Utslippstillatelse - søknad

Transkript

1 Fredrikstad kmmune E-pst: Utslippstillatelse - søknad Utslipps- g byggsøknad Type søknad Søknad m utslippstillatelse i medhld av frurensningsfrskriften kapittel 12. Søknad m utslippstillatelse i medhld av frurensningsfrskriften kapittel 12, samt tillatelse til tiltak i medhld av plan- g bygningslven 20-1a Eiendm/byggested Byggested, adresse Pstnr. Pststed Gnr. Bnr. Festenr. Seksjnsnr. Hyttenr. Planstatus Arealdel av kmmuneplan Kmmunedelplan Reguleringsplan Annen Navn på plan Søknaden gjelder Type arbeid Nytt utslipp Vesentlig økning av utslipp Rehabilitering av eksisterende anlegg Type bygning Helårsblig Fritidsblig/hytte Næringsbygg Annet Antall : Vannkilde Brebrønn Løsmassebrønn Gravd/steinsatt brønn Innvendig sisterne Utvendig sisterne Offentlig vannfrsyning Annet Skal det planlagte avløpsanlegget mtta avløp fra vannklsett? Ja Nei Er avløpsanlegget et fellesanlegg? Ja Nei Fellesanlegg eiendmmene sm skal tilknyttes Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe , Sem & Stenersen Prkm AS Side 1 av 5

2 Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Rensekrav Det søkes m unntak fra gjeldende rensekrav i kmmunen Nei Ja es i eget vedlegg Rensekrav Fsfr (1 mg/l) g rganisk stff BOF5 (25 mg/l) jf 6 i lkal avløpsfprskrift Anleggstype Valg av type avløpsanlegg skal baseres på vurdering g anbefaling av kmpetent fagkyndig persn/fretak, eller sm beskrevet i gjeldende plan g lkal frskrift fr mrådet. Anleggets størrelse (pe) Utslippets størrelse (pe) Type anlegg Annet Filterbedanlegg/knstruert våtmark Infiltrasjnsanlegg/jrdhauginfiltrasjnsanlegg Minirenseanlegg Prefabrikkerte gråvannsanlegg Sandfilteranlegg fr gråvann Tett tank fr alt avløpsvannet fra hytter (når gråvannsanlegg ikke er mulig å etablere) Tett tank fr svartvann fra hytter Spesifikasjner av anlegget Utslippssted Utslippssted , Sem & Stenersen Prkm AS Side 2 av 5

3 Jrdbruksdrenering Bekk/elv Sjø Innsjø Stedegne løsmasser Tett tank Annet Mttaker av avløpsvann (resipient) Utslipp til sjø g ferskvann lkaliseres minst 2 meter under laveste vannstand Utslippsdyp Utslippsarrangement Freligger det tilstrekkelig sikring mt fare fr frurensning av drikkevannskilder? Ja Nei Avstand fra utslippet til drikkevannskilde Krysser avløp annen manns grunn? Ja Nei Det bør vurderes tinglysing av rett. Tiltakshaver Tiltakshaver er enkeltpersn rganisasjn/fretak/virksmhet Org.nr Navn Etternavn Frnavn Adresse Pstnr. Pststed Telefn Mbilnr. E-pstadresse E-pstadresse Kntaktpersn: Etternavn Frnavn Tiltakshaver frplikter seg til å følge bestemmelsene i frurensningslven g frurensningsfrskriften kap 12. Ansvarlig søker Org.nr Fretakets navn Adresse Pstnr. Pststed Telefn E-pstadresse Søkers kvalifikasjner Har sentral gdkjenning Dkumentasjn er innsendt tidligere Dkumentasjn sendes Saksnr. Ansvarlig søker (utførende håndverker) påtar seg ansvaret fr at vennevnte arbeid blir utført i samsvar med gjeldende lver, frskrifter g retningslinjer. Ansvarlig søker frplikter seg til å følge frurensningsmyndighetenes anvisninger, g ikke gjøre endringer i arbeidet uten at frurensningsmyndighetenes gdkjenning innhentes. per pst per pst , Sem & Stenersen Prkm AS Side 3 av 5

4 per pst Faglige medhjelpere Org.nr Faglig medhjelper/fretak 1 Valg av renseanlegg Utfrming g plassering av renseanlegg Dkumentasjn av rensegrad Vurdering av brukerinteresser, berørte parter etc. Installasjn av renseanlegg Annet Org.nr Faglig medhjelper/fretak 2 Valg av renseanlegg Utfrming g plassering av renseanlegg Dkumentasjn av rensegrad Vurdering av brukerinteresser, berørte parter etc. Installasjn av renseanlegg Annet Flere faglige medhjelpere? Ja Faglige medhjelpere Org.nr Faglig medhjelper/fretak 3 Valg av renseanlegg Utfrming g plassering av renseanlegg Dkumentasjn av rensegrad Vurdering av brukerinteresser, berørte parter etc. Installasjn av renseanlegg Annet Org.nr Faglig medhjelper/fretak 4 Valg av renseanlegg Utfrming g plassering av renseanlegg Dkumentasjn av rensegrad Vurdering av brukerinteresser, berørte parter etc. Installasjn av renseanlegg Annet Vedleggsversikt utslippssøknad Vedlegg sm skal følge søknaden Redegjørelse fr valg g utfrming av avløpsløsningen Dkumentasjn av renseanlegg (prduktblad, gdkjenningsbevis, testresultater etc.) Situasjnskart 1:1000, sm viser avløpsanlegget g vannkilder mm (nyere enn ett år, bestilles via servicetrget mt gebyr) Oversiktskart (m nødvendig fr å vise alle relevante frhld) Gjenpart av nabvarsel, nabprtester, merknader til nabprtester Kpi av ADK-1 sertifikat fr utførende persnell Kpi av serviceavtale (avhengig av anleggstype, jf 9 lkal avløpsfrskrift) Bekreftelse fra slamtømmefirma (ved tvil m tømmemulighet) Søknad m unntak fra rensekrav, jf lkal avløpsfrskrift , Sem & Stenersen Prkm AS Side 4 av 5

5 Vedleggsversikt utslipps- g byggsøknad Vedlegg sm skal følge søknaden Redegjørelse fr valg g utfrming av avløpsløsningen Dkumentasjn av renseanlegg (prduktblad, gdkjenningsbevis, testresultater etc.) Situasjnskart 1:1000, sm viser avløpsanlegget g vannkilder mm (nyere enn ett år, bestilles via servicetrget mt gebyr) Oversiktskart (m nødvendig fr å vise alle relevante frhld) Gjenpart av nabvarsel, nabprtester, merknader til nabprtester Kpi av ADK-1 sertifikat fr utførende persnell Kpi av serviceavtale (avhengig av anleggstype, jf 9 lkal avløpsfrskrift) Bekreftelse fra slamtømmefirma (ved tvil m tømmemulighet) Søknad m unntak fra rensekrav, jf lkal avløpsfrskrift 8 Søknad m tillatelse til tiltak Søknad m dispensasjn Redegjørelse, tegninger g situasjnskart (1:1000) Erklæring av ansvar Gjennmføringsplan Sentral/lkal gdkjenning Kpi av tinglyst avtale (ved fellesanlegg eller når anlegget ligger på nabeiendm) Andre vedlegg Opplasting av vedlegg Underskrift Sted g dat Underskrift , Sem & Stenersen Prkm AS Side 5 av 5