NR 2 ÅRGANG 16 JULI 2015 NORSK FORENING FOR KOGNITIV TERAPI

Transkript

1 KT TIDSSKRIFT FOR KOGNITIVTERAPI NR 2 ÅRGANG 16 JULI 2015 NORSK FORENING FOR KOGNITIV TERAPI

2 Tidsskrift for Kognitiv Terapi 2/2015 Redaksjonelt 4 Behandling av flyskrekk 8 Forskningsspalten 20 Boklansering på Djønno 24 Kognitive sidesprang 28 Debatt 33 Letter to AEBCT members 35 Brukerperspektiv 39 Lederen har ordet 40 Annonse 42 Redaksjon Redaktør Arne Repål Bidrag for 2015 sendes Redaktør Arne Repål Tlf E-post: repaal@online.no Utgivningsplan Mars, juni, oktober, desember. Manusstopp: februar, mai, september, november. NFKTS leder Torkil Berge NFKT Helgelandsmoen Næringspark, bygg 32a, 3512 Hønefoss Telefon: E-post: post@kognitiv.no Bankgiro nr

3 REDAKSJONELT Aldri så digitalt at det ikke er godt for noe ARNE REPÅL Redaksjonelt: Aldri så digitalt at det ikke er godt for noe Tidene skifter. Det gjør også terapeutiske trender og helsepolitiske styringssignaler. Det er mange eksempler på at endringer i tilnærming og behandlingsform har skapt relativt sterke diskusjoner. Ny teknologi har også en tendens til å skape usikkerhet. Boktrykkerkunsten ble opplevd som en trussel av de mange lærde. Skriverne så den som en trussel mot sitt virke. Den håndskrevne boken ble sett på som hellig. Få kunne eie den, og enda færre lese det som stod der. De lærde advarte da også sterkt om at en popularisering av bøkene ville føre til en vulgarisering av lærdommen. En sart venetiansk lærd beklaget seg på slutten av 1400-tallet over at man knapt kunne gå langs kanalene uten å få billige bøker stukket opp fremfor nesen. Han mente boktrykkerkunsten var et ludder som burde holdes borte fra Venezia ved lov. Da Bibelen ble oversatt fra latin til vanlig talespråk, var det mange kirkelige som mislikte det sterkt. Hva kunne ikke den enkle bonden få ut av slikt! Veiledet selvhjelp Når jeg skriver dette, er det fordi jeg værer en lignende motstand mot utbredelsen av veiledet selvhjelp. Tanken på at folk selv i større grad skal kunne gjøre noe med sine psykiske plager, synes å falle noen tungt for brystet. Det kunne jo i verste fall føre til behov for færre behandlere. Veiledet selvhjelp kombinert med ny teknologi synes for enkelte å virke enda mer fremmed og skremmende. Veiledet selvhjelp via Internett skaper lett assosiasjoner til ord som kaldt, upersonlig, fremmedgjort, annenrangs og lignende. At mobiler og nettbrett skal bli en del av behandlingstilbudet, vekker motstand hos noen. En grunn kan selvsagt være berettiget bekymring for en personliggjøring av psykiske lidelser hvor den enkelte blir sin egen lykkes smed og avspises med en selvhjelpsbok om livet skulle bli for påtrengende. Den skal vi ta på alvor. Men en annen kan være trussel mot egen makt og posisjon. Det er ikke bare medikamentindustrien som har sine inntekter og sin status knyttet til dette markedet. Det er fristende å se deler av motstanden og skepsisen som ideologisk motstand mot forandring fra de tradisjonelle behandlingsmiljøene. Historien er som nevnt full av eksempler på hvordan det å flytte kunnskap fra eksperter til folk flest ikke har gått smertefritt. Tidlig på nittitallet var Internett i sin tidlige barndom. Nettbrett, Google, Facebook og apper var ord som knapt fantes i dagligspråket. Mange av dagens terapeuter innenfor psykisk helsevern har tilbrakt hele sin barndom og ungdomstid uten tilgang til datateknologi. For den yngre delen av befolkningen er det helt annerledes. De har vanskelig for å forestille seg et liv uten tilgang til Internett. Så hvorfor ikke ta i bruk de mulighetene dette gir også med hensyn til behandling? Er motforestillinger tuftet på faglige argumenter, eller handler det like mye om fordommer? Fagre nye verden Er ny teknologi veien til den fagre nye verden? Nei, ikke denne gangen heller. Lettvinte løsninger er ikke alltid gode løsninger. Men jeg tror på brukerperspektivet, på styrking av muligheter for egenmedvirkning og på at ny teknologi kan åpne opp for nye løsninger. Jeg tror det er mye å hente ved at brukere og fagfolk går sammen om å se på hvilke muligheter som ligger i veiledet selvhjelp og anvendelse av ny teknologi. Noen vil kanskje stusse ved begrepet ny teknologi i denne sammenhengen. Men endringer tar ofte tid innenfor vårt fagfelt, så i denne sammenhengen tror jeg bruken av ordet ny lar seg forsvare. Det kan være vanskelig å se nytteverdien i det nye. Det er et oppslag i Dagens Næringsliv fra 1996 et godt eksempel på. Under overskriften Internett en flopp skrev Leif Osvold: Internett er en motegreie som kommer til å dø ut om et par år. Han angir tre hovedgrunner til dette: 1) Ingen aktører på nettet vil tjene penger på å legge seg der med sine tilbud, 2) privat bruk av nettet vil være marginalt, og 3) mengden av informasjon på nettet vil skape frustrerende store søkeproblemer og dermed frafall av brukere. Av spesiell interesse for oss som er opptatt av relasjoner mellom mennesker og viktigheten av sosiale arenaer, er argumentene for hvorfor folk flest ikke vil være opptatt av PC-er og Internett: Mennesket vil alltid knytte seg til et sosialt felles miljø, fordi det hører til de basale holdninger og behov vi er skapt med. Disse vil ikke forandre seg i nevneverdig grad, til tross for PC-en. Når vi skal bestille våre billetter eller reiser, så vil vi snakke med et levende menneske, ikke taste inn på en maskin. Når vi leier vår video, så vil vi besøke utleieren og velge i visuelle omgivelser. Shopping vil 4 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

4 Redaksjonelt: Aldri så digitalt at det ikke er godt for noe Redaksjonelt: Aldri så digitalt at det ikke er godt for noe Så hvorfor ikke ta i bruk de mulighetene dette gir også med hensyn til behandling? vi gjøre ved å oppsøke det levende miljø i butikkene, ikke ved å sitte hjemme og bestille varer. Vi klarer ikke å snakke med eksterne familiemedlemmer eller venner via PC, så lenge vi kan ringe eller besøke dem. Vi vil ikke lese verken aviser, fag- eller skjønnlitteratur ved å bla i en datamaskin, men ved å kjenne papiret og boken i våre egne hender. Disse tingene vil ikke kunne erstattes av PC-opplevelser, og slik vil det fortsette å være, for slik er den menneskelige natur. Kort oppsummert: de sosiale basis-behov hos oss står i direkte motstrid til bruk av datasystemer i hjemmet, og vil naturligvis seire i det lange løp. Og når det gjelder bruk av Internett for å få all verdens informasjon, så tror jeg at dette vil dø ut av seg selv. Det er ikke vanskelig å si seg enig med Osvold i hans beskrivelse av menneskets sosiale behov. Det han ikke klarte å se, var muligheten for at den nye teknologien faktisk kunne brukes også på den sosiale arenaen; at det ikke nødvendigvis er noen motsetning mellom teknologi og sosiale arenaer, at den analoge og den digitale verden kan eksistere, ikke bare side ved side, men integrert i hverandre slik at det er vanskelig å skille dem. Noe annet han ikke så, var hvordan selve teknologien ville utvikle seg. PC-er ble portable, mobiltelefoner ble små datamaskiner, programvaren mer sofistikert og brukergrensesnittet mer intuitivt. Er det noe å lære av Osvold sitt innlegg i Dagens Næringsliv, må det være at det ikke alltid er lett å se mulighetene i ny teknologi. Jeg tror dette også gjelder former for veiledet selvhjelp på den digitale plattformen. Jeg er positiv til ulike former for selvhjelp. Et krav er at den er kvalitetssikret og dokumentert nyttig. Veiledet selvhjelp er ikke tilstrekkelig hjelp for alle, men der slike tilnærminger viser seg å være virksomme, bør de kunne være førstevalget. Det kan bidra til en mer effektiv og målrettet bruk av de ressurser vi har til rådighet innenfor psykisk helsevern. Om noen klarer seg med mindre, kan det utløse mer til andre. En slik fleksibel tilnærming burde være i alles interesse. Bruken av Internett og utviklingen av ulike former for digitale applikasjoner innenfor vårt fagfelt er bare i sin begynnelse. Mye av det som finnes, bygger på en kognitiv terapitilnærming. Noe har alt vist sin berettigelse, andre programmer er fortsatt under utprøving. Enkle apper som MinPlan kan være et nyttig bidrag til forebygging og krisehåndtering. Nettsider med tilgang på informasjon om psykiske lidelser, slik NFKT nå er i ferd med å bygge opp, kan være nyttig for mange. Nettbasert veiledet selvhjelp som i emeistring har vist seg å kunne erstatte ordinær ansikt til ansikt-terapi for en del pasienter med angst og depresjon. Relativt enkle apper for å regulere stemningssvingninger har vist seg nyttige for mennesker med bipolar lidelse. Det jobbes med å utvikle selvhjelpsprogrammer innenfor områder som rusmisbruk, pårørendearbeid, stemmehøring ved psykoser og paranoide lidelser, for bare å nevne noen få områder. Noen programmer har alt vist sin berettigelse, for andre vil tiden vise hva som har livets rett. 6 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

5 Behandling av flyskrekk Behandling av flyskrekk LARS DEHLI Et av de største privilegiene i vår tid er mulighet til å reise til de fleste steder på jordkloden innen et døgn. I de siste 50 årene har flytrafikk gjort reiser som tidligere var utopiske for de fleste av oss, allment tilgjengelige. En tur til Italia eller Mexico innebærer ikke lenger uker om bord på et skip som koster deg flere månedslønner. Men på grunn av lammende angst er ikke fly et aktuelt transportmiddel for mange mennesker. De kan ikke delta på familieferier eller jobbreiser, noe som kan skape relasjonelle problemer og yrkesmessige hindringer. Øyvind Ekeberg og medarbeidere har funnet at minst 5 % av nordmenn fullstendig avstår fra å fly på grunn av flyfobi (Ekeberg, Seeberg & Ellersten, 1989). Og disse tallene er stigende (Trimmel et. al., 2014). Videre er det enda flere som trosser angsten og flyr allikevel. De fleste undersøkelser viser at så mange som 40 % har moderat til sterk angst i forbindelse med flyturer (Oakes & Bor, 2010). For disse er flyreiser ofte akkompagnert av et kluster av plager: bekymring lang tid på forhånd, søvnnvansker, angstanfall, traumatiske opplevelser, og en følelse av å være en belastning for familie, venner eller kollegaer. Selvmedisinering med alkohol og ukritisk bruk av legale medikamenter er svært utbredt. Dette gir igjen ofte alvorlige sekundære problemer som for eksempel en ellers ansvarsfull mor som må hente leiebil på flyplassen i valiumrus, eller en forretningsmann som må prestere i et viktig møte i bakrus av sovepiller og alkohol. Studier viser også at mange som er til plage for sine medpassasjerer om bord fly ved å være aggressive, overstadig beruset eller overdrevent masete gjør dette som kompensatoriske strategier for flyskrekk (Trimmel et. al., 2014). I tillegg til de psykologiske, relasjonelle og yrkesmessige problemene er det også store økonomiske konsekvenser av flyskrekk. Flyfobi som diagnose De tidligste redegjørelsene rundt flyskrekkens natur skriver seg fra psykoanalytikere som gjorde undersøkelser i passasjerflyenes spede barndom. Deres fokus var at flyturer vekker aggressive og seksuelle instinkter hos passasjerene, gjerne ledsaget av et ubevisst kompleks i form av kjærlighet og hat til symbolikken i å fly. Terapien besto i hovedsak i å få utløp for de aggressive følelsene i psykoanalyse (Bond, 1952). I ettertid har disse teoriene ikke blitt støttet av empiriske studier (Oakes & Bor, 2010). I dag synes det å være enighet om at det i hovedsak finnes to typer av flyskrekk. Den første typen er en klassisk fobi der man reagerer med en uforholdsmessig stor angst ved nærvær av visse objekter eller situasjoner, og dermed forsøker å unngå disse. Dette samsvarer med en spesifikk fobi F40.2 i ICD-10. Den andre typen er de som er redde for å fly som følge av andre plager, særlig agorafobi, panikkangst, klaustrofobi eller generalisert angstlidelse. Her er flyskrekk ofte ett av flere symptomer og diagnostiseres best sekundært til hoveddiagnosen. For mange har også plagene aspekt av sosial angst ved at de er redde for å dumme seg ut overfor reisefølge og andre passasjerer dersom de får et angstanfall. Flyskrekkens natur Det er naturlig at flyskrekk er så utbredt. Det er normalt å bli fysiologisk aktivert når man flyr, det er høye lyder og bevegelser, og man sitter fastspent til en stol uten vante muligheter til å påvirke omgivelsene. Det er uvanlig for menneskekroppen å bevege seg i luften i mange hundre kilometers hastighet. I en flykabin fungerer kroppen som om du er til fots på jorden i 2500 meters høyde, hjerteraten er økt, og du blir raskt ør i hodet. Ofte er du også ekstra sårbar på grunn av faktorer som ofte ledsager flyturer, særlig søvndeprivasjon, tidspress og stress som følge av uvante oppgaver og belastninger. De første psykologiske modellene for flyfobi tok utgangspunkt i klassisk betinging. Teorien forklarer hvordan angst er en lært respons på en opplevelse som oppfattes som farlig. Senere har også to andre veier inn i angsten for flyturer blitt mye beskrevet: vikarierende læring, for eksempel gjennom å bevitne engstelig atferd hos andre spesielt foreldre, og læring gjennom informasjon, som å se dramatiske nyheter om flystyrt i media. Andre faktorer kan også virke inn. De som utvikler flyskrekk, har ofte større grad av belastninger i livet enn til vanlig i tiden da de utvikler fobien. Det kan være skilsmisse, død i nær familie, barnefødsel, konflikter på jobb eller i privatlivet. Det synes som at stress fører til en sårbarhet for å tolke flyturer som farlig. Undersøkelser viser at de med flyskrekk assosierer luftfart med ulykke, lemlestelse og død (Oakes & Bor, 2010). Omtrent halvparten av alle passasjerer opplever kliniske nivå av hypoksi, mangel på oksygen, under flyturer. Dette gir somatiske fornemmelser som minner om 8 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

6 Behandling av flyskrekk Behandling av flyskrekk angstreaksjoner. Dersom man tolker dette som angst, så vil man kunne tilegne seg en fobi for situasjonen. Det er også funn som tyder på at de med flyskrekk har en sensitivitet i vestibulærsystemet som gjør at de også er predisponert for bilsyke, høydeskrekk og klaustrofobi (Trimmel et. al, 2014). Så selv om passasjerfly ikke har eksistert lenge nok til at mennesker har utviklet en nedarvet frykt for luftfart, så er det evolusjonær frykt for situasjoner som har vært farlige i vår historie, som høyde og det å være innestengt, som er medvirkende. Behandlingens effekt Fobier og panikkangst er av de aller vanligste psykologiske plagene i befolkningen, heldigvis er det også de to diagnosene man kan få raskest og best behandling for. Prognosen er at over 80 % blir kvitt disse lidelsene dersom man får optimal behandling. Som tidligere nevnt er flyskrekk ofte basert på en av disse to typene angst eller en kombinasjon av dem. Og faktisk er behandlingsresultatene for flyskrekk enda bedre enn for de to ovennevnte plagene, noe som sannsynligvis både reflekterer terapiens effektivitet og ikke minst den sterke motivasjonen til de som gjerne vil ut og reise (Oakes & Bor, 2010). Opprettholdende faktorer Som ved andre angstplager benytter flyfobikerne en rekke trygghetsstrategier i forsøk på å håndtere det de opplever som en svært faretruende situasjon. De vanligste forholdsreglene er sjekking av været og flyveforhold, preferanser for et spesielt sete om bord på flyet, utspørring av flypersonalet om teknisk stand på flyet og flygernes erfaring, bedømmelse av grad av trygghet i kapteinens stemmeleie, monitorering av lyder og lukter, distraksjon med musikk og film, medisinering med alkohol, medisiner eller ulovlige rusmidler, og mye mer. Dessverre fører disse handlingene som regel til at angsten opprettholdes eller forverrer seg ytterligere, noe som igjen fører til enda sterkere fokus på trygghetsstrategier. Raskt er personen i en ond sirkel der redselen eskalerer. Et typisk eksempel er en kvinne på 23 år som var veldig opptatt av å tolke kabinpersonalets ansiktsuttrykk. Dersom hun fikk øye på en flyvertinne som virket bekymret, utledet hun raskt at en forestående katastrofe var nær. Dette resulterte i at hun tolket enhver lyd fra flyet som bevis på at noe var alvorlig galt. Resultatet var at hun ofte satt fordreid av skrekk i denne onde sirkelen av trygghetsstrategier og angst. Tunnelsynet som angsten skaper, gjør at hun ikke reflekterer over at det kan være et utall andre årsaker til at en flyvertinne kan ha en dårlig dag utover at flyet er i ferd med å styrte. Videre har hun lite kjennskap til aerodynamikk og hvordan fallende trykk får luften til å utvide seg, noe som er årsaken til at det knirker i flyet, og at flyet faktisk er bygget med slingringsmonn nettopp for at dette skal skje når flyet stiger. Som ved all kognitiv terapi er kunnskap makt. Katastrofale fortolkninger: "Flyet styrter", "Jeg klikker" Utløsende stimulus Indre eller ytre, f.eks. flyvertinnes ansiktsuttykk Oppfattet trussel: "Noe er galt med flyet" eller "Noe er galt med meg" Eskalering av trygghetsstrategier Angst Figur 1. Ond sirkel i aksjon under flyskrekk; etter Clarks (1989) modell for panikkangst 10 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

7 Behandling av flyskrekk Behandling av flyskrekk Jeg hadde rett, her er det mange illevarslende lyder, det er noe alvorlig galt! Mange personer med flyskrekk gjør seg selv en bjørnetjeneste ved at de utelukkende søker etter nyheter om ulykker, noe som gir et svært fordreid bilde av virkeligheten som bekrefter angsten deres. Dette mønsteret synliggjøres ved at jo mer kunnskap og handlekraft du har over flyet, jo mindre angst har du. Atle Dyregrov og medarbeidere (1992) har funnet at flyvertinner og resten av kabinpersonalet har lavere grad av flyskrekk enn passasjerene, men også blant disse er nær 10 % plaget av angst. Særlig er slike plager utbredt blant de som har opplevd skumle situasjoner om bord i fly uten at episoden har blitt tilstrekkelig debrifet og bearbeidet. De om bord på flyet som har mest kunnskap og kontroll, pilotene, har svært sjelden flyskrekk. Mange pasienter med flyskrekk opplyser at mangelen på kontroll er angstskapende, det at de bare må sitte der uten å kunne gjøre noe fra eller til. Mange føler at de må være med på å styre flyet på magisk vis, for eksempel ved å lene seg fra side til side. En mann, 37 år, som regelmessig tok fly til USA om natta i forretningsreiser, følte at han måtte holde seg våken hele turene for å være med på å «styre» slik. Et klassisk sokratisk spørsmål i behandlingen av denne fobien er derfor: «Hvem tror du det er lurest styrer flyet, du eller kapteinen?» Kognitiv restrukturering og konstruktivt selvsnakk Mange behandlere synes det er avskrekkende å behandle flyfobi, både fordi den kan virke som et sammensurium av ulike typer angst, og fordi det ofte er uoverkommelig å bli med pasientene på faktisk eksponering i form av en flytur. Men behandlingen lar seg fint gjennomføre på behandlerkontoret. For mange pasienter vil det være til hjelp å rekruttere en medhjelper i form av en venn eller en partner som kan være med på eksponering. Første steg i behandlingen er å undersøke hva som setter i gang angsten. Ved siden av katastrofetanker forut for selve flyturen kan dette være ytre hendelser som turbulens, høye lyder i flyet, stemningsleiet til kabinpersonalet eller andre passasjerers oppførsel. Det kan også være indre hendelser som svimmelhet, hjertebank, derealisering, katastrofetanker eller vansker med å puste. Den kognitive modellen for flyskrekk har som utgangspunkt at det er katastrofale fortolkninger av normale opplevelser som er årsaken og drivkraften bak plagene. En kvinne som blir oppmerksom på at det kommer en lyd fra flyet, og som tenker «dette er helt normalt, en farkost som beveger seg i 900 km i timen, lager naturlig nok lyd i flere tusen meters høyde», vil raskt glemme episoden. En mann som hører den samme lyden og tolker det som «dette er forvarsel om at vingen er i ferd med å falle av, flyet kommer til å styrte i åpent hav, alle dør, jeg kommer aldri til å få se barna mine igjen» vil naturlig nok få angst av disse tankene. Dessverre for mannen vil angsten føre til at han følger enda nøyere med på lyder fra flyet, og slik bekrefte at det er grunn til angst: «Jeg hadde rett, her er det mange illevarslende lyder, det er noe alvorlig galt!» Han er dermed fanget i en typisk ond sirkel mellom katastrofale tolkninger og en kropp som blir stadig mer aktivert av frykten. Slik kan normale kroppslige hendelser utvikle seg til alvorlig panikk om bord et fly. Årvåkenhet i forhold til at det kan være noe galt med flyet, med påfølgende katastrofale fortolkninger, gir forestillinger om at man er døden nær. Psykoedukasjon som formidler at opplevelsene er normale, vil være beroligende. Lyder og fysiologiske reaksjoner om bord på fly oppleves ofte naturlig nok som uforståelige og skremmende fordi vi ikke er vant til dem. For eksempel vil det at det er mindre oksygen i flyet enn vi har på landjorda, gjøre at vi føler oss øre i hodet. Kunnskap om at dette er naturlig og en velkjent tilstand vil være betryggende. Det kan være fint for pasienten å ha noen ferdigproduserte setninger på repertoaret som er skreddersydd for personens angst, for eksempel: «Det er normalt å bli ør i hodet under takeoff», «turbulens føles ubehagelig, men det er naturlig del av flyturen», «alle andre ser film og sover, det er urettferdig om jeg skal sitte våken og overvåke flyets tilstand, jeg kan også slappe av». Aksept- og forpliktelsesterapi (ACT) Det er helt frivillig å fly. Det å tydeliggjøre at det er et bevisst valg, kan gi en god forsterkning til motivasjonen for behandlingen: «Hva gjør at du vil ta fly?», «Hvordan kommer du til å ha det når du ikke har flyfobi lenger?» «Hvordan vil du at barna dine skal se på deg som forelder?». Videre vil bevisstgjøring rundt at vi daglig tar valg om å utføre mer eller mindre risikable handlinger som å kjøre bil eller ta buss, gjøre at det å ta et valg om å ta fly kan føye seg inn i rekken av slike valg som vi allerede tar. Det finnes en mengde gode spørsmål og øvelser i ACT, det essensielle er at pasienten først aksepterer at han har flyskrekk for så å dypt forplikte seg til å gjøre noe med det. 12 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

8 Behandling av flyskrekk Behandling av flyskrekk Eksponering Ofte er flyskrekken en abstrakt angsttåke som sjelden konkretiseres, og dermed blir vanskelig å håndtere. Ved at terapeuten spør hva er du faktisk mest redd for? og hva er det verste som kan skje?, bevisstgjøres pasienten om de angstskapende tankene og kan lære seg å håndtere dem på en mer konstruktiv måte. Dette gjelder særlig bekymringer om ikke å være i stand til å håndtere angst og fysiologiske symptomer, eller tanker om å dumme seg ut overfor andre passasjerer. Her kan man utføre klassiske eksponeringsøvelser som å fremkalle svimmelhet, derealisering eller hjertebank på kontoret, for så å la pasienten gjøre de samme øvelsene som hjemmelekse. Som ved all eksponering for angst er det mye god terapi i at personen får kunnskap om hvordan fryktsystemet «fight-orflight» fungerer, og at det kan oppleves som veldig ubehagelig når det aktiveres i innestengte situasjoner. Kunnskapen om at fryktreaksjonen ikke er farlig, gjør ofte at den heller ikke blir så sterk. Situasjoner som kan gjøre eksponeringen representativ for flyfobi, kan være å gjøre disse øvelsene mens man for eksempel er stengt inne i et bøttekott eller i en heis. Det gjelder å skape angst som er mest mulig lik det pasienten frykter, og bruke steder der man ikke kan flykte, slik det er på et fly. Det er lurt å helst gjøre det hele verre enn både det pasienten opplever om bord i et fly, og hva han fantaserer om, for eksempel ved å supplere eksponeringsøvelsene med store mengder kaffe for å forsterke fysiologiske reaksjoner. Eksponeringen bør gjøres gradvis, men må etter hvert være så utfordrende at pasienten lærer på kroppen at han kan mestre angsten som oppstår, og at det han frykter, ikke skjer. Når pasienten har opplevd at katastrofetankene og de akkompagnerende fysiologiske reaksjonene er ufarlige, kan han lære seg beroligende selvsnakk til bruk i de angstskapende situasjonene. Å utarbeide eksponeringsøvelser for det personen frykter mest, er ikke aktuelt dersom pasienten er mest redd for at flyet skal styrte. Som ved andre fobier som haiskrekk eller fobi for lyn og torden er det ikke optimal behandling å iscenesette et angrep av hvithai eller ta et lynnedslag i hodet. Rene fakta om hvor liten sjanse det er for å havne i en flyulykke kan hjelpe mange. Et bra perspektiv er at det er mer sannsynlig å havne i en trafikkulykke på vei til flyplassen enn å havne i en flyulykke. Det er 1/11 milliontedels sjanse for å bli utsatt for en flyulykke. Til sammenligning blir 1 av 3 millioner angrepet av hai. Slik kunnskap kan være lindrende, men om du har livaktige bilder fra filmen Haisommer på netthinnen og den messende melodien «du-du-du-du-dududududu» på hjernen, så hjelper statistikk som regel lite mot akutt dødsangst. På tross av all kunnskap om sannsynlighet og sikkerhet går produksjonen av katastrofetanker på autopilot. Ofte kan disse tankene være preget av noe man har opplevd i det siste; slik styres angsten av tilgjengelighetsheuristikken det som er lett tilgjengelig i folks bevissthet, for eksempel var det forståelig nok en radikal økning av folk som unnlot å fly rett etter 11.september En kvinne med barn på 2 og 6 år hadde en spesifikk fantasi etter å ha sett tv-programmet "Air Crash Investigators" på National Geographic. Hun så livaktig for seg at flyet styrtet i et flammehav med skingrende lyder der alle passasjerene skriker i dødsangst og hun selv fryser i fullstendig panikk og står som hjelpeløst vitne til de livredde barna sine som hun ikke er i stand til å trøste. Forsøk på å fortrenge disse tankene vil som regel både forsterke dem og gi en opplevelse av tankepress og manglende grep om eget tankegods. I møtet med slike tankesekvenser er ofte frakoblet oppmerksomhet (detached mindfulness) fruktbart. Frakoplet oppmerksomhet Se for deg en utsikt som du liker godt. Det kan være et sted du har vært, et sted du pleier å være, en kombinasjon av utsikter, eller en fantasi. Nå kommer det til å dukke opp tanker i hodet ditt, slik det gjør i all vår våkne tid. Du ser nå for deg tanken og setter en merkelapp på hva den handler om, for eksempel klesvask eller hjertebank. Etterstreb å være mest mulig på metanivå, «jobben» er en bedre merkelapp enn «en kranglete kollega». Deretter setter du tanken inn i en såpeboble og sender den ut i horisonten. Dette gjør du med alle tanker som dukker opp, også dersom den samme tanken gjentar seg, om du tenker over hva du driver med, går inn i en tanke, tenker over en kroppsfornemmelse, osv. Etter en stund med trening på denne øvelsen vil selv de iltreste og mest plagsomme tanker avta. Hjernen styres etter markedsøkonomi og prinsippene tilbud og etterspørsel. Når du slutter å etterspørre og bruke krefter på visse tanker, så vil tilfanget av dem gradvis reduseres. Et bra perspektiv er at det er mer sannsynlig å havne i en trafikkulykke på vei til flyplassen enn å havne i en flyulykke 14 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

9 Behandling av flyskrekk Behandling av flyskrekk Det er essensielt å forstå hvor mye oppmerksomheten bestemmer over våre tanker og dermed våre følelser. Den ytre oppmerksomheten styres ofte ubevisst og automatisk, for eksempel at det virker som det er flere av den biltypen du nettopp selv har kjøpt, i trafikken, eller at en kvinne legger merke til gravide kvinner overalt når hun selv er gravid. Ved å bli bevisst på vår oppmerksomhet kan vi selv få mer makt over hva livene våre dreier seg om. Kjenner du at du har på deg sokk på høyre fot i dag? Kjenn etter, beveg deg. Har du vært oppmerksom på dette tidligere i dag? Sannsynligvis ikke, selv om sokken kunne vært viet fokus om du hadde valgt det. Dersom man tolker lyder fra flyet eller ansiktsuttrykk hos besetningen som relevant for egen overlevelse, så vil fokuset naturlig rettes mot dette. Videre monitorering vil gjøre at hele oppmerksomhetsfeltet dreier seg om de antatte faresignalene, og man havner i en ond sirkel av selvforsterkende angst. En god øvelse for å lære deg at du kan styre oppmerksomheten i større grad enn du tror, er: velg ut tre auditive, tre visuelle og tre taktile kilder til å veksle oppmerksomheten mellom. For eksempel: åpne vinduet for å høre lyder utenfra, sett på vannkrana på kjøkkenet, slå på lav musikk på telefonen, se på blå ting rundt deg, alle planter, alt med skrift, kjenn på høyre stortå, nesa og hjertet. Så vender du fokuset på hver enkelt kilde i 10 sekunder før du går videre til neste. Etter å ha øvd på dette noen minutter om dagen kan du begynne å trene i mer angstskapende situasjoner. Med denne metoden oppdager du at du innehar mer handlekraft over oppmerksomheten og dermed ditt angstnivå enn du har opplevd i angstsituasjoner der du får tunnelsyn på angstskapende stimuli. Det handler ikke om distraksjon, men om å tydeliggjøre at man kan ta et bevisst valg om å forfølge andre tanker og opplevelser enn de som øker angsten. Med andre ord, la livet handle om det du ville fokusert på dersom du ikke hadde angst. Denne øvelsen brukes av mange toppidrettsutøvere for å prestere i stressende situasjoner. Mange pasienter synes det kan være en ekstra motivasjon å vite at de bruker samme metode som Marit Bjørgen og Petter Northug. Fysiologisk avspenning kan også være sunt, spesielt for personer som er svært anspente om bord, såkalte «white knuckle flyers» (Oakes & Bor, 2010). En effektiv øvelse for muskelavspenning er at du strammer alle musklene i kroppen samtidig i fem sekunder for så å slappe fullstendig av i fem sekunder, for så å repetere. Dette bør gjøres etter at personen har eksponert seg for angstskapende kroppslige reaksjoner i behandlingen, ellers kan det fungere som en trygghetsstrategi. En virkningsfull pusteteknikk er å puste i «firkant», telle til fem mens du puster inn, telle til fem før du puster ut, telle til fem mens du puster ut og telle til fem før du puster inn. Samtidig med hvert pust kan man se for seg at man beveger seg langs sidene på en firkant, dette kan være en faktisk firkant i omgivelsene eller en i fantasien. Firkanten skaper en fin forankring man kan vende tilbake til dersom man sklir ut. Øvelsen skaper en optimal oksygenbalanse i kroppen som gjør at man faller til ro. Dette er antitesen til den grunne og raske pusten som ofte oppstår ved angst. Rasjonalet til avspenning er basert på Joseph Wolpe sin klassiske behandling av fobier, der eksponering kombineres med avspenningsøvelser. Avspenning mobiliserer det biologiske systemet som er det motsatte av frykt, du skaper en parasympatisk aktivering som er inkompatibel med den sympatiske aktiveringen og muskulære spenningen som angst aktiverer. Personen med fobi kan ikke være engstelig samtidig som han er avslappet. Dette er også en viktig forskjell på avspenning og trygghetsstrategier som ofte eskalerer angsten. Tre korte kasusbeskrivelser Sentrale elementer i behandlingen av flyskrekk slik jeg har beskrevet i denne artikkelen, er: - Normalisere flyskrekk og formidle kunnskap om flyturer og fysiologiske effekter. - Identifisere hva slags tanker som utløser angsten. - Lære pasienten å utfordre katastrofetankene. - Forklare hvordan trygghetsstrategier kan både opprettholde og eskalere angsten. - Finne situasjoner og eventuelle medhjelpere for å gjøre eksponeringsøvelser. - Gjøre øvelser i frakoblet oppmerksomhet for å redusere bekymring på forhånd. I de tre kasusene nedenfor har jeg skissert hvordan jeg har benyttet disse elementene i behandlingen, samtidig som opplegget er tilpasset den enkelte pasient: Kasus 1. Kvinne, 36 år. Hun reiste regelmessig til USA med barna på 2 og 6 år. I lang tid forut for hver flytur fikk hun de samme forferdelige fantasiene som utspilte seg som filmer i hodet hennes. Hun så for seg at flyet styrtet rett ned i havet og den sikre død, alle om bord på flyet fikk dødsangst og oppførte seg som ville dyr, barna hennes ble livredde, og hun ble helt frosset av panikk som gjorde 16 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

10 Behandling av flyskrekk Behandling av flyskrekk at hun ikke greide å trøste barna. At hun fulgte mye med på flyulykker i media, ga stadig næring til disse katastrofetankene. Særlig var tankene hennes preget av en flyulykke for noen år siden der et passasjerfly fra Air France forsvant over åpent hav. Hun ble noe beroliget av informasjon om at alle fly er bygget som glidefly, og selv de største passasjerflyene kan fly 20 mil selv om alle motorene svikter. Dette tok noe av brodden av forestillingen hennes om at flyet skulle styrte loddrett ned i havet. Særlig var frakoplet oppmerksomhet til god hjelp for henne. Hun fikk med seg et kapittel med blant annet øvelsen med såpebobler. Dette hjalp henne til å kutte ut bekymringer på forhånd, noe som gjorde at hun også sov bedre forut for flyreisene. Under flyreisene benyttet hun oppmerksomhetsøvelser med stort hell og oppdaget at hun etter hvert greide å fokusere på andre ting enn angsten. Ett år etter behandlingen fløy hun like ofte, noen ganger kun med svak angst. Hun sa hun hadde akseptert en viss grad av angst, særlig blusset det opp i forbindelse med flyulykker som ble omtalt i nyhetsbildet. Da var det til god hjelp å ta frem øvelsene i frakoplet oppmerksomhet. Kasus 2. Mann, 31 år. Han hadde «alltid» vært redd for å fly. Han hadde en jobb der han fløy i overkant av 20 ganger i året, i tillegg fløy han et par ganger i året med familien og på gutteturer til fotballkamper i England. Han grudde seg ikke særlig til flyreisene på forhånd, mente han ikke hadde tid til det. Men på dagene da han fløy, våknet han alltid tidlig «med en klo i brystet». Han benyttet en mengde trygghetsstrategier som å sjekke værforhold for både avgang og landing, booket alltid et sete ved midtgangen for å ha en slags fluktmulighet, fulgte nøye med på alle lyder og bevegelser som kunne være illevarslende om bord, distraherte seg ved å spille på mobilen. Den mest problematiske trygghetsstrategien var alkohol og piller. Han drakk lite til vanlig, men dro alltid ut til flyplassen tidlig for å drikke seg til mot, alltid minst 5 halvlitere med pils, ofte mer, og dette ble fulgt opp på flyet. Han tok også benzodiazepiner som han fikk av et familiemedlem som var lege. Behandlingens fokus var utfordring av katastrofetanker og gradvis reduksjon av trygghetsstrategier. Han laget en rangert liste over hvor viktige trygghetsstrategiene var for ham, så tok han dem bort ved å begynne med de han var minst avhengig av først. Det ble fort tydelig at reduksjon i trygghetsstrategier reduserte angsten. Det som satt lengst inne for ham, var å gi opp var alkoholen og pillene. Men etter som angsten lettet, så kuttet han kraftig i drikking forut og under flyturene. Det som satt lengst inne, var å kutte ut Vival, dette måtte han trappe ned gradvis fra 2 piller til 1 og så til ½ pille før han sluttet med det. Kasus 3. Kvinne, 65 år. Hun hadde ikke flydd siden en ubehagelig flytur med mye turbulens på 1970-tallet. Etter dette hadde hun også hatt generell klaustrofobi, og tok for eksempel ikke heis. Hun hadde sterk motivasjon for behandlingen fordi hun hadde blitt pensjonist og gjerne ville reise, blant annet hadde hun familie i Asia som hun og mannen aldri hadde besøkt. Behandlingen fulgte prinsippene til en klassisk desensitivering av fobi. Hun laget et angsthierarki der flytur til Singapore var øverst. Eksponeringen begynte med å ta heis med behandler en etasje. Etter gradvis opptrapping kunne hun ta heisen til topps på Oslo Plaza alene, og også være innestengt i et bøttekott uten å ha kontroll på når hun slapp ut. Da begynte hun å ta korte flyturer med mannen. Han var på forhånd med i en behandlingstime. Den første dagen fløy de tur-retur Molde to ganger. Den neste turen var til Tromsø. Deretter til London. Så til en øy i Middelhavet, og til slutt til Singapore. Avslutning Flyskrekk kan være et mangehodet monster. Derfor er det som nevnt viktig å skreddersy behandlingen til den enkelte pasient. Fokuset bør være på å få frem de meste angstskapende tankene og utfordre disse gjennom kunnskap, eksponering og konstruktiv selvsnakk. Videre kan frakoplet oppmerksomhet og avspenning være sunt både mot bekymringer forut for flyturer og underveis. Behandlingen bør ha som konkret mål å ta en flytur, gjerne med en medhjelper. referanser n Bond, D. C. (1952). The love and fear of flying. New York: The International University Press. n Dyregrov, A., Skogstad, A., Hellesøy, O. H. & Haugli, L. (1992). Fear of flying in civil aviation personnel. Aviation, Space, and Environmental Medicine, 63, n Ekeberg, Ø., Seeberg, I. & Ellertsen, B. B. (1989). The prevalence of flight anxiety in Norway. Nordic Journal of Psychiatry, 43, n Hawton, K., Salkovskis, P. M., Kirk, J. & Clark, D. M., Cognitive Behavioural Therapy for Psychiatric Problems: A Practical Guide. Oxford: Oxford University Press. n Oakes, M. og Bor, R. (2010). The psychology of fear of flying: A critical evaluation of current perspectives on approaches to treatment. Travel Medicine and Infectious Disease, 8, n Trimmel, M., Burger, M., Langer, G. & Trimmel, K. (2014). Treatment of fear of flying: Behavioral, subjective and cardiovascular effects. Aviation, Space, and Environmental Medicine, 85(3), tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

11 Forskningsspalten Er kognitiv atferdsterapi ved psykoser en effektiv behandlingsform? JAN IVAR RØSSBERG Er kognitiv atferdsterapi ved psykoser en effektiv behandlingsform? De fleste er i dag enige om at personer med en psykoselidelse som oftest trenger noe mer enn bare medisiner. De trenger støtte i en vanskelig livssituasjon, hjelp til å sortere hva som har skjedd, og både hjelp og støtte for å komme seg videre og helst tilbake til hvordan tilstanden var før de ble syke. Hva slags samtaleterapi som skal tilbys pasienter med en psykoselidelse, har det imidlertid alltid vært diskusjon om. I 1990 ble det publisert en leder i det anerkjente tidsskriftet Psychological Medicine som foreslo et moratorium for psykodynamisk behandling ved psykoselidelser (Mueser & Berenbaum,1990). Det var en usedvanlig sterk konklusjon til å være i et vitenskapelig tidsskrift. Ja, de foreslo faktisk at behandlingsformen hørte hjemme i søppelkassa. Dette var sikkert en av årsakene til at psykosepsykoterapi i en lang periode periode på 90-tallet havnet i en bølgedal både klinisk og forskningsmessig. Det var i en lang periode på 90-tallet ikke særlig populært å snakke om, eller drive med, samtaleterapi for pasienter med psykoselidelser. Det var noe som ble sett på som nytteløst og virkningsløst. Tidlige KAT-studier Denne holdningen endret seg fra slutten av 90-tallet og begynnelsen av 2000-tallet. Flere enkeltstudier, og også flere metaanalyser og systematiske oversikter, viste at kognitiv atferdsterapi (KAT) kunne ha en generell effekt på pasientens symptomer (Pilling et al., 2002; Wykes et al., 2008; Gould et al., 2001). Spesielt viste de en effekt på positive symptomer som hallusinasjoner og vrangforestillinger. Det var også disse symptomene de nye KAT-psykosemodellene hadde som mål å redusere. Dette førte til en ny behandlingsoptimisme og initierte en rekke nye og store forskningsstudier på KAT ved psykoser. Den første Cochrane-studien på dette området, fra 2004, konkluderte med at KAT var lite studert, men at det var assosiert med noe reduksjon i symptomer, spesielt god var effekten på positive psykotiske symptomer (Jones et al., 2004). Nyere KAT-studier Denne positive holdningen endret seg litt da den første kritiske studien kom i Hadde kognitiv terapi blitt oversolgt? Lynch og medarbeidere så nærmere på KAT ved alvorlig depresjon, bipolare lidelser og schizofreni (Lynch et al., 2010). Når det gjaldt schizofreni, konkluderte de med at KAT ikke er bedre enn uspesifiserte kontrollintervensjoner når det gjelder symptomredukjson og i det å hindre tilbakefall. De mente de tidligere metaanalysene ikke hadde vært stringente nok og ikke tatt hensyn til blinding og hva slags kontrollgruppe studiene hadde brukt. Kontrollerte de for dette, forsvant store deler av effekten som var vist i tidligere studier. Cochrane fulgte opp med en ny metaanalyse fra 2012 (Jones et al., 2012 ). Konklusjonen var ikke spesielt oppløftende for kognitive terapeuter. De fant ikke bedre effekt av KAT enn ved enklere og billigere psykososiale intervensjoner som støttesamtaler, psykoedukasjon etc. KAT var litt bedre enn kontrollintervensjonene med tanke på depresjons-og angstsymptomer. Jauhar og kollegaer utførte en ny omfattende metaanalyse publisert i British Journal of Psychiatry (Jauhar et al., 2014). Trettifire studier ble inkludert, og konklusjonen var at KAT har en meget liten effekt på psykosesymptomer, og denne effekten blir enda mindre hvis man korrigerer for stringens i studien, ikke minst blinding av de som skårer symptomene etter behandling. De mener avslutningsvis at dette må få implikasjoner for retningslinjene slik de blant annet er beskrevet i NICE, og videre at KAT ved psykoser definitivt er en oversolgt behandlingsform. Oppsummert har vi gått fra studier som har vist god effekt til studier som viser minimal effekt av KAT ved psykoser. Effekten av intervensjonen har minket etter som KAT har blitt mer og mer vanlig og metodene for å undersøke intervensjonen har blitt strengere. Ikke minst gjelder dette at KAT har vært undersøkt mot bedre kontrollgrupper samt at blindingen har vært bedre. Dette er imidlertid et fenomen som ses ved nesten alle behandlingsformer: veldig god effekt i starten, så strengere metodiske studier og en entusiasme som blir mindre, og dermed mindre effekt av intervensjonen. Dette er kanskje mest uttalt ved de mer psykososiale behandlingsformene, men ses også tydelig ved ulike medikamentintervensjoner. Har fokuset vært riktig? Allerede i 2006 hevdet Birchwood og Trower at vi ikke trengte flere studier som undersøkte om KAT reduserte de generelle symptomene ved schizofreni (Birchwood & Trower, 2006 ). At vi bruker og undersøker KAT som om det var et antipsykotikum, ville ikke føre med seg noe mer. Birchwood og Trower hevdet faktisk at det muligens ville være kontraindisert å kjøre nye RCT-studier som ikke var drevet ut fra teori. Mye kan i ettertid gi dem rett. De hevdet at det referanser n Birchwood, M. & Trower, P. (2006). The future of cognitive-behavioural therapy for psychosis: Not a quasineuroleptic. The British Journal of Psychiatry, 188(2), n Brockman, R. & Murrell, E. (2015). What Are the Primary Goals of Cognitive Behavior Therapy for Psychosis? A Theoretical and Empirical Review. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly 29(1). n Gould, R. A., Mueser, K. T., Bolton, E., Mays V. & Goff D. (2001). Cognitive therapy for psychosis in schizophrenia: an effect size analysis. Schizophrenia Research, 48, n Goldsmith, L. P, Lewis, S. W., Dunn, G. & Bentall R. P. (2015). Psychological treatments for early psychosis can be beneficial or harmful, depending on the therapeutic alliance: an instrumental variable analysis. Psychological Medicine. n Grant, P. M., Huh G. A., Perivoliotis, D., Stolar,N. M. & Beck A. T. (2012). Randomized trial to evaluate the efficacy of cognitive therapy for low-functioning patients with schizophrenia. General Psychiatry, 69(2), n Helsedirektoratet. (2013). Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. Oslo: Andvord Grafisk AS. n Jauhar, S., McKenna P. J., Radua, J., Fung, E., Salvador, R. & Laws K. R. (2014). Cognitive-behavioural therapy for the symptoms of schizophrenia: systematic review and meta-analysis with examination of potential bias. The British Journal of Psychiatry, 204, tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

12 Er kognitiv atferdsterapi ved psykoser en effektiv behandlingsform? Er kognitiv atferdsterapi ved psykoser en effektiv behandlingsform? viktigste bidraget i framtiden ville være å redusere ubehaget med symptomene samt et fokus på selvfølelsesproblematikk og affektive symptomer. Dette har fått støtte i en meget bra artikkel fra Brockman og Murell (Brockman & Murrell, 2015). Stiller vi spørsmålet om KAT virker ved psykoser, må vi også stille oppfølgingsspørsmålet: På hvilke utfallsmål er det KAT skal ha en effekt? Hva med retningslinjene? Som i andre land har det i Norge utvilsomt vært en stor KAT-bølge innenfor psykosefeltet. Mange har blitt utdannede KAT-terapeuter, og interessen har ikke avtatt. Metoden har verden over blitt sett på som rimelig gjennomarbeidet og veldokumentert og er inkludert i retningslinjene for psykosebehandling i mange land. Spesielt sterke er NICE-retningslinjene fra England, som skriver at alle med en psykosediagnose skal få tilbud om KAT (NICE, 2009). Også i Norge har en i de nasjonale retningslinjene vurdert KAT-behandlingen ved psykoser til å være en meget sterk og godt dokumentert behandlingsintervensjon (Helsedirektoratet, 2013). Bør dette endres, eller bør det fortsatt være en behandlingsform som bør tilbys pasienter med en psykotisk lidelse? Jeg tenker at det fortsatt er mange gode grunner til at KAT bør ha en sterk anbefaling i nasjonale retningslinjer. For det første er KAT en psykoterapeutisk metode som er meget godt undersøkt. Jeg kjenner ingen andre psykoterapeutiske metoder for psykoser som er så godt undersøkt som KAT. KAT er også alltid den som «vinner» i studiene. Det er aldri slik at kontrollgruppen, selv om den er aldri så bra, gjør det bedre enn KAT. Så dersom vi mener at pasienter med en psykoselidelse trenger samtaleterapi (jf. spørsmålet i innledningen) er det ingen metode som foreløpig har vist seg overlegen KAT. Sist, men ikke minst viser flere og flere kvalitative studier at dette er en metode som har lite av bivirkninger og at den blir veldig godt mottatt av pasientene selv. Forskning i Norge Norge har ikke akkurat vært «best i klassen» når det gjelder RCT-studier. Ikke når det gjelder psykoterapi generelt, og spesielt ikke når det gjelder RCT-studier som har inkludert pasienter med en psykotisk lidelse. Kråkvik og medarbeidere (Kråkvik et al., 2015) i Trondheim gjennomførte den første studien og inkluderte pasienter med positive symptomer (hallusinasjoner og vrangforestillinger). Resultatene var positive. Pasientene som fikk KAT, skåret bedre når det gjaldt generelle symptomer og hadde mindre vrangforestillinger enn de som ikke hadde fått KAT. En annen studie som akkurat er ferdig, er et samarbeid mellom NORMENT og TIPS Sør-Øst. Denne studien inkluderte 63 pasienter i en tidlig psykosefase for å se om KAT hjelper mot depressive symptomer og lav selvfølelse. Resultatene bearbeides i disse dager og vil garantert bli presentert i Tidsskrift for Kognitiv Terapi når de er ferdig analysert. I tillegg er det en studie som nettopp har startet som et samarbeid mellom NORMENT og Seksjon for tidlig psykosebehandling ved Oslo universitetssykehus. Målet der er å svare på om KAT gitt i opptil 40 timer kan bedre funksjon og negative symptomer. Dette er et spennende utgangspunkt, og det har vært publisert en studie som viser at nettopp KAT kan bidra vesentlig med høyere funksjon og mindre negative symptomer hos denne pasientgruppen (Grant et al., 2012). Videre forskning De siste års systematiske oversikter som har vist en mindre effekt av KAT enn tidligere, viser at flere relevante studier trengs for å optimalisere metoden best mulig til den individuelle pasient. Det trengs studier som er drevet av teori, og som kan kartlegge hva det er som virker i psykoterapi. Vi trenger kanskje først og fremst studier som studerer mekanismene for endring. Interessant, i så måte, er en studie som nettopp ble publisert av Goldsmith og medarbeidere (Goldsmith et al., 2015). Dette er den første studien som har undersøkt den terapeutiske alliansen som en kausal faktor for utbytte av terapien. De inkluderte over 300 pasienter i en tidlig psykosefase og er et glitrende eksempel på hvordan man gjennom avanserte statistiske metoder kan finne ut mer om hva det er som egentlig virker ved KAT. n Jones, C., Cormac, I., Silveira da Mota Neto, J. I. & Campbell, C. (2004). Cognitive behaviour therapy for schizophrenia; Cochrane Database of Systematic Reviews, 4. n Jones, C., Hacker, D., Cormac, I., Meaden, A. & Irving C. B. (2012). Cognitive behaviour therapy versus other psychosocial treatments for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4. n Kråkvik, B., Gråwe, R. W., Hagen, R. & Stiles, T. C. (2015). Cognitive Behaviour Therapy for Psychotic Symptoms: A Randomized Controlled Effectiveness Trial. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. n Lynch, D., Laws K. R. & McKenna P. J. (2010). Cognitive behavioural therapy for major psychiatric disorder: does it really work? A meta-analytical review of well-controlled trials. Psychological Medicine, 40, n Mueser, K. T., Berenbaum H. (1990). Psychodynamic treatment of schizophrenia: is there a future? Psychological Medicine., 20(2), n NICE. (2009). Schizophrenia: core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care (update). NICE n Pilling, S., Bebbington, P., Kuipers, E., Garety, P, Geddes, J., Orbach, G. et al. (2002). Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and cognitive behaviour therapy. Psychological Medicine, 32, n Wykes, T., Steel, C., Everitt, B. & Tarrier, N. (2008). Cognitive behavior therapy for schizophrenia: Effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophrenia Bulletin, 34(3), tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

13 Boklansering på Djønno Boklansering på Djønno Boklansering på Djønno ARNE REPÅL Så foreningen kan skryte på seg å ha vært fødselshjelper til dette bokprosjektet. En regnfull lørdag i slutten av mai var det boklansering på Djønno ved Hardangerfjorden. 25 personer var møtt frem for å feire at Inger Anita Herheim har utgitt boka Vågestykket, med undertittelen Veien mot fellesskapet. Inger Anita er utdannet fysioterapeut og har i tillegg utdanning i kognitiv terapi. Boka er selvbiografisk og beskriver den lange veien fra det å vokse opp som tilnærmet døv, frem til i dag, hvor hun kan høre etter å ha fått to cochleaimplantat. Bakgrunnen for boken beskriver hun best selv i forordet: Jeg er på hytta ved Hardangerfjorden og står ute på den halvfrosne, nakne plenen og ser den nye Hardangerbrua som dronningen hadde tyvåpning på i juni. Brua henger over fjorden og lyser som et langstrakt juletre. Det er kveld og midt i desember. Gradestokken ute viser to minus, og den klare, passe kjølige lufta kjennes frisk å puste i. Denne kvelden er jeg alene på hytta og nyter ensomheten. Alt er bokstavelig stille. Jeg er døv. Min navlesnor til lyden, som består av to cochleaimplantat ligger igjen på stuebordet. Jeg skal fortelle mer om dem etter hvert. I 1972 skrev jeg i dagbokarkene mine at jeg som voksen skulle fortelle verden hvordan det var å vokse opp som tunghørt. Jeg var ti år og hadde alt opparbeidet meg betydelig erfaring med at mine omgivelser ikke visste hvordan de skulle ivareta et hørselshemmet barn. Jeg har lest igjennom dagboknotatene, har holdt kurs for hundrevis av hørselshemmede voksne, og har bak meg et langt yrkesliv som psykomotorisk fysioterapeut. Utfordringene står i kø for de som er annerledes i samfunnet i dag, som for de på syttitallet. Det finnes kunnskap og tilgjengelig materialer om det å være hørselshemmet. Likevel er det mange som sliter med å få aksept og nødvendig tilrettelegging for å kunne fungere som deltaker i kommunikasjon med andre. Det sitter langt inne å gi ut egen historie. Jeg risikerer at mennesker kan føle seg misforstått. Jeg har bestemt meg for å beskrive filteret jeg så verden gjennom som hørselshemmet barn, og hvordan det utviklet seg i møte med menneskene jeg hadde rundt meg, og situasjonene jeg måtte takle. Alle mennesker har et behov for trygghet, ha kontakt med andre, høre til og føle seg verdsatt. Likeledes et behov for å bety noe og bli respektert, få oppmerksomhet og bruke sine evner. Behov for å forstå og vite og finne ut av problemene som opptar oss. Som hørselshemmet barn fikk jeg bare med bruddstykker av det som ble sagt, og var avhengig av at omgivelsene var tydelige, klargjørende og at menneskene var inkluderende i sin omgangsform. Min historie viser hvordan det gikk til når store deler av oppveksten ble brukt for å tilkjempe seg disse behovene, og hvordan støtte fra enkeltstående personer underveis i oppveksten gjorde at jeg klarte krisene. I godstolen ved peisen på hytta har jeg fri utsikt mot fjorden og de snøkledde fjelltoppene. I dette vestlandske landskapet har jeg vunnet mine kamper med meg selv. I møte med natur, vær og ensomhet. De skiftende årstidene med endringer i temperaturer, farger, planter og gjøremål. Noen ekstreme og andre mer skånsomme. Jeg møtte angsten for ikke å oppfatte hva som ble sagt, ansikt til ansikt. Sloss med kulden, mørket, stupbratte fossefall og ensomhet. Prosjektet var å gå i møte med frykten og sorgen, og finne måter å ufarliggjøre det hele på. Når boken omtales her i tidsskriftet, er det av flere grunner. Den gir selvsagt et unikt innsyn i hva det vil si å vokse opp uten hørsel, men den kan like gjerne leses som en selvhjelpsbok til inspirasjon for andre som er i en vanskelig fase i livet. Den andre grunnen er at Inger Anita var med på den første skrivesamlingen i regi av NFKT i Eremo i Italia i Da hadde hun med seg en skisse til det som to år senere skulle bli til et ferdig manus. Så foreningen kan skryte på seg å ha vært fødselshjelper til dette bokprosjektet. Nå er barnet ute i verden. En tredje grunn er at Inger Anita har benyttet seg av en kognitiv tilnærming til livets vanskeligheter selv før hun ble utdannet til kognitiv terapeut. Vågestykket - Veien mot fellesskapet 24 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

14 Boklansering på Djønno Boklansering på Djønno I kapittelet Tankerydderen beskriver hun det selv slik: På et kurs i arbeidsretta rehabilitering i 2010 traff jeg en lege som mente jeg hadde vært min egen kognitive terapeut gjennom livet, og at det var på tide å lære teorien bak min egen mestringsstrategi. Det ble opptakten til to års deltidsstudium i kognitiv terapi, hvor jeg lærte hvordan tankene rår over følelser, kroppslige reaksjoner og adferd. Jeg visste jo om disse koblingene før, men den systematiske måten å arbeide med det på var nytt for meg og veldig nyttig. Det er forunderlig at personer dukker opp på livsveien min akkurat når de skal, og setter meg på spor og viser vei. Gjennom hele barndommen slet jeg med tanken om at jeg ikke hadde noen plass sammen med menneskene rundt meg. Når jeg prøvde å stå oppreist for meg selv, ble jeg ofte møtt med uforstand, noe som sendte meg rett ned i en dyp kløft med merkelappen: verdiløs. Den tanken kjempet jeg mot, og i dagboknotatene mine skrev jeg standardsetningen; stakkars idioter som ikke forstår noen ting. Med de ordene markerte jeg motstand mot oppførselen jeg ble møtt med, men noe av maktesløsheten jeg kjente, har blitt hengende ved meg. Det er slett ikke alltid jeg fikser å finne tilbake til godfølelsen for meg selv. Blir jeg hengende ved skamfølelsen og kjenne på verdiløshet over tid, reagerer jeg med å trekke meg bort fra de menneskene som aktiverer sårbarheten min. Sanseapparatet går i fyr, og angsten sprer seg i hele kroppen. Den kjennes som nummenhet, kløe i huden, hjertebank og skjelvne ben. Det gjør vondt å avvise mennesker, men i de tilfellene jeg ikke greier å få tilbake følelsen av respekt, tar angsten overhånd og jeg makter ikke gjenforening. Dette skjer i hovedsak når de oppklarende ordene som kan rydde i situasjonen som har oppstått, mangler. Jeg skulle ønske jeg kunne spasere videre, late som, bli venner på liksom inntil tiden har leget sårene, slik jeg løste konflikten med mormor. Jeg er ikke tilfreds med at jeg reagerer slik, og ønsker å lage en sterkere bro over den kløfta: verdiløs, og på den måten bli tryggere på meg selv. Arbeidet med å endre de siste rester av antagelsen om at jeg ikke har verdi, har ikke hjulpet meg videre. Jeg er bevisst tanken, vet hvor den stammer fra, og prøver å sette tydelige grenser overfor omgivelsene. Det er når jeg ikke når fram med mine markeringer og opplever meg krenket, at mine avvisninger trer i kraft. Jeg er flink til å si til meg selv drit i det, det betyr egentlig ingen ting, la det ligge, men angsten melder seg likevel. Sanseapparatet fyrer samme hvor mye jeg enn tror på det jeg sier til meg selv. Hva gjør jeg da? Hvordan skal jeg løse den konflikten inni meg? På studiet i kognitiv terapi lærte jeg at grunnleggende antagelser, som for meg handlet om egenverdi, er motoren for hvordan vi takler situasjoner. Når noen overser mine grenser på tross av at jeg sier fra, tenker jeg ofte først at jeg er dum og kan kjenne følelse av skam og utilstrekkelighet. Etter noen runder med sinne, fortvilelse og forløsende gråt kommer jeg på bedre tanker som hjelper meg videre. Denne måten å reagere på har fulgt meg siden barneåra, og er en viktig grunn til at jeg ikke lar følelsen av verdiløshet dominere meg. 26 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

15 Kognitive sidesprang Selv den som har hodet under armen, kan ha hjertet på rett plass ARNE REPÅL Selv den som har hodet under armen, kan ha hjertet på rett plass Da jeg en grå og hustrig tirsdags formiddag i Istanbul, sent i november i fjor, ved en tilfeldighet kikket inn i en liten butikk med navnet Aponia i Galipede 101A, en sidegate ikke langt fra Galata-tårnet, falt blikket på en T-skjorte. Det som fanget oppmerksomheten, var ikke selve skjorten, men motivet som var trykket på den. Det viste en anatomisk tegning av et hjerte. Under stod det med sorte bokstaver: Brain. Rent umiddelbart kunne man bli forledet til å tro at designeren, eller kunstneren, det viste seg senere at motivet var hentet fra en plakat, var en spøkefugl. Men det at motivet var laget av en lokal kunstner, i et land med dype islamske røtter, åpnet opp for at denne åpenbart feilaktige betegnelsen på det organet vi i vår vestlige kultur i dag først og fremst betrakter som en mekanisk pumpe, skjulte et dypere budskap. Islam er en kultur hvor hjertet fortsatt har en sentral åndelig, emosjonell og intellektuell plass. At jeg året før, litt forundret, hadde lyttet til en kvinnelig foredragsholder under den 4. Verdenskongressen for muslimske psykologer i Jakarta som fortalte om nyere forskning på samspillet mellom hjertet og hjernen, gjorde at jeg ante en sammenheng. Lidenskapens logikk snur opp ned på tankens vanlige orden og plasserer konklusjonen foran premissene Hjertets kulturhistorie T-skjorten satte meg på sporet av boken Hjertet. En kulturhistorie skrevet av Ole Martin Høystad. I den står det et sitat av Camus hentet fra Det opprørte menneske: Lidenskapens logikk snur opp ned på tankens vanlige orden og plasserer konklusjonen foran premissene. Det er lett å si seg enig. Den forelskede, på samme måte som den religiøse, er ikke mottagelig for rasjonelle argumenter. Selv er jeg del av en psykologisk retning som dyrker det rasjonelle. Hjernens bearbeiding av informasjon brukes både som forklaringsmodell og som verktøy for endring innenfor den kognitive tradisjonen. Jeg er også del av en kultur som i mange sammenhenger setter fornuften over følelsene. I alle fall når vi snakker om idealer. Noe annet er det virkelige liv. Der har jeg inntrykk av at vi lever etter den omvendte logikk som Camus påpeker: Jeg vet hva jeg mener, bare gi meg litt tid til å finne argumentene. Det vitenskapelige ideal er nokså frynset om man går det nærmere etter i sømmene. Vi leter etter studier som styrker oppfatninger vi har fra før av, og stiller oss kritiske til de som kunne tyde på at vi tar feil. Kampen for egen karriere har ført til mange intriger innenfor forskningsmiljøene, styrt av ønsker om personlig vinning fremfor sannhetsidealer. Det samme gjelder på mange andre arenaer. Nå er jeg for gammel til å la meg forarge over slikt. Jeg synes bare vi skal tone ned vår oppfatning av å være så rasjonelle. Vi styres mer av våre lidenskaper enn av fornuft. 28 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

16 Selv den som har hodet under armen, kan ha hjertet på rett plass Selv den som har hodet under armen, kan ha hjertet på rett plass En romantisk filosof De gamle stoikerne dyrket tankens kraft. Immanuel Kant gjorde det samme. Men i Høystads bok dukket det opp en person som var ukjent for meg; den romantiske filosofen Johann Gottfried Herder ( ). Høystad skriver at Herder ble stående i skyggen av Kant, selv om det var han, mer enn Kant, som la grunnlag for den forståelsen vi har av mennesket i dag, en forståelse som innebærer en oppfatning av at vi blir oss selv slik vi selv skaper oss i vårt eget bilde ut fra våre naturlige og historiske betingelser og kulturelle muligheter. I så måte er vi mer romantikere enn vi vil være ved, skriver Høystad. Herder ga i 1772 ut avhandlingen Om språkets opprinnelse, som er grunnlaget for den moderne språkfilosofien. Jeg har tidligere skrevet om Kant i tidsskriftet, om hans syn på hvordan vi selv skaper vår verden gjennom hva vi velger ut av informasjon og hvordan vi tolker den. Han hørte til opplysningsfilosofene som mente at religion og andre former for overtro står i veien for oppnåelse av en erfaringskunnskap om naturen, mennesket og samfunnet, kunnskap man mente var en forutsetning for det enkelte menneskes lykke og personlige utvikling. Men der Kant var opptatt av fornuftsdelen, peker Høystad på at Herder aldri glemte at mennesket både er og har en natur, og ikke bare fornuft. Det har en kropp med sanser og følelser som gir en annen og personlig tilgang til verden enn de abstrakte fornuftskategoriene til Kant. Herder oppfattet alt liv som drift og trang til å uttrykke seg, og at språket står i en stadig vekselvirkning med følelsene. Samspillet mellom følelser og fornuft er det flere som er opptatt av. Hjertet sitter i hjernen Høystad sin bok fikk meg til å jakte i bokhyllene etter noen nesten glemte bøker av Antonio R. Damasio, innkjøpt en gang tidlig på 2000-tallet, men bare skumlest. Nå var tiden kommet for å gå grundigere til verks. Damasio er professor i nevrovitenskap ved University of Southern California og en verdenskjent hjerneforsker. Han har blant annet påvist at tanker og følelser påvirker hverandre følelser er nødvendig for rasjonell tenkning. Eller for å sitere hva Høystad skriver om ham siden det nå er boken hans jeg ønsker å løfte frem her: Han har også vist at hjernen er følsom. Elektromagnetiske eller nevrofysiologiske 30 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

17 Selv den som har hodet under armen, kan ha hjertet på rett plass Debatt Til Jerusalem, men hvordan? SVERRE LUNDVALL impulser, hormoner og biokjemiske transmittere av forskjellig slag sender via nervenettet signaler til alle deler av kroppen. Også hjertet er koblet til hjernens uendelige kommunikasjonsmuligheter via nervecellenes nervetråder og synapser i et mikrokosmos av transmittere og impulser som er like komplisert som det ekspanderende univers. Hjertet sitter således egentlig i hjernen, det vil si, hjertet kan ikke forstås uavhengig av hjernen. Fysiologisk går det også signaler fra hjertet til hjernen, som igjen vekselvirker med hjertet. Hjertet produserer også hormoner og står i livsviktige forbindelser med andre organer på flere måter. Det er altså ikke bare metaforisk at livserfaringer skriver seg inn i og setter spor i hjertet. Hjertet. En kulturhistorie er en spennende reise gjennom tid og på tvers av ulike kulturer. Den minnet meg på de begrensninger som ligger i våre psykologiske forklaringsmodeller. Kognitiv terapi er intet unntak her, selv om trangen til å Selv den som har hodet under armen, kan ha hjertet på rett plass erobre nytt land er stor. For en del år siden ble jeg spurt av Aschehoug forlag om jeg kunne bidra til en bok som skulle innehold en samling med ordtak. Jeg hadde ett personlig bidrag som lød: Selv den som har hodet under armen, kan ha hjertet på rett sted. Med det mente jeg å si at dumme handlinger kan være gjort ut fra de beste intensjoner. I dét ligger det vel også at selv de beste intensjoner kan føre gruelig galt av sted. Dersom du skulle se en middeladrende mann iført en T-skjorte med tegningen av et hjerte og teksten Brain, er det stor sannsynlighet for at det er meg. Det er ikke så ofte jeg går med den, men når jeg gjør det; går jeg som regel med nokså faste og bestemte skritt. Jeg skal ikke skryte på meg at jeg vet hvor jeg skal, men jeg liker vissheten om at jeg er underveis. Jeg ser av Solfrid Raknes sitt reisebrev fra Jerusalem at det skal være en storsamling for kognitive terapeuter og forskere i Europa i Jerusalem i slutten av august, med tittelen CBT: A road to Hope and Compassion for People in Conflict. Jeg vil gjerne komme med noen argumenter mot å delta i en slik samling med en slik tittel nettopp der. Solfrid skriver at israelerne i gruppen, vertskapet, ikke evnet å formidle sitt eget lands bidrag til konflikten med Palestina på en tydelig måte. Selv har jeg vært flere ganger i Jerusalem og på Vestbredden, sist i oktober Jeg har også lest flere bøker av modige israelske forskere og statsvitere som nettopp formidler det Solfrid savner: Konflikten og palestinernes tragedie startet ikke i 1967, men i palestinere flyktet fra sine byer og landsbyer i den krigen som israelerne vant. De fikk aldri vende tilbake, slik at dette i praksis ble en enorm etnisk rensing som muliggjorde et jødisk flertall og en jødisk stat. Noen palestinere ble igjen og utgjør i dag 20 % av befolkningen i Israel. Disse diskrimineres på forskjellige måter. (For dokumentasjon av den palestinske tragedien i 1948 se boka The ethnic cleansing of Palestine til historikeren Ilan Pappe og hjemmesiden til den israelske NGO Zochrot.) I 1967 erobret Israel resten av landet, inkludert resten av Jerusalem, og det som kalles Vestbredden. Dette området har Israel senere okkupert og kolonisert med mange hundre tusen mennesker i et stort antall såkalte «bosettinger» befolket av godt bevæpnete «bosettere» og beskyttet av israelske militære styrker. Bosetterne kan leve helt atskilt fra den palestinske lokalbefolkningen gjennom et apartheidsystem med blant annet murer, vakttårn, piggtråd og egne bilveier. Koloniseringen og den etniske rensingen har foregått under alle israelske regjeringer og fortsetter hele tiden. Palestinske hus rives, palestinske eiendommer konfiskeres, nye hus og byliknende bosettinger for israelere bygges. (For dokumentasjon og beskrivelse se hjemmesiden til Israeli Committee Against House Demolitions (ICHAD).) 32 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

18 Til Jerusalem, men hvordan? Debatt Letter to AEBCT members Solfrid skriver om Jerusalem: På avstand fremstår byen som en vakker helhet. Ja, man kan faktisk oppleve det slik! Jeg var i oktober på guidet tur med ICA- HD rundt i Jerusalem og så da at byen med den nære omegn ikke er en vakker helhet, men er delt mellom store velstående og ekspansive israelske bydeler og små fattige palestinske kvarterer i skråningene, der det ikke er innlagt vann, der renovasjon ikke fungerer, og der befestete nye israelske hus med murer, piggtråd og overvåkningskameraer finnes spredt blant de palestinske. Militært er Israel en regional supermakt. De støttes av verdens største supermakt. De tar seg til rette og gjør hva de vil. Palestinerne ydmykes og fratas håp og muligheter på utallige måter, og det er vanskelig å få øye på noen form for compassion. De få modige og opposisjonelle israelske akademikerne jeg refererer til, har kommet til at prosjektet med å lage en jødisk stat er konfliktskapende og ekskluderende i forhold til den lokale ikke-jødiske befolkning. Tostatsløsningen synes mer og mer umulig på grunn av irreversible «fakta på bakken». Veien til en enstatsløsning med like rettigheter for alle innbyggere er lang. Muligens kan den internasjonale bevegelsen som kombinerer intelligent boikott, deinvesteringer og sanksjoner, fungere til å presse Israel i riktig retning? Problemet med å delta i kognitiv terapi-samling i Jerusalem er at man av høflighet mot vertskapet sannsynligvis ikke kan drøfte noe av dette, men isteden vil være med på å legitimere Israels narrativ. For øvrig synes jeg alle bør reise til Jerusalem, det er en fantastisk by. Jeg kjenner meg igjen når Solfrid skriver at hun ble full av inntrykk, tanker, energi og glede! Dear EABCT Member, The discussion at last year's EABCT Annual Conference in the Hague revealed deep misgivings about the choice of Jerusalem as the location for this year's event. The Palestinian Union of Social Workers and Psychologists have joined the UK-Palestine Mental Health Network and other clinicians to urge that those who are still considering going to Jerusalem look again at what is happening in Palestine, and in Jerusalem in particular. We all belong to a profession which puts a high value on open communication, on the potential shifts that can be made in the resolution of conflict both within the individual and in group relations through the medium of the spoken word and interpersonal connection. It goes against the grain to have to insist that in this instance our natural inclinations take us in the wrong direction. We are convinced that any notions we have that our presence in Jerusalem will raise 'hope', or generate 'compassion', are deeply mistaken. Reading the Conference website (1) we are still shocked at the disinformation it contains. The key untruths that inform the thinking behind this year's Conference reveal themselves in its disingenuous title. The phrase 'people in conflict' is an obfuscation. We would not think it accurate now to describe past relations between European colonists and the native American peoples, or the Aboriginal people of Australia, as 'people in conflict': no more is it appropriate in the case of Israel and the Palestinians. It is a phrase that suggests a quarrel arising from reasonable, though perhaps irreconcilable, claims of a similar kind, deployed by peoples standing in a basically equal relation to one another. Rather Israel, with an approach consistent with its Zionist ideology, seeks to establish an ethnic hegemony - even exclusive title - over a territory in which a roughly equal number of Jewish Israelis and Palestinian Arabs now reside. Western connivance with this project enables Israel to maintain a position of absolute control over a fragmented people and land. Jerusalem today contains within itself a microcosm of the story of Israeli attitudes and policies taken towards the Palestinian people for the last century: the tributes to the city in the Conference programme are a mockery of a commu- 34 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

19 Letter to AEBCT members Letter to AEBCT members referanser n 1) brochure2015.pdf n 2) n 3) nity in the grip of oppression. In Jerusalem the rights of its longstanding Arab inhabitants are disregarded by the authorities, and those basic necessities of life that form an essential underpinning to mental health are systematically denied and consciously undermined by the strategies adopted by the municipality and the State. Suburbs are targeted for the intrusion of ideological settlers, soldiers and border guards intimidate the local population, houses are demolished, children are routinely detained and tortured, ordinary life is disrupted by restrictions on movement, the checkpoints provide opportunities to demean and humiliate its non-jewish residents. Israel seeks to wall these realities out of sight of its own citizens and from the eyes of the international community, but the impact on the everyday life of our own colleagues in Jerusalem are beyond anything that we would consider acceptable. Psychiatrist Samah Jabr has written about this, for example in her Jerusalem Journal (2). There have been decades of talks, conferences, cross-community initiatives, international mediations, road maps and the like. These have been cynically exploited to lull the world community into a state of passivity, while all the time the processes of displacement, dispossession and degradation have been energetically pursued. Palestinians have long been clear about this. As you are no doubt already aware, in 2004 Palestinian civil society came together to request that we cease to 'normalise' Israel by continuing to treat it as the ordinary democratic country it claims to be. Their request is that we simply do not participate in their oppression - that, collectively, we convey our concern by standing aside (3). This seems the least we can do: to stand with them in solidarity, to strengthen the non-violent means by which pressure can be applied on the Israeli authorities. Israel has a near monopoly on 'hard' power: military might, financial resources, the diplomatic backing of the Western world. The Palestinians have significant reserves of 'soft' power in the form of their own capacity to resist, in the moral nature of their quest for liberation, in the rapid growth of the academic, cultur- al and economic boycott, and in the backing of world opinion (as evidenced in the United Nations voting record, for example). We can contribute to that soft power and we, the undersigned, would urge you to do just that by absenting yourself from the EABCT Conference in Jerusalem this year. Yours faithfully, Teresa Bailey M.A. Child and Adolescent Psychotherapist, London, UKPMHN Christine van Duuren, Psychotherapist and Specialty Doctor in Psychiatry / Psychotherapy, London UKPMHN Martin Kemp PhD, Psychotherapist, London UKPMHN Mohammed Mukhaimar, MSc psychotherapist, founder of Sumud Palestine UK, Cambridge-Gaza UKPMHN Eliana Pinto M.A., Consultant Psychotherapist (Retired), London UKPMHN Cathy Troupp, M.A., M. Psych. Psych., Child and Adolescent Psychotherapist, London UKPMHN Adrian Worrall DOccPsy, researcher, London UKPMHN Dr Mohamed Altawil, Clinical Psychologist, Founder and Projects Coordinator of Palestine Trauma Centre (PTC), UK-Gaza Yoad Ghanadry-Hakim, Psychologist, Palestine Counselling Centre, Jerusalem Professor Colin Green, IMET2000, UK 36 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

20 Letter to AEBCT members Brukerperspektiv KNUT STUBBEN David Harrold, Chair of Trustees, Palestine Trauma Centre UK Hunaida Iseed, Psychotherapist, Bethlehem, Palestine. Adib Jarrar, Dr. of Psychology, Clinical Psychologist, Organisational Development and Leadership Consultant, Ramallah and Paris Dr Samah Jabr, Psychiatrist, Psychoanalytic Psychotherapist, Jerusalem Elana Lakh, Jungian Art psychotherapist, Jerusalem Rana Nashashibi, Director, Palestine Counselling Centre, Jerusalem David Raines, MSc Cognitive Behavioural Therapist, Cheshire UK Professor Andrew Samuels, Professor of Analytical Psychology, University of Essex. Chair, UK Council for Psychotherapy, , Taregh Shaban, CBT Therapist, Oxford UK Guy Shennan MA, Solution Based Therapist, Palestine-UK Social Work Network, London Dr David Sperlinger, Clinical Psychologist, London Dr Derek Summerfield, Hon Sen Lect, Institute of Psychiatry, King's College, Univ of London Mental Helse vedtok på sitt landsstyremøte en uttalelse om lavterskeltilbud i kommunene som jeg ønsker å videreformidle til tidsskriftets lesere. I Mental Helse hører vi stadig om at brukere i enkelte kommuner må ha henvisning til lavterskeltilbud for å få anledning til å benytte dem. Dette er en praksis som Mental Helse reagerer på. Mental Helse mener at det er hvert enkelt menneske som selv skal eie sitt eget liv og dermed også sine egne problemer. Utgangspunktet for lavterskeltilbud er at det skal være lav terskel, noe som er helt uforenlig med et krav om henvisning. For at et lavterskeltilbud skal kunne ha den ønskede forebyggende og helsefremmende effekt, er det grunnleggende at de som har behov for tilbudet ikke utsettes for sortering på bakgrunn av hva andre mener. Mental Helse mener at det er hvert enkelt menneske som selv skal eie sitt eget liv og dermed også sine egne problemer. Av dette følger det også at mennesker som selv opplever at de har behov for å benytte seg av et lavterskeltilbud står fritt til å benytte seg av det, uten at kommunen skal overprøve den enkelte. I Mental Helse er vi åpne for at det kan finnes tilbud i kommunene som kommunen selv mener skal være forbeholdt mennesker med bestemte utfordringer eller som er i en bestemt livssituasjon, men disse tilbudene kan ikke markedsføres eller betraktes som lavterskeltilbud. En henvisning eller inntaksvurdering er per definisjon en terskel og er uforenlig med begrepet og konseptet «lavterskel». Luma Tarazi, CBT Therapist, Palestine Counselling Centre, Ramallah, Palestine Lisa Williams, CBT therapist, Team Lead, Kent UK 38 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr