Søknadsskjema versjon 1.0 ( ). Søknadsskjemaet gjelder for:

Transkript

1 Søknadsskjema versjon 1.0 ( ). VSøknad fra hus og omhytter utslipp i Tana av sanitært kommune. og kommunalt avløpsvann Søknadsskjemaet gjelder for: utslipp fra bolighus, hytter, turistbedrifter og lignende virksomhet med utslipp på mindre enn 50 pe. utslipp av sanitært avløpsvann på mindre enn 50 pe i tettbebyggelser som er større enn 2000 pe i innlandet og pe ved kysten. Skjemaet gjelder ikke for påkobling til offentlig avløpsnett. Informasjon: Utstippet av sanitært avløpsvann er søknadspliktig jf. forurensningsforskriften kapittel 12. Søknad med atte nødvendige opplysninger vit bli behandlet av kommunen. Søknad i samsvar med standardkravene i kapittel 12 behandles innen seks uker. Søknad om unntak fra standardkravene i kapittel 12 behandles uten ubegrunnet opphold, men behandlingen kan ta mer enn seks uker. For prosjektering og utførelse av avløpsantegget, gjelder bestemmelsene i plan- og bygningslovens 20-1 vedr. søknad om tillatelse tit tittak, godkjenning av foretak og ansvarsrett. Bygging av antegget kan først starte når det foreligger en igangsettingstittatelse fra kommunen. Les "Veitedning tit søker" før du starter utfyllingen 1. Ansvarlig (søker)*: Navn: Telefon (dagtid): Adresse: E-post: ' Postnr, poststed: 5111/ Enkeltperson 131 Selskap/lag/sameie. Oppgi organisasjonsnr.: Hvis ansvarlig søker ikke er den samme som ansvarlig eier (ansvarlig eier tilsvarer tiltakshaver i plan- og byggesaker) skal dette angis. 2. Søknaden gjelder: Nytt utslipp Vesentlig økning av utslipp Rehabilitering av eksisterende utslipp 3. Eiendom /byggested: Gnr: Bnr: Adresse: Hetårsbolig, antall: Fritidsbolig, antall: Annen bygning, antall: Spesifiser: Installeres/er det vannklosett? ja nei Side 1 av 4

2 Søknadsskjema versjon 1.0 ( ). 7 Søknad om utslipp av sanitært og kommunalt avløpsvann fra hus og hytter i Tana kommune. Søknadsskjemaet gjelder for: utslipp fra bolighus, hytter, turistbedrifter og lignende virksomhet med utslipp på mindre enn 50 pe. utslipp av sanitært avløpsvann på mindre enn 50 pe i tettbebyggelser som er større enn 2000 pe i innlandet og pe ved kysten. Skjemaet gjelder ikke for påkobling til offentlig avløpsnett. Informasjon: Utstippet av sanitært avløpsvann er søknadspliktig jf. forurensningsforskriften kapittel 12. Søknad med atte nødvendige opplysninger vit bli behandlet av kommunen. Søknad i samsvar med standardkravene i kapittel 12 behandles innen seks uker. Søknad om unntak fra standardkravene i kapittet 12 behandles uten ubegrunnet opphold, men behandlingen kan ta mer enn seks uker. For prosjektering og utførelse av avløpsantegget, gjelder bestemmelsene i plan- og bygningslovens S 20-1 vedr. søknad om tillatelse tit tittak, godkjenning av foretak og ansvarsrett. Bygging av antegget kan først starte når det foreligger en igangsettingstillatelse fra kommunen. Les "Veitedning til søker" før du starter utfyllingen 1. Ansvarlig (søker)*: Navn: Telefon (dagtid): /1-/ Adresse: Postnr, poststed: 1/) / /// E-post: Enkettperson 111 Selskap/lag/sameie. Oppgi organisasjonsnr.: * Hvis ansvarlig søker ikke er den samme som ansvarlig eier (ansvarlig eier titsvarer tiltakshaver i plan- og byggesaker) skal dette angis. Søknaden gjelder: Nytt utslipp Vesentlig økning av utslipp 111 Rehabilitering av eksisterende utslipp Eiendom /byggested: Gnr: Bnr: Adresse: El Hetårsbolig, antall: Fritidsbolig, antall: 111 Annen bygning, antall: Spesifiser: / (e tt Installeres/er det vannklosett? E ja nei Side 1 av 4

3 Søknadsskjemaversjon 1.0( ). Planstatus: Samsvar med endelige planer etter plan og bygningsloven: E ja E nei Hvis nei, foreligger samtykke fra kommunens planmyndighet: E ja, dato: Utsli ssted: Type: E Innsjø E Bekk/Elv E Elvemunning E Sjø Z Stedegne løsmasser 13 Annet: Navn på lokalitet: Koordinater på utslippssted: Oppgi kartdatum (WGS 84, ESO50, NGO48, annet): Utslippsdyp under laveste vannstand: minst 2 m E ja E nei, spesifiser: m E ikke relevant Utslippets størrelse i antall personekvivalenter: 2 pe Rense rad W Utslippssted i normalt område (til ferskvann) (rensegrad jf. søker"): S12-8, se også "Veiledning til Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslippssted hvor det verken er fare for eutrofiering/overgjødsling eller er brukerinteresser: Ei 60 % reduksjon av fosfor og 70 % reduksjon av BOF5 Kun utslipp av gråvann, alle utslippssteder: E stedegne løsmasser eller tilsvarende, spesifiser: III Utslippssted i mindre følsomt område (til sjø)(rensegrad jf. S12-9): Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslipp til sjø: Ei 20 % reduksjon av suspendert stoff eller EI 180 mg suspendert stoff/liter Kun utslipp av gråvann, utslipp til sjø: Ei urenset i restkonsentrasjon EI Det søkes unntak fra SS12-8 til 12-9/lokal forskrift, spesifiser i vedlegg B (se punkt 6) Side 2 av 4

4 Søknadsskjemaversjon 1.0( ). Type renseanlegg: Tillegg for minirenseanlegg: EJ Urenset, direkte utstipp R1 Slamavskiller 11. Infiltrasjonsantegg El Filterbed/Konstruert våtmark Biologisk minirenseanlegg 13 Kjemisk minirenseanlegg Kjemisk/biologisk minirenseanlegg El Sandfitterantegg El Tett tank for svartvann og gråvannsfitter El Biologisk toalett og gråvannsfitter Tett tank (for alt avløpsvann) El Tett tank for svartvann Biologisk toatett 13 Annen løsning, spesifiser: Tilfredsstitter minirenseanlegget NS-EN ? : 13 ja El nei Anteggets dimensjonerte størrelse i antall personekvivalenter: ) - pe 6. Obligatoriske vedlegg til søknaden: A. Navn å nø tral fa k ndi erson/firma som har bistått med val av rl ja rensemetode o /eller dokumentas'on av rense rad Begrunnelse for ønske om unntak fra 12-7 tit (eventuelt tokat forskrift) og relevant dokumentasjon Beskrivelse av tokale grunnforhold, inkludert relevant dokumentasjon (gjelder infiltrasjonsantegg). Kommunen kan ved behov i etterkant kreve yttertige dokumentasjon etter skjema C (Dokumentas'on av rense rad 'f o beskrivelse av anle inklusive eventuell h ieniserin /etter olerin. El ja Iffiikke relevant E ja ni ikke relevant D. Plasserin av avlø sanle utsli ssted eiendoms renser o veiadkomst El ja å kart i målestokk 1:5000 eller større E. Liste over eiendommer tilknyttet avløpsanlegget med gnr., bnr. og adresse (hvis det er flere enn &I eiendom) El ja F. Oversikt over interesser som blir berørt drikkevannsfors nin brønner IZI ja ordvannin nærin svirksomhet badin rekreas'on etc.. Beskrivelse av tiltak for å motvirke interessekonflikter o tiltak for å ivareta helse o miljø 13ikke relevant Oversikt over hvem som er varslet (blant annet naboer, aktuelle lokallag og foreninger, eiere av brønner/andre drikkevannskilder og vanningsantegg i området) og kopi av nabovarselet El ja E ikke relevant Eventuette mottatte klager/protester El ja 13 ikke relevant Side3 av 4

5 Søknadsskjema versjon 1.0 ( ). Eventuelle merknader (ikke obligatorisk): Underskrift og erklæring: Jeg forplikter meg til å følge bestemmelsene i forurensningsforskriften og enkeltvedtak i henhold til forurensningsforskriften. Som ansvarlig eier er jeg ansvarlig for forskriftsmessig drift og vedlikehold. Dato: Underskrift ansvarlig eier: Gjentas med blokkbokstaver: / c. 2 < /),-- <-/J- / Kommunens merknader: Side4 av 4

6 Gnr., bnr. i kommune Vedlegg: Dokumentasjonfra nøytral fagkyndig Firmainformasjon: Firmanavn: Adresse: Telefon: E-post: Hjemmeside: // s Kontaktperson: E-post: ("/ s Direkte telefon: /1, >, mobil: Dokumentasjonav kompetanse: Det bekreftes herved at firmaet har følgende kompetanse og erfaring: ( c-i,l 11z, Kort beskrivelse av firmaet:,/. I Navn på medarbeider: Utdanning: År: Antall år relevant erfaring: Relevante kurs: År: År: Navn på medarbeider: Utdanning: År: Antall år relevant erfaring: Relevante kurs: År: År: Referanseprosjekter: Prosjektnavn Kort beskrivelse av prosjekt Det bekreftes herved at er et uavhengig foretak med tilstrekkelig hydrogeologisk og avløpsteknisk kompetanse. har ingen økonomisk interesse i søkers valg av avløpsløsning. søker å etablere den renseløsningen som er best egnet ut fra de naturgitte og økonomiske forutsetningene, miljø og brukerinteresser, uten på forhånd å promotere en bestemt renseløsning eller produsent. Sted og dato: (>7 Underskrift, nøytral fagkyndig:, c / navn L,

7 Dokumentasjonav rensegradog beskrivelseav anlegg Vedlegg: C Det er gjennomført befaring og grunnundersøkelse på gnr., bnr., i /,',,'-kommune for å vurdere best egnet avløpsløsning på eiendommen. Vurderingav grunnforholdpå best egnet lokalitet: Terrengets helningsretning og fall i %: Mektighet av egnede løsmasser, m: Løsmassenesvannledningsevne, m/døgn: Løsmasseneshydrauliske kapasitet, m3/døgn: infiltrasjonskapasitet for avløpsvann, liter per m2 og døgn: xx m3 per døgn. Se punkt 1) på side 6 xx liter per m2 og døgn. Se punkt 2) på side 6 Beskrivelse av løsmassenes egenskap som rensemedium: Kan det oppstå konflikter i forhold til lokale drikkevannskilder eller bebyggelse i nærheten? Muligheter for å etablere renseanlegg med infiltrasjon i stedegne løsmasser? Ja: Nei: Kommentar: Beskrivelseldokumentasjonav anlegg: Anbefalt anleggstype: (sett kryss) Infiltrasjonsanlegg: Minirenseanlegg: Filterbedanlegg: Biologisk gråvannsfilter: Sandfilteranlegg: Annet: / "a 5 Sammen med separat toatettløsning Type bebyggelse: Dimensjonerende pe: Dimensjonerende vannmengde: Dimensjoneringsgrunnlag/ dokumentasjon: Bolig: Hytte: Forsamlingslokale: Turistvirksomhet: Annet: liter/døgn pe VA/Miljø-Blad 48, Slamavskiller: NS-EN :2000+A1, Harmonisert standard for prefabrikkerte slamavskillere opptil 50 pe NS-EN , Prefabrikkerte avløpsrenseanlegg og/eller montert på stedet, for opptil 50 pe VA/Miljø-Blad 49, Våtmarksfiltre VA/Miljø-Blad 59, Lukkede infittrasjonsanlegg

8 VA/Miljø-Blad 60, Biologiske filtre for gråvann Kapittel 7 i "forskrift om utslipp fra separate avløpsanlegg", fastsatt av MD i 1992 (gjelder sandfilteranlegg) NS9426, Bestemmelse av personekvivalenter (pe) i forbindelse med utslippstillatelse for avløpsvann Andre standarder: Andre normer/retningslinjer: Kort beskrivelse av anlegg: (type, størrelse, komponenter etc.) Samletank: Volum: m3 Kommentar: Ikke relevant: Annet: Alarm for høyt Ja: vannivå: Nei: Slamavskiller: Volum: ( m3 Kommentar: Ikke relevant: Annet: Antall kammer: Pumpekum: Volum: m3 Kommentar: Pumpekapasitet: l/sek Støtvolum: liter Alarm for høyt Ja: Ikke relevant: v vannivå Nei: Biofilter: Filterareal: rn2 Kommentar: Ikke relevant: Annet: Høyde filtermateriale: Type filtermateriale: Type spredesystem: Fordelingskum: Type fordeling: Kommentar: Ikke relevant: InfiltrasjonsfiIter: Filterareal: m2 Kommentar: Lengde/bredde: Antall grøfter: Infiltrasjonsdyp: cm Fordelingslag: Manifoldrør: Infiltrasjonsrør: Hull i infiltrasjonsrør:

9 Overdekning: (7, Frostisolering: Ikke relevant: Annet: Filtebasseng: Størrelse: _ m2 Kommentar: Lengde/bredde: Bunntetting: i m Type filtermateriale: Dybde filter: Ikke relevant: Annet: Overdekning: Frostisolering: Minirenseanlegg: Type anlegg: Kommentar: Biologisk/kjemisk: Biologisk: Kjemisk: Etterpolering/ Ja: Beskrivelse etter lerin : hygienisering: Ikke relevant: Nei: Sandfilter: Filterareal: m2 Kommentar: Lengde/bredde: Antall sprederør: Type filtermateriale: Fordelingslag: Infiltrasjonsrør: Hull i infiltrasjonsrør: Overdekning: Ikke relevant: Frostisolering: Inspeksjons-/ Volum: m3 Kommentar: prøvetakingskum: Ikke relevant: Etterpolerings-/ Filterareal: m2 Kommentar: utslippsfi Iter: Lengde/bredde: Antall grøfter: Infiltrasjonsdyp: cm Fordelingslag: Infiltrasjonsrør:

10 Hull i infiltrasjonsrør: L L. Overdekning: Frostisolering: Ikke relevant: Annet: Generell kommentar vedrørende frostisolering av anlegget: Utslippsted:Nedenfor er det gitt en kort beskrivelse av utslippssted. For ytterligere beskrivelse av utslippssted, se vedlegg F, "Oversikt over berørte interesser". 7,7/, 2 G( il (7/, t 1/ 1/, >jo 2 5, J -c t /11, Lji, //, (/, "7 z. ( Behovfor servicelvedlikehold: Alle typer separate avløpsanlegg trenger et minimum av tilsyn og kontroll for å fungere som forutsatt. Nedenfor er det gitt en kort beskrivelse av behov for service og vedlikehold av den omsøkte løsningen.

11 Gnr., bnr. I ic kommune Vedlegg: F Oversikt over berørte interesser Brukerinteresser vil være avgjørende for valg av renseløsning og utstippspunkt. I dette skjemaet gis en oversikt over berørte brukerinteresser. Tittak for å motvirke eventuell interessekonflikt og for å ivareta helse og miljø, beskrives. Utslippssted: (sett kryss) Innsjø: Navn: Utstippsdyp: meter Sjø: Navn: Utslippsdyp: meter Elv: Navn: Helårs vannføring: Ja: Nei: Bekk: Navn: Hetårs vannføring: Ja: Nei: Etvemunning: Stedegne løsmasser: Annet: Merknad: Navn: Beskrivetse: Beskrivelse:, -t Berørte brukerinteresser: Drikkevannsforsyning: Ikke relevant: Lokate brønner: Borebrønner: Gravde brønner: Kommunal vannforsyning: Kan tokat drikkevannskilde bti forurenset av utstippet: Ja: Nei: Utstippsstedets plassering i forhold tit tokat drikkevannskilde: Beskrivetse av tiltak for å motvirke konflikt med drikkevann: Badeplass: Berøres badeplass av det omsøkte utstippet: Ikke relevant: Ja: Nei: Utstippsstedets plassering i forhold tit badeplass: Beskrivelse av tittak for å motvirke konflikt med badeplass: Fiskeplass: Berøres fiskeplass av det omsøkte utstippet: Ikke retevant: Ja: Nei: Utslippsstedets plassering i forhold tit fiskeplass: Side 1 av 3

12 Gnr. 7, bnr. ( i / i----t." kommune Beskrivelse av tittak for å motvirke konflikt med fiskeplass: Rekreasjon (f.eks. tekeområder, turområder etc.) og estetiske forhold (f.eks. terreng- etter vegetasjonsendringer i forhold tit annen bebyggelse): Ikke relevant: Berøres rekreasjonsområder og/etter estetiske forhold av Ja: Nei: det omsøkte utslippet: Berøres nærområde til annen bebyggelse: Utstippsstedets plassering i forhold tit rekreasjonsområder/annen bebyggelse: Beskrivelse av tittak for å motvirke konflikt med rekreasjonsområder/annen bebyggelse: Ja: Nei: Næringsvirksomhet (f.eks. Ikke relevant:., vanningsvann grønnsaksdyrking, beiteområder etc.): Berøres næringsvirksomhet det omsøkte utslippet: av Utslippsstedets plassering i forhold tit næringsvirksomhet: Beskrivelse av tiltak for å motvirke konflikt med næringsvirksomhet: Ja: Nei: Andre brukerinteresser: Ikke relevant: Beskrivelse: Berøres andre brukerinteresser av det omsøkte utslippet: Utslippsstedets plassering i forhold til andre brukerinteresser: Beskrivelse av tittak for å motvirke konflikt med andre brukerinteresser: Ja: Nei: Generell beskrivelse av tiltak for å ivareta helse og miljø: Side 2 av 3

13 Utskrift Deatnu Tana kommune I, / I, / / / / \ \ \ 1,1 3796, >../ NORK4kRT N Norkart AS/Geovekst og kommunene/nasa, Meti Mapbox OpenStreetMap 1 av :12