Søknad om utslipp av sanitært og kommunalt avløpsvann fra hus og hytter - Fosenkommunene

Transkript

1 ( C /(03(21 utslipp av sanitært og kommunalt avløpsvann fra hus og hytter - Fosenkommunene Søknaden skal benyttes for etablering av nye utslipp og vesentlig økning av eksisterende sanitært avlepsvann jf. forskrift om begrensning av forurensning av (forurensningsforskrfn) kapittel 12. Søknadskjemaet gjelder for utslipp fra bolighus, hytter, turistbedrifter og lignende virksomhet med utslipp mindre enn 50 pe. Søknadsskjemaet gjelder også for utslipp av sanitært avløpsvann mindre enn 50 pe i tettbebyggelser som er større enn 2000 pe i innlandet og pe ved kysten. Skjemaet gjelder ikke for påkobling til offentlig avløpsnett. Informas'on: Utslippet av sanitært avløpsvann er søknadspliktig jf. forurensningsforskriften kapittel 12. Søknad med alle nødvendige opplysninger vil bli behandlet av kommunen. Søknad i samsvar med standardkravene i kapittel 12 behandles innen seks uker, mens søknad om unntak fra standardkravene i kapittel 12 behandles uten ubegrunnet opphold, men behand lingen kan ta mer enn 6 uker. Skjemaet benyttes samtidig som søknad om tillatelse til tiltak etter plan- og bygningslovens 93. For prosjektering og utførelse av avløpsanlegget gjelder bestemmelsene i plan- og bygningsloven herunder kravet til godkjenning av foretak og ansvarsrett. Bygging av anlegget kan først starte når det foreligger en igangsettingstillatelse fra kommunen. I. Tiltakshaver*: Navn: Adresse. E-pog: Au NE A, /.30 Telefon (dagttd)- Postnr, potasted. cfq (t7o op Enkeltperson Selskap/lag /sameie. Oppgi organisasjonsnr: *Tiltakshaver tilsvarer eier i plan- og byggesaker 2. Søknaden 'elder: " Nytt utslipp Helårsbolig, antall:...1installeres /er n Vesentlig økning av utslipp Ej Fritidsbolig, antall: det vannklosett? L Rehabilitering av Ill Annen bygning, antall- spesifiser: E ja D nei eksisterende anle 3. Eiendom /bv ested: Grw Bnr. Enr Adresse Planstatus: Santsvar med endelige planer etter plan og bygningsloven: ja nei Hvis nei, foreligger det samtykke fra kommunens planmyndighet: ja, dato- 1 PDF created with pdffactory trial version www dffacto com

2 _ 11 ( Utsti ssted: Type: Innsjø Bekk /Elv Elvemunning Sjø Stedegne løsmasser El Annet Navn på lokalitet: Koordinater på utslippssted (kartdatum: EUREF89): Utsli sd under laveste vannstand: m. ikke relevant Utslippets størrelse i antall personekvivalenter. LI L Pe 5. Rense ad: E Utslippssted i følsomt/normalt område (rensegrad jf. 12-8): Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslippssted med brukerinteresser: a) LII 90 % reduksjon av fosfor, 90 % reduksjon av BOF5 Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslippssted med fare for eutrofiering/overgjødsling: b) n 90 % reduksjon av fosfor og 70 % reduksjon av BOF5 Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslippssted uten fare for eutrofiering/overgjødsling: c) n 60 %reduksjon av fosfor og 70 %reduksjon av BOFN Kun utslipp av gråvann, alle utslippssteder: stedegne løsmasser eller tilsvarende, spesitiser Utslippssted i mindre følsomt område (rensegrad jf. 12-9): Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslipp til sjø: a) 20 % reduksjon av suspendert stoff eller b) 180 mg suspendert stoff/liter i restkonsentrasjon Kun utslipp av gråvann, utslipp til sjø: LIurenset LIIDet søkes unntak fra 12-8 til 12-9, spesifiser i vedlegg nr: 6k). 2 PDF created with pdffactory trial version www. dffacto.com

3 DES :20'i4 Type renseanlegg: Tilkgg for minirenseån Urenset CE-merke (EN12566-t3): ja nei Slamavskiller Infiltrasjonsanlegg Sandfilteranlegg Biologisk renseanlegg E Kjemisk renseanlegg Kjemisk/biologisk renseanlegg 13 Tett tank (for alt avløpsvann) P Tett tank for svartvann Biologisk toalett Konstruert våtmark El Tett tank for svartvann, gråvannsfilter Biologisk toalett, gyåvannsfilter Annen løsnin, s esifiser Anle ets dimens'onerte størrelse i antall rsonekvivalenter. 6. Vedle til seknaden: KOMM Vedl som SKAL føl e søknaden: a) Plassering av avløpsanlegg, utslippssted, eiendomsgrenser og veg-adkomst på kart i målestokk 1:5000 eller større b Dokumentas'on av rense ad 'f o beskrivelse av anle /utrednin ansvarsrett evt. søknad om lokal odk'ennin av foretak d Kontrollerklærin e) Oversikt over hvem som er varslet, herunder gjenpart av nabovarsel (evt. kommenter i feltet dersom berørte er varslet i orbindelse med by gesak) Vedi som skal føl e søknaden avhen i av situas'on f) Mottatte merknader/k1 er med tiltakshavers kommentar g) Resultat med konklusjon av kornfordelingsanalyse med kornfordelingskurve ( 'elder bade sand dter- o in dtras'onsanle h) Serviceavtale (gjelder alle anle styper unntatt utsli til sjø) i) Liste/oversikt over eiendommer tilkn et avlø sanle et med nr/bnr j) Erklæring om stedvarig rett til avløpsanlegg med tilhørende rett til vedlikehold (Le es bare ved dersom anle et li er å annen manns eiendom) k) Begrunnelse for ønske om unntak fra 12-7 til og relevant dokumentasjon 7. Eventuelle merknader: 3 PDF created with pdffactory trial versionwww. dffacto.corn

4 8. Underskrift og erklæring: Ansvarli eier ofte den samme som tiltaksbaver Jeg forplikter meg til å følge bestemmelsene i forurensningsforskriften og enkeltvedtak i henhold L MMUNE forurensnin sforskriften. Som ansvarli eier er ' svarli for forskriftsmessi drift o vedlikehold. Dato L Undersku Gjentas med blokkbokstaver //1 (?"1-71.,e /c? /9 1)4./k-- Ansvarli søker SØK "fr. 1,1 93 b I Æ fk v Adresse _ Postnr., poststed Organisasjonsnr. Kontaktperson Tlfm Dato, unders kri ft ' PDF created with pdffactory trial version www. dffactor.com 4

5 stardard norc,e ansvarsrett etter plan- og bygningsloven Seknaden gjelder Gnr. 60 Elendorn/ byggested Adresse Postnr. Poststed AUNE, SELNESVEIEN!O 7170 AFJORD Organisasionsnr. TROND AUNE MASKINSTASJON AS Adresse Postm. Poststed AUNE, SELNESVEIEN AFJORD Kontaktperson ANITA A. AUNE E-post Bnr. Festenr. Seksionsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune 119 AFJORD Ansvarsområde (skal overføres tll gjennomføringsplan, med unntak av første og siste kolome) Telefon Mobiltelefon Funksjon (PRO, SØK, UTF, kontroll) Besknvelse av ansvarsområdet PRO, UTF GRUNN, TERRENG, UTV. VA-ANLEGG Tiltaksklasse Våre samsvarserldrennger vil foreliggeved: (sett X) rammebllatelse igangsetlingstillatelse/ -trinns søknad X ferdigattest Kompetanse i bltaket ') 11-ler oppgis kompetanse som bli brukt tiltaket for oppfyllelse av SAK , 11-1 og Universitet/høyskole høyere grad 3. Mesterbrevifagskole 5. Annen kompetanse, se vedlegg. 2. Universitet/høyskole lavere grad 4. Fegbrev/svennebrev Vedlegg nr. Godkienning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene7 Ja Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning Helt Delvis Nei Hvis delvis. beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligereplass. besktiv i eget vedlegg): Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". Vedlegg nr. Vedieggnr. Erklawinger og underskrifter et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pb1 kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Ansvarlig prosjelderende erldærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pb1 Ansvarlig utførende erldærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsundertag for respektive del av utføreisen Vi forplikter oss å stille med kompetanse som angitt for ansvarsområde og kvalitetssikringen er tilpasset tiltaket AnsvarlIg foretak TROND AUNE MASKINSTASJON AS Ansvarlig søker for tiltaket Dato Underskrt Dato Underskre Gtentas med blokkbokstaver ANITA A. AUNE StandardNotge. Byggbiankett jull 2010, utgave 1 D#entas med blokkbokslawr