GASTROØSOFAGEAL REFLUKS SYKDOM. AHUS Paul Juul-Hansen, dr. med. Rasta legesenter

Transkript

1 GASTROØSOFAGEAL REFLUKS SYKDOM AHUS Paul Juul-Hansen, dr. med. Rasta legesenter

2 Gastroøsofageal reflukssykdom Svært utbredt prevalens 7-15% Betydelig redusert livskvalitet sammenlignbart med angina pectoris Antirefluksmedisin på omsetningstoppen innen legemidler i verden

3 GERD Hovedsymptomer Halsbrann og sure oppstøt Brennende ubehag som starter øverst i maven og stiger opp i brystet, og som av og til gir sur smak i munnen Måltidsrelatert, sterk mat øker plagene Verre ved foroverbøyning Lindring av syrenøytraliserende middel

4 Hearthburn, Cardialgi Brystbrann!

5 Mekanismer for reflux Lavt basalt LES trykk Transitorisk LES relaksasjon Hiatushernie Forstyrret svelgfunksjon Svekket mukosa Gastriske faktorer LES = lower eosophageal sphincter

6 GERD - Definisjon Fysiske komplikasjoner til gastroøsofageal refluks eller betydelig redusert livskvalitet som følge av dette. Genval workshop 1997, GUT 1999 Redusert livskvalitet betydelig plaget minst 2 dager per uke, minst 3 måneder per år. Refluks syre, pepcin, galle.

7 GERD Atypiske symptomer Atypiske symptomer BRYSTSMERTER EPIGASTRIESMERTER KVALME GLOBULUSFØLELSE

8 GERD Ekstra-øsofageale symptomer Luftveissymptomer Tannskader Kronisk heshet Kronisk hoste Astma Sår hals Aspirasjonspneumoni

9 Medikamenter som senker trykket i LES Astmamedisiner Teofyllin beta-stimulatorer Opiater alfa-stimulatorer Rinexin Diazepam Calcium-antagonister

10 Næringsmidler som senker trykket i LES Fett Sjokolade Peppermynte Alkohol Kaffe/koffein Citrus Tomat-produkter

11 KONSEKVENSER AV REFLUKS Øsofagitt (ERD - erosiv reflukssykdom) Strikturer Blødning Barrett Adenocarcinom NERD non-erosiv reflukssykdom (endoskopisk negativ reflukssykdom)

12

13 BARRETTS ØSOFAGUS Skadet plateepitel i øsofagus blir erstattet med sylinderepitel / tarmliknende epitel Intestinal metaplasi kan lede til cancer

14 BARRETT epidemiologiske data 10% av pasienter med kronisk GERD Hyppigst hos menn og ved tidlig debut av GERD Cancerrisiko (<1% av de med Barrett) 1% incidence Barretts>3cm (Am. data) Betydelig mindre risiko for Barretts < 3cm 30 ganger høyere enn normalbefolkningen 1 adenocarcinom i øsofagus for hver 20. cancer coli

15 BARRETT - OPPFØLGING Ingen dysplasi gastroskopi hvert 3-5 år. PPI? Lett dysplasi - kontroll hver 6.mnd Høygradig dysplasi Reseksjon av øsofagus? Endoskopisk mucosa reseksjon (EMR)? Photodynamisk terapi og laser?

16 Endoskopisk negativ GERD Reduksjon i livskvalitet som følge av refluksrelaterte symptomer Plager minst 2 dager per uke Varighet minst 3 måneder Dent J, Genval workshop Report, GUT 1998

17 NERD Endoskopisk negativ reflukssykdom Like hyppig som øsofagitt Symptomer og behov for behandling samme som for dem med øsofagitt Klassifikasjon High resistance esophagus (patologisk 24t ph) Hypersensitive esophagus (normal 24 t ph) Functional heartburn (non-acid stimuli)

18 Naturlig forløp av GERD Med eller uten endoskopiske funn - kronisk forløp,varierende intensitet,70-90 prosent får tilbakefall innen 6 mndr etter effektiv behandling. Endoskopisk negativ GERD kan utvikle seg til lett øsofagitt (20%?) Lett øsofagitt progredierer sjelden LA C,D,kan ubehandlet gi komplikasjoner - strikturer, Barrett (?)

19 GERD Diagnostikk Symptomer PPI-test Gastroskopi 24t ph-måling i øsofagus Manometri Impedance Måling av galle i øsofagus. Røngten

20 Spørreskjema for reflukssykdom 1. Har du ofte perioder med et ubehag som stiger opp bak brystbeinet og sprer seg, av og til med en sur smak i munnen? 2. Er dette ubehaget ledsaget av en brennende følelse i brystet? 3. Lindres ubehaget hvis du tar syrenøytraliserende midler? 4. Har du i løpet av siste uke hatt disse plagene i 4 eller flere dager? Hvis en pasient svarer ja på alle spørsmål er det 85% sannsynlighet for øsofagitt eller økt refluks ved ph-måling eller begge. Carlsson et al, Aliment Pharmacol Ther 1997

21 Value of a PPI test in everyday practical medicine 1 uke med 60 mg Lanso før frokost. Er du vesentlig bedre med hensyn til halsbrann og sure oppstøt Patologisk ph 34/34 (35) Ikke patologisk ph 17/18 Sensitivitet 97% - 100% Spesifisitet 6 % Definisjon av Patologisk ph<4 >4,0 % av tiden Juul-Hansen P, Rydning A Scand J Gastroenterol 2003;38:

22 Indikasjon for 24t ph-måling Mistanke om reflukssykdom uten øsofagitt Uklare smerter i thorax/abdomen som gir mistanke om refluks Preoperativ undersøkelse Residiv av symptomer etter refluksoperasjon

23 24t ph-måling i øsofagus Totaltid ph<4,0 (4,0 %) Antall refluksepisoder (<50) Antall refluksepisoder>5 min (<3) Varighet av lengste refluksperiode (9min)

24 Behandling av GERD Endring i livsstil Medikamentell behandling Antacida H2-blokker PPI Kirurgi Endoskopisk behandling Injeksjoner - varme - suturering

25 GENERELLE RÅD Heve hodeenden ved nattlig reflux Vektreduksjon ved overvekt Tobakk, Alkohol Kosthensyn fet, krydret, stekt, røkt juice, kaffe, vin, sjokolade, peppermynte, pizza, paprika, tomat, løk.

26 Medikamentell behandling De fleste klarer seg med ved behov behandling De fleste klarer seg med lav dose mg Bivirkninger av protonpumpehemmer Flere års bruk dokumenterer at de er rimelig trygge Rebound effekt? Osteoporose? Økt risiko for nosokomiale infeksjoner? Interaksjoner - Plavix Diare, hodepine.

27 Blå resept/refusjon Mer enn 3 måneders plager Øsofagitt eller patologisk 24 t ph Preferert legemiddel Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Initiert av spesialist

28 Når henvise til gastroskopi? Langvarige plager Alder > 50 år Alarmsymptomer Svelgvansker Vekttap Blødning Tidl. gastroskopert? Innhent epikrise. Nødv. med ny?

29 PPI før gastroskopi? Øsofagitt kan ha tilhelet ingen indikasjon for blå resept Falsk negativ helikobacter ureasetest Minst 2 uker uten PPI og H2-blokker