Møtesaksnummer 22/09. Saksnummer 09/64. Dato 17. mars Kontaktperson Ånen Ringard og Berit Mørland

Transkript

1 Møtesaksnummer 22/09 Saksnummer 09/64 Dato 17. mars 2009 Kontaktperson Ånen Ringard og Berit Mørland Fra eksperimentell via utprøvende til etablert behandling... Sak Bakgrunn Nasjonalt råd vedtok under sitt møte 23. februar 2009 at det skulle arbeides videre med vignetten Fra utprøvende til etablert behandling. Bakgrunnen for at vignetten ble lagt frem var at Rådet ved flere anledninger har drøftet saker hvor spørsmålet knyttet til hvordan en behandling skal/bør oppfattes/forstås har dukket opp. Et eksempel på en sak hvor dette spørsmålet kom opp var sak 08/130 Kateterbasert implantasjon av hjerteklaffer. Under den første drøftingen av denne saken kom Rådet til at den fremskaffede dokumentasjonen tilsa at kateterbasert implantasjon av aortaklaffer burde betraktes som eksperimentell behandling. Helse-Nord RHF viste i oppfølgingen av saken til NOU 1997: 18 Prioritering på ny (Lønning II), og problematiserer forholdet mellom eksperimentell og utprøvende behandling. Helse-Nord gav uttrykk for at implantasjon av aortaklaffer var å betrakte som utprøvende behandling, og ikke eksperimentell. Helsedirektoratet utreder, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet, for tiden et system for innføring av ny teknologi i sykehus. Sekretariatet ser problemstillingene i Rådets drøftingssak også er en del av direktoratets prosjekt, og har på denne bakgrunn kontaktet prosjektets styringsgruppe. Styringsgruppen har sagt seg enig i at det er formålstjenelig om de to prosessene sees i sammenheng. Sakspapirene vil på denne bakgrunn bli utarbeidet av prosjektet og Rådets sekretariat i samarbeid. Problemstillinger som ønskes diskutert i NR Det finnes ulike problemstillinger som kan diskuteres i forhold til denne saken. Et viktig spørsmål dreier seg om det fortsatt er ønskelig å trekke et så tydelig skille mellom henholdsvis eksperimentell og utprøvende behandling som det legges opp til i NOU 1997: 18 Prioritering på ny? Bør skillet mellom hva som ansees som eksperimentelt og utprøvende nyanseres, slik at det stemmer bedre overens med dagenes praksis? Og er det slik at skillet mellom eksperimentell/utprøvende på den ene siden og etablert behandling på den andre siden bør gjøres tydeligere? post@kvalitetogprioritering.no 1 / 6

2 Tidligere forsøk på å skille mellom eksperimentell, utprøvende og etablert behandling Det er gjort flere forsøk på å definere hva som ligger i de tre begrepene som tas opp til diskusjon her. I det vedlagte saksdokumentet fra Helsedirektoratet er de viktigste av disse samlet. Her har vi kort oppsummert de mest sentrale arbeidene og bestemmelsene. NOU 1997: 18 Prioritering på ny (Lønning II) Lønning II utvalgets innstiling representerer på mange måter det første forsøket på å angi definisjoner av de begrepene eksperimentell, utprøvende og etablert behandling. Eksperimentell medisin, det vil si de teknologier som fortsatt befinner seg på et tidlig stadium, defineres i Lønning II som virksomhet som tar sikte på å avklare om et behandlingsprinsipp eller en metode er virksom. Først når dette er brakt på det rene vil det være aktuelt å gå videre med teknologien. I prioriteringsforskriften som trådte i kraft i 2004 har man definert eksperimentell behandling som udokumentert behandling som ikke er ledd i kontrollerte undersøkelser, og hvor virkning, risiko og bivirkninger er ukjent eller ufullstendig klarlagt. Det neste stadiet, utprøvende behandling, defineres i Lønning II som et tiltak som ennå ikke er tilstrekkelig utprøvd til å tas inn i det etablerte helsetilbud. Utprøvende behandling tar sikte på å avklare en ny behandlingsnytte i forhold til etablert behandling for samme tilstand. Videre heter det at utprøvende behandling omfatter tilstander og behandlingsformer som: Ikke er eksperimentelle, Har lovende behandlingsresultater, Ikke er tilstrekkelig dokumentert med hensyn til nytte, det vil si økt overlevelse og forbedret funksjonstilstand/helserelatert livskvalitet. I prioriteringsforskriften fra 2004 definerer man utprøvende behandling som behandling som utprøves som ledd i en vitenskapelig studie, men der kravene til fullverdig dokumentasjon i forhold til etablert behandling ennå ikke er tilfredsstillende. Det som forener den eksperimentelle og utprøvende virksomheten, er med andre ord at hensikten med den virksomheten som bedrives er å generere ny kunnskap før man eventuelt beslutter å ta behandlingen i bruk. Etablert behandling er den siste fasen som beskrives i Lønning II. Slik behandling omtales som dokumentert nyttig, og er kjennetegnet ved at behandlingens virkning og nytte er avklart som god nok. Dette er tilfellet, i henhold til prioriteringsforskriften, når pasienten kan ha forventet nytte av post@kvalitetogprioritering.no 2 / 6

3 helsehjelpen og de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt. NOU 2005: 1 - God forskning bedre helse (Nylenna-utvalget) Stortinget vedtok i juni 2008 en ny lov om medisinsk og helsefaglig forskning (helseforskningsloven). I lovens forarbeider (NOU 2005: 1) drøftes i avsnitt skillet mellom forskning (eksperimentell), utprøvende og etablert behandling. Etter å ha gått gjennom begrepene, konkluderer utvalget med at utprøvende behandling har som formål å avklare behandlingsnytte av nye behandlingsmetoder i forhold til etablert behandling. Utvalget mener derfor at utprøvende behandling i størst mulig grad bør dokumenteres og defineres som forskning. Lovforarbeidene toner med andre ord ned skillet mellom eksperimentell og utprøvende behandling. Det argumenters for at uavhengig av hvor tidlig eller sent man er i et utviklingsløp, så er det de samme kravene som skal stilles til som man gjør til forskning. Legemidler et eksempel på et eksisterende system for innføring av ny teknologi Innenfor legemiddelområdet har man lenge arbeidet på en lignende måte. Man har ikke skilt mellom eksperimentell og utprøvende virksomhet, men heller benyttet seg av en eksplisitt faseinndeling som går fra Fase I til Fase III. I tillegg finnes Fase IV studier (overvåking av terapeutisk bruk postmarketing surveillance ). Felles for denne faseinndelingen er at de tre første alle dekker det som kalles for human utprøving av legemidler. I Norge vurderer Statens legemiddelverk (SLV) søknader om klinisk utprøving av legemidler. SLV har også tilsynsmyndighet for kliniske utprøvinger og utfører også inspeksjoner. Virksomheten er regulert av internasjonale og nasjonale lover og forskrifter, og det Europeiske Direktiv 2001/20/EC. Det gjeldende norske regelverket er tatt inn i Forskrift om klinisk utprøving av legemidler til mennesker hjemlet i Legemiddelloven (Lov av 4. desember 1992 om legemidler m. v. nr. 132) og fastsatt av Helsedepartementet 24. september På SLVs hjemmesider ( defineres klinisk utprøving som en systematisk studie av legemidler til mennesker i den hensikt å skaffe til veie eller etterprøve kunnskap om legemidlenes effekter eller påvirkning av fysiologisk funksjon, interaksjoner, bivirkninger, opptak, fordeling, metabolisme og utskillelse, eller for å studere deres terapeutiske verdi. Videre heter det at kliniske utprøvinger deles inn i faser etter hvor langt i utviklingen de er kommet: post@kvalitetogprioritering.no 3 / 6

4 Fase I studier: Human farmakologi Første dose til menneske friske, frivillige personer eller pasienter med den sykdom legemidlet er beregnet for Vurdere legemidlets sikkerhet og toleranse, giftighet, opptak, utbredelse, nedbrytning og utskillelse Første indikasjon på terapeutisk verdi Fase II studier: Terapeutisk eksplorativ Primærformål å undersøke terapeutisk effekt hos pasienter pasienter Finne riktig dose, hvordan legemidlet skal tas og lengde av behandlingen Fase III studier: Terapeutisk bekreftende pasienter Bekrefte sikkerhet og effektivitet ved den aktuelle sykdom og den aktuelle pasientgruppe Ved slutten av fase III anses det at man normalt har tilstrekkelig dokumentasjon for å få myndighetsgodkjenning/markedsføringstillatelse for (registrering) av legemidlet. Et sentralt spørsmål er om ikke den tenkningen som ligger til grunn for utprøving av legemidler også bør kunne overføres på andre typer teknologi slik som medisinskteknisk utstyr og prosedyrer? Saker behandlet i Nasjonalt råd hvor disse skillene har stått sentralt Nasjonalt råd har behandlet flere saker hvor skillet mellom etablert behandling og ulike stadier av klinisk utprøving har stått sentralt. Et viktig skille går mellom legemidler, her eksemplifisert ved MS-medisinen Tysabri, og medisinsk teknisk utstyr slik som mekaniske hjertepumper (LVAD). Tysabri - for svært aktiv tilbakevendende multippel sklerose Nasjonalt råd behandlet denne saken i sitt første møte den 16. april Medikamentet Tysabri (natalizumab) ble den 27. juni 2006, av EMEA, gitt sentral markedsføringstillatelse inne for EU/EØS-området (medikamentet hadde med andre ord vært gjennom en den utprøvningen som er beskrevet ovenfor). Natalizumab var dermed å betrakte som etablert behandling i forhold til de skillene vi har skissert ovenfor. Kostnadene ved legemiddelet var samtidig høye. På denne bakgrunn utarbeidet NICE i England en foreløpig anbefaling angående natalizumab ved behandling av svært aktiv relapserenderemitterende multippel sklerose (RRMS). En oppsummering av disse anbefalningene ble benyttet som saksdokument for Rådet. Sentralt i post@kvalitetogprioritering.no 4 / 6

5 vurderingen sto spørsmålet om kostnadene kunne sies å stå i et rimelig forhold til tiltakets nytte (kliniske effekt). Med andre ord var Rådet opptatt av, gitt at natalizumab var å anse som etablert behandling, om legemiddelet skulle finansieres over offentlige budsjetter. Under Rådets diskusjon ble det blant annet diskutert hvilke grenser man kan benytte for å avgjøre hva som kan betraktes som kostnadseffektiv behandling, slik som mange andre land har forsøkt å holde seg til. Det ble påpekt at dette er et grensefelt, der det alltid vil være skjønnsmessige vurderinger, som for eksempel antall pasienter som omfattes og sykdommens alvorlighetsgrad. Rådet påpekte at det er viktig å ha gode prosesser for håndtering og introdusering av ny og kostbar teknologi. Rådet anbefalte på denne bakgrunn at systemet etablert i de 5 RHFene videreført inntil videre, og at pasientene som har startet behandlingen fortsetter. Videre bar man om at SHdir om snarlig å utarbeide en nasjonal retningslinje som bidrar til å harmonisere bruk, samt sikre klare indikasjonsgrenser, oppstart, oppfølging og avslutning av behandling. Implanterbare hjertepumper (LVAD) Nasjonalt råd behandlet denne saken i sitt møte 24. november LVAD (Left Ventricular Assist Device) er mekaniske pumper som skal gi støtte til pasienter med hjertesvikt i endestadiet. Rikshospitalet HF hadde, da saken var oppe til behandling i Rådet, implantert hjertepumper av typen VentrAssist på til sammen 13 pasienter i alderen 10 år til 65 år. Rikshospitalet ble, på bakgrunn av sine tidligere erfaringer med andre pumpetyper, høsten 2005 inviterte til å delta i en internasjonal multisenter prospektiv studie for utprøving av hjertepumpen VentrAssist. Hensikten med studien var å skaffe den nødvendige dokumentasjon for å kunne søke om CE merking (safety). Studien ble gjennomført ved sentre i Australia, New Zealand, Storbritannia og Norge i perioden I alt var det ca. 30 pasienter som deltok i studien, som resulterte i at VentrAssist ble CE merket for det europeiske markedet i desember Helse Sør-Øst RHF, som var forslagsstiller, ba som et ledd i saksforberedelsene Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om å utarbeide en kunnskapsoppsummering om mekaniske hjertepumper. Denne oppsummeringen ble presentert som et metodevarsel i slutten av oktober I metodevarselet heter det dokumentasjonsgrunnlaget for de nyeste pumpene på markedet er svært begrenset. Det ble identifisert noen pågående registrerte RCTer og kohortstudier. Disse er først forventet avsluttet i , og vil forhåpentligvis gi nyttig dokumentasjon om den kliniske effekten av de nyeste hjertepumpene. Rådet la på bakgrunn av dette til grunn at den kliniske effekten av behandling post@kvalitetogprioritering.no 5 / 6

6 med hjertepumpen VentrAssist enda ikke er tilstrekkelig dokumentert. Behandling med denne typen hjertepumper anses derfor fortsatt å være av utprøvende art. Anvendelse av de foreslåtte begrepene Helsedirektoratet utreder, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet, for tiden et system for innføring av ny teknologi, herunder legemidler, i sykehus. Frem til dette systemet er på plass vil Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten være det eneste nasjonale forumet for å diskutere spørsmål omkring hvorvidt man bør ta i bruk ulike nye enkeltteknologier i sykehus. Klare definisjoner vil være til god hjelp for Rådet i det videre arbeidet. Leders forslag til vedtak Rådet anbefaler, på denne bakgrunn, at følgende definisjoner bør legges til grunn i det pågående prosjektet om innføring av ny teknologi i sykehus i regi av Helsedirektoratet: Eksperimentell behandling er, i tråd med prioriteringsforskriftens ordlyd, udokumentert behandling som ikke er ledd i kontrollerte undersøkelser, og hvor virkning, risiko og bivirkninger er ukjent eller ufullstendig klarlagt. Klinisk utprøving (omfatter både det Lønning II definerer som eksperimentell og utprøvende behandling) defineres som en systematisk studie av et tiltak på mennesker i den hensikt å skaffe til veie eller etterprøve kunnskap om tiltakets effekt og sikkerhet. Etablert behandling (dokumentert effektiv behandling) er behandling hvis virkning og nytte er avklart som god nok. Først når slik dokumentasjon foreligger kan det vurderes om behandlingen skal inngå som en del av det ordinære offentlige helsetilbud. Denne vurderingen må skje i forhold til de enhver tid gjeldende prioriteringskriterier. Rådet anbefaler at det i det pågående arbeidet med å få på plass et system for ny teknologi legges stor vekt på å etablere et sett eksplisitte vurderingskriterier i forhold til hva som skal utgjøre etablert behandling. post@kvalitetogprioritering.no 6 / 6