Byggeplass, adresse Postnr. Poststed Gnr. Bnr. Fnr. Hyttenr. Fritidsbolig/hytte Annen bygning

Transkript

1 Kommune tnn Søknad om utslippstillatelse medhold av forurensingsloven av NH. r5mm1jne Forskrift om begrensning av forurensning, kap. 12 krav til utslipp av sanitært avlepsvann fra bolighus, hytter og lignende. Vennligst kryss av i avkryssingsboksene og gi nødvendige tilleggsopplysninger. ested Byggeplass, adresse Postnr. Poststed Gnr. Bnr. Fnr. Hyttenr. Planstatus Navn på plan 5itZ6 L b te. Arealdel av kommuneplan Kommunedelplan Reguleringsplan Godkjent rammeplan Søknaden elder Type arbeld Nyttutslipp Vesentlig økning av utslipp Type Helårsbolig bygning Hvis "Annen bygning", hva slags bygning Fritidsbolig/hytte Annen bygning Antall Vannkilde Borebrønn Løsmassebrønn Innvendig sisteme Utvendig sisteme Gravd/steinsatt brønn Offentlig vannforsyning A. cun ver't Vannklosett A Ja Nei Fellesanlegg Fellesanlegg? Hvis fellesanlegg, hvilke eiendommer skal anlegget deles med Nei Rense rad Rensekrav fastsatt i medhold av forurensingsforskriften 12-8: Sanitært avløpsvann, utslippssted med brukerinteresser: 90% reduksjon av fosfor og 90% reduksjon av organisk stoff (B0F5) Sanitært avløpsvann, utslippssted med fare for eutrofiering/overgjødsling: 90% reduksjon av forsfor og 70% reduksjon av organisk stoff (BOF 5) Sanitært avløpsvann, utslippsted uten fare for eutrifiering/overgjødsling: 60% reduksjon av fosfor og 70% reduksjon av organisk stoff (B0F5) Kun utslipp av gråvann, alle utslippssteder: Stedegne løsmasser eller tilsvarende Ev. spesifikasjon Unntak Det søkes om unntak fra 12-8 (jf. vedlegg) Nr e Sem & Stenersen Prokorn AS, Oslo / PDF Side 1 av 3

2 Anle gs pe Valg av type renseanlegg skal baseres pa vurdering og anbefaling av kompetent fagkyndig person/foretak, eller som beskrevet i gjeldende rammeplan for området. Resorpsjonsanlegg (tillatt bruk i sommerhalvåret (1/4 1/10) Infiltrasjonsanlegg Minirenseanlegg kl. 1 (biologisk/kjemisk) Minirenseanlegg kl. 2 (biologisk) Minirenseanlegg kl. 3 (kjemisk) Konstruert våtmark Oppsamlingstank for svartvann Oppsamlingstank for alt avløpsvann (Tillates unntaksvis etter nærmere begrunnelse) Oppsamlingstank for gråvann (Tillates unntaksvis etter nærmere begrunnelse) Oppsamlingstank for svartvann, gråvannsfilter Avløpsfritt toalett, gråvannsfilter Avløpsfritt toalett Annen løsning Anleggets størrelse ho Pe Uslippets størrelse Pe Utsli pssted Innsjø Hvis Annet, spesifiser Bekk/elv Elvemunning Sjø Stedegne løsmasser Annet Navn på lokalitet Utslipp til sjø og ferskvann lokaliseres minst 2 m under laveste vannstand Utslippsdyp Utslippsanordning (jf. vedlegg) Vedle Dokurnentasjon av type renseanlegg (inkl. ledningsanlegg) Dokumentasjon av renseanlegg Situasjonskart 1:1000 Oversikt over interesser som antas å bli berørt av etableringen Oversikt over hvem som er varslet, samt kvittering på at varsel er sendt Uttalelser mottatt i varslingsperioden Andre vedlegg Søknad om unntak, jf Utslippsdyp og anordning Kopi av drifts- og serviceavtale i undertegnet stand Bekreftelse fra slamtømmefirma X Oversiktskart Nr e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo / PDF Side 2 av 3

3 Erklæri fra eier Denne søknad om utslipp er hjemlet Forurensingslovens bestemmelser. Avløps-anlegget er søknadspliktig, og for prosjektering og utførelse av avløpsanlegget gjelder bestemmelsene i Plan- og bygningslovens 93 vedr. søknad om tillatelse til tiltak, godkjenning av foretak og ansvarsrett. Bygging av anlegget kan først starte når det foreligger en skriftlig igangsettingstillatelse fra kommunen. Tiltakshaver forplikter seg til å følge bestemmelsene i forurensingsloven, "Forurensningsforskriften" kap 12 Krav til utslippe av sanitært avløpsvann fra bolighus, hytter og lignende samt ev kommunale retningslinjer. Eiers navn HOV\3RV UT )11 bki Tlf. dagtid Mobil E-post 5Z( w)clItot9 Postnr. Poststed leick) 5Q,C,(J1-1'S.NYV Evt. org.nr. Fa li e medh.e1 ere Fagli.g.medhjelperlfirma 1 Type bistand CDID Pf ta) vvre-e. C (5ci Valg av renseanlegg Utforming og plassering av renseanlegg Dokumentasjon av rensegrad Vurdering av brukerinteresser, berørte parter etc. Installasjon av renseanlegg Faglig medhjelper/firma 2 Org.nr. Type bistand Valg av renseanlegg Utforming og plassering av renseanlegg Dokumentasjon av rensegrad Vurdering av brukerinteresser, berørte parter etc. Installasjon av renseanlegg Faglig medhjelper/firma 3 Org.nr. Type bistand Valg av renseanlegg Utforming og plassering av renseanlegg Dokumentasjon av rensegrad Vurdering av brukerinteresser, berørte parter etc. Installasjon av renseanlegg Faglig rnedhjelper/firma 4 Org.nr. Type bistand Valg av renseanlegg Utforming og plassering av renseanlegg Dokumentasjon av rensegrad Vurdering av brukerinteresser, berørte parter etc. Installasjon av renseanlegg Nr e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo / PDF Side 3 av 3

4 Vedlegg nr. Kommunensaksnr Gjenpart av nabovarsel for tiltak etter plan- og bygningsloven (pb1) Til G- For nedenfomevnte eiendom er det i henhold til bestemmelsene i 94 nr. 3 i plan- og bygningsloven av 14.juni 1985 nr. 77, sendt følgende nabovarsel: Tiltak på eiendommen: Gnr. Bnr. Festenr. Seksionsnr. Kopi av dette dokumentet med vedlegg sendes kommunen, samtidig som naboer varsles. Eiendommens adresse Postnr. Poststed (. - 1(t'sn. Eier/feetef // / e S Søknad om tiltak som krever tillatelse etter plan- og bygningsloven 93. Nybygg Riving Innhegning mot veg Annet - beskriv Anlegg Skilt Bruksendring Endring av fasade Eiendomsdeling eller bortfeste Dispensasjoner Søknaden er lagt ut på besøksadresse: Eventuelle merknader må være kommet til ansvarlig søker innen 2 uker etter at dette varslet er sendt. (Kopi kan sendes kommunen). Ansvarlig søkers adresse E-postadresse Melding om tiltak etter plan- og bygningsloven Driftsbygning i landbruket pbl 81 Mindre byggearbeid Meldingen kan sees hos kommunen på adresse: Eventuelle merknader må være kommet til kommunen innen 2 uker etter at dette varslet er sendt. Skilt Kommunens adresse I I Dispensasjonssøknader Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra - til Ikke relevant Situasjonsplan Fasadetegninger og snitt Andre vedlegg Sted Telefon 'swzgi-13 Dato 27 -.C/b * I meldingssaker skriver tiltakshaver under Underskrift (ap.warlig søker eller tiltakshaver*) -- lentas med blokkboket Standard Norge. Byggblankett 5155 nov Nr Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo Side 1 av 2 '

5 Kvittering for nabovarsel Nabovarsel kan enten sendes som rekommandert sending eller overleveres personlig mot kvittering. Ved personlig overlevering vil avkryssing gjelde som bekreftelse på at varslet er mottatt. Eiendom/b ggested Gnr. Bnr. it 2 dr e Postnr f &t/i t.) )f--- Nabo-/gjenboereiendom Postste Personhg kvittering for mottatt varsel Festenr. Seksjonsnr. e 3 Varsel er mottatt Samtyk er i tiltaket (t,-4(7-6(1)c' Nabo-/gjenboereiendom eler ester Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. Dato Sign. Nabo-/gjenboereiendom Nabo-/gjenboerelendom eier/fester Postnr. Poststed Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. Personlig kvittering for mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Nabo-/gjenboerelendom eier/fester Postnr. Poststed Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. Personlig kvittering for mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Nabo-/gjenboereiendom eier/fester Postnr. Poststed Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. Personlig kvittering for mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Nabo-/gjenboerelendom eier/fester Postnr. Poststed Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. Personlig kvittering for mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Det er per dags dato innlevert rekommandert sending til ovennevnte adressater. Samlet antall sendinger: Sign. Side 2 av 2

6 Vedlegg nr. Kommunens saksnr Gjenpart av nabovarsel for tiltak etter plan- og bygningsloven (pb1), y, 7"," ( C7 Kopi av dette dokumentet med vedlegg sendes kommunen, samtidig som naboer varsles. 0- For nedenfomevnte eiendom er det i henhold til bestemmelsene i 94 nr. 3 i plan- og bygningsloven av 14.juni 1985 nr. 77, sendt følgende nabovarsel: Tiltak på eiendommen: Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiendommens adresse Postnr., Poststed z y Eier/fester < / /4" t. L r, / (e /"..1 I -. Søknad om tiltak som krever tillatelse etter plan- og bygningsloven 93. Nybygg Riving Innhegning mot veg Annet - beskriv Anlegg Skilt Bruksendring Endring av fasade Eiendomsdeling eller bortfeste Dispensasjoner Søknaden er lagt ut på besøksadresse: Eventuelle merknader må være kommet til ansvarlig søker innen 2 uker etter at dette varslet er sendt. (Kopi kan sendes kommunen). Ansvarlig søkers adresse E-postadresse Melding om tiltak etter plan- og bygningsloven Driftsbygning i landbruket pbl 81 Mindre byggearbeid Meldingen kan sees hos kommunen på adresse: Eventuelle merknader må være kommet til kommunen innen 2 uker etter at dette varslet er sendt. Skilt Kommunens adresse Dispensasjonssøknader Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra til Ikke relevant Situasjonsplan Fasadetegninger og snitt Andre vedlegg Sted Dato Underskrvarlig søker eller tiltakshaverl Telefon * I meldingssaker skriver Gjentas med blokkbo ver 2. b I (43 9S /I. c"1-4 tiltakshaver under Standard Norge. Byggblankett 5155 nov Nr Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo Side 1 av 2

7 Kvittering for nabovarsel Nabovarsel kan enten sendes som rekommandert sending eller overleveres personlig mot kvittering. Ved personlig overlevering vil avkryssing gjelde som bekreftelse på at varslet er mottatt. Eiendom/byggested Bnr /,' Festenr. Seksjonsnr. (,; Nabo-/gjenboereiendom Nabo-/gjenboereiendom eier/fester - / C1-1/ ' ' ; Postnr. Poststed.,J Postnr.,..,,,,.. / Personlig kvittering for mottatt varsel / Dato Varsel er mottatt 3,- : Samtykker i tiltaket Poststed Sign. Poststedets reg.nr. Nabo-/gjenboereiendom Nabo-/gjenboerelendom eier/fester,,?,..,) Adres), /.-.) / tt 7-6' Postnr. Poststed Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. Personlig kvittering for mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt ' Samtykker i tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Nabo-/gjenboereiendom eier/fester cle Postnr. Poststed Personlig kvittering for mottatt varsel /1- c 2. 1 Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. Dato Sign. Nabo-/gjenboereiendom Nabo-/gjenboereiendom eier/fester i Postnr. :...,"t- "Poststed J Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. Personlig kvittering for mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Nabo-/gjenboereiendom eier/fester e k- r. " Postnr. Poststed Postnr C," 3' i..) (t. t9 rt. Gt a- t' Personlig kvittering for mottatt varsel Dato...k Varsel er mottatt x Samtykker i tiltaket Poststed Sign. Poststedets reg.nr. Det er per dags dato innlevert rekommandert sending til ovennevnte adressater. Samlet antall sendinger: Sign. Side 2 av 2

8 Søknad om ansvarsrett Kontrollplan etter plan- og bygningsloven Vedlegg nr. F - Kommunens saksnr. Til kommune ') h4( ) H (Ni Eiendom/ byggested -. Foretak 01»!,== -Ereike +-43,1 Telefon I Telefaks -41 E-post adresse - Gnr5.-+ Bnr. 4, Festenr. Seksjonsnr. t") Postnr. Kontakerson Bygningsnr. Bolignr. Postnr. Poststed "1-1 ),cw Pt-i4i Poststed cc Organisasjonsnr. Mobiltelefon C --+C) Funksjoner og tiltaksklasse (PRO, KPR, UTF,KUT), og angi tiltaksklassene PRO, i-c7r, 1:k-17 Ansvarsområde Beskriv foretakets ansvarsområder, herunder eventuelle områder gitt i "Kontrollplan for viktige og kritiske områder" Levi.; v- 34nlit trar. k L4 1c1 Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Legg i tilfelle ved godkjenningsbevis Søknad om lokal godkjenning for områder hvor sentral godkjenning ikke foreligger Vedlegg nr. F - Vedlegg nr. F -. Ansvarlig kontrollerende foretak forplikter seg til å gjennomføre kontroll: - av egne ansvarsområder i samsvar med eget system - i samsvar med kontrollplan for viktige og kritiske områder av dato Ikke relevant - Ansvarlig søker (SØK) for tiltaket Foretak A/ Dato Undersknft 'e.1 I CiO mac Gjentas med blokkbokstaver v i Ski) tc- V,Lie Foretakets underskrift iht foretakets godkjenning Foretals,,_ Dato b- ck) Gjentas med blokkbokstaver Underskrift Liv hr Kommunens navn (stempel) Dato Underskrift Byggblankett nov Side 1 av 1 (( s-tandard norge

9 Søknad om ansvarsrett - fortsettelse Kontrollplan etter plan- og bygningsloven Vedlegg nr. F - Kommunens saksnr. Eiendom/ byggested Gn r5 Bnr. -P1 levv Festenr. Seksjonsnr. Signering- ansvarlig søker Postnr 5T-4-1 Postste Signering - kommunen ef Funksjoner og tiltaksklasse (PRO, KPR, UTF, KUT), og angi tiltaksklassene --"De -.. Ansvarsområde Beskriv foretakets ansvarsområder, herunder eventuelle områder gitt i "Kontrollplan for viktige og kritiske områder" C"-A) ""1 VC> Byggblankett nov Side 1 av 1 (rs-tandard norge

10 v-e -e, 1 Statens vegvesen ( 3 L SØKNAD OM AVKØYRSLE/DISP Illtakshaver s r (Etwepext-Ptikszt Fylkesveg) 7 Ansvarleg søkjar/utførande TIf Undersøk planstatus for eigedomen hjå kommunen Kommuneplan (føremål) Reguleringsplan Nei Ja NSASJON FRÅ BYGGJEGRENSE LANGS OFFENTLEG VEG Tif / / <- Postadr z cl Postadr Gnr Bnr Kommune //7 Stad Namn på planen SØKNAD OM AVKØYRSLE Ny avkøyrsle E E Stenging El Utvida bruk av eksisterande avkøyrsle Flytting av eksisterande avkøyrsle Anna føremål Bustadeiningar antall stk Hytte antall stk Industri/Næring Driftsavkøyrsle Andre SØKNAD OM DISPENSASJON FRÅ BYGGJEGRENSE (MÅ GRUNNGJEVAST) Kva funksjon får bygget (til dørnes bustad, hytte m m?) Nybygg Tilbygg Avstand frå vegmidte til næraste kant av omsøkt byggverk meter ; Kart/skisse i målestokk 1:1000 skal leggjast ved søknaden. Kart kan ein få ved teknisk kontor i kommunen. Kartet/skissa skal syne tomta med bygget, avkøyrsla, snuareal og vegen inn på tomta. EVT. TILLEGGSOPPLYSNINGAR/GRUNNGJEVING den u erskrift Postadresse: Statens vegvesen Region vest Askedalen Leikanger E-post firmapost-vestevegvesen.no Telefonnr: Telefaks:

11 57/1 / / Målestokk 1:500

12 57/1 ' ' N. /2 1.6 Z/ / 57 57/ Målestokk 1:500