FORSIDEARK. Til bruk ved avsluttende eksamen i sykepleie ved høyskolen Diakonova

Transkript

1 FORSIDEARK Til bruk ved avsluttende eksamen i sykepleie ved høyskolen Diakonova Tittel: Hvordan kan en sykepleier, gjennom kommunikasjon forstå den postoperative pasientens smerteopplevelse på sengepost? Tillater du at oppgaven din publiseres i Brage? 7f (Sett kryss) X JA, jeg tillater NEI, jeg tillater ikke Dato for innlevering: 22/05-15 Kandidat nr: 206 Kull: 183 Antall ord: 8783 Veileder: Kristina Berg Torskenæs

2 Sammendrag I oppgaven som følger forsøker jeg å svare på problemstillingen: Hvordan kan en sykepleier gjennom kommunikasjon forstå den postoperative pasientens smerteopplevelse på sengepost. Jeg har gjennom forskning, bøker og lover prøvd å best mulig belyse kommunikasjon som en virkemåte. Det blir presentert barrierer for god kommunikasjon og barrierer for smertebehandling. Informasjon og smertekartleggingsskalaer er to virkemidler innenfor kommunikasjon som jeg har lagt vekt på. De viktigste funnene i oppgaven omhandler en aktiv tilnærming til pasienten gjennom kommunikasjon, god informasjon, systematisk bruk av kartleggingsverktøy og den subjektive følelsen av smerte. 1

3 Innholdsfortegnelse 1.Innledning Begrunnelse for valg av tema Problemstilling Avgrensning Definisjon av begreper Oppgavens oppbygning 6 2.Metode Litteratursøk Kildekritikk 8 3.Teori Smerte Kommunikasjon Kartlegging av smerte Sykepleieteoretiker Innledning Travelbee Smerte Kommunikasjon Mellommenneskelige forhold Lovverk og etikk De fire prinsippers etikk Pasientens og brukerens rett til medvirking Pasientens og brukerens rett til informasjon Presentasjon av forskningsartikler og funn Postoperativ smertebehandling Smertebehandling kunnskap og handling Pasienters forståelse av smertekartleggingsverktøy postoperativt Sykepleieres forståelse av barrierer for postoperativ smertebehandling Pasientens beslutningsstrategi for postoperativ smertebehandling Sykepleiernes strategi for postoperativ smertebehandling Erfarne sykepleieres erfaring av pasienter med postoperativ smerte Drøfting Tid, en barriere for kommunikasjon og smertebehandling Informasjon og kunnskap Kommunikasjonens mange former Kartleggingsverktøy som kommunikasjonsmiddel Den mentale målestokken Avslutning Litteraturliste 39 2

4 3

5 1.Innledning I dette kapittelet vil jeg presentere bakgrunn for valg og problemstilling, samt hensikt og sykepleiefaglig relevans. Innenfor dette vil jeg avgrense oppgavens innhold og omfang. Problemstillingens begreper vil bli avklart, og oppgavens videre oppbygning blir presentert. 1.1 Begrunnelse for valg av tema Postoperativ smertebehandling presenterer en stor utfordring for helsepersonell. Pasienter rapporterer om ineffektiv smertebehandling og at de får for lite informasjon (Dihle, 2009; Eriksson, Wikström, Årestedt, Fridlund, & Broström, 2014; Manias, Bucknall, & Botti, 2005; Rejeh, Ahmadi, Mohammadi, Kazemnejad, & Anoosheh, 2009). Pasienter som angir uakseptable smerter i den postoperative fasen er mellom 30 50% (Almås, Stubberud, Grønseth, & Toverud, 2010). 25% av ortopediske postoperative pasienter hadde en gjennomsnittlig smerte på over fem i visuell numerisk skala (NRS) den femte postoperative dagen, dette påvirker viktige funksjoner for rehabilitering (Dihle, 2009). En aktiv tilnærming med åpen og direkte kommunikasjon, samt oppmerksomhet av pasientens signaler kan øke kvaliteten på postoperativ smertelindring (Dihle, Bjølseth, & Helseth, 2006). Uansett hvor jeg kommer til å jobbe som sykepleier i årene fremover vil jeg møte mennesker med smerte. Gjennom mine tidligere erfaringer fra praksis virker smerte som en meget individuell opplevelse. Jeg har tidligere jobbet flere år i psykiatrien der smerte har vist seg i flere former og det er gjennom denne jobben jeg har blitt spesielt interessert i kommunikasjon mellom mennesker. Jeg mener god kommunikasjon er viktig og kan ofte hjelpe sykepleieren til å forstå hvorfor pasienten har det vondt. Jeg har, i praksis, opplevd at sykepleiere ikke tror på pasientens smerteopplevelse og dette har tidvis resultert i underbehandling av pasientens smerter. Jeg ønsket gjennom denne oppgaven å finne ut mer om hvordan sykepleiere kan bruke kommunikasjon til å forstå og hjelpe pasienten til å bli bedre smertebehandlet. 4

6 1.2 Problemstilling Hvordan kan en sykepleier, gjennom kommunikasjon forstå den postoperative pasientens smerteopplevelse på sengepost? 1.3 Avgrensning Jeg må avgrense oppgaven min til ikke å inneholde barn, administrasjonsmåter av medikamenter, type medikament/legemidler, palliativ behandling, diagnoser og kroniske smerter. Jeg har valgt ikke å ta med kommunikasjon til de som har kognitive utfordringer. Oppgaven begrenses også av språk, etnisk bakgrunn, pårørende, hørselsproblemer, afasi og andre talevansker. Det blir ikke diskutert kommunikasjonen mellom helsepersonell eller samfunnsøkonomiske kostnader. 1.4 Definisjon av begreper Kommunikasjon: Utveksling av meningsfylte tegn mellom to eller flere personer er en av definisjonene på kommunikasjon. Videre står det at i dagligspråket brukes begrepet i alt fra massekommunikasjon til personlige samtaler (Eide & Eide, 2007). Smerteopplevelse: Opplevelse av smerte er påvirket av både fysiske og psykiske faktorer, samt tidligere erfaringer om slik smerte (Fors, 2012). Postoperative smerter: Akutte smerter som er skapt av skade på vev som kommer etter kirurgiske inngrep (Holm & Kummeneje, 2009). 5

7 Postoperativ fase: Tidsperioden som varer fra pasienten blir kjørt bort fra operasjonsstuen til pasienten blir skrevet ut av sykehuset (Holm & Kummeneje, 2009). 1.5 Oppgavens oppbygning Oppgaven består av en innledning, teori, metode, drøfting og avslutting. Kapittel 2 tar for seg metode og kildekritikk. Kapittel 3 presenterer aktuell teori om smerte, kommunikasjon og Joyce Travelbees sykepleieteori, samt lovverk og etikk. Kapittel 4 presenterer seks forskningsartikler og ett litteraturstudium. Kapittel 5 er en drøfting av teori presentert i kapittel 3 og 4. Kapittel 6 er en kort avslutning med en oppsummering av drøftingen. 6

8 2.Metode Begrepet metode er beskrevet av flere i mange sammenhenger. En hyppig brukt formulering av sosiologen Vilhelm Aubert følger: En metode er en fremgangsmåte, et middel til å løse problemer og komme frem til ny kunnskap. Et hvilket som helst middel som tjener dette formålet, hører med i arsenalet av metoder. (Dalland, 2012, s. 111). Denne oppgaven er en litteraturstudie. Dette innebærer å innhente allerede anerkjent litteratur på området, samle det, sette det opp mot hverandre og drøfte dette i diskusjonsdelen av oppgaven. Jeg har funnet artikler jeg mener kan hjelpe meg med å besvare problemstillingen min på en god måte. Jeg brukte PICO skjema til sette sammen min problemstilling og for å starte min søkeprosess. 2.1 Litteratursøk Jeg har søkt i databasene Pubmed, Swemed, Ovid nursing og CHINAL. Jeg har også brukt bibsys for å finne bøker fra skolen. Søkte pubmed: Pain postoperative and communication and pain measurement. Jeg hadde på filter som sa det skulle være med abstrakt, full tekst, under 5 år gammel og engelskspråklig. Jeg fikk 51 treff, gikk igjennom overskriftene, så på abstraktet til de som så spennende ut og tok ut en artikkel som het Numeric rating scale: patients perceptions of it use in postoperative pain assessment (Eriksson et al., 2014). Søkte pubmed: Postoperative pain and nurse and managing med filtere Jeg hadde på filter som sa det skulle være med abstrakt, under 10 år gammel og engelsk språklig. Jeg fikk 30 treff og av disse leste jeg overskriftene og abstraktene i dem jeg syntes virket interessante. Jeg valgte ut en: Patients decision-making strategies for managing postoperative pain (Manias, Botti, & Bucknall, 2006). 7

9 Søkte Ovid nursing: Nurse- patient relations and Communication and Postoperative pain. Jeg fikk 31 treff, leste overskriftene og abstraktene og fant fire stykker. Jeg lastet ned The gap between saying and doing in postoperative pain management (Dihle et al., 2006) og Nurses experiences and perceptions of influencing barriers to postoperative pain management (Rejeh et al., 2009). Jeg valgte også to andre, men jeg hadde ikke direkte tilgang til disse på internett, så jeg måtte bestille de gjennom biblioteket. De to artiklene jeg bestilte gjennom biblioteket var Nurse strategies for managing pain in the postoperative setting (Manias et al., 2005) og Experiences of expert nurses in caring for patients with postoperative pain (Richards & Hubbert, 2007). Postoperativ smertebehandling (Dihle, 2009) fant jeg fra en tidligere gruppeoppgave jeg har skrevet om smerter. Der brukte vi denne oppsummeringsartikkelen, som har vært en inspirasjonskilde til denne oppgaven. Sent i oppgaven, da jeg skulle finne flere definisjoner og begrepsavklaringer fant jeg boken Pre- og postoperativ sykepleie: med dagkirurgi (Holm & Kummeneje, 2009) på biblioteket. Boken blir brukt lite i oppgaven, men jeg valgte å ta den med da den har begrepsavklaringer og definisjoner som jeg ønsker å bruke. 2.2 Kildekritikk Boken mellommenneskelige forhold i sykepleien er en oversettelse av boken Interpersonal aspects in nursing skrevet av Joyce Travelbee i Oversettelsen av boken til norsk gjør at dette er en sekundær kilde og det kan være en mulighet for at Kari Marie Thorbjørnsen har oversatt til en annen ordlyd som i verste tilfelle kan ha endret noe på Travelbee sitt budskap. Jeg tror imidlertid at oversettelsen av boken har gjort den mer tilgjengelig; boken er utgitt av et veletablert forlag og er mye brukt av sykepleier og sykepleiestudenter i deres oppgaver. Jeg har gått igjennom alle mine forskningsartikler med et kritisk blikk, spesielt når jeg har sett på metode og oppgavens oppbygning. Samtlige av mine valgte 8

10 forskningsartiklers forfattere har vært kritisk til eget arbeid og har egne avsnitt som tar for seg dette. Alle forskningsartiklene er originalartikler og metoden som er brukt kan kontrolleres og etterprøves. To av artiklene er begge skrevet av samme forfattere (Manias et al., 2006; Manias et al., 2005) er fra samme land og bygger på de samme rådataene dette kan anses som en svakhet. Helsetjenesten i Australia kan være organisert og bygget opp på en annen måte og sykepleierutdanningen kan være forskjellig fra den norske. Det er også mulig at rutinene for smertebehandling er annerledes. Australia er et vestlig land og kommunikasjonen mellom pasienter og sykepleieren mener jeg kan være overførbar i denne sammenhengen. Artiklene har forskjellig vinkling, én for sykepleier og én for pasient noe som gir en god dimensjon til forskningen. Artikkelen Experiences of expert nurses in caring for patients with postoperative pain (Richards & Hubbert, 2007) hadde få intervjuobjekter og undersøkelsen ble bare gjort ved ett sykehus i ett område. Dette gjør det vanskelig å generalisere. Undersøkelsen ble gjort i USA som i likhet med Australia ikke har den samme helsetjenesten som Norge og kan ha andre rutiner for utførelse av smertebehandling. Jeg har likevel valgt å ta med denne artikkelen da jeg mener mye av det som kommer frem er meget relevant for smertebehandling i Norge. Artikkelen Nurses experiences and perceptions of infuencing barriers to postoperative pain management (Rejeh et al., 2009) tar utgangspunkt i tre store universitetssykehus i Iran. Denne artikkelen er skrevet fra et ikke-vestlig land som i likhet med andre land, som nevnt tidligere, ikke nødvendigvis har samme helsesystem eller helsestandard som i Norge og dette kan være en svakhet i relevansen til norske forhold. Artikkelen er utgitt i Scandinavian journal of caring sciences og har brukt mye anerkjent forskning i sin artikkel. Da jeg leste igjennom artikkelen kunne jeg relatere det til norske forhold. Artikkelen Postoperativ smertebehandling (Dihle, 2009) er en doktoravhandling som baserer seg på fire forskingsartikler hvor forfatteren selv har vært medvirkende. En svakhet med denne artikkelen er at den ikke går i dybden på noe av forskningen og gir lite informasjon om metoden som er brukt på hver forskningsartikkel. Boken Pre- og postoperativ sykepleie: med dagkirurgi (Holm & Kummeneje, 2009) er først skrevet i 1998, dette kan gjøre at noe av innholdet er utdatert og det kan ha 9

11 kommet nyere forskning på området. Boken jeg bruker er andre utgaven som kom ut 2009, her har de brukt nyere forskning som jeg kjenner igjen fra min oppgave. Til slutt ønsker jeg å kritisere meg selv, da min tolkning av litteraturen kan være annerledes en andres. Det kan være mulig at mine oversettelser fra andre språk er subjektiv og at jeg har tolket språket i en annen retning enn hva forfatteren har ment. 10

12 3.Teori I teoridelene belyser jeg aktuelle teorier for drøftingen av problemstillingen. 3.1 Smerte Den kliniske definisjonen av smerte er ifølge den internasjonale smerteforeningen International Association for the Study of Pain som følger: Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse forbundet med vevsskade eller truende vevskade, eller beskrevet med begreper fra en slik skade. (Fors, 2012, s. 63). Smerte er et veldig vanlig fenomen, men kan være sammensatt og utfordrende. Det faktum at definisjonen sier at smerte både er sensorisk og emosjonell sier noe om omfanget av smerte, der det både er fysiske og psykiske påvirkninger for smerteopplevelsen. Per definisjon er smerten alltid reell for den som opplever den, og vil da alltid være subjektiv. Dette betyr at det ikke er noe som heter innbilt eller ikke-reell smerte (Fors, 2012). 3.2 Smertefysiologi Det er vanlig å dele smerte inn i flere hovedtyper. Den vanligste smertetypen er nociseptiv smerte. Nociseptivsmerte oppstår i forbindelse med vevsskade i kroppen. Dette kan komme fra for eksempel stikk, varme, kulde, strekk eller mekanisk trykk i huden, sener, muskler, leddkapsler og bein. Det kan også være kjemiske påvirkninger som for eksempel forandring i kroppens syre/basebalanse. Den medisinske terminologien for smertereseptorer er nociseptorer, også kalt kroppslige smerter. Disse smertene oppstår når perifere smertereseptorer i vevet stimuleres. Disse reseptorene reagerer bare på stimuli som nærmer seg vevsskadelig intensitet (Fors, 2012). 11

13 Idiopatiske smerte, er et medisinsk uttrykk for smerte uten kjent årsak og dette blir noen ganger brukt som begrepet psykogen smerte. Dette er smerter uten kjent årsak som dette kan være veldig sammensatt og det er ikke sikkert at man finner noen sikker årsak til smertene (Fors, 2012). Smerteadferd: Når vi har smerter er det vanlig å finne en form for mestringsstrategi, som for eksempel å spise smertestillende tabletter, rope på hjelp, legge seg ned å vente på at det går over og så videre. Den verbale delen kan ofte vise seg i klaging og stønning, mens den kroppslige smerteatferden er grimaser, å bite tennene sammen og kroppsholdning. Det er viktig å være klar over at atferd også er kommunikasjon (Fors, 2012). Dihle (2009) skriver at hvis pasienten har sterkere gjennomsnittlig smerte enn tre på en skala fra null til ti, bør pasienten få smertene sine behandlet. Skjæringspunktet for at smerten skal fungere negativt på ulike funksjoner lå på tre, det vil si mellom mild og moderat smerte. Grensen lå på fem for moderat til sterk smerte. Utregningene er basert på gjennomsnittet av pasientenes verste smerte og smerte på den tredje postoperative dagen, dette fordi smerteintensiteten ofte varierer i den tidlige fasen postoperativt (Dihle, 2009). 3.3 Kommunikasjon Mye tyder på at manglende kommunikasjon er en av årsakene til at pasienter ikke er tilfredsstillende smertelindret (Eide & Eide, 2007). Aktiv lytting er kanskje den viktigste, mest grunnleggende og komplekse ferdigheten i profesjonell og hjelpende kommunikasjon. Det skilles i to hovedgrupper, den verbale og de nonverbale. Verbale lytteferdigheter kan være å oppmuntre den den andre til å snakke videre og spørre spørsmål, mens nonverbale ferdigheter eksempelvis kan være knyttet til fysisk berøring, kroppsholdninger og øyekontakt (Eide & Eide, 2007). Evnen til å lytte, sette seg inn i en annens situasjon, forstå den andre sine følelser og reaksjoner er empati. I følge flere av kildene til Eide og Eide (2007) er empati en 12

14 forutsetning for god sosialt og profesjonelt helsefaglig arbeid. I praksis er empati helt nødvendig for å kunne kommunisere godt. Kommunikasjonen til pasienten kan være full av bekymringer og annet følelsesmessige anliggende og dette kan være kommunisert vagt og indirekte, noe det er viktig for sykepleieren å kunne oppfatte (Eide & Eide, 2007). I følge Eide og Eide (2007) er samtalen delt inn i tre deler, en begynnelse, en midtdel og en avslutning. Begynnelsen av en samtale har flere viktige funksjoner deriblant å etablere relasjon, skape tillit og trygghet. Vi kan si at åpningen av en samtale har fem hovedpunkter: Å etablere en relasjon, skape kontakt og trygghet, klargjøre rammene om samtalen, starte problemidentifisering og å skape en åpen situasjon. Midtdelen er der sykepleieren blant annet kan få utforsket problem/tema, forstå den andres perspektiv, holde struktur i samtalen, utvikle relasjon og forklare eller informere pasienten. For å utforske et problem eller forstå den andres perspektiv kreves det flere ferdigheter. Det kan være viktig å oppmuntre til å fortelle, stille åpne spørsmål, lytte aktivt og bruke bekreftende ferdigheter både verbalt og nonverbalt (Eide & Eide, 2007). Stille de riktige spørsmålene og lytte aktivt til pasienten er utforskende ferdigheter som kan hjelpe sykepleieren til å skape trygghet og stimulere den andre til å formulere eller utforske et problem. Dette er viktig både for å samle inn nødvending informasjon for at pasienten skal stimuleres til refleksjon rundt et tema. For å forstå den andre bedre og for å få mer utdypende eller tilstrekkelig informasjon kan spørsmålsformuleringen være med på å tydeliggjøre (Eide & Eide, 2007). Lukkede spørsmål: For å bekrefte eller avkrefte noe spesifikt kan man bruke lukkede spørsmål. Disse spørsmålene er smale og får normalt bare svar på nøyaktig det man ber om, gjerne med en stavelser som ja og nei (Eide & Eide, 2007). Åpne spørsmål: Ved å stille åpne spørsmål gir sykepleieren rom til at pasienten kan snakke ut fra egne opplevelser, tanker og følelser. Disse spørsmålene er godt egnet for å utforske pasientens erfaringer på hans eller hennes egne prinsipper. Felles i disse samtalene er at man gjerne vil hjelpe pasienten til å beskrive, utforske, utdype eller klargjøre tanker, følelser, erfaringer eller faktiske forhold (Eide & Eide, 2007). 13

15 Nonverbal kommunikasjon: En stor del av kommunikasjonen vår er nonverbal, uttrykksformen avslører ofte ens spontane reaksjoner. Det gir utrykk for underliggende følelser og holdninger, gjennom ansiktsuttrykk og stemmebruk. Det er et responderende språk som forteller noe om begge parter i en dialog. Det kommer nonverbale utrykk som det er viktig å lytte aktivt til. Bekreftende nonverbal kommunikasjon er viktig for å bygge opp tillit, trygghet og motivasjon, uansett hva slags pasientgruppe vi har med å gjøre (Eide & Eide, 2007). Til syvende og sist er det kun pasienten som kan avgjøre hvorvidt kommunikasjonen har vært god eller ikke (Eide & Eide, 2007). 3.4 Kartlegging av smerte Kartleggingsverktøy blir brukt for å kartlegge pasientens individuelle smerter. Verktøyene hjelper til med å danne grunnlaget for å planlegge, iverksette og evaluere smertebehandling. Hvordan verktøyet er utformet kan være forskjellig, fra enkle skalaer der pasienten selv graderer smerten til omfattende spørreskjema med mer beskrivelse av smerte (Almås et al., 2010). Kartleggingsverktøyene deles inn i to grupper: Flerdimensjonale måler smerteintensitet og hvordan smerten påvirker pasienten, mens endimensjonale bare har i hensikt å måle smerteintensiteten (Almås et al., 2010). Smerteskalaer er enkle og pålitelige skalaer som er lett forståelig for de fleste pasienter. For at det ikke skal bli noen misforståelse og pasienten skal forstå hensikten med skjema er det likevel hensiktsmessig å gjennomgå skjemaet med pasienten før han/hun får smerter. Skal en slik skala ha noen effekt må den brukes regelmessig og dokumenteres (Almås et al., 2010). Kartleggingsverktøy eller spørreskjema kan være en nyttig metode som kan legges til grunn for og supplere en utforskende samtale. Hvis man bruker systematiske kartleggingsverktøy som spørreskjemaer, kan vi får mer informasjon om pasienten og 14

16 dens situasjon. Skalerte spørreskjema om for eksempel smertekartleggingsverktøy kan med fordel anvendes som utgangspunkt for utdypende samtaler om dette temaet (Eide & Eide, 2007). Visuelle skalaer er en gitt linje der ytterpunktene er markert med ingen smerte på den ene siden og uutholdelig smerte på den andre siden. Linjen kan være oppdelt i intervaller med tall fra null til ti eller null til hundre, der null er ingen smerte mens ti eller hundre er uutholdelig smerte, denne skalaen kalles visuell numerisk skala (NRS). Det kan også være tomt mellom ytterpunktene, da blir skalaen kalt visuell analog skala (VAS) (Almås et al., 2010). Verbal skala bruker ord istedenfor tall. Det blir brukt flere beskrivende ord, ingen smerte, mild smerte, moderat smerte og verst tenkelig smerte som henholdsvis blir satt i den rekke følgen. Som tidligere er ingen smerte og verst tenkelig smerte ytterpunktene i skalaen. Pasienten plasserer sin smerte der ordlyden passer best overens med smerten (Almås et al., 2010). Kroppskart er en tegning av kroppen sett både forfra og bakfra, der sykepleieren eller pasienten selv merker området eller områdende der det er smerte. Det kan også brukes forskjellige farger for å markere smerteintensitet (Almås et al., 2010). Skal smertekartleggingsverktøyene ha noen nytteverdi må sykepleiere bruke dem aktivt, både i evalueringer av effekt og i smerteregistrering. I tillegg blir dokumentasjonen mellom helsepersonell mer presis og gir et bedre beslutningsgrunnlag, for å forordne smertebehandling. Utfører sykepleieren smertekartlegging systematisk og regelmessig vil resultatene fra samme pasient bli sammenliknbart og gjøre det lettere å måle effekten av eventuelle tiltak (Almås et al., 2010). 15

17 3.5 Sykepleieteoretiker Innledning Travelbee Joyce Travelbee ( ) skrev boken Interpersonal Aspects in Nursing som for første gang ble utgitt i Travelbee har fokus innenfor utvikling av relasjoner mellom sykepleier og pasienter. Dette kom som en reaksjon på det hun mente var en avhumanisering av helsesektoren i USA i kjølvannet av andre verdenskrig. Travelbee mener at det enkelte individ skal stå i sentrum og er opptatt av at mennesket er et unikt individ, likt men også ulikt alle andre. Hun mener blant annet at personens opplevelse av sykdom og lidelse er viktigere for sykepleien å forholde seg til, enn den diagnose eller objektive vurdering som sykepleieren eller andre helsearbeidere foretar (Travelbee, 2001). Generaliserte oppfatninger av menneske er noe Travelbee tar sterk avstand fra, hun bruker heller ikke begrepene sykepleier og pasient. Travelbee mener at disse begrepene visker ut det enkelte menneskets spesielle trekk og heller framhever fellestrekkene hos personene. Hun mener at de får en merkelapp og at de generelle fellestrekkene blir styrende og tar over menneskets spesielle kvaliteter (Kirkevold, 1998) Smerte Travelbee mener at smerte og lidelse er intense, ensomme erfaringer, som er svært vanskelig å formidle til andre slik at de helt forstår smerteerfaringen. Hun mener helsearbeidere aldri kan være helt sikre på om vurderingen av smerteintensiteten hos den syke kan være helt riktig. Fysisk og psykisk smerte henger sammen, da den fysiske smerten påvirker psyken og psykisk smerte påvirker en person fysisk. Reaksjoner på smerte vil være bestemt av hvor intens smertene er, men også av psykiske elementer, 16

18 som om pasienten forventer smerte eller om pasienten forventer å bli smertelindret (Travelbee, 2001). Travelbee mener sykepleiere og helsearbeidere utvikler en mental målestokk som anslår hvor sterk smerte en person skal ha etter et bestemt inngrep eller i en bestemt sykdom. I tillegg vil tidsfaktoren spille inn, pasienten skal bare ha en viss smerte etter et visst tidsrom, og så forventes det av sykepleieren at smertene skal reduseres. Hvis pasienten er høyere opp på denne målestokken en hva sykepleieren selv forventer, blir pasienten ofte satt i en bås der han eller henne spiller skuespill, ikke tåler smerte og lignende. Travelbee mener at en slik grov mental målestokk kan ha en viss praktisk verdi for sykepleieren, men en bør huske at hvert enkelt mennesket er unikt og reagerer på smerte på sin egen unike måte. Hvis pasienten sier at han eller hun har smerte må sykepleieren godta påstanden, det er pasientens opplevelse av situasjonen, og sykepleieren må se dette som gyldig (Travelbee, 2001) Kommunikasjon Alle møter der sykepleieren og pasienten omgås foregår det kommunikasjon mellom dem, både når de har samtaler og når de er stille. De kommuniserer gjennom sitt utseende, atferd, holdninger, gester, ansiktsuttrykk og manerer, denne kommunikasjonen kan skje bevist eller ubevisst. Sykepleieren må vurdere og evaluere om målet og hensikten i interaksjonen oppnås (Travelbee, 2001). Definisjonen av kommunikasjon de har brukt i boken Mellom menneskelige forhold i sykepleien lyder som følger: det å meddele eller overføre... utveksling av tanker eller meninger: en prosess der meninger utveksles mellom individer gjennom et felles system av symboler (som språk, tegn eller gester)... (Travelbee, 2001, s. 136). Kommunikasjon kan betraktes som en prosess for meddelelse eller overføring av tanker og følelser. Denne prosessen bruker sykepleieren aktivt for å søke og gi informasjon til pasienten (Travelbee, 2001). 17

19 Å kjenne den syke pasienten er et mål for sykepleieren, men dette målet sier Travelbee at ikke er mulig å oppnå, da ingen kan kjennes fullt ut. Travelbee mener derimot at hver interaksjon med pasienten hjelper oss med å bli bedre kjent og fører prosessen med å bli kjent videre. Det er tre mål Travelbee mener vi ønsker å oppnå i en interaksjon: Å lære den syke å kjenne, å fastslå og ivareta den sykes sykepleiebehov og å oppfylle sykepleierens mål og hensikt s139. Travelbee mener at kommunikasjon er et middel til å oppfylle sykepleiens mål og hensikt, men at kommunikasjonen ikke er et mål i seg selv (Travelbee, 2001). Hvis sykepleieren tar utgangspunkt i at alle syke mennesker er like vil det ikke være mulig å bli kjent med pasienten. Sykepleieren forsøker å finne fram til den sykes individuelle behov igjennom kommunikasjon. Han/hun prøver ikke å tolke sine egne behov eller sette seg i den sykes situasjon, men prøver å forstå hvordan sykdomserfaringer det aktuelle individet har. For å hjelpe hvert enkelt syke menneske med å mestre lidelse og sykdom, må sykepleieren oppleve og respondere til hvert enkelt unike menneske. Under påkjenninger reagerer hvert enkelt menneske på forskjellige og individuelle måter. Kjenner sykepleieren den syke som individ, vil han/hun mye lettere kunne oppdage forandringer i dens tilstand, ikke bare innlysende forandringer, men også mer subtile (Travelbee, 2001). Observasjon er et grunnleggende aspekt ved kommunikasjonsprosessen, det er praktisk talt umulig å kommunisere meningsfylt og målrettet uten å være en dyktig observatør. Hensikten med observasjon er blant annet å finne pasientens problem, planlegge hensiktsmessige sykepleiehandlinger, vurdere effektiviteten i behandlingstiltakene og å samle informasjon om den syke. Det er ikke sykdomstegnene sykepleieren observerer, men det syke menneske som alltid er i sentrum. En profesjonell sykepleier vil underbygge den syke pasientens subjektive opplevelse og vil fokusere på individet, ikke sykdomstegn (Travelbee, 2001). 18

20 3.5.4 Mellommenneskelige forhold Mellommenneskelige forhold er en grunntanke hos Joyce Travelbee. Dette kjennetegnes ved at sykepleieren og den syke oppfatter hverandre som unike individer. Travelbee mener at dette er et virkemiddel som gjør det mulig for sykepleieren og oppnå målet og hensikten sin. Denne relasjons byggingen skjer ved hvert møte og bygges opp dag for dag (Travelbee, 2001). 3.6 Lovverk og etikk Jeg har valgt å ta med de fire prinsippers etikk i min oppgave når jeg mener disse er relevante for smertefenomenet og bør være en rettesnor for sykepleiere i kommunikasjon med pasienten om smerte. Jeg har også valgt å ta med paragraf 3.1 og 3.2 fra Pasient og brukerrettighetsloven fordi jeg mener det er en lov som oppfordrer til kommunikasjon med pasienten De fire prinsippers etikk Tom Beauchamp og James Childress lanserte fire prinsipper for medisinsk etikk i 1978, disse fire prinsippene har hatt stor innflytelse på tenkning i helsevesenet. De fire prinsippene er velgjørenhet, ikke skade, respekt for autonomi og rettferdighet (Nortvedt, 2012). 19

21 3.6.2 Pasientens og brukerens rett til medvirking 3-1.Pasientens og brukerens rett til medvirkning Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker. Det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8. [ ] (Helse- og omsorgsdepartementet, 1999) Pasientens og brukerens rett til informasjon 3-2.Pasientens og brukerens rett til informasjon Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. [ ] Brukere skal ha den informasjon som er nødvendig for å få tilstrekkelig innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter (Helse- og omsorgsdepartementet, 1999). 20

22 4. Presentasjon av forskningsartikler og funn 4.1 Postoperativ smertebehandling Tittel: Postoperativ smertebehandling Forfatter: Dihle, Alfhild Nasjonalitet: Norge Publisert: Inspira Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere, Nr.1 S: Hensikten med studien: Evaluere kvaliteten av den postoperative smertebehandlingen. Få kunnskap om hvordan pasienter opplever postoperativ smertebehandling etter store ortopediske inngrep. Få kunnskap om hvordan sykepleiere bidrar til postoperativ smertebehandling ved kirurgiske avdelinger. Metode og design: Et litteraturstudium av fire forskningsartikler. Funn: - Det viser seg igjennom de fire artiklene at den postoperative smertelindringen ikke var god nok til tross for kunnskap og forskning. Pasientenes smerter etter ortopediske operasjoner blir for dårlig behandlet de første fem dagene. Dette påvirker viktige funksjoner som er kritisk for den postoperative rehabiliteringen. Skjæringspunktet for at smerten fungerer negativt på de ulike funksjoner lå på tre. Det konkluderes med at vi trenger å øke kvaliteten samt være mer aggressiv i smertelindringen. 21

23 4.2 Smertebehandling kunnskap og handling Tittel: The gap between saying and doing in postoperative pain management Forfatter: Dihle, A. Bjølseth,G og Helseth S. Nasjonalitet: Norge Publisert: Oslo Universitet Hensikten med studien: Forstå sykepleierens bidrag i postoperativ smertebehandling i en kirurgisk setting. Identifisere barrierene som er tilstede for å oppnå optimal smertebehandling. Metode og design: Kvalitative dybde intervjuer av ni sykepleiere på tre kirurgiske avdelinger ved to sykehus. Funn: - Sykepleiere sier de syntes preoperativ informasjon om smerte og smerteskala er veldig viktig, men det viser deg at det sjelden blir gitt. Sykepleierene sier at informasjonen blir gitt rutinemessig, men i realiteten ga få sykepleiere preoperativ informasjon hvis ikke pasienten selv spurte om det. - Sykepleiere sa at de alltid observerte og kommuniserte angående pasientens smerter, men kommunikasjonen og observasjonene var varierende. - Sykepleierne sier de bruker smerteskala for å kartlegge smerte, men gjorde sjelden dette. - Det viser seg at sykepleiere ikke alltid ga smertestillende rutinemessig og hvis pasienten ikke ønsket smertestillende ble det ikke fortalt hvorfor dette var viktig men heller latt pasienten bestemme selv. Det viste seg at flere sykepleiere ga ut smertestillende før mobilisering, men var ikke flinke nok til revurdere om pasienten trengte mer smertestillende under mobiliseringen. - I intervjuet sier sykepleierne at de evaluerte pasientens smerter etter gitte tiltak, men det viser seg at dette sjelden var tilfellet og at det ofte ble usystematisk og inadekvat vurdering. 22

24 4.3 Pasienters forståelse av smertekartleggingsverktøy postoperativt Tittel: Numeric rating scale: patients perceptions of its use in postoperative pain assessments Forfatter: Eriksson,K. Wikstöm,L. Årestedt, K. Fridlund,B & Broström. Nasjonalitet: Sverige Publisert: Applied nursing research S Hensikten med studien: Beskrive hvordan pasienter forstår bruken av NRS i postoperative smertevurdering. Metode og design: Semi-strukturerte intervjuer med tjuefem pasienter. Funn: - Det kom frem tre hoved kategorier som illustrerer pasientens oppfattelse av bruken av NRS. - Bruken av NRS gjorde kommunikasjonen rundt smerte lettere. Pasientene beskrev at kommunikasjonen mellom pasientene og helsepersonell ble lettere, de følte det var lett å bruke et nummer på smerten og gjorde det også lettere forklare. - NRS la et press på helsepersonellet og rutiner. I undersøkelsen mente pasientene at når helsepersonell tok fram NRS ble det helsepersonellets ansvar å følge opp smertevurderingen. NRS krever klar informasjon fra helsepersonellet, pasientene følte de fikk feil informasjon rundt smertevurderingen og syntes det var vanskelig å vite hvor mye smerte de skulle tåle. - Pasientene mente at NRS hadde områder med tolkningsproblemer. De mente at et nummer i seg selv ikke var nok til å forklare smerten og de følte at det var viktig med oppfølgnings spørsmål rundt smerte. Det var også usikkerhet rundt hvordan NRS ble brukt av helsepersonell siden smerte er høyst individuelt. De var redde for at de ble målt opp mot andre pasienter og for å ikke bli trodd hvis de hadde et høyt nummer. 23

25 4.4 Sykepleieres forståelse av barrierer for postoperativ smertebehandling Tittel: Nurses experiences and perceptins of influencing barriers to postoperative pain management Forfatter: Rejeh, N. Ahmadi,F. Mohammadi,E. Kazemnejad, A. Anoosheh, M. Nasjonalitet: Iran Publisert: Scandinavian Journal of caring sciences. 2009; 23; Hensikten med studien: Identifisere sykepleieres erfaringer og meninger om barrierer for postoperative smertebehandling. Metode og designe: Kvalitative semi-strukturerte intervjuer på tre store utdannings sykehus i Theran city. Funn: - Det ble funnet fire hoved barrierer for god smertebehandling. - Kunnskap. De fleste av sykepleierne i undersøkelsen understrekte viktigheten av kunnskap, de mente at skolesystemet ikke lærte dem nok om smerte. - Sykepleierens begrensede autoritet. Sykepleierne mente at sykehussystemet, politiske aspekter, lover og forskrifter var med på å undergrave deres autoritet og gjorde det vanskeligere å få smertelindret pasientene. - Liten sykepleier-pasient kontakt. Mange sykepleiere mente at liten tid med pasienten lage en barrierer for god smertelindring - Forstyrrelser under intervensjonen ved smertebehandling. Sykepleierne fortalte at det tok tid mellom pasienten trengte smertestillende til sykepleie intervensjonen. 24

26 4.5 Pasientens beslutningsstrategi for postoperativ smertebehandling Tittel: Patients decision-making strategies for managing postoperative pain Forfatter: Manias,E. Botti, M. & Bucknall,T. Nasjonalitet: Australia Publisert: The journal of pain, Vol 7, No 6 (Juni), s Hensikten med studien: Identifisere strategier brukt av postoperative pasienter i håndtering av smerte. Metode og design: En enkelt- gruppe, ikke sammenlignbar studie, som inkluderte observasjon på to kirurgiske avdelinger. Funn: - Det ble funnet tre hoved strategier for hvordan pasienter håndterte sin smerteproblematikk. - Den største strategien, som tilsvarte 60% av de deltakende, var å være passive mottakere av smertebehandling. I denne strategien var det sykepleieren som hadde full kontroll over om og når pasienten fikk medikamenter. Denne strategien bar ofte preg av enveis kommunikasjon fra sykepleieren til pasienten. - Den nest største strategien, som 23% av pasientene brukte, var det å problemløse med sykepleieren. Her tok enten sykepleieren eller pasienten kontakt om et spesifikt smerteproblem og diskuterte dette sammen for å finne en løsning. - Den minste strategien ble brukt av 17% og der var pasientene aktive i forhandlingen av smertestillende tiltak. Pasientene tok kontakt med sykepleieren når han/hun hadde smerter og tok det avgjørende valget av smertestillende tiltak, etter at sykepleieren hadde kommet med alternativene. 25

27 4.6 Sykepleiernes strategi for postoperativ smertebehandling Tittel: Nurses strategies for managing pain in the postoperative setting Forfatter: Manias,E. Botti, M. & Bucknall,T. Nasjonalitet: Australia Publisert: Pain management nursing Mar. s Hensikten med studien: Finne ut hvordan sykepleiere håndterte pasientens smerte i den postoperative akutte arena. Hensikten var å spesifikt se på effekten av tid og kontekst rundt sykepleierens håndtering av smerte. Metode og design: En enkelt- gruppe, ikke sammenlignbar studie, som inkluderte observasjon på to kirurgiske avdelinger. Funn: - Det ble identifisert seks strategier sykepleiere brukte for håndtering av smerte: Effektiv håndtering av smerte, prioritering av smerte opplevelsen foran smerte håndtering, overseelse av smerte tegn fra pasienten, regulering og håndheving av smertehåndtering, hindre smerte og reaktiv håndtering av smerte. - Funnene belyser viktigheten av kommunikasjon mellom sykepleieren og pasienten, samt mellom helsepersonell. Funnene demonstrer også tidsaspektet ved håndtering av smerte. 4.7 Erfarne sykepleieres erfaring av pasienter med postoperativ smerte Tittel: Experiences of expert nurses in caring for patients with postoperative pain Forfatter: Richards, J. & Hubbert, A. Nasjonalitet: USA Publisert: Pain management nursing Mar. s

28 Hensikten med studien: Få et innblikk og forståelse for hvordan erfarne sykepleiere vurderer, håndterer og pleier pasienter med postoperativ smerte. Metode og design: Tre kvalitative dybde intervjuer. Funn: - Etter data analysen kom det fram fire viktige tema: se hele menneske, den personlige formen for omsorg, akseptere hva pasienten sier og sykepleierens dedikasjon til jobben. 27

29 5. Drøfting I denne delen av oppgaven skal jeg drøfte min litteratur opp mot hverandre, for å best mulig svare på problemstillingen min. Problemstillingen lyder som følger: Hvordan kan sykepleier igjennom kommunikasjon forstå den postoperative pasientens smerteopplevelse på sengepost. 5.1 Tid, en barriere for kommunikasjon og smertebehandling I flere av studiene er tidsbruken i en travel arbeidshverdag en av årsakene til dårligere kommunikasjon og smertebehandling (Manias et al., 2005; Rejeh et al., 2009). I Iran har dette gitt utslag i begrenset sykepleie-pasient kontakt, her forteller sykepleierne at de ikke har tid til å sette seg ned å snakke med pasientene om deres smerte (Rejeh et al., 2009). I Australia blir sykepleierne ofte forstyrret eller distrahert i deres arbeide, dette kan føre til at sykepleieren overser eller ignorerer pasientens utrykk for smerte. Det kan tenkes at tid er en av grunnene til at sykepleierne nedprioriterer smertebehandling til fordel for andre aktiviteter som sårprosedyrer, vitale parametere og medikamentrunder (Manias et al., 2005). Tiden det tar fra pasienter spør om smertestillende medikamenter til sykepleierens intervensjon har også blitt lengre på bakgrunn av en travel arbeidshverdag (Rejeh et al., 2009). Sykepleierne i Iran mente at deres begrensede autoritet fra politiske og organisatoriske regler hindret dem i å gjennomføre smertebehandling effektivt. Sykepleiere er underordnet legen og kan ikke ta egne avgjørelser når det kommer til valg av medikamenter. Sykepleieren følte at de ikke behandlet pasientens smerter raskt nok, da de ofte måtte lete etter en lege for å forordne medikamenter, noe som tok mye tid. Dette førte til at sykepleiere i Iran i likhet med sykepleiere fra Australia ble mye forstyrret i arbeidet og ned prioritere smertebehandling til fordel for andre aktiviteter (Manias et al., 2005; Rejeh et al., 2009). Hvis pasientene så at sykepleiere ble mye forstyrret igjennom dagen, følte de seg ukomfortable med å spørre om smertestillendemedikamenter og syntes det var verre å kommunisere om deres smerte (Rejeh et al., 2009). Som en mulig reaksjon på den travle 28

30 arbeidshverdagen har sykepleiere tatt noen forebyggende tiltak. Dette inkluderer kommunikasjon og administrering av rutine medikamenter, samt administrering av medikamenter før mobilisering eller andre smertefulle sykepleieprosedyrer. Pasientene ble informert om at de skulle si fra så fort de opplevde noen form for ubehag, slik at sykepleieren kunne behandle smerten så raskt som mulig(manias et al., 2005). Det viser seg i en studie fra Norge at flere av sykepleieren ga ut smertestillendemedikamenter før mobilisering, men fåtallet revurderte pasientens behov for smertestillende under mobilisering, noe som ofte førte til ubehag og smerte hos pasienten. Dette til tross for at enkelte sykepleiere sa fra til pasienten om at de måtte si fra hvis de fikk vondt under mobiliseringen (Dihle et al., 2006). Det kom frem at det blir ofte administrert smertestillendemedikamenter i etterkant av smertefulle prosedyrer(manias et al., 2005). Om dette kommer fra dårlig tid, nedprioritering av smertebehandling, dårlig informasjon til pasienten eller dårlig kommunikasjon verbalt og nonverbalt mellom sykepleier og pasienten kan være vanskelig å sette fingeren på. Fra personlige erfaringer er det en blanding av punktene nevnt ovenfor. 5.2 Informasjon og kunnskap I de senere årene har pasienten større tilgang på helseinformasjon og pasientene har større forståelse rundt sin sykdom, dette har ført til at de krever større involvering i den kliniske diskusjonen (Manias et al., 2005). Dette kommer også frem i Norsk lov om pasient og brukerrettigheter 3.1. Pasientens og brukerens rett til medvirkning. I loven står det, pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, samt valg av ulike tilgjengelige behandlingsmetoder (Helse- og omsorgsdepartementet, 1999). Dette er en strategi hvor 17% av pasientene i en undersøkelse, gjennomført i Australia har seg gjort nytte av. Her tok pasientene en aktiv og medvirkende rolle i behandlingen av sin egen smerte. De tok avgjørelser på bakgrunn av informasjon og alternativer for smertebehandling fra sykepleierne eller fra tidligere erfaring angående smerte. De tok selv ansvar for avgjørelsene angående smertebehandling, dette var hovedforskjellen mellom de aktive 17% og de 23% som valgte å bruke ett større samarbeid med sykepleieren som strategi. Denne 29

31 pasientgruppen ønsket helst å få informasjon og diskuterte alternativene med sykepleieren, her var det sykepleieren som tar den siste avgjørelsen og tok ansvaret for behandlingen i samarbeid med pasienten (Manias et al., 2006). Sykepleiere fra Iran mente at deres skolesystem ikke legger nok vekt på smertebehandling. I samme artikkel påpekte også sykepleierne at de ikke håndterte smerte veldig godt fordi helsesystemet ikke holder dem ansvarlig for smertebehandlingen og det er for lite personell til å evaluere tiltakene (Rejeh et al., 2009). I en svensk studie sier pasientene at smertekartleggingsverktøy som visuell numerisk skala (NRS) krever klar informasjon fra helsepersonellet, pasientene følte de fikk feil informasjon rundt smertevurdering. I samme studien mente pasientene at hvis smertekartleggingsverktøy ble brukt, ble det helsepersonellets ansvar å følge opp smertevurderingen etterpå (Eriksson et al., 2014). Det viser seg i Norge at mangelfull systematisk vurdering og evaluering av smertevurderingstiltak er de vanligste grunnene til utilstrekkelig smertebehandling. Kunnskapsmangel er rapportert hos både sykepleiere og pasienter. Postoperative pasienter blir underbehandlet de første fem døgnene etter operasjonsdagen, det kommer frem at pasienter ligger med høy smerte. 25% av pasientene ligger på en gjennomsnittlig smerte på over fem noe 53% av pasientene beskrev som verst tenkelige smerte. Et annet funn i studien viser at 90% av pasientene måtte vente inntil tjue minutter for å få smertestillende medikamenter (Dihle, 2009). Det kommer frem i en Norsk studie at noen pasienter ikke ønsket å ta imot medikamenter da de mente de var for svake. Sykepleiere sier det er opp til pasientens autonomi om de ikke ønsker å ta smertestillendemedikamenter som forskrevet. De sier at de prøver å motivere, forklare og informere viktigheten rundt smertestillendemedikamenter (Dihle et al., 2006). Jeg mener at autonomi må settes i sammenheng til de fire prinsippers etikk som velgjørenhet og ikke skade prinsippet, de negative konsekvensene av dårlig smertebehandling kan overgå pasientens selvbestemmelsesrett. Dette må diskuteres og vurderes av den enkelte sykepleier i hver enkelt sak. Paragraf 3.2 Pasientens og brukerens rett til informasjon sier at pasienten har rett på informasjon for å få nødvending innsikt i helsetilstanden og innholdet i denne. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger (Helse- og omsorgsdepartementet, 1999). Herunder de negative påvirkningene smerte har på funksjoner som søvn, generell aktivitet, humør og evne til å gå. Dette kan igjen føre til forlenget liggetid og fare for å utvikle kroniske smerter (Dihle, 2009). Det viser seg at sykepleiere har forskjellige måte 30

32 å kommunisere med pasienter på om smerte. Direkte spørsmål kan hjelpe pasienter til å åpne seg rundt deres bekymringer eller ønske om informasjon (Dihle et al., 2006). 5.3 Kommunikasjonens mange former Mye tyder på at manglende kommunikasjon er en av årsakene til hvorfor pasienter ikke er tilfredsstillende smertelindret (Eide & Eide, 2007). Det viser seg at sykepleierens tilnærming til pasientens smerte igjennom kommunikasjon er varierende. Det blir ofte spurt generelle spørsmål som hvordan har du det?, disse spørsmålene oppfattes ofte ikke av pasienten som et spørsmål om smerte. Hvis pasienten ikke sa noe om smerte tolkes dette ofte som at pasienten hadde det helt greit, også med tanke på smerte (Dihle et al., 2006). Travelbee (2001) mener sykepleieren lettere kan oppdage forandringer i pasients tilstand, både innlysende og subtile hvis han/hun kjenner den syke som individ. Menneske er et unikt individ, likt, men også ulikt alle andre. Det er ikke mulig å kjenne den syke pasienten fullt ut, men enhver interaksjon hjelper sykepleieren å bli bedre kjent med den syke. Sykepleieren bruker kommunikasjon som et middel for å finne frem til den sykes individuelle behov(travelbee, 2001). Eide og Eide (2007) mener at samtalen er tredelt, med en begynnelse, en midtdel og en avslutning. Begynnelsen av en samtale har flere viktige funksjoner, blant annet etablere relasjon, skape kontakt og å starte problemidentifisering. For å utforske et problem eller forstå den andres perspektiv kan det være viktig å oppmuntre til å fortelle, lytte aktivt og stille åpne spørsmål. Fordelen med å stille åpne spørsmål er at pasienten får rom til å snakke om tanker, følelser og opplevelser på pasientens egne prinsipper. Der åpne spørsmål hjelper pasienten til å beskrive, utdype eller utforske tanker, gir lukkede spørsmål mindre handlefrihet. Lukkede spørsmål brukes for å bekrefte eller avkrefte noe spesifikt og gir normalt svar på nøyaktig hva sykepleieren ber om (Eide & Eide, 2007). En lukket spørsmålsformulering som ble brukt av enkelte sykepleiere i Norge, gjorde det lettere for pasienten å snakke om smerte og smertebehandlingen (Dihle et al., 2006). Dette viser seg også i Sverige, der pasienter syntes det var lettere å formulere seg om sin smerteopplevelse hvis sykepleieren brukte kartleggingsverktøy som NRS, da den var enkel og direkte (Eriksson et al., 2014). Eide og Eide (2007) sier at midtdelen av 31

33 samtalen er der hvor sykepleieren kan utforske et problem eller tema. De sier det er viktig å stille åpne spørsmål, lytte aktivt og bruke bekreftende ferdigheter både verbalt og nonverbalt for å utforske et problem. Ifølge den svenske studien mener pasientene at et nummer for beskrivelse av smerte ikke virker som beskrivende nok, de har et ønske om å forklare deres smerteopplevelse med ord. Det var viktig for pasientene at helsepersonell brukte oppfølgingsspørsmål rundt NRS slik at pasienten kan utdype seg (Eriksson et al., 2014). Travelbee (2001) mener at observasjon er et grunnleggende aspekt ved kommunikasjonsprosessen. Hun mener at det er praktisk talt umulig å kommunisere meningsfullt og målrettet uten å være en dyktig observatør. Hensikten med observasjon er å samle informasjon, vurdere effekt av behandlingstiltak og finne pasientens problem (Travelbee, 2001). En stor del av vår kommunikasjon er nonverbal. Det nonverbale språket gir seg i utrykk igjennom stemmeleie, ansiktsuttrykk og spontane reaksjoner. Nonverbal kommunikasjon gir indirekte uttrykk for underliggende følelser og holdninger (Eide & Eide, 2007). Smerteadferd kan utale seg i verbalt stønning, klaging og uffing eller i kroppslig utslag som å bite tennene sammen, ha grimaser eller kroppsholdningen (Fors, 2012). Erfarne sykepleiere sier at etter verbal kommunikasjon ser de ofte på den nonverbale for å vurdere pasientens smerte (Richards & Hubbert, 2007). Det er viktig å ikke glemme at atferd også er kommunikasjon (Fors, 2012). Norske sykepleiere sier de kommuniserer med pasienten igjennom verbal og observering av nonverbale tegn for å kartlegge pasientens smerteopplevelse. Derimot viser det seg at det er stor variasjon, noen sykepleiere var godt oppmerksom på nonverbal kommunikasjon mens andre var mindre dyktige (Dihle et al., 2006). Dette underbygges også i en studie gjennomført i Australia, der sykepleiere tidvis overså eller misforstod pasientens verbale og nonverbale smerteytring (Manias et al., 2005). En sykepleier fra Iran sa at sykepleierne der ofte ikke fikk tid til å sette seg ned å snakke med pasienten, nonverbal kommunikasjon og rutineintervensjoner er viktig når de har dårlig tid (Rejeh et al., 2009). Min opplevelse i praksis er at sykepleierne ofte har mye å gjøre, dårlig tid og baserer mye av smertekartleggingen på kartleggingsverktøy som NRS, pasientens nonverbale kommunikasjon og tidvis korte utdypende samtaler. 32