer disponeres til finansiering av modernisering, nybygg og oppgradering av eiendomsmassen i UNN. 65

66 Sak 87/2012 Formål/sammendrag Formålet med denne styresaken er å redegjøre for og fremme begrunnet forslag om å omregulere oversiden av Åsgårdveien i Tromsø (Åsgårdlia) til boligformål med tanke på fremtidig salg. En omregulering og fremtidig salg begrunnes i hovedsak ut fra strategiske og økonomiske motiv og er i tråd med tidligere styresaker og vedtatt forvaltningsstrategi for Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN). Åsgårdlia er svært attraktivt for boliger og det er utarbeidet en detaljreguleringsplan for et nytt boligområde (vedlegg 1). Området ligger sentralt på Tromsøya med kort avstand til alle byens funksjoner, arbeidsplasser, skoler og turområder. Åsgårdlia er i tillegg vestvendt med svært gode sol- og utsiktsforhold. Mye av tomtearealet er i dag ikke i bruk og for å få utnyttet området bedre til boligformål er det utarbeidet en detaljreguleringsplan i samarbeid med Troms fylkeskommune og Tromsø kommune. UNN kan ikke se at det er behov for området til sykehusdrift. Reguleringsplanen legger opp til en betydelig boligfortetning i Åsgårdlia og inkluderer etablering av en ny barnehage, etter ønske fra Tromsø kommune. Det legges opp til at dagens sykehusvirksomhet innenfor det regulerte området på sikt flyttes til nedsiden av Åsgårdveien, alternativt at hele virksomheten flyttes til Breivika-området. Dette vil utredes nærmere i det planlagte arbeidet med Strategisk utviklingsplan UNN 2030 og idé-faseutredning av psykiatrien i UNN Tromsø i Åsgårdlia antas å gi god økonomisk gevinst ved et eventuelt salg, og kan sees separat fra den videre utvikling av virksomheten på Åsgård-området. Det vil være mulig for UNN å selge hele eller deler av området, avhengig av behov og ønsker. Dagens virksomhet vil kunne opprettholdes så lenge UNN selv velger dette. Administrerende direktør anbefaler at styret tilslutter seg det vedlagte forslag til deltaljreguleringsplan slik at UNN kan forberede salg av hele eller deler av området i takt med anbefalingene i den strategiske utviklingsplan for hele Åsgård-området. Bakgrunn Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) eier og forvalter store verdier i form av bygg, anlegg, tomter og ustyr. Det er et stort og kontinuerlig behov for å utvikle denne kapitalen i takt med endringer i behandlingstilbud, pasienters behov og medisinskteknisk utvikling. I styresakene 7/2008 Eiendomsforvaltning Universitetssykehuset Nord-Norge - Avhending av eiendommer, styresak 18/2008 Universitetssykehuset Nord-Norge HF salg av boliger og 35/2008 Universitetssykehuset Nord-Norge HF salg av eiendommer legges det klare føringer for den forvaltningsstrategi UNN legger til grunn for sin eiendomsportefølje. I forbindelse med oppfølgingsarbeidet med styrevedtak om salg av boliger i Nordslettveien på Åsgård i sak 18/2008, ble det besluttet å se på området i sin helhet med tanke på en omregulering av hele området til boligformål. Saksutredning Eiendommen Åsgårdlia ligger øst for Åsgårdeiendommen (Illustrasjon, vedlegg 2). Åsgårdlia er i dag bare delvis bebygd. Det er mye ubenyttet areal mellom dagens bygningsmasse og det er samtidig stor etterspørsel etter boligtomter på Tromsøya. Administrerende direktør vurderer området som mest aktuelt for boligformål og kan ikke se at det er behov for området til sykehusdrift. 66

67 Sak 87/2012 Figur 1 - illustrasjon detaljreguleringsplan Åsgårdlia Å Vurdering Det går et naturlig terrengskille i Åsgårdvegen, både pga. vegen og terrenget. Planen tar utgangspunkt i en fremtidig strukturering av området der alle sykehusfunksjoner samles på nedsiden av Åsgårdvegen, og boligfunksjoner inklusiv barnehage samles på oversiden av vegen i tilknytning til marka. Oppdelingen vil være en fordel for både beboere og sykehusdriften. Det legges opp til en trinnvis gjennomføring av planen i takt med at institusjonsdelen på oversiden avvikles. Vurdering Figur 2 utsnitt terreng og bebyggelse. Det er lagt vekt på et hovedgrep som gir store samlende utearealer, gode solforhold og tilgang til turområdet for alle boliger. Planen har et enkelt hovedgrep som tar utgangspunkt i den opprinnelige bebyggelse i området, følger terrenget og har et godt og enkelt vegsystem. Verneverdig bebyggelse innenfor området sikres i planen. Veiløsning En god veiløsning er en forutsetning for tett utbygging. Flere av veiene i området i dag er for bratte i forhold til nye veinormer. Det er foreslått en ny, enkel og god veiløsning, som er i tråd med de nyeste veinormaler. Atkomst til størstedelen av området vil skje fra sør. Økt bebyggelse i området vil dermed ikke føre til økt trafikkbelastning forbi UNN Åsgård. Utflytting av sykehusdriften fra boligområdet vil føre til mindre trafikkbelastning internt i boligområdet. Generelt 67

68 Sak 87/2012 En ny bebyggelse på nedsiden av dagens boliger i Lars Eiksens vei vil medføre noe mer innsyn til inngangen ved Åsgård. Dette kan avhjelpes med beplantning i områdene over Åsgårdveien og nedenfor veien på oversiden av inngangen til Åsgård. Planen har en helhetlig grønnstruktur med sentrale lekeplasser i hvert boligfelt, gangforbindelser (fortau og stier) mellom områdene og tilgang til marka. To større grøntområder forbinder området med marka. Eksisterende stiforbindelse i sør langs barnehage fra området til marka opprettholdes. Økonomi Området antas å gi god økonomisk gevinst ved et eventuelt fremtidig salg. En eksakt pris er usikkert å angi, da det er mange usikkerhetsmomenter knyttet til realiseringen, så som om UNN skal selge hele eiendommen under ett eller stykke den opp i deler før et eventuelt salg. Det er likevel hevet over enhver tvil at det ligger betydelige verdier i eiendommen. Medvirkning Det har vært gjennomført flere møter med Tromsø Kommune og Troms Fylkeskommune underveis i prosessen. I tillegg er det avholdt innspillsmøte med klinikkledelsen og tillitsvalgte/vernetjensten på Åsgård. Saken har videre vært behandlet i direktørens ledergruppe og fulgt de medvirkerarenaer som følger av retningslinjer for behandling av styresaker, herunder egne møter med ansattes organisasjoner, arbeidsmiljøutvalg og brukerutvalgets arbeidsutvalg Det er ikke fremkommet merknader til saken, og den ble tatt til orientering i samtlige møter. Reguleringsforslaget, slik den nå foreligger, gjenspeiler innspill gitt underveis i prosessen. Videre fremdrift Det legges opp til følgende fremdriftsplan: Politisk behandling av prinsippsak om avstand til «Marka» - nov Innlevering av komplett planforslag til kommunen nov/des Ev. nytt møte med kommunen og justeringer planforslag Utlegging av planforslag til offentlig ettersyn (6 uker) vår 2013 Merknadsbehandling + ev. justeringer av plan vår 2013 Vedtak plan vår/sommer 2013 Første mulighet for trinnvis salg i hht plan høst 2013 Figur 3 Illustrasjonsbilde Åsgårdlia 68

69 Sak 87/2012 Konklusjon Administrerende direktør anbefaler at Åsgårdlia besluttes omregulert til boligformål i henhold til fremlagte forslag til detaljreguleringsplan med tanke på fremtidig salg. Detaljreguleringsplanen oversendes Tromsø Kommune for offentlig ettersyn, merknadsbehandling og endelig godkjenning. Ved godkjenning av detaljreguleringsplan slik den er fremlagt ber administrerende direktør om fullmakt til å gjennomføre salget av eiendommene i området under forutsetning av Helse Nord RHFs og foretaksmøtets godkjenning. Salgsfullmakten gjelder følgende eiendommer i Tromsø kommune: Gnr./Bnr. 118/ / / / / / / / / / / / / /407 Administrerende direktør anbefaler styret å be Helse Nord RHF om at frigjorte ressurser fra salg av ovennevnte eiendommer disponeres til finansiering av modernisering, nybygg og oppgradering av eiendomsmassen i Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Trykte vedlegg: Vedlegg 1 - Forslag til detaljreguleringsplan Åsgårdlia Vedlegg 2 Illustrasjon/presentasjon Åsgårdlia 69

70 AKEBAKKE STRØKS- OG KVARTALSLEK 7 438,4 m / / / / / / / / / / / / / / / ,0 m 2 118/ / / /267 1,2 m 2 118/ / ,6 m 2 306,0 m 2 118/ ,0 m 2 420,0 m 2 420,0 m 2 420,0 m 2 306,0 m ,0 m ,0 m 2 118/ ,0 m 2 420,0 m 2 420,0 m ,0 m ,1 m 2 420,0 m 2 420,0 m 2 420,0 m 2 118/ ,0 m 2 118/ ,2 m ,3 m 2 722,9 m ,0 m 2 486,0 m 2 306,0 m 2 420,0 m 2 420,0 m 2 486,0 m ,2 m 2 420,0 m 2 420,0 m 2 486,0 m 2 420,0 m 2 420,0 m 2 486,0 m 2 BARNEHAGE 6 644,4 m 2 118/ / / / / / / / / /1 118/ / / / / / /1531 N Tegnforklaring marka felles grønt/kvartalslek/ strøkslek/barnehage felles privat grønt privat grønt kjøreadkomst boligadkomst privat bolig adkomst Antall boliger i lavblokk markagrense plangrense i kjede-/rekkehus UNN Troms Fylkeskom. Sak 87/2012, vedlegg 1 70 LEK 118/ /202 III 8 be 55 6 be III III III III III III III 6 be 4,35% 4,35% III 8 be 6 be III 8 be 5,4% III 8 be 6 be III 8 be III 8 be III 8 be 6 be III 8 be III 8 be III 8 be III 8 be 6 be III 8 be 6 be III 8 be III III 6 be III 8 be III 8 be 6 be III 4,35% III 8 be 4,35% 6 be III 8 be 6 be 2% III 8 be III 8 be 6 be III 8 be III 8 be 6 be 486,0 m 2 306,0 m 2 III 8 be III 8 be III 8 be III III III III 8 be III 8 be III 8 be III 8 be III 8 be III 8 be bom Prosjekt: Tegn.: Målestokk: Tegn. nr.: KS Kontr.: Oppdragsgiver: Fase: Tegning: Oppdragsleder: Rev.: PLAN Oppdragsnr.: ÅSGÅRDMARKA UNIVERSITETSSYKEHUSET Alternativ III :2000, 1:3333,33 Dato: Fag Type Etg Løpenr

71 Sak 87/2012, vedlegg 2 Reguleringsplan for Åsgårdlia Styremøte UNN UNN

72 Sak 87/2012, vedlegg 2 Forslag til plan: Attraktivt område Høy utnyttelse Boliger + barnehage ovenfor Åsgårdvegen Sykehus nedenfor Åsgårdvegen God vegløsning/ liten trafikkbelastning Grønne områder/ tilgang til «Marka» Prinsippsak Byrådet Etappevis utbygging UNN bestemmer Riving av eksist. bebyggelse kan unngås Møte UNN

73 Sak 87/2012, vedlegg 2 Prinsipp bebyggelse/ terreng Møte UNN

74 Sak 87/2012, vedlegg 2 Veien videre/ mulig fremdrift Politisk behandling av prinsippsak om avstand til «Marka» - okt/nov Innlevering av komplett planforslag til kommunen nov/des Ev. nytt møte med kommunen og justeringer planforslag Utlegging av planforslag til offentlig ettersyn (6 uker) vår 2013 Merknadsbehandling + ev. justeringer av plan vår 2013 Vedtak plan vår/sommer 2013 Salg /helt eller delvis fra høst 2013 Møte UNN

75 75

76 76

77 Sak 88/2012 Saksnr Utvalg Møtedato 88/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Leif Hovden Nettbrettløsning for styresaker i UNN STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) velger en elektronisk plattform for distribusjon og behandling av styremøtedokumentene (nettbrettløsning). 2. Styret ber administrerende direktør gjennomføre anskaffelse, opplæring og etablering av nødvendige støttetjenester (support) for nettbrettløsningen fra årsskiftet 2012/2013. Formål/sammendrag Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) har bedt om å få seg forelagt en sak knyttet til valg av elektroniske møtedokumenter tilrettelagt for nettbrett, som erstatning for dagens papirbaserte møtedokumenter. Formålet med saken er å gi styret ved UNN et saksgrunnlag som belyser om det er hensiktsmessig å gå til anskaffelse av nettbrett til styrets medlemmer, som erstatning for dagens løsning med papirbaserte møtedokumenter. Administrasjonen har utredet muligheten for dette gjennom å avdekke teknologiske og kostnadsmessige forutsetninger. Konklusjonen er at det er fullt mulig å velge en slik løsning innenfor gitte budsjettrammer, og direktørens tilrådning er derfor at det legges til rette for dette fra og med Bakgrunn Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) ba i sitt møte 1. juni 2012 om en vurdering av mulighetene for bruk av nettbrett i styresammenheng. Dette med bakgrunn i erfaringer som flere folkevalgte i styret har gjort i egen kommune eller fylkeskommune. Direktøren viste i påfølgende møte til i forbindelse med presentasjonen av styrehåndboken, at det vil fremmes en sak om en slik mulig løsning, basert på styrets ønske. Utviklingen av teknologiske løsninger har i de senere år gjort det mulig å utvikle og distribuere dokumenter i elektronisk format, gjennom kanaler basert på det samme. Nettbrett er en slik 77

78 Sak 88/2012 kanal som gjør det mulig å distribuere, manøvrere og gjøre notater i elektroniske versjoner av dokumenter. Saksutredning Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) ønsker å få vurdert muligheten av om bruk av nettbrett vil understøtte styrets beslutningsprosesser og gjennomføring av møtene på en hensiktsmessig måte. Helse Nord RHF vil gjøre tilsvarende vurdering for sitt styre, men har ikke konkludert og vil heller ikke legge føringer på våre vurderinger. Helse Nord IKT har imidlertid deltatt i utredningsarbeidet, og gitt klare forutsetninger og råd i vurderinger av teknologisk plattform. Troms fylkeskommune og Tromsø kommune har nylig tatt denne teknologien i bruk, og vi har derfor orientert oss hos begge disse samarbeidspartnerne for å kunne belyse saken best mulig. Avgrensninger Både kommunen og fylkeskommunen hadde gjort et grundig utredningsarbeid med pilotering av arbeidet før de fattet endelige vedtak i saken. Erfaringene fra dette pilotarbeidet var entydige og ga klare anbefalinger for en teknologisk løsning tilknyttet Apple, altså en ipad-løsning. Vurderinger av brukergrensesnittet mellom de ulike løsningene, ga klare konklusjoner i favør av ipad. Helse Nord IKT som er vår leverandør av IKT-tjenester, støtter kun ipad, og da er det følgelig hensiktsmessig at lesebrettene er basert på deres teknologi. Som følge av dette vil arbeidet vårt avgrenses til å vurdere denne løsningen opp mot målsettingen for saken, hvorvidt dette er en hensiktsmessig måte å effektivisere saksbehandling, møteavvikling, informasjonsdeling og distribusjon på. I tillegg vil saken også måtte belyse de kostnadsmessige sidene ved en slik løsning, herunder redusert papirforbruk i et miljøperspektiv, og konkludere med bakgrunn i en samlet vurdering. Om nettbrettløsningen Den teknologiske løsning man velger avhenger av hvilke programvare eller applikasjon (app) som er utviklet for det gitte formål. For vårt formål er det viktig å få klarlagt hvilken løsning som enklest kan gjøre et ferdig møtedokument lesbart på ipad. Her har Helse Nord IKT sikret at det ikke legges automatikk i å hente dokumenter direkte fra vårt sak- og arkivsystem. Derimot bygger løsningen på at ferdige møtedokumenter i PDF-format automatisk hentes til ipaden fra en server, samt at det er lagt inn funksjonalitet som sikrer at det kun er tilkoplinger fra UNN ved overføring av dokumenter. Dette innebærer at styrerepresentantene også får opprettet egen e-postkonto i UNN, og derigjennom også tilgang på UNNs intranettside, med de muligheter som ligger her til ytterligere forenkling. Erfaringsinnhenting Troms fylkeskommune Fylkeskommunen viser til nasjonale føringer og egen IKT-strategi som begrunnelse for valg og anskaffelse, og delfinansierer anskaffelsen gjennom reduserte trykkeri- og distribusjonskostander ved tradisjonell utsending pr. post. Tromsø kommune 78

79 Sak 88/2012 Kommunen har tidligere prøvd ut en pc-basert løsning som viste seg å være mer komplisert og mindre brukervennlig enn først antatt. Derfor besluttet de en anskaffelse av en Apple-basert nettbrettløsning med bakgrunn i tidligere erfaringer, KS ekommunesatsing samt en pilotperiode for det papirløse formannskapet (6 md.) som viste seg å være svært vellykket. Helse Nord IKT Det er nå etablert en teknisk løsning som gjør at dokumentene hentes direkte fra en gitt nettverksstasjon til brukere av ipad. Løsningen tilbys de foretak som ønsker det. Det har vært nødvendig å teste ut eksisterende infrastruktur ved en slik løsning samt hvilken teknologi som kan anvendes, og kostnadene ved dette. Kostnader Kostnader ved dagens løsning, der dokumentene sammenstilles i egen møtemodul i ephorte, trykkes, innbindes og distribueres pr post utgjør om lag kr på årsbasis. Kostnadene ved drift av nettbrettløsning vil ifølge Helse Nord IKT være knyttet til nettverk og brannmur, server med tilhørende tjenester, lisenser på PDF Expert, samt tilgangstjeneste til mobil e-post. Totalt utgjør de årlige kostnadene mellom 50 og kroner, avhengig av hvor mange øvrige foretak innenfor Helse Nord som slutter seg til en slik løsning. Dette inkluderer også brukerstøttetjenester. I tillegg kommer selve anskaffelsen på omlag kroner for programvare (PDF Expert) og ipad2 med Wi-Fi og 3G, som en engangskostnad. Anskaffelsesform UNN er undergitt Lov om offentlig anskaffelser. Denne anskaffelsen faller i kategorien direkte anskaffelse ettersom Helse Nord IKT sammen med SKIS har kommet fram til en løsning som tilfredsstiller sikkerhetskravene til Helse Nord og helsenettet. Løsningen baserer seg på Appleprodukter, blant annet ipad. UNN vil i denne situasjonen være avskåret fra annen anskaffelse av nettbrettløsning enn ipad. Innkjøpsreglementet regulerer at denne type anskaffelse ikke trenger protokollføring, og begrunnelsen for kun å innhente tilbud på ipad ligger innenfor reglementets bestemmelser. Medvirkning Saken ble lagt frem for ansattes organisasjoner, arbeidsmiljøutvalg og brukerutvalgets arbeidsutvalg i egne møter onsdag , og saken ble tatt til orientering. Vurdering Administrerende direktør vurderer nettbrettløsningen som en ønsket utvikling fra styrets side. I tillegg er det åpenbart at distribusjon av dokumentene til styremøtene vil bli adskillig enklere enn med dagens løsning, og kostnadene lavere. Engangskostnadene knyttet til anskaffelsen er innenfor styrets ordinære driftsbudsjett, og kostnadene knyttet til drift av ny løsning må vurderes opp mot kostnadene ved dagens løsning på om lag pr. år. Motforestillingene til denne løsningen ligger i at for mange vil tilvenningen fra en papirbasert løsning være ganske krevende. For uvante representanter skal det mye øvelse til å manøvrere og notere i et elektronisk dokument, og samtidig opprettholde nødvendig konsentrasjon og samspill med øvrige møtedeltakere. I en overgangsfase vil det derfor kunne forventes utfordringer med hensyn til dynamikk og effektivitet i møtegjennomføringen. Løsningen stiller derfor store krav til den enkeltes opptrening av ferdigheter, og ikke minst vil det forutsettes god disiplin og møteledelse. Anskaffelsen må følgelig også omfatte vararepresentantene til styret. 79

80 Sak 88/2012 Konklusjon Styret står fritt til å velge nettbrettløsningen fremfor den tradisjonelle papirbaserte løsningen, på linje med at stadig flere styrer og folkevalgte organer allerede har innført løsningen utfra kostnadsmessige og effektivitetsmessige begrunnelser. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør 80

81 81

82 82

83 Sak 89/2012 Saksnr Utvalg Møtedato 89/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Leif Hovden Konstituering av administrerende direktør første halvår 2013 STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) konstituerer Marit Lind som administrerende direktør i perioden Styreleder bes utarbeide forslag til arbeidsavtale med Lind for konstitueringsperioden, og legge denne frem for styret til godkjenning. Saksutredning Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) viser til vedtak i styresak 33/2012 Justering av lønn for administrerende direktør der administrerende ble innvilget seks måneder studie- og utdanningspermisjon fra Styreleder anbefaler at viseadministrerende direktør Marit Lind konstitueres som administrerende direktør i perioden til og med , og ber om fullmakt til å utarbeide forslag til arbeidsavtale med Lind for konstitueringsperioden, og legge denne frem for styret til godkjenning. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør 83

84 84

85 85

86 86

87 Sak 90/2012 Saksnr Utvalg Møtedato 90/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Leif Hovden Orienteringssaker STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringssakene til orientering. 2. Styret er fornøyd med den pågående utviklingen av habiliterings- og rehabiliteringstjenestene i UNN, og ber om at den vedtatte handlingsplanen følges opp videre. Saksutredning Skriftlige orienteringer 1. Mulighetsstudien for alternativ organisering av forvaltningstjenester i Helse Nord statusrapportering 2. Landsverneplan for spesialisthelsetjenesten (med vedlegg som kun sendes elektronisk) 3. Utvikling av habiliterings- og rehabiliteringstjenestene i UNN statusrapportering Muntlige orienteringer 4. Midlertidig oppdragsdokument (dokumentet vedlagt) 5. Mediebildet rundt medvirkningskulturen i UNN 6. Gimleveien 12 Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg 87

88 Sak 90/2012, orienteringssak 1 Sak: Oppfølging av styresak 77/2010 Handlingsplan Mulighetsstudiet Til: Styret ved UNN Fra: Adm. direktør Tor Ingebrigtsen/ drifts- og eiendomssjef Gina Johansen/avdelingsleder Eivind Nydal Møtedato: Formål/sammendrag Denne saken har til hensikt å oppdatere status i forhold til de vedtak som ble fattet i sak 77/2010 Tiltaksplan for gjennomføring av Mulighetsstudien, samt orienteringer fra styremøtene 12. desember 2011 og 29. februar Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) ved Drift- og eiendomssenteret (DES) har identifisert tiltak som er gjennomført i perioden for 30 mill kr og har konkretisert ytterligere tiltak som kan gjennomføres i 2013 for 11 mill kr. Innen utgangen av 2013 skal varig effekt være 40,9 mill kr. Av disse er det i 2013 planlagt ENØK tiltak i samarbeid med Helse Nord for 7,5 mill kr. Det samlede effektiviseringspotensial forventes konkretisert i budsjettene for Påvist potensial i Mulighetsstudien var for UNN mill kr. Det arbeides fortsatt med effektiviseringstiltak innenfor spesielt matforsyningstjenestene, men også eiendomsforvaltning og teknisk drift pålegges driftseffektiviseringstiltak i Det største restpotensialet ligger fortsatt i UNN Matforsyning Breivika, og det arbeides spesielt med tanke på å redusere antall avdelingskafeer. Bakgrunn En prosjektgruppe nedsatt av Helse Nord RHF gjennomførte i 2009 en mulighetsstudie for å vurdere potensialet for effektivisering av ikke-medisinske støttetjenester. Prosjektrapporten viste et potensial på mill kr per år for Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) og viste samtidig at effektivisering av egen drift har større potensial enn konkurranseutsetting. Styret i UNN HF la i styresak 23/2010 Mulighetsstudien - Plan for gjennomføring til grunn at det videre arbeidet skal bygge på prinsippet om fortsatt drift i egen regi. Denne saken redegjør for det arbeidet som har vært gjennomført i 2013 og som tenkes gjennomført i De tiltak som fremkommer av denne orienteringen til styret skal utredes og gjennomføres i samråd med Helse Nord RHF (ENØK-tiltakene), styringsgruppen for matforsyning, tillitsvalgte og vernetjenesten. Status i tiltakene Renhold har benyttet 2012 til konsolidering av endringsområdene og praktisk innføring av kvalitetsstandarden INSTA 800 med tilhørende kontrollsystem. Det jobbes videre på tvers av enhetene for å klargjøre om det fremdeles ligger uutnyttet effektiviseringspotensialer. UNN HF Besøksadresse: Kontonr: Org nr: Telefon: * Internett: 9038 Tromsø Sykehusveien MVA NO Telefaks: Tromsø 88

89 Sak 90/2012, orienteringssak 1 Side 2 av 2 Matforsyning på enhetene Håkvik har gjennomført sine planer og produksjonskjøkkenet er nedlagt. Potensialet for Matforsyning Narvik henger sammen med ombyggingene som pågår. Sammen med Narvik Kommune er det nå etablert et eget prosjekt for å se på et nærmere samarbeid i matproduksjonen gjennom mulig etablering av et Felleskjøkken Narvik. Grunnleggende arbeid i prosjektet skal være ferdig første kvartal Samarbeidet med Harstad Kommune fortsetter. Renovering av kjøkkenet og prosjektering for ombygging til kok kjøl pågår. Ferdig renovert kjøkken planlegges tatt i bruk andre halvår Politisk ledelse i Tromsø kommune har besluttet konkurranseutsetting av matproduksjonen. Matforsyning UNN Breivika er mulig tilbyder og avventer kommunens interne prosess. Leveransene til Kroken Sykehjem er opprettholdt. Kontakten med kommunen fortsetter. Vurderingen av antall avdelingskafeer i Breivika fortsetter. Pasientenes selvbetjeningsgrad og mobilitet er kartlagt. Endringen av pasientstrømmene etter at nytt pasienthotell og A-fløya kommer trekkes inn i arbeidet. Konklusjoner og handlingsalternativer vil bli presentert som en egen styresak i ENØK tiltakene vil i all hovedsak komme i 2013 og er en konsekvens av Helse Nord RHFs satsning på ENØK. Tiltakene krever betydelige investeringer og en søknad er sendt ENOVA. Oppstart av tiltakene er avhengig av resultat av søknaden. Mulighetsstudien har for alle seksjonene og enhetene styrket fokuset på hverdagsrasjonalisering. Vurdering Det er drift- og eiendomssjefens vurdering at UNN på det nærmeste er i mål i forhold til påvist potensial i Mulighetsstudien på mill kr i årlig effekt. Det er på det rene at arbeidet med Mulighetsstudien har, for alle avdelingene, seksjonene og enhetene, styrket fokuset på hverdagsrasjonalisering, også i positiv forstand. Det gjenstår fortsatt en del områder der arbeidet med Mulighetsstudiet vil gå videre, men i hverdagen tar DES i bruk begrepet hverdagsrasjonalisering og vil i sterk grad fortsette å engasjere de ansatte i å finne muligheter for en mer effektiv arbeidshverdag med riktig kvalitet og god service. Konklusjon Drift- og eiendomssjefen vil komme tilbake ny statusrapport mai/juni Trykte vedlegg: Tabellarisk oversikt over tiltaksgjennomføring Mulighetsstudien i UNN. UNN HF Besøksadresse: Kontonr: Org nr: Telefon: * Internett: 9038 Tromsø Sykehusveien MVA NO Telefaks: Tromsø 89

90 Sak 90/2012, orienteringssak 1, vedlegg 1 Tiltak Tiltakene slik de framkommer i mulighetsstudien Beskrivelse av tiltak Potensial definert i mulighetsstudien Korrigert potensial egen regi *) Akkum. gjennomført i 2010 Akkum. gjennomført i 2011 Akkum. effekt i 2012 Planlagt akk. Effekt i 2013 Rest potensial - under utarbeidelse Sammendrag/ Risikovurdering/konsekvensanalyse 1 Renhold Breivika og Åsgård Inføre INSTA 800 med differansiert renholdutførelse. Normbasert renhold ihh hygienekrav 10,7 9,7 3,8 4,4 5,4 7,6 2,1 Renhold etter INSTA 800. ISS er ny renholdsleverandør i Harstad Vaskeri Breivika Åsgård Nytt anbud, forbedret avtale Vaskeri Narvik Catering UNN Tromsø Catering Nordlandsklinikken og OPS Catering UNN Narvik Catering UNN Harstad Omlegging til aktiv forsyning utført av eksternt vaskeri Standard sortiment Standart leveransekvalitet, finishering og bretting Redusere antall avdelingskjøkken Økt utnyttelse av eksisteende kjøkkenfasiliteter 3 Kritisk vurdering av hvem somskal ha mat i UNN HF Overgang til kok/kjøl leveranse Opphør lunchavtale for ansatte Etablere avdelingskjøkken Vurdere potensial for omlegging til kok/kjl-drift intrnt og i forhold til Nordlandsklinikken/OPS Reforhandel avtale med Narvik kommune Vurdere kok/kjøl leveranse fra Harstad Omlegging til kok/kjøl Etablere avdelingskjøkken Fortsatt samarbeid med Harstad kommune Vurdere øvrige eksterne leveranser 5,2 5,5 4,0 5,0 5,0 5,0 0,5 0,7 22,7 2,4 4,1 3,7 0,7 22,2 2,8 3,6 2,7 0,2 3,0 0,2 0,1 1,0 0,4 6,7 1,1 1,0 1,7 0,4 7,1 1,1 1,0 1,7 0,4 8,9 1,1 1,0 1,7 0,3 13,3 1,7 2,6 1,0 Ny avtale på plass fra P.t. ikke endelig oversikt over totalkostnaden Standarisering av sortiment, finishering og bretting er kontinuerlig pågående prosesser. Sårbar pga lav bemanning. Aktiv forsyning krever bygningsmessig tilrettelegging og ses i sammenheng med kabal for disponering av arealer. Arbeid med samarbeidsavtale Tromsø kommune er satt på vent, politisk besluttet. Vurdering av reduksjon avdelingskafeer og samordning kapasitet i Breivika prioriteres i videre arbeid. Avviklet produksjonskjøkken. Kok/kjøl leveranse fra Furumoen (Narvik kommune) Det er etablert samarbeidsprosjekt med Narvik Kommune for å se på for Eget prosjekt samme med Narvik Kommune for å vurdere sterke samarbeid gjennom et felleskjøkken. Utredning avsluttes første halvdel Avdelings- og kantinekjøkken renovert. Renovering av kjøkken med kok/kjøl prinsippet oppstartet avsluttes i løpet av Enøk/Energi UNN HF ENØK-tiltak Nytt matanbud Innkjøp og generell effektivisering 10 Sentralbord/informasjon Anbud parkering, brøyting, energimegleravtale, eiendomsdrift,boligforvaltning med mer Ett sentralbord i UNN 5,8 5,8 0,5 1,5 1,5 7,5 1,7 5,2 5,2 2,3 5, ,8 0,8 0,8 0,8 1,2 5,9 5,9 0,7 Etableres i samhandling med Helse Nord RHF. Betinger relativt betydlige investeringer. Ekstra midler og krav kommer i 2013 Etablering av innkjøpsavtaler pågår kontinuerlig.revidert avtale med Trondheim har i 2011 gitt ett resultat for UNN på 4,5 mill.kr lavere enn markedspris, hvorav 3 mill kr tilskrives Mulighetsstudien. Anslagsvis 60% til UNN vil gi ett resultat på 4 måneder på nærmere 2 mill.kr. ( lavere enn spotpris) Ett Sentralbord i UNN krever investeringer på ca 2 mill kr. Helse Nord IKT Telefoni har eget prosjekt på dette. Eiendom Generelle effektiviseringstiltak 0,3 0,3 Generelle effektiviseringstiltak Teknisk drift Generelle effektiviseringstiltak 0,8 0,8 Generelle effektiviseringstiltak Sum 60,5 58,2 15,9 27,9 29,9 40,9 16,9 *) Korrigert potensial. Framstår som følge av korreksjon for mer/mindreforbruk i 2009, samt korrigigeringer som følge av kvalitetssikring av Rokades grunnlag 90

91 Sak 90/2012, orienteringssak 2 Sak: Landsverneplan for spesialisthelsetjenesten Til: Styret ved UNN Fra: Adm. direktør Tor Ingebrigtsen/drifts- og eiendomssjef Gina Johansen, avdelingsleder Skjalg Trældal Møtedato: Formål/sammendrag Landsverneplan for spesialisthelsetjenesten ble godkjent av Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) og oversendt Riksantikvaren (RA) 8. mars RA vedtok forskrift om fredning i landsverneplanen 16. februar Helse Nord RHF (HN) behandlet den 15. mai 2012 sak Landsverneplan spesialhelsetjenesten forvaltningsplaner, rutiner og prosedyrer og besluttet der at ansvaret for fredede og vernede bygg forankres hos styret og ledelsen i det enkelte helseforetak (HF), herunder at styrene i HFene skal godkjenne forvaltningsplanene og oppfølgingen av disse innenfor vedtatte budsjettrammer. Det er satt krav om at HFene skal ha godkjente forvaltningsplaner innen utløpet av I Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) gjelder fredningsforskriften deler av bygningsmassen på Åsgård-området og UNN Longyearbyen. Formålet med denne saken er å orientere styret om status i arbeidet med utarbeidelse av forvaltningsplaner samt rutiner og prosedyrer for fredede og verneverdige bygg. I tillegg orienteres styret om hvordan tiltak på fredede og verneverdige bygg håndteres inntil godkjente forvaltningsplaner foreligger. UNN er gitt godkjennings- og beslutningsmyndighet i behandlingen av forvaltningsplaner, etter en forutgående behandling hos RA og Helse Nord RHF. UNN vil etablere nødvendig kommunikasjon med kulturfaglig myndighet i prosessen mot omforente tiltak i vedlikeholdet. UNN har totalansvaret innen eiendomsforvaltningen og skal sikre nødvendig vedlikehold av vernede bygg/anlegg integrert i det generelle vedlikeholdet og innenfor godkjente budsjettrammer. UNN har så langt fulgt opp dette ansvaret ved å utarbeide forslag til forvaltningsplaner (vedlegg 1-7) og arbeider i samarbeid med Nordlandssykehuset HF (NLSH) med utarbeidelse av rutiner og prosedyrer for vedlikehold av fredede og verneverdige bygg. Fortløpende vedlikehold av eiendommene planlegges, risikovurderes og prioriteres i dag gjennom UNN sine eksisterende rutiner og prosedyrer for drift- og vedlikehold av boliger og formålsbygg. Styret vil få seg forelagt endelige forslag til forvaltningsplaner til godkjenning innen utgangen av

92 Sak 90/2012, orienteringssak 2 Bakgrunn Landsverneplan for spesialisthelsetjenesten er godkjent av HOD og oversendt RA, den 8. mars RA vedtok forskrift om fredning i landsverneplanen 16. februar Helse Nord RHF behandlet den 15. mai 2012 sak Landsverneplan spesialisthelsetjenesten forvaltningsplaner, rutiner og prosedyrer og gjorde følgende vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF viser til at helseforetakene har ansvar for å ivareta både forskriftsfredete og vernete bygg/anlegg i henhold til riksantikvarens forskrift og Helseog omsorgsdepartementets Landsverneplan. 2. Ivaretakelse av vernet bygg/anlegg innebærer blant annet at styrene i helseforetakene godkjenner forvaltningsplaner for bygg/anlegg og sørger for vedlikehold av disse innenfor vedtatte budsjettrammer. 3. Adm. direktør bes om å sikre at helseforetakene har nødvendige rutiner og prosedyrer for å kvalitetssikre forvaltningen/administrasjon av fredete og vernete bygg/anlegg. Utarbeidede forvaltningsplaner for UNN er en oppfølging av Landsverneplan for helsesektoren (LVP Helse) og bestemmelser gitt i Kgl. res. Overordna føresegner om forvaltning av statlege kulturhistoriske eigedomar samt Forskrift om fredning av statens kulturhistoriske eiendommer kap. 2, fastsatt 16. februar 2012 i medhold av kulturminneloven. I arbeidet med forvaltningsplaner ble det besluttet å utarbeide planer for UNN Åsgård, både for bygninger som er fredet og for bygninger i verneklasse 2, samt for sykehuset i Longyearbyen som er i verneklasse 2. Saksutredning UNN har så langt fulgt opp vedtaket i Helse Nord RHF ved å utarbeide forslag til forvaltningsplaner (vedlegg 1-8). Det er under utarbeidelse rutiner og prosedyrer for vedlikehold av vernete og fredete bygg i samarbeid med RA og NLSH. I påvente av disse vil UNN ivareta fredete og verneverdige bygg i våre eksisterende rutiner og prosedyrer og innenfor vedtatt budsjettrammer. Dette betyr at gjennomføring av tiltak på verneverdige og fredete bygg planlegges og prioriteres etter samme prosedyrer som for øvrige boliger og formålsbygg. Forvaltningsplanene er utarbeidet både for hele kompleks (flere bygg/anlegg/område) som er vernet og for hver bygning/anlegg/område. Planene omfatter både forskriftsfredete bygg (verneklasse 1) og vernete bygg (verneklasse 2). Det anbefales at vedtatte reguleringsplaner for UNN Åsgård blir oppdatert i det pågående reguleringsarbeidet, slik at denne er i samsvar med både fredningsforskriften og med Landsverneplanen. Ved salg av fredet/vernet bygg/anlegg skal helseforetaket, før salg gjennomføres, sikre vernet ved tinglysning av denne heftelsen på bygg/anlegg. For UNN gjelder fredningsforskriften (verneklasse 1) eksteriørmessig for en del boliger i Lars Eriksensvei på Åsgård og bygg 7 i tillegg til interiør i bygg 10. Det stilles videre krav om forvaltningsplan (verneklasse 2) for eksteriøret for en del av de øvrige boligene i Lars Eriksensvei, samt bygg 1-6, 8, 9 og 10, samt eksteriør alle bygninger på gårdsbruket Åsgård. For sykehuset i Longyearbyen gjelder forvaltningsplan (verneklasse 2) for hele byggets eksteriør, samt interiør i vestibyle og trapperom. Metode 92

93 Sak 90/2012, orienteringssak 2 UNN har engasjert eksterne konsulenter for utarbeidelse av verneplanene. Konsulenten har foretatt befaring og inspeksjon av de bygninger og bygningsdeler som inngår i arbeidet, med bistand av lokal forvalter. Befaringen/registreringene er basert på visuelle observasjoner, ikke fysiske inngrep i bygningen eller andre mer omfattende analyser eller undersøkelser. I forbindelse med befaringen har det vært avholdt møte med oppdragsgiver for drøfting av detaljer og annet ved selve leveransen. Kompleks- og bygningshistorikk er basert på beskrivelse i Landsverneplanene supplert med innspill fra helseforetakets lokale representanter. Resultater/omfang Forvaltningsplan for bygninger som er forskriftsfredet på UNN Åsgård sykehus omfatter: Eksteriør for boliger i Lars Eriksens vei og 7, samt eksteriør bygg 7 og eksteriør/interiør bygg 10. Forvaltningsplan i verneklasse 2 på UNN Åsgård sykehus omfatter: Eksteriør for boliger i Lars Eriksens vei 8 10, eksteriør bygg 1 6, 8,9 og 11, samt eksteriør alle bygninger på gårdsbruket Åsgård. Forvaltningsplan i verneklasse 2 på UNN Longyearbyen sykehus omfatter: Eksteriør, samt interiør vestibyle og trapperom. Videre behandling Det er under utarbeidelse rutiner og prosedyrer som ivaretar fredete og verneverdige bygg i henhold til fremlagte forslag til forvaltningsplaner. Disse rutinene og prosedyrene må godkjennes av riksantikvaren og kvalitetssikres av RHF før det kan legges frem for styret i UNN til endelig godkjenning. Ivaretakelse av vedlikehold etter forvaltningsplanene vil drift- og eiendomssjefen inntil videre gjøre ved å la disse planene inngå som en del av grunnlaget for de rutiner og prosedyrer som i dag benyttes i planlegging, prioritering og gjennomføring av forvaltning, drift og vedlikehold av våre eiendommer og som blant annet danner grunnlag for dialogavtalen. Vurdering Det anbefales at fremlagte forvaltningsplaner tas til foreløpig orientering. Det forutsettes at UNN sikrer at fredete og vernete bygg og anlegg blir tatt vare på i henhold til fredningsforskriften og landsvernplanen inntil endelig behandling av forvaltningsplanen for UNN foreligger høsten Det er på det rene at UNN har totalansvaret for forvaltningen av egne eiendommer og skal sikre nødvendig vedlikehold av vernete bygg/anlegg innenfor godkjente budsjettrammer. Det er ikke satt av ekstraordinære midler til vedlikehold av fredete og vernete bygg. Med et vedlikeholdsetterslep i UNN på nærmere 2 mrd (Multiconsultrapport, mai 2011) betyr dette at vedlikeholdstiltak i vernete og fredete bygg må planlegges, risikovurderes og prioriteres opp mot tiltak i andre boliger og formålsbygg. Vedlegg: Utkast til forvaltningsplaner (vedlegg 1-8, sendes kun elektronisk) 93

94 Sak 90/2012, orienteringssak 3 Sak: Utvikling av habiliterings- og rehabiliteringstjenestene Til: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Fra: Adm. direktør Tor Ingebrigtsen/ klinikksjef Kari Holthe Møtedato: Formål og sammendrag Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) vedtok i sak 60/2011 Strategi for rehabiliteringstjenesten i UNN, og ba i vedtaket om å bli orientert om utvikling av tilbudene i løpet av Formålet med denne saken er å gi styret en orientering i tråd med vedtaket i sak 60/2011. Strategi for rehabiliteringstjenesten i UNN er retningsgivende for utvikling av tjenesten i Rehabiliteringsklinikken fram mot 2015, og det har så langt vært jobbet aktivt med iverksetting av den vedtatte handlingsplanen på alle nivå i klinikken. I 2012 har fokus vært utvikling av spesialiserte rehabiliteringstjenester, langsiktig strategi for å øke det medisinskfaglige tilbudet innen utredning i habilitering, kompetanseoverføring og kommunalt samarbeid i tråd med Samhandlingsreformen, samt planlegging av rehabiliteringsklinikkens framtidige funksjon og tilbud generelt. I forhold til utvikling av regionale oppgaver nevnes utredning av myalgisk encefalomyelitt (ME) (kronisk utmattelsessyndrom), etablering av en regional vurderingsenhet og samarbeid med de private rehabiliteringsinstitusjonene. Bakgrunn Styret ved Universitetssykehuset Nord Norge HF (UNN) vedtok i 2007 å etablere en egen klinikk for rehabilitering. I forbindelse med omorganisering og endring ble det i løpet av 2010 utarbeidet en langsiktig strategi og i 2011 en handlingsplan for utvikling av habiliterings- og rehabiliteringstjenesten. Styret vedtok i sak 60/2011 Strategi for rehabiliteringstjenesten i UNN, og ba i vedtaket om å bli orientert om utvikling av tilbudene i løpet av Med bakgrunn i dette vedtaket legges det nå frem en orientering om hva som er gjort i forhold til utvikling av tilbudene etter at saken sist var til styrebehandling. Saksutredning Metode Strategi og handlingsplan har vært utgangspunktet for prioritering av mål og tiltak i dialogavtalen til klinikken for 2012 og arbeidet med å ta strategien videre fortsetter i Handlingsplanen har vært bearbeidet og forankret fra klinikkledelsen gjennom klinikkens ledersamlinger, klinikkrådsdag sammen med tillitsvalgte og verneombud samt i lederteam i avdelingene og seksjonene. 94

95 Sak 90/2012, orienteringssak 3 Resultater Arbeidet med å utvikle rehabiliteringstjenestene i 2012 har vært i tråd med strategiens overordnede målsetning om å sikre at alle henviste pasienter får et differensiert og riktig tjenestetilbud, og ivaretar den planlagte dreiningen mot å prioritere primærrehabilitering etter akutt skade og sykdom. Som eksempel på dette trekkes fram: - Etablering av Regional vurderingsenhet (RVE) for å bidra til at pasienter med rehabiliteringsbehov får et godt tilbud på riktig nivå. Enheten startet opp høsten 2012 og mottar nå henvisninger til private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med Helse Nord RHF. - Ansettelse av prosjektleder for videreutvikling av dagens tilbud om intensiv habilitering (PETØ). - Fortsatt utvikling av det regionale utredningstilbudet for ME-pasienter. Her er det etablert tverrfaglig utredningsteam og et eget lærings- og mestringstilbud til MEpasienter. Henvisning til utredning for ME har vist seg å være sterkt økende i perioden og det arbeides nå med å styrke personellressurser og sikre fagkompetanse i enheten slik at ventelister på utredning kan kortes ned. - Utvikling av lærings og mestringskurs til pasienter med MS, kognitiv svikt og slagrammede. I tillegg er det etablert pasientopplæringsansvarlige i alle klinikker i UNN og igangsatt samarbeid med kommunale LMS. - Etablering av ulike samarbeidsmøter med kommuner i forhold til kompetanseoverføring innen habilitering og rehabiliteringstjenestene. I tillegg sluttført prosjektet Kompetansebroen som er en modell for utvikling av kompetanse og faglige nettverk mellom kommunalt helsepersonell og spesialisthelsetjenesten. Et annet eksempel på dette er utvikling av kompetanse innen lymfødembehandling for kommunale fysioterapeuter. Internt i klinikken jobbes det nå aktivt med å utarbeide egen forsknings- og kompetansestrategi. Dette er prioriterte områder da rehabilitering og habilitering representerer forskningssvake fag, og ansatte med høy fagkompetanse er vårt viktigste redskap for å kunne gi rehabiliteringstjenester med god faglig kvalitet, og som gir helsegevinst for pasienten. Kunnskapsbasert praksis er et nøkkelbegrep innen forskning og kompetanseutvikling, og arbeidet med å innføre dette er godt i gang innen terapeutgruppene samt i en oppstartsfase i andre enheter. Samtidig har det vært arbeidet med å planlegge tilrettelagte areal for spesialisert rehabilitering, og her har fokuset vært samarbeid med det geriatriske fagmiljø for få til gode løsninger for pasienter med behov for spesialisert rehabilitering uavhengig av alder. Vurdering Arbeidet med oppfølging og utvikling av rehabiliteringstjenestene i UNN er i tråd med vedtatt strategi og tilhørende handlingsplan for Rehabiliteringsklinikken. De retningsgivende dokumentene brukes aktivt i prioriteringsarbeid på ulike nivå i klinikken. Kontinuerlig utvikling og oppfølging av handlingsplanen skal skje i tråd med overordnede føringer for UNN og oppdragsdokumentet fra Helse Nord RHF. Konklusjon Styret anbefales å ta denne orienteringen om utvikling av rehabiliteringstilbudet i UNN til orientering. 95

96 Sak 90/2012, orienteringssak 4 Midlertidig oppdragsdokument 2013 Fra Helse Nord RHF til helseforetakene Bodø,

97 Sak 90/2012, orienteringssak

98 Sak 90/2012, orienteringssak Resultatkrav Risikostyring og internkontroll Investeringsrammer, bygg og eiendomsforvaltning Innkjøp Gaver, stiftelser, legater og fond Klima- og miljøtiltak Organisasjons- og lederutvikling, arbeidsgiverstrategi Personal og kompetanse

99 Sak 90/2012, orienteringssak 4 1 Styresak Plan , inkl. rullering av investeringsplan, møte 21. og , og styresak om Budsjett 2012 foretaksgruppen - rammer og føringer, i møte

100 Sak 90/2012, orienteringssak Styresak Kvalitetsstrategi i Helse Nord

101 Sak 90/2012, orienteringssak 4 4 Docmap er foretaksgruppens elektroniske kvalitetssystem

102 Sak 90/2012, orienteringssak 4 5 Nasjonalt pasientregister. 6 Styresak , Internrevisjonsrapporter om Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis 7 Global Trigger Tool 102 7

103 Sak 90/2012, orienteringssak 4 8 Samisk nasjonalt kompetansesenter - psykisk helsevern 9 The Chronic Care Model - innebærer vektlegging av helhetlige pasientforløp der pasienten medvirker (shared decision making) både i valg og gjennomføring av behandling 103 8

104 Sak 90/2012, orienteringssak 4 10 Rapport utarbeidet av Margrete Gaski, forventes ferdig januar/februar Status og utviklingsmuligheter for pasient- og pårørendeopplæring i Helse Nord, vedtatt i Helse Nord RHFs styre

105 Sak 90/2012, orienteringssak

106 Sak 90/2012, orienteringssak 4 12 Forslag til regional handlingsplan for rehabilitering mottatt oktober 2012, fra Helse Nords fagråd for rehabilitering. Skal på høring før behandling i Helse Nord RHF. 13 Jf. krav i OD 2012, med bakgrunn i tilrådninger fra Nasjonal strategigruppe

107 Sak 90/2012, orienteringssak 4 14 Jf. FOR Vedtatt i Helse Nord RHFs styremøte Smittevernplan Helse Nord, vedtatt i Helse Nord RHFs styremøte

108 Sak 90/2012, orienteringssak Resultatkrav 17 Helse- og omsorgsdepartementets samhandlingsforskningsstrategi ( )

109 Sak 90/2012, orienteringssak Risikostyring og internkontroll 10.3 Investeringsrammer, bygg og eiendomsforvaltning

110 Sak 90/2012, orienteringssak Innkjøp 10.5 Gaver, stiftelser, legater og fond 10.6 Klima- og miljøtiltak 10.7 Organisasjons- og lederutvikling, arbeidsgiverstrategi Personal og kompetanse 18 Fase 2 av Helse Nords handlingsprogram for innføring av nytt innkjøpssystem Clockwork

111 Sak 90/2012, orienteringssak nr. 6 Forskrift om informasjonssikkerhet ved elektronisk tilgang til helseopplysninger i behandlingsrettede helseregistre 20 Lederinformasjonssystem/Helse Nords styringsportal

112 Sak 90/2012, orienteringssak

113 113

114 114

115 Sak 91/2012 Saksnr Utvalg Møtedato 91/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Leif Hovden Referatsaker STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar referatsakene til orientering. 1. Protokoll fra AMU-møte Møtereferat Brukerutvalgets arbeidsutvalg Protokoll fra drøftingsmøte med ansattes organisasjoner og foretaksverneombud om saker forberedt til styremøtet Presseprotokoll fra styremøte i Helse Nord RHF Protokoll fra foretaksmøte Brev fra Helse Nord datert vedrørende sak i foretaksmøtet om behandlingstilbud til pasienter 7. Uttalelse fra Nordreisa kommunestyre datert vedrørende transport av pasienter fra Nord-Troms til Universitetssykehuset Nord-Norge. 8. Kopi av brev fra Helse Nord til Statens helsetilsyn datert vedrørende fødeavdelingene ved UNN HF Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør 115

116 Sak 91/2012, referatsak 1 Arbeidsmiljøutvalget PROTOKOLL FRA AMU-MØTE Utvalg: Arbeidsmiljøutvalget (AMU) Tidspunkt: Sted: Biblioteket D1 704 Breivika Medlemmer Arbeidsgiversiden May Liss Larsen, HR-sjef klinikksjef Leif Hovden, adm.sjef Jon Mathisen, klinikksjef Gina Johansen, drift og eiendomssjef Arbeidstakersiden Cicilie Sonstad, Fhvo Grete Furu, Torild Døhl, NSF Tore Ovesen, Fagforbundet May-Britt Jensen, Fagforbundet Jo Endre Midtbu, Ylf Tilstede Varamedlemmerr x Gry Andersen, klinikksjef x Magnus Hald, klinikksjef x Hilde Pettersen, kommunikask sjonssjef x Markus Rumsfeld, klinikksjef x Tor Grimeland, seksjonslederr x Einar Rebni, hvo Tromsø x Elisabeth Hole, NSF N Gunn Fyhn, NITOO x Bengt Ole Larsen, hvo Narvik Lars Sveistrup, Ylf Tilstede x Tor Ingebrigtsen, Marit Lind og Hilde Pettersen møtte under sak 45/12. Jorunnn Lægland og Turid Fossem møtte under sak 44/12. Paul Martin Hansen møtte for bedriftshelsetjenesten. Møteleder: Mai-Liss Larsen Sekretær: Walter Andersen/Leiff Hovden UNN HF 9038 Tromsø Besøksadresse: Kontonr: Sykehusveien Tromsø Org nr: MVA NO 116 Telefon: * Internett: Telefaks:

117 Sak 91/2012, referatsak 1 Sak 41/12 1BGodkjenning av protokoll fra møtet Protokoll fra møtet 19.sep var vedlagt sakspapirene. Vedtak: Protokoll godkjennes Sak 42/12 3BOrienterings- og drøftingssaker Følgende var satt på sakskartet: a. Hvilke «hendelser» fremkaller brudd i GAT v/hr-senteret b. Orientering om arbeidet rapport om IA-arbeidet, jf AMU-sak sak 22/12 c. Orientering om Arbeidstilsynets merknad angående ansattes medvirkning ved bygningsmessige endringer ved UNN Narvik v/gina Johansen, se vedlegg 2 d. Møteplan for AMUs besøk i KVAM Vedtak: a, d: Sakene utsettes b, d: Tas til orientering Sak 43/12 KVAM-prisen 2012 Det ble lite tid til å drøfte denne saken. Vedtak: Arbeidsutvalget følger opp saken. Sak 44/12 Styresaker AMU fant grunnlag for å drøfte følgende saker: a) tilsynsrapportering b) virksomhetsrapport september 2012 c) ledelsens gjennomgang 2.tertial 2012 Vedtak: a, b: Sakene tas til orientering. c. AMU har merket seg følgende formuleringer. «KVAM strukturen må fungere bedre dersom KVAM skal brukes som virkemiddel for kvalitetsforbedring og forbedring av arbeidsmiljø. UNN har manglende måloppnåelse på bl.a. nasjonale kvalitetsindikatorer. For KVAM utvalgene er det fortsatt noen klinikker som har utfordringer for å få disse til å være virkningsfulle og virke hensiktsmessig i forhold til arbeidsmiljø og kvalitet. UNN HF Besøksadresse: Kontonr: Org nr: Telefon: * Internett: 9038 Tromsø Sykehusveien MVA NO Telefaks: Tromsø 117

118 Sak 91/2012, referatsak 1 Med bedre 24 data fra avvikssystemet, tilsyn, revisjoner og kvalitetsregister vil det bidra til for en forbedringskultur.» 1. AMU mener at KVAM fungerer bra i de fleste enheter og at UNN HF er på riktig vei i KVAM-arbeidet, noe som bekreftes av den store oppslutningen om KVAMdagen AMU vil sammen med Kvalitetsutvalget bidra til å tydeliggjøre oppdraget til KVAM gjennom revisjon av retningslinjene. 3. AMU mener det er uheldig for UNN s omdømme at KVAM-arbeidet prioriteres såpass ulikt i UNN og ber ledergruppen diskutere hvordan en kan få mer ensartet praksis i UNN på dette området. Dette behovet underbygges også av pasientsikkerhetskulturundersøkelsen der det er store forskjeller i mellom klinikkene. Sak 45/12 Eventuelt åpenhetskulturen i UNN På oppfordring fra direktøren åpnet AMU for å diskutere siste dagers mediaomtale om kulturen i UNN. Direktøren innledet ved å informere om hans kunnskap om saken og at han ønsket at AMU skulle sette dette på dagsorden. Det er enighet blant alle medlemmer i AMU om at Arbeidsmiljøutvalget skal engasjere seg i den pågående saken vedrørende UNN-kulturen. At AMU engasjerer seg i denne saken er i tråd med lovverket, der heter det at: «Arbeidsmiljøutvalget skal virke for gjennomføring av et fullt forsvarlig arbeidsmiljø i virksomheten. Utvalget skal delta i planleggingen av verne- og miljøarbeidet, og nøye følge utviklingen i spørsmål som angår arbeidstakernes sikkerhet, helse og velferd.» Vedtak: AMU oppfatter situasjonen som utfordrende og krevende for mange ansatte i UNN. Utvalget støtter derfor direktørens ønske om å kartlegge ulike sider ved organisasjonens arbeidsmiljø og ber bedriftshelsetjenesten om bistand til en kartlegging. AMU har oppnevnt en referansegruppe som skal utforme en bestilling til bedriftshelsetjenesten. Gruppen er sammensatt med: HMS-rådgiver Helseforetakets hovedverneombud En representant fra arbeidsgiver En ansatterepresentant fra AMU AMU ber om at det bli oppdatert på arbeidet i neste møte den 21. november. UNN HF Besøksadresse: Kontonr: Org nr: Telefon: * Internett: 9038 Tromsø Sykehusveien MVA NO Telefaks: Tromsø 118

119 Sak 91/2012, referatsak 2 119

120 Sak 91/2012, referatsak 2 120

121 Sak 91/2012, referatsak 3 PROTOKOLL Tema: Drøftingsmøte med ansattes organisasjoner og foretaksverneombud om saker forberedt til styremøtet Dato: Tidspunkt: Sted: Møterom D1 704 (Biblioteket) Tilstede: Fra arbeidsgiver Jorunn Lægdene Hans Petter Bergseth Turid Fossem (tlf) Leif Hovden Fra arbeidstakerne Cicilie Beate Sonstad, FVO Rigmor Frøyum, Fagforbundet Susann Dahl, Utdanningsforbundet Gunn Fyhn, NITO Eirik Nordmark, NPF Protokollsignering: Rigmor Frøyum og Gunn Fyhn ble valgt til å signere drøftingsprotokollen fra arbeidstakersiden. Leif Hovden signerer fra arbeidsgiversiden. Saker: Arbeidstittel Merknad/ grunnlag 1. Virksomhetsrapport Saken tas til orientering 2. Tilsynsrapport eksterne tilsyn Ansattes organisasjoner viste til protokolltilførsel i styresak 56/2012 der de uttrykte misnøye med ledelsens handtering av saken. 3. Ledelsens gjennomgang Ansattes organisasjoner registrerer at det fortsatt er et stort gap mellom meldte og lukkede avvik, og ber derfor om at sammenhengen mellom avvik og pasientsikkerhet undersøkes nærmere, med særlig fokus på infeksjonsfare. 4. Nettbrettløsning for styret Saken tas til orientering 5. Utvikling av habiliterings- og Saken tas til orientering rehabiliteringstjenestene 6. Åsgårdlia reguleringsplan Saken tas til orientering 7. Midlertidig oppdragsdokument Saken tas til orientering 8. Mulighetsstudien Saken tas til orientering 9. Landsverneplan UNN forvaltningsplaner, rutiner og prosedyrer Saken tas til orientering Tromsø, Gunn Fyhn (s) Rigmor Frøyum (s) Leif Hovden (s) FTV NITO HTV Fagforbundet administrasjonssjef 121

122 Sak 91/2012, referatsak 4 Presseprotokoll Vår ref.: 2011/308-79/012 Referent/dir.tlf.: Karin Paulke, Sted/Dato: Tromsø, Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 31. oktober 2012 kl Møtested: Radisson Blu Hotel, Tromsø Tilstede Navn: Bjørn Kaldhol Alf E. Jacobsen Ann-Mari Jenssen Fredrik Sund Inge Myrvoll Inger Jørstad Jan Sahl Kari Jørgensen Kari B. Sandnes Kristina Torbergsen Line Miriam Sandberg Sissel Alterskjær Mildrid Pedersen styreleder styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem observatør fra Regionalt brukerutvalg Forfall Navn: Inger Lise Strøm nestleder Postadresse: Helse Nord RHF 8038 BODØ Besøksadresse: Sjøgata BODØ Tlf.: Faks: postmottak@helse-nord.no Org.nr.: